автореферат и диссертация по педагогике 13.00.03 для написания научной статьи или работы на тему: Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Автореферат диссертации по теме "Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой"

На правах рукописи

Закрепина Алла Васильевна

КОРРЕКЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ /В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ/

Специальность 13.00.03 - коррекционная педагогика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук

17 ДПР 2014

Москва-2014

005547265

005547265

Работа выполнена в Федеральном государственном научном учреждении

«Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования

(ФГНУ ИКП РАО)

Официальные оппоненты: Екжанова Елена Анатольевна

доктор педагогических наук, профессор, ГБОУ центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Ясенево» ЮЗОУО Департамента образования г. Москвы, директор

Баряева Людмила Борисовна

доктор педагогических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена», профессор кафедры логопедии

Венгер Александр Леонидович

доктор психологических наук, ГБОУ ВПО Московской области «Международный университет природы, общества и человека «Дубна», профессор кафедры психологии

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М. А. Шолохова»

Защита состоится 19 июня 2014 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 008.005.01 при ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО по адресу: 119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 8, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО и на сайте Ьйр://институт-коррекционной-педагогики.рф/оЪ-тзШте/сиззеПасютвд-БОУе!/

Автореферат разослан « ■ЪЛ*^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета АллеА.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) у детей является достаточно распространенной причиной выраженных нарушений психического развитая. По статистике в России за последние 10 лет получили черепно-мозговую травму более 2 млн. детей (данные Конгресса Педиатров РФ, 2012/2014 гг.); в случаях ЧМТ от 30 до 51% детей становятся инвалидами [Немкова С.А., 2003, 2004; и др.]. Высока частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в младших возрастных группах: от 2,42 до 11,25 на 1000 населения [Матуев КБ., 2006; и др.]. Среди наиболее характерных последствий ЧМТ у детей отмечаются: задержка психофизического и речевого развития, стойкие двигательные нарушения, интеллектуальная недостаточность - 43,2%, сенсорные нарушения - 25,5% [Промыслова Е.А., Валиуллина С.А., Фирова Т.Г., 2011]. Эти дети нуждаются в лечебно-восстановительной и в систематической коррекционно-педагогической помощи.

Уменьшение риска психологической дезадаптации ребенка после ТЧМТ является важной социальной задачей. Ее решение зависит не только от качества лечения последствий черепно-мозговой травмы, но и от своевременного начала коррекционного обучения таких детей, а также от специальной психолого-педагогической помощи близким ребенка в его дальнейшем развитии и воспитании.

Такая позиция основывается на достижениях отечественной научной школы коррекционной педагогики в области обучения детей с врожденными нарушениями развития - с умственной недостаточностью, патологией слуха, зрения, движений и др. [Венгер A.A. /Катаева/, Боскис P.M., Дьячков А.И., Земцова М.И., Зикеев А.Г., Кулагин Ю.А., Лебединская КС., Левина P.E., Леонгард Э.И., Лурье Н.Б., Морозова Н.Г., Мещеряков К.И., Pay Е.Ф., Соколянский И. А, Чиркина Г.В.], а также традиции обучения детей с внезапно изменившимся статусом вследствие потери слуха или зрения [Соколянский И. А., Солнцева Л.И., и др.].

После перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы статус детей кардинально меняется: появляются новые, специфические образовательные

потребности, что существенно сближает этих детей с детьми, внезапно потерявшими слух или зрение. Как показали результаты ранее проведенных исследований, оказание помощи таким детям является не менее, а в ряде случаев, и более сложной задачей, чем помощь детям с тяжелыми врожденными нарушениями развития [Денискина В.З., 1997; Миронова Э.В., 2000; Рау Н.А., 1931; Фильчикова Л.И., 1999; Хорош С.М., 1987; и др.].

Несмотря на признание этого факта, разработка системы педагогической помощи детям с тяжелой травмой мозга никогда не являлась задачей специальных исследований в области коррекционной педагогики.

Таким образом, существует противоречие между необходимостью специальной педагогической помощи ребенку с ТЧМТ и отсутствием соответствующих разработок в теории и практике коррекционной педагогики, что определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка содержания, условий коррекционного обучения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Гипотеза исследования

Дети с тяжелой травмой мозга, находящиеся в стационарных условиях реабилитации, нуждаются в специальном обучении, их близкие - в психолого-педагогической помощи.

Выявление и оценка возможных проявлений психической активности у детей с ТЧМТ позволяют определить доступный им уровень взаимодействия с окружением и, соответственно, обеспечить дифференцированный подход к содержанию, методам и приемам коррекционного обучения. Основным направлением работы дефектолога на начальных этапах обучения является стимуляция у ребенка форм психической активности, необходимых для восстановления и развития его взаимодействия с близким взрослым как основным посредником его отношений с окружением. Показателем эффективности коррекционного обучения является положительная динамика этого взаимодействия.

Объект исследования: процесс восстановления и развития взаимодействия с окружением детей, перенесших ТЧМТ.

Предмет исследования: проявления психической активности и их динамика в условиях коррекционного обучения детей с ТЧМТ.

Задачи исследования:

- проанализировать современное состояние реабилитационной практики при ЧМТ (ТЧМТ) и данные научных исследований в этой области,

- определить теоретические основы коррекционного обучения детей с тяжелой травмой мозга,

- изучить особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ, определить их значимые показатели и проследить динамику в условиях коррекционного обучения,

- разработать и обосновать содержание и условия реализации коррекционного обучения детей с ТЧМТ в условиях стационарной реабилитации,

- определить роль и содержание работы специалиста - дефектолога с близкими ребенку взрослыми, как необходимой составляющей его реабилитации.

Методологическая основа исследования: фундаментальные положения о соотношении обучения и развития [Выготский Л.С.]; о психической деятельности, реализуемой в чувственном познании на практическом уровне [Запорожец A.B.]; представления о закономерностях психического онтогенеза и развития психической активности ребенка в процессе взаимодействия, с близким взрослым [Выготский Л.С., Венгер ДА., Венгер А.Л. и др.]; о необходимости дифференциации содержания и средств педагогической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья с учетом их вариантов и особых образовательных потребностей [Гончарова Е.Л., Коробейников И.А., Кукушкина О.И., Малофеев H.H., Никольская О.С., Стребелева Е.А.].

Методы исследования: анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы, метод наблюдения, констатирующий и обучающий эксперимент, изучение медицинских карт стационарного больного (истории болезни), анкетирование родителей (близких взрослых), беседы с лечащим врачом и родителями, анализ материалов видеозаписей коррекционно-педагогических занятий с детьми.

Статистическая обработка результатов осуществлялась посредством

программного пакета Statistica 7,0 для компьютерной среды Windows.

Организация исследования

Работа выполнена в Институте коррекционной педагогики [ФГНУ ИКП РАО, г. Москва], экспериментальной площадкой послужила база Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии [НИИ ЦДХ и Т, г. Москва].

Коррекционно-педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводилась на базе нейрохирургического отделения и отделения восстановительного лечения (OBJI) НИИ НДХ и Т. Группу для наблюдения составили 98 детей с ТЧМТ в возрасте от 1,5 г. до 15 лет. Среди них 19 - дети раннего возраста, 36 -дошкольного и 43 - школьного возраста (у всех исследованных детей была сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма).

Исследование осуществлялось в период с 2004 по 2013 годы.

На первом этапе (2004 - 2007 гг.) были определены теоретико-методологические основы исследования, сформулированы его гипотеза, цель, задачи, объект.

На втором этапе (2008 - 2010 гг.) - проведены констатирующий эксперимент и диагностическое обучение, определены критерии оценки динамики восстановления психической активносга пациентов.

На третьем этапе (2011 - 2013 гг.) анализировались катамнестические сведения о детях с ТЧМТ (спустя 3-5 лет после травмы), систематизировались и обобщались результаты исследования.

Научная новизна исследования

Впервые раскрыты возможности коррекционного обучения детей на стационарном этапе лечения тяжелой черепно-мозговой травмы, доказана необходимость включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику их реабилитации.

Впервые предметом исследования стали проявления психической активности и их динамика у детей с ТЧМТ в процессе коррекционного обучения. Выявлены различные уровни взаимодействия ребенка с окружением.

Впервые представлены дифференцированные способы коррекционно-педагогического воздействия в зависимости от уровня активности ребенка во взаимодействии с окружением.

Впервые определены условия для организации коррекционного обучения детей с ТЧМТ на этапе стационарной реабилитации.

Впервые обоснован педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ, апробированный в условиях стационара. Раскрыто его содержание, определена специфика дидактической среды в зависимости от доступных ребенку уровней взаимодействия со взрослым.

Впервые получены экспериментальные данные о тенденциях в восстановлении психической активности детей с ТЧМТ в период юс стационарного лечения при условии включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику реабилитации.

Впервые на стационарном этапе лечения детей с ТЧМТ определена роль специалиста-дефектолога в раннем продуктивном включении близких ребенку людей в процесс реабилитации. Научно обосновано содержание работы дефектолога по обучению близких взрослых, ухаживающих за ребенком в стационаре, доступным формам взаимодействия.

Теоретическая значимость

Обоснована целесообразность и необходимость коррекционного обучения в стационарной реабилитации детей с ТЧМГ, раскрыта роль специалиста-дефектолога в работе с их близкими взрослыми.

Определены показатели психической активности для диагностики возможностей взаимодействия детей с окружением.

Раскрыты дополнительные возможности развития психической активности детей при тяжелой травме мозга на самых ранних этапах реабилитации, благодаря применению в новом предметном поле принятой в коррекционной педагогике логики построения коррекционного обучения с опорой на закономерности развития ребенка в онтогенезе, начиная с ранних этапов его взаимодействия со взрослым.

Установлена тенденция возрастания возможностей восстановления после тяжелой травмы мозга детей раннего и дошкольного возраста при своевременности реабилитационных мероприятий, включающих коррекционное обучение.

Практическая значимость

Данная работа открывает перспективы для налаживания тесного

взаимодействия педагогики и медицины с участием специалиста-дефектолога в клинической практике реабилитации детей с ТЧМТ.

Результаты исследования могут использоваться для разработки меяодисциплинарных программ восстановления детей с ТЧМТ, а также организации работы с близкими, ухаживающими за детьми в стационаре; для определения направлений научной и практической работы в области коррекционной педагогики с целью расширения знаний об исходных потенциальных возможностях взаимодействия с окружением у детей с ограниченными возможностями здоровья на этапе восстановления после ЧМТ; для разработки эффективных методов и приемов коррекционного обучения на разных возрастных этапах жизни ребенка, включая самые тяжелые случаи поражений мозга, а также поиска путей оказания помощи семьям, воспитывающим детей с последствиями ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимо развитие междисциплинарной практики оказания помощи детям с тяжелой травмой мозга за счет включения коррекционного обучения на этапе их стационарного лечения и реабилитации.

2. Коррекционное обучение детей, перенесших тяжелую травму мозга, направлено на восстановление психической активности и развитие доступных детям форм взаимодействия с близкими взрослыми и с окружением.

3. Предметом внимания специалиста-дефектолога при работе с детьми после ТЧМТ являются проявления психической активности ребенка и их динамика в процессе коррекционного обучения.

4. Педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводится дифференцированно в зависимости от выявленного актуального уровня и потенциальных возможностей развития активности ребенка во взаимодействии со взрослым. Показателем продуктивности обучения являются изменение качества реагирования ребенка на воздействия взрослого и появление новых форм активности, значимых для развитая его взаимодействия с окружением.

5. Обучение близких взрослых приемам стимуляции активности у ребенка с ТЧМТ и построение на этой основе возможных форм развивающегося взаимодействия является обязательным условием реабилитационного процесса.

Внедрение полученных результатов

Содержание коррекционного обучения и его результаты внедрялись на всех этапах исследования. В настоящее время они используются в условиях стационара (НИИ НДХ и Т), а также на курсах повышения квалификации (ФГНУ ИКП РАО) с целью обучения специалистов-дефектологов навыкам составления индивидуальных программ развития детей. Сделаны доклады и сообщения для врачей-реабилитологов, нейрохирургов на обучающих и научно-практических мероприятиях, опубликованы статьи по данной тематике, издана монография, раскрывающая педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с ТЧМТ [Закрепила A.B., 2012].

Апробация результатов работы осуществлялась на научно-практических мероприятиях:

- международного уровня: на конгрессах - «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» [г. Москва, 2009 г.], «Актуальные проблемы педиатрии» [г. Москва, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» [г. Москва, 2011 г.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013» [г. Москва, 2013 г.], 8th World Congess for neurorehabilitation Towards New Horizons in neurorehabilitationlstambul [г. Стамбул, 2014 г.]; на научно-практических конференциях - «Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды» [г. Москва, ГОУ ВПО МГЛУ, 2008 г.], «Eripedagoogika. Teadus ja praktika, 2008» [г. Тарту, Тартуский университет, 2008 г.], «Современность и пути развития специального образования» [г. Екатеринбург, Урал. гос. пед. ун-т, 2009 г.], «Современная образовательная среда: приоритетные направления развития» [г. Минск, 2009 г.], «Специальное образование» [г. Санкт-Петербург, ЛГУ им. A.C. Пушкина, 2010, 2011, 2013, 2014 гг.]; на теоретико-методологических семинарах «Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории и методологии» [г. Москва, ГОУ ВПО МГЛУ, 2009,2010, 2013 гг.]; в обучающей программе «Школа нейрохирургов» [г. Москва, НИИ НДХ и Т, 2012 г.];

- регионального уровня: на Российских образовательных форумах в

рамках одноименной Медицинской специализированной выставки «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» The Wold of people with limited abilities [г. Москва, 2009,2010,2012 гг.];

- городского уровня: на научно-практической конференции «Равные возможности - новые перспективы» [г. Москва, ГОУ ВПО МГПУ, 2009 г.].

Результаты исследования обсуждались на заседаниях Ученого Совета [ИКП РАО, 2009 г.; НИИ НДХ и Т, 2011, 2013 гг.], на рабочих заседаниях специалистов нейрохирургического отделения [НИИ НДХ и Т, 2008,2009, 2013 гг.], а также на расширенных заседаниях лаборатории коррекционно-развивающего обучения и воспитания детей с нарушением интеллекта ФГНУ ИКПРАО [2011,2013 гг.].

Публикации. Основные результаты исследования изложены в 63 публикациях общим объемом около 36 печатных листов.

Структура диссертации. Диссертация общим объемом 184 страницы состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографического списка из 215 наименований, приложения, 20 рисунков, 11 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе «Научно-теоретические и практические основания коррекцнонного обучения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой»

отражены замысел, логика и основные вопросы темы исследования.

Среди актуальных вопросов реабилитации после черепно-мозговой травмы в зарубежных научных исследованиях наибольшее внимание уделяется междисциплинарному взаимодействию специалистов. Приоритет отдается созданию оптимальных условий для восстановления психических возможностей пациента с ЧМТ [Pierobon A. at aJ., 2006; и др.], объединению междисциплинарных методов в лечении и реабилитации [Abreu B.C., 2002; Finset A. at al., 1995; Jorgensen H.S., 1997; Semlyen J.K. at al., 1998; Greenwood R. at al., 2002; Turner-Stokes L., 2005; и др.]. Одним из важных принципов междисциплинарной работы является ее направленность не только на пациента, но и на семью (или опекунов), которая ухаживает за ним и помогает ему в восстановлении [Aitken М.Е. at al., 2005; Bedell G.M. at al., 2005; и др.]. С этой целью разрабатываются программы родительских стратегий при ЧМТ [Bedell

G.M at al., 2005], дается информация о специфических потребностях ребенка и процессе его реабилитации [Hwee-Ling Yen, 2007], решаются вопросы консультирования на дому [Warden D.L., ect., 2000].

Зарубежные исследователи подчеркивают, что практика реабилитации ориентирована на социальный результат, который направлен на адаптацию пациента к инвалидности, изменение его жизненного пространства и условий восстановления в семье, лечение остаточных нарушений в психическом развитии [Brown М. at al., 1998; Pierobon A. at al., 2006; и др.].

В отечественной литературе исследования проблем тяжелой черепно-мозговой травмы и ее последствий исходно связаны с опытом изучения нарушенных функций (двигательных, гностических, речевых) и поиском путей их коррекции у взрослых с ЧМТ [Бейн Э.С., Выготский JI.C., Геллерштейн С.Г., Запорожец A.B., Зейгарник Б.В., Кауфман О.П., Леонтьев А.Н., Лурия А.Р., Рубинштейн С .Я. и др.]. Прежде всего, изучалась психопатологическая симптоматика при черепно-мозговых ранениях и механизмы восстановительного процесса [Выготский Л.С., Лурия А.Р. 20-е годы; Геллерштейн С.Г., 1945; Зейгарник Б.В., 1943; Лурия А.Р., 1947, 1948; Перельман Л.Б., 1943; Рубинштейн С Я., 1946;и др.], психологическая природа отдельных расстройств при травмах мозга [Абовян В.А., Блинков С.М., Дульнев Г.М., Соловьев И.М., Сироткин М.М. и др.1948].

На этой основе был научно разработан нейропсихологический подход к реабилитации пациентов с ЧМТ [Лурия А.Р., 1945] и возможные пути восстановления: через системное перестроение функций мозга на основе изменения личностных установок и формирование новых мотивов в деятельности больного [Леонтьев А.Н, 1947]; поэтапного восстановления целенаправленного трудового действия [Бернштейн H.A. 1945, 1947] и запуска механизма сочетанных движений в процессе естественной трудовой деятельности [Геллерштейн С.Г., Рейтынбарг Д.И., 1948]; замены собственной распавшейся «воли» - волей другого человека и превращение спонтанной деятельности в реактивную [Зейгарник Б.В., 1971].

Эффективным методом при ЧМТ являлся метод восстановительного обучения [Лурия АР., 1948], который используется и в настоящее время в системе лечения взрослых пациентов с последствиями травм мозга [Бейн Э.С.,

1964; Винарская E.H., 1971; Ахутина Т.В., 1975; Визель Т.Г., 2005; Цветкова Л.С., 2004,2005; Хомская Е.Д, 2005; Шкловский В.М., 2005; и др.].

Вопросы изучения и восстановления нарушенных функций у детей рассматривались в связи с проблемой детского травматизма и профилактикой глубокой инвалидизации вследствие ЧМТ. В 40-ые годы прошлого столетия в клинике речевых расстройств Научно-исследовательского института дефектологии Академии педагогических наук РСФСР исследовались дети с афазией. На примере нарушенной речевой функции подчеркивалась рать комплексного педагогического воздействия, заменившего симптоматическое влияние на отдельные патологические проявления этой функции [Левина P.E., 1945]. Уделялось внимание детям с ЧМТ, нуждающимся в специальной ортопедической помощи [Каминский Л.С., 1948]. Впервые поднимался вопрос о сочетании педагогических воздействий (воспитательной работы) с адекватным лечением [ПайоваЕ.А., 1948; Звягина O.A., Сверлова A.A., 1948].

В 50-е - 80-е годы проблемы ЧМТ у детей изучались в связи с расстройствами и заболеваниями головного мозга, в том числе и по причине черепно-мозговой травмы. Подчеркивалось значение процессов системо - и онтогенеза, травматические нарушения в которых задерживают или искажают новообразования возраста [Симерницкая ЭТ., 1978, 1982]. Вместе с тем, имелись указания на большие компенсаторные возможности именно в детском возрасте [Сухарева Г.Е., 1955], что подтверждено экспериментальными данными более поздних исследований [Ноорма У.А. и др., 1989].

В исследованиях Г.Е. Сухаревой совместно с Д.Л. Эйнгорн [1955] представлены результаты клинического изучения психических состояний у детей после перенесенных травм мозга, указывающие на потенциальные возможности детей в обучении. Первая группа детей - с травматической церебрастенией - рассматривалась, как способная к обучению в школе. Для нее характерен замедленный темп усвоения программного материала, что связано со стойкой неспособностью к напряжению и повышенной утомляемостью, которые компенсировались хорошей приспособляемостью, старательностью и аккуратностью. Вторая группа - дети с преобладанием апатико-адинамического и гипердинамического синдромов - считалась не способной к длительному обучению в школе. Посттравматические последствия у этой группы детей

проявлялись в виде трудностей усвоения программного материала в силу недостаточной ретенции приобретенных знаний. Третья группа - это дети с психопатоподобным поведением, у которых отмечались трудности длительного обучения в школе. Характерными для этих детей являлись утрата интереса к обучению, нарушение влечений (грубость, жестокость и др.). Четвертая группа - дети с травматическим слабоумием, для которых в многочисленных случаях характерны слабость суждений, умозаключений, критики и др. Эти дети могли обучаться лишь в условиях специальной (коррекционной) школы VIII вида. И только у детей пятой группы, диагностируемой по типу органического церебрального процесса с эпилептическим синдромом, отмечалась невозможность обучения в школе. Последствия травмы в виде частых припадков обусловливали разную степень выраженности их интеллектуальной недостаточности, неспособность к продуктивной деятельности и усвоению новых знаний.

С .Я. Рубинштейн (1986) указывала на то, что по уровню психической деятельности дети, перенесшие черепно-мозговую травму, часто похожи на умственно отсталых детей, что требовало особого подхода и тактики учителя при обучении этих детей в школе.

Современные исследователи рассматривают проблемы черепно-мозговой травмы и оказания помощи пациентам в логике периодизации ее протекания: нахождение в определенном периоде считается одним из основных критериев в оценке состояния при ЧМТ [Доброхотова Т.А. и др., 1989; Пелех Л.Е. и др., 1989; и др.).

Выделено три периода протекания черепно-мозговой травмы. В начальный (острый) период фиксируется состояние потери сознания пациентом, которое, в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы, отличается своей продолжительностью. При этом могут наблюдаться синдромы психотического уровня и дезинтеграции сознания. Тяжелая травма характеризуется длительной потерей сознания (месяц и более), а состояние можно определить как коматозное или вегетативное. При выходе из комы различной длительности отмечаются особенности реакций: от появления спонтанного открытия глаз, отдельных движений конечностями до состояния бодрствования, появления ответных целенаправленных движений на болевые

раздражения, попыток выполнения простых инструкций и воспроизведения звуков речи на фоне в целом нарушенного сознания и неправильной переработки окружающей информации [АрсенинаН.В., 1977].

Предельными значениями длительности комы, вслед за выходом из которой возможно восстановление психической деятельности больного, являются 11 суток для пациентов в возрасте от 15 до 30 лет, 30 суток - для детей до 14 лет [Доброхотова Т.А. и др., 1993]. Кома, из которой больной не выходит 3 мес. и более, считается несовместимой с последующим восстановлением психической деятельности [Доброхотова Т. А. и др., 1985].

В период до и после прояснения сознания отмечается грубый дефект психической деятельности, являющийся мощным инвалидизирующим фактором. Могут фиксироваться значительные нарушения интеллектуальных функций, протекающих на фоне общей замедленности, истощаемости, патологической инертности нервных процессов. У многих больных, которые находились в коматозном состоянии в течение нескольких недель, наблюдались дезориентация в месте и времени, психомоторное возбуждение, адинамия и др. [Шохор-Троцкая М.К., 2001].

Острый период травмы у детей раннего возраста имеет особенности: они редко теряют сознание, и выявленный рентгеном перелом кости черепа зачастую служит единственным признаком травмы. Характерно преобладание общемозговой и стволовой симптоматики. Вместе с тем, высокая пластичность нервных процессов обеспечивает восстановление нарушенных функций за счет недоминантного полушария или сохранных механизмов ствола мозга и базальных ганглиев противоположного полушария (в случаях восстановления речи или движений в нижних конечностях после выпадения функций одного полушария) [НемковаС.А., 2003].

В остром периоде черепно-мозговой травмы с увеличением возраста детей проявляются разные варианты нарушений сознания. Спутанность сознания у детей характеризуется быстрым регрессом, при этом наблюдается преобладание дефицитарных нарушений в виде резкого снижения или выпадения тех или иных психических процессов. При этом сторона преимущественного поражения мозга мало влияет на симптоматику «выхода» из состояния с нарушенным сознанием. Предполагают, что возобновление

сниженной (или даже исчезнувшей на время) функциональной асимметрии мозга может рассматриваться как один из возможных путей реабилитации [Доброхотова Т.А. и др., 1996].

Одним из острых вопросов является поиск резерва для восстановления детей с ТЧМТ. В медицине этот резерв рассматривается относительно «физиологического коридора» (т.е. сохранных отделов мозга и физиологической активности), в рамках которого психика оказывается способной функционировать, поэтому так важны нейрохирургические, медикаментозные и компенсаторные средства помощи на ранних этапах лечения [Валиуллина С.Б., Семенова Ж.Б. и др., 2010, 2012,2013].

Главная цель начального периода - выведение пациента из состояния шока, поддержание функций жизненно важных органов. Реабилитация проводится в реанимационном отделении, а затем в отделениях нейрохирургии или нейротравматологии и включает целенаправленное компенсаторно-восстановительное лечение, что во многих случаях позволяет предупредить возникновение новых и поздних осложнений при травмах головного мозга и сокращает сроки восстановления [Белая Л.И., 1978, 1979; Бабиченко Е.И. и др., 1979; Горбунов Ф.Е., 1979; Катькалова С.В., 1979; Коптяев А.М.,1997; Пронин Д.И., 1973; Угрюмов В.М. и др., 1978; Валиуллина С.А., Семенова Ж.Б., Мамонтова НА., 2012,2013; и др.].

В остром периоде травмы наиболее известны методики работы со взрослыми больными: методика психостимулотералии с использованием неречевых и речевых воздействий для оживления в сознании социального опыта, накопленного до травмы [Доброхотова Т.А. и др., 1988, 2000; Зайцев О.С., 1993, 2004]; комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) [Белая Л.И., 1978, 1979; Васина Г.В., 1978; Бабиченко Е.И. и др. 1979; Найдин В.Л., 1973; Никитина Е.С., 1977 и др.]; логопедические приемы, активизирующие способность понимания речи на слух [Шохор-Троцкая М.К., 2001].

С детьми в коматозном состоянии традиционно используются комплексы пассивной гимнастики ЛФК, направленные на предупреждение осложнений дыхательной и других систем организма [данные Конгресса Педиатров РФ, НИИ НДХ И Т, 2010-2013 гг.].

В следующий период - период ближайших последствий - у детей

исчезают признаки нарушения сознания. Вместе с тем, психопатологическая картина характеризуется нарушениями эмоциональной сферы, различными вариантами астенического синдрома, возможны и эпилептические припадки. У детей отмечаются нарушения высших психических функций динамического характера, в первую очередь, страдают произвольные формы деятельности.

В этот период в нейрохирургических и нейротравматологических отделениях проводится комплекс восстановительного лечения: плановое хирургическое лечение, медикаментозная терапия и физиотерапевтические сеансы. Одновременно назначаются лечебная физкультура, массаж и логопедические занятия, применяется психотерапия [Абрамов В.А., 1986; Морозов A.M., 1989].

Далее следует период отдаленных последствий, для которого характерными являются тяжелые нарушения психических функций, стойкие двигательные и сенсорные отклонения в развитии, а также нарушения в эмоционально-личностной сфере. Среди особенностей, сопутствующих нарушенным психическим функциям, отмечались быстрая истощаемость, симптомы повышенной лабильности, инертность с наличием персевераторных явлений, недостаточность автоматизации движений и действий, «перекрываемых» трудностью переключения. Задержка психического развития этих детей обусловливалась в таких случаях сочетанием нарушений - как регуляторных (функциональных систем лобных долей мозга), так и частных (психических функций) [Лебединский В.В. и др., 1982].

Главная цель реабилитации этого периода - преодоление стойких последствий ЧМТ, которые у детей могут сохраняться в течение 6 лет. Одной из эффективных разработок, применяемых в этом периоде реабилитации, является метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) для лечения синдрома позных и двигательных нарушений [Немкова С. А., 2003].

В практике реабилитации при ЧМТ традиционно используется метод восстановительного обучения [Цветкова Л.С., 1977, 1978, 2004; и др.]. Совершенствуется опыт восстановительного обучения пациентов с афазией: разработаны методики, основанные на интонационных, ритмико-мелодических, изобразительных, мимических, жестовых и других средствах воздействия [Визель Т.Г., 1974; Шохор-Троцкая М.К., 2001]. Качество реабилитации

улучшается при использовании компьютерных программ в обучении [Ларина ОД и др., 2005].

Обзор этих методик, применяемых в реабилитации детей и взрослых с чмт, показал, что большинство из них относится к физическим методам реабилитации в ее отдаленном периоде, после основного комплекса лечения, и предназначено, преимущественно, для взрослых пациентов при условии их сознательного участия в обучающих и тренировочных заданиях. Но к детям с предельным снижением психической активности при тяжелой ЧМТ эти методики, на наш взгляд, не всегда возможно применить.

Однако, в области коррекционной педагогики, направленной на работу с детьми в случаях тотально сниженного уровня психической активности (при органических поражениях мозга, а также при внезапных нарушениях зрения, слуха и т.д.) можно найти способы оказания помощи ребенку.

Основополагающей теорией в этом вопросе явились труды Л.С. Выготского, развивавшего идеи культурно-исторической парадигмы в понимании природы нарушений, их компенсации и педагогической коррекции. Ученый указывал на то, что вследствие разной патологии у детей появляются вторичные отклонения в развитии, преодоление которых становится возможным лишь путем специально созданных условий для целенаправленного обучения, что позволяет качественно изменять состояние их психики.

В опыте оказания помощи детям с ДЦП используются комплексные виды воздействий: внимание уделяется организации подготовительного этапа работы с детьми по подбору правильного положения тела и ослабления рефлексов, которые формируются с первых дней жизни как патологические установки частей тела (рук, ног и т.д.); с раннего возраста стимулируют оральные рефлексы, формируют разные виды восприятия, развивают подвижность артикуляционного аппарата, речевое дыхание, голос и т.д. [Архипова Е.Ф., 1989, 2004, 2005; Приходько О.Г., 2008, Семенова К.А, Махмудова Н.М, 1979 и др.].

Коррекционно-педагогическая работа со слепоглухонемыми детьми начинается с формирования ориентировочно-поисковой функции, которая сначала появляется при удовлетворении потребностей ребенка в еде и в

движениях, а затем вынужденно при знакомстве с предметами окружающей среды [Мещеряков А.И., 1974].

У детей с интеллектуальными нарушениями психические возможности развиваются на основе формирования перцептивных ориентировочных действий в процессе эмоционально-положительного игрового взаимодействия с новым взрослым, а также развития навыков подражания взрослому [Баряева Л.Б., 2006, 2009, 2010, 2011; ЕкжановаЕ.А. и др., 1999; 2000, 2011; Давыдова СЛ., 1976; Катаева А.А. 1980; 1990, 1998; Мишина Г.А., 1998; Морозова Н.Г., 1976; 1984; Стребелева Е. А., 1991,2001,2005,2008].

Таким образом, анализ состояния и практики реабилитации при ЧМТ, а также опыт оказания помощи детям с различными тяжелыми нарушениями в развитии позволили обозначить новое предметное поле коррекционной педагогики, в котором логика целенаправленного обучения детей опирается на онтогенетически ранние этапы психического развитая ребенка и восстановление доступных ему форм активности в процессе продуктивного взаимодействия с близким взрослым, а затем с окружением.

В связи с тем, что подобной практики ранее не существовало, а потребность в ее разработке представляется очевидной, наше исследование приобретает особую социальную значимость.

Во второй главе «Экспериментальное первичное педагогическое изучение (диагностика) детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / в условиях стационарной реабилитации/» представлены результаты констатирующего эксперимента, целью которого было изучение и оценка возможных проявлений психической активности детей, перенесших ТЧМТ. В эксперимент были включены 98 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет: 19 - раннего возраста, 36 - дошкольного и 43 - школьного.

В проведенном эксперименте использовались следующие методы исследования: изучение медицинских карт стационарного больного, наблюдение за ребенком, психолого-педагогическое обследование.

Анализ записей в медицинских картах стационарного больного был необходим для получения информации о времени наступления травмы, ее тяжести и клиническом состоянии ребенка на момент начала реабилитационных мероприятий. По клиническим показателям у всех

обследованных детей отмечалась сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма Большая часть детей (57 пациентов) находились в вегетативном состоянии.

Психолого-педагогическое обследование детей позволило обнаружить возможные проявления их психической активности, исходные формы и динамика которых в процессе направленных специальных воздействий и стали впервые объектом педагогического исследования. Наблюдаемый актуальный уровень активности всех детей был крайне низким, преобладала выраженная дефицитарность и инертность ее проявлений. Дети не реагировали на происходящее в палате, не совершали активных движений, не проявляли эмоциональных реакций по отношению к близкому взрослому. Слабые реакции отмечались только при болезненных медицинских манипуляциях: дети могли морщиться, отдёргивать руку или ногу, широко открывать рот.

В целях изучения изменения возможностей детей в процессе целенаправленных воздействий педагога была продумана логика их последовательной реализации, учитывающая как общие закономерности психического онтогенеза, так и в каждом случае - особенности тяжелого состояния ребенка Сначала выявлялись реакции на зрительные и слуховые раздражители: возможности фиксации взгляда на взрослом и прослеживания за источником звука. Затем - реакции на тактильные воздействия (прикосновения рукой или игрушкой): вздрагивание, отталкивание и др.

Обнаруженный в процессе педагогических воздействий диапазон возможностей в проявлениях активности у детей был достаточно узкий. У 57 (из 98) детей эти возможности были минимальны: от вегетативных реакций (в виде повышения температуры тела, покраснения кожи или испарины на лице и ладонях рук) до отдельных движений на определенные изменения положения тела. Эти дети не реагировали на голос взрослого, не выражали свои потребности в еде, комфорте и общении, выглядели беспомощными и пассивными во взаимодействии со взрослым, что крайне затрудняло адаптацию в ближнем пространстве. Далее во время кормления, обращения по имени и прикосновений к лицу ребенка, взгляд оставался застывшим или блуждающим, иногда скачкообразным.

У другой части детей (41 из 98) отмечались слабые реакции на нового взрослого: они нечетко фиксировали взор и пытались прослеживать за

происходящим вокруг, взгляд казался тревожным, растерянным. Поведение этих детей несколько усложнялось во время кормления и ухода: появлялись мимические реакции, возникали отдельные непроизвольные движения. Еще более оно активизировалось, когда взрослый приближался к лицу ребенка или поворачивал его тело в неудобное положение. Он начинал кряхтеть, посапывать, громко дышать, пытался повернуть голову и смотреть на взрослого, который принимал его «усердие» как сигнал к контакту.

В отдельных случаях ребенок пытался демонстрировать простые жесты по просьбе взрослого. Это тонизировало ребенка и настраивало на возможность чуть более длительного взаимодействия. На приближение лица взрослого некоторые дети отвечали улыбкой, направленным взглядом. В ответ на прикосновение или предъявление звучащей игрушки могли возникать отдельные слабо выраженные сочетанные движения головы, рук, ног, тела

У всех детей отмечалась крайняя слабость реагирования на голос взрослого, даже близкого. Наиболее характерным было отсутствие или непродолжительность сосредоточения на нем. Однако, реакция могла появляться, когда обращение к ребенку сопровождалось изменением положения его тела. При этом у него широко открывались глаза, в течение нескольких секунд отсутствовал рефлекс моргания.

Моторная сфера характеризовалась, преимущественно, как пассивная. В одних случаях дети были расслаблены и трудность движений, скорее всего, была связана с отсутствием жизненных сил, крайней физической слабостью. Руки у детей бьши вялые, как «ватные», они не могли взять и удерживать в руке игрушку, но делали это совместно со взрослым. В других случаях редкие движения были очень скованными, напряженными. Ребенок мог схватить игрушку и не выпускать ее долго из руки, мог резко отталкивать. Такие рефлекторные стереотипные проявления двигательной активности чаще побуждались новизной внешнего раздражителя. Во всех случаях были очевидны выраженные нарушения психофизического тонуса.

В такой, достаточно однородной, наиболее тяжелой по клиническим проявлениям группе детей наблюдались различия в первичных возможностях их реагирования на воздействия взрослого.

Анализ результатов констатирующего эксперимента со всеми детьми (98)

позволил выделить следующие возможные уровни взаимодействия:

-уровень непроизвольного реагирования, на котором преобладали вегетативные проявления психической активности,

-уровень непроизвольного реагирования с появлением сочетанных движений,

-уровень появления элементов произвольного поведения и понимания обращенной речи, на котором вызывались непроизвольные движения и упорядочивалось поведение ребенка, развивалась все более тесная и эмоционально окрашенная связь со взрослым, стимулировались комплексы движений, связанные с поворотами головы на звук и прослеживанием за взрослым, захватом рукой игрушки, поднятием руки с целью взять предмет,

С учетом возможного уровня взаимодействия с ребенком уточнялись роль и возможности взрослого:

-выявление, активизация и придание определенного смысла простейшим формам реагирования детей, возникающим в ответ на воздействия;

-налаживание и развитие эмоционально-положительного взаимодействия, формирование компонентов осмысленного ориентировочного поведения в ответ на действия взрослого, как необходимой основы для перехода к произвольным формам поведения,

-поддержка осмысленных попыток к взаимодействию со взрослым, стимуляция подражаю« и самостоятельных движений и действий.

Результаты эксперимента явились основанием для дифференцирования форм и содержания диагностического обучения как начального этапа коррекционно-восстановительной работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму.

В третьей главе «Экспериментальное диагностическое обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой» представлены результаты обучающего эксперимента, направленного на выявление и развитие потенциала психической активности в коррекционном обучении детей с ТЧМГ и выделении содержания педагогического компонента в их реабилитации.

Впервые раскрывается динамика психического восстановления у детей после ТЧМТ. Приводятся данные анализа 57 случаев, при которых состояние детей оценивалось как вегетативное, и среди них 8 детей имели статус

состояния «на выходе» из вегетативного. В клинической картине детей этой группы отмечались тяжелые септические осложнения и гипоксия, обусловленные развитием тяжело протекавшей длительной пневмонии и нарушениями дыхания. Средний балл ШКГ - 5,8±0,9 (Шкала Комы Глазго -Glasgow Coma Scale (1974), по которой отрицательным прогностическим критерием в отношении жизни больного является оценка менее 7 баллов).

Первичное психолого-педагогическое обследование было направлено иа изучение возможностей детей внутри этой самой сложной группы. У 30 детей наблюдалась наибольшая дефицитарность проявлений психической активности, что реально препятствовало их восстановлению. В обычном состоянии глаза у детей были либо закрыты, либо широко открыты; рот закрыт или приоткрыт, выражение лица - застывшее, маскообразное. Дети не реагировали на голос взрослого и не подавали сигналов о своих потребностях.

При некоторых слуховых и тактильных воздействиях (громкий писк, хлопок, касание, пощипывание, постукивание) дети непроизвольно открывали или закрывали глаза, совершали жевательные движения; при изменении позы тела (повороте на бок) голова не удерживалась, наклонялась вперед, открывался рот, появлялась обильная саливация.

У остальных детей (27 из 57) обнаруживались более выраженные проявления психической активности. На голос нового взрослого они реагировали по-разному: у 19 детей наблюдались вегетативные и непроизвольные двигательные реакции - появление на груди красных пятен, резкое потоотделение, вздрагивание тела, подергивание головы, сжатие губ, сгибание рук в локтях; у 8 детей отмечались отдельные движения -непроизвольные повороты головы, широкое открытие глаз, беспорядочные движения рук или головы, открывание рта При тактильном воздействии вегетативные реакции усиливались, а движения становились более резкими и продолжительными. При повороте тела часто наблюдалось общее напряжение, при этом ребенок мог совершать хаотичные движения руками или другими частями тела, непроизвольно задевать или хватать взрослого за руку или одежду, и в то же время сопротивлялся совместным действиям.

В результате наблюдений за всеми детьми (98) в ситуации направленных воздействий взрослого в основных линиях развития (физической,

познавательной и социально-эмоциональной) были обнаружены наиболее выраженные проявления психической активности, которые могли служить для оценки доступного уровня взаимодействия. Фиксировались: открытие глаз, общие и мелкие движения, компоненты ориентировочного поведения (возможности зрительного и/или слухового сосредоточения), действия с предметами, формы вербальной и невербальной коммуникации, степень проявления самостоятельности в принятии пищи.

В целях поиска ■ эффективных методов и приемов активизации психического потенциала детей возникла необходимость разработки дифференцированного подхода к восстановлению. Основу обучающего эксперимента составили следующие принципы: учет особенностей актуального состояния психической активности и возможностей каждого ребенка, их закрепление и постепенное расширение в процессе взаимодействия со взрослым; следование закономерностям психического развития; вариативность педагогических воздействий с учетом адаптивных возможностей при ТЧМТ; подбор и разработка специальных методов и приемов коррекционно-восстановительного обучения и гибкость в сочетании их использования.

В ходе обучающего эксперимента были разработаны три диагностические программы, определены способы их организации и содержание возможных форм взаимодействия педагога и родителей с детьми.

Первая диагностическая программа предназначалась для группы самых тяжелых по состоянию детей из тридцати человек и была направлена на стимуляцию минимальных проявлений активности ребенка. Особенности организации взаимодействия на этом уровне определялись наиболее ограниченными возможностями детей. Это требовало обязательного включения близкого ребенку взрослого в педагогическую работу как постоянного посредника между ним и воздействиями извне, а также и обучение его тонкостям обращения с ребенком - внимательности, отзывчивости на реакции, умениям оценивать их изменения.

Обучение пациента начиналось в палате с создания вокруг него новой ситуации (использовались яркие, мелодично звучащие игрушки и предметы). Рядом с ребенком педагог начинал Манипулировать игрушками - ритмично звенел, постукивал, потряхивал. Затем игрушки дозированно предъявлялись

ребенку с разных позиций: игрушку показывали перед ребенком с разных сторон (из центра, слева или справа). При этом каждый раз извлекали из нее звук, после этого использовались тактильные воздействия: касались или прижимали игрушку к уху, щеке, проводили ею по руке или груди. Чтобы вызвать любую реакцию ребенка, эти упражнения выполнялись по 2-3 раза с каждым предметом: касания были легкими, а нажимы более сильными и продолжительными. Ребенку предлагались игрушки при изменении положения тела ребенка: его поворачивали то на один бок, то на другой, иногда на живот. Упражнения с поворотами тела повторялись не более 2-х или 3-х раз. При этом педагог комментировал каждое движение и совершаемое действие: «Вот мишка, будем поворачиваться, тянем руку к мишке, вот он». После поворота ребенка к игрушке касались ею руки или его тела.

Далее педагог действовал руками ребенка: вытягивал их поочередно в разные стороны, а затем вместе, касаясь игрушки, поднимал руки вверх, вкладывал игрушку между ладонями, затем опускал на живот, разводил руки в стороны и попеременно складывал ладонями внутрь то с левой, то с правой стороны, обхватывал обеими руками игрушку, удерживая ее на груди. В процессе обучения важно было изменять положение всех частей тела ребенка, завершая опосредованное движение и действие контактом с игрушкой.

Динамика развития взаимодействия различалась в зависимости от возраста детей. У детей раннего возраста долго сохранялась недостаточная позитивная избирательность к воздействиям внешней среды: они не реагировали на голос близкого взрослого и прикосновения игрушкой, застревали на стереотипных движениях руками и головой, подолгу плакали. Выведение ребенка из преобладающего дискомфорта происходило благодаря восстановлению эмоционально-положительной связи с близким взрослым (прежде всего, через тактильный контакт). У детей дошкольного и школьного возраста на первый план выступало появление устойчивого сочетания вегетативных реакций с некоторыми движениями, которые на низших уровнях двигательной активности обеспечивают их точность без осмысления самого действия (непроизвольный захват предмета, руки взрослого, перебор пальцами мелких деталей).

Качественные изменения во взаимодействии отчетливо прослеживались у

близких взрослых, которые становились более наблюдательными, чувствительнее и отзывчивее по отношению к малейшим проявлениям ребенка, комментировали его непроизвольные движения, придавая им смысл.

Таким образом, педагог, прежде всего, обучал родителей внимательному, чуткому и активному отношению к реакциям ребенка, способам его эмоциональной и сенсорной стимуляции, помощи в организации непроизвольных движений.

Вторая диагностическая программа предназначалась группе детей из девятнадцати человек и была направлена на расширение объема непроизвольной активности ребенка в общении с новым взрослым.

На этом уровне организации взаимодействия восстанавливались ведущие сенсомоторные комплексы, которые обеспечивали появление у детей ориентации на голос и лицо взрослого. Уделялось внимание обучению близких взрослых совместным манипуляциям и действиям, которые помогали бы расширить непроизвольную активность ребенка

Активизация сенсомоторных возможностей начиналась с погружения ребенка в мир предметов и звуков через эмоционально-положительное взаимодействие с новым взрослым. Разнообразными приемами взрослый привлекал внимание ребенка к своему лицу - приближал, удалял; его руками ощупывал свои и его волосы, уши; ласково произносил имя, нашептывал потешки, пел песенки. Далее ребенку предлагалась игрушка, с которой педагог демонстрировал действие, извлекая звук, дотрагиваясь до рук и тела ребенка, при этом следил за тем, чтобы тот смотрел на игрушку и не терял ее из поля зрения. Для этого использовался определенный дидактический набор: шарики, мячики, деревянные ложки, куклы, музыкальные игрушки - колотушки, погремушки, бубны, шарманки. Ребенка обучали четкому захвату: сначала педагог дотрагивался игрушкой до кисти, побуждая его направить руку в определенную сторону, а затем совместными действиями помогал ему проявить двигательную активность и дотронуться до игрушки. Как только ребенок начинал реагировать на взрослого и предлагаемую игрушку, его обучали определенному действию - брать за рукоятку погремушку, флажок, колокольчик, обхватывать предмет всеми пальцами (машинку, шарик, ватный комочек, дольку мандарина, орех), обеими руками удерживать мяч.

В процессе манипулирования и предметных действий с игрушкой у ребенка вызывались простые сенсомоторные реакции, пока беспорядочные, не дифференцированные. Важно было многократно повторять движение руки ребенка по направлению к игрушке, поворачивать его голову в сторону звука и одновременно манипулировать игрушкой, издавая звук.

Для активизации сочетанных движений взрослый помогал ребенку обнаруживать игрушку с помощью поворота тела в одну из сторон или, слегка присаживая его, тянуться за игрушкой в сторону, или к коленям, или к рукам близкого взрослого. Важно было изучать игрушки или предметы, обследуя их совместными действиями. Каждый раз ребенку демонстрировалось эмоционально-положительное отношение к совершаемому действию: педагог менял интонацию голоса, комментировал происходящее и действия, которые должен совершать при этом ребенок: «поднимай ручку, раскрывай пальцы, хватай игрушку». Появление разных непроизвольных реакций в ответ на предъявление игрушки или предмета служили сигналом к попыткам манипулировать игрушкой. Взрослый сопровождал совместные действия побуждающей инструкцией: сначала - «берем бубен, стучим молоточком, звоним колокольчиком», а потом - «бери бубен, стучи в бубен, тряси погремушкой, звони в колокольчик» и т.д.

Динамика развития взаимодействия на этом уровне, также как и иа предыдущем, имела свои особенности в зависимости от возраста. Дети раннего возраста более длительно сосредотачивались на лице педагога, подолгу наблюдали за его действиями. Совместно начинали действовать лишь с близким взрослым, находясь у него на коленях или на руках. У детей непродолжительное время сохранялись двигательные стереотипии, однако они проявлялись все реже при вовлечении ребенка в ситуацию «новизны» и совместные манипуляции, которые начинал близкий взрослый по подражанию педагогу. Дети дошкольного и школьного возраста легко включались в совместные действия со взрослым, однако, не пытались действовать самостоятельно. Им все время требовались ярко эмоционально окрашенная ситуация общения и новые стимулы-игрушки для начала движения или действия.

На этом уровне настройка взаимодействия между ребенком и взрослым

характеризовалась усилением позитивного эмоционального фона, на котором ребенок становился все более чувствительным к внешним воздействиям и проявлял большую активность, ориентируясь на действия взрослого.

Третья диагностическая программа была разработана для восьмерых детей (среди которых было два ребенка раннего возраста): эти дети реагировали на голос взрослого двигательной активностью.

Организация взаимодействия на этом уровне качественно отличалась предметно-игровой насыщенностью и интенсивностью занятий, большей включенностью ребенка в ситуацию ухода (кормление, переодевание, медицинские процедуры). В ситуации обучения более длительно проявлялись компоненты ориентировочного поведения в ответ на действия и слова взрослого.

Обучение начиналось с активизации у детей эмоционально-положительных реакций на взрослого, которые проявлялись в мимике и движениях: улыбка, кивок головы, фиксация взгляда на взрослом. Он привлекал внимание ребенка к своему голосу, к лицу, к произношению его собственного имени. С ребенком начинали разговаривать, вести беседу, использовали тактильные приемы: гладили по голове и рукам, касались его же руками лица, губ, волос, а также лица близкого взрослого.

Далее создавалась игровая ситуация с использованием приема неожиданности, сюрпризного момента. Сначала детям предъявлялись большие игрушки, например, машина, мяч, кукла. Педагог наблюдал реакцию ребенка, в зависимости от которой либо начинал действовать его руками - ощупывать и изучать сначала более крупные, а затем мелкие предметы, обыгрывая ситуацию. Маленьким детям (раннего возраста - 1 год 5 месяцев и 1 год 9 месяцев) предлагались погремушки, шарики, машинки, соска, бутылочка с водой. Детям постарше - знакомые в опыте игрушки и предметы, состоящие из 2-х частей, элементы конструктора (кубики, башенки, кирпичики), пирамидка из 2-3 колец, звучащие предметы - металлофон, книжки, мобильный телефон, а также лакомство (конфеты, дольки мандарина, баранки, яблоко). В этих упражнениях важно было, чтобы ребенок не сопротивлялся рукам взрослого и при этом пытался фиксировать взор на предмете, устремляясь к нему всем телом или рукой.

Совместные действия с игрушкой продолжались во время изменения положения тела ребенка: его не только переворачивали на живот или на бок, но и все чаще взаимодействовали на вертикализаторе или усаживали в кресло. Побуждали к хватанию игрушки с разных сторон: в положении лежа -протягивая руку в сторону или вперед, сидя - брать ее с коленей, стоя - из рук взрослого; приучали удерживать некоторое время игрушку в руке, а потом отпускать по просьбе взрослого.

Все эти приемы позволили стимулировать у ребенка однократные зрительные, слуховые и двигательные реакции, которые впоследствии начинали между собой сочетаться, перерастая в более сложные комплексы в ответ на тактильное воздействие и речевое обращение к нему взрослого. Последний, модулируя голосом, побуждал ребенка к самостоятельным действиям: «поворачивай голову - вот игрушка», «тяни руку», «достань игрушку», «держи погремушку», «тряси погремушку», «бей в бубен», «толкни мяч», «дай мне ручку - будем здороваться».

На этом уровне дети раннего возраста, как правило, вели себя недостаточно целенаправленно, их поведение было настороженным, требовалось многократное повторение игрового действия, которое в итоге завершалось хватанием игрушки и манипулированием ею. У детей дошкольного и школьного возраста обучение влияло на организацию бытовых и режимных моментов во время лечения: становилось проще ухаживать за ребенком, который начинал понимать обращенную к нему речь и пытался выполнять инструкцию взрослого.

Таким образом, у детей экспериментальной группы наблюдалась разная динамика проявлений психической активности в процессе целенаправленных коррекционно-педагогических занятий. По результатам повторного педагогического обследования всех детей условно разделили на три группы по показателям, определявшим актуальный уровень их психической активности до начала обучения.

Первая группа детей (стагнирующий тип) - 11 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 3 - дошкольного и 6 - школьного. Это наиболее тяжелая клиническая группа детей, у которых вторичные осложнения и нарушения здоровья вследствие тяжелой травмы мозга (гипоксия, пневмония,

нарушения дыхания и др.) привели к выраженной церебральной атрофии.

Прежде всего, у этих детей отмечались внешние изменения: выражение лица казалось более сосредоточенным, взгляд направлен в одну точку или блуждающий. С детьми стало возможно заниматься в разных положениях: на кровати, на руках у взрослого, на кресле-каталке, на вертикализаторе.

Среди преобладающих выраженных вегетативных реакций стали обнаруживаться в большем количестве и непроизвольные. Во время манипуляций по уходу у детей проявлялись разные реакции на голос близкого взрослого: вздрагивали, переводили взор то в одну, то в другую сторону, не фиксируя взрослого или пытаясь сосредоточиться на нем; сжимали губы и начинали совершать пожевывающие движения; скрипели зубами, пытались поворачивать голову, подтягивали локти или обе руки к своей груди.

Похожие реакции наблюдались и на голос педагога, который, здороваясь с ребенком, громко неоднократно произносил его имя. У детей появлялась улыбка или, напротив, выражение недовольства (кряхтел, сжимал губы или пальцы руки в кулак). Во время кормления, переодевания или медицинской процедуры эти реакции чаще усиливались и сопровождались выраженными вегетативными проявлениями.

Во время определенных зрительных и слуховых воздействий (звук игрушки, касание ею щек и носа ребенка, легкое постукивание по его телу) двигательные реакции появлялись моментально, при этом ребенок мог застыть в определенной позе, а потом перевести взгляд в сторону яркой игрушки или сделать попытку поиска источника звука. Проявления ориентировочных реакций усиливались в позе «стоя» на вертикализаторе, особенно при увеличении угла наклона, а также «сидя» в кресле-каталке. В таких позах совершались однократные непроизвольные повороты головы на голос близкого взрослого и на шум в ближнем окружении (в коридоре, в палате). Наряду с этим появлялись и сочетанные движения: жевательные движения челюстями с одновременными поворотами головы, сгибанием рук в локтях, при касании игрушкой щеки ребенок открывал рот.

Тенденции к увеличению ориентировочной активности наблюдались и в течение дня - четкие повороты головы к источнику света и звука (к окну, к лампе, к телевизору), длительное удержание взгляда в одном направлении.

При изменении положения тела, повороте на бок или перевороте на живот молено было услышать кряхтение, покашливание, поперхивание, иногда стоны, а также увидеть реакции оборонительного характера: взмахивали руками, закрывали глаза, сжимали губы, собирали пальцы в кулак.

Несмотря на то, что дети этой группы оставались в тяжелейшем (вегетативном) состоянии, наблюдались качественные изменения в проявлениях их активности: повышался психический тонус, появлялись признаки настройки на ориентировку в окружении, избирательности на воздействия взрослого и в режимные моменты.

Вторая группа детей (пограничный тип) - 14 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 6 - дошкольного и 6 - школьного; а тзкже 12 детей из 27, среди которых 6 детей - дошкольного возраста и 6 - школьного (всего 26 детей).

В клинической картине данной группы детей отмечались, преимущественно, диффузные первичные повреждения мозга, при этом септические и гипоксические факторы были менее выражены, чем у детей первой группы. У этих детей отмечалось более спокойное выражение лица, взгляд во многих случаях прослеживающий или изучающий.

Во взаимодействии с близким взрослым дети проявляли интерес к его лицу, следили за его действиями и передвижениями в палате, старались выполнять простые инструкции (закрывать или открывать глаза, пожимать руку в знак приветствия, демонстрировать жест «пока»). При выполнении совместных бытовых действий стабильно выражали реакции неудовольствия или отказа (морщились, закрывали глаза, отворачивали голову от взрослого).

На голос нового взрослого (педагога) дети реагировали по-другому. Маленькие дети часто плакали и успокаивались лишь на руках у матери, дошкольники двигательно активизировались и смотрели на взрослого, школьники были безразличны или проявляли беспокойство: закрывали и открывали глаза, перебирали пальцами одеяло, отталкивали руки взрослого.

Особенности проявлялись и в познавательной сфере. У детей восстанавливались навыки ориентировочно-поисковых действий: они могли продолжительно следить за действиями взрослого, сосредоточенно изучать игрушку, пробовали манипулировать ею. У них появились некоторые

самостоятельные действия: удерживали мяч обеими руками, брали игрушку или предмет из рук взрослого, могли их взять из разных позиций (сверху, сбоку, перед собой). Однако, многие действия предметно-игрового характера дети могли выполнить только совместно со взрослым, например, взять предмет, а потом разжать пальцы и отпустить его из руки, взять предмет из рук взрослого, а затем положить его в коробку, взять машинку и покатать. В этих ситуациях отмечалось быстрое пресыщение: у детей угасал интерес к игрушке, они отворачивали лицо от взрослого, не шевелили руками, становились вялыми, амимичными, иногда падали навзничь или на бок, закрывали глаза Чаще такие реакции наблюдались у детей дошкольного возраста

Для всех детей была характерна нестабильность соматического состояния, прямо влияющая на психическую активность. При нормальном самочувствии они пробовали подражать взрослому в совместных бытовых или игровых действиях: вытирали салфеткой рот, стучали ладошкой по бубну, выбирали и брали рукой игрушки, отдавали их взрослому. Эти движения становились разнообразнее в новой игровой ситуации и в присутствии других детей. При ухудшении самочувствия дети временно «теряли» эти умения и демонстрировали сочетанные вегетативные и непроизвольные двигательные реакции, характерные для детей первой группы при педагогическим воздействии. При улучшении состояния они возвращались на прежний уровень.

Несмотря на то, что процесс взаимодействия зависел от нестабильного соматического и неврологического состояния детей, имелась возможность быстрее восстановить проявления их психической активности на достигнутом более высоком уровне, что позволило оценить их динамику в целом как положительную.

Третья группа детей (экспансивный тип) - 5 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 3 - дошкольного; 15 детей из 27, среди которых: 6 -дошкольного и 9 - школьного возраста (всего 20 детей).

В клинической картине отмечались также диффузные первичные повреждения мозга как и у детей второй группы.

Внешне эти дети отличались от двух предыдущих групп большей живостью взгляда, более активным физическим состоянием, эмоционально-положительным настроем на выздоровление. Во взаимодействии с близким

взрослым дети ориентировались на его голос и действия: выполняли элементарную инструкцию, подчинялись его требованиям, привлекали к себе внимание разными способами. На голос педагога реагировали положительно, отзывались на имя, по просьбе находили глазами близкого, при этом охотно вступали в контакт с медперсоналом и «соседями» по палате. Речевые возможности детей были ограничены тяжестью состояния, но они понимали элементарные инструкции взрослого и могли использовать некоторые простые способы невербального общения: жесты - «привет», «пока», «дай», «на», «хочу», «не хочу». У некоторых детей появлялись отдельные звукоподражания и простые слова. Во взаимодействии с педагогом дети понимали обращенную к ним речь и проявляли интерес к познавательным упражнениям, совместным играм. Характерно было появление навыка подражания в быту и при обучении, отмечалась устойчивая ориентировочно-поисковая деятельность по выделению функциональных свойств предметов и их использованию: стучать молоточком, играть на металлофоне, рисовать карандашом, держать ложку и подносить ее ко р1у, пользоваться расческой, намыливать мылом руки. В условиях совместных действий они включались в разные задания, проявляли интерес к продуктивным видам деятельности: обводили контур предметов, лепили из пластилина, строили по образцу. Однако, наблюдалась низкая мотивация в самостоятельных целенаправленных действиях, дети нуждались в дополнительной стимуляции и подкреплении ситуации взаимодействия, в том числе и поощрением сладостями.

У детей этой группы отмечалось улучшение двигательных возможностей, несмотря на то, что у большинства имелись двигательные расстройства (парезы и т.д.). Они выдерживали как статические, так и динамические нагрузки, связанные с опорой на локти, кисти, колени, проявляли стремление и попытки самостоятельных действий во время движения (ползания, на коляске, иа ходунках, с поддержкой). При этом мотивация к действию не была продолжительной, что требовало постоянной адекватной помощи ребенку со стороны взрослого.

Несмотря на то, что детям этой группы была свойственна низкая мотивация к целенаправленным самостоятельным движениям и действиям, их потенциал в максимальной степени раскрывался при помощи взрослого и

реализовывался, прежде всего, в двигательной активности, направленной на освоение ближайшего бытового пространства, а затем социальной среды.

Обучающий эксперимент показал, что независимо от возраста восстановление психической активности при тяжелой травме мозга — это возврат на ранние ступени ее онтогенеза. У детей раннего возраста восстановление идет на фоне развития общения и формирования привязанности к близкому взрослому, появляются начальные формы избирательности в отношениях с окружением. У детей дошкольного возраста большую роль во взаимодействии играют способность к совместным действиям и подражательные навыки, благодаря которым появляются элементы самостоятельности в быту. Для детей школьного возраста становится более очевидной избирательность в положительных впечатлениях, которые были значимы для них в преморбидном опыте, прежде всего, в бьповом.

Анализ динамики состояния 57 детей показал, что оно в целом может оставаться в прежнем статусе (в вегетативном или на выходе из вегетативного), но при этом качественно изменяться (11 детей из 30). У большей часта детей (14 из группы в 30 и все дети из второй группы в 27) наблюдалась возможность перехода на другой, более высокий уровень активности. Максимальные возможности были обнаружены у детей при их ранней реабилитации и сравнительно малом возрасте (5 из 30: два ребенка - раннего и три -дошкольного возраста).

В результате эксперимента были выявлены прогностически значимые паттерны для развития взаимодействия детей с окружением: у первой группы (11 детей) - компоненты ориентировки на присутствие и уход взрослого; у второй группы (26 детей) - отдельные ориентировочные реакции на действия взрослого; у третьей группы (20 детей) - элементы социально-бытового поведения в совместных со взрослым действиях.

Статистическая обработка результатов всех наблюдений (98 детей, включая 57 - наиболее тяжелых) показала, что до обучения на актуальном уровне психической активности четко проявлялись три важных показателя раннего онтогенеза: открытие глаз, общие движения и компоненты ориентировочного поведения - возможности зрительного и/или слухового сосредоточения, которые между собой коррелировали: общие движения - рук,

тела, повороты головы и др. (0,288) с компонентами ориентировочного поведения (0,630); открытие глаз (0,294) с общими движениями (0,278), а именно, с поворотом головы в сторону источника воздействия, движением руки в сторону предмета (см. таблица 1). Это свидетельствует о резервах психической активности, наиболее значимых для развития и построения начального этапа взаимодействия взрослого с ребенком.

Табпшда 1. Корреляционные взаимосвязи между показателями психической активности в ________общей выборке (первичное обследование) (п-98).

Показатели 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Общие движения 1,000 0,108 0,123 0,278 0,288 0,294 0,312 0,389

2. Мелкая моторика рук 1,000 0,067 0,078 0,128 0,008 0,109 0,153

3. Открытие гааз 1,000 0¿94 0,153 0,081 0.234 0,142'

4.Комгонеиты ориентировочных реакпий 1,000 0,630 0,301 0,324 0,176

5. Действия с предметами 1,000 0,178 0,303 0,387

6. Речь, коммуникации 1,000 0,415 0,415

7. Способы взаимодействия 1,000 0,469

8. Навыка самообслуживания 1,000

Примечание: жнриым шрифтом выделены наиболее значимые корреляции (р<0,01),

1-8 - показатели психической активности. После обучения отмечалась максимальная выраженность всех показателей по сравнению с данными первичного обследования и устойчивый спектр возможных корреляций между всеми показателями (см. таблица 2).

Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями психической активности в ___ общей выборке (вторичное обследование) (п-98).

Показатели 1 г 3 4 5 б 7 8

1. Общие движения 1,000 0,419 0,425 0,407 0,398 0,458 0,378 0,365

2. Мелкая моторика рук 1,000 0,432 0,445 0,381 0356 0,389 0,534

3. Открытие глаз 1,000 0,441 0,401 0,368 0,401 0,439

4ЛСомпоне1ггы эриентировочных реакций 1,000 0,413 0,420 0,415 0^17

5. Действия с предметами 1,000 0,449 0,432 0,543

6. Речь, коммуникация 1.000 0*365 0,645

7. Способы взаимодействия 1,000 0,508

8.Навыки самообслуживания 1.000

Примечание: жирным шрифтом выделены наиболее значимые корреляции (р<0,01).

1-8 - показатели психической активности.

На основе анализа данных была определена положительная динамика в показателях восстановления психической активности до и после коррекционного обучения (Т-критерий Вилкоксона, см. таблица 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей психической активности до и после обучения _______,__"(п-98).

Показатели Т-критервй р, уровень

Вилкоксона значимости

1. Общие движения 123,0 0,001

Л Мелкая мот^рим рук 156.0 0,001

3. Открытие глаз 134,0 0,001

4. Компоненты ориентировочных реакций 146,0 0.001

5. Действия с предметами 187,0 0,001

6. Речь, коммуникации 1X9,0 0,001

7. Способы взаимодействия 201,0 0,001

8. Навыки самообслуживания 206,0 0,001

9. Итоговый показатель 198,0 0,001

Таким образом, несмотря на тяжесть состояния детей с ТЧМГ, становится возможным наблюдать, прежде всего, его качественное изменение при направленных воздействиях взрослого. Это служит пониманию роли и содержания коррекционного обучения в раскрытии потенциала психической активности детей с ТЧМТ.

В четвертой главе «Организация и содержание коррекционно-педагогической работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму» обобщены результаты исследования: раскрываются педагогические условия для проведения целенаправленного обучения детей в стационаре и содержание коррекционно-педагогической работы, направленной на активизацию их психических возможностей и уменьшение риска психологической дезадаптации; представлены катамнестические сведения о детях в отдаленном этапе реабилитации.

Исследование возможных проявлений психической активности детей разного возраста при тяжелой травме мозга и понимание роли педагогического влияния на стационарном этапе реабилитации позволили определить необходимые условия для организации и проведения педагогических занятий с детьми.

Первое условие - командная согласованность специалистов - служит для уточнения и определения последовательности в решении задач реабилитации. Каждый специалист своими методами оценивает возможности детей, ставит краткосрочные и/или долгосрочные задачи реабилитации, а затем обсуждает и согласовывает с другими специалистами режим и объем доступной детям

помощи. Профессиональные функции специалиста-дефектолога заключаются в оценке, стимуляции и контроле состояния психической активности детей в процессе целенаправленного обучения.

Второе условие - дифференцированный подбор предметно-дидактической среды - позволяет учитывать возможности и степень проявляемой чувствительности детей к внешним воздействиям. Для активизации самых элементарных проявлений психической активности иа доступном ребенку уровне взаимодействия, повышения его проприоцептивной, тактильной и обонятельной чувствительности необходимы зрительно-слуховые стимулы (например, игрушки-погремушки) и прием опосредования взрослым движений и действий ребенка Для усиления и увеличения сочетанных движений, а также их возможной координации эффективны набор дидактических и сюжетных игрушек (пищалки резиновые, а также куклы, шарики) и прием совместно воспроизводимых движений и действий. Для вызывания произвольных движений и координированных действий используются игрушки и предметы развивающей направленности (мячики, кубики, предметные и разборные игрушки), а также приемы совместных действий и действий по показу. Дополнением предметно-дидактической среды могут служить специфические материально-технические приспособления и зоны для обучения: инвентарь ЛФК, мягкие модули, комната сенсорной адаптации.

Третье условие - разработка индивидуальной программы реабилитации, которая является важной для организации и проведения занятий с детьми. Программа разрабатывается на основе выявленных у ребенка актуальных и потенциальных возможностей в налаживании взаимодействия со взрослым. В программе конкретизируются задачи и приемы педагогического воздействия для активизации у ребенка социально-эмоциональных и двигательных проявлений разной степени сложности, особое внимание уделяется вызыванию и стимуляции компонентов ориентировочного поведения в ответ на голос, приближение лица, действий и движений взрослого. В физической сфере уделяется внимание восстановлению у ребенка общих движений, которые он совершает в процессе манипулирования игрушками (повороты, ползание, удержание статической позы стоя или сидя и др.), а также мелких движений -

например, брать игрушку рукой, исследовать ее поверхность, отталкивать и др.

Четвертое условие - налаживание адекватного взаимодействия близких взрослых с ребенком - позволяет включать близких взрослых в процесс реабилитации и быть внимательным к его состоянию в разные режимные моменты: во время занятий, процедур, кормления, сна и т.д. Близких взрослых обучают необходимым эмоциональным и тактильным приемам общения с ребенком для стимуляции, поддержки и регуляции проявлений его возможной активности.

При соблюдении всех этих условий появляется возможность определить педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ. Он реализуется по следующим направлениям: постановка педагогических задач реабилитации, исследование особенностей состояния детей и наблюдение за их динамикой, разработка содержания обучения и проведение коррекционно-педагогических занятий, оказание помощи близким взрослым, ухаживающим за детьми в период лечения. С учетом этих направлений выделяются четыре основных блока, которые осуществляются поэтапно: педагогическая диагностика, коррекционное обучение, аналитическая программа, адаптивно-коррекционная программа.

На начальном этапе работы при реализации блока «Педагогическая диагностика» изучается актуальное состояние психической активности детей, поступивших на лечение в стационар. За детьми проводятся наблюдения в состоянии покоя, а также под воздействием активизирующих приемов взрослого. Далее результаты наблюдений анализируются качественно и количественно, что позволяет определить уровень возможных проявлений активности детей, подобрать дифференцированные средства и приемы обучения, разработать индивидуальную программу реабилитации.

Для врачей-реабилитологов первичная педагогическая информация о детях включается в комплексную оценку их психофизического статуса, служит постановке краткосрочных целей реабилитации, выбора методики медикаментозных назначений и определения режима реабилитационной нагрузки. Педагог-дефекголог, оценивая актуальные возможности ребенка, подбирает дидактическую среду и планирует серию диагностических занятий.

Диагностическое - коррекционное - обучение детей проводится для

выявления их потенциальных возможностей в реагировании на внешние воздействия, прежде всего, на воздействия взрослого.

Организация занятий с самыми тяжелыми детьми, находящимися в вегетативном состоянии, начинается с включения в педагогические занятия близких взрослых. Сначала их знакомят с дидактическим материалом и способами стимуляции разных реакций ребенка, в том числе эмоциональных и моторных проявлений. Затем проводится их обучение навыкам правильной позиции рядом с ребенком и налаживания элементарного контакта с ним: эмоционального реагирования, привлечения его внимания к своему лицу, голосу, интонации. В течение нескольких занятий педагог демонстрирует близкому взрослому те виды приемов, которые не только могут вызывать у ребенка определенные реакции, но и придавать им нужный смысл (например, обращение по имени и комментирование ситуации при тактильном воздействии или манипулировании игрушкой). Обучая близкого взрослого, педагог может действовать его руками, а также руками ребенка в ответ на воздействия близкого взрослого, может сам активизировать ребенка, при этом комментировать совершаемые действия.

Содержание коррекционно-восстановительной работы с ребенком реализуется в целенаправленных действиях обоих взрослых, организующих вокруг него ближнее пространство путем создания игрового шума, слухового, зрительного и тактильного контакта. Важно также обеспечить ребенку условия для накопления новых сенсорных впечатлений от действий с водой, с бумагой, с горячей или холодной поверхностью, поочередно варьируя ими, усиливая интенсивность их предъявления, сокращая или удлиняя время воздействия.

В ходе коррекционного обучения раскрываются потенциальные возможности детей в ответах на внешние воздействия, которые могут изменяться качественно, а в некоторых случаях и количественно. Это позволяет близким взрослым все более точно подбирать и предъявлять значимые для детей раздражители, постепенно повышая степень выносливости в возможном реагировании на них и взаимодействии.

После выписки из стационара эти дети нуждаются в постоянном уходе и реабилитируются, преимущественно, в семье. При комфортных для ребенка положениях во время общения с близким взрослым важно сенсорные

воздействия дополнять эмоциональной составляющей, пытаться поддерживать избирательное реагирование ребенка своими опосредующими действиями.

Педагогические занятия с детьми, у которых наблюдается непроизвольная моторная активность, начинаются с демонстрации близким взрослым приемов координации и стимуляции у ребенка сочетанных движений. Эффективной методикой в этом направлении является адаптивно-сенсомоторный комплекс (АCK) «Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации тяжелой черепно-мозговой травмы» [авторы Кузьминова Т.А., Закрепила A.B., Браткова М.В., 2011]. Обучение ребенка проводится двумя специалистами: методистом лечебной физкультуры (ЛФК) и дефектологом с применением комплекса упражнений, выполняемых в строгой последовательности. Сущность методики заключается в активизации и восстановлении онтогенетически ранних форм активности ребенка на фоне установки рефлекторно-двигательных стереотипов - фиксации взгляда через активный поворот головы, плавного прослеживания за предметом (взгляд вверх), его захват и совершение действия через «выход» на четвереньки и опору на локти, а затем активного поворота тела ребенка на бок. Завершается серия выполнением предметных действий в статической позе (в вертикальном положении). Эта методика дополняется серией педагогических занятий с ребенком, которые направлены на развитие возможных способов взаимодействия со взрослым, к закреплению эмоционально-положительных реакций при появлении новых форм активности. Потенциальные возможности детей этой группы реализуются во все более выраженных компонентах осмысленного ориентировочного поведения в ответ на действия взрослого, как необходимого условия продвижения к произвольным формам поведения.

В дальнейшем эти дети реабилитируются как в семье, так и в клинических стационарах. Им показаны щадящие занятия с дозированной статической нагрузкой в обучении, облегчающей контакты со взрослым и повышающей готовность к повторению его действий и выносливость в обучении.

Занятия с детьми, у которых наблюдаются элементы произвольности в поведении, организуются педагогом совместно с близкими взрослыми.

Коррекционно-развивающее обучение направлено на восстановление у ребенка интереса к взрослому и его действиям в предметно-игровой ситуации. В начале работы педагог налаживает контакт с ребенком в доступной форме и привлекает его внимание к игрушке и своим действиям с ней. При этом сразу включает близкого взрослого в предметно-игровое взаимодействие, усиливая, прежде всего, эмоциональным комментарием совместную игру и отдельные проявления невербального контакта. Затем взрослые побуждают ребенка действовать сначала совместно, затем по показу, закрепляя элементы самостоятельных предметно-игровых действий и подражания.

Потенциальные возможности детей раскрываются в усиливающемся ожидании эмоционального комментирования игровой ситуации и попытках к самостоятельным действиям в ней. В режимные моменты ребенок начинает проявлять элементарную подражательность взрослому в быту, и, в частности, в еде. Дети этой группы после выписки из стационара реабилитируются в профильных учреждениях, по возможности, включаются в среду сверстников, некоторые продолжают обучение в общеобразовательных школах общего или специализированного (коррекционного) вида. Они становятся самостоятельными в передвижении, при этом могут пользоваться техническими средствами помощи, облегчающими передвижение в пространстве, стабилизирующими позу в процессе коммуникации со взрослыми и сверстниками и т.д.

После коррекционного обучения оценивается динамика восстановления детей - это начало третьего этапа и реализации блока «Аналитическая программа». Результаты этого этапа позволяют проанализировать динамику восстановления и уточнить дальнейшие условия адаптации, развития и возможного взаимодействия со взрослым.

Реализуя блок «Адаптивно-коррекционная программа», педагог дает рекомендации к подбору дидактической и материально-технической среды для проведения восстановительных занятий с ребенком, корректирует педагогическую индивидуальную программу обучения или разрабатывает новую для ее реализации вне стационара. На основе тщательного анализа наблюдений за ребенком в процессе коррекционного обучения и работы с родителями разрабатываются рекомендации по созданию особых условий в

родителями разрабатываются рекомендации по созданию особых условий в семье для продолжения реабилитации вне стационара

Следовательно, поэтапное педагогическое воздействие для выявления и активизации возможных проявлений психической активности детей позволяет организовать доступные формы взаимодействия с окружающим миром даже при самых тяжелых состояниях ЧМТ. Обязательным участником развивающегося взаимодействия на всех этапах обучения являются близкие взрослые, которые не только ухаживают за ребенком в стационаре, но и постоянно его тонизируют и поддерживают в эмоциональных и сенсорных контактах. Поэтому возникает необходимость обучения близких взрослых эмоциональному и действенному сопровождению ребенка во всех проявлениях его активности для осмысленного включения в ситуации взаимодействия с окружением.

В заключении главы на примерах 67 катамнестических случаев показана роль близких взрослых в семейной реабилитации ребенка после ТЧМТ. Представлены сведения о дальнейшем образовательном маршруте детей, участвовавших в эксперименте. Выявлено, что небольшая часть детей с ТЧМТ (25%) продолжила обучение на дому по программе общеобразовательной школы, другая часть детей (19%) обучалась надомно по индивидуальной программе специальной (коррекционной) школы VIII вида, значительная часть детей (56%) осталась глубоко инвалвдизированной. При этом в семьях большие усилия прилагались для сохранения эмоциональной и физической связи с ребенком.

Таким образом, организация коррекционного обучения детей и работа педагога с близкими взрослыми представляет собой новую форму влияния на возможности ребенка при ТЧМТ, ранее не практиковавшуюся в стационаре. Вместе с тем, педагогическая роль в большей степени может заключаться в возможности формирования определенного смысла в доступном ребенку взаимодействии с близкими взрослыми, что позволяет в условиях семейной реабилитации (после лечения в стационаре) продолжать активизировать его и настраиваться на дальнейшую длительную и кропотливую работу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доказана возможность и необходимость специальной педагогической работы с детьми после тяжелой травмы мозга, как значимой составляющей междисциплинарной практики реабилитации. Определены теоретические основы коррекционного обучения детей с ТЧМТ.

В ходе исследования выявлены и описаны особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ, обнаружена их вариативность от отдельных рефлекторных реакций до компонентов ориентировочного поведения. Различия по степени их сложности и выраженности позволили уточнить и оценить актуальные возможности детей во взаимодействии с окружением, а также ближайшие перспективы развития. На этой основе выделены три уровня взаимодействия ребенка со взрослым: уровень непроизвольного реагирования, на котором преобладали вегетативные проявления психической активности, уровень непроизвольного реагирования с появлением сочетанных движений и уровень появления элементов произвольного поведения и понимания обращенной речи. В качестве основных показателей психической активности при взаимодействии ребенка с окружением были определены: возможности реагирования на голос и действия взрослого, компоненты ориентировочного поведения, элементы подражания, попытки самостоятельного приема пищи и передвижения.

Организация коррекционного обучения детей с учетом доступных им уровней взаимодействия со взрослым позволили проследить разную, но во всех случаях позитивную динамику проявлений их психической активности в процессе целенаправленных коррекционно-педагогических воздействий. В большинстве случаев отмечалась возможность перехода на более высокий уровень активности, проявляющийся в усложнении форм ориентировочного поведения, в более стабильном включении ребенка в совместные со взрослым действия. В наиболее тяжелых случаях положительная динамика выявлялась в значимых качественных изменениях проявлений активности на исходном уровне: в более выраженных признаках настройки ребенка на ориентировку в окружении, в избирательности реагирования на воздействия взрослого, в расширении спектра рефлекторных реакций. Обнаружена тенденция

увеличения возможностей детей при условии их наиболее ранней реабилитации в младшем возрасте.

Научно обоснован и разработан педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ. В новом предметном поле коррекционной педагогики реализована традиционная логика построения коррекционного обучения с опорой на онтогенетические этапы развития взаимодействия ребенка со взрослым. Определены задачи коррекционного обучения, его содержание, вариативные способы педагогических воздействий, ориентированные на выявление, стимуляцию и последовательное развитие проявлений активности ребенка на доступном уровне взаимодействия со взрослым и окружающей средой. Принципиальным положением разработанного подхода к коррекционному обучению детей с ТЧМТ является обучение близких ребенку взрослых приемам стимуляции психической активности, характерной для ранних этапов онтогенеза, и способам последовательного построения на их основе развивающего взаимодействия.

Доказано, что педагогическая работа с близкими взрослыми в ходе стационарного лечения детей после тяжелой травмы мозга является обязательным условием эффективной реабилитации на ранних ее этапах.

Результаты, представленные в диссертации, определяют направления дальнейших исследований в области коррекционной педагогики: изучение общих закономерностей и специфических трудностей становления психической активности у детей разных возрастных групп, перенесших ТЧМТ, на этапе стационарной реабилитации, а также совершенствование методов и приемов педагогических воздействий, направленных на активизацию проявлений психической активности после тяжелой травмы мозга.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях автора:

Монографин, учебные и методические пособия 1. Закрепила, A.B. Игры, направленные на социальное развитие / А В. Закрепила, Л. Ф. Хайртдинова // Игры и занятия с деть™ раннего возраста с психофизическими нарушениями: метод пособие; под ред. Е. А Стребелевой, Г. А Мишиной. - 2 изд. - М.: Экзамен, 2006. - С. 7-19 (авт. вклад - 50%.).

2. Закрепила, АВ. Игры, направленные на физическое развитие / А В. Закрепила, М. В. Браткова, Е. А Кинаш, J1 В. Пронина // Игры и занятая с детьми раннего возраста с психофизическими нарушениями: метод, пособие; под ред. Е. А Огребелевой, Г. А Мишиной. - 2 изд. - М.: Экзамен, 2006. - С. 25-41 (авт. вклад - 25%).

3. Закрепите, АВ. Трудный ребенок: пути к сотрудничеству / АВ. Закрепила -М: Дрофа, 2007. -141 с.

4. Закрепина, АВ. Педагогическое сопровождение детей с органическим поражением центральной нервной системы в первые годы жизни / А В. Закрепина, Е А Стребелева II Сопровождение проблемного ребенка и его семьи в системе ранней помощи. Диагностика и коррекция развития; под общ. ред. Ю. А Разенковой. - М.: Школьная Пресса, 2012. -С. 130-147 (авт. вклад- 50%.)

5. Закрепина, AJB. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму: монография / А В. Зацепина - М: Парадигма, 2012. - 302 с.

6. Закрепина, АВ. Коррекционное обучение и развитие детей раннего возраста в играх со взрослым: практическое пособие для родагелей, педагогов-дефекгологов и воспитателей дошкольных учреждений / М В. Брапсова, А В. Закрепина, Я В. Пронина; под ред. М. В. Браясовой. -М: Парадигма, 2013. -128 с. (авт. вклад - 35%).

7. Закрепина, АВ. Организация и содержание коррекционно-педагогической работы с детьми раннего и дошкольного возраста с нарушением интеллекта, посещающими центры психолого-педагогического - социального сопровождения / А В. Закрепина, Е. С. Тихонова // Особые дет: вариативные формы коррекционно-педагогической помощи: методическое пособие; под ред. Е. А. Стребаяевой, А В. Закрегшной. - М: ЛОГОМАГ, 2013. - С. 44-91 (авт. вклад - 50%).

Программы

8. Закрепина, АВ. Воспитание и обучение детей дошкольного возраста с умеренной умственной отсталостью // Сборник программ дисциплин психолого-педагогической и предметной подготовки по специальности 050714.65 -«Олигофренопедагогика». Часть П; науч. pesx. и сост. И. М. Яковлева. - М.: МГПУ, 2010.-С. 115-130.

Патенты

9. Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации тяжелой черепно-мозговой

травмы: пат. 2009125592 Рос. Федерация / Т. А. Кузьминова, А. В. Закрепила, М В. Браткова; заявитель и патентообладатель НИИ НДХ и Т ДЗ г. Москвы. - Заявл. Об. 07. 2009;опубл.20.01.2011, Bion.N2. - 12с.(авт.вклад-33%).

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК 10. Закрепит, AJB. Педагогическая помощь семье в воспитании ребенка дошкольного возраста с умеренной умственной отсталостью //Дефектология. - 2004. -N2-С. 33-40.

1], Закрепила, А.В. Современные формы помощи семье, воспитывающей ребенка с отклонениями в развитии / Е А. Стребепева, А. В. Закрепила // Дефектология. - 2005. - N1. - С. 3-11 (авт. вклад - 50%.).

12. Закрепила, АВ. Пример индивидуальной программы воспитания и обучения дошкольника с умственной недостаточностью (умственная отсталость) / М

B. Браткова, А. В. Закрепила//Дефектология. -2005.-N5.-С. 55-61 (авт. вклад - 50%.).

13. Закрешша, А.В. Использование коррекциогето-педшт>гтескихтехнстопш в комплексной реабилитации детей и подростков, перенесших черепно-мозговую травму /М В. Браткова, А В. Закрепила// Дефектология. -2006. -N6. - С. 74-78 (авт. вклад-50%)

14. Закрепила, АВ. Изучение особенностей психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепила, О. С. Исхаков //Дефектология. - 2008. - N 6. - С. 38-44 (авт. вклад - 75%.).

15. Закрепила, АВ. Особенности психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепила, М В. Браткова, О.

C. Исхаков //Педиатрия. Журнал им. Г. Н Сперанского. - 2009. - Т. 87. - N 2. - С. 82-85 (авт. вклад - 75%.).

16. Закрепила, АВ. Психолого-педагогическое сопровождение семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями здоровья / А. В. Закрепила // Дошкольное воспитание. - 2009. - N 4. - С. 94-101.

17. Закрепила, АВ. Социальное развитие детей дошкольного возраста / А. В. Закрепила // Дошкольное воспитание. - 2009. -N11. - С. 72-80.

18. Закрепила, А.В. Роль социальных факторе® в развитии детей дошкольного возраста с ограниченными возможностями здоровья / А В. Закрепина // Дошкольное воспитание. -2009. -N12. -С. 66-74.

19. Закрепила, АВ. Изучение особенностей социального развития детей дошкольного возраст с отклонениями в умственном развитии / А В. Закрепит // Дошкольное воспитание. - 2010. - N 1. - С. 86-93.

20. Закрепила, АВ. Коррекционно-педагогтгческая работа по социальному развитию детей дошкольного возраста с отклонениями в умственном развитии / А. В. Закрепила //Дошкольноевоспитание. -2010. -N3. -С. 73-79.

21. Закрепила, АВ. Создание условий для продуктивного общения между ребенком и педагогом / А В. Закрепила //Дошкольное воспитание. - 2010. - N 7. - С. 72-78.

22. За!фепина, АВ. Изучение особенностей психической деятельности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой как начальный этап реабилитации средствами офаэования / А В. Закрепила // Пед иатрическая фармаколошя. - 2012. - N 9 (5). - С. 75-79.

23. Закрепила, АВ. Особенности восстановления психической деятельности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем этапе реабилитации / А В. Закрепила//Педиатрическая фармакология. -2013. -Ы 10(6). -С. 62-68.

24. Закрепила, АВ. Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой: специфика педагогической работы при восстановлении психической деятельности / А В. Закрепила //Дефектология. - 2013. - N1. - С. 49-54.

25. Закрепила, АВ. Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой: результаты диагностического обучения в раннем периоде реабилитации / А В. Закрепила // Дефектология. - 2013. - N 2. - С. 83-92.

26. Закрепила, АВ. Дета с отклонениями в развитии: от изучения к коррекционному обучению / Е. А. Отребелева, А. В. Закрепила // Дошкольное воспитание. - 2013.-К 12. - С, 82-86 (авт. вклад - 50%.).

Статьи в журналах и сборниках

27. Закрепила, АВ. Педагогические основы коррекционной работы с детьми дошкольного возраста с умственной недостаточностью / А В. Закрепила // Современные технологии диагностики, профилакпжи и коррекции нарушений развития: сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 10-летаю МШУ. Т.1. «Инновационные подходы к работе с детьми с интеллектуальными нарушениями». - М.: МГЛУ, 2005. - С. 238-246.

28. Zakrepina, A. A study of the peculiarities of the mental activity in children with severe combined craniocerebral traumas / Eripedagoogika Teadus ja praktika 2008 // Konferentsi teesid. Tartu, 31.10. -1.11.2008. - p. 118.

29. Закрепила, AB. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А В. Закршина // Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды: междунар. науч.-практ. конф. Т. Е -М: ГОУ ВПОМГПУ, 2008. -С. 115-118.

30. Закрепила, АВ. Разработка индивидуальной программы обучения и воспитания детей дошкольного возраста с отклонениями в развитии / А. В. Закрепила, М. В. Браткова // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. - 2008. - N 2. - С. 9-20 (авт. вклад - 50%.).

31. Закрепила, А.В. Консультируем семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями здоровья / А В. Закрепила, М. В. Браткова, Е. А. Кинаш // Здоровье дошкольника - 2008. - N 5. - С. 33-38 (авт. вклад - 3 5%).

32. Закрепила, А.В. Актуальные проблемы церебральных поражений при тяжелой нейротравме у детей / В. Г. Амчеславский, Р. А. Кешишян, О. С. Исхаков, Т. А Кузьминова и др. // Восстановительная медицина и реабилитация 2009: сб. материалов VI Межаународного конгресса, 28 - 29 сентября 2009 г. - ML, 2009. - С. 2021 (авт. вклад -15%).

33. Закрепила, А.В. Дифференцированно-адагаивный подход как методологическая составляющая к обоснованию ранней реабилитации средствами образования детей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепила // Современная образовательная среда: приоритетные направления развитая: сб. статей Междутироднш научной конференции22-23 октября2009 г. - Минск, 2009. -4.3. - С. 329-334.

34. Закрепила, А.В. Консультируем семьи: создание педагогических условий для воспитания и обучения детей с отклонениями в умственном развитии / А В. Закрепила, М В. Братова //Здоровье дошколшика -2009. - N 2 - С.25-31 (авт. вклад - 50%).

35. Закрепила, А.В. Междисциплинарный подход к реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепила, М В. Браткова, Т. А Кузьминова // Сб. матер. VI Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитац ия2009», 28-29 сентября 2009г., г. Москва - М, 2009. - С. 86-87 (авт. вклад - 70%).

36. Закрепина, АВ. Методологические аспекты изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А В. Закрепина // Сб. матер. VI Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 28-29 сентября 2009 г. - М, 2009. - С. 87-88.

37. Закрепина, АВ. Методологические основы изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А В. Закрепина // Современность и пути развития специального образования: матер. Междунар. науч,-практ. конф., посвященной 45-летнему юбилею Института специального образования. -Екатеринбург: Урал. гос. пед ун-т, 2009. - С. 130-138.

38. Закрепина, АВ. Педагогические условия реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепина // Сб. матер. VI Российского образовательного Форума в рамках одноименной 6 Медицинской специализированной выставки «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья»(тезисы).Москва, 10-11 ноября2009г. -М,2009. -С. 12.

39. Закрепина, А.В. Создание педагогических условий для воспитания и обучения детей с ограниченными возможностями здоровья /АВ. Закрепина, М В. Браткова // Современные проблемы специальной педагогики и специальной психологии: сб. материалов научно-практической конференции. - М: ГОУ ВПО МГЛУ, 2009. - С. 130-135 (авт. вклад - 50 %.).

40. Закрепина, АВ. Теоретические основы изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Равные возможности - новые перспективы: сб. материалов городской научно-практической конференции, 30 ноября 2009 г.; ред. колл.: О. Г. Приходько, Е. В. Ушакова, Г. В. Парамонова, Е. В. Колтакова - М.: МШУ, 2009. - С. 329-341.

41. Закрепина, А.В. Теоретические подходы к изучению психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории и методологии: сб. матер. Междунар. теоретико-методологического семинара, 27 апреля 2009 г. - М: ГОУ ВПО МГПУ, 2009. - Ч. Е -С. 55-61.

42. Закрепина, АВ. Создание педагогических условий для воспитания и обучения детей с ограниченными возможностями здоровья / А В. Закрепина, М. В. Браткова // Современные проблемы специальной педагогики и специальной

психологии// Инклюзивное, интегративное и специальное образование: опыт работы и направления дальнейшего развшия: матер, науч.-практ, конф.; отв. ред. Е. В. Ушакова - М.: ГОУ ВПО МШУ, 2009. - С. 130-135 (авт. вклад - 50%).

43. Закрепила, АВ. Научный поиск: роль педагогических технологий в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А В. Закрепина // Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории, методологии: матер. Второго Междунар. теоретико-методологического семинара: в 2 т. - М.: ГОУ ВПО МГЛУ, 2010. - Т. 2. - С. 41-51.

44. Закрепина, АВ. Дифференцированно-адагпивный подход в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепина // Специальное образование: матер. Междунар. науч. конф. - СПб.: ЛГУ имени А. С. Пушкина, 2010. - С. 162-167.

45. Закрепина, АВ. К вопросу о педагогических условиях для проведения коррекционно-восстановительной работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Сб. матер. 7-го Российского научно-образовательного Форума в рамках 7 специализированной вьгсгавки-ярмарюг «Мир людей с инвалидностью», 18-19ноября 2010г. -М, 2010. -С. 18.

46. Закрепина, АВ. Консультирование ребенка и семьи / А. В. Закрепина // Здоровье дошкольника. - 2010. -N 2. - С. 45-47.

47. Закрепина, А.В. Стратегия коррекционной помощи детям с нарушениями интеллекта на этапе модернизации образования в России [Электронный ресурс] / Е. А Стребелева, А В. Закрепина // Сб. материалов по итогам проведения Всероссийских педагогических чтений по вопросам коррекционной педагогики и специальной психалопш. 2010. - Режим доступа: http://www.ikprao.ru/mdexJkonf.html (авт. вклад -50%).

48. Закрепина, АВ. Восстановительное обучение детей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы: варианты педагогических занятий [Электронный ресурс] / Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием 14-17 февраля 2011 г. - М., 2011. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

49. Закрепина, АВ. Индивидуальный подход к коррекционно-развивающему обучению и воспитанию детей дошкольного возраста с умеренней умственной отсталостью / А В. Закрепина // Специальное образование: сб. матер. VII Междунар.

науч. конф., 21-22 апр. 2011 г.; под общ. ред. проф. В. Н. Скворцова - СПб.: ЛГУ имени А С. Пушкина, 2011. - Т. П. - С. 115-122.

50. Закрепила, А.В. Особенности начального этапа педагогической работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму / А В. Закрепила // Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации: сб. тез. докл. междунар. конгресса, 26-27 сентября 2011г. - М.: Экспопресс,2011.-С,47-48.

51. За1фепина, АВ. Причинные факторы черепно-мозговой травмы у детей: пути профилактики [Электронный ресурс] / А В. Закрепила, М В. Браткова, Н. Г. Сомикова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием 14-17 февраля 2011 г. - М, 2011. - I электрон, опт. диск (CD-ROM) (авт. вклад - 40%).

52. Закрепила, АВ. Восстановление социальных навыков у детей с поражением центральной нфвлой системы (ЦНС) травматического генеза / А В. Закрепила // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. XVI Конгресса педиатров России с междунар. участием, 24-27 февраля 2012 г. - М, 2012. - С. 270.

53. Закрепила, АВ. Дега с тяжелой черепно-мозговой травмой: коррекционно-педагогическая помощь в ранние этапы реабилитации / А В. Закрепила // Сб. матер. 9-го Российского научно-образовательного Форума в рамках 9 специализированной выставки - ярмарки «Мир людей с инвалидностью» The World of people with limited abillities. Москва, 15-16 ноября 2012 г. - M., 2012. - С. 23.

54. Закрепила, А.В. Начальный этап формирования социальности в ранний период детства у детей с умеренной умственной отсталостью / АВ. Закрепила // Ранняя комплексная помощь в образовательном пространстве / Материалы международной научно-практической конференции -М: Русскаяречь, 2012. - С. 51-54.

55. Закрепила, АВ. Программа «Воспитание и обучение детей раннего и дошкольного возраста с умеренной умственной отсталостью»: вкладка / А В. Закрепила, М В. Браткова // Воспитание и обучение деггей с нарушениями в развитии. -2012. -N4. - &с(авт. вклад - 50%).

56. Закрепила, АВ. Трудный ребенок: особенности развитая (статья 1) / Е. А. Стребелева, А. В. Закрепила // Здоровье дошкольника - 2012. - N 2. - С. 39-43 (авт. вклад-50%).

57. Закрепила, AB. Трудный ребенок: особенности развития. Случай из пракшки (статья 2) / Е. А. Стребелева, А В. Закрепила // Здоровье дошкольника, -2012. - N 3. - С. 36-40 (авт. вклад - 50%).

58. Закрепила, АВ. Дети с тяжешой черепно-мозговой травмой: способ восстановления сенсомоторной активности в раннем этапе реабилитации / А. В. Закрепила // Специальное образование: сб. материалов IX междунар.науч. конф., 24-25 апр. 2013 г. 1 под общ. ред. проф. В. Н. Скворцова. - СПб.: ЛГУ имени А С. Пушкина -2013,- С. 56-78.

59. Закрепила, А.В. Средства образования в раннем этапе реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / А В. Закрепина // Мультидисциплинарная реабилитация когнитивных и психоэмоциональных расстройств: сб. материалов V международн. конгресса «Нейрореабилитация - 2013» 3-5 июня

2013 г.-М„ 2013. - С. 109-111.

60. Закрепина, А.В. Оценка рисуночной деятельности детей 6-7лет для педагогического прогнозирования «школьной зрелости» / Е. А. Стребелева, А. В. Закрепина // Воспитание и обучение детей с отклонениями развития. - 2013. - N 4. - С. 24-33 (авт. вклад - 50%).

61. Закрепила, А.В. Группы для дошкольников со сложными нарушениями в образовательных учреждениях для детей с нарушениями интеллекта / Е. А. Стребелева, А В. Закрепила, Е. А. Кинаш // Воспитание и обучение детей с отклонениями развитая. - 2013. - N 7. - С. 3-11 (авт. вклад - 40%).

62. Закрепина, А.В. Педагогические условия восстановления активности психики детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / А. В. Закрепина // Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013: сб. материалов Международного конгресса 2425 сентября 2013 г. - М.: 2013. - С. 149.

63. Zakrepina, AV. Pedagogical approaches to the problems of physical and psychic health in children suffering of consequences of severe brain trauma injury / A. V. Zakrepina, S. A. Valiullina, N. A. Mamontova, T. A. Kuztninova // 8 th World Congess for neurorehabilitation «Towards New Horizons in NeuroRehabilitation» Istambul - Tyrkey,

2014 г. (авт. вклад - 35%).

Закрепина Алла Васильевна

КОРРЕКЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ /В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД № 00608 Формат 60x84/16 2,5 усл. п.л. Бумага офсетная 80 гр. тираж 200 экз. Заказ № 73 подп. в печать 17.03.2014

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул. Селезневская д. 11А стр. 1 тел.: (495) 943-26-80

Текст диссертации автор научной работы: доктора педагогических наук, Закрепина, Алла Васильевна, Москва

Федеральное государственное научное учреждение «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования

На правах рукописи

05201450900

Закрепина Алла Васильевна

КОРРЕКЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ /В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ/

Специальность 13.00.03 — коррекционная педагогика

Диссертация на соискание ученой степени доктора педагогических наук

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................4

ГЛАВА 1. НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ КОРРЕКЦИОННОГО ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.......................................................12

1Л. Актуальные вопросы зарубежного и отечественного опыта реабилитационной помощи детям и взрослым с черепно-мозговой травмой.......12

1.2. Современная практика реабилитации пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму.....................................................................33

1.3. Психолого-педагогические основания для внедрения методов и приемов коррекционного обучения в практику современной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой...................................................................44

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ПЕРВИЧНОЕ ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ (ДИАГНОСТИКА) ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ / В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ /...................53

2.1. Материал и методы исследования...............................................53

2.2. Результаты первичного педагогического обследования: характеристики детей с ТЧМТ.................................................................................................................57

2.3. Обсуждения: особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ и уровни возможного взаимодействия взрослого с ребенком............... 62

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ.....................................67

3.1. Дифференцированный подход к разработке программ коррекционного обучения детей с ТЧМТ.........................................................................67

3.2. Особенности динамики психической активности детей в процессе коррекционного обучения.....................................................................70

3.3. Результаты повторного педагогического обследования: характеристики детей с ТЧМТ....................................................................................76

3.4. Анализ динамики восстановления психической активности детей с ТЧМТ...............................................................................................85

ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ, ПЕРЕНЕСШИМИ ТЯЖЕЛУЮ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ..........................................................90

4.1. Педагогические условия для организации и проведения коррекционно-педагогических занятий с детьми в условиях стационара...............................90

4.2. Дифференцированный подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ.............................................................................................104

4.2.1. Педагогическая работа с детьми, у которых преобладают вегетативные проявления....................................................................105

4.2.2. Педагогическая работа с детьми, демонстрирующими непроизвольные формы активности и сочетанные движения.............................................118

4.2.3. Педагогическая работа с детьми, у которых наблюдаются элементы произвольного поведения ..............................................................131

4.3. Катамнестические данные о детях с ТЧМТ.................................145

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................152

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................154

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА..............................178

ПРИЛОЖЕНИЕ..................................................................................179

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) у детей является достаточно распространенной причиной выраженных нарушений психического развития. По статистике в России за последние 10 лет получили черепно-мозговую травму более 2 млн. детей (данные Конгресса Педиатров РФ, 2012/2014 гг.); в случаях ЧМТ от 30 до 51% детей становятся инвалидами [Немкова С.А., 2003, 2004]. Высока частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в младших возрастных группах: от 2,42 до 11,25 на 1000 населения [Матуев К.Б., 2006]. Среди наиболее характерных последствий ЧМТ у детей отмечаются: задержка психофизического и речевого развития, стойкие двигательные нарушения, интеллектуальная недостаточность - 43,2%, сенсорные нарушения - 25,5% [Промыслова Е.А., Валиуллина С.А., Фирова Т.Г., 2011]. Эти дети нуждаются в лечебно-восстановительной и в систематической коррекционно-педагогической помощи.

Уменьшение риска психологической дезадаптации ребенка после ТЧМТ является важной социальной задачей. Ее решение зависит не только от качества лечения последствий черепно-мозговой травмы, но и от своевременного начала коррекционного обучения таких детей, а также специальной психолого-педагогической помощи близким ребенка в его дальнейшем развитии и воспитании.

Такая позиция основывается на достижениях отечественной научной школы коррекционной педагогики в области обучения детей с врожденными нарушениями развития - с умственной недостаточностью, патологией слуха, зрения, движений и др. [Венгер A.A. /Катаева/, Боскис P.M., Дьячков А.И., Земцова М.И., Зикеев А.Г., Кулагин Ю.А., Лебединская К.С., Левина P.E., Леонгард Э.И., Лурье Н.Б., Морозова Н.Г., Мещеряков К.И., Pay Е.Ф., Соколянский И.А., Чиркина Г.В.], а также традиции обучения детей с внезапно изменившимся статусом вследствие потери слуха или зрения [Соколянский И.А., Солнцева Л.И. и др.].

После перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы статус детей кардинально меняется: появляются новые, специфические образовательные потребности, что существенно сближает этих детей с детьми, внезапно

потерявшими слух или зрение. Как показали результаты ранее проведенных исследований, оказание помощи таким детям является не менее, а в ряде случаев, и более сложной задачей, чем помощь детям с тяжелыми врожденными нарушениями развития [Денискина В.З., 1997; Миронова Э.В., 2000; Pay H.A., 1931; Фильчикова Л.И., 1999; Хорош С.М., 1987; и др.].

Несмотря на признание этого факта, разработка системы педагогической помощи детям с тяжелой травмой мозга никогда не являлась задачей специальных исследований в области коррекционной педагогики.

Таким образом, существует противоречие между необходимостью специальной педагогической помощи ребенку с ТЧМТ и отсутствием соответствующих разработок в теории и практике коррекционной педагогики, что определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка содержания, условий коррекционного обучения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Гипотеза исследования

Дети с тяжелой травмой мозга, находящиеся в стационарных условиях реабилитации, нуждаются в специальном обучении, их близкие - в психолого-педагогической помощи.

Выявление и оценка возможных проявлений психической активности у детей с ТЧМТ позволяют определить доступный им уровень взаимодействия с окружением и, соответственно, обеспечить дифференцированный подход к содержанию, методам и приемам коррекционного обучения. Основным направлением работы дефектолога на начальных этапах обучения является стимуляция у ребенка форм психической активности, необходимых для восстановления и развития его взаимодействия с близким взрослым как основным посредником его отношений с окружающим. Показателем эффективности коррекционного обучения является положительная динамика этого взаимодействия.

Объект исследования: процесс восстановления и развития взаимодействия с окружением детей, перенесших ТЧМТ.

Предмет исследования: проявления психической активности и их динамика в условиях коррекционного обучения детей с ТЧМТ.

Задачи исследовании:

- проанализировать современное состояние реабилитационной практики при ЧМТ (ТЧМТ) и данные научных исследований в этой области,

- определить теоретические основы коррекционного обучения детей с тяжелой травмой мозга,

- изучить особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ, определить их значимые показатели и проследить динамику в условиях коррекционного обучения,

разработать и обосновать содержание и условия реализации коррекционного обучения детей с ТЧМТ в условиях стационарной реабилитации,

- определить роль и содержание работы специалиста - дефектолога с близкими ребенку взрослыми, как необходимой составляющей его реабилитации.

Методологическая основа исследования: фундаментальные положения о соотношении обучения и развития [Выготский JI.C.]; о психической деятельности, реализуемой в чувственном познании на практическом уровне [Запорожец A.B.]; представления о закономерностях психического онтогенеза и развития психической активности ребенка в процессе взаимодействия с близким взрослым [Выготский JI.C., Венгер Л.А., Венгер А.Л. и др.]; о необходимости дифференциации содержания и средств педагогической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья с учетом их вариантов и особых образовательных потребностей [Гончарова Е.Л., Коробейников И.А., Кукушкина О.И., Малофеев H.H., Никольская О.С., Стребелева Е.А.].

Методы исследования: анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы, метод наблюдения, констатирующий и обучающий эксперимент, изучение медицинских карт стационарного больного (истории болезни), анкетирование родителей (близких взрослых), беседы с лечащим врачом и родителями, анализ материалов видеозаписей коррекционно-педагогических занятий с детьми.

Статистическая обработка результатов осуществлялась посредством программного пакета Statistica 7,0 для компьютерной среды Windows.

Организация исследования

Работа выполнена в Институте коррекционной педагогики [ФГНУ ИКП РАО, г. Москва], экспериментальной площадкой послужила база Научно-

исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии [НИИ НДХ и Т, г. Москва].

Коррекционно-педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводилась на базе нейрохирургического отделения и отделения восстановительного лечения (ОВЛ) НИИ НДХ и Т. Группу для наблюдения составили 98 детей с ТЧМТ в возрасте от 1,5 г. до 15 лет. Среди них 19 - дети раннего возраста, 36 -дошкольного и 43 - школьного возраста (у всех исследованных детей была сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма).

Исследование осуществлялось в период с 2004 по 2013 годы.

На первом этапе исследования (2004 - 2007 гг.) были определены его теоретико-методологические основы, сформулированы гипотеза, цель, задачи, объект.

На втором этапе (2008 - 2010 гг.) - проведены констатирующий эксперимент и диагностическое обучение, определены критерии оценки динамики восстановления психической активности пациентов.

На третьем этапе (2011 - 2013 гг.) анализировались катамнестические сведения о детях с ТЧМТ (спустя 3-5 лет после травмы), систематизировались и обобщались результаты исследования.

Научная новизна исследования

Впервые раскрыты возможности коррекционного обучения детей на стационарном этапе лечения тяжелой черепно-мозговой травмы, доказана необходимость включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику их реабилитации.

Впервые предметом исследования стали проявления психической активности и их динамика у детей с ТЧМТ в процессе коррекционного обучения. Выявлены различные уровни взаимодействия ребенка с окружением.

Впервые представлены дифференцированные способы коррекционно-педагогического воздействия в зависимости от уровня активности ребенка во взаимодействии с окружением.

Впервые определены условия для организации коррекционного обучения детей с ТЧМТ на этапе стационарной реабилитации.

Впервые обоснован педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ, апробированный в условиях стационара. Раскрыто его

содержание, определена специфика дидактической среды в зависимости от доступных ребенку уровней взаимодействия со взрослым.

Впервые получены экспериментальные данные о тенденциях в восстановлении психической активности детей с ТЧМТ в период их стационарного лечения при условии включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику реабилитации.

Впервые на стационарном этапе лечения детей с ТЧМТ определена роль специалиста-дефектолога в раннем продуктивном включении близких ребенку людей в процесс реабилитации. Научно обосновано содержание работы дефектолога по обучению близких взрослых, ухаживающих за ребенком в стационаре, доступным формам взаимодействия.

Теоретическая значимость

Обоснована целесообразность и необходимость коррекционного обучения в стационарной реабилитации детей с ТЧМТ, раскрыта роль специалиста-дефектолога в работе с их близкими взрослыми.

Определены показатели психической активности для диагностики возможностей взаимодействия детей с окружением.

Раскрыты дополнительные возможности развития психической активности детей при тяжелой травме мозга на самых ранних этапах реабилитации, благодаря применению в новом предметном поле принятой в коррекционной педагогике логики построения коррекционного обучения с опорой на закономерности развития ребенка в онтогенезе, начиная с ранних этапов его взаимодействия со взрослым.

Обнаружена тенденция возрастания возможностей восстановления после тяжелой травмы мозга детей раннего и дошкольного возраста при своевременности реабилитационных мероприятий, включающих коррекционное обучение.

Практическая значимость

Данная работа открывает перспективы для налаживания тесного взаимодействия педагогики и медицины с участием специалиста-дефектолога в клинической практике реабилитации детей с ТЧМТ.

Результаты исследования могут использоваться для разработки междисциплинарных программ восстановления детей с ТЧМТ, а также

организации работы с близкими, ухаживающими за детьми в стационаре; для определения направлений научной и практической работы в области коррекционной педагогики с целью расширения знаний об исходных потенциальных возможностях взаимодействия с окружением у детей с ограниченными возможностями здоровья на этапе восстановления после ЧМТ; для разработки эффективных методов и приемов коррекционного обучения на разных возрастных этапах жизни ребенка, включая самые тяжелые случаи поражений мозга, а также поиска путей оказания помощи семьям, воспитывающим детей с последствиями ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимо развитие междисциплинарной практики оказания помощи детям с тяжелой травмой мозга за счет включения коррекционного обучения на этапе их стационарного лечения и реабилитации.

2. Коррекционное обучение детей, перенесших тяжелую травму мозга, направлено на восстановление психической активности и развитие доступных детям форм взаимодействия с близкими взрослыми и с окружением.

3. Предметом внимания специалиста-дефектолога при работе с детьми после ТЧМТ являются проявления психической активности ребенка и их динамика в процессе коррекционного обучения.

4. Педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводится дифференцированно в зависимости от выявленного актуального уровня и потенциальных возможностей развития активности ребенка во взаимодействии со взрослым. Показателем продуктивности обучения является, прежде всего, изменение качества реагирования ребенка на воздействия взрослого и появление новых форм активности, значимых для развития его взаимодействия с окружением.

5. Обучение близких взрослых приемам стимуляции активности у ребенка с ТЧМТ и построение на этой основе возможных форм развивающегося взаимодействия является обязательным условием реабилитационного процесса.

Внедрение полученных результатов

Содержание коррекционного обучения и его результаты внедрялись на всех этапах исследования. В настоящее время они используются в условиях НИИ НДХ, а также на курсах повышения квалификации (ФГНУ ИКП РАО) с целью

обучения специалистов-дефектологов навыкам составления индивидуальных программ развития детей. Сделаны доклады и сообщения для врачей-реабилитологов и нейрохирургов на обучающих и научно-практических мероприятиях, опубликованы статьи по данной тематике; издана монография, раскрывающая педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с ТЧМТ [Закрепина A.B., 2012].

Апробация результатов работы осуществлялась на научно-практических мероприятиях:

- международного уровня:

на конгрессах - «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» [г. Москва, 2009 г.], «Актуальные проблемы педиатрии» [г. Москва, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» [г. Москва, 2011 г.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013» (г. Москва, 2013 г.), 8th World Congess for neurorehabilitation Towards New Horizons in neurorehabilitationlstambul [г. Стамбул, 2014 г.];

на научно-практических конференциях - «Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды» [г. Москв