автореферат и диссертация по педагогике 13.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Дифференцированное применение физических упражнений приреабилитации пострадавших с черепно-мозговой травмой

Автореферат диссертации по теме "Дифференцированное применение физических упражнений приреабилитации пострадавших с черепно-мозговой травмой"

п

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОЩЖГГВЕКЕЫЙ ИНСТИТУТ _ФИЗИЧЕСКОЙ КУДЬШЦ_

На правах рукописи

ВАСИНА Галина Владимиров1^

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ШЗШ ЗСКИХ ТПРАЭ-'.хИЙ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИ С ЧЕРЕПЬт0-ШЗГ0В0? ТРАВМОЙ

13.00.04 - Теория и методика физического^ ^питания, спортивной тренировки и оз ов; ельной физической культуры

14.00.12 - Лечебная физкультура и спортш.ч медицина

Автореферат

.диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

I

Малаховка - 1991

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой полощи имени Н.В. Склифосовского МЗ РСФСР.

Научные руково.дители: доктор медицинских наук

В.П. ЛАПШИН.

кандидат педагогических наук,доцент Е.Е. БЩПУСОВ.

Официальное оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Н.Д. ГРАЕВСКАЯ.

кандидат педагогических наук,доцент Т.В. БАХРАМОВА.

Ведущая организация: Государственный Центральный ордена Ленина институт физической культуры.

Защита состоится часов на

заседании Специализированного совета К 046.05.01 при Московском областном государственном институте физической культуры по адре-• су: 140090, Малаховка-2, Московской обл., ул. Шоссейная, 33.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного государственного института физической культуры.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Специализированного совета, кандидат педагогических наук, доцент

Е.Е. ВДДУСОВ

: ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Черепно-мозговая травма относится к одному из распространенных видов травм и составляет до 39$ всех повреждений (Г.Г. Омаров, Б.М. Лисицкий, 1982; А.Н. Фадеев, Л.Д. Чеканов с соавт.,1985 и др). Из них. до 20% -приходится на тяжелую черепно-мозговую травму, которая нередко приводит к неблагоприятным функциональным исходам, вплоть до инвалидности пострадавших с частичной или полной утратой трудоспособности (Т.А. Доброхотова, К.С. Ормантаев, 1982; Ю.В. Зотов, В.В. Щедре-нок, 1984; Г.Н. Болдырева с соавт.,1989 и др.). Спортсмены, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, в большинстве случаев, прекращают спортивную деятельность. Сложившееся положение не всегда обусловлено тяжестью самого повреждения мозга или черепа. Во многих случаях плохие исхода зависят от присоединившихся осложнений.

Частым и тяжелым осложнением черепно-мозговой травмы являются парезы и параличи конечностей, ведущие к длительной нетрудоспособности и высокому проценту инвалидности пострадавших. Легочные осложнения также являются распространенным (до 80$) последствием тяжелой черепно-мозговой травмы (М.В. Зенович, 1982; А.А. Никонов, 1982; в.Наше1, М^ате-Ь еЬ а!., 1983 И др.).

В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на активизацию функции .дыхания и восстановление нарушенных двигательных (функций определенную роль играют физические упражнения-лечебной гимнастики и массаж. Однако методика дифференцированного комплексного их использования, особенно в ранние сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы, освещена в литературе недоста-

точно (В.Д. Найдин, 1972; З.М. Атаев с соавт.,1978; Н.Е.Иванова, 1984; В.П. Лапшин, О.Н. Менчуков с соавт., 1990; ы.Еуззеие

е1;'а1.. 1982; Б.А.^оЬтаоп ,1983;. в.ЩеЫсатр, 1984. Это создает определенные трудности при проведении занятий лечебной гимнастикой и массажа, а также обусловливает большой процент неудовлетворительных функциональных исходов. Что касается тяжелой черепно-мозговой травмы у спортсменов, то вопросы реабилитации этой категории пострадавших до сих пор остаются не решенными. Исходя из вышеизложенного,- совершенствование существующих и разработка новых методов восстановления нарушенных функций организма, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой, является актуальной и социально значимой проблемой.

Цель работы. Разработка методики" дифференцированного применения физических упражнений лечебной гимнастики и массажа для лиц, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму и внедрение ее в практику реабилитации рассматриваемой категории пострадавших.

Научная новизна. В результате проведенных исследований разработана оригинальная методика комплексного применения физических упражнений лечебной гимнастики и массажа для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Осуществлен дифференцированно подход в определении показаний к использованию различных средсп ■ реабилитации и оптимальных дозировок их применения.

Впервые в целях активизации функции дыхания, начиная с пер вых дней после тяжелой черепно-мозговой травмы, применен вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. Обоснована необходимость раннего использования восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение, вызванных травмой и вынужденным обездвиживанием, изменений со стороны нервно-мышечного аппарата.

Проведенные исследования позволили определить эффективност:

1ельных методических приемов лечебной гимнастики и ручного ' :сажа, а также разработать дифференцированную методику их при-гения; уточнить целесообразную последовательность и дозировку зциальных физических упражнений, направленных на восстановле-з нарушенных двигательных функций. I

Практическая значимость. Показано, что раннее комплексное шенение физических упражнений лечебной гимнастики, ручного и заратного массажа по разработанной методике приводит к уско-зному, в пределах возможной их обратимости, восстановлению на-пенных функций организма, сокращению числа гипостатических ос-кнений, а также улучшению функциональных исходов реабилитации.

Внедрение. Разработанная методика опубликована в виде мето-ческих рекомендаций МЗ РСФСР и внедрена в практику реабилитации страдавших с тяжелой черепно-мозговой травмой Отделений неот-жной нейрохирургии, сочетанной и множественной травмы НИИ СП ени Н.В. Склифосовского, 7-й городской клинической больницы ' рода Москвы и Отделения экстренной травматологии военного Гар-зонного госпиталя города Омска. Данные настоящего исследования пользуются при обучении студентов Московского Стоматологическо-института.

Предложенная методика вибромассажа грудной клетки для постлавших с черепно-мозговой травмой в 1985 году экспонирована . ВДНХ СССР.

Апробация работы. Материалы-диссертационной работы доложены

обсуждены на: объединенной конференции отделений восстановитель-

го лечения, неотложной нейрохирургии и клинической физиологии

991), проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология и

¡йрохирургия" НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (1991);

Всесоюзном (1986) и I Республиканском (1986) съездах по лечеб-

>й физкультуре и спортивной медицине; 2-х городских научно-прак-

3

тических конференциях (1982, 1983) и заседании Московского городского общества по лечебной физкультуре и спортивной медицине (1990)."

Публикации. По теме диссертации опубликовано II научных работ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Методика дифференцированного применения физических упраж нений для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Обоснование раннего комплексного использования физически упражнений лечебной гимнастики и массажа, способствующих предупреждению гипостатических осложнений.

3. Эффективность применения разработанной методики.

• Структура я содержание работы. Диссертация изложена на 17.7 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 47 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 148 работ отечественных и 102 - иностранных авторов.

Задачи, методы и организация исследования. В работе решалис следующие задачи:

1. Изучить характер ответных реакций некоторых систем организма на раздельное и комплексное применение физических упражнений лечебной гимнастики,, включая дыхательные и вибромассажа гру;: ной клетки.

2. Разработать методику .дифференцированного применения различных средств реабилитации для пострадавших, перенесших черепно-мозговую травину.

3. Определить эффективность применения разработанной методики с учетом ближайших функциональных исходов.

Для решения поставленных задач были использованы:

/

1. Анализ данных специальной литературы.

2. Педагогические наблюдения.

3. Определение функционального состояния нервно-мышечного ппарата (электромиография, регистрация латентного времени про-звольного сокращения (ЛБПС) и расслабления (ЛВПР) мышц, иссле-;ование мышечно-суставного чувства, выносливости мышц к стати-еской и динамической работе).

4. Исследование функции сердечно-сосудистой системы (цуль-ография, измерение артериального давления).

5. Оценка функции дыхания (пневмография, исследование га-¡ового состава артериализированной капиллярной крови).

6. Педагогический эксперимент.

7. Балльная оценка эффективности применяемой методики реа-1илитации.

8. Метода математической статистики.

Материал, положенный в основу работы. Под наблюдением находилось 160 пострадавших, перенесших тяжелую черепно-мозговую гравму (ЧМТ), сопроводцавшуюся нарушением двигательных функции. 1з них 116 человек отнесены к основной и 44 - к. контрольной группам. В основной группе была применена разработанная нами методика дифференцированного применения физических упражнений течебной гимнастики, в контрольной - общепринятая. Подавляющее большинство обследованных (120 человек - 75%) составили лица лолодого и среднего возраста (от-16 до 50 лет), мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (Таблица I).

В большинстве наблюдений причиной ЧМГ явился дорожно-транспортный травматизм (74 человека - 46,3$), бытовая травма отмечена у 51 человека (32,9$), спортивная - у 22 (13,7%), производственная - у 13 человек (.8,1%).

Таблица I

Характеристика обследованных по полу и возрасту

! Основная группа ¡Контрольная группа ¡Бсе_ %

(в годах) | М ! 1 . % I м ! Ж ! го 1 !

16-20 лет 5 - 4,3 - - - 5 .3,1

21-30 лет 12 6 . 15,5 3 2 П,4 23 14,4

31-40 лет 25 8 28,5 14 4 40,9 51 31,9

41-50 лет 21 II 27,6 П 3 31,8 46 28,7

51-60 лет' 12 8 17,2 3 2 П,4 25 15,6

Свыше 60 лет 6 2 6,9 I I 4,5 10 6,3

Итого: 81 35 32 12 160

116 100,0 44 100,0 100,0

Таблица 2

Характеристика пострадавших по методам лечения

Группы пострадавших

Методы лечения черепно-мозговой травмы

консервативн;оперативный!

Всего

абс.

% ; абс.; %

Основная 71 44,4 45 28,1 116 72,5

Контрольная 28 17,5 16 10,0 44 27,5

Итого:

99 61,9 61 38,1

160

100,0

Из цредставленных в таблице 2 данных видно, что из 160 госпитализированных 99 - лечились консервативно, 61 - был оперирован: из них 12 пострадавшим обеих групп были удалены вдавленные отломки костей свода черепа, 49 - внутричерепные гематомы.

Однородность пострадавших основной и контрольной групп по полу, возрасту, характеру и тяжести ЧМТ, клиническому течению в дальнейшем явилась основанием для сопоставительного анализа исходов реабилитации в зависимости от применявшихся методик ЛГ и массажа.

%

Методика .таЬЬеренщрованного применения физических упражнений . для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

■ Методика применения физических упражнений строилась с учетом эриода ЧМТ, характера адаптации занимающегося к физическим наг-рзкам и условно была разделена на ранний поздний госпитальный эриоды.

Ранний госпитальный период начинался со дня,поступления эстрадавшего в стационар и продолжался в течение 7-12 суток.Прог-амма восстановительных мероприятий была направлена на активиза-еш функции,дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также редуцреждение тугоподвижности в суставах паретичных конечностей.

Для предупреждения легочных осложнений проводили вибромассаж рудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. У постра-авших без сознания проводили его многократно, через каждые 1-2 аса по 5-10 минут с последующим использованием пассивных дыха-ельных упражнений общей продолжительностью 8-12 минут. Позже,по ере восстановления сознания, вибромассаж проводили через 3-4 ча-а, после чего применяли активно-пассивные .дыхательные упражнения активизацией дыхательных движений грудной клетки на выдохе.

Средства реабилитации, направленные на активизацию функции ыхания, применяли в определенной последовательности: вначале -ибромассаж грудной клетки, далее - специальные дыхательные упраж- • ения. Это потенцировало действие отдельно взятого средства и уд-иняло время действия каждого из них.

■ Для предупреждения тугоподвижности в суставах использовали остуральные упражнения и пассивные движения. Выполняли их в мед-енном темпе не более 5 повторений для каждого сустава; не менее

раз в сутки меняли сгибательное положение конечностей на разги-ательное.

Поздний госпитальный период начинался в среднем на 7-12 сутки после ЧМГ или операции и продолжался до выписки пострадавшего из стационара.

Основное внимание в этом периоде уделяли предупреждению сухожильно-мышечных контрактур, восстановлению активных движений в паретичных конечностях, а также развитию компенсаторных навыков самообслуживания и ходьбы. Для этого, наряду с посту-ральными упражнениями и пассивными движениями, широко использовали методические приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса, рефлекторные и идеомоторные упражнения, активные движения и массаж.

Для регуляции мышечного тонуса физические упражнения сочетали со специальными приемами вовлечения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику и поверхностным массажем в направлении от центра к периферии.

Особое внимание в занятиях ЛГ уделяли активным упражнениям которые подбирали для каждого пострадавшего индивидуально с ■ учетом особенностей двигательного дефекта и вегетативных реакций организма на физическую нагрузку. Их проведение мы начина/

ли с выявления, а затем обучения изолированным движениям в каждом из суставов паретичных конечностей. При этом занимающиеся выполняли упражнения в такой последовательности: а) активные движения здоровой конечностью от 4 до 6 раз; б) аналогичные пассивные движения паретичной конечностью до 5 раз; в) активные с помощью или самостоятельные активные .движения паретичной конечностью до начала снижения амплитуды .движений. Все упражнения выполняли сначала верхними, а затем нижними конечностями, без чередования движений между ними.

В разработанной методике определенное место занимали упраж

нения с сопротивлением, которые были направлены на увеличение

мышечной силы в паретичных конпчностях. Этому в значительной ■ 8

тепени способствовали элементы1 трудотерапии.

Поздний госпитальный период характеризовался также пере-одом пострадавших в вертикальное положение. Не менее, чем за 5 дней до выписки из стационара пострадавшие, у которых сох-анялись двигательные расстройства, обучались самостоятельному ере,движению с помощью "ходилки" или трости, а в случаях полого восстановления .движений - осваивали ходьбу без' дополяитель-ой опоры.

7 пострадавших с парезами верхней конечности большое мес-

0 отводили восстановлению функции кисти: различного вида хва-ов, а также дифференцированным движениям пальцев.

Наряду с занятиями ЛГ в поз,днем госпитальном периоде мы роводили и специальные занятия, направленные на овладение на-ыками самообслуживания.

Методика применения физических упражнений лечебной гш-астики у спортсменов отличалась некоторыми особенностями, читывагацими не только характер ЧМТ, но физическую подготовку спортивную специализацию занимающихся. Если в начале раннего оспитального периода методика проведения восстановительных :ероприятий была общей для всех занимающихся, то в конце его на отличалась большим увеличением количества и длительности ыполнения дыхательных и общеукрепляющих упражнений. Общая про-.олжительность занятий составляла 12-15 минут.

Восстановительные мероприятия во всех периодах прово,цили

1 сочетании с приемами и методами психологической коррекции. В >аннем госпитальном периоде мы, как правило, применяли методы >ациональной психотерапии: убеждающие беседа, демонстрацию ¡ыздоравливающих пострадавших, индивидуальные занятия и т.д.

Отличительными особенностями методики реабилитации спортс-

9

менов в позднем госпитальном периоде были:

1. В целях психологической коррекции у 7 спортсменов на фоне рациональной психотерапии использовали аутогенную тренировку, а у 18 - применяли ассоциативную терапиюк

2. Для восстановления общей работоспособности широко ис- • пользовали общеукрепляющие упражнения. При проведении активных упражнений акцент делали' на восстановление скорости, амплитуды движений, мышечного усилия, координации движений и внимание. Общая продолжительность занятий составляла 20-25 минут.

3. Большой удельный вес в занятиях отводился идеомоторным упражнениям - как методу сохранения двигательного динамического стереотипа. Эти упражнения использовались в комплексах физических упражнений и как самостоятельные упражнения, связанные с особенностями вида спорта.

4. Массаж применяли с первых дней периода и проводили до выписки занимающегося из стационара.

5. По мере восстановления активных движений в занятиях ЛГ ' применяли специальные упражнения по спортивной специализации с

использованием гимнастических предметов (гимнастические палки, резиновые амортизаторы, гантели, мячи и др.) и различных тренажеров. •

Материалы к обоснованию методики дисвференцированного применени различных средств реабилитации пострадавших с черепно-мозговой

травмой

(педагогический эксперимент)

Для оценки эффективности разработанной методики дифференцр рованного применения физических упражнений был проведен педагогический эксперимент, основанный на сопоставлении ближайших фут циональных исходов двух групп пострадавших (основной и контрол!

ной). 10

Для определения оптимальных дозировок вибромассажа грудной 1етки была проведена серия исследований, в которых участвовало 3 пострадавших. Из их состава было создано три группы, в каждой з них применялся вибромассаж грудной клетки различной продолжи-зльности - соответственно 5, 10 и 15 минут. Методика его ис-эльзования в группах была одинаковой.

Проведенные исследования показали, что лучший клинический й?ект и наиболее благоприятные сдвиги со стороны изучаемых по-азателей сердечно-сосудистой системы и функции дыхания были аявлены во второй группе, т.е. 10-минутный вибромассаж оказы-ал выраженное стимулирующее действие на легкие: улучшался отток екрета из трахеобронхиального дерева, .дыхание становилось более вободным. При этом на пневмограымах в конце занятий уже на 1-е утки после ЧМТ или операции отмечалось достоверное урежение астоты дыхания'в среднем на 4,3 ед (Р^.0,001)'и увеличение лубины дыхания. Имело место отчетливое снижение РС02 в крови в реднем на 2,11 мм.рт.ст (Р-< 0,01) при исходной гиперкашпш, величение Р02 в среднем на 5,59 мм.рт.ст. (Р«£ 0,001) и Нв02 в реднем на 2,41$(Р-«: 0,001) при исходной гипоксемии. Нормализую-ее действие вибромассажа выявлялось сразу же после окончания анятий. У пострадавших с исходной тахикардией и повышенным ртериальным давлением после 10-минутного вибромассажа отмеча-ось достоверное снижение этих показателей (с среднем на ,1 уд/мин. и 9,0 мм.рт.ст, соответственно).

С целью определения целесообразной последовательности продления пассивных движений в раннем госпитальном периоде мы продли наблюдение за двумя группами пострадавших по 20 человек в аждой. На занятиях в обеих группах применялся один и тот же азработанный нами комплекс, состоящий из II пассивных движений,

мполнявшихся примерно за 12 минут. Дозировка проведения упраж-

II

нений в обеих грушах была одинаковой и .составляла не более 5 повторений. Последовательность же их выполнения была различной. В первой группе проведение упражнений начинали с мелких дисгаль-ных суставов и постепенно переходили к более крупным проксимальным суставам конечностей. Во второй группе, наоборот, все упражнения начинали проводить с проксимальных суставов, а затем в движение вовлекали дистальные суставы конечностей.

Установлено, что все пострадавшие хорошо переносили пассивные упражнения, однако у пострадавших первой группы реакция пуль са на их проведение уже на 1-е сутки после ЧМТ или операции носи ла менее выраженный характер и пульс в среднем увеличивался на 3,8 уд/мин. (Р>0,05), в то время как у пострадавших второй груп пы - на 6,8 уд/мин. ( Pz0,05). Учитывая изложенное считаем, что методика проведения пассивных упражнений в первой группе является наиболее оправданной.

С целью выявления эффективности отдельных методических прие мов ЛГ и, в частности использования физиологического феномена вовлечения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику, была проведена серия исследований при одновременной регистрации элек: ромиограмм (ЭМГ) и пневмограмм. Исследования проводились у 20 пострадавших со спастическими парезами.

Анализ электромиограмм и пневмограмм показал, что период повышения спастичности мышц при их растяжении характеризуется всплеском высокоамплитудных биопотенциалов. На пневмограммах при этом обнаруживались" задержки дыхания на разных его фазах.

При выполнении тех же движений с использованием взаимовлияния функции .дыхания и моторной активности обнаружен ряд закономерностей, выражающихся в следующем:

I. Растяжение спастичных мышц в фазе продолжающегося выдох; приводит к снижению патологического тонуса мышц. При этом движения в суставах совершаются в большем объеме 12

2. Выполнение тех же действий на вдохе не снижает спастич-;ти мышц, а в ряде случаев повышает ее. При этом на электро-эграммах выявляются всплески высокоамплитудных биопотенциалов.

3. Независимо от фаз .дыхания его задержки сопровождаются зким усилением спастичности мышц.

Описанная взаимосвязь имела закономерный характер и позво-иа внести важные коррективы в разработанную методику.

Кроме того, были цроведены исследования по изучению регуля-I мышечного тонуса с помощью массажа. Исследования проводились гех же 20 пострадавших со спастическими парезами..Данными ЭМГ ' то установлено, что при массаже прием "поглаживание" спастич-£ мышц оказывает различный эффект в зависимости от направления ажения рук массирующего. Если "поглаживание" проводить по ходу яозного тока (т.е.от периферии к центру), то тонус мышц повы-этся. И, напротив,"поглаживание" от центра к периферии способ-вует снижению мышечного тонуса. Это было характерно для всех страдавших и позволило широко использовать данный методический нем в процессе занятий ЛГ.

В целях уточнения методики проведения специальных упражнений провели наблюдение за двумя группами, соответственно 12 и человек. На занятиях применялся единый разработанный для поздно госпитального периода комплекс, состоящий из 25 упражнений, эдная и заключительная часть его была одинаковой в обеих груп-х. Методика же проведения упражнений в основной части комплек-была различной. В первой группе применялась общепринятая медика. Ее основные положения были следующими: а) использовалось редование .движений между верхними и нижними конечностями для . лучения'эффекта рассеивания нагрузки; б) для снижения патоло-ческого тонуса мышц применялись пассивные .движения в дозиров-

13

ке до 20 повторений и упражнения на расслабление.

Во второй группе мы црименяли методику, разработанную нам Пострадавшие обучались изолированным движениям в такой последо вательности: а) активные движения здоровой конечностью от 4 дс 6 раз; б) аналогичные пассивные движения паретичной конечность до 5 раз; в) активные с помощью или самостоятельные активные движения паретичной конечностью до начала снижения амплитуда движения, либо движения с посылкой' импульсов при отсутствии данного активного движения. Выполнялись упражнения сначала ве] ними, а затем нижними конечностями, без чередования движений между ними.

Проведенные исследования показали, что пассивные движешь у большинства пострадавших первой группы (10 человек) вызывал: учащение пульса (в среднем до 10 уд/мин) и.утомление занимающихся.

При выполнении активных с помощью или самостоятельных ак тивных движений у части пострадавших (8 человек) возникли сод ружественные движения (синкинезии). Поэтому получить желаемую . изолированную тренировку мышц не всегда удавалось, что, по-ви ' димому, связано с рассеиванием рефлекторного возбуждения.

•Проводя занятия по разработанной методике, мы добились ч

кого снижения мышечного тонуса у всех пострадавших второй грэ *

при меньшем их утомлении. При этом отпала необходимость в рас сеивании нагрузки путем чередования .движений разноименными кс нечностями. Выполнение физических упражнений последовательно, сначала верхними, затем нижними конечностями, по-видимому, кс центрировало рефлекторное возбуждение и создавало доминанту/ способствовало лучшей нормализации тонуса соответствующих от; лов двигательного анализатора.

Чередование физических упражнений с методическими приема-[ вовлечения нейромоторного аппарата в .дыхательную ритмику и шерхностным массажем от центра к периферии позволило регули->вать нагрузку в процессе занятия ЛГ и снизить утомляемость питающихся.

Результаты исследований

Данные наших наблюдений, функциональных и лабораторных }тодов исследования показали, что в первые сутки после ЧМТ ш операции у пострадавших имеют место однонаправленные с.дви-I в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной гатем. Однако в реакции изучаемых показателей на дозированное зименение средств реабилитации были выявлены существенные раз-1ЧИЯ.

Анализ результатов исследований, проведенных на 1-2, 3-4 5-6 сутки после ЧМТ или операции показал, что вибромассаж зудной клетки в сочетании с .дыхательными упражнениями оказы-1ли более выраженное нормализующее действие на функцию дыха-ш по сравнению с дыхательными упражнениями, применявшимися в знтрольной группе. Стимулирующее действие этих занятий на вен-1ляционную функцию легких и газообмен выявлялось, начиная с зрвого дня их проведения, в то время как в контрольной группе-шь на 5-6 сутки. При этом отмечалось достоверное урежение час-зты (в среднем на 3,8 ед.в минуту) и увеличение амплитуды ды-эния (в среднем на 15-30$ от исходной), удлинение фазы физио-згического апноэ, снижетвм РСОд в крови в пределах 2,56 мм.рт. г.(Р-^-0,01) при исходаой гиперкапнии и улучшение артериализации рови (Р^-0,05), что сопровождалось повышениемРО2 (в пределах ,97 мм.рт.ст.) и уровня оксигемоглобина (в пределах 3,24$).

Наши исследования выявили также, что вибромассаж и дыха-

зльные упражнения, использовавшиеся в основной группе в опре-

15

деленной последовательности, оказывали более выраженное нормализующее действие на частоту пульса и величину артериального .давления по сравнению с контрольной группой. Так, уже при первом исследовании у пострадавших основной группы в конце занятий имело место достоверное снижение исходно повышенного артериального давления (в среднем на 8,9 мм.рт.ст.), а при тахикардии - уреже-ние частоты пульса (в среднем на 7,9 уд/мин.). В контрольной группе достоверное улучшение изучаемых показателей отмечалось лишь на 5-6 сутки после ЧМТ или операции.

Эффективность разработанного комплекса восстановительных мероприятий проявилась.в снижении процента развития пневмоний -с 34,1$ в контрольной группе до 16,4$ - в основной. Следовательно, вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями является эффективным средством профилактики легочных осложнений у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Изучению характера функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата и динамики их нормализации в зависимости от приме' нявпшхся методик реабилитации посвящен второй раздел работы.

Первые исследования амплитуд .движений , в суставах паретичны: конечностей показали, что вынужденное обездвиживание пострадавших с тяжелой ЧМТ в раннем госпитальном периоде нередко привода ■ к ограничению подвижности в них. Использование с первых дней по ле ЧМТ или операции постуральных упражнений и пассивных движени явилось достаточной мерой предупреждения тутоподвижности. Из 116 обследованных основной группы тутоподвижности в суставах не было выявлено ни в одном случае, в то время как у 9 из 44 постр давших контрольной группы были обнаружены ограничения подвижное ти в локтевом (3 человека), коленном (2 человека), а также плечевом (4 человека) суставах.

Педагогические наблюдения, проводившиеся в позднем госпй-ьном периоде, показали, что в процессе занятия происходит тепенное нарастание амплитуда движений, затем она остается одном уровне, а по мере утомления мышц - снижается.

Кроме того установлено, что активные с помощью или само-ятельные активные движения, выполнявшиеся по разработанной одике, совершались с большей амплитудой, нежели движения, водившиеся по общепринятой методике. Лучшая динамика восста-ления амплитуд .движений в суставах паретичных. конечностей у ¡традавших основной группы по сравнению с контрольной положи-1ьно отразилась и на общем функциональном исходе. Из 116 пост-[авших основной группы к моменту выписки из клиники полное ¡становление активных движений в суставах паретичных конечнос-1 отмечалось в 52,6$ случаев, в то время как в контрольной тше - в 34$ наблюдений.

Данные объективных методов исследования нервно-мышечного 1арата (ЭМГ, ЛШС и ЛЕПР, "мышечная память", работоспособность щ) также подтвердили эффективность применения специальных уп-шений ЛГ по разработанной методике. Их анализ, проведенный 1-3 неделе после ЧМТ или операции, выявил резкое угнетение ^электрической активности мышц паретичных конечностей, сниже-з показателей "мышечной памяти" и работоспособности мышц, на-пение ЛШС и ЛЕПР. Эти изменения имели место и на здоровой эроне. Учитывая это, в разработанной методике мы предусматри-пи применение специальных упражнений и приемов ручного масса, направленных на нормализацию мышечного тонуса, силы мышечно-сокращения и выносливости мышц. У спортсменов большое внима-з уделяли восстановлению мышечной силы, улучшению координации ижений, а также нормализации времени реакции.

•Дифференцированное использование средств реабилитации по предложенной методике способствовало нормализации биоэлектрической активности мышц здоровых конечностей уже на 17-20 сутки после ЧМГ. Соответствующие показатели паретичных конечностей норма; зовались в течение более длительного срока. А именно, полное вое становление биоэлектрической активности исследуемых мышц паретот ных конечностей отмечалось у 17 пострадавших основной группы уж< в конце курса реабилитации, в контрольной группе соответствушдо показатели нормализовались лишь в 2-х наблюдениях.

У остальных пострадавших основной группы (99 человек) нам не удалось добиться нормализации ШГ-показателей. Однако динам» ка их восстановления в основной группе была лучше, чем в контрольной. Например, существенное повышение биоэлектрической активности жроножной и передней большеберцовой мышц обнаружилось после перевода пострадавшего в вертикальное положение. При этом в день перевода, у пострадавших основной группы не было отмечено снижения амплитуда биопотенциалов иссле,дуемых мышц, которое имело место у 'пострадавших контрольной группы.

Исследования ЛЕПС и ЛЕПР, проведенные.в конце курса реабилитации у пострадавших основной группы, выявили четкое приближение изучаемых показателей исследуемых мышц к нормальным вели-■ чинам,- которые в среднем на здоровой стороне составили 0,350,37 сек., на паретичной - 0,39-0,41 сек. (при норме 0,2-0,25 сек.). В контрольной груше соответствующие значения исследуемых мышц равнялись 0,41-0,44 сек. и 0,46-0,49 сек. (Р^0,05).

Регистрации "мышечной памяти" и работоспособности мышц, проведенные перед выпиской пострадавших из стационара, в свою очередь, выявили лучшую динамику изучаемых показателей у пострадавших основной группы. В частности, отмечалось увеличение

выносливости иссле,дуемых мышц при статической и динамической 18

юте: выносливость мышц сгибателей кисти и пальцев при данайской работе на здоровой стороне составила 39,8 сек., на па-'ичной - 24,6 сек., при статической, соответственно- 40,6 сек. :6,3 сек. У пострадавших контрольной группы аналогичные пока-■ели при .динамической работе на здоровой стороне равнялись 3 сек., на паретичной - 21,5 сек., при статической работе ответственно - 37,3 сек. и 23,0 сек. (Р-^0,05).

Лучшая динамика восстановления показателей ЛВПС и ЛЕПР, щечной памяти" и работоспособности мышц у пострадавших ос-ной группы по сравнению с контрольной положительно отрази-ь и на функциональном исходе реабилитации. Из 116 пострадав: основной группы к моменту выписки из клиники полное восста-ление изучаемых показателей нервно-мышечного аппарата тлело то у 17 пострадавших основной группы, в то время как в конт-ьной соответствующие значения исследуемых мышц восстанови-ь лишь у 2-х пострадавших.

. Таблица 3

схода реабилитации пострадавших с тяжелой черепно-мозговой

травмой

т

Группы бследованных

Число ' Исхода реабилитации

наблюдений

;Удов- ¡НеудовуОчень Хоро-; летво-j летво- j пло-кше ¡ритель^ритель^хие

ные

ные

новная

нтрольная

116 44

17

44

37

16

14,7$ 37,9$ 31,9$ 13,8$ 1,7$ 2 13 16 12 I •

4,5$ 29,5$ 36,4$ 27,3$ 2,3$

Общая оценка результатов реабилитации, проведенная по раз-отанной наш пятибальной системе, выявила очевидные преиму-тва предложенной методики по сравнению с общепринятой (Таб-

а 3). Видно, что если у пострадавших контрольной группы.

"отличные" результаты реабилитации были выявлены в 4,5$ случаев, а "неудовлетворительные" и "очень плохие" соответственнс в 27,3$ и 2,3$ наблюдений, то в основной.группе "отличные" результаты составили 14,7$, а "неудовлетворительные" и "очень плохие" - в 13,8$ и 1,7$ наблюдений.

Таким образом, проведенные нами наблюдения свидетельству! что тяжелая ЧМТ и оперативное вмешательство вызывают нарушение функциональной деятельности ряда органов и систем, для восстановления которых в комплексе реабилитационных мероприятий необходимо длительное применение физических упражнений ЛГ и мае сажа.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработан ную методику в практику реабилитаций пострадавших с тяжелой Ч

ВЫВОДЫ

I. Раннее, начиная с первых дней после тяжелой черепно-мозговой травмы, .дифференцированное применение физических упражнений лечебной гимнастики и массажа по разработанной методике оказывает выраженное нормализующее действие на функционг ное состояние нервно-мышечного аппарата, сердечно-сосудистой дыхательной систем, а также обеспечивает ускоренное, в пределах возможной их обратимости, восстановление нарушенных функций организма.

1 2. Выбор средств реабилитации (лечебная гимнастика, массаж) , а также методики их црименения требуют индивидуального подхода с учетом периода черепно-мозговой травмы и характера адаптации занимающегося к физическим нагрузкам. По характеру методических приемов, используемых на госпитальном этапе реабилитации пострадавших, его целесообразно подразделить на ра

ний (первые 7-12 дней после ЧМТ или операции по поводу травм 20

;оздний (с 7-12 .дня до выписки из стационара) периода.

3. В раннем госпитальном периоде основным средством акти-ации функции .дыхания является вибрационный массах грудной тки в сочетании с дыхательными упражнениями. Применение это-комплекса по разработанной методике вызывает достоверное :ление вентиляции и газообмена в легких, а также отчетливое чтение деятельности сердечно-сосудистой системы.

4. В поз,днем госпитальном периоде для восстановления наганных двигательных функций наиболее целесообразной является 'одика, предусматривающая последовательное выполнение активных [ассивных ■ упражнений здоровыми и паретичными, верхними, а 'ем нижними конечностями; чередование их с упражнениями на :ание, пассивным (при помощи массажа) и активным расслаблением щ.

5. При спастических парезах^для снижения гипертонуса мышц ¡ические упражнения еле,дует сочетать с методическими приемами течения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику и с по-1Хностным массажем от центра к периферии. .

6. При реабилитации спортсменов, получивших тяжелую череп-мозговую травму, значительно шире, чем у лиц, не занимающих-спортом, должны использоваться общеукрепляющие и специальные 1ажнения, направленные на восстановление амплитуда, скорости, 'Рдинации .движений, силы мышц, а также различные приемы психо-■ической коррекции. Подбор физических упражнений и методику ¡сажа следует проводить с учетом спортивной специализации ашающихся.

7. Применение разработанной методики реабилитации постра- .

игах с тяжелой черепно-мозговой травмой, позволяет сократить

ло легочных осложнений с 34,1% до 16,4$, тутоподвижности в

;тавах с 20,5$ до 0$, увеличить количество отличных и хороших

21

функциональных исходов с 34,0$ до 53,5$, а неудовлетворительных и очень плохих - уменьшить с 29,6$ до 14,6$.

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная методика применения физических упражнений ЛГ. может быть рекомендована для использования на госпитальном этапе реабилитации пострадавших-с ЧМТ. При этом надо учитывать необходимость дифференцированного применения физических упражнений ЛГ и массажа сообразно периоду ЧМТ и характеру адаптации занимающез ся к физической нагрузке.

При реабилитации спортсменов, получивших тяжелую ЧМТ, важе] ' также учет спортивной специализации занимающегося. Комплексы физических упражнений, применяемые у спортсменов, помимо общеукре] лящих упражнений, должны содержать и специальные физические упражнения, характерные для данного вида спорта.

Список работ, опубликованных по теме .диссертации:

1. Васина Г.В. Восстановительное лечение в комплексе реани мационных мероприятий при тяжелой черепно-мозговой травме //Pea нимация при тяжелой черепно-мозговой травме и мозговых .инсульта - М., 1978. - С. II7-II9.

2. Васина Г.В. Особенности восстановления .двигательных фун ций у больных, оперированных по поводу черепно-мозговой травмы //Реабилитация нейрохирургических больных. - Л., I978.-C. 39-41

3. Атаев З.М., Лебедев В.В., Васина Г.В. Методика восстало вительного лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой к госпитальном этапе. Метод.рекомендации. - М., 1978. - 21 с.

4. Айде Х.Б., Васина Г.Е. Основные принципы функциональноЕ терапии при различных формах тяжелой черепно-мозговой травмы

'Актуальные вопросы реабилитации в нейрогравматологии. - Л., 79. - С. 15-17.

5. Атаев З.М., Лебедев В.В., Васина Г.В. Особенности вос-■ановительной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме Там же, - С. 9-II.

6. Менчуков О.Н., Васина Г.В. Вибрационный массаж грудной ;етки в комплексном лечении больных, оперированных по поводу >авматических внутричерепных гематом //Внутричерепные кровоиз-•лния. - М., 1982. - С. 89-94.

7. Менчуков О.Н., Васина Г.В.' Особенности восстановитель-, го лечения спортсменов, перенесших сочетанную черепно-мозго-ю травму //Республик, съезд по лечебной физкультуре и спор-зной медицине. - Рига, 1986. - С. 137-140.

8. Васина Г.В. Физические упражнения в реабилитации боль-х, перенесших сочетанную черепно-мозговую травму //Всероссий-!ИЙ съезд по лечебной физкультуре и спортивной медицине, 3-й: .териалы. - Свердловск, 1986. - С. I3I-I32.

9. Менчуков О.Н., Воронина С.Г., Васина Г.В. с соавт. коренное восстановление трудоспособности пострадавших с ме-ническими травмами легкой и средней степени тяжести: М^етод. комендации. - М., 1988. - 20 с.

10. Васина Г.В., Лапшин В.П., Менчуков О.Н. Лечебная физ-льтура в послеоперационном периоде у больных с внутричереп-ми травматическими кровоизлияниями //Внутричерепные кровоиз-яния и ишемии. - М., 1990. - С. 125-132.

11. Васина Г.В., Лапшин В.П., Менчуков О.Н. Динамика двига-льных расстройств под влиянием средств восстановительной те-дии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой //F.. Вопр. рортол. - 1990. - Я 6. - С.26-31.

Разработанная методика вибромассажа грудной клетки для пострадавши с изолированными, сочеганными и множественными травмами в 1985 году экспонирована на ВДНХ СССР /Удостовере! № 42772/.

Рацпредложение

Приспособление к массажеру "Эльво" /В соавторстве с A.C. Павловым/. Удостоверение на рационализаторское прецлож1 ние й 353 от 06.12.1983 г.

Подписань в печать 18. II.91 г. Формат 60х841/1б Усл.п.л. I П.л. I Зак. 1120. Тир. 100 экз.

Типография ВВИА имени Н.Е.Жуковского