автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Субъективная семантика интрацепции при ипохондрических синдромах

Автореферат диссертации по теме "Субъективная семантика интрацепции при ипохондрических синдромах"

ЮСНОВСКИЙ ОЩЗД ЛЕНИН*, ОРДЕ» ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ И ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В.Л01Ш)00ВЬ

ЕФРЕМОВА. Ольга Викторовна

СУБЪЕКТИВНАЯ СЕМШГИНА ИНТРАЦЕПЦИИ ПРИ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ СИВДРОШ

19.00.04 - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Факультет психологии

На правах рукописи

Масква - 1991

Работа выполнена ш. кафедре нейро- и татопсихологии факультета психологии Мэсковского государственного университета имени М.В.Лошносова.

Научный руководитель - доктор психологических наук,

профессор Ю.Ф.Поляков

Официальные оппоненты - доктор психологических тук

В.В.Гуяьдан

- кандидат психологических гаук И.Б.Ханина

Ведущее учреждение - Институт общей и судебной психиатрии

им. В.П.Сербского

Защита состоится " -7 " ^^* _1991 г. да заседании

специализированного совета К 053.05.75 в МГУ им. М;В*Ломоносова по адресу: г.Шсква, В-9, проспект ЬЬркса, д.18, корп.5, ауд. в 1 ^ часов.

С диссертацией шжно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан " _1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат психологических наук доцент

(Ак.

В.В.Николаева

Настоящая работа посвяще^ психологическому изучению интра-цепции при ипохондрических синдромах с позиций психологии субъективной сешнтики.

Актуалйность проблеш. Проблеш ипохондрии - одна из важных и сложных проблем современной медицины и психологии, Важность обращения к ней диктуется прежде всего практическим запросом медицины та ее разработку, связанным с неуклонно растущим количеством ипохондрических расстройств, которые, несмотря на зтчите-льнуга распространенность, выраженную толерантность к фармакологическим и психотерапевтическим воздействиям, больше инвалиди-зирукицее влияние на личность больного, остаются шло изученными феноменами.

На сегодняшний день накоплен большой клинический материал по ипохондрическим расстройствам, описаны различные вартнты ипохоадрических синдромов в рамках психических и психосоматических заболеваний (Еу Н., 1950; Zaidens S.H., 1950; Kehrer К.Е., 1953; Корсаков С.С., 1954; Lov/man H.H., 1955; Sattes Н., 1955; Jost F., Gibitz H.J., 1957; Benassi P-., 1957; РОХЛИН JI. Л., 1957; Hare J.:.;., 1958; РотштеЙН Г.А., 1961, 1962; badee G.A., 1966; Hallen о., 1970; Гиляровский B.A., 1973; Пащенков С.З., 1974; Hahn P., I.iickiseh R., 1977; Janes ii. , 1.1c Cyanie I.I.D. ,1979; Тополянский В.Д., Струковская M.B., 1986; Смулевич A.B., 1987; 1&рвасарский В.Д., Простоыолотов В.Ф., 1988 и др.).

Однако по-прежнему спорными остаются вопросы о соотношении ипохондрии и сенестопатий, о критериях дифференциальной диагностики различных ипохондрических синдромов и разграничения ипохондрии и реальных соштических заболеваний, нередко сходно представленных в жалобах больных. Это определило необходиюсть сравнительного изучения в нашей работе как различных вариантов шохонд-

рии, так и ипохондрических расстройств в сопоставлении с похожими на них по клинической картине статическими нарушениями.

Практически неразработанной на сегодняшний день остается и проблема, механизмов порождения и развития ипохондрии. В психиатрической литературе она либо вообще не ставится, либо ее решение сводится к аппеляции к физиологическим закономерностям интрацеп-ции. При таком подходе возникают непреодолимые трудности, выходом из которых может быть только учет психологических закономерностей симптоыообразования и генеза интрацептивных опущений. Вместе с тем обращает на себя внишние явная недостаточность психологических исследований в этой области, обращенных к анализу психологических механизмов возникновения и функционирования ипоховд-рических нарушений. Это определяет актуальность нашей работы, посвященной изучению одного из аспектов сиыптомогенеза ипоховд-рии - роли субъективной семантики интрацепции.

Данное исследование является одной из первых экспериментальных работ, посвященных психологическому изучению интрацепции. Это новое, еще только формирующееся направление в психологии перцептивных процессов. Заслуга в ^остановке проблемы интрацепции как психологической проблемы принадлежит Г»А.Ариной и А.Ш.Тхостову (Арина Г .А., 1986, 1989; Тхостов А.Щ., Арина Г^., 1990). Ими была показана большая роль интрацептивных значений в формировании внутренней картины болезни.

Эти исследования послужили одним из оснований выбора семантического подхода, для изучения ипохондрических сшздрошв, так как именно он позволяет гаиболее полно исследовать семантические образования и механизмы их функционирования в норме и патологии (Артемьева Е.Ю., 1986).

Есихосемантические методики неоднократно оказывались сильным орудием дифференциальной диагностики в медицинской психологии. Эи

было показано во многих экспериментальных работах, выполненных под руководством Е;ВДрт8мьевой (Назарова Л.С., 1977; Тхос-тов А;Ш., 1980; Артемьева Е.Ю;, 1986; Ефремова 0;В., 1987) и стало еще одним аргументом в пользу необходимости и важности использования семантического подхода для выделения психологических детерминант дифференциальных различий между ипохондрическими синдромами;

Семантический метод традиционно применяется при изучении экстрацептивных процессов; В нашей работе мы, опираясь на результаты этих разработок, направляем его на изучение интрацепции. Такой "перенос" допустим потому, что любой перцептивный процесс является конечным продуктом категоризации (Брунер Дж., 1977), представленным в значениях и их сешнтической структуре. Актуальность такого исследования определяется тем, что, дополняя данные по семантике экстрацепции, оно приближает нас к более полному позтанию общих психологических закономерностей восприятия;

Известно, что сешнтический метод адресуется непосредственно к смысловым образованиям личности (Артемьева Е.Ю;, 1980, 1986), а как было показано в других психологических исследованиях, при ипохоццрии именно они страдают, главным образом (Николаева В.В., 1986; Муладканова Т.Н., 1983; Сатарова ИЛ., 1989), но задача изучения сешнтической структуры этих искажений при ипохондрии еще не ставилась. В настоящей работе в русле подхода к ашлизу ипохондрических расстройств с позиции психологии субъективной сешнтики предпринят ется попытка изучения интрацептивных значений, през вотирующих эти смысловые 1-й рушения.

Объектом исследования в данной работе послужили ипохондрические больные (100 человек), в том числе 50 больных вялотекущей шизофренией и 50 больных неврозами.

Исследование проводилось в сопоставлении со здоровыми ис-

пытуешми (230 человек) и больными с тяжелой соштической тто-логией (67 человек, в том числе 27 больных, перенесших инфаркт миокарда, и 40 больных раком желудка).

Предметом исследования является субъективная семантика инт-рацепции при ипоховдрии. В работе изучались также особенности интрацептивной семантики у здоровых испытуемых (I этап эксперимента) и больных с тяжелой соштической патологией (Щ этап эксперимента) ;

Пелью исследования явилось изучение изменений субъективной семантики интрацепции, нарушений поровдения и функционирования интрацептивных значений и обобщений при ипохондрических синдро-

ШХ.

Общая проблем, конкретизирована постановкой трех взаимосвязанных задач, включающих:

1) исследование словарей и сешнтической организации интрацептивных значений у здоровых испытуемых;

2) анализ изменений интрацептивной семантики при ипохондрических синдромах, по сравнению с нормой;

3) сравнительное изучение изменений субъективной сешнтики интрацепции при ипохондрии и тяжелой соштической готологии.

Соответственно этим трем задачам весь эксперимент был разделен на три этапа, каждому из которых соответствовала своя гипотеза.

Основная гипотеза I этапа эксперимента: словари и сешнти-ческая организация интрацептивных ощущений у здоровых испытуемых зависят от субъективного опыта, степени усвоенности и развитости систем значений.

Основная гипотеза П этапа эксперимента: при ипохондрических сивдрошх изменяется интрацептивная семантика, характер этих изменений отражает нозологические и синдромальные особенности ипо-

хоццрии.

Основная гипотеза Ш этапа эксперимента: особенности интра-цептивной сешнтики при ипохондрии позволяют дифференцировать ее с реальной соштической патологией.

Научная новизна работы заключается прежде всего в обоснованном и реализованном в ней методологическом подходе - изучении ипохондрии с позиции психологии субъективной сешнтики интрацепции.

В данной работе впервые исследоваж. семантика интрацепции у нормы; Вццелены основные контрольные нормативные параметры инт-рацептивных словарей и сешнтической структуры интрацептивных значений, что позволило изучить особенности изменений интрацеп-тивной сешнтики у ипохоццрических и тякелых соштических больных.

Проведен сравнительный анализ сешнтики интрацепции при ипохондрии и тяжелой соштической ттологии, с помощью которого выделены новые психосешнтические критерии для диагностики этих нарушений.

Показана детерминированность интрацептивной сешнтики субъективным опытом личности, рассмотрено влияние болезненного опыта на. развитие семантических структур в норме и патологии.

Впервые экспериментально доказано существование семантических универсалий для описания интрацептивных ощущений.

Разработаю, новая модификация психосетнтического метода классификации, позволяющая исследовать изменения интрацептивной сешнтики при ипохондрических расстройствах.

Выделены дифференциально-диагностические сешнтические критерии для разграничения ипохондрической вялотекущей шизофрении и ипохондрических неврозов.

Положения, выносимые на защиту:

I) Ипохондрические расстройства характеризуются измененной

субъективной сешнтикой интрацепции, по сравнению с нормой. Эти изменения различны при ипоховдрической вялотекущей шизофрении и ипохондрических неврозах, связаны с синдрошльныыи особенностями ипохондрии и находят свое выражение в качественном и количественном составе интрацептивных словарей и сешнтической структуре интрацептивных значений - ее базовых категориях и основных семантических связях;

2) Особенности интрацептивной сешнтики отражают основные клинико-психологические характеристики ипоховдрических больных

с истерическим компонентом в синдроме: эгоцентрические установки, демонстративность, конверсионную симптоматику, механизм "желательности" болезни.

3) При сходстве, обнаруживаемом в клинической картине при ипохондрических сивдрошх и реальной соштической патологии, существуют особенности интрацептивной сешнтики, отражающие смысловой уровень отношения к своему заболеванию, позволяющие их дифференцировать.

4) Субъективный опыт личности является важной детерминантой развития интрацептивной сешнтики у нормы и патологии. В процессе структурирования интрацептивныЗс ощущений и формирования интрацептивных значений и у здоровых, и у больных большую роль играет болезненный опыт.

5) Существуют сешнтические универсалии для описания интрацептивных ощущений - единые у нормы и патологии.

Методы исследования. В работе использовалась психосешнти-ческая методика "Классификация ощущений" (Тхостов А.Ш., Ефрею-ва О.В., 1989; Ефремова О.В., Тхостов А.Ш., 1990), являющаяся новой модификацией сешнтического метода Г;Миллера, направленной на изучение интрацептивных словарей и сешнтической структуры интрацептивных значений при ипохондрии.

Применялся методический прием проведения исследования на разных клинических группах с последующим сравнительным анализом меж- и внутригрупповых различий.

Со всеми группами больных предварительно проводилось полное патопсихологическое обследование;

Методологическая основа; Исследование исходит из сложившегося в советской психологии понимания психики как субъективного отражения объективной действительности, образующего субъективный опыт личности, который структурирует следы всех прошлых деятель-ностей, в том числе и болезни, в сознании субъекта;

Теоретическое значение. В работе впервые экспериментально реализован подход к исследованию ипохондрии с позиции изучений изменений интрацептивной сешнтики. Раскрыта роль субъективной сешнтики интрацепции в симптошгенезе ипохондрических нарушений;

Проведен анализ изменений словарей и сетитической организации интрацептивных ощущений, не только объективно доказывающий нарушения смысловой сферы личности при ипохоццрических расстройствах и реальной соьатической патологии, но и раскрывающий их специфику у каждой из этих групп больных.

Значение исследования не ограничивается рамками медицинской психологии, оно вносит вклад в решение г,ало из ученной проблемы интрацепции в норме, доказывает большое значение субъективного опыта для развития сешнтики интрацепции, а также показывает роль болезненного опыта для формирования интрацептивных категорий.

Общепсихологическое значение работы связано еще и с тем, что в ней впервые выделены и описаны семантические интрацептив-ные универсалии - как вариант сешнтико-перцептивных универсалий, изученных на материале экстрацепции. Это, с одной стороны, приближает нас к познанию базовых психологических механизмов формирования перцептивного образа, а с другой стороны, - открывает

новые возможности для развития категориального аппарата психологии субъективной семантики.

Практическое значение. Результаты, полученные в исследовании, могут быть использованы в целях дифференщвльной диагностики ипохондричееких сиццромов в рампах вялотекущей шизофрении и неврозов, а также ипоховдрических расстройств и реальной соматической патологии.

Предложенный в работе семантический метод открывает новые пути не только для понимания сущности ипохондрических нарушений и их диагностики, но и психологической помощи страдающим этимм расстройствами. Одним из таких путей мюжет стать разработка методов трансформации и модификации систем значений, опосредующих интрацептивные ощущения.

Представляется перспективным использование разработанной в данной работе методики для изучения развития систем интрацептив-ных значений в онтогенезе и в 1фосс-культурных исследованиях.

Результаты исследования успешно црименяются в отделении восстановительного лечения ВОНЦ АМН СССР для дифференциальной диагностики и психокоррекции. Штериалы, представленные в диссертации, используются в учебном процессе на факультетах психологии Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова и Ярославского государственного университета.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены на тучно-практическом .семинаре в НИИ общей и педагогической психологии АПН СССР (март 1988), на. школе-семинаре "Психология - практике" в г.Вологде (октябрь 1989), на Всесоюзной конференции "Психологическая наука: проблемы и перспективы" в г.Киеве (март 1990), на заседании Общества психологов, посвященного памяти Е.ЮЛртемьевой (май 1990), на шучно-практическом! семинаре по психосоматщсе на кафедре нейро- и готопсихологии факульте-

та психологии МГУ им. М.В.Ломоносова (октябрь 1990).

По матерю.лам диссертации опубликовано 9 работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Основной текст занимает 159 страниц. Список литературы включает 22? наименований, из них 152 работы на русском языке и 75 - на иностранных языках. В диссертации 12 таблиц и 31 рисунок. В приложении приводится стимульный матер®.л методики, словари интра-цептивных ощущений, факторная и частотные таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дается общая характеристика работы, определяется ее актуальность, формулируются цель и конкретные задачи исследования, его новизна, теоретическая и практическая значимость.

В первой главе ("Постановка проблемы исследования и обоснование стратегии эксперимента") дается краткий обзор клинических исследований ипохондрии, формулируется и обосновывается новый подход к изучению ипохоццрических сиццромюв с позиции психологии субъективной семантики интрацепции, поэтапно планируется эксперимент по исследованию "интрацептивных" словарей и семантической структуры интрацептивных значений, рассматриваются результаты пилотажного эксперимента, описывается методика исследования и процесс ее разработки.

Ипохбццрические синдромы традиционно изучаются в рамках психиатрии. При этом механизмы их порождения и развития объясняются, в основном, физиологическими закономерностями интрацепции. Такой подход, на наш взгляд, тормозит развитие реабилитационного направления в изучении ипохондрии, т.к. ее физиологические механизмы никак не объясняют саму феноменологию, с которой сталкивается психотерапевт при работе с ипохондрическими больны-

ый; Это диктует необходимость обращения к психологическим исследованиям ипохондрических расстройств и их симптомэгенеза. Но такие работы немногочисленны, проблеш порондения ипохондрических нарушений в них четко не обозначена и предлагаемые объяснения остаются на описательном уровне.

Вместе с тем, идея обращения именно к интрацепции при поиске механизмов ипохондрии, прозвучавшая в клинических исследованиях и "не услышанная" психологами, кажется нам очень продуктивной.

Психологическое изучение интрацепции - новое направление, активно разрабатывающееся в настоящее время в медицинской психологии и основывающееся на теоретической модели сознания А.Н.Леонтьева, работах по изучению внутренней картины болезни и ассимилирующее данные по психологии субъективной сешнтики, полученные на экстрацептивном штериале (Арина Г.А., 1986; Тхостов А.Ш., Ефремова О.В., 1989; Тхостов А;Ш., Арина Г.А., 1990).

Баша работа - одно из первых экспериментальных исследований в этом направлении, в ней разрабатывается новый подход к изучению ипохондрии с позиции психологии субъективной сешнтики интрацепции, включающий в себя анализ словарей и семантической организации интрацептивных ощущений, а также изучение влияния субъективного опыта личности на эти структуры.

Предположение о роли интрацептивной сешнтики в симптомэ-генезе ипохондрии, которое является базисным для нашего., исследования, а также использование в нем сешнтического метода имеют ряд оснований: I) накопленный в психиатрии богатый клинический штериал, апеллирующий к необходимости психологического изучения структуры и механизмов формирования "интрацептивного" словаря ипохондрических жалоб; 2) работы Е.Ю.Артемьевой и ее учеников, обосновавшие необходимость обращения к субъективной семантике

при изучении механизмэв порождения различных психопатологических синдромов (Артемьева ЕЛ);, 1986); 3) теоретический анализ внутренней картины болезни, показавший большую роль интрацептивных значений в структуре болезненного опыта (Тхостов А;Ш., Арина ГЛ., 1990); 4) работы В.В;Николаевой и ее учеников по изучению нарушений смысловой регуляции деятельности при ипохондрии (определившие перспективы использования семантического метода для дальнейшего исследования смысловой сферы этих больных) (Николаева В.В., 1986; Сатарова И.А., 1989); 5) пилотажное исследование генеза болезненных жалоб в условиях естественного эксперимента (Ефремова 0;В;, 1990).

В нашей работе мы обращаемся к изучению влияния субъективного опыта на интрацептивную семантику у здоровых испытуемых, ипохондрических и тяжелых соьатических больных. Это продиктовано тем, что субъективный опыт личности является главной категорией психологии субъективной сешнтики, выполняющей функцию аккумуляции следов всей жизнедеятельности, в том числе и болезни (Артемьева Е.Ю., 1986).

Кроме того, изучение влияния субъективного опыта имеет свои традиции и в медицинской психологии - особенно продуктивным оно оказалось в исследованиях особенностей познавательной деятельности у больных шизофренией (Поляков Ю.Ф., 1974), структуры внутренней картины болезни при различных соматических и психосо-ьатических нарушениях (Николаева В.В., 1986), {©.рушений смысловой сферы при психопатиях (Гульдан В.В., Иванников В.А., 1974; Сафуанов Ф.С., 1990).

Обращение к изучению влияния болезненного опыта на интрацептивную сешнтику связано и с исследованием болевого опыта (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1986), а также основывается т данных нашего пшютажного эксперимента, показавшего зависимость порож-

дения, функционирования и богатства интрацептивных ощущений от субъективного опыта болезни и раскрывшего принцип построения индивидуальных оценок интрацептивных ощущений на основе ограниченного количества признаков, подчиненных определенной логике.

Эти результаты были использованы при разработке методики "Классификация ощущений" и выработке стратегии основного эксперимента.

Наше исследование проходило в три этапа - анализу их результатов посвящены соответственно П, Ш и ЕГ главы работы.

На всех этапах эксперимента использовалась методика "Классификация ощущений" (Ефремова О.В., Тхостов А.Ш;, 1990). Она состояла из 7 заданий, включающих в себя различные способы сортировок и классификацию стимульных признаков (набора из 81 слова-определения) и предъявлявшихся испытуемым в определенной последовательности со следующими инструкциями: I) "отберите слова, которые, по Вашему мнению, подходят для описания интрацептивных ощущений"; 2) "из выбранных Вами слов оставьте те, которые описывают знакомые Вам по опыту ощущения"; 3) "объедините знакомые признаки в группы так, чтобы в каждой группе оказались похожие, сходные по качеству "ощущения"; 4) "из знакомых Вам "ощущений" выберите болезненные"; 5) "из болезненных - выберите опасные, угрожающие здоровью"; б) "из болезненных - выберите важные, значимые"; 7) "из болезненных - выберите те, что Вы часто испытываете".

Был разработан специальный алгоритм обработки результатов этих заданий, позволивший исследовать "интрацептивные" словари

Соответственно заданиям 1,2,4,5,6,7: "общий", "зшкомый", "болезненный", "угрожающий", "важный", "часто испытываемый" -"интрацептивные" словари составили признаки, которые использовали более чем 35% испытуемых каждой из экспериментальных групп.

(частотный, корреляционный и общестатистический анализ результатов I, 2, 4, 5, 6, 7 заданий) и семантическую структуру интрацептивных значений ТАХОН -анализ результатов 3 задания);

Вторая глава ("Изучение сешнтики интрацепции у здоровых испытуемых") посвящена анализу результатов 1-го этапа нашего эксперимента. Изучение сешнтики интрацепции у здоровых испытуемых, с одной стороны, имеет самостоятельное значение, т.к. вносит вклад в решение проблемы развития и функционирования интрацептивных значений в норме, а с другой стороны, закономерности построения словарей и сешнтической структуры интрацептивных здачений у здоровых испытуемых будут использованы на других этапах эксперимента в качестве контрольных критериев.

Исследование интрацептивной сешнтики у здоровых испытуемых предпогагает изучение словарей, сешнтической организации интрацептивных ощущений, а также факторов, влияющих ш. их изменения.

Основная гипотеза 1-ого этапа нашего исследования: словари и сешнтическая организация интрацептивных ощущений у здоровых испытуемых зависят от субъективного опыта, степени усвоенности и развитости систем значений.

Для проверки этой гипотезы анализируется влияние возрастного фактора на интрацептивную сешнтику. В этой главе рассштри-ваются также половые различия в построении "интрацептивных" словарей.

В эксперименте пришли участие 230 здоровых испытуемых обоих полов, различной профессиональной принадлежности и образовательного уровня. Важным критерием отбора в экспериментальную группу было отсутствие в анамнезе испытуемых тяжелых заболеваний и операций, а также хронических заболеваний в стадии обострения на момент тестирования.

Для исследования влияния субъективного опыта ш. интрацептив-

ную семантику проводилось сравнительное изучение словарей и се-шнтической структуры интрацептивных значений у подгруппы испытуемых молодого возраста (70 человек от 15 др 19 лет) и испытуемых старшего возраста (48 человек от 35 до 50 лет).

В результате проведенного эксперимента выделены основные закономерности построения "интрацептивных" словарей $ норме: I) словарь болезненных ощущений значимо меньше "знакомого" словаря, а словари опасных, важных, часто испытываемых ощущений -меньше "болезненного" словаря; 2) не разработан словарь болезненных ощущений; 3) мужчины чаще используют конкретные определения, ограниченные во времени состояния, женщины же, наоборот, -неопределенные, растянутые во времени, эшционально насыщенные; 4) испытуемые старшего возраста чаще, чем мюлодого, употребляют конкретные физические признаки и реже - эмоциональные и характеристики общего тонуса; 5) с возрастом начинается процесс формирования "интрацептивных" словарей под влиянием субъективного опыта эпизодических болезненных состояний и ощущений - словари "простудных" и "сердечных" ощущений развиваются наиболее интенсивно.

Анализ результатов исследования семантической структуры интрацептивных значений у здоровых испытуемых позволил сформулировать следующие основные выводы: I) ведущими категориями при описании интрацептивных ощущений являются категории эмоциональных состояний (отрицательные эмоциональные состояния используются чаще положительных); 2) структура интрацептивных значений биполярна: душевные и физические состояния составляют ее главную дихотомию и имеют самэстоятельные словари интрацептивных ощущений; 3) главную роль в образовании семантических связей в интра-цептивном словаре душевных состояний играет знак эмоции, а в словаре телесных физических состояний - отнесенность к отдельным

оргагам, частям тела, анализаторам; 4) "сердечные" ощущения ти-более структурированы, по сравнению'с другими телесными ощущениями.

Эти выводы были уточнены и дополнены при изучении семантической организации интрацепции у испытуемых 15-19 и 35-50 лет; Было показано, что в старшем возрасте наблюдается хорошая дифференциация не эмэциодальных (как в возрасте 15-19 лет), а физических признаков, возникают категории, обобщающие опыт эпизодических болезненных состояний ("отравление", "опьянение", "простуда") , выделяется блок ощущений в области сердца, представленный физическими признаками (в молодом возрасте эти ощущения не структурированы, входят и в "физические", и в "эмоциональные" категории) . Дихотомия на душевные и физические состояния складывается под влиянием субъективного опыта - она ярко" выражена в старшем возрасте, а в молодом основное зшчение имеет разделение на "приятные" и "неприятные" ощущения, что, в свою очередь, отражает большую роль эмоций на начальных этапах формирования интрацеп-тивной семантики;

Итак, результаты исследования влияния субъективного опыта на субъективную семантику интрацепции у здоровых испытуемых подтвердили основную гипотезу I этапа нашего эксперимента. Это влияние заключается в том, что с возрастом уменьшается значение эмоциональных признаков и возрастает роль конкретных физических призшков в построении интрацептивных словарей, возникают категории, отражающие опыт болезненных ощущений эпизодического характера и тем самшм создаются предпосылки для нового этапа формирования интрацептивной семантики. Таким образом, развитие субъективной семантики интрацепции у здоровых испытуемых под влиянием субъективного опыта связано с переходом от "языка" эмоций на пязык" кошфетных физических симптомов.

-16В третьей главе ("Изменение субъективной сешнтики интрацепции при ипохондрии") излагаются и обсуждаются результаты 2-го - основного этапа нашего эксперимента; При опоре да контрольные критерии, выделенные при изучении сешнтики интрацепции у здоровых испытуемых (П глава), рассштриваются особенности субъективной сешнтики интрацепции при ипохоццрии. Выделяются основные параметры изменений словарей и семантической структуры интра-цептивных зшчений, являющиеся дифференциально диагностическими признаками при характеристике ипохондрической вялотекущей шизофрении и ипохондрических неврозов. Исследуется влияние субъективного опыта болезни и истерического компонента в синдроме на изменения интрацептивной сешнтики цри ипохондрии.

Основдая гипотеза П этапа эксперимента: при ипохондрических синдрошх изменяется субъективная сешнтика интрацепции, характер» этих изменений отражает нозологические и'синдрошльные особенности ипохондрии. Она конкретизируется тремя дополнительными гипотезами: I) изменения словарей и семантической структуры интра-цептивных зшчений качественно различны при вялотекущей ипохондрической шизофрении и ипохондрических неврозах; 2) динамика изменений словарей интрацептивных ощущений при ипохондрии зависит от субъективного опыта болезни; 3) наличие истерического компонента в ипохондрических синдрошх является фактором, влияющим на состав словарей и сешнтическую организацию интрацептивных ощущений.

В эксперименте участвовали две группы ипохондрических больных: больше вялотекущей шизофренией (50 человек) и больные неврозами (50 человек). Для исследования влияния субъективного опыта болезни на интрацептивную семантику в обеих группах больных были ввделены две подгруппы: в 1-ю вошли больные с "шлым" опытом болезни (так называемые "первичные" больные), а во 2-ю - имеющие

госпитализации в анамнезе (одну у больных неврозами и несколько у больных шизофренией). Для изучения особенностей субъективной сешнтики интрацепции при истероипохондрии в группах больных шизофренией и неврозами были выделены подгруппы больных с истерическим компонентом в ипохоццрическом синдроме;

В результате проведенного исследования интрацептивной сешнтики при ипохоццрии подтвердились все гипотезы этого этапа эксперимента. Было показано, что при ипохоццрических сивдрошх изменены словари и семантическая организация интрацептивных ощущений, по сравнению с нормой;

Основными чертами, характеризующими изменения интрацептивных словарей при ипохондрии являются следующие: I) изменена динамика объемов словарей (практически совпадают "общий" и "знакомый" словари, уменьшаются различия между "знакомым" и "болезненным" словарями); 2) расширены объеш "болезненного", "важного" и "часто испытываемого" словарей; 3) экстрацептивные призшки играют большую роль в построении "интрацептивных" словарей; 4) для описания болезненных ощущений активно используются мучительные признаки. Первая и вторая отмеченные особенности отражают своеобразный эгоцентризм ипохоццрических больных, заключающийся в стирании границ между знанием и субъективным опытом, в результате чего переживанию становятся доступны как реальные, так и воображаемые ощущшия, формируется восприятие болезни как чего-то всеобъемлющего, происходит отождествление понятий "жизнь" и "болезнь". Третья и четвертая особенности иллюстрируют процесс активной разработки словарей, связанный с необходимостью озтачи-вания многочисленных болезненных ощущений, в том числе, и с большой негативной эмоциональной заряженностью.

Изменения интрацептивных словарей различны при вялотекущей шизофрении и неврозах. У больных шизофренией, в отличие от боль-

ных неврозами: I) не наблюдается увеличения "знакомого" словаря, при этом объем часто испытываемых ощущений расширен; 2) имеется большее совпадение между "знакомым" и "болезненным" словарями; 3) для построения словарей чаще используются экстрацептивные и мучительные признаки (у больных неврозами - чаще конкретные симптомы и сердечные ощущения); 4) происходит уменьшение объеш положительных эмоциональных признаков; 5) наблюдается расширение семантического пространства отдельных понятий; 6) некоторые признаки наделяются обобщающей функцией. Все эти различия являются важными дифференциально диагностическими критериями.

Влияние субъективного опыта болезни на динамику изменений объемов интрацептивных словарей при ипохондрии выражается в уменьшении объемов "общего" и "знакомого" словарей, что говорит о сформированности интрацептивных словарей у ипохондрических больных с "большим" опытом заболевания, а также о нарастании эгоцент-рйческих тенденций. При этом наблюдается важное в диагностическом отношении различие в динамике объемов всех болезненных словарей под влиянием субъективного опыта болезни между группами больных шизофренией и неврозами - у больных шизофренией с опытом болезни все болезненные словари со1фащаются, а у больных неврозами, напротив, растут. Сокращение "болезненного", "угрожающего", "важного" и."часто испытываемого" словарей обеспечивается активным использованием слов-штампов, некоторых абстрактных символов, что отражает нарастающий с длительностью заболевания дефект познавательной деятельности у больных шизофренией, проявляющийся в этом случае появлением элементов псевдоабстрактного мышления. Противоположная тенденция у больных неврозами связана с активным привлечением отрицательных эмоциональных и мучительных призгаков в болезненные словари - с опытом болезни они становятся все более эмоциональными, из них "уходят" конкретные симптомы (кроме сер-

дечной симптоштики), потому что больные все больше начитают ощущать их вторичными, производными от своего эмэционального, душевного состояния. Но сердечная симптоматика остается в этих словарях, и это отличает их от словарей больных шизофренией. Данное различие важно для дифференциального диагноза. Присутствие сердечных ощущений в болезненных словарях больных неврозами отражает один из часто сопутствующих моментов их заболевания - ве-гето-сосудистую нестабильность.

Рассмотрены и основные изменения сешнтической организации интрацептивных ощущений при ипохондрии, по сравнению с нормой. При ипохондрических синдрошх в структуре интрацептивных значений: I) выделяется категория "моя болезнь", которая описывается, преимущественно с помощью признаков эмоциональных состояний, что отражает восприятие своей болезни на смысловом уровне этими больными как душевного, а не соматического страдания; 2) блок мучительных ощущений более однороден по своему составу и лучше разработан, т.к. несет большую нагрузку при описании болезненных ощущений; 3) плохая дифференцированность "сердечного" словаря, что отражает, с одной стороны, размытость и неопределенность жалоб этих больных, а с другой, - специфику сердечных расстройств при ипохондрии, выражающуюся в сочетании конкретной сердечной симптоштики с другими ощущениями, к сердцу никакого отношения не имеющими. Все эти особенности ярче выражены у больных шизофренией, у них семантическая структура интрацептивных значений меняется в целом: из биполярной, "двузначной" превращается в монополярную, "однозначную", категория "шя болезнь" становится доминантной.

Важным фактором, влияющим на интрацептивную сешнтику при ипохондрии, является наличие истерического радикала в синдроме. Это влияние заключается в том, что при истероипохондрии: I) луч-

ше разработаны интрацептивные словари, что отражает тенденцию к формированию собственного словаря; 2) активно используются конкретные симптомы как для построения словарей, так и для характеристики категории "моя болезнь", внутри ее структуры наблюдается слияние эмоциональных и физических признаков, что иллюстрирует механизм конверсии ш орган; 3) наблюдается усиление роли 14учительных ощущений при описании категории "мюя болезнь", что отражает склонность этих больных к драматизации; 4) ощущения возбуждения выделяются в отдельную структуру, которая входит в блок приятных ощущений, при этом они часто используются для характеристики часто беспокоящего болезненного состояния, что иллюстрирует личностные особенности этих больных, а также - механизм "желательности" болезни; 5) увеличение объемов "общего", "угрожающего", "важного" и'Часто иcпытывaeмюгc>, словарей, что отражает возрастание эгоцентрических установок. При этом важно отметить, что влияние истерического компонента не распространятеся на главную дихотомию и базовые категории при описании интрацептивных ощущений, по-видиюму, эти характеристики являются определяющими для ипохондрии.

Изучение интрацептивной семантики у ипохондрических больных, в сопоставлении со здоровыми испытуемыми, позволило выделить в ней ряд инвариантных переменных - единых в норме и при ипохондрии: I) активное использование эмэциональных признаков для описания интрацептивных ощущений; 2) характер динамики "зю.комюго", "болезненного" и "угрожающего" словарей; 3) даличие в семантической структуре дихотомии физических и душевных интрацептивных признаков; 4) описание физических ощущений с помощью отнесения их к различным частям и органам1 тела, анализаторам; 5) дифференциация физических ощущений на 4 основных блока: ощущения общего тонуса, ощущения конечностей и температурные, ощущения в облас-

ти сердар., вкусовые ощущения; 6) ввделение приятных ощущений, отрицательных эмоциональных состояний и мучительных признаков в отдельные структуры.

В четвертой главе ("Сравнительное изучение изменений субъективной сешнтики интрацепции при ипохондрических синдромах и различных вариантах тяжелой соматической патологии") атлизиру-ются результаты Ш этапа нашего эксперимента, основная задача которого состояла в выделении специфики изменений субъективной семантики при ипоховдрических синдромах, по сравнению с реальной соматической патологией.

Основная гипотеза Ш этапа нашего эксперимента: особенности интрацептивной семантики при ипохондрии позволяют дифференцировать ее с реальной соматической штологией.

Для проверки этой гипотезы было проведено исследование особенностей интрацептивной сешнтики у больных с тяжелой соматической патологией, по сравнению со здоровыми испытуемыми, затем эти данные были сопоставлены с результатами П этапа эксперимента (Ш глава) и выделены параметры изменений субъективной сешнтики интрацепции, которые мгогут -служить дифференциально-диагностическими критериями для разграничений ипохондрических и реальных соматических заболеваний.

В эксперименте участвовали две гфтшы больных с тяжелой соматической патологией: 40 больных раком желудка и 27 больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследование влияния субъективного опыта болезни проводилось в группе больных раком желудка - для этого она была разделена на две подгруппы: в первую вошли больные, прооперированные менее трех лет назад ("малый" опыт заболевания) , а во вторую - более трех лет назад ("большой" опыт заболевания) .

Были рассмотрены особенности изменения субъективной сетн-

V

-22-

тики интрацепции у больных, перенесших инфаркт миокарда, и у больных раком желудка. Для больных, перенесших инфаркт миокарда, характерно достаточно выраженное изменение интрацептивных словарей и их семантической структуры: расширение "сердечного" словаря и возрастание его роли при описании интрацептивных ощущений, выделение категории "моя болезнь", целиком связанной с описанием болевого сердечного приступа (инфаркта) - все это отражает витальность сердечных ощущений. Больных раком желудка отличает хорошая разработанность словаря желудочных ощущений. Причем с опытом заболевания состав этого словаря становится более однородным, а структура - более дифференцированной. Желудочные ощущения начинают играть роль главной сешнтической структуры, вокруг которой группируются все остальные интрацептивные признаки - физические и эмоциональные, описывающие болевой приступ - и обычное состояние, связанное с заболеванием. Все это говорит о процессе создания собственного словаря интрацептивных ощущений у этой группы больных.

Общими закономерностями изменений субъективной сешнтики интрацепции у обеих групп больных -с реальной соматической патологией являются следующие: I) ввделение категории "моя болезнь" как главной в сешнтической структуре интрацепции, описываемой, преимущественно, с помощью конкретных физических симптомэв, связанных с больным органом и адекватно отражающих клиническую картину заболевания; 2) большая роль мучительных признаков в описании болезненных ощущений; 3) расширение словарей больных органов и единые закономерности их формирования; 4) вспомогательное значение дихотомии на физические и душевные состояния.

Сравнительный анализ этих данных и результатов, полученных на П этапе нашего эксперимента, подтверждает основную гипотезу этого этапа исследования. Выделены особенности субъективной се-

шнтики интрацепции, позволяющие дифференцировать ипохондрические и реальные соматические нарушения. К ним относятся следующие параметры: I) соотношение объемэв "часто испытываемого" и "угрожающего" словарей во внутригрупповых результатах, а также тенденция изменения "угрожающего" словаря, по сравнению с аналогичным в норме: у больных с тяжелой соттической патологией возрастает объем "угрожающего" словаря и относительно него уменьшается объем "часто испытываемого", у ипохондрических больных наблюдается обратная тенденция - это иллюстрирует, с одной стороны, вполне обоснованную тревогу и боязнь новых проявлений заболевания у соматических больных, а с другой стороны, повышенную мнительность у ипоховдрических больных; 2) состав интрацептивных признаков, используемых для о-писания категории "моя болезнь": у соматических больных она описывается, в основном, с помощью конкретных физических признаков, а у ипохондрических - признаков отрицательных эмоциональных состояний, что отражает наиболее важное диагностическое различие - в отношении к своему заболеванию; 3) различная роль базовой в норме дихотомии та физические и душевные признаки: у соматических больных она служит различению ощущений, не относящихся к болевому приступу, а у ипоховдрических - либо фактически отделяет категорию "моя болезнь" от других ощущений, либо разграничивает признаки внутри этой категории -это по называет, большую измененносгь (связанность с болезнью) ведущего структурного образования интрацептивной сешнтики у ипохондрических больных, по сравнению с соматическими; 4) характер изменения "общего" и "знакомого" словарей под влиянием субъективного опыта болезни: у соматических больных они расширяются, а у ипохондрических - уменьшаются, что отражает закономерное развитие интрацептивного опыта у соштических больных и закрытость от нового опыта, "уход в болезнь" у ипохондрических.

Выделены и общие черты изменений субъективной семантики инт-рацепции у соматических и ипохондрических больных, что, по-ви-димэму, иллюстрирует их сходство на клиническом уровне, а также подтверждает важность выделенных дифференциально-диагностических различий в интрацептивной семантике при этих нарушениях.

Особо значимим является критерий, связанный с различием в отношении к своему заболеванию, обнаруженном на семантическом уровне. Было показано, что несмотря на утверждения ипохондрических больных о наличии у них тяжелого соматического заболевания, болезнь для них имеет смысл душевного страдания, тогда как для соматических - сшсл физического расстройства.

Исследование особенностей интрацептивной семантики у больных с тяжелой соматической гатологией, в сопоставлении с нормой и ипохондрическими больнымш, показало сохранность у них выделенных наш в Ш главе инвариантных параметров, что позволяет назвать эти закономерности формирования субъективной семантики инт-рацепции семантическими интрацептивными универсалиями - культурно детермганированными и единьши в норме и патологии.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, анализируется его значение для психологической диагностики и коррекции ипохондрических нарушений, намгечаются дальнейшие перспективы использования разработанного метода в онтогенетических и кросс-культурных исследованиях интрацептивной семантики.

ВЫВОДЫ

I. Основными характеристиками интрацептивной семантики в норм!е являются следующие: а) ведущую роль при описании интрацептивных ощущений играют категории эмоциональных состояний (особенно это выражено в мголодом возрасте - 15-19 лет, а в'более старшем! - 35-50 лет - возрастает значение конкретных физических при-

знаков при построении интрацептивных словарей; б) семантическая структура интрацептивных значений биполярна: душевные и телесные состояния составляют ее главную дихотомию и имеют самостоятельные словари интрацептивных ощущений; в) главную роль в образовании сешнтических связей в интрацептивных словарях душевных состояний играет зтк эмоции, а в словарях телесных состояний -отнесенность к отдельным органам, частям тела, анализаторам.

2. При ипохондрических синдрошх изменена субъективная семантика интрацепции, по сравнению с нормой. Эти изменения различны при вялотекущей ипохондрической шизофрении и ипохондрических неврозах и более выражены у больных шизофренией, т.к. затрагивают ведущую дихотомию и базовые категории сетнтической интрацеп-тивной организации. Семантическая структура интрацептивных значений у больных шизофренией монополярва: в первую очередь, формируется словарь ощущений, описывающий категорию "моя болезнь", которая является доминантной. У больных неврозами также выделяется эта категория, но она имеет подчиненное значение при сохранности биполярной семантической структуры интрацепции.

3. Важной составляющей ипохондрических состояний является истерический компонент. Его наличие в ипохондрическом синдроме приводит к изменению содержания категории "мэя болезнь": в ней даблюдается слияние эмоциональных и физических признаков, возрастает роль мучительных признаков в ее формировании. Особенности интрацептивной сешнтики при истероипохондрии отражают основные клинике-психоло гич ее кие характеристики больных: эгоцентризм, демонстративность, конверсионную симптоштику и механизм "желательности" болезни.

4. Разработанные в исследовании психосетнтические критерии могут быть, использованы для дифференциальной диагностики ипохондрических синдромов при вялотекущей шизофрении и неврозах, а так-

же для разграничения ипохондрии и реальной соштической патологии. Они основаны на оценке динамики объемов и качественного состава интрацептивных словарей, различий в ведущей дихотомии, базовых категориях и основных семантических связях в семантической структуре интрацептивных значений.

5; Главное отличие между ипохондрическими больными и больными с тяжелой соматической патологией, обнаруживаемое на семантическом уровне, выражается в отношении к своему заболеванию. Болезнь для ипохондрических больных имеет смысл душевного страдания (категория "моя болезнь" содержит, преимущественно, эю-циональные признаки), а для больных с реальной соштической патологией - смысл телесного недуга (категория "мэя болезнь" описывается, в основном, с помощью конкретных физических признаков, связанных с больным органом).

6; Развитие интрацептивной семантики в норме и патологии связано с субъективным опытом личности, степенью усвоенности и сформированности систем значений. Болезненный опыт при этом имеет определяющее значение: влияет на формирование интрацептивных словарей у здоровых испытуемых, а у больных - детерминирует всю семантическую организацию интрацептивных ощущений.

7. Выделены дифференциально-диагностические различия во влиянии субъективного опыта болезни на интрацептивную сетнтику при ипохондрии и реальной соштической патологии. Изменение се-шнтики интрацепции с опытом заболевания отражает: у соматических больных - процесс накопления знания о СЕоей болезни и связанное с этим расширение и структурирование болезненного опыта, а у ипохоццрических больных - нарастание эгоцентрических тенденций, "уход в болезнь".

8. Большую роль при описании интрацептивных ощущеюй играют семантические универсалии, отражающие существование эталонов вое-

приятия, выработанных в культуре и единых в норме и патологии.

9. Результаты проведенного исследования открывают перспективы для психокоррекции ипохондрических нарушений с помощью трансформации и модификации систем значений, а также для изучения субъективной семантики интрацепции в онтогенезе и кросс-культурных исследованиях.

Содержание диссертации отражено в следящих публикациях:

1. Ефремова О.В. Глубина и структура переживания дискомфорта при. различных формах депрессивного состояния // Вестн.Моск. ун-та. Сер.14, Психология. 1987. № 4. С.70-71.

2. Ефремова О.В. (в соавт. с Тхостовым А;Ш.). Метод исследования интрацептивной семантики при ипохондрических синдромах // Тез.докл.Всес.конф. "Актуальные проблемы пограничной психиатрии". Москва - Витебск, 1989. 4.1. С;1Ю-112;

3. Ефремова О.В. Особенности построения и проведения семантического эксперимента в патопсихологии // Методы исследования мышления и общения в производственной деятельности. Ярославль, 1989. С.127-135.

4. Ефремова О.В. Патопсихологическое исследование ипохондрических синдромов // Вопросы социальной и клинической психиатрии и тркологии. Москва, 1989. Ч;1. С.150-152.

5. Ефремова О.В. Психологическая коррекция больных с ипохондрическими синдромами // Тез.1-й Регион.школы-семинара "Психология - практике". Вологда, 1989. С.59-61.

6. Ефремова О.В. Естественный эксперимент в медицинской психологии // Психологические трудности общения: диагностика и коррекция (тез.докл.). Ростов-на-Дону, 1990. С.189-191.

7. Ефремова О.В., Тхостов А.Ш. Исследование семантической организации интрацептиввдх ощущений // Вестн.Моск.ун-та. Сер.14,

Психология. 1990. Р 3. С.55-62.

8. Ефремова О.В. Развивающий и психотерапевтический эффёкт сешнтических методик // Тез.Всес.науч.-практ.конф. "Психология - перестройке народного образования". Мэсква, 1990. Вып.З. C.I30.

9. Ефремова О.В. Психологическое исследование генеза болезненных жалоб // Тез.Всес.конф. "Психологическая наука: проблемы и перспективы". Киев, 1990. 4.1. С.66-67.

¡AKiA., j. Uli т. it>o