автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных

Автореферат диссертации по теме "Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных"

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ Владимир Викторович

ЗАЩИТНО-СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ И СИНДРОМ «ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» У ВРАЧЕЙ-НАРКОЛОГОВ, ИХ КОРРЕКЦИЯ И ВЛИЯНИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Специальности* 19 00 04 — медицинская психология 14 00 45 — наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003162822

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ ВПО «Курский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научные консультанты доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ

Карвасарский Борис Дмитриевич,

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Макаров Виктор Викторович,

доктор медицинских наук, профессор

Снедков Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Сергей Александрович Ведущая организация ГУ «Национальный научный центр наркологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 8 ноября 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций (Д 208 093 01) при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 7 октября 2007 г Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор |Гупицын Юрий Яковлевич)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В реальных условиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянному давлению со стороны психотравмирующих обстоятельств — характера организации труда, психологического давления со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации — что в конечном счете может привести к ее деформации в виде синдрома «эмоционального выгорания» Впервые проблема «эмоционального выгорания» была поставлена Н G Freidenberg в 1974 году при исследовании медперсонала. С тех пор феномен «выгорания» привлекает внимание исследователей «Выгорание» — это дисфункциональное состояние, возникающее у работников под воздействием длительного психоэмоционального стресса. Оно характеризуется эмоциональным истощением, обесцениванием труда и снижением эффективности профессиональной деятельности С точки зрения В В Бойко (2004) «эмоциональное выгорание» является формой профессиональной деформации личности и представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия, это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения «Эмоциональное выгорание» — динамический процесс, возникающий поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.

У большинства врачей со временем появляются психосоматические нарушения, возрастает уровень тревоги, склонность к депрессии и использованию медикаментозных средств и алкоголя для коррекции эмоционального напряжения, и в итоге — к аддиктивному поведению (Сидоров П.И, 2005, Кулаков С А, 2007) Среди врачей обнаруживается один из наиболее высоких уровней самоубийств женщины-врачи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представительницы общей популяции, а для мужчин-врачей показатель самоубийств вдвое превышает среднестатистический (Стар-шенбаум Г В , 2005) В связи с этими обстоятельствами, жизненно важной задачей является гармонизация личностной структуры врача и поддержание ее на достаточно высоком уровне, адекватном успешной профессиональной деятельности Принципиально важным для успешной профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» является вопрос о личностных факторах, способствующих и препятствующих его возникновению и развитию (Безносое С П, 2004, Бойко В В , 2004, Во-

допышова Н Е, Старченкова Е С , 2005, Юрьева Л Н , 2004, 2006, Орел В Е, 2005, и др.). Эмоциональное благополучие профессионала крайне важно для любых профессий типа «человек-человек» Психическое состояние самого врача является одним из важнейших условий его труда и оказывают значительное влияние на пациента

Вопросы возникновения и развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов в нашей стране остаются мало разработанными Очевидно, что профессиональная деятельность наркологов имеет свои специфические особенности в общей системе оказания медицинской помощи населению, главными из которых являются «трудный» контингент больных и их родственников, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии у зависимых от психоактивных веществ, затрудненного некритичностью больных к своему заболеванию, большое количество рецидивов (Иванец Н Н, Валентик Ю В , 1988, Иванец НН, 2002, Гриненко АЯ, Крупицкий ЕМ, Шабанов ПД и др, 1993, Гриненко А Я, 2004, Бохан Н А, Семке В Я, Мандель А И, 2006, и др ) Важным аспектом работы нарколога, в том числе и одним из факторов «выгорания», являются особенности личности как самих больных алкоголизмом, так и их родственников, поэтому существует насущная потребность их изучения в связи с задачами лечения Снижение симптоматики «эмоционального выгорания» в результате проведения коррекционных мероприятий (в частности использования балинтовских групп) должно сказаться не только на улучшении психического здоровья нарколога и продлении его профессиональной деятельности, но и на повышении эффективности оказания терапевтической помощи зависимым лицам, в частности, пациентам с алкогольной зависимостью

Актуальность тематики повышения эффективности терапии пациентов с зависимостью от алкоголя является исключительно важной, учитывая тот факт, что в Российской Федерации проблема алкоголизации населения, наряду с другими формами саморазрушающего поведения, приобрела особо угрожающие размеры (Попов Ю В , 1994, Снедков ЕВ, и др, 1998, Заиграев Г.Г, 2001) Смертность населения России находится в прямой зависимости от роста потребления алкоголя, в свою очередь, алкогольная смертность в нашей стране составляет, по данным разных авторов, от 300 -400 до 500 - 700 тысяч взрослого населения в год (Немцов А В , 2003, Харченко В И и др, 2004) До сих пор далеко не ясен механизм формирования алкогольной зависимости, и, если биологическая сторона влечения к алкоголю раскрыта в большей мере

(Анохина И П, 2001, 2004), то вопросы психологических закономерностей изменений личности при алкоголизме и преморбидных личностных особенностей, способствующих предрасположенности к его возникновению, остаются недостаточно ясными Решение этих вопросов имеет значение не только для понимания механизмов формирования алкогольной зависимости, но и для разработки методов лечения, трудовой и социальной реадаптации больных (Гузиков Б М, Зобнев В М, 2001, Макаров В В , 2002) В интерпретации психологических механизмов психотерапии больных с синдромом зависимости от алкоголя широкое применение находит концепция психологических защитных механизмов Существенный недостаток исследований в области изучения особенностей личности, в том числе и механизмов психологической защиты, у пациентов с алкогольной зависимостью заключается в том, что эти характеристики исследовались лишь в узких рамках феномена алкогольной анозогнозии и деградации личности в течение заболевания (Братусь Б С , 1988) Ощущается острая недостаточность комплексных психодиагностических исследований личностных особенностей (в том числе защитно-совладающей сферы) больных с алкогольной зависимостью, основной задачей которых являлось бы изучение и использование психологических механизмов, позволяющих пациентам справиться с патологическим влечением к алкоголю и тем самым длительно поддерживать состояние устойчивой ремиссии (Ерышев О Ф и др, 1997) Наша работа направлена, в том числе, и на восполнение недостатка такого рода исследований.

Синдром зависимости от алкоголя в русле психодинамической концепции понимается как своего рода «защитный психологический механизм», нерациональный, дезадаптивный способ выхода из состояния нервно-психического напряжения Учитывая это обстоятельство, мы обратились к одной из продуктивных современных концепций полезной для раскрытия психологических закономерностей формирования алкогольной зависимости, — психодинамической концепции личности немецкого психиатра Б Аттоп Согласно концепции в Аттоп (1995), центральная, преимущественно неосознаваемая сфера личности, содержит основные личностные функции, такие как агрессия, тревога, Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность и др Центральная бессознательная часть личности является базисом для психического здоровья и болезни потому, что эта сфера представляет собой структурное выражение наиболее раннего опыта групповой динамики Качество интерперсональных опытов, по-

лученных на ранних этапах развития, так же как и в более позднее время, выражается в специфическом спектре личностных характеристик конструктивных, то есть способных поддерживать контакт и развитие, деструктивных, разрушающих контакт и поэтому тормозящих (останавливающих) развитие, и дефицитарных, без контакта и без развития Качество личностного развития определяется спектром конструктивных, деструктивных и дефицитарных характеристик (Атюоп М, 1998, 2003, ВигЬ1е1 1, 2001) Эта концепция личности и созданный на ее основе Я-структурный тест Ам-мона (ШТА) широко используются при исследовании различных категорий больных (Кабанов М М, Незнанов Н Г, 2003) В нашей работе данный теоретический и практический инструментарий был впервые использован для оценки центральных личностных функций наркологов, а также их пациентов с алкогольной зависимостью

Цель диссертационной работы. Целью работа явилось изучение степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, его зависимости от их биопсихосоциальных, в том числе личностно-психологических, характеристик, взаимосвязи с эффективностью проводимой наркологами психотерапии у больных с алкогольной зависимостью, коррекции проявлений «эмоционального выгорания» у врачей и ее действенности для повышения качества терапии у больных с алкогольной зависимостью

Основные задачи исследования. Для достижения указанной цели в работе решались следующие задачи

1 Выявить выраженность и структуру синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов

2 Оценить взаимозависимость степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» от индивидуальных констелляций изучаемых биопсихосоциальных, в том числе личностных, характеристик наркологов

3 Исследовать взаимозависимость основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения у наркологов

4 Изучить взаимозависимость защитно-приспособительного поведения наркологов с особенностями их личности

5 Исследовать влияние защитно-приспособительного поведения и других изучавшихся личностно-психологических характеристик наркологов на эффективность проводимой ими психотерапии у зависимых от алкоголя больных

6 Определить возможности коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью метода балинтовских групп

7 Осуществить сравнительную характеристику результатов психотерапии больных алкоголизмом, пролеченных наркологами, до и после балинтовских групп

8 Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатических тенденций, выраженности алекситимического радикала, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у больных алкоголизмом и здоровых лиц

9 Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатических тенденций, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у родственников больных алкоголизмом

10 Изучить отношение к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных — у больных алкоголизмом

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые проведено комплексное исследование в биопсихосоциальном аспекте личностных характеристик наркологов (в том числе особенностей защитной психологической структуры и копинг-механизмов) Впервые показана структура и степень профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания») у наркологов Впервые показана взаимосвязь между биопсихосоциальными, личностными характеристиками наркологов и предрасположенностью к развитию и степенью выраженности синдрома «эмоционального выгорания». Впервые в практике исследований при помощи оригинальной методики проведено изучение специфики труда нарколога, его организационных и содержательных аспектов, определяющих наибольший «вклад» в развитие синдрома «эмоционального выгорания»

Впервые получены эмпирические данные о бессознательных аспектах личности наркологов и их взаимосвязей со степенью и структурой синдрома «эмоционального выгорания» Впервые проведено изучение влияния балинтовских групп на степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов и на эффективность проведения ими терапии больных алкоголизмом

Впервые осуществлено комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций, степени выраженности эмпагии и алекситимии у больных алкоголизмом и здоровых лиц с целью расширения и углубления представлений о психологических механизмах формирования алкоголизма, патогенетически обоснованной его психотерапии и психопрофилактики Впервые в практике исследований проведено экспериментальное изучение неосознаваемых компонентов структуры личностных функций как существенного показателя больных алкоголизмом Впервые предпринято изучение отношения к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных — больных алкоголизмом в развернутой стадии болезни Впервые проведено комплексное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций и степени выраженности эмпатии у родственников больных алкоголизмом в связи с задачами лечения

Впервые получены сравнительные эмпирические данные о бессознательных аспектах личности у больных алкоголизмом, их родственников и здорового населения Полученные в ходе исследования результаты представляют собой существенный вклад в целостное изучение морбидных и здоровых аспектов личности больных алкоголизмом, включая бессознательные компоненты центральных ее функций Они также объективно подтверждают конструктивную валидность динамической концепции личности Q Атшоп, стимулируя ее дальнейшее развитие и дифференциров-ку в аспектах близких к отечественной психиатрии, медицинской психологии и психотерапии (Карвасарский Б Д, 2006)

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе наркологов, психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов, для преподавания в медицинских учебных заведениях и в системе последипломного образования врачей и клинических (медицинских) психологов Практическая значимость работы заключается также в обосновании принципов коррекции профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания) с помощью методики балинтовских групп у наркологов с целью повышения

эффективности проводимой ими психотерапии у наркологических больных Подтверждена пригодность практического использования результатов исследования в объективации оценки эффективности использования балинтовских групп для коррекции проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов Практическую ценность материалов диссертации подтверждает также их широкое внедрение в ряде медицинских и учебных заведений России, Белоруссии, Латвии (Санкт-Петербург, Ленинградская область, Курск, Владивосток, Минск, Рига)

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Курской областной клинической наркологической больницы, Ленинградского областного наркологического диспансера, Белорусской республиканской клинической психиатрической больницы, в учебный процесс кафедр наркологии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры психотерапии ФУВ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева, кафедры коррекционной психологии и педагогики Курского государственного университета Изданы информационные письма и методические рекомендации для наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов Результаты работы имеют существенное научно-практическое значение для медицинской психологии и наркологии, могут быть рекомендованы для совершенствования профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, психотерапии больных алкоголизмом, научно-исследовательской работы и использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке медицинских психологов и наркологов Исследования по теме диссертации поддержаны следующими грантами 1 Грант Министерства образования РФ, 2002, Государственный контракт № 1938 от 28 октября 2002 г по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 -2004 годы», тема 5 2 «Разработка методического пособия по выявлению «группы риска» по злоупотреблению психоактивными веществами, ранней диагностике и разработке методов и средств антинаркотической профилактической работы в студенческой среде»

2 Грант Министерства образования РФ, 2003, Государственный контракт № 876 от 09 06 2003 г по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002—2004 годы», подлог 5 2 «Разработка и тиражирование методических рекомендаций межведомственного взаимодействия по профилактике злоупотребления психоактивными веществами на примере регионального или муниципального опыта»

3 Грант РГНФ, 2006-2007, № 06-06-72606а/Ц «Социально-психологические факторы развития алкогольной зависимости у молодежи в условиях трансформации повседневной жизни населения Центральной России»

4 Грант РГНФ, 2007, № 07-06-90608 а/Б «Сравнительный анализ социально-психологических факторов развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов России и Республики Беларусь»

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У психиатров-наркологов существуют характерные особенности взаимозависимостей основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения

2 Особенности защитно-совладающих механизмов у психиатров-наркологов имеют реальные основания в бессознательных аспектах их личности, что проявляется в существовании достоверных взаимосвязей со структурой конструктивных, деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций

3 Психиатры-наркологи имеют отличительные особенности степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания», связанные с наличием у них индивидуальных констелляций личностных (защитно-совладающего поведения и центральных личностных функций) и социо-демографических характеристик, таких как возраст и стаж работы, существенно влияющих на развитие «выгорания»

4 Больные алкоголизмом имеют существенные нарушения в структуре центральных личностных функций (низкие показатели конструктивности и высокие показатели деструктивности и дефицитарности), определяемые как приобретенными личностными свойствами в процессе жизни и заболевания, так и преморбидными особенностями, способствующими развитию алкоголизации Выраженный алексити-мический радикал в структуре личности больных алкоголизмом является их психо-биологияеской особенностью, также способствующей алкоголизации

5 Деформация защитно-совладающей сферы больных алкоголизмом является гиперкомпенсаторной реакцией на первичный дефект бессознательных аспектов их личности

6 Родственники пациентов имеют сходные с самими больными особенности защитно-совладающей сферы личности и неосознаваемых компонентов структуры «Я», что обусловлено влиянием наследственных компонентов в их генезисе

7 Использованная методика проведения балинтовских групп эффективно снижает степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов и приводит, в конечном счете, к повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц. г-

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты исследования, научные положения и выводы диссертации обоснованы на достаточно репрезентативном объеме фактического материала (117 психиатров-наркологов, 232 больных алкоголизмом и их родственников, 105 здоровых испытуемых) и полностью вытекают из него Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования, представленных научных положений и выводов подтверждается использованием комплекса современных надежных, валидных методик, адекватных цели и задачам исследования, большим объемом выборок различных групп испытуемых и квалифицированной обработкой полученных данных с применением современных математико-статистических программных средств

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждались на 12 Congress of the World Association for Dynamic Psychiatiy (WADP), XXV International Symposium of the German Academy for Psychoanalysis (DAP), «Schizophre-ma and Borderline Disorders», March 17 - 21, 1999, Berlin, Germany, Российской научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррек-ционной педагогики, специальной психологии», Третьем съезде Российской психотерапевтической ассоциации, Курск, 20 — 23 октября, 2003 г, научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В M Бехтерева, 26 - 27 мая 2005 г, научно-практической конференции «Ананьевские чтения — 2005», Санкт-Петербургский государственный университет, 25-27 октября 2005 г., конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицин-

ских наук в период становления доказательной медицины», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева, 15-17 февраля 2006 г., 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня 2006 г, III Международном конгрессе Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии «Современные психоанализы Злоупотребление и пренебрежение в терапии», Санкт-Петербург, 30 июня -2 июля 2006 года, Чешско-Российском семинаре «Встречи под Аустерлицем исследования и интеграция в психотерапии», Чешский институт позитивной психотерапии и клинической психологии «Аркана», город Брно, Чешская Республика, 17 - 24 июля 2006 г, VIII Региональной научно-практической конференции РГНФ «Гуманитарная наука в изменяющейся России- состояние и перспективы развития», Курск, 26 сентября 2006 г, VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного и муниципального управления содержание и механизмы трансформации», Курск, 24 - 25 ноября 2006 г, 1-м Междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкоголь — 2007», Санкт-Петербург, 5-6 апреля 2007 г, Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им В М Бехтерева, Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 г и др

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 8 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях

Структура и объем диссертации. Объем диссертации — 350 страниц текста компьютерного набора Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех разделов, включающих 8 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Указатель литературы включает 317 источников, из них 128 -иностранных Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. Для реализации цели и задач исследования на базе Курской областной клинической наркологической больницы и кафедры наркологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образо-

вания было обследовано 117 психиатров-наркологов и 179 пролеченных ими больных алкоголизмом в развернутой стадии, 53 их родственника, а также 105 практически здоровых испьпуемых, с применением клинико- и экспериментально-психологических методов и последующим статистическим анализом полученных данных У различных групп испытуемых были использованы следующие психодиагностические методики кодировочная карта для исследования социо-демографических параметров наркологов (пол, возраст, профессиональная категория, стаж), исследование показателей синдрома «эмоционального выгорания» проводилось при помощи опросника «Эмоциональное выгорание» (Бойко В В, 1996), позволяющего исследовать данный синдром в качестве динамической модели в рамках процессуального подхода, для диагностики механизмов психологической защиты (МПЗ) была применена методика «Индекс жизненного стиля — LSI» (Plutchik R, Kel-lerman H, Conte H, 1979) в адаптации Л И Вассермана (1999), оценки степени выраженности 8 основных механизмов защиты отрицания, проекции, регрессии, компенсации, интеллектуализации, замещения, реактивных образований и вытеснения, для исследования копинг-поведения была применена методика Б Heim (1988) в адаптации НИПНИ им В М Бехтерева (1998, 2005), позволяющая оценивать способы преодоления трудностей по трем плоскостям копинг-стратегий (поведенческой, когнитивной и эмоциональной), и выявлять из них адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные варианты, для оценки центральных личностных функций и индексов МОПЗ применялся Я-структурный теста Аммона (ISTA) (Тупицын Ю Я и др, 1998, 2001) — личностная психодиагностическая методика, целостно описывающая структуру личности в совокупности ее здоровых и патологически измененных компонентов. для оценки уровня эмпатии использовался «Тест эмпатических тенденций Мех-рабиана» (Братченко С. Л, 1997), оригинальная анкета для изучения специфики труда психиатра-нарколога, его организационных и содержательных аспектов, уровень алекситимии оценивался по опроснику «Торонтская алекситимическая шкала» (Toronto's Alexithymia Scale, G J Taylor et al, 1985) в модификации НИПНИ им В M Бехтерева (1994, 2005), с помощью оригинальной анкеты «Отношение к здоровью и лечению» выяснялось отношение испытуемых к состоянию, ценности и сохранению собственного здоровья, обращаемости в случае заболевания, а также проблемы алко-

гольной зависимости — с выделением вопросов относительно ее социальной значимости и отношения больных к наркологическому лечению

Полученные в ходе исследования данные были обработаны с помощью параметрических методов статистической программы StatPlus 2005 Professional Использовались методы описательной статистики (расчет среднего М, стандартного отклонения о, стандартной ошибки среднего т, минимума и максимума) Для определения статистически достоверных различий при уровне значимости р<0,05 для количественных нормально распределенных признаков применялся i-критерий Стьюдента. Проверка исследуемой выборки на предмет нормальности распределения осуществлялась при помощи вычисления критерия Шапиро-Уилка. С целью исследования линейной взаимосвязи между количественными признаками проводился корреляционный анализ Пирсона. Все полученные данные приведены в виде показателей М±5

Общая характеристика группы психиатров-наркологов. Было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 117 психиатров-наркологов медицинских учреждений городов Курска и Санкт-Петербурга, а также Ленинградской области Возраст наркологов — 64 мужчины и 53 женщины — находился в границах от 23 до 65 лет, — в среднем 40,98±11,10 года, стаж работы колебался в пределах от 1 года до 40 лет — в среднем 14,44±1,87 года. Средний возраст наркологов-мужчин составил 41,16±10,72 года (возрастные границы от 23 до 57 лет), стаж работы — 15,64±10,46 года (параметры стажа от 1 года до 33 лет), средний возраст специалистов женщин — 39,04±11,48 года (возрастные границы от 23 до 65 лет), стаж работы — 14,19±11,39 года (параметры стажа от 1 года до 40 лет) Группы наркологов мужского и женского пола не имели достоверных отличий по возрастным показателям и стажу работы По стажу работы наркологи были разделены на три профессиональные группы 1-я — до 10 лет (п=48), 2-я — от 10 до 20 лет (п=29) и 3-я — более 20 лет (п=40) У наркологов первой группы средний возраст составил 29,50±4,58 года, стаж работы — 4,27±2,61 года, у наркологов второй группы средний возраст составил 40,83±5,60 года, стаж работы — 14,83±3,83 года, у наркологов третьей группы средний возраст составил 52,58±4,33 года, стаж работы — 27,95±4,34 года Выделенные профессиональные группы достоверно различались (на уровне р<0,001) по возрастным показателям и стажу работы

Общая характеристика пациентов с алкогольной зависимостью и их родственников. Диагностический процесс соответствовал критериям Международной классификации болезней (10-й пересмотр), глава II — психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1), синдром зависимости от алкоголя (F10 21) В настоящей работе клинико-психологическим методами была обследована группа пациентов мужчин из 179 человек в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст составил 34,59±11,66 года, находившихся на стационарном лечении в Курской областной клинической наркологической больнице по поводу хронического алкоголизма 2-й стадии в соответствии с общепринятыми динамическими критериями (Портнов А А, Пятницкая И Н , 1973) У подавляющего большинства больных имел место среднепрогредиентный темп развития алкоголизма. Преобладала псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем

Также было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 53 родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя, из них — 12 мужчин и 41 женщина. Возраст испытуемых находился в границах от 18 до 65 лег, и в среднем составил 31,13±14,64 года

С целью сравнительного анализа было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 105 практически здоровых мужчин, возраст которых находился в границах от 18 до 57 лет и в среднем составил 26,57±9,27 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментального исследования защитно-совладающего поведения у психиатров-наркологов

А Особенности механизмов психологической защиты у наркологов В табл 1 представлены результаты исследования показателей защитных психологических механизмов у общей группы наркологов

Таблица 1

Показатели механизмов психологической защиты у психиатров-наркологов и контрольной группы («сырые» баллы)

Шкалы опросника ИЖС Психиатры-наркологи, п=117 Контрольная группа, п=140

Отрицание 5,42± 2,29** 4,50±2,96

Вытеснение 2,85±2,04*** 4,00±2,97

Регрессия 4,05±2,32 4,70±2,96

Компенсация 2,97±2,03 3,10±2,13

Проекция 6,13±3,16*** 8,20±3,55

Замещение 3,12±2,10* 3,80±2,96

Интеллектуализация 5,18±1,99* 5,90±2,60

Реактивные образова- 2,69±2,21 3,10±2,13

Примечания Достоверность отличий * — на уровне р<0,05, ** — на уровне р<0,01 ,***—• на уровне р<0,001

Анализ результатов, представленных в табл 1, показал, что для группы психиатров-наркологов характерен защитный психологический профиль, присущий адаптированным людям Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого МПЗ как «отрицание» (на уровне достоверности р<0,01)

В табл 2 представлены результаты исследования структуры МПЗ у психиатров-наркологов с разным стажем работы.

Таблица 2

Показатели механизмов психологической защиты у психиатров-наркологов с разным стажем работы («сырые» баллы)

Механизмы защиты 1 группа 2 группа 3 группа

п = 48 у = 29 п = 40

Отрицание 5,19±2,23 5,90±2,37 5,35±2,30

Вытеснение 2,46±1,93 2,93±2,14 3,28±2,04

Регрессия 4,48±2,41 3,97±2,58 3,60±1,96

Компенсация 3,42±2,31 2,69±2,09 2,75±1,68

Проекция 6,23±3,77 5,69±2,45 6,55=1=2,98

Замещение 3,23±2,34 3,14±2,25 2,93±1,73

Интеллектуализация 4,79±2,04 5,07±1,75 5,80±2,03*

Реактивные образования 2,28±1,92 2,79±2,32 ЗД0±2,34*

Примечания обозначения уровней достоверности те же, что и в табл 1

Согласно данным, представленным в табл 2, у наркологов по мере увеличения стажа профессиональной деятельности установлен рост показателей таких МПЗ как «интеллектуализация» и «реактивные образования» Наиболее высокие значения данных механизмов характерны для группы врачей со стажем работы более 20 лет (р<0,05)

Установлены достоверные гендерные различия защитной психологической сферы у наркологов для мужчин характерна большая степень напряженности «вытеснения», а для женщин - «регрессии», «компенсации» и «реактивных образований» Б Особенности копинг-механизмое у наркологов В табл 3 представлена структура совладеющих механизмов (адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных их вариантов) в трех плоскостях копинг-сгратегий (поведенческой, когнитивной и эмоциональной) у группы наркологов

Таблица 3

Структура совладеющих механизмов у группы психиатров-наркологов

Варианты копинг- механизмов Поведенческая сфера Когнитивная сфера Эмоциональная сфера

Количество испытуемых % Количество испытуемых % Количество испытуемых %

Адаптивные 64 55% 63 54% 93 80%

Относительно адаптивные 33 28% 27 23% 5 4%

Неадаптивные 20 17% 27 23% 19 16%

В результате исследования было установлено, что наркологи в поведенческой сфере в 55% случаев использовали адаптивные совпадающие механизмы, в 28% — относительно адаптивные и в 17% случаев — неадаптивные Чаще всего они пользовались таким адаптивным механизмом как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы Среди относительно адаптивных механизмов наркологи чаще всего выбирали «отвлечение» — обращение и уход в какую-либо деятельность, а среди неадаптивных — «отступление»

В когнитивной сфере наркологи в 54% случаев использовали адаптивные механизмы, в 23% — относительно адаптивные и в 23% случаев — неадаптивные Чаще всего использовались такие адаптивные механизмы как «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации Среди относительно адаптивных механизмов наркологи в равной степени выбирали «религиозность» и «придачу смысла», а среди неадаптивных — «диссимуля-цию»

В эмоциональной сфере наркологи в 80% случаев использовали адаптивные механизмы, в 4% — относительно адаптивные и в 16% случаев — неадаптивные Они чаще всего пользовались таким адаптивным механизмом как «оптимизм» — уверенность в возможности решить проблему и справиться с трудностями Среди относительно адаптивных механизмов — «пассивную кооперацию», а среди неадаптивных — «подавление эмоций»

Структура совладающих механизмов у группы наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных людей преобладающее использование адаптивных механизмов во всех трех сферах — поведенческой, когнитивной и эмоциональной. В поведенческой сфере наркологи чаще пользовались таким адаптивным механизмом, как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, в когнитивной — «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, в эмоциональной — «оптимизм» — уверенность в возможности решить проблему и справиться с трудностями

Существенных различий в структуре совладающих механизмов по половому и профессиональным признакам у наркологов не установлено

Результаты экспериментального исследования степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов Согласно результатам исследования, в целом, в группе наркологов отмечена относительно невысокая степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» (107,75±51,49 баллов), например, в сравнении с педагогами общеобразовательных школ (144,60±55,30 баллов, р<0,01)

Согласно данным, приведенным в табл 4, в общей группе наркологов не обнаружено сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз (16 и 61 и более баллов, соответственно) синдрома «эмоционального выгорания», что свидетельствует в це-

лом об адаптивном состоянии психики наркологов исследуемой группы Самым выраженным для общей группы испытуемых оказался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» (15,64±7,71 баллов) фазы «резистенции», проявляющийся в ограничении эмоциональной отдачи за счет выборочного реагирования в ходе профессиональных контактов

Таблица 4

Показатели синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов

Группы Синдром «эмоционального выгорания»

Фаза напряжения, симптомы Суммарный показатель

н1 н2 нЗ н4

общая 12,11±8,33 6,59±5,69 4,76±6,81 6,56±6,79 30,03±20,56

1-я 10,69±8,15 5,60± 4,80 3,88±6,77 6,33±6,35 26,50±20,46

2-я 15,07±9,41* 6,52±5,49 6,07±7,04 7,24±7,74 34,90±22,60

3-я 11,68±7,31 7,83±6,64 4,88±6,71 6,35±6,69 30,7&±18,81

Группы Фаза резистенции, симптомы Суммарный показатель

Р1 Р2 РЗ р4

общая 15,64±7,71 9,97±6,17 8,68±9,01 13,20±8,21 47,49±20,08

1-я 14,17±8,51 9,25±5,16 9,27±9,57 13,50±7,84 4б,19±20,23

2-я 14,66±7,22 9,41±б,09 10,24±9,97 12,59±7,92 4б,90±20,86

3-я 18,13±6,53* 11,23±7,21 6,85±7,36 13,28±9,02 49,48±19,67

Группы Фаза истощения, симптомы Суммарный показатель

и1 и2 иЗ Г и4

общая 8,85±7,17 8,42±6,42 б,59±6,82 6,39±5,64 30,24±18,24

1-я 7,79±6,88 8,42±6,71 6,46±6,58 5,08±5,74 27,75±17,55

2-я 10,8б±8,05 10,41±7,14* 7,28±7,95 7,97±6,50* 36,52±22,29

3-я 8,65±6,69 6,98±5,17 6,25±6,33 6,80±4,51 28,68±14,91

Примечания Симптомы «эмоционального выгорания» н1 — «переживания психотравмирующих обстоятельств», н2 — «неудовлетворенности собой», нЗ — «загнанности в клетку», н4 — «тревоги и депрессии», р1 — «неадекватного избирательного эмоционального реагирования», р2 — «эмоционально-нравственной дезориентации», рЗ — «расширения сферы экономии эмоций», р4 — «редукции профессиональных обязанностей», и! — «эмоционального дефицита», и2 — эмоциональной отстраненности», иЗ — «личностной отстраненности или деперсонализации», и4 — «психосоматических и психовегетативных нарушений». * — достоверность отличий на уровне р<0,05

Качественный анализ симптомов выгорания у группы наркологов продемонстрировал следующую картину В фазе «напряжения» у 50 испытуемых (43%) установлены сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) — суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы, в фазе «резистенции» у 84 испытуемых (72%) — сложившиеся симптомы, а у 30 (26%) — суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы, в фазе «истощения» у 34 испытуемых (29%) — сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) — суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы, что является признаком выраженной психической дезадаптации В целом 93 (79%) испытуемых имели сложившиеся симптомы — из них у 35 (30%) установлено наличие сформировавшихся фаз синдрома «выгорания» Лишь 24 нарколога (21%) не имели сложившихся симптомов, а еще у 58 (50%) при их наличии не было установлено сформировавшихся фаз синдрома «выгорания»

Наличие сложившихся симптомов в фазах «напряжения» и «резистенции», равно как и самих сформировавшихся фаз, можно объяснить развивающимся процессом адаптации личности специалиста к профессиональным условиям Однако, обнаружение у 34 испытуемых (29%) сложившихся симптомов фазы «истощения», из них у 12 (10%) самой сформировавшейся фазы — однозначно свидетельствует о срыве адаптационных возможностей этих наркологов с развитием явлений психической дезадаптации в виде сформировавшегося синдрома «эмоционального выгорания»

Испытуемые 1-й группы продемонстрировали наибольшие степени выраженности симптомов «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» — 14,17±8,51 баллов и «редукции профессиональных обязанностей» — 13,50±7,84 баллов — фазы «резистентности», проявляющихся в попытках облегчить или сократить профессиональные обязанности, требующие эмоциональных затрат Данные отличия в сравнении с другими профессиональными группами не достигали уровня достоверности

Наибольшие степени выраженности у наркологов 2-й группы, в сравнении с другими профессиональными группами, отмечены для симптомов «переживания пси-хотравмирующих обстоятельств»» фазы «напряжения» — 15,07±9,41 баллов (уровня первого порога достоверности — р<0,05 — эти различия достигали с показателями наркологов 1-й группы), «эмоциональной отстраненности» фазы «истощения» — 10,41±7,14 баллов (уровня первого порога достоверности — р<0,05 — эти различия

достигали с показателями наркологов 3-й группы) и «психосоматических и психовегетативных нарушений» фазы «истощения» — 7,97±6,50 баллов (уровня первого порога достоверности — р<0,05 — эти различия достигали с показателями наркологов 1-й группы) Сущность симптома «переживания психотравмирующих обстоятельств» заключается в осознании наркологом наличия трудно или вовсе неустранимых психотравмирующих факторов в его профессиональной деятельности, симптом «эмоциональной отстраненности» характеризуется почти полным исключением эмоций из сферы профессиональной деятельности и является наиболее ярким симптомом «выгорания» (Бойко В В , 2004), симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений» выражается в возникновении отклонений в соматическом или психическом состояниях специалиста при контакте с субъектами профессиональной деятельности или даже при одной мысли о таких контактах

У наркологов 3-й группы, в сравнении с другими профессиональными группами, наибольшей степенью выраженности отличался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» фазы «резистенции» — 18,13±6,53 баллов — на уровне сложившегося симптома — (уровня первого порога достоверности — р<0,05 — эти различия достигали с показателями наркологов 1-й и 2-й групп)

В ходе исследования не было обнаружено достоверных тендерных различий в степени выраженности симптомов «эмоционального выгорания» у группы психиатров-наркологов

Результаты исследования структуры личности психиатров-наркологов и ее взаимосвязей с защитно-совпадающим поведением и синдромом «эмоционального выгорания»

А Структура личности психиатров-наркологов Результаты исследования личностных функций и индексов МОПЗ группы наркологов в сравнении с нормативными величинами (Кабанов ММ, Незнанов НГ, 2003) приведены в табл 5 и 6

Таблица 5

Средние «сырые» оценки Я-структурного теста Аммона (1ЕТА) у психиатров-наркологов и контрольной группы

Наименование шкалы Наркологи (п= 117) Контроль (п= 1000)

Агрессия конструктивная 7,93±2,92*** 9,58±2,22

Агрессия деструктивная 4,38±2,84 4,29±3,00

Агрессия дефицитарная 3,37±2,04*** 3,89±2,06

Страх конструктивный 7,40±2,50*** 8,28±2,21

Страх деструктивный 1,74±2,36 1,62±1,98

Страх дефицитарный 3,22±2,25** 3,87±2,20

Внешнее Я-отграничение конструктивное 7,52±2,20*** 8,59±2,23

Внешнее Я-отграничение деструктивное 3,40±2,26*** 4,16±1,65

Внешнее Я-отграничение дефицитарное 3,05±2,65* 3,54±2,23

Внутреннее Я-отграничение конструктивное 8,74±2,25*** 9,83±2,06

Внутреннее Я-отграничение деструктивное 3,94±2,09 3,72±1,65

Внутреннее Я-отграничение дефицитарное 3,98±3,01** 4,77±2,49

Нарциссизм конструктивный 7,56±2,67*** 8,86±2,08

Нарциссизм деструктивный 3,2 Ш,60 3,47±1,98

Нарциссизм дефицитарный 2,59±2,52 2,48±2,03

Сексуальность конструктивная 7,95±3,21* 8,53±2,86

Сексуальность деструктивная 3,89±2,70 4,33±2,58

Сексуальность дефицитарная 2,24±2,26*** 2,97±2,14

Примечания обозначения уровней достоверности те же, что и в табл 1 Данные, представленные в табл 5, свидетельствуют о том, что у наркологов по сравнению с контрольной группой установлены высокозначимые более низкие уровни конструктивности по всем центральным личностным функциям агрессии, страха/тревоги, внешнего Я-отграничения, внутреннего Я-отграничения, нарциссизма и сексуальности Такие показатели свидетельствуют об относительно сниженном адаптационном потенциале наркологов исследуемой группы по отношению к здоровому контингенту В то же время наркологи продемонстрировали достоверно более низкие уровни дефицитарности, в сравнении с нормой, по всем центральным личностным функциям за исключением «нарциссизма» Наркологи данной группы показали и достоверно более низкие, в сравнении с нормой, показатели деструктивности по шкале «внешнее Я-отграничение»

В табл 6 приведены данные интегратявных шкал ВТА и индексов МОГО у исследуемой группы наркологов в сравнении с репрезентативной контрольной выборкой здорового населения России (Кабанов М.М, Незнанов Н Г , 2003).

Таблица 6

Показатели интегральных шкал ВТА и индексов МОПЗ у психиатров-наркологов и группы контроля («сырые» баллы)

Показатели / индексы Наркологи (п= 117) Контроль (п — 828)

Конструктивность 47,30±11,69*** 53,8±8,8

Деструктивность 20,56±10,79 20,6±8,7

Дефицитарность 18,45±10,95* 20,3±9,2

Индекс а 26,74±18,08*** 33,2±13,6

Индекс р 28,84±18,99** 33,4±14,9

Та -4,75 0

тр -3,06 0

Примечания обозначения уровней достоверности те же, что и в табл 1 По показателю шкалы конструктивности наркологи уступают здоровому населению, причем эти различия являются высоко достоверными Это означает, что они обладают относительно сниженным адаптационным потенциалом Вместе с тем, показатели шкапы дефицитарности наркологов достоверно ниже показателей контрольной группы Данные, представленные в табл 6, указывают на достоверно более низкие показатели стандартизированных индексов психической компенсации (индекс а) и психической активности личности (индекс Р) у наркологов в сравнении с контрольными цифрами Групповая оценка психического здоровья исследуемой группы наркологов находится в нормативном интервале (±10) Та = - 4,75, Тр =-3,06

Анализ показателей первичных шкал ИСТА у различных профессиональных групп наркологов показал увеличение по мере возрастания стажа профессиональной деятельности показателей шкал «внутреннего Я-отграничения деструктивного» и «де-фицитарной сексуальности» с достижением порога достоверности различий у наркологов 1-й и 3-й групп (р<0,05 и р<0,01, соответственно) Вместе с тем, наркологи 1-й группы отличались наиболее высокими значениями таких шкал, как «нарциссизм конструктивный», «сексуальность конструктивная» и «сексуальность деструктивная», достигавшими уровней достоверности с показателями наркологов 3-й группы (р<0,01,

р<0,01 и р<0,05, соответственно) Сравнительное исследование показателей интегральных шкал ИСТА (конструктивности, деструктивностн и дефицитарности) и индексов МОПЗ у выделенных групп наркологов в зависимости от стажа работы достоверных различий не выявило В результате исследования отмечены существенные гендерные различия в личностной Я-структуре наркологов Для женщин-наркологов в сравнении с коллегами мужчинами установлены достоверно более высокие показатели по таким шкалам К>ТА, как «дефицитарная агрессия» (р<0,05), «деструктивный страх» (р<0,05), «дефицитарное внешнее Я-отграничение» (р<0,01), «дефицитарное внутреннее Я-отграничение» (р<0,05) и «конструктивный нарциссизм» (р<0,01)

Также в результате исследования установлены достоверные гендерные различия в уровнях эмпатии у наркологов женщины-врачи показали достоверно более высокий уровень эмпатии (34,81±32,11 балла), чем мужчины-врачи (22,16±23,09 балла), (Р<0,05)

Б Взаимосвязь структуры личности наркологов с защитно-совладающим поведением и синдромом «эмоционального выгорания» Для группы наркологов установлены достоверные обратные коррелятивные взаимосвязи возрастных показателей и стажа работы с такими шкалами ЮТА как «дефицитарный страх» (г = -0,212, р<0,05 и г = -0,208, р<0,05, соответственно), «конструктивный нарциссизм» (г = -0,241, р<0,01 и г = -0,225, р<0,05), «конструктивная сексуальность» (г = -0,261, р<0,01 и г = -0,243, р<0,01) и «деструктивная сексуальность» (г = -0,247, р<0,01 и г = -0,206, р<0,05), и прямые - со шкалой «дефицитарная сексуальность» (г = 0,262, р<0,01 и г = 0,238, р<0,01, соответственно)

В результате исследования у наркологов установлены достоверные положительные корреляционные связи возраста и стажа профессиональной деятельности с выраженностью симптома «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» фазы «резистенции» (г = 0,211, р<0,05 и г = 0,231, р<0,01, соответственно, то есть наркологи с увеличением возраста и стажа работы склонны неадекватно ограничивать диапазон и интенсивность включения эмоций в профессиональное общение, что доказывает значение этих социо-демографических характеристик в формировании синдрома «выгорания»

Корреляционный анализ у наркологов показал высоко достоверные обратные коррелятивные связи уровня эмпатии с такими симптомами «выгорания», как «эмоцио-

нально-нравственная дезориентация» (г = -0,269, р<0,01), «эмоциональный дефицит» (г = -0,275, р<0,01), «эмоциональная отстраненность» (г = -0,435, р<0,001) фазы истощения и суммарным показателем данной фазы (г=-0,258, р<0,01), что подтверждает протективное значение эмпатии в отношении развития «выгорания»

Как следует из результатов исследования для группы наркологов характерно наличие обширных высоко достоверных прямых взаимосвязей показателей отдельных симптомов и фаз и суммарного показателя синдрома «выгорания» с такими МПЗ, как «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования» Другими словами, степень выраженности перечисленных МПЗ напрямую связана со степенью выраженности «выгорания» При этом такие шкалы, как «регрессия» и «замещение», имеют наиболее обширные и высоко достоверные прямые связи практически со всеми показателями «выгорания», что свидетельствует о наибольшем вкладе напряженности именно этих МПЗ в развитие синдрома «эмоционального выгорания» Для механизма «отрицания» не выявлено ни одной достоверной положительной взаимосвязи с характеристиками «выгорания», а в отношении такого МПЗ как «интеллектуализация» выявлены всего две связи на минимальном уровне достоверности Согласно имеющимся данным (Алмаев Н А, Малкова Г Ю, 2006), такие механизмы, как «отрицание» и «интеллектуализация», входят в один фактор, при этом липа, имеющие высокие значения по данному фактору, отличаются большей личностной зрелостью Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что механизмы «отрицание» и «интеллектуализация» являются протектив-ными, препятствующими развитию профессиональной деформации личности в виде синдрома «эмоционального выгорания»

Результаты корреляционного анализа степени адаптивности совладеющих механизмов и показателей синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов выявили обширные достоверные обратные взаимосвязи в поведенческой и эмоциональной сферах, что является прямым доказательством защитной функции адаптивных вариантов копинг-механизмов в отношении развития данного синдрома.

Для группы наркологов установлены многочисленные корреляционные связи различной степени достоверности между симптомами «эмоционального выгорания» и показателями интегральных шкал КТА и индексов МОПЗ Причем для шкалы конструктивности и индексов психической компенсации и психической активности лично-

сти эти взаимосвязи были отрицательными, а для шкал деструктивности и дефици-тарности — положительными Результаты исследования позволили установить значение центральных личностных функций в формировании синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов конструктивный потенциал центральных личностных функций препятствует развитию синдрома «выгорания», а деструктивный и дефици тарный потенциалы — способствуют его развитию

У наркологов установлены, с одной стороны, прямые достоверные корреляционные связи «отрицания» с показателями интегральной шкалы конструктивности ВТА (г = 0,413, р<0,001) и индексами психической компенсации (г = 0,258, р<0,01) и психической активности личности (т = 0,227, р<0,05), а с другой — прямые высоко достоверные корреляционные связи «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» с показателями интегральных шкал деструктивности и дефицитарности и обратные высоко достоверные связи с индексами психической компенсации и психической активности личности. Таким образом, для группы наркологов установлено, что выраженность «отрицания» положительно связана с конструктивными компонентами центральных личностных функций, а напряженность «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образоваг ний» прямо коррелирует с выраженностью интегральных шкал деструктивности и дефици-тарвосги ВТА.

Результаты экспериментального исследования защитно-совпадающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя

А Механизмы психологической защиты больных с синдромом зависимости от алкоголя

В табл 7 представлены результаты сравнительного исследования механизмов психологической защиты у больных с алкогольной зависимостью и контрольной группы

Таблица 7

Показатели механизмов психологической защиты у больных с алкогольной за-

висимостью и контрольной группы («сырые» баллы)

Шкалы опросника ИЖС Пациенты, п = 179 Контрольная группа, п = 140 Отличия в %

Отрицание 6,94=12,40*** 4,50±2,96 54%

Вытеснение 5,10±2,43*** 4,00±2,97 28%

Регрессия 5,73±2,95** 4,70±2,96 22%

Компенсация 4,53±2,00*** 3,10±2,13 46%

Проекция 8,31±2,76 8,20±3,55 1%

Замещение 4,85±2,74** 3,80±2,96 28%

Интеллектуализация 6,50±2,00** 5,90±2,60 10%

Реактивные образования 4,56±2,35*** 3,10±2,13 47%

Примечания обозначения уровней достоверности те же, что и в табл 1 Согласно данным исследования, представленным в табл 7, у пациентов с алкогольной зависимостью, по сравнению со здоровыми испытуемыми, высоко достоверно повышена напряженность почти всех психологических защитных механизмов за исключением «проекции» Наибольшими степенями напряженности у больных, в сравнении с нормой, отличались такие МПЗ, как «отрицание» (54%, р<0,01), «компенсация» (46%, р<0,01) и «реактивные образования» (47%, р<0,01) Наличие у пациентов выраженного механизма психологической защиты по типу «отрицания», то есть склонность отрицать не удовлетворяющие факты окружающей действительности, может являться одной из причин, по которой негативное влияние алкоголя на личность длительное время не замечается Значительная степень выраженности «отрицания» логично вписывается в структуру известного синдрома «алкогольной анозогно-зии», которая понимается как результат действия механизмов психологической защиты личности по отношению к осознанию психотравмирующей информации о зависимости от алкоголя (Рыбакова Т Г, 1991) Анализ защитного профиля больных алкоголизмом позволяет сделать заключение о том, что для них в целом характерен регрессивный, инфантильный подход к решению собственных проблем без принятия ответственности на себя, с тенденцией к перекладыванию ее на других людей с одновременным желанием получить от них эмоциональную поддержку

Б Совпадающее поведение больных с синдромом зависимости от алкоголя В табл 8 представлены результаты исследования копинг-механизмов у больных с алкогольной зависимостью

Таблица 8

Структура совладеющих механизмов у больных с алкогольной зависимостью

Варианты копинг- механизмов Поведенческая сфера Когнитивная сфера Эмоциональная сфера

Количество испытуемых % Количество испытуемых % Количество испытуемых %

Адаптивные 73 41% 67 37% 89 50%

Относительно адаптивные 65 36% 44 25% 27 15%

Неадаггшвные 41 23% 68 38% 63 35%

Согласно результатам сравнительного исследования, представленным в табл 8, у пациентов с алкогольной зависимостью установлено преобладание относительно адаптивных и неадаптивных совладеющих механизмов в поведенческой и когнитивной сферах, а в эмоциональной сфере адаптивные варианты в количественном отношении равны сумме относительно адаптивных и неадаптивных вариантов совпадающих механизмов Самыми неблагоприятными сферами в структуре совладеющих механизмов у группы пациентов являются когнитивная сфера, в которой ведущую роль играют неадаптивные варианты копинг-механизмов (38%) и эмоциональная сфера, где также очень высока частота использования неадапгивных вариантов совпадающих механизмов (35%).

Установлены существенные различия в структуре использования адаптивных, относительно адаптивных и неадапгивных вариантов совладеющих механизмов в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах у больных с алкогольной зависимостью и здоровых лиц

В поведенческой сфере больные значительно реже, чем здоровые люди (12% против 29%, соответственно), используют такой адаптивный механизм, как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, что дает возможность предположить наличие серьезных коммуникативных проблем у пациентов с алкогольной зависимостью

В когнитивной сфере больные в несколько раз реже, чем здоровые (7% против 25%, соответственно), используют такой адаптивный механизм, как «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, наряду с более частым, в сравнении со здоровым контингентом, использованием таких неадаптивных механизмов, как «смирение» (17% против 10%) и «растерянность» (10% против 6%)

У пациентов с алкогольной зависимостью установлено интенсивное использование в эмоциональной сфере такого неадаптивного совладеющего механизма как «самообвинение», в сравнении со здоровыми лицами (12% против 5%, соответственно), что связано с частым возникновением у больных состояний безысходности, тоски, с выраженным чувством вины Больные алкоголизмом в эмоциональной сфере демонстрируют более частое использование, в сравнении со здоровыми лицами (14% против 6%, соответственно), такого относительно адаптивного совпадающего механизма как «пассивная кооперация» — со стремлением найти эмоциональную поддержку (опору, одобрение) со стороны окружающих и переложить на них ответственность за свои поступки

Результаты исследования структуры совладеющих механиз\ ов у больных алкоголизмом указывают на то, что у них редуцирован, заблокирован путь проблемного разбора ситуации, вызывающей фрустрацию и повышение уровня нервно-психического напряжения, существенно снижена поисковая активность, направленная на самостоятельное решение проблемы и преодоление возникающих трудностей. Пациентам трудно разобраться в причинах и механизмах своего поведения и, как следствие этого, у них часто возникают состояния растерянности и тупиковости ситуации

Результаты экспериментального исследования личностных особенностей больных с синдромом зависимости от алкоголя

А Уровни эмгштии, алекситимии и центральные личностные функции у больных с синдромом зависимости от алкоголя В ходе исследования было установлено, что усредненная оценка эмпатических тенденций у больных с алкогольной зависимостью составляет 16,77±22,45 баллов Это отражает низкий уровень эмпатии, что указывает на неразвитость у больных личностного копинг-ресурса.

В целом для группы пациентов средний уровень алекситимии (69,92±9,52 балла) высоко достоверно превышает показатель контрольной группы (64,79±10,92 балла, р<0,001) При этом у 40% пациентов установлены высокие уровни алекситимии (74 и выше баллов) против 25% высоко алекситимичных лиц в контрольной группе

В табл 9 представлены результаты исследования центральных личностных функций у больных алкоголизмом

Таблица 9

Средние «сырые» оценки Я-стругаурного теста Аммона (ЕЗТА) у больных с алкогольной зависимостью и контрольной группы

Наименование шкалы ВТА Пациенты (п= 119) Контроль (п= 1000) Отличия в %

Агрессия конструктивная 8,89±2,30*** 9,58±2,22 7%

Агрессия деструктивная 6,62±2,89*** 4,29±3,00 54%

Агрессия дефицитарная 5,85±2,59*** 3,89±2,06 50%

Страх конструктивный 7,78±2,44** 8,28±2,21 6%

Страх деструктивный 4,23±3,23*** 1,62±1,98 161%

Страх дефицитарный 5,72±2,62*** 3,87±2,20 48%

Внешнее Я-отграничение конструктивное 7,66±2,00*** 8,59±2,23 11%

Внешнее Я-отграничение деструктивное 5,59±2,41*** 4,16±1,65 34%

Внешнее Я-отграничение дефицитарное 5,60±2,69*** 3,54±2,23 58%

Внутреннее Я-отграничение конструктивное 8,98±1,97*** 9,83±2,06 9%

Внутреннее Я-отграничение деструктивное 5,80±2,46*** 3,72±1,65 56%

Внутреннее Я-отграничение дефицитарное 6,55±2,91*** 4,77±2,49 37%

Нарциссизм конструктивный 8,30±2,36** 8,86±2,08 6%

Нарциссизм деструктивный 5,65±2,68*** 3,47±1,98 63%

Нарциссизм дефицитарный 5,32±3,34*** 2,48±2,03 115%

Сексуальность конструктивная 7,84±3,41* 8,53±2,86 8%

Сексуальность деструктивная 5,97±3,26*** 4,33±2,58 38%

Сексуальность дефицитарная 4,20±3,26*** | 2,97±2,14 41%

Примечания обозначения уровней достоверности те же, что и в табл 1

Как видно из табл 9, лица, страдающие алкогольной зависимостью, обнаружили достоверные различия по большинству шкал ВТА Пациенты по сравнению со здоровыми лицами демонстрируют достоверное снижение конструктивных показателей и в то же время значительно выраженное увеличение показателей деструктивно-сти и дефицитарности. Определены основные зоны нарушений центральных личностных функций у пациентов с алкогольной зависимостью — это наиболее высокие, в сравнении с нормой, показатели шкал «деструктивного страха» и «дефицитарного нарциссизма» (превышение нормативных показателей составило 161% и 115%, соответственно, р<0,001), что позволяет оценить их как специфические расстройства в сфере интерперсональных отношений и социального функционирования

У группы пациентов установлено высоко достоверное снижение усредненных («сырых») значений интегральной шкалы конструктивности и высоко достоверное повышение усредненных («сырых») значений интегральных шкал деструктивности и дефицитарности 18ТА в сравнении с нормативными величинами (конструктивность 49,45±9,97 и 53,8±8,8 балла, соответственно, р<0,001, десгруктивность 33,85±12,49 и 20,6±8,7 балла, р<0,001, дефицитарность 33,24±13,16 и 20,3±9,2 балла, р<0,001) Высокие показатели по интегральной шкале деструктивности у больных с алкогольной зависимостью указывают на выраженные стремления к избеганию контактов, неспособность к совместному поиску компромиссов, реактивную неприязнь к чужой эмоциональной экспрессии, недостаточную ориентацию в сложной интерперсональной обстановке и ощущение эмоциональной пустоты В то же время, существенное повышение показателей по интегральной шкале дефицитарности характеризует пациентов как неспособных устанавливать межличностные контакты, склонных к симбиоти-ческому слиянию, испытывающих трудности проявления эмоций, опасающихся принимать на себя ответственность, ощущающих собственную слабость, беспомощность и незащищенность, пустоту и скуку, отличающихся низкой самооценкой и зависимостью от окружающих

Наблюдаемое в группе пациентов существенное снижение по отношению к нормативному уровню средних («сырых») значений интегративных индексов психической компенсации (15,61±13,53 и 33,2±13,6 балла, соответственно, р<0,001) и психической активности личности (16,22±14,50 и 33,4±14,9 балла, р<0,001), отражает де-задаптивные нарушения соотношений величины имеющихся адаптационных ресур-

сов и выраженности психопатологических явлений, а также величины адаптационного потенциала и уровня психической активности личности Средние групповые шкальные оценки интегральных индексов психического здоровья больных алкоголизмом (Та = - 12,93 и Тр = - 11,53) находятся за пределами нормативного интервала (±10) и отражают наличие психических нарушений

Таким образом, данные сравнительного анализа показателей центральных личностных функций здорового населения и пациентов с алкогольной зависимостью дают основание констатировать наличие у последних признаков существенных расстройств сформированности Я-функций, которое предполагает их появление на ранних этапах развития в анамнезе, предопределившее последующие проблемы межличностного взаимодействия с разитием алкогольной зависимости

Б Взаимосвязи психологических характеристик личности больных с синдромом зависимости от алкоголя У пациентов с алкогольной зависимостью установлены высоко достоверные обратные коррелятивные связи степени адаптивности совладающих механизмов в когнитивной сфере и таких защитных механизмов, как «вытеснение» (г = - 0, 223, р<0,01), «регрессия» (г = - 0, 309, р<0,001) и «замещение» (г = - 0,259, р<0,001) Также для больных установлены достоверные разнонаправленные коррелятивные связи степени адаптивности совладающих механизмов в эмоциональной сфере и защитных психологических механизмов положительные — для МПЗ «отрицание» (г = 0,214, р<0,05) и отрицательные — для МПЗ «регрессия» (г=-0,171, р<0,05), «проекция» (г = - 0,165, р<0,05) и «замещение» (г = -0,169, р<0,05)

Иными словами, повышенная напряженность таких МПЗ как «вытеснение», «регрессия», «проекция» и «замещение» напрямую связана с высокой частотой использования неадаптивных и относительно адаптивных вариантов совладающих механизмов в когнитивной и эмоциональной сферах Выраженность же механизма «отрицание», напротив, напрямую сочетается с повышенным использованием адаптивных вариантов совладающих механизмов в эмоциональной сфере

У пациентов с алкогольной зависимостью установлены достоверные отрицательные связи уровня эмпахии и таких МПЗ, как «вытеснение» (г=- 0,367, р<0,001) и «замещение» (г = - 0,163, р<0,05), прямые достоверные корреляции уровня эмпатии с конструктивными шкалами «внутреннего Я-отграничения» (г - 0,219, р<0,05) и «нар-

циссизма» (г = 0,292, р<0,05), а также с интегративной шкалой конструктивности г = 0,218, р<0,05) и индексом психической компенсации (г = 0,261, р<0,01) Показатель эмпатии у больных с алкогольной зависимостью отрицательно взаимосвязан со шкалами «деструктивного внутреннего Я-отграничения» (г = - 0,227, р<0,05) и «дефици-тарной сексуальности» (г = - 0,215, р<0,05) Согласно полученным данным у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя эмпатия выполняет роль копинг-ресурса, позволяющего компенсировать личностные (психические) расстройства

Показатель алекситимии у пациентов с алкогольной зависимостью высоко достоверно положительно коррелирует с выраженностью МПЗ «вытеснение» (г = 0,273, р<0,01) и «регрессия» (г = 0,347, р<0,001) Уровень алекситимии обнаружил достоверную прямую коррелятивную связь с показателем такой первичной шкалы 18ТА, как «деструктивное внутреннее Я-отграничение» (г = 0,365, р<0,05) Степень выраженности алекситимического радикала достоверно положительно взаимосвязана с показателем интегративной шкалы деструктивности (г = 0,361, р<0,05) и высоко достоверно отрицательно с индексами психической компенсации (г = -0,559, р<0,01) и психической активности личности (г =-0,471, р<0,01)

Полученные данные позволяют сделать вывод о негативной роли высокого уровня выраженности алекситимического радикала в структуре личности больных с алкогольной зависимостью, способствующего снижению адаптивных ресурсов личности и играющего, возможно, роль одного из психобиологических факторов развития хронического алкоголизма.

У пациентов с алкогольной зависимостью напряженность МПЗ «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования» имеет высоко достоверные положительные связи с деструктивными и дефицитарны-ми шкалами ВТА и отрицательные — с индексами психической компенсации и психической активности личности Следовательно, у больных алкоголизмом напряженность МПЗ «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение» и «реактивные образования» напрямую связана с выраженностью деструктивных и де-фицитарных компонентов центральных личностных функций и способствует возникновению психической дезадаптации вследствие нарушения соотношений имеющихся адаптационных ресурсов и выраженности психопатологических явлений, а также величины адаптационного потенциала и уровня психической активности личности Ин-

тегральная шкала конструктивности ВТА имеет положительные достоверные связи со шкалами деструктивности (г = 0,290, р<0,01) и дефицитарности (г = 0,237, р<0,01), что в высокой степени противоречит картине взаимосвязей в норме, имея в то же время высоко достоверные положительные связи с индексами психической компенсации (г = 0,469, р<0,001) и психической активности личности (г = 0,471, р<0,001) Существование таких разнонаправленных связей свидетельствует о дисретуляции центральных личностных функций у больных алкоголизмом

Для шкалы «отрицания» установлены статистически значимые положительные корреляции с подавляющим большинством первичных конструктивных шкал ВТА, а также с интегральными шкалами конструктивности, деструктивности и дефицитарности. Эти данные свидетельствуют о разнонаправленных эффектах данного защитного психологического механизма у больных алкоголизмом с одной стороны, «отрицание» способствует сохранению целостности личности, а с другой, приводит к существенной деформации поступающей извне информации, что сопровождается, в частности, возникновением и усилением феномена «алкогольной анозогнозии» Учитывая структурные личностные нарушения у пациентов с алкогольной зависимостью, становится понятной роль усиления у них защитных психологических механизмов, выполняющих функцию гиперкомпенсации для поддержания социальных контактов (ВигЫе11,2001)

Кроме того, у пациентов с алкогольной зависимостью установлены разнонаправленные связи степени адаптивности совпадающих механизмов во всех трех сферах — поведенческой, когнитивной и эмоциональной — с показателями шкал ВТА положительные — с показателями конструктивных шкал и интегративными индексами психической компенсации и психической активности личности, и отрицательные — с показателями деструктивных и дефицитарных шкал То есть у больных алкоголизмом адаптивные варианты совпадающих механизмов сочетаются с конструктивными компонентами, а неадаптивные и относительно адаптивные — с деструктивными и дефицитарными компонентами центральных личностных функций

Возрастные характеристики больных алкоголизмом достоверно положительно взаимосвязаны с большинством деструктивных и дефицитарных шкал Наиболее выраженные связи установлены с показателями шкал «деструктивного внутреннего Я-отграничения» (г - 0,260, р<0,01), «дефицитарного нарциссизма» (г = 0,275, р<0,01),

«дефицитарной сексуальности» (г = 0,261, р<0,01), а также интегральной шкалой де-фицитарносги (г = 0,257, р<0,01). Можно предположить опосредованную связь увеличения возраста пациентов с длительностью, а, следовательно, и с тяжестью симптоматики алкогольной зависимости с возможным присоединением сомато-неврологических нарушений

В Анализ отношения к здоровью и лечению у больных с синдромом зависимости от алкоголя

Результаты исследования, полученные с использованием специально разработанной анкеты «отношение к здоровью и лечению» у больных алкоголизмом, находившихся на стационарном лечении по поводу синдрома зависимости от алкоголя, показали, что они в подавляющем большинстве случаев (84%) отрицают наличие у себя серьезных проблем со здоровьем и в 77% случаев прямо не признают себя больными алкоголизмом

Результаты экспериментального психологического исследования родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя А Особенности защитной психологической сферы у родственников больных с

синдромом зависимости от алкоголя Согласно результатам исследования, у родственников пациентов с алкогольной зависимостью выявлены достоверно более высокие степени напряженности, в сравнении с нормой МПЗ «отрицание» (6,42±2,34 балла, р<0,001) «компенсация» (3,89±2,14 балла, р<0,05) и «реактивные образования» (5,34±2,63 балла, р<0,001) Эти данные в целом соответствуют картине наиболее напряженных МПЗ у больных алкоголизмом Что же касается МПЗ «реактивные образования», то у родственников пациентов с алкогольной зависимостью установлена достоверно более высокая степень напряженности этого механизма даже в сравнении с больными алкоголизмом (4,56±2,35 балла, р<0,05) Оценка профиля МПЗ у родственников пациентов с алкогольной зависимостью позволяет сделать вывод о том, что система психологической защиты направлена у них на активную переработку тревожащей, значимой информации извне с использованием механизма «отрицания» С другой стороны — по-видимому, на переоценку и искажение эмоционально неприемлемых реакций для самой личности на развивающуюся болезнь у зависимого родственника с использованием механизма «реактивных образований» Последний приводит к тому, что защит-

ное реагирование на негативные события или объекты развивается по пути позитивной или нейтральной реакции на психотравмирующую ситуацию, которая в действительности должна вызывать отрицательные эмоции При этом малоосознаваемые, личностно неприемлемые для родственников больных установки и мысли предотвращаются благодаря развитию противоположных (как правило, преувеличенных) этим желаниям установок и форм поведения

Б Особенности совладающего поведения у родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя У родственников больных алкоголизмом отмечена достоверно более низкая частота использования (11%), в сравнении со здоровыми лицами (29%), адаптивного варианта совпадающих механизмов в поведенческой сфере — «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы, практически на одном уровне с самими пациентами (12%) Родственники больных алкоголизмом демонстрируют достоверно наиболее высокий процент использования адаптивного варианта совладеющих механизмов в поведенческой сфере — «альтруизм» (21%), в сравнении со здоровыми лицами (5%) и с самими больными (13%) Эти данные могут служить психологической иллюстрацией феномена «созависимости», предполагающего предпочтение интересам зависимого человека в ущерб собственным желаниям и потребностям Установлено, также что частота использования родственниками больных с алкогольной зависимостью неадаптивного варианта совпадающих механизмов в поведенческой сфере — «активное избегание» (15%), превышает не только частоту использования данного механизма у здоровых лиц (8%), но и у самих пациентов (11%)

Вместе с тем установлено, что частота использования адаптивных вариантов совпадающих механизмов в когнитивной сфере (30%) у родственников больных алкоголизмом не только ниже, чем у здоровых лиц (55%), но даже ниже, чем у самих пациентов (37%) Родственники больных демонстрируют существенно более низкую частоту использования (17%) адаптивного варианта совпадающих механизмов в когнитивной сфере — «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации, так же как и сами пациенты, в сравнении со здоровыми лицами (25%) Установлено, что родственники больных алкоголизмом в когнитивной сфере наиболее часто используют относительно адаптивные варианты совладающих механизмов (63%) и доминирующим из них является

«религиозность» (42%), что является специфической чертой данной группы испытуемых У них же выявлена наибольшая частота использования такого относительно адаптивного варианта совпадающих механизмов в когнитивной сфере как «придача смысла» (15%), в сравнении со здоровыми лицами (8%) и с самими больными (6%)

Самой неблагоприятной сферой в структуре совладеющих механизмов у родственников больных алкоголизмом является когнитивная сфера, в которой ведущую роль играют относительно адаптивные варианты копинг-механизмов с преимущественным использованием такого механизма, как «религиозность»

Таким образом, содержательный анализ результатов исследования совладеющего поведения у родственников пациентов с алкогольной зависимостью дает основания утверждать, что у них, так же, как и у самих зависимых, редуцирован, заблокирован путь проблемного разбора ситуации, вызывающей фрустрацию и повышение уровня нервно-психического напряжения с возникновением состояний растерянности и безвыходности положения, снижена поисковая активность, направленная на самостоятельное решение проблемы и преодоление возникающих трудностей, преобладает стремление найти опору в «высших силах», снизить собственную ответственность за поступки в реальных обстоятельствах

В Анализ личностных характеристик родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя Профили центральных личностных функций у больных и их родственников были сходными у обеих групп выявлены достоверно более высокие, в сравнении со здоровой выборкой, показатели дефицитарности по шкалам «агрессии», «внешнего» и «внутреннего Я-отграничений», «нарциссизма», а также значительно более выраженные оценки деструктивности по шкалам «страха/тревоги», «внутреннего Я-оттраничения» и «нарциссизма» Результаты исследования индексов МОПЗ родственников больных алкоголизмом указывают, в сравнении с нормативными показателями, на высоко достоверно низкие значения интегральной шкалы конструктивности (47,15±Ю,44 балла, р<0,001), а также индексов психической компенсации (23,11±14,05 балла, р<0,001) и психической активности личности (19,85±14,63 балла, р<0,001), наряду с высокими значениями интегральных шкал деструктивности (24,25±11,03 балла, р<0,01) и дефицитарности (27,25±9,73 балла, р<0,001) То есть для родственников больных алкоголизмом так же, как и для самих пациентов, в сравне-

нии со здоровыми лицами, характерно выраженное увеличение деструктивных и де-фицитарных компонентов центральных личностных функций, однако с акцентом, в большей степени, на дефицитарный компонент Сходство деформации личностных профилей у больных и их родственников позволяет предположить роль наследственных факторов в их генезе

Вместе с тем, установлено, что групповые шкальные оценки интегральных индексов ВТА (Та = - 7,42 и Тр = - 9,09) у родственников больных алкоголизмом находятся в рамках нормативного интервала (±10) Однако шкальная оценка интегрального индекса психической активности личности (Тр = — 9,09) у родственников пациентов с алкогольной зависимостью находится на самой границе нормы (-10), что также подчеркивает наличие серьезных психических проблем у данной группы лиц

Результаты сравнительной характеристики изучавшихся психологических показателей у психиатров-наркологов до и после балинтовских групп Венгерско-английский психоаналитик М Ва1т1 создал свой групповой метод для рассмотрения и анализа с последующей коррекцией проблем, возникающих в отношениях между врачом и пациентом Основные цели участников Балинт-групп заключаются в исследовании отношений между врачом и пациентом, улучшении понимания пациентов, понимании врачом своих собственных чувств, испытываемых по отношению к пациентам Обсуждаемый в балинтовской группе проблемный случай дважды представляется в группе и потому в двойном смысле становится доступным для научения участников группы один раз через анализ участника, а другой раз, дополнительно, посредством актуальных переживаний, возникающих в протекающем групповом процессе путем феномена резонанса.

Балинтовская группа использовалась нами в качестве модели групповой супер-визии для коррекции проявлений синдрома «эмоционального выгорания» Участники балинтовской группы выбирались на основе добровольного согласия после предварительной индивидуальной беседы с каждым врачом (во время беседы объяснялись правила работы группы, выяснялась сущность и степень мотивировки участия, а также степень эмпатичности и толерантности, в группе не должно было быть непосредственных начальников и подчиненных, супругов, близких знакомых) Всего было сформировано 3 группы по 10 врачей в каждой Занятия проводились с периодичностью 1 раз в месяц. Всего было проведено 10 - 12 занятий в каждой группе. Одно за-

нятие обычно состояло из двух частей, каждая длительностью приблизительно от 60 до 90 минут, с 15 минутным перерывом между ними В каждой части занятия участники разбирали один случай Таким образом, за весь период работы (10-12 занятий) каждый из участников мог представить 3-4 своих случая

Работа в балинтовских группах проходила поэтапно

1 На первом этапе один из участников группы предлагал к обсуждению и описывал свой случай, касающийся взаимоотношений в профессиональном поле (пациенты, их родственники, коллеги, руководители) Остальные члены группы соблюдали режим молчания и внимательно слушали рассказчика.

2 На втором этапе рассказчика условно удаляли за круг, где он, в свою очередь, соблюдал режим молчания, и обсуждались чувства, которые возникли у членов группы в аспекте «здесь и сейчас» Со стороны участников группы не допускались никакие оценочные суждения, решения или советы в адрес рассказчика, группа всегда на его стороне и абсолютно его поддерживает Члены группы анализируют собственные чувства, которые возникают у них как реакция на случай рассказчика, они не обсуждают личности, а анализируют процесс коммуникации

3 На третьем этапе рассказчика возвращали в круг и задавали уточняющие вопросы

4 На четвертом этапе рассказчика вновь выводили за круг и продолжали обсуждение с учетом его ответов

5 На пятом, заключительном, этапе рассказчика возвращали в круг и просили описать те чувства, которые возникали у него в процессе работы группы (обратная связь)

У отобранных для участия в балинтовских группах наркологов были дважды проведены, в начале и конце курса, исследования следующих характеристик степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания», показателей центральных личностных функций, защитно-совладающих механизмов, а также уровня эмпатии

Результаты исследования влияния процесса балинтовской группы на степень синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов показали, что в целом выраженность «выгорания» у них достоверно снизилась, в особенности, это кас-салось суммарного показателя синдрома «эмоционального выгорания», а также суммарного показателя фазы «истощения» и ее симптомов В то же время, отмечались

существенные индивидуальные различия в динамике изменений показателей «выгорания»

Были установлены позитивные изменения в защитно-совладающей сфере врачей-наркологов в результате балинтовского процесса снизилась степень напряженности «отрицания» и возросла частота использования адаптивных вариантов совладеющих механизмов в поведенческой и когнитивной сферах, хотя указанные различия не достигали уровня статистической значимости

У группы наркологов в результате балинтовского процесса наблюдалась большая степень гармонизации сферы центральных личностных функций, выразившаяся в повышении показателей конструктивных шкал ВТА вместе с увеличением интегральной шкалы конструктивности и повышении значений индексов психической компенсации и психической активности личности Мы полагаем, что указанные изменения бессознательных компонентов «Я» в ходе балинтовской работы связаны с коррекций излишней педантичности, консерватизма, страха перед новым, повышением способности изменить при объективной необходимости мнение или отношение и повышением такой важной профессионально значимой характеристики как спонтанность Повышение показателей конструктивной агрессии, возможно, отражает изменения, связанные со смягчением «апостольской» установки, имевшейся у наркологов ранее в отношениях врач-пациент Это изменение стало возможным после освоения различных техник, применяемых в рамках балинтовской группы, повышающих эффективность контакта с больными, приобретения большего количества эффективных интеракций в терапевтическом процессе, умения «вести беседу» с пациентами и коллегами Возможно, принятая ранее модель нарколога — сдержанного и дистанцированного по отношению к больному — за время работы в балинтовской группе стала осознаваться врачами как недостаточно и не всегда эффективный стиль поведения Рассматривая полученные результаты с позиций первичного доверия-недоверия можно полагать, что в отношениях «врач-больной» произошли существенные изменения для врачей в плане смещения представлений о больном как об объекте к представлению о больном как о субъекте Таким образом, у врачей произошел переход от нозо-центрической к социоцентрической модели болезни и лечения

Вышеуказанные позитивные изменения в личности наркологов связаны со знаниями, приобретенными в результате анализа собственного поведения в процессе ба-

линтовской работы, что позволило расширить число возможных интеракций и выбрать из них не только связанные с безоговорочным подчинением своих установок долгу врача, но и обусловленные осознанием и признанием собственных потребностей, как имеющих право на существование и не подавляемых в профессиональной деятельности

В процессе работы в балинт-группах у испытуемых врачей-мужчин было отмечено статистически достоверное повышение показателей эмпатии (на уровне р<0,01), что отражает улучшение способности к сопереживанию, хотя и со значительными межиндивидуальными различиями, а у женщин уровень эмпатии в основном не изменился Балинтовская работа способствовала большему раскрытию эмпатического потенциала у мужчин

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что методика проведения балинтовских групп эффективно снижает степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, позитивно влияет на их защитно-совладающую сферу, гармонизирует у них структуру центральных личностных функций и повышает уровень эмпатии у наркологов-мужчин

Результаты исследования зависимости эффективности лечения больных алкоголизмом от изучавшихся психологических характеристик психиатров-

наркологов

У больных с алкогольной зависимостью проводилась личностно-ориентиро-ванная (реконструктивная) психотерапия (Карвасарский Б Д, Исурина Г Л , Ташлы-ков В А , 2007) в индивидуальной и групповой формах Основной целью данного вида психотерапии является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), приводящих как к улучшению субъективного самочувствия пациента, так и к восстановлению полноценного функционирования личности

Проблема оценки эффективности психотерапии при алкогольной зависимости далека от своего решения и не является специальным предметом для рассмотрения в данном научном исследовании Однако, некоторые вопросы, поставленные в диссертации, потребовали провести такую оценку в связи с задачей изучения влияния коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью методики

б ал литовских групп на эффективность проводимой ими психотерапии у больных алкоголизмом

Оценка эффективности психотерапии у больных с алкогольной зависимостью проводилась с помощью следующих критериев (Тузиков Б М , Мейроян А А , 1988) 1) Преодоление анозогнозии 2) Формирование адекватного отношения к лечению 3) Формирование адекватного отношения к себе 4) Коррекция дисгармоничных стереотипов межличностных отношений 5) Преодоление кризиса морально-этических ценностей 6) Формирование трезвеннического мировоззрения 7) Навыки здорового образа жизни 8) Социально-трудовая реадаптация 9) Длительность и устойчивость ремиссии

У наркологов после коррекции синдрома «эмоционального выгорания» при помощи методики балинтовских групп был проведен экспертный опрос, в ходе которого им предлагалось оценить (сравнить) эффективность проводимой ими терапии у пациентов с алкогольной зависимостью до и после курса коррекции синдрома «эмоционального выгорания» по выделенным клиническим критериям С точки зрения наркологов, прошедших коррекцию синдрома «эмоционального выгорания» с помощью метода балинтовских групп, эффективность проводимой ими психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью заметно повысилась, что выразилось в следующих изменениях

1 У пациентов достигнут более высокий уровень осознания болезни, понимания роли психогенных факторов в ее возникновении, повышение мотивации к лечению и достаточно стабильная установка на трезвость с формированием новых жизненных целей

2 В ходе психотерапии был достигнут эффект понимания специфического содержательного характера симптомов алкогольной зависимости, более полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больных конфликтных ситуаций и понимания их генеза

3 На основе достигнутого уровня осознания противоречивости собственных личностно-эмоциональных тенденций в результате психотерапии у пациентов удалось достичь изменения отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой

4 Под влиянием психотерапии у пациентов удалось достигнуть осознания алкоголизации как следствия непродуктивной компенсаторно-защитной попытки «ухода в зависимость» в условиях неразрешенных внутриличностных противоречий При этом у них сформировалось более адекватное соотношение между «реальным» и «идеальным» представлениями о себе

5 В процессе психотерапии произошла смена установок пациентов от лечения лекарственной терапией и суггестивными методами к более активной психотерапевтической работе с проработкой личностных проблем, в том числе в семейной сфере

6 В результате психотерапевтической работы у больных алкоголизмом стала более интенсивно проявляться мотивация к улучшению своего социального функционирования В связи особенностями проведения исследования (с относительно небольшим сроком наблюдения) не представлялось возможным фактически оценить степень улучшения социального функционирования больного (формирование трезвеннического мировоззрения и навыков здорового образа жизни, качество социально-трудовой реадаптации, и, естественно, длительность и устойчивость ремиссии) Однако перечисленные критерии улучшения социального функционирования пациента оценивались наркологами в прогностическом плане и также продемонстрировали значительную степень выраженности оптимизма в отношении возможности достижения положительных изменений При этом о степени восстановления полноценности социального функционирования пациентов можно было косвенно судить по изменению их поведения в стационаре С точки зрения наркологов, эффективность проводимой ими терапии проявилась и в том, что пациенты в период нахождения в стационаре стали более активно и внимательно относиться как к участию в психодиагностических процедурах, так и в самих психотерапевтических занятиях, строже соблюдали больничный режим, проявляли активную заинтересованность в результатах исследования и в обсуждении собственных личностных проблем в ходе индивидуальных и групповых занятий

Таким образом, согласно полученным данным можно считать доказанным положительное влияние работы в балинтовских группах на коррекцию проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов и, в конечном счете, на эффективность проводимой ими психотерапии у больных алкоголизмом.

выводы

1 Структура защитно-совладающих механизмов у психиатров-наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных лиц Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого механизма психологической защиты, как «отрицание» и рост показателей «интеллектуализации» и «реактивных образований» по мере увеличения стажа профессиональной деятельности

2 Для группы наркологов характерна относительно невысокая степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» (107,75±51,49 баллов) при отсутствии сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз, что свидетельствует об адаптивном состоянии психики испытуемых

3 В то же время у части наркологов установлено наличие сложившихся симптомов фазы «истощения» — у 34 (29%) наркологов, из них у 12 (10%) — самой сформировавшейся фазы, что свидетельствует о явных признаках срыва адаптационных возможностей с развитием явлений выраженной психической дезадаптации в виде синдрома «эмоционального выгорания»

4 Установлены достоверные отличия симптомов «эмоционального выгорания» у наркологов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности

5 В группе наркологов установлено, что конструктивные компоненты центральных личностных функций, так же, как и адаптивные варианты копинг-механизмов, являются личностными факторами, препятствующими развитию синдрома «эмоционального выгорания» Такую же роль выполняет напряженность механизма психологической защиты «отрицание» и высокий уровень эмпатии

6 В группе наркологов установлено, что выраженность механизма психологической защиты «отрицание» положительно связана с конструктивными компонентами центральных личностных функций, а напряженность «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» положительно коррелирует с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов личности

7 Согласно результатам исследования структуры защитно-совладающих механизмов у больных с алкогольной зависимостью установлено, что у них редуцирован и заблокирован путь проблемного анализа ситуации, вызывающей фрустрацию, им

трудно разобраться в причинах и механизмах своего поведения, для них характерен регрессивный, инфантильный подход к решению собственных проблем с тенденцией к перекладыванию ответственности на других людей с одновременным желанием получить от них эмоциональную поддержку, для них характерны такие состояния как растерянность, неверие в собственные силы и подавление чувства вины

8 У больных алкоголизмом установлены достоверно низкие значения конструктивных и высокие значения деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций Оценки интегральных индексов психического здоровья находятся за пределами нормативного интервала и отражают наличие серьезных психических расстройств Наличие у пациентов признаков нарушений сформирован-ности центральных личностных функций предопределяет возникновение проблем межличностного взаимодействия, которые вносят существенный вклад в развитие алкогольной зависимости

9 Установленный высокий уровень выраженности алекситимического радикала в структуре личности больных алкоголизмом выполняет негативную функцию, способствуя снижению адаптивных возможностей личности, выступая в качестве одного из психобиологических факторов развития алкоголизации

10 У пациентов с алкогольной зависимостью напряженность механизмов психологической защиты «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», «реактивные образования», а также частота использования неадаптивных и относительно адаптивных вариантов совладеющих механизмов, напрямую связаны с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций

11 Результаты, полученные с помощью методики «отношение к здоровью и лечению», свидетельствуют, что пациенты, находившиеся на стационарном лечении по поводу синдрома зависимости от алкоголя, в подавляющем большинстве случаев (84%) отрицают наличие у себя серьезных проблем со здоровьем и в 77% случаев прямо не признают себя больными алкоголизмом

12 У родственников пациентов с алкогольной зависимостью и у самих больных сходны профили защитно-совладающих механизмов и центральных личностных функций Деформация личностных профилей у больных и их родственников позволяет предположить роль «социального наследования» и генетических факторов в фор-

мировании алкогольной зависимости, выявленные у них особенности защитно-совладающей сферы могут быть следствием реакции гиперкомпенсации в ответ на структурные личностные нарушения

13 Использованная методика проведения балинтовских групп приводит к снижению степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, гармонизирует у них структуру центральных личностных функций и, в конечном счете, способствует повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц

Опубликованные в научных изданиях работы соискателя по теме диссертации, отражающие основные научные результаты диссертационной работы

Статьи в соответствии с Перечнем ведущих научных журналов и изданий ВАК, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук (2006-2007)

1 Показатели защитно-совладающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя // Вестник психотерапии — 2006 - № 15 — С 63-71

2 Взгляд на проблему исследования синдрома эмоционального выгорания у врачей-наркологов//Вестник психотерапии —2006 —№17 —С 54-61

3 Тендерные различия центральных личностных функций и защитной психологической сферы у психиатров-наркологов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии — 2006 — №4 — С 68-71 В соавторстве с О П Бурлака, И Г Ульяновым

4 Значение показателей стажа профессиональной деятельности и уровня эм-пахии в структуре синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В М Бехтерева. — 2007 — № 1 —С 18-19

5 Оценка центральных личностных функций у больных с алкогольной зависимостью и их родственников // Неврологический вестник (журнал имени В М Бехтерева) — 2007 — Т XXXIX. — Выпуск 1 — Материалы научного конгресса «Бехтерев — основоположник нейронаук творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу) —С 171

6 Синдром выгорания и совладеющие механизмы у психиатров-наркологов // Неврологический вестник (журнал имени В M Бехтерева) (в печати)

7 Синдром «эмоционального выгорания» и механизмы психологической защиты у психиатров-наркологов // Наркология —2007 —№ 10 —С 45-51

8 Оценка центральных личностных функций больных с алкогольной зависимостью // Вопросы наркологии —2007 — №3 —С 27-32

Другие научные публикации

9 Структура механизмов психологической защиты у больных алкоголизмом // Актуальные вопросы медицины и фармации —Курск КГМУ, 1998 —С 98-99

10 Особенности системы психологической защиты у больных алкоголизмом // Психотерапия и клиническая психология методы, обучение, организация Материалы Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике», 26 - 28 мая 1999 г, Иваново, ИГМА - РПА — Санкт-Петербург -Иваново — С 322-326.

11 The peculiarities and correction of coping mechanisms in patients with alcoholism // Positive Psychotherapy 2-nd World Congress 5-9 July 2000 Program and Book of Abstracts - Wiesbaden, Germany, 2000 - P 25 В соавторстве с Б M Гузико-вым

12 Медико-психологические аспекты профилактики злоупотребления психоактивными веществами в молодежной среде II Методы и средства выявления студентов группы риска, злоупотребляющих психоактивными веществами, и проведение с ними антинаркотической профилактической работы Учебно-методическое пособие / Под ред А Д Гонеева. — Курск Изд-во Курск гос пед ун-та, 2002 — С 26-74

13 Деятельность кафедры коррекционной психологии и педагогики по профилактике злоупотребления психоактивными веществами студентами дефектологического факультета Курского государственного университета // Организация межведомственного взаимодействия по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в молодежной среде Методические рекомендации / Под ред А Д Гонеева — Курск Изд-во Курского госуниверситета, 2003 — С 93-109

14 Механизмы и структура защитно-совладающего поведения у больных алкоголизмом // Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии Материалы Ш съезда Российской психотерапевтической

ассоциации и научно-пражт конф (Курск, 20 - 23 октября, 2003 г ) — Курск Изд-во Курск гос ун-та, 2003. — С. 85 - 89

15 Характеристика защитно-совпадающего поведения больных с синдромом зависимости от алкоголя // Материалы XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов», Т 2 — M Изд-во МГУ, 2005 — С 250 - 251 В соавторстве с К П Малышевой

16 Социально-психологические факторы «синдрома выгорания» у врачей // Материалы XII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов», Т 2 —M Изд-во МГУ, 2005 —С 175- 177 В соавторстве с А А Ждановым

17 Показатели «синдрома выгорания» у врачей соматической клиники // Материалы 3-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» / Под общей редакцией А И Аппенянского, Ю П Бойко, В H Краснова, Ю С Шевченко, Москва, 25 мая 2005 года. — M , 2005 — С 23-25

18 Степень выраженности алекситимического радикала у больных с синдромом зависимости от алкоголя // Психиатрические аспекты общемедицинской практики Сборник тезисов научной конференции с международным участием 26 - 27 мая 2005 г / Под общей редакцией профессора H Г Незнанова. — СПб Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В M Бехтерева, 2005 — С 159-160

19 Сравнительный анализ показателей эмпатии у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов Материалы 2-го Всероссийского совещания и научно-практической конференции — Оренбург, 2005 — С 295 - 296

20 Сравнительный анализ психологических защитных и копинговых механизмов у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // В M Бехтерев и современная психология Материалы докладов на российской научно-практической конференции, Казанский государственный университет, 29-30 сентября 2005 г — Выпуск 3, Том 2 —Казань Центр инновационных технологий, 2005 —С 204 - 211 В соавторстве с Ю M Чапинским, К П Малышевой

21 Структура синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов // Развитие специальной (коррекционной) психологии в изменяющейся России Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2005» / Под редакцией JIА Цветковой, Л М Шипицыной — СПб. Издательство С -Петербургского университета, 2005 —С 449 - 450 В соавторстве с С В Ежеленко, ТЮ Славиной

22 Структура защитной психологической сферы врачей общесоматической клиники // Программа «Психосоматическая медицина» Сборник работ Выпуск 2 Депрессивные расстройства в общесоматической практике / Под общей редакцией В И Мазурова — СПб Изд-во НИПНИ им В М Бехтерева —2005 — С 31

23 Социально-психологические факторы синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины Сборник тезисов конференции с международным участием — СПб Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им ВМ Бехтерева, 2006 —С 232 - 233

24 Особенности проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у педагогов общеобразовательной и специальной (коррекционной) школы VIH вида // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины Сборник тезисов конференции с международным участием — СПб Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им В М Бехтерева, 2006 - С 235-236 В соавторстве с К П Малышевой

25 Сравнительное исследование механизмов психологической защиты у врачей общесоматической клиники с различными социально-психологическими характеристиками // Теория и практика современного психологического консультирования сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции с международным участием в 2 ч Курск, 16-17 мая 2006 г / Отв редактор Л Г Липатова. Ч ! —Курск Региональный открытый социальный институт, 2006 —С 18-20 В соавторстве с А И Блюм

26 Сравнительная оценка центральных личностных функций и проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов // Теория и практика современного психологического консультирования сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции с международным участием в 2 ч Курск,

16-17 мая 2006 г / Отв редактор Л Г Липатова Ч 1 —Курск Региональный открытый социальный институт, 2006. — С 73 — 76

27 Социально-психологические факторы развития синдрома «эмоционального выгорания» у педагогических работников различных образовательных учреждений // Теория и практика современного психологического консультирования сборник научных трудов по материалам научно-практической конференции с международным участием в 2 ч Курск, 16-17 мая 2006 г / Отв редактор Л Г Липатова. 4 1 — Курск Региональный открытый социальный институт, 2006 — С 76-79 В соавторстве с К П Малышевой

28 Влияние личностных характеристик на интенсивность проявления и особенности структуры синдрома «выгорания» у врачей-наркологов // Информационные технологии и современное гуманитарное образование Материалы Российской научно-практической конференции — Екатеринбург, 2006 — С 73-76 В соавторстве с А И Блюм

29 Выраженность алекситимического радикала у мужчин с синдромом зависимости от алкоголя и у здоровых лиц // Психосоматическая медицина — 2006 Сборник тезисов I Международного конгресса, 8-9 июня 2006 года — Санкт-Петербург, 2006 — С 126 - 127

30 Значение личностных характеристик и стажа профессиональной деятельности в структуре синдрома «эмоционального выгорания» врачей-наркологов // Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня 2006 года / Под общей редакцией А И Апленянского, Ю П Бойко, В Н Краснова, Ю С. Шевченко — Москва, 2006 — С 166 - 167 В соавторстве с А И Блюм

31 Защигно-совладающее поведение и социально-психологические факторы синдрома «выгорания» педагогов различных образовательных учреждений // Диверсификация и стратегия медицины и образования Сб мат междунар науч конф В 2-х ч — 4 2 — Курск Курский государственный университет, 2006 — С 20 - 23 В соавторстве с К П Малышевой

32 Сравнительный анализ проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у педагогов общеобразовательных и специальных (коррекционных) школ // Ребенок в

современном обществе: психолого-педагогические аспекты развития, воспитания и обучения материалы межвузовской научно-практической конференции 19-20 октября 2006 года, Петрозаводск Федерал агентство по образованию, ГОУ ВПО «КГПУ» — Петрозаводск, 2006 — С 39 - 42 В соавторстве с К П Малышевой

33 Клинико-экспериментальное исследование центральных личностных функций у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики Материалы второй Всероссийской научно-практической конференции — Казань ЗАО «Новое знание», 2006 —С 188-192 В соавторстве с А.И Блюм

34 Социально-психологические характеристики личности больных мужчин с синдромом алкогольной зависимости в Курской области // Гуманитарная наука в изменяющейся России состояние и перспективы развития Материалы VIII Региональной научно-практической конференции РГНФ / Общ ред Ю Ф Мелихова. Отв ред M JI Космовская и В А Лаптева — Курск Изд Курск гос ун-та, 2006 — С 565 -572 Гос регистрация 0320601545, св-во 8841 от 31.10 2006 г

35 Социально-психологические характеристики пациентов с алкогольной зависимостью // Практическая психология от фундаментальных исследований до инноваций Материалы междунар науч-практ. конф 29 ноября 2006 г Федеральное агентство по образованию, Тамб гос ун-т им Г Р Державина. — Тамбов Изд-во ТГУим ГР Державина, 2007 — С 449 - 455

36 Исследование профессиональной деформации личности у олигофренопеда-гогов // Актуальные проблемы сопровождения лиц с ограниченными возможностями Материалы международной научно-практической конференции (Курск, 22 - 24 ноября 2006 г) В2ч,ЧП/ Под общ ред Т И Бугаевой, Е H Российской Курск Курск гос ун-т, 2007 — С 122 - 123

37 Центральные личностные функции пациентов с алкогольной зависимостью II Сборник материалов к 1-му Междисциплинарному научному конгрессу «Человек и алкоголь — 2007» — СПб Реноме, 2007 — С 105

38 Психодинамический подход к исследованию синдрома «выгорания» у психиатров-наркологов // Психотерапия и клиническая психология — 2007 — № 2 (21) — С 32-33 В соавторстве с С А Игумновым

39 Роль алекситимического радикала в структуре личности больных с алкогольной зависимостью // Сборник материалов к 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина—2007» —СПб Реноме, 2007 —С 104—105

40 Особенности синдрома «выгорания» у психиатров-наркологов // Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 года. — СПб Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им В М Бехтерева, 2007 — С 189

41 Структура защитной психологической сферы психиатров-наркологов // Материалы Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007 года — СПб Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им В М Бехтерева, 2007 — С 190

42 Социально-психологические характеристики «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов // Социальная психология сегодня наука и практика материалы Межвузовской научно-практической конференции 15 июня 2007 г / Под общей редакцией Б Д Парыгина. — СПб . Изд-во Санкт-Петербургского гуманитарного университета профсоюзов, 2007 —С 91-93

43 Особенности совладеющих механизмов у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя // Психология совладеющего поведения материалы Международной научно-практической конференции 16- 18 мая 2007 г / Отв ред Е А Сергиен-ко, ТЛ Крюкова. — Кострома Костромской госуниверситет им НА Некрасова, 2007 — С 329-330

44 Оценка защитно-совладающих механизмов у больных с алкогольной зависимостью // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология материалы 5-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции 23 мая 2007 г / Под общей редакцией А И Аппе-нянского, Ю П Бойко, В Н Краснова, Ю С Шевченко — Москва, 2007 — С 65 -67

45 Эмпагия и защитные механизмы у больных с алкогольной зависимостью // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии материалы научно-практической конференции с международным участием 15 мая 2007 г — М Национальный научный центр наркологии, 2007 — С 64-65

46 Эмпатия, профессиональный стаж и особенности синдрома «эмоционального сгорания» у психиатров-наркологов // Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике) материалы 1-ой Международной научно-практической конференции 1-5 октября 2007 г - Курск Курский государственный университет, 2007 — С 81-84

47 Исследование синдрома выгорания у психиатров-наркологов // Материалы Международной научной конференции «Борис Герасимович Ананьев — выдающийся психолог XX столетия» (Ананьевские чтения — 2007) — СПб , С-Петербургский гос ун-тет, 2007 — С 425 - 426 В соавторстве с С В Ежеленко

48 Оценка совпадающих механизмов у родственников больных с алкогольной зависимостью II Материалы Международной научной конференции «Борис Герасимович Ананьев — выдающийся психолог XX столетия» (Ананьевские чтения — 2007) — СПб С-Петербургский гос. ун-тет, 2007 — С. 623 - 624.

Лукьянов Владимир Викторович

ЗАЩИТНО-СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ И СИНДРОМ «ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ» У ВРАЧЕЙ-НАРКОЛОГОВ, ИХ КОРРЕКЦИЯ И ВЛИЯНИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Автореферат

Лицензия на издательскую деятельность ИД №06248 от 12 11 2001 г. Подписано в печать 18.09 2007 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Тираж 100 экземпляров Заказ № 1897

Издательство Курского государственного университета 305000, г Курск, ул Радищева, 33

Отпечатано в лаборатории информационно-методического обеспечения КГУ

Содержание диссертации автор научной статьи: доктора психологических наук, Лукьянов, Владимир Викторович, 2007 год

Введение.

Раздел I. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их взаимосвязь со структурой личности. (Обзор литературы).

Глава 1. Защитно-совладающее поведение у врачей наркологов.

1.1. Механизмы психологической защиты.

1.2. Копинг-механизмы (механизмы совладания).

Глава 2. Синдром «эмоционального выгорания» и методы его коррекции.

2.1. Синдром «эмоционального выгорания»: определения понятия и теории развития.

2.2. Коррекция синдрома «эмоционального выгорания» с помощью метода балинтовской группы.

Раздел II. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их взаимосвязь со структурой личности.

Материалы и методы исследования.

Глава 1. Защитно-совладающее поведение у врачей-наркологов.

1.1. Особенности механизмов психологической защиты у врачей-наркологов.

1.2. Особенности совладающих механизмов у врачей-наркологов.

Глава 2. Синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов.

Глава 3. Структура личности врачей-наркологов и ее взаимосвязь с защитно-совладающим поведением и синдромом эмоционального выгорания».

3.1. Структура личности врачей-наркологов.

3.2. Взаимосвязь структуры личности врачей-наркологов с защитно-совладающим поведением и синдромом «эмоционального выгорания».

Выводы.

Раздел III. Психологическая структура личности больных алкоголизмом и их родственников.

Материалы и методы исследования.

Глава 1. Защитно-совладающее поведение больных с синдромом зависимости от алкоголя.

1.1. Защитные психологические механизмы больных с синдромом зависимости от алкоголя.

1.2. Совпадающее поведение больных алкоголизмом.

Глава 2. Личностные особенности больных с синдромом зависимости от алкоголя.

2.1. Уровни эмпатии и алекситимии у больных с синдромом зависимости от алкоголя.

2.2. Центральные личностные функции у больных с синдромом зависимости от алкоголя.

2.2. Взаимосвязи психологических характеристик личности больных с синдромом зависимости от алкоголя.

Глава 3. Психологическое исследование родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя в связи с задачами лечения.

3.1. Анализ защитно-совладающего поведения родственников 221 больных с синдромом зависимости от алкоголя.

3.1.1. Особенности защитной психологической сферы у родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя.

3.1.2. Особенности совладающего поведения у родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя.

3.2. Анализ личностных характеристик родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя.

Выводы.'.

Раздел IV. Коррекция синдрома «эмоционального» выгорания и отклонений в защитно-совладающем поведении у врачей-наркологов (балинтовская группа) и ее значение для повышения эффективности лечения у больных с синдромом зависимости от алкоголя.

Глава 1. Сравнительная характеристика изучавшихся психологических показателей у врачей-наркологов до и после балинтовской группы.

Глава 2. Зависимость эффективности лечения больных алкоголизмом от изучавшихся психологических характеристик врачей-наркологов.

2.1. Принципы и методы проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у больных с алкогольной зависимостью.

Выводы.

Введение диссертации по психологии, на тему "Защитно-совладающее поведение и синдром "эмоционального выгорания" у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных"

Актуальность темы. В реальных условиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянному давлению со стороны психотравми-рующих обстоятельств — характера организации труда, психологического давления со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации — что, в конечном счете, может привести к ее деформации в виде синдрома «эмоционального выгорания». Впервые проблема эмоционального выгорания была поставлена H.G. Freudenberger в 1974 году при исследовании медперсонала [230]. С тех пор этот феномен привлекает внимание исследователей. Выгорание — это дисфункциональное состояние, возникающее у работников под воздействием длительного психоэмоционального стресса. Оно характеризуется эмоциональным истощением, обесцениванием труда и снижением эффективности профессиональной деятельности. С точки зрения В.В. Бойко [19] эмоциональное выгорание является формой профессиональной деформации личности и представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия; это приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. Эмоциональное выгорание — динамический процесс, возникающий поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.

У большинства врачей со временем появляются психосоматические нарушения, возрастает уровень тревоги, склонность к депрессии и использованию медикаментозных средств и алкоголя для коррекции эмоционального напряжения, и в итоге — к аддикгивному поведению [141, 81]. Среди врачей обнаруживается один из наиболее высоких уровней самоубийств: женщины-врачи совершают самоубийства в три раза чаще, чем представительницы общей популяции, а для мужчин-врачей показатель самоубийств вдвое превышает среднестатистический [151]. В связи с этими обстоятельствами, жизненно важной задачей является гармонизация личностной структуры врача и поддержание ее на достаточно высоком уровне, адекватном успешной профессиональной деятельности. Принципиально важным для успешной профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» является вопрос о личностных факторах, способствующих и препятствующих его возникновению и развитию [14, 19, 30, 111, 181, 182]. Эмоциональное благополучие профессионала крайне важно для любых профессий типа «человек-человек». Психическое состояние самого врача является одним из важнейших условий его труда и оказывают значительное влияние на пациента.

Вопросы возникновения и развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов в нашей стране остаются мало разработанными. Очевидно, что профессиональная деятельность наркологов имеет свои специфические особенности в общей системе оказания медицинской помощи населению, главными из которых являются: «трудный» контингент больных и их родственников, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижении ремиссии у зависимых от психоактивных веществ, затрудненного некритичностью больных к своему заболеванию, большое количество рецидивов [65, 66, 35, 36, 20, 136]. Важным аспектом работы нарколога, в том числе и одним из факторов выгорания, являются особенности личности как самих больных алкоголизмом, так и их родственников, поэтому существует потребность их изучения в связи с задачами лечения [53, 98]. Снижение симптоматики «эмоционального выгорания» в результате проведения коррекционных мероприятий (в частности использования балинтовских групп) должно сказаться не только на улучшении психического здоровья нарколога и продлении его профессиональной деятельности, но и на повышении эффективности оказания терапевтической помощи зависимым лицам, в частности, пациентам с алкогольной зависимостью.

Актуальность тематики повышения эффективности терапии пациентов с зависимостью от алкоголя является исключительно важной, учитывая тот факт, что в Российской Федерации проблема алкоголизации населения, наряду с другими формами саморазрушающего поведения, приобрела особо угрожающие размеры [56, 117, 148]. Смертность населения России находится в прямой зависимости от роста потребления алкоголя, в свою очередь, алкогольная смертность в нашей стране составляет, по данным разных авторов, от 300 - 400 до 500 - 700 тысяч взрослого населения в год [107, 168]. До сих пор далеко не ясен механизм формирования алкогольной зависимости, и, если биологическая сторона влечения к алкоголю раскрыта в большей мере [7, 8, 9], то вопросы психологических закономерностей изменений личности при алкоголизме и премор-бидных личностных особенностей, способствующих предрасположенности к его возникновению, остаются недостаточно ясными. Решение этих вопросов имеет значение не только для понимания механизмов формирования алкогольной зависимости, но и для разработки методов лечения, трудовой и социальной реадаптации больных [39, 97, 149]. В интерпретации психологических механизмов психотерапии больных с синдромом зависимости от алкоголя широкое применение находит концепция психологических защитных механизмов. Существенный недостаток исследований в области изучения особенностей личности, в том числе и механизмов психологической защиты, у пациентов с алкогольной зависимостью заключается в том, что эти характеристики исследовались лишь в узких рамках феномена алкогольной анозогнозии и деградации личности в течение заболевания [21, 22, 23]. Ощущается острая недостаточность комплексных психодиагностических исследований личностных особенностей (в том числе защитно-совладающей сферы) больных с алкогольной зависимостью, основной задачей которых являлось бы изучение и использование психологических механизмов, позволяющих пациентам справиться с патологическим влечением к алкоголю и тем самым длительно поддерживать состояние устойчивой ремиссии [51]. Наша работа направлена, в том числе, и на восполнение недостатка такого рода исследований.

Синдром зависимости от алкоголя в русле психодинамической концепции понимается как своего рода «защитный психологический механизм», нерациональный, дезадаптивный способ выхода из состояния нервно-психического напряжения. Учитывая это обстоятельство, мы обратились к одной из продуктивных современных концепций полезной для раскрытия психологических закономерностей формирования алкогольной зависимости, — психодинамической концепции личности немецкого психиатра G. Ammon. Согласно концепции G. Ашшоп [6], центральная, преимущественно неосознаваемая сфера личности, содержит основные личностные функции, такие как агрессия, тревога, Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность и др. Центральная бессознательная часть личности является базисом для психического здоровья и болезни потому, что эта сфера представляет собой структурное выражение наиболее раннего опыта групповой динамики. Качество интерперсональных опытов, полученных на ранних этапах развития, так же как и в более позднее время, выражается в специфическом спектре личностных характеристик: конструктивных, то есть способных поддерживать контакт и развитие; деструктивных, разрушающих контакт и поэтому тормозящих (останавливающих) развитие, и дефицитарных, без контакта и без развития. Качество личностного развития определяется спектром конструктивных, деструктивных и дефицитарных характеристик [190, 191, 208]. Эта концепция личности и созданный на ее основе Я-структурный тест Аммона (ISTA) широко используются при исследовании различных категорий больных [113]. В нашей работе данный теоретический и практический инструментарий был впервые использован для оценки центральных личностных функций наркологов, а также их пациентов с алкогольной зависимостью.

Цель диссертационной работы. Целью работы явилось изучение степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, его зависимости от их биопсихосоциальных, в том числе личностно-психологических, характеристик, взаимосвязи с эффективностью проводимой наркологами психотерапии у больных с алкогольной зависимостью, коррекции проявлений «эмоционального выгорания» у врачей и ее действенности для повышения качества терапии у больных с алкогольной зависимостью.

Основные задачи исследования. Для достижения указанной цели в работе решались следующие задачи:

1. Выявить выраженность и структуру синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов.

2. Оценить взаимозависимость степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» от индивидуальных констелляций изучаемых биопсихосоциальных, в том числе личностных, характеристик наркологов.

3. Исследовать взаимозависимость основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения у наркологов.

4. Изучить взаимозависимость защитно-приспособительного поведения наркологов с особенностями их личности.

5. Исследовать влияние защитно-приспособительного поведения и других изучавшихся личностно-психологических характеристик наркологов на эффективность проводимой ими психотерапии у зависимых от алкоголя больных.

6. Определить возможности коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью метода балинтовских групп.

7. Осуществить сравнительную характеристику результатов психотерапии больных алкоголизмом, пролеченных наркологами, до и после балинтовских групп.

8. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатиче-ских тенденций, выраженности алекситимического радикала, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у больных алкоголизмом и здоровых лиц.

9. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатиче-ских тенденций, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у родственников больных алкоголизмом.

10. Изучить отношение к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных — у больных алкоголизмом.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые проведено комплексное исследование в биопсихосоциальном аспекте личностных характеристик наркологов (в том числе особенностей защитной психологической структуры и копинг-механизмов). Впервые показана структура и степень профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания») у наркологов. Впервые показана взаимосвязь между биопсихосоциальными, личностными характеристиками наркологов и предрасположенностью к развитию и степенью выраженности синдрома «эмоционального выгорания». Впервые в практике исследований при помощи оригинальной методики проведено изучение специфики труда нарколога, его организационных и содержательных аспектов, определяющих наибольший «вклад» в развитие синдрома «эмоционального выгорания».

Впервые получены эмпирические данные о бессознательных аспектах личности наркологов и их взаимосвязей со степенью и структурой синдрома «эмоционального выгорания». Впервые проведено изучение влияния балин-товских групп на степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов и на эффективность проведения ими терапии больных алкоголизмом.

Впервые осуществлено комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций, степени выраженности эмпатии и алекси-тимии у больных алкоголизмом и здоровых лиц с целью расширения и углубления представлений о психологических механизмах формирования алкоголизма, патогенетически обоснованной его психотерапии и психопрофилактики. Впервые в практике исследований проведено экспериментальное изучение неосознаваемых компонентов структуры личностных функций как существенного показателя больных алкоголизмом. Впервые предпринято изучение отношения к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных — больных алкоголизмом в развернутой стадии болезни. Впервые проведено комплексное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-механизмов, центральных личностных функций и степени выраженности эмпатии у родственников больных алкоголизмом в связи с задачами лечения.

Впервые получены сравнительные эмпирические данные о бессознательных аспектах личности у больных алкоголизмом, их родственников и здорового населения. Полученные в ходе исследования результаты представляют собой существенный вклад в целостное изучение морбидных и здоровых аспектов личности больных алкоголизмом, включая бессознательные компоненты центральных ее функций. Они также объективно подтверждают конструктивную валидность динамической концепции личности G. Ammon, стимулируя ее дальнейшее развитие и дифференцировку в аспектах близких к отечественной психиатрии, медицинской психологии и психотерапии [72].

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе наркологов, психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов; для преподавания в медицинских учебных заведениях и в системе последипломного образования врачей и клинических (медицинских) психологов. Практическая значимость работы заключается также в обосновании принципов коррекции профессиональной деформации личности (синдрома «эмоционального выгорания) с помощью методики балин-товских групп у наркологов с целью повышения эффективности проводимой ими психотерапии у наркологических больных. Подтверждена пригодность практического использования результатов исследования в объективации оценки эффективности использования балинтовских групп для коррекции проявлений синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов. Практическую ценность материалов диссертации подтверждает также их широкое внедрение в ряде медицинских и учебных заведений России, Белоруссии, Латвии (Санкт-Петербург, Ленинградская область, Курск, Владивосток, Минск, Рига).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Курской областной клинической наркологической больницы, Ленинградского областного наркологического диспансера, Белорусской республиканской клинической психиатрической больницы, в учебный процесс кафедр наркологии и психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры психотерапии ФУВ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, кафедры коррекционной психологии и педагогики Курского государственного университета. Изданы информационные письма и методические рекомендации для наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов. Результаты работы имеют существенное научно-практическое значение для медицинской психологии и наркологии, могут быть рекомендованы для совершенствования профилактики и коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, психотерапии больных алкоголизмом, научно-исследовательской работы и использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке медицинских психологов и наркологов.

Исследования по теме диссертации поддержаны следующими грантами:

1. Грант Министерства образования РФ, 2002, Государственный контракт № 1938 от 28 октября 2002 г. по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002 - 2004 годы»; тема 5.2 «Разработка методического пособия по выявлению «группы риска» по злоупотреблению психоактивными веществами, ранней диагностике и разработке методов и средств антинаркотической профилактической работы в студенческой среде».

2. Грант Министерства образования РФ, 2003, Государственный контракт № 876 от 09.06.2003 г. по Федеральной целевой программе «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 годы»; подлот 5.2 «Разработка и тиражирование методических рекомендаций межведомственного взаимодействия по профилактике злоупотребления психоактивными веществами на примере регионального или муниципального опыта».

3. Грант РГНФ, 2006-2007, № 06-06-72606а/Ц «Социально-психологические факторы развития алкогольной зависимости у молодежи в условиях трансформации повседневной жизни населения Центральной России».

4. Грант РГНФ, 2007, № 07-06-90608 а/Б «Сравнительный анализ социально-психологических факторов развития синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов России и Республики Беларусь».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У психиатров-наркологов существуют характерные особенности взаимозависимостей основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения.

2. Особенности защитно-совладающих механизмов у психиатров-наркологов имеют реальные основания в бессознательных аспектах их личности, что проявляется в существовании достоверных взаимосвязей со структурой конструктивных, деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций.

3. Психиатры-наркологи имеют отличительные особенности степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания», связанные с наличием у них индивидуальных констелляций личностных (защитно-совладающего поведения и центральных личностных функций) и социодемографических характеристик, таких как возраст и стаж работы, существенно влияющих на развитие «выгорания».

4. Больные алкоголизмом имеют существенные нарушения в структуре центральных личностных функций (низкие показатели конструктивности и высокие показатели деструктивности и дефицитарности), определяемые как приобретенными личностными свойствами в процессе жизни и заболевания, так и преморбидными особенностями, способствующими развитию алкоголизации. Выраженный алекситимический радикал в структуре личности больных алкоголизмом является их психобиологической особенностью, также способствующей алкоголизации.

5. Деформация защитно-совладающей сферы больных алкоголизмом является гиперкомпенсаторной реакцией на первичный дефект бессознательных аспектов их личности.

6. Родственники пациентов имеют сходные с самими больными особенности защитно-совладающей сферы личности и неосознаваемых компонентов структуры «Я», что обусловлено влиянием наследственных компонентов в их генезисе.

7. Использованная методика проведения балинтовских групп эффективно снижает степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у психиатров-наркологов и приводит, в конечном счете, к повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц.

Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты исследования, научные положения и выводы диссертации обоснованы на достаточно репрезентативном объеме фактического материала (117 психиатров-наркологов, 232 больных алкоголизмом и их родственников, 105 здоровых испытуемых) и полностью вытекают из него. Достоверность и обоснованность результатов диссертационного исследования, представленных научных положений и выводов подтверждается использованием комплекса современных надежных, валидных методик, адекватных цели и задачам исследования, большим объемом выборок различных групп испытуемых и квалифицированной обработкой полученных данных с применением современных математико-статистических программных средств.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждались на 12 Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (WADP), XXV International Symposium of the German Academy for Psychoanalysis (DAP), «Schizophrenia and Borderline Disorders», March 17-21, 1999, Berlin, Germany; Российской научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, специальной психологии», Третьем съезде Российской психотерапевтической ассоциации, Курск, 20 - 23 октября, 2003 г.; научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 26 - 27 мая 2005 г.; научно-практической конференции «Ананьевские чтения — 2005», Санкт-Петербургский государственный университет, 25 - 27 октября

2005 г.; конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины», Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 15-17 февраля 2006 г.; 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня

2006 г.; III Международном конгрессе Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии «Современные психоанализы. Злоупотребление и пренебрежение в терапии», Санкт-Петербург, 30 июня - 2 июля 2006 года; Чешско-Российском семинаре «Встречи под Аустерлицем: исследования и интеграция в психотерапии», Чешский институт позитивной психотерапии и клинической психологии «Аркана», город Брно, Чешская Республика, 17-24 июля 2006 г.; VIII Региональной научно-практической конференции РГНФ «Гуманитарная наука в изменяющейся России: состояние и перспективы развития», Курск, 26 сентября 2006 г.; VI Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы государственного и муниципального управления: содержание и механизмы трансформации», Курск, 24 - 25 ноября 2006 г.; 1-м Междисциплинарном научном конгрессе «Человек и алкоголь — 2007», Санкт-Петербург, 5 — 6 апреля 2007 г.; Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург, 14—18 мая 2007 г. и др.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них 8 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Общие выводы

1. Структура защитно-еовладающих механизмов у психиатров- наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных лиц. Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого механизма психологической защиты, как «отрицание» и рост показателей «интеллектуализации» и «реактивных образований» по мере увеличения стажа профессиональной деятельности.

2. Для группы наркологов характерна относительно невысокая степень выраженности синдрома эмоционального выгорания (107,75±51,49 баллов) при отсутствии сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз, что свидетельствует об адаптивном состоянии психики испытуемых.

3. В то же время у части наркологов установлено наличие сложившихся симптомов фазы истощения — у 34 (29%) наркологов, из них у 12 (10%) — самой сформировавшейся фазы, что свидетельствует о явных признаках срыва адаптационных возможностей с развитием явлений выраженной психической дезадаптации в виде синдрома «эмоционального выгорания».

4. Установлены достоверные отличия симптомов эмоционального выгорания у наркологов в зависимости от возраста и стажа профессиональной деятельности.

5. В группе наркологов установлено, что конструктивные компоненты центральных личностных функций, так же, как и адаптивные варианты копинг-механизмов, являются личностными факторами, препятствующими развитию синдрома «эмоционального выгорания». Такую же роль выполняет напряженность механизма психологической защиты «отрицание» и высокий уровень эмпатии.

6. В группе наркологов установлено, что выраженность механизма психологической защиты «отрицание» положительно связана с конструктивными компонентами центральных личностных функций, а напряженность «вытеснения», «регрессии», «компенсации», «проекции», «замещения» и «реактивных образований» положительно коррелирует с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов личности.

7. Согласно результатам исследования структуры защитно-совладающих механизмов у больных с алкогольной зависимостью установлено, что у них редуцирован и заблокирован путь проблемного анализа ситуации, вызывающей фрустрацию, им трудно разобраться в причинах и механизмах своего поведения; для них характерен регрессивный, инфантильный подход к решению собственных проблем с тенденцией к перекладыванию ответственности на других людей с одновременным желанием получить от них эмоциональную поддержку; для них характерны такие состояния как растерянность, неверие в собственные силы и подавление чувства вины.

8. У больных алкоголизмом установлены достоверно низкие значения конструктивных и высокие значения деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций. Оценки интегральных индексов психического здоровья находятся за пределами нормативного интервала и отражают наличие серьезных психических расстройств. Наличие у пациентов признаков нарушений сформированности центральных личностных функций предопределяет возникновение проблем межличностного взаимодействия, которые вносят существенный вклад в развитие алкогольной зависимости.

9. Установленный высокий уровень выраженности алекситимического радикала в структуре личности больных алкоголизмом выполняет негативную функцию, способствуя снижению адаптивных возможностей личности, выступая в качестве одного из психобиологических факторов развития алкоголизации.

10. У пациентов с алкогольной зависимостью напряженность механизмов психологической защиты «вытеснение», «регрессия», «компенсация», «проекция», «замещение», «реактивные образования», а также частота использования неадаптивных и относительно адаптивных вариантов совладающих механизмов, напрямую связаны с выраженностью деструктивных и дефицитарных компонентов центральных личностных функций.

11. Результаты, полученные с помощью методики «отношение к здоровью и лечению», свидетельствуют, что пациенты, находившиеся на стационарном лечении по поводу синдрома зависимости от алкоголя, в подавляющем большинстве случаев (84%) отрицают наличие у себя серьезных проблем со здоровьем и в 77% случаев прямо не признают себя больными алкоголизмом.

12. У родственников пациентов с алкогольной зависимостью и у самих больных сходны профили защитно-совладающих механизмов и центральных личностных функций. Деформация личностных профилей у больных и их родственников позволяет предположить роль «социального наследования» и генетических факторов в формировании алкогольной зависимости; выявленные у них особенности защитно-совладающей сферы могут быть следствием реакции гиперкомпенсации в ответ на структурные личностные нарушения.

13. Использованная методика проведения балинтовских групп приводит к снижению степени выраженности синдрома эмоционального выгорания у наркологов, гармонизирует у них структуру центральных личностных функций и, в конечном счете, способствует повышению эффективности психотерапии у зависимых от алкоголя лиц.

311

288 Заключение

Профессиональная деятельность наркологов имеет специфические особенности, главными из которых являются: «трудный» контингент больных и их родственников, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии у зависимых от психоактивных веществ, затрудненного некритичностью больных к своему заболеванию, большое количество рецидивов. Снижение симптоматики «эмоционального выгорания» в результате проведения коррекционных мероприятий (в частности использования балинтовских групп) должно положительно сказываться не только на улучшении психического здоровья нарколога и продлении его профессиональной деятельности, но и на повышении эффективности оказания терапевтической помощи пациентам с алкогольной зависимостью.

Целью данной работы явилось изучение степени выраженности и структуры синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов, его зависимости от их биопсихосоциальных, в том числе личностно-психологических, характеристик, взаимосвязи с эффективностью проводимой наркологами психотерапии у больных с алкогольной зависимостью, коррекции проявлений «эмоционального выгорания» у врачей и ее действенности для повышения качества терапии у больных с алкогольной зависимостью.

Для достижения указанной цели в работе решались следующие задачи:

1. Выявить выраженность и структуру синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов.

2. Оценить взаимозависимость степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» от индивидуальных констелляций изучаемых биопсихосоциальных, в том числе личностных, характеристик наркологов.

3. Исследовать взаимозависимость основных характеристик, типов и структуры защитно-совладающего поведения у наркологов.

4. Изучить взаимозависимость защитно-приспособительного поведения наркологов с особенностями их личности.

5. Исследовать влияние защитно-приспособительного поведения и других изучавшихся личностно-психологических характеристик наркологов на эффективность проводимой ими психотерапии у зависимых от алкоголя больных.

6. Определить возможности коррекции синдрома «эмоционального выгорания» у наркологов с помощью метода балинтовских групп.

7. Осуществить сравнительную характеристику результатов психотерапии больных алкоголизмом, пролеченных наркологами, до и после балинтовских групп.

8. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатиче-ских тенденций, выраженности алекситимического радикала, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у больных алкоголизмом и здоровых лиц.

9. Провести комплексное сравнительное исследование структуры механизмов психологической защиты, особенностей копинг-поведения, эмпатиче-ских тенденций, центральных личностных функций, а также их взаимосвязей у родственников больных алкоголизмом.

10. Изучить отношение к соматическому и психическому здоровью, здоровому образу жизни, различным методам лечения (в том числе альтернативным), а также к лечению в различных медицинских учреждениях, государственных и частных, стационарных и амбулаторных — у больных алкоголизмом.

Для реализации цели и задач исследования было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 117 психиатров-наркологов медицинских учреждений городов Курска и Санкт-Петербурга, а также Ленинградской области. Возраст наркологов — 64 мужчины и 53 женщины — находился в границах от 23 до 65 лет, — в среднем 40,98±11,10 года, стаж работы колебался в пределах от 1 года до 40 лет — в среднем 14,44±1,87 года. По стажу работы наркологи были разделены на три профессиональные группы: 1-я — до 10 лет (п=48), 2-я — от 10 до 20 лет (п=29) и 3-я — более 20 лет (п=40).

В настоящей работе клинико-психолотическим методами была обследована группа пациентов мужчин из 179 человек в возрасте от 19 до 65 лет, средний возраст составил 34,59±11,66 года, находившихся на стационарном лечении в Курской областной клинической наркологической больнице по поводу хронического алкоголизма 2-й стадии. Также было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 53 родственников больных с синдромом зависимости от алкоголя, из них — 12 мужчин и 41 женщина. Возраст испытуемых находился в границах от 18 до 65 лет, и в среднем составил 31,13±14,64 года. С целью сравнительного анализа было проведено комплексное психодиагностическое исследование группы из 105 практически здоровых мужчин, возраст которых находился в границах от 18 до 57 лет и в среднем составил 26,57±9,27 года.

У различных групп испытуемых были использованы следующие психодиагностические методики: кодировочная карта для исследования социо-демографических параметров наркологов (пол, возраст, профессиональная категория, стаж); исследование показателей синдрома «эмоционального выгорания» проводилось при помощи опросника «Эмоциональное выгорание» [19]; для диагностики механизмов психологической защиты (МПЗ) была применена методика «Индекс жизненного стиля - LSI» [122]; для исследования копинг-поведения была применена методика Е. Heim [104]; для оценки центральных личностных функций и индексов МОПЗ применялся Я-структурный теста G. Ammon (ISTA) [160, 161]; для оценки уровня эмпатии использовался «Тест эм-патических тенденций Мехрабиана» [24]; оригинальная анкета «Факторы выгорания» для изучения специфики труда психиатра-нарколога; уровень алекситимии оценивался по опроснику «Торонтская алекситимическая шкала» [4]; с помощью оригинальной анкеты «Отношение к здоровью и лечению» выяснялось отношение испытуемых к собственному здоровью и наркологическому лечению.

Полученные в ходе исследования данные были обработаны с помощью параметрических методов статистической программы StatPlus 2005 Professional.

Анализ результатов экспериментального исследования механизмов психологической защиты у психиатров-наркологов, показал, что для группы психиатров-наркологов характерен защитный психологический профиль, присущий адаптированным людям. Вместе с тем у них обнаружена, в сравнении с нормативными показателями, существенно более высокая степень напряженности такого МПЗ как «отрицание» (на уровне достоверности р<0,01). Установлено, что у наркологов по мере увеличения стажа профессиональной деятельности установлен рост показателей таких МПЗ как «интеллектуализация» и «реактивные образования». Наиболее высокие значения данных механизмов характерны для группы врачей со стажем работы более 20 лет (р<0,05).

Установлены достоверные тендерные различия защитной психологической сферы у наркологов: для мужчин характерна большая степень напряженности «вытеснения», а для женщин - «регрессии», «компенсации» и «реактивных образований».

В результате исследования структуры совладающих механизмов у группы наркологов было установлено, что врачи в поведенческой сфере в 55% случаев использовали адаптивные совладающие механизмы, в 28% — относительно адаптивные и в 17% случаев — неадаптивные. Чаще всего они пользовались таким адаптивным механизмом как «сотрудничество» со значимыми людьми в процессе решения проблемы. Среди относительно адаптивных механизмов наркологи чаще всего выбирали «отвлечение» — обращение и уход в какую-либо деятельность, а среди неадаптивных — «отступление». В когнитивной сфере наркологи в 54% случаев использовали адаптивные механизмы, в 23% — относительно адаптивные и в 23% случаев — неадаптивные. Чаще всего использовались такие адаптивные механизмы как «проблемный анализ» трудной ситуации и ее последствий с поиском соответствующей дополнительной информации. Среди относительно адаптивных механизмов наркологи в равной степени выбирали «религиозность» и «придачу смысла», а среди неадаптивных диссимуляцию». В эмоциональной сфере наркологи в 80% случаев использовали адаптивные механизмы, в 4% - относительно адаптивные и в 16% случаев — неадаптивные. Они чаще всего пользовались таким адаптивным механизмом как «оптимизм» — уверенность в возможности решить проблему и справиться с трудностями. Среди относительно адаптивных механизмов — «пассивную кооперацию», а среди неадаптивных — «подавление эмоций».

В целом, структура совладающих механизмов у группы наркологов соответствует показателям хорошо адаптированных людей: преобладающее использование адаптивных механизмов во всех трех сферах — поведенческой, когнитивной и эмоциональной.

Согласно результатам исследования, в группе наркологов отмечена относительно невысокая степень выраженности синдрома «эмоционального выгорания» (107,75±51,49 баллов), при этом не обнаружено сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз, что свидетельствует в целом об адаптивном состоянии психики врачей. Самым выраженным для общей группы испытуемых оказался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» (15,64±7,71 баллов), проявляющийся в ограничении эмоциональной отдачи за счет выборочного реагирования в ходе профессиональных контактов.

В ходе качественного анализа симптомов выгорания в фазе «напряжения» у 50 испытуемых (43%) установлены сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) — суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы; в фазе «резистенции» у 84 испытуемых (72%) — сложившиеся симптомы, а у 30 (26%) суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы; в фазе «истощения» у 34 испытуемых (29%) — сложившиеся симптомы, а у 12 (10%) суммарный показатель достигает значения сформировавшейся фазы, что является признаком выраженной психической дезадаптации. В целом 93 (79%) испытуемых имели сложившиеся симптомы — из них у 35 (30%) установлено наличие сформировавшихся фаз синдрома «выгорания». Обнаружение у 34 испытуемых (29%) сложившихся симптомов фазы «истощения», из них у 12 (10%) самой сформировавшейся фазы свидетельствует о наличии у этих врачей сформированного синдрома «эмоционального выгорания».

Испытуемые со стажем работы до 10 лет продемонстрировали наибольшие степени выраженности симптомов «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» (14,17±8,51 баллов) и «редукции профессиональных обязанностей» (13,50±7,84 баллов), проявляющихся в попытках облегчить или сократить профессиональные обязанности, требующие эмоциональных затрат. Наибольшие степени выраженности у наркологов со стажем работы от 10 до 20 лет отмечены для симптомов «переживания психотравмирующих обстоятельств» (15,07±9,41 баллов), «эмоциональной отстраненности» (10,41±7,14 баллов) и «психосоматических и психовегетативных нарушений» (7,97±6,50 баллов). Сущность симптома «переживания психотравмирующих обстоятельств» заключается в осознании наркологом наличия трудно или вовсе неустранимых психотравмирующих факторов в его профессиональной деятельности; симптом «эмоциональной отстраненности» характеризуется почти полным исключением эмоций из сферы профессиональной деятельности и является наиболее ярким симптомом «выгорания», симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений» выражается в возникновении отклонений в соматическом или психическом состояниях специалиста при контакте с субъектами профессиональной деятельности или даже при одной мысли о таких контактах. У наркологов со стажем работы более 20 лет наибольшей степенью выраженности отличался симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» (18,13±6,53 баллов).

Список литературы диссертации автор научной работы: доктора психологических наук, Лукьянов, Владимир Викторович, Санкт-Петербург

1. Абитов И.Р., Менделевич В.Д. Особенности совладающего поведения у лиц, страдающих психосоматическими расстройствами // Психосоматическая медицина — 2006: Сборник тезисов 1 Международного конгресса, 8-9 июня 2006 года. — СПб, 2006. С. 11.

2. Алмаев Н.А., Малкова Г.Ю. Оценка психометрических свойств методики «Индекс жизненного стиля» Плутчика Келлермана // Вопросы психологии. — 2006. — № 4. — С. 151 - 159.

3. Аммон Г. Динамическая психиатрия. — СПб.: Изд-во НИПНИ им В.М. Бехтерева, 1995. — 200 с.

4. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Лекции по наркологии. 3-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика, 2001. — С.13 32.

5. Анохина И.П. Наследственная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001.— №3. — С. 76-79.

6. Анохина И.П., Иванец Н.Н., Шамакина И.Ю., Кибитов А.И., Воско-боева Е.Ю., Хуснутдинова Э.К. Современные проблемы генетики зависимости от психоактивных веществ // Наркология. — 2004. — № 6. — С. 71 — 77.

7. Ю.Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии. — М.: «Когито-Центр», 2002. — 256 с.

8. П.Бассин Ф.В. О «силе Я» и «психологической защите» // Вопросы философии. 1969. -№ 2. - С. 118 - 125.

9. Бассин Ф.В. Сознание, «бессознательное» и болезнь // Вопросы философии. — 1971. — № 9. — С. 90 102.

10. Бассин Ф.В., Рожнов В.Е. О современном подходе к проблеме неосознаваемой психической деятельности (бессознательного) // Вопросы философии. 1975. -№ 10.- С. 94-108.

11. Безносов С.П. Профессиональная деформация личности. — СПб.: Речь, 2004. — 272 с.

12. Бенедек Т. Доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. —С. 117-137.

13. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., 1988.

14. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология человеческих взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы; Пер. с англ. / Общ. ред. М.С. Мацковского. СПб.: Лениздат, 1992. -400 с.

15. Бодров В.А. Проблема преодоления стресса. Часть 1: «Coping stress» и теоретические подходы к его изучению // Психологический журнал. — 2006. — Т. 27. — №1. С. 122-133.

16. Бойко В.В. Энергия эмоций. — СПб.: Питер, 2004. — 474 с.

17. Бохан Н.А., Семке В.Я., Мандель А.И. Наркологическая ситуация и психическое здоровье населения: региональные тренды десятилетия // Психическое здоровье. — 2006. — № 1. — С. 32 38.

18. Братусь Б.С. Аномалии личности. — М.: Мысль, 1988. — 301 с.

19. Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. — М.: Изд-во МГУ, 1974. — 96 с.

20. Братусь Б.С., Сидоров П.И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. — М.: Изд-во МГУ, 1984. — 144 с.

21. Братченко C.JI. Диагностика личностно-развивающего потенциала: Методическое пособие для школьных психологов. — Псков, 1997. — 68 с.

22. Бурбиль И. Терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии. Методическое пособие. — Оренбург: Изд-во «Оренбургская губерния», 2002. — 21 с.

23. Валентик Ю.В. Принципы и мишени психотерапии больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — 1995. — № 2. — С. 65 68.

24. Вид В.Д., Лозинская Е.И. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии // Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 1. —С. 19-21.

25. Водопьянова Н.Е., Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. — СПб.: Питер, 2005. — 336 с.

26. Гловер Э. Об этиологии наркотической аддикции // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 30 72.

27. Грановская P.M. Элементы практической психологии. Санкт-Петербург, 2000. - 665 с.

28. Грановская P.M., Никольская И.М. Защита личности: психологические механизмы. — СПб.: Знание. — 1999. — 352 с.

29. Гребнев С.А. Психология и психотерапия алкогольной зависимости // Психология зависимости: Хрестоматия / Сост. К.В. Сельченок. — Мн.: Харвест, 2004.— С. 337 403.

30. Гриненко А.Я. Анализ особенностей ситуации с потреблением психоактивных веществ в Северо-Западном регионе России // Медицинский академический журнал. — 2004. — Т. 4. — № 4 . — С. 3 15.

31. Гриненко А.Я., Крупицкий Е.М., Шабанов П.Д. и др. Нетрадиционные методы лечения алкоголизма. — СПб.: Гиппократ, 1993. — 192 с.

32. Гросс А. Психические эффекты токсических и токсоидных веществ // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 98-116.

33. Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф. Современная тенденция создания терапевтических программ в наркологии // Психологические исследования и психотерапия в наркологии. — Л., 1989. — С. 7 11.

34. Гузиков Б.М., Зобнев В.М. Современные проблемы медико-психологической реабилитации больных, зависимых от психоактивных веществ

35. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: Сборник научных трудов.

36. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001. — Т. 137. — С. 157-165.

37. Гузиков Б.М., Мейроян А.А. Алкоголизм у женщин. — JL: Медицина, 1988. — 224 с.

38. Гузиков Б.М., Мейроян А.А., Зобнев В.М. Групповая психотерапия в системе реабилитации больных алкоголизмом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1989. — № 8. — С. 1231 1233.

39. Демина Л.Д., Ральникова И.А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. Учебное пособие. — Барнаул: Изд-во Алтайского государственного университета, 2000. — 123 с.

40. Оренбург, 2005. — С. 284 286.

41. Джекобсон Дж. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 196 212.

42. Доде JI.M. Психическая беспомощность и психология аддикции // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 151 164.

43. Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость. — Санкт-Петербург. — 2002. — 190 с.

44. Иванец Н.Н., Анохина И.П. Алкогольная зависимость // Врач. — 2004. — №6. — С. 11-14.

45. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. Современное состояние проблемы наркоманий в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — № 9. — С. 3 11.

46. Иванец Н.Н., Костеников Д.В., Решетников М.М., Шереги Ф.Э. Наркомания в России угроза национальной безопасности страны // Право и безопасность. — 2005. — № 3. — С. 63 - 67.

47. Иванец Н.Н., Чирко В.В., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия и наркология. Учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 832 с.

48. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Алкоголизм. — М.: Наука, 1988. — 176 с.

49. Каменская В.Г., Зверева С.В. Возрастные и тендерные особенности системы психологических защит (на примере подростково-юношеской выборки) // Психологический журнал. — 2005. — Т. 26. — № 4. — С. 77 88.

50. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. 11-е изд. — СПб.: Питер, 2004. — 1167 с.

51. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. — М.: Независимая фирма «Класс», 2001. — 368 с.

52. Клиническая психология: Учебник для вузов / Под ред. Б.Д. Карвасар-ского. 3-е изд. — СПб.: Питер, 2006. — 960 с.

53. Клубова Е.Б. Исследование структуры защитных механизмов личности у больных алкоголизмом // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1991. — № 3. — С. 70 71.

54. Козина Н.В. Исследование эмпатии и ее влияние на формирование «синдрома эмоционального сгорания» у медицинских работников. Дисс. . канд. психол. наук. — СПб., 1998. — 159 с.

55. Комер Р. Патоспихология поведения. Нарушения и патологии психики. 4-е издание. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2005. — 640 с.

56. Кохут X. Анализ Самости: Систематический подход к лечению нар-циссических нарушений личности. — М.: «Когито-Центр», 2003. — 368 с.

57. Кристалл Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулин-га. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 80 118.

58. Крупицкий Е.М., Гриненко А .Я. Стабилизация ремиссий при алкоголизме (путем кетаминовой терапии). — СПб.: Гиппократ, 1996. — 56 с.

59. Кулаков С.А. Практикум по супервизии в консультировании и психотерапии. — СПб.: Речь. 2002. — 236 с.

60. Кулаков С.А., Вайсов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависимых. — М.: Речь, 2006. — 240 с.

61. Курчакова В.И., Тарабрина Н.В. Психологическая защита и онкология — психофизиологический подход // Психосоматическая медицина — 2006:

62. Сборник тезисов 1 Международного конгресса, 8-9 июня 2006 года. — СПб, 2006. —С. 121.

63. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. — Санкт-Петербург: Б.С.К. — 1997. — 210 с.

64. Ледер С. Дискуссионные вопросы развития психотерапии // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской Психотерапевтической Ассоциации. — СПб.: Изд-во Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. — С. 16 20.

65. Леонова А.Б., Мотовилина И.А. Профессиональный стресс в процессе организационных изменений // Психологический журнал. — 2006. — Т. 27. — № 2. — С. 79 92.

66. Липов В.Н. Феномен психологической защиты: теория и перспективы исследования // Психология в вузе. — 2005. — № 4. — С. 68 71.

67. Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник A.M. Боевая психическая травма. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 432 с.

68. Лозинская Е.И. Синдром перегорания и особенности его формирования у врачей-психиатров. Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 25 с.

69. Лопаткина Т.Н. Алкогольная болезнь печени // Новый медицинский журнал. —1995. —№ 1. —С. 16-18.

70. Лукьянов В.В. Взгляд на проблему исследования синдрома эмоционального выгорания у врачей-наркологов // Вестник психотерапии. — 2006. — № 17.— С. 54-61.

71. Лукьянов В.В. Влияние стажа профессиональной деятельности и уровня эмпатии на структуру синдрома выгорания у врачей-наркологов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2007. — № 1. —С. 18-19.

72. Лукьянов В.В. Оценка центральных личностных функций больных с алкогольной зависимостью // Вопросы наркологии. — 2007. — № 3. — С. 27 -32.

73. Лукьянов В.В. Синдром «эмоционального выгорания» и механизмы психологической защиты у психиатров-наркологов // Наркология. — 2007. — № 10. — С. 45-51.

74. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. — М.: Академический проект, 1999. — 416 с.

75. Макаров В.В. Психотерапевтические аспекты российской наркологии // Вопросы ментальной медицины и экологии. — 2002. — Т. 8. — № 2. — С. 78 -83.

76. Макаров В.В., Киселева Л.И. Наркология: Учебное пособие. — Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1991. — 176 с.

77. Макаров В.В. Медико-социальные аспекты профилактики наркологических расстройств // Проблемы наркологии: Сборник научных трудов. — М.: НИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1990. — С. 101 105.

78. Макаров В.В. Психотерапия в наркологии // Наркология. — 2002.- № 2. — С. 25-31.

79. Медико-психологическая помощь созависимым членам семей больных алкоголизмом. Пособие для врачей / Сост. Т.Г. Рыбакова / Ред. О.Ф. Ерышев. — СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. — 30 с.

80. Меерс Д.Р. Аддиктивное поведение глазами детского аналитика // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 165 182.

81. Москаленко В.Д. Зависимость: семейная болезнь. Изд. 2-е перераб. и доп. М.: ПэрСэ, 2004. - 335 с.

82. Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. — 1997. — Т. 18. — № 5. — С. 20 -30.

83. Немцов А.В. Алкогольный урон регионов России. М.: NALEX. -2003.- 136 с.

84. Немцов А.В. Смертность населения и потребление алкоголя в России // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — № 2. — С. 31 34.

85. Немчин Т.А., Цыцарев С.В. Личность и алкоголизм. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1989. — 192 с.

86. Никольская И.М., Грановская P.M. Психологическая защита у детей. — СПб.: Речь, 2006. — 352 с.

87. Орел В.Е. Синдром психического выгорания личности. — М.: Институт психологии РАН, 2005. — 329 с.

88. Орел В.Е. Структурно-функциональная организация и генезис психического выгорания. Автореферат дис. . д-ра психол. наук. — Ярославль, 2005. —51 с.

89. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. — СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2003. —498 с.

90. Ошаев С.А. Особенности психологической защиты и совладания у больных с пограничными расстройствами, пережившими травматические события. Автореферат дисс. канд. психол. наук, Томск, 2004. — 28 с.

91. ПерреМ., Бауманн У. Клиническая психология. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2006. —1312 с.

92. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Речь, 2002. —402 с.

93. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — Л.: Медицина, 1973. — с.

94. Прохазка Дж., Норкросс Дж. Системы психотерапии. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2005. — 384 с.

95. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля / Под ред. Л.И. Вассермана. — СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1999. — 49 с.

96. Психотерапевтическая энциклопедия / Под общ. ред. Б.Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер, 2004. — 1012 с.

97. Психотерапия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2005. — 544 с.

98. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.

99. Радо Ш. Психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции) // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 73 97.

100. Разводовский Ю.Е. Алкоголь и агрессивность: аспекты взаимосвязи // Медицинские новости. 2005. - № 10. - С. 10-14.

101. Реан А.А., Кудашев А.Р., Баранов А.А. Психология адаптации личности. Анализ. Теория. Практика. — СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2006. — 479 с.

102. Рихарц Б., Дворжак М. Милиотерапия (терапия средой) в психиатрии, психотерапии и реабилитации / Под ред. С.М. Бабина. — Оренбург: Изд-во «Оренбургская губерния», 2003. — 32 с.

103. Рожнов В.Е., Бурно М.Е. Учение о бессознательном и клиническая психотерапия: постановка вопроса // Бессознательное. — Тбилиси, 1978. — Т. П. —С. 346-353.

104. Розенфельд Г. О наркотической аддикции // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С.225 249.

105. Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях // Психологический журнал. — 2002. — Т. 23. — № 3. — С.85 95.

106. Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова С.В. Синдром эмоционального выгорания у врачей различных специальностей // Психосоматическая медицина — 2006: Сборник тезисов 1 Международного конгресса, 8-9 июня 2006 года. — СПб., 2006. — С. 164.

107. Руководство по наркологии. В 2-х томах / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика, 2002. — 948 с.

108. Русакова О.С. Алкогольный цирроз печени и генетический полиморфизм алкогольокисляющих ферментов (АДГ2, АлДГ2) и ангиотензиногена. Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2006. — 16 с.

109. Рыбина О.В. Методические подходы к диагностике профессионального стресса у врачей-психиатров // Медицинская психология в практическом здравоохранении: Сборник работ. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. —С.68-72.

110. Рыбина О.В. Психологические характеристики врачей в состоянии профессионального стресса. Автореферат дисс. .канд. мед. наук. — СПб., 2005. —22 с.

111. Сидоров П.И. Синдром эмоционального выгорания // Медицинская газета. — 2005. — № 43.

112. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение как проблема наркологии // Вопросы наркологии. — 1996. — № 1. — С. 16- 82.

113. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Теоретические основы копинг-профилактики наркоманий как база для разработки превентивных программ // Вопросы наркологии. — 1996. — № 4. — С. 58 67.

114. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Медицинские новости. — 2002. — № 7. — С. 3 9.

115. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания: личностные особенности у работников сферы психического здоровья // Белорусский медицинский журнал. — 2002. — № 2.

116. Словарь тендерных терминов / Под ред. А.А. Денисовой. — М.: Информация XXI век, 2002. — 256 с.

117. Снедков Е.В, Патогенез и нозография боевой психической патологии // Проблемы реабилитации. — 2001. — № 1. — С.43 49.

118. Софронов А.Г. Актуальные проблемы развития отечественной наркологии // Наркология. 2003. - № 3. - С. 2-6.

119. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. — М.: «Когито-Центр», 2005. — 376 с.

120. Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Дау-линга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 13 27.

121. Сэвитт Р. Психоаналитические исследования аддикции: структура Эго при наркотической аддикции // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 250 267.

122. Табеева Д.М., Вандыш В.В., Табеев И.Ф. Особенности эмоционально-личностных нарушений в различные периоды абстиненции у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. — 1996. — № 4. — С. 68-73.

123. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных с неврозами и психосоматическими расстройствами: Пособие для врачей. СПб., 1997.

124. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л., 1984.

125. Форматок Т.В. Синдром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя // Вопросы психологии. — 1994. — №6. —С. 57-64.

126. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М., 1999. —140с.

127. Фрейд 3. О психоанализе. — М.: ООО «Издательство ACT»; Харьков: Фолио, 2001. — 704 с.

128. Фрейд 3. Психология бессознательного. Изд. 2-е. М., 2007 - 400 с.

129. Ханзян Э.Дж. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 28 54.

130. Ханзян Э.Дж. Эго, Я и опиумная аддикция: теоретическое обсуждение и размышления о лечении // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 422 445.

131. Херст Д.М. «Переходные» и «аутистические» феномены при аддик-тивном поведении // Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 183- 195.

132. Цац Т. Роль контрфобического механизма при аддикции // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 203 — 224.

133. Цинберг Н. Аддикция и функция Эго // Психоаналитические концепции наркотической зависимости / Сост. С.Ф. Сироткин. — Ижевск: Издательский дом «Удмуртский университет», 2004. — С. 394 421.

134. Чапинский Ю.М. Анализ наркологической ситуации в Курской области // Информационное письмо Комитета здравоохранения Курской области. — Курск, 2005. —Юс.

135. Чехлатый Е.И. Динамика копинг-механизмов у больных с невротическими расстройствами под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии // Вестник психотерапии. — 2006. — № 15. — С. 27 36.

136. Чехлатый Е.И. Исследование копинг-механизмов у студентов вузов в связи с задачами первичной психогигиены и психопрофилактики // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2006. — Т.З. — №2. —С. 19-23.

137. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация / Под ред. А.Я. Гриненко. — СПб.: Лань, 2000. 368с.

138. Шайдукова Л.К. Алкоголизация женщин как частный вариант «ко-пингового поведения» // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1995. — № 3-4. — С. 81 84.

139. Шевченко Т.И., Евдокимов В.И. Изучение синдрома «эмоционального выгорания» у сотрудников МЧС // Вестник психотерапии. — 2006. — № 17(22). —С. 66-73.

140. Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л., Вострокнутов Н.В. и др. Девиации подростков и молодежи: алкоголизация, наркотизация, проституция. — М., 2001. —48 с.

141. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416с.

142. Юрьева JI.H. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика, коррекция. — Киев: Сфера, 2004. — 272 с.

143. Юрьева Л.Н. Распространенность синдрома «эмоционального выгорания» у врачей-психиатров и причины его формирования // Психическое здоровье. — 2006. — № 9. — С. 23-25.

144. Якубик А. Истерия. М., 1982.

145. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. — М.: Независимая фирма «Класс», 2004. — 576 с.

146. Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Личностный контроль как копинг-ресурс больных наркоманией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1994. — № 4. — С. 103 105.

147. Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Эмпатия и аффилиция как коммуникативный копинг-ресурс больных наркоманией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1995. — № 3-4. — С. 300 — 303.

148. Ялтонский В.М., Соколова Е.Т., Сирота Н.А., Видерман Н.С. Взаимосвязь копинг-поведения и я-концепции у больных, зависимых от алкоголя, и условно здоровых мужчин // Социальная и клиническая психиатрия. — 2001. — №2. —С. 36-43.

149. Яценко Т.С. Активная социально-психологическая подготовка учителя к общению с учащимися: Книга для учителя. — Киев: OCBITA, 1993. — 208 с.

150. Ammon М. Ethics in Dynamic Psychiatry // Dynamic Psychiatry. -1998.-№ 170/171. -P. 170-173.

151. Ammon M. Psychological Studies on Human Structural Dance // Group Analysis. 2003. - Vol. 36. - № 2. - P.288-306.

152. Balint M. The doctor, his patient and the illness. — London. Pitman Medical, 1957. 2nd edition (1964 reprinted 1986) Edinburgh. Churchill Livingstone.

153. Balint-Edmunds E. The doctor-patient relationship in the 1980s // Journal of the Balint Society. — 1981 — № 9. — P. 12 19.

154. Billing A., Moos R. Psychosocial processes of recovery among alcoholics and their families: Implication for clinicians and program evaluators // Addict Be-hav. — 1983. — № 8. — p. 205 218.

155. Billings A.G., Moos R.H. Coping, stress, and social resources among adults with unipolar depression // J. of Personality and Social Psychology. — 1984. — V. 46(4). —P. 877-891.

156. Bodenmann G., Perrez M., Cina A., Widmer, K. The effectiveness of a coping-focused prevention approach: A two-year longitudinal study // Swiss Journal of Psychology. — 2002. — V. 61. — № 4. — P. 195 202.

157. Bodenmann G., Perrez M., Gottman J.M. Die Bedeutung des intrapsy-chischen Copings fur die dyadisch Interaction unter Stress // Zeitschrift fur Klinische Psychologie. — 1996. — V. 25. — № 1. — P. 1 13.

158. Bohomolec E. Proces separacji i indywiduacji // Nowiny Psychologic-zne. —1988 — № 5. — P. 102 109.

159. Brenner C. Conflict, compromise formation and structural theory // Psychoanalytic Quarterly. 2002. - № 71. - P.397 - 417.

160. Brenner С. Defense and defense mechanisms // Psychoanalytic Quarterly. 1981. - № 50. - P.557-569.

161. Brenner C. The Mind in Conflict. New York: IUP, 1982.

162. Brock C.D. Balint groupleadership by a family physicianina residency program // Family Medicine. — 1985. — V. 17 — № 1. — P. 61 63.

163. Brock C.D., Johnson A.H. Balint group observations: the white knight and other heroic physician roles // Family Medicine — 1999. — V. 31— № 6. — P. 404-408.

164. Brock C.D., Stock R.D. A survey of Balint group activities in US family practice residency programs // Family Medicine. —1990. — V. 22 — № 1. — P. 33 -37.

165. Burbiel I. Ceremonial Speech in International Symposium «Ethics in Dynamic Psychiatry», 9-10 May 1998, Berlin // Dynamic Psychiatry. 1998. - № 170/171.-P.295-299.

166. Burbiel I. The Concept of Man in Dynamic Psychiatry as an Ethical Principle of Humanstructurological Science and Research // Dynamic Psychiatry. -1998. № 170/171. - P. 231-234.

167. Burisch M. In search of a theory: some ruminations on the nature and etiology of burnout // In Professional burnout: recent developments in theory and research / Ed. W.B. Schaufeli, C. Maslach, T. Marek. — London: Taylor and Francis, 1993. —P. 75-93.

168. Burke R.J., Deszca G. Correlates of psychological burnout phases among police officers // Human Relations. — 1986. — V. 39. — P. 487 501.

169. Burke R.J., Greengalass E. A longitudinal study of psychological burnout in teachers // Human Relations. — 1995. — V. 48. — № 2. P. 187 - 202.

170. Burke R.J., Richardsen A.M. Stress, burnout and health // In Handbook of stress, medicine and health / Ed. C. Cooper. — London: CRC Press, 1996. — P. 101-117.

171. Cebria J., Segura J., Corbella S. et al. Rasgos de personalidad у burnout en medicos de familia // Atencion Primaria. — 2001. — V. 27. — № 7. — P. 459 -468.

172. Cherniss C. Long-term consequences of burnout: an exploratory study // Journal of Organizational Behavior. — 1992. — V. 13. — P. 1-11.

173. Cherniss C. Staff burnout: job stress in the human services. — Beverly Hills (CA): Sage, 1980. — 227 p.

174. Courtenay M.J.F. The place of Balint-work in medicine: looking back -looking forward // Journal of the Balint Society. — 1984. — № 12. — P. 8 11.

175. Cramer Ph. Evidence for change in children's use of defense mechanisms // Journal of Personality. 1997. - V. 65. - № 2. - P.233-249.

176. Cramer Ph. The development of defensive mechanisms. N. Y., 1990. - 6541. P

177. Crane M. Why burn-out doctors get suet more often // Medical Economics. — 1988.—V. 75(10). —P. 210-212.

178. Ellis A., Dryden W. The Practice of Rational-Emotive Therapy (RET). — N.Y.: Spinger Publishing Company, 1987. — P. 18 20.

179. Endler N., Parker J.D.A. Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation // J. Of Personality and Social Psychology. — 1990. — Vol. 58. — P. 844 854.

180. Eysenck H.J. The effects of psychotherapy. — International Science Press, New York City, 1966. — 99 p.

181. Fabian E. The Importance of the Therapeutic Relationship in Dynamic Psychiatry An Historical Review // Dynamic Psychiatry. - 1998. - № 170/171. - P. 280-282.

182. Felton J.S. Burnout as a clinical entity its importance in health care workers // Occupational medicine. — 1998. — V. 48. — P. 237 - 250.

183. Folkman S. Personal control and stress and coping processes: A theoretical analysis // J. of Personality and Social Psychology. — 1984. — V. 46. — P. 839 852.

184. Folkman S., Lazarus R.S. An analysis of coping in a middle-aged community sample // J. of Health and Soc. Behavior. — 1980. — V. 21. — P. 219 239.

185. Folkman S., Lazarus R.S. Coping and emotion // A. Monat, R.S. Lazarus. Stress and Coping. — N.-Y., 1991. — P. 207 227.

186. Freudenberger H.J. Staff burnout // Journal of Social Issues. — 1974. — V. 30 —№1.—P. 159-165.

187. Gill C.H. Tensions in general practice // Journal of the Balint Society. — 1985. —№ 13. —P. 10-16.

188. Grzegolowska H.J. An activation theory approach to defense mechanisms // Polish Psychological Bulletin. 1976. - № 7. - P. 225-233.

189. Grzegolowska H.J. Proba reinterpretacji zjawiska mechanismow obrownych na podstawie teorii aktywacji // Prseglad Psych. 1976. - № 3. - P.323 -339.

190. Grzegolowska-Klarkowska H.J. Personality defense mechanisms. — Warszawa, Poland: PWN, 1986.

191. Grzegolowska-Klarkowska H.J. Use of defense mechanisms as determined by reactivity and situational level of activation // Polish Psychological Bulletin. 1980.-V. 11. -№ 3. - P. 155-163.

192. Grzegolowska-Klarkowska H.J., Zolnierczvk D. Defense self-esteem, defense of self-consistency: A new voice in an old controversy // Journal of Social and Clinical Psychology. 1988. - № 6. - P.171-179.

193. Haan N. (Ed.). Coping and defending. — New York: Academic Press,

194. Han X., Wilhelm P., Perrez M. Self-perceived mental health in relation to culturally mediated coping behaviour / In U. Gerhard (Hrsg.). Psychologie und Le-bensqualitat. — Fribourg: Universitatsverlag, 2001. — P. 49 51.

195. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? // Psychoter Psychosom Med Psychol. — 1988. — № 1. — P. 8 17.

196. Heim E., Perrez M. (Eds.) Krankheitsverarbeitung / Jahrbuch der Mediz-inischen Psychologie 10. — Gottingen: Hogrefe, 1994. — 262 p.

197. Holloway F., Szmukler G., Carson J. Support systems. 1. Introduction // Advances in Psychiatric Treatment. — 2000. — V. 6. — P. 226 235.

198. Hook J. The role of psychodynamic psychotherapy in a modern general psychiatry service // Psychiatric Treatment. — 2001. —V. 7. — P. 461- 468.

199. Johnson A., Nease D., Milberg L., Addison R. Essential Characteristics of Effective Balint Group Leadership // Family Medicine. — 2004. — V. 36. — № 4. —P. 253-259.

200. Johnson A.H. The Balint movement in America // Family Medicine. — 2001 — V. 33. — № 3. — P. 174 177.

201. Johnson A.H., Brock C.D. Exploring triangulation as the foundation for family systems thinking in the Balint group process // Families, Systems and Health. — 2000. — V. 18. — № 4. — P. 469 478.

202. Johnson A.H., Brock C.D., Hamadeh G., Stock R. The current status of Balint groups in US family practice residencies: a 10-year follow-up study, 19902000 // Family Medicine. —2001. — V. 33 — № 9. — P. 672 677.

203. Jones E., Salinsky J. Assessing the effect of a Balint weekend // Postgraduate Education for General Practice. — 1993. — № 4. — P. 111-116.

204. Kahili S. Interventions for burnout in the helping professions: A review of the emperical evidence // Canadian Journal of counseling review. — 1988. — V. 22(3). —P. 310-342.

205. Kaplan H.I., Sadock B.J. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th edition. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989.

206. Kernberg O.F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. -New York, Jason Aronson, 1975.

207. Kernberg O.F. Borderline personality organization // Journal of American Psychoanalysis Association. 1967. - № 15. - P.641-685.

208. Kernberg O.F. Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. -New York, Jason Aronson, 1976.

209. Kernberg O.F. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984.

210. Kernberg O.F. Structural derivatives of object relationships // International Journal of Psychoanalysis. 1966. - № 47. - P.236-253.

211. Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971.

212. Kulka J. Ego and Self: their protection, defense and compensation // Psychiatria. 2005. - № 4. - P. 179-183.

213. Lazarus R.S. Psychological stress and coping in adaptation and illness // International Journal of Psychiatry in Medicine. — 1974. — № 5. — P. 321 333.

214. Lazarus R.S. Psychological stress and coping process. — New York: McGraw, 1966. — 29 p.

215. Lazarus R.S. Psychological Stress in the Workplace // J. of Soc. Behavior and Personality. — 1991. — V. 6. — P. 1 13.

216. Lazarus R.S. The costs and benefits of denial // The denial of stress / Ed. by S. Breznitz. — New York: International University Press, 1983. — P. 1-30.

217. Lazarus R.S., Averill J.R., Opton E.M. The psychology of coping: Issues of research and assessment // Coping and adaptation / Ed. by G.V. Coelho, D.A. Hamburg, J.E. Adams. — New York: Basic Books, 1985. — P. 249 325.

218. Lazarus R.S., Folkman S. Coping and adaptation // W.D.Gentry (Eds.). The hendbook of behavioral medicine. — New York: Guilford, 1984. — p. 282 -325.

219. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal, and coping. — New York: Springer, 1984.

220. Lazarus R.S., Folkman S. The concept of coping // A. Monat, R.S. Lazarus. Stress and Coping. — N.-Y., 1991. — P. 189 206.

221. Lazarus R.S., Folkman S. Transactional theory and research on emotion and coping // Europ. J. of Personality. — 1987. — V.l — P. 141-169.

222. Lazarus R.S., Kanner A.D., Folkman S. Emotions a cognitive phenome-nological analysis // Emotion. Theory, Research and Experience. — V. 1. — N.Y., — 1980. —P. 185-217.

223. Lewicki A. Psychologia kliniczna Clinical psychology. — Warsaw: Panstwowe Wydawnictwo Naukowe, 1974.

224. Lipsitt D.R. Michael Balint's Group Approach: The Boston Balint Group // Group. — 1999. — V. 23. — № 3-^. — P. 187-201.

225. Lukaszewski W. Osobowosc: Struktura i funkcje regulacyjne Personality: Structure and regulative functions. — Warsaw: Panstwowe Wydawnictwo Naukowe, 1974.

226. Lukaszewski W. Struktura ja a dzialanie w sytuacjach zadaniowych. Empiryczne studium nad funkcjami regulacyjnymi osobowosci. — Wroclaw: Wydawnictwo UWR, 1982.

227. Lukaszewski W. Szanse rozwoju osobowosci. — Warszawa: Wydawnictwo KIW, 1984.

228. Main T. Some medical defences against involvement with patients // Journal of the Balint Society. — 1978. — № 6. — P. 3 11.

229. Maslach С., Schaufeli W.B., Leiter M. P. Job Burnout // Annual Review of Psychology. — 2001. — Vol. 52. — P. 397 422.

230. Maslach C. Burnout: A multidimensional perspective // Professional burnout: Recent developments in the theory and research / Ed. W.B. Shaufeli, Cr. Maslach, T. Marek. — Washington D.C.: Taylor & Trancis, 1993. — P. 19 32.

231. Maslach C., Goldberg J. Prevention of burnout: New perspectives // Applied and Preventive Psychology. — 1998. — V. 7. — P. 63 74.

232. Maslach C., Jackson S.E., Leiter M.P. Maslach Burnout Inventory Manual (Third Edition). — Palo Alto, California: Consulting Psychological Press, Inc., 1996.

233. Matheny K.B., Aycock D.W., Pugh J.L. et al. Stress coping: A qualitative and quantitative synthesis with implications for treatment // The Counseling Psychologist. — 1986. — V. 14 (4). — P. 499 549.

234. Mattlin J., Wethington E., KesslerR.C. Situational determinants of coping and coping effectiveness // J. of Health and Social Behavior. — 1990. — V. 31. — P. 103 -122.

235. Mechanic D. (Ed.) Handbook of Health, Health Care, and the Health Professions. — New York: The Free Press, 1983.

236. Mechanic D. (Ed.) Symptoms, Illness Behavior, and Help-Seeking. — New Brunswick: Rutgers University Press, 1982.

237. Mechanic D. Politics, Medicine, and Social Science. — New York: Wiley-Interscience, 1974. — 306 p.

238. Mechanic D. The Growth of Bureaucratic Medicine: An Inquiry into the Dynamics of Patient Behavior and the Organization of Medical Care. — New York: Wiley-Interscience, 1976. — 345 p.

239. Meyer R. The disease called addiction: emerging evidence in 200-year debate // Lancet. — 1996. — № 347. — P. 162 166.

240. Moos R.H., Billings A.G. Conceptualizing and measuring coping resources and processes // Handbook of stress / Eds. L. Goldenberg, S.Breznitz. —1. N.Y., 1982. —P. 212-230.

241. Murphy L.B. Coping, vulnerability and resilence in childhood // Coelho G.V., Hamburg D.A., Adams J. E. (Eds). Coping and adaptation. — New York: Basic Books, 1974. —P. 121-143.

242. Nakano K. Coping strategies and psychological symptoms in a Japanese sample // J. Clin. Psychol. — 1991. — V. 47. — № 3. — P. 346 350.

243. Nakano K. The role of coping strategies on psychological and physical well-being // J. Psychol. Res. — 1991. — V. 33. — № 4. — P. 160 167.

244. Noble E.P. Addiction and its reward process through polymorphisms of the D2 dopamine receptor gene: a review // Eur Psychiatry. — 2000. — № 15(2). — P. 79-89.

245. Noble E.P. D2 dopamine receptor gene in psychiatric and neurologic disorders and its phenotypes // Am J Med Genet. — 2003. — № 116 (Suppl 1). — P. 103-125.

246. Osgood, C.E., Suci, G.J., & Tannenbaum, P.H. The measurement of meaning. — Urbana, IL: University of Illinois Press, 1957.

247. Peled A., Geva A.B. Brain Organization and Psychodynamics // The Journal of Psychotherapy Practice and Research. — 1999. — № 8. — P. 24 39.

248. Perrez M., Baumann U. (Hrsg.) Lehrbuch Klinische Psychologie-Psychotherapie (3. vollst. iiberarb. Aufl.). — Bern: Hans Huber, 2005. — 1220 p.

249. Perrez M., Laireiter A.-R, Baumann U. Stress und Coping als Einfluss-faktoren (fur die Aetiologie psychischer Storungen) / In: U. Baumann, M. Perrez (Eds.). Lehrbuch Klinische Psychologie Psychotherapie. — Hans Huber: Bern, 1997. —P. 277-305.

250. Perrez M., Reicherts M. Stress, coping and health: a situation behavior approach: theory, methods, applications. — Seattle; Toronto; Bern; Gottingen, 1992. — 233 p.

251. Perrez M., Reicherts, M. A computer-assisted self-monitoring procedure for assessing stress-related behavior under real life conditions / In J. Fahrenberg, M.

252. Myrtek (Eds.), Ambulatory Assessment. Computer-Assisted Psychological and Psychophysiological Methods in Monitoring and Field Studies. — Seattle: Hogrefe & Huber Publishers, 1996. — P. 51 67.

253. Perrez M., Schoebi D. Soziales Coping in der Selbst- und in der Fremdperspektive / In S. Walper, R. Pekrun (Hrsg.). Familie und Entwicklung. Ak-tuelle Perspektiven der Familienpsychologie. — Gottingen: Hogrefe, 2001. — P. 219 -237.

254. Petrosky M.J., Birkimer J.C. The relationship among locus of control, coping styles, and psychological symptom reporting // Clin. Psychol. — 1991. — V. 47. — №3. —P. 336-345.

255. Pines A. Burnout an existential perspective // In Professional burnout: recent developments in theory and research / Ed. W.B. Schaufeli, C. Maslach, T. Marek. — London: Taylor and Francis, 1993. — P. 35 51.

256. Pines A. Helpers motivation and the burnout syndrom // In Т.Н. Wills (Eds.) Basic processes in helping relationships. — New York: Academic Press, 1982. — P. 453-475.,

257. Pines A., Aronson E. Career burnout: causes and cures. — New York, 1988. — 123 p.

258. Plutchik R., Kellerman H., Conte H. A structural theory of ego defenses and emotion // Emotions in personality and psychopathology. — 1979. — P. 123 156.

259. Porder M.S. The Boderline Concept in Textbook of Psychoanalysis (Ed. by E. Nersessian, R.G. Kopff). — American Psychiatric Press, Inc., 1996.

260. Richarz B. Explaining and Understanding Giinter Amnion's Dynamic Psychiatry in its Historical Context // Dynamic Psychiatry. - 1998. - № 170/171. - P. 272-274.

261. Samuel О. How doctors learn in Balint groups // Family Practice. — 1989. —№6.—P. 108-113.

262. Schaufeli W.B., Dierendonck D., Gorp K. Burnout and reciprocity: Towards a dual level social exchange model // Work and Stress. — 1996. — V. 10 — №3. —P. 225-237.

263. Schaufeli W.B., Enzmann D., Girault N. Measurement of burnout: A review / In W.B. Schaufeli, C. Maslach, T. Marek. Professional Burnout: Resent Developments in Theory and Research. — Washington, D.C.: Taylor Francis, 1993. — P. 199-215.

264. Schaufeli W.B., van Dierendonck D. The construct validity of two burnout measures // Journal of Organizational Behavior. — 1993. — V.14. — P.631-647.

265. Scheingold L. Balint work in England: lessons for American family medicine // Journal of Family Practice. — 1988. — V. 26. — № 3. — P. 315 320.

266. Schiff A., Schiff J. «Passivity» // Transactional Analysis Journal. — 1971. —№1.—P. 71.

267. Schmitz N., Neumann W., Oppermanne R. Stress, burnout and locus of control in German nurses // Int J Nurs Stud. — 2000. — V. 37. —№. 2. — P. 95 -99.

268. Terry DJ. Coping resources and situational appraisals as predictors of coping behavior // Pers. Individ. Diff. — 1991. — V. 12. — № 10. — P. 1031 -1047.

269. Von Oncuil J. ABC of work related disorders: stress at work // British Medical Journal. — 1996. — V. 313. — P. 745 748.

270. Weber A., Jaekel-Reinhard A. Burnout syndrome: a disease of modern societies? // Occupational medicine. — 2000. — Vol. 50. — № 7. — P. 512 517.

271. White R.W. Strategies of adaptation: An attempt at systematic description // Coping and adaptation / Ed by G.V. Coelho, D.A. Hamburg, J.E. Adams. — New York: Basic Books, 1974. — P. 47 68.

272. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and

273. Behavioral Disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. — Geneva: WHO, 1992.i