автореферат и диссертация по педагогике 13.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Дифференцированное применение физических упражнений при реабилитации пострадавших с черепно-мозговой травмой

Автореферат диссертации по теме "Дифференцированное применение физических упражнений при реабилитации пострадавших с черепно-мозговой травмой"

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

На правах рукописи

МСША -

Галина Владимировна

ЛйЭЕШЩИРОВАННОЕ ПШШЖШБ 5ИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ ПШ ШЕИЖГАШИ ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

13.00.04 - Теория ж методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры

14.00.12 - Лечебная физкультура и спортивная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Малаховка - 1991

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского МЗ РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук В.П. ЛАШИК.

кандидат педагогических наук,доцент ^ Е.Е. ИНДУСОВ. -

Официальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор Н.Д. ГРАЕВСКАЯ.

кандидат педагогических наук,доцент Т;В. БАХРАМСМ.

Ведущая организация: Государственный Центральный ордена Ленина институт физической культуры.

Защита состоится уЧп ¿а992г. в / ' часов на

заседании Специализированного совета К 046.05.01 при Московском областном государственном институте физической культуры по адресу: 140090, Малзховка-2, Московской обл., ул. Шоссейная, 33. -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного государственного института физической культуры.

Автореферат разослан Ученый секретарь

Специализированного совета, кандидат педагогических наук, доцент ' // Е.Е. БЙЩЗУСОВ

/

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Черепно-мозговая травма относится к одному из распространенных ввдов травм и составляет до 39% всех повреждений (Г.Т. Омаров, Б.М. Лисицкий, 1982; А.Н. Фадеев, Л.Д. деканов с соавт.,1985 и др). Из них.до 20% приходится на тяжелую черепно-мозговую травму, которая нередко приводит к неблагоприятным (функциональным исходам, вплоть до инвалидности пострадавших с частичной или полной утратой трудоспособности (Т.Д. Доброхотова, К.С. Ормантаев, 1982; Ю.В. Зотов, В.В. Щедре-нок, 1984; Г.Н. Бондарева с соавт.Д989 и др.). Спортсмены, перенесшие тяжелую черепно-мозговую травму, в большинстве случаев, прекращают спортивную деятельность. Сложившееся положение не всегда обусловлено тяжестью самого повреждения мозга или черепа. Во многих случаях плохие исхода зависят от присоединившихся осложнений.

Частым и тяжелым осложнением черепно-мозговой травмы являются парезы и параличи конечностей, ведущие к длительной нетрудоспособности и высокому проценту инвалидности пострадавших. Легочные осложнения также являются распространенным (до 80%) последствием тяжелой черепно-мозговой травмы (М.В. Зенович, 1982; A.A. Никонов, 1982; B.Harael, M.Jaraet et ai., 1983 й Др.).

В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на активизацию функции дыхания и восстановление нарушенных двигательных функций определенную роль играют физические упражнения-лечебной гимнастики и массаж. Однако методика дифференцированного комплексного их использования, особенно в ранние сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы, освещена в литературе недоста-

точно (В.Л. Найдин, 1972; З.М. Атаэв с соавт. ,1978; Н.Е.Иванова, 1984; В.П. Лапшин, О.Н. Менчуков с соавт., 1990; bi.Byasette

et al.» 1982; D.A.Johnson ,1983;. B.Wehiamp, 1984. Это создает определенные трудности при проведении занятий лечебной гимнастикой и массажа, а также обусловливает большой процент неудовлетворительных функциональных исходов. Что касается тяжелой черепно-мозговой травмы у спортсменов, то вопросы реабилитации этой категории пострадавших до сих пор остаются не решенными. Исходя из вышеизложенного < совершенствование существующих и разработка новых методов восстановления нарушенных функций орга-' низма, вызванных тяжелой черепно-мозговой травмой, является актуальной и социально значимой проблемой.

Цель работа. Разработка методики дифференцированного применения физических упражнений лечебной гимнастики и массажа для лиц, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму и внедрение ее в практику реабилитации рассматриваемой категории пострадавших.

Научная новизна. В результате проведенных исследований разработана оригинальная методика комплексного применения физических упражнений лечебной гимнастики и массажа для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Осуществлен дифференцированный подход в определении показаний к использованию различных средств реабилитации и оптимальных дозировок их применения.

Впервые в целях активизации функции дыхания, начиная с первых дней после тяжелой черепно-мозговой травмы, применен вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. Обоснована необходимость раннего использования восстановительных мероприятий, направленных на предупреждение, вызванных травмой и вынужденным обездвиживанием, изменений со стороны нервно-мышечного аппарата.

Проведенные исследования позволили определить эффективность

отдельных методических приемов лечебной гимнастики и ручного ' массажа, а также разработать дифференцированную методику их применения; уточнить целесообразную последовательность и дозировку специальных физических упражнений, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций. I

Практическая значимость. Показано, что раннее комплексное применение физических упражнений лечебной гимнастики, ручного и аппаратного массажа по разработанной методике приводит к ускоренному, в пределах возможной их обратимости, восстановлению нарушенных функций организма, сокращению числа гипостатических осложнений, а также улучшению функциональных исходов реабилитации.

Внедрение. Разработанная методика опубликована в виде методических рекомендаций МЗ РСФСР и внедрена в практику реабилитации пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой Отделений неотложной нейрохирургии, сочетаннойи множественной травма НИИ СП имени Н.В. Склифосовского, 7-й городской клинической больницы города Москвы и Отделения экстренной травматологии военного Гарнизонного госпиталя города Омска. Данные настоящего исследования используются при обучении студентов Московского Стоматологического института.

Предложенная методика вибромассажа грудной клетки для пострадавших с черепно-мозговой травмой в 1985 году экспонирована на ВДНХ СССР.

Апробация работы. Материалы.диссертационной работы доложены и обсуждены на: объединенной конференции отделений восстановительного лечения, неотложной нейрохирургии и клинической физиологии (1991), проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология и нейрохирургия" НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (1991); Ш Всесоюзном (1986) и I Республиканском (1986) съездах по лечебной физкультуре и спортивной медицине; 2-х городских научно-прак-

"3

тических конференциях (1982, 1983) и заседании Московского городского общества по лечебной физкультуре и спортивной медицине (1990).'

Публикации. По теме диссертации опубликовано II научных работ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Методика дифференцированного применения физических упражнений для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Обоснование раннего комплексного использования физических упражнений лечебной гимнастики и массажа, способствующих предупреждению гипостатических осложнений.

3. Эффективность применения разработанной методики.

• Структура х содержание работы. Диссертация изложена на 17.7 страницах машинописного текста. Состоит из,введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 47 рисунками и 25 таблицами. Список литературы включает 148 работ отечественное и 102 - иностранных авторов.

Задачи, методы и организация исследования. В работе решались следующие задачи:

1. Изучить характер ответных реакций некоторых систем организма на раздельное и комплексное применение физических упражнений лечебной гимнастики,. включая дыхательные и вибромассажа грудной клетки.

2. Разработать методику дифференцированного применения различных средств реабилитации для пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму.

3. Определить эффективность применения разработанной методики с учетом ближайших функциональных исходов.

Для решения поставленных задач были использованы:

1. Анализ данных специальной литературы.

2. Педагогические наблюдения.

3. Определение функционального состояния нервно-мышечного аппарата (электромиография, регистрация латентного времени произвольного сокращения (ШЮ) и расслабления (ЛВПР) мышц, исследование мышечно-суставного чувства,_ выносливости мышц к статической и динамической работе).

4. Исследование функции сердечно-сосудистой системы (цуль-сография, измерение артериального давления).

5. Оценка функции дыхания (пневмография, исследование газового состава артериализированной капиллярной крови).

6. Педагогический эксперимент.

7. Балльная оценка эффективности применяемой методики реабилитации.

8. Методы математической статистики.

Материал, положенный в основу работы. Под наблюдением находилось 160 пострадавших, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ), сопровождавшуюся нарушением двигательних функции. Из них 116 человек отнесены к основной и 44 - к. контрольной группам. В основной груше была применена разработанная нами методика дифференцированного применения физических упражнений лечебной гимнастики, в контрольной - общепринятая. Подавлявдее большинство обследованных (120 человек - 75$) составили лица молодого и среднего возраста (от-16 до 50 лет), мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (Таблица I).

В большинстве наблюдений причиной 4MP явился дорожно-транспортный травматизм (74 человека - 46,3%), бытовая травма отмечена у 51 человека (32,9$), спортивная - у 22 (13,7$), производственная - у 13 человек (.8,1%).

Таблица I

Характеристика обследованных по полу и возрасту

Основная группа ¡Контрольная группа ¡Бсе_|

.возраст (в годах) | М | Ж ; % | М ; Ж ! а ! ГО 1 1° 1 1 )

16-20 лет 5 4,3 - - 5 .3,1

21-30 лет 12 6 . 15,5 3 2 11,4 23 14,4

31-40 лет 25 8 28,5 14 4 40,9 51 31,9

41-50 лег 21 II 27,6 П 3 31,8 46 28,7

51-60 лет' 12 8 17,2 3 2 11,4 25 15,6

Свыше 60 лет 6 . 2 6,9 I I 4,5 10 .6,3

Итого: 81 35 116 , 100,0 32 12 44 160 100,0 100,0

Таблица 2

Характеристика пострадавших по методам лечения

Группы пострадавших I ( Метода лечения ! черепно-мозговой травмы ! ? 1 % .

( ¡. консервативн;оперативный! Всего;

1 абс. | % ( абс.; % | 1

. Основная 71 44,4 45 28,1 116 72,5

Контрольная 28 17,5 16 10,0 44 27,5

Итого: 99 61,9 61 38,1 160 100,0

Из представленных в таблице 2 данных ввдно, что из 160 госпитализированных 99 - лечились консервативно, 61 - был оперирован: из них 12 пострадавшим обеих групп были удалены вдавленные отломки костей свода черепа, 49 - внутричерепные гематомы.

Однородность пострадавших основной и контрольной групп по полу, возрасту, характеру и тяжести ЧМГ, клиническому течению в дальнейшем явилась основанием для сопоставительного анализа исходов реабилитации в зависимости от применявшихся методик ЛГ и массажа.

Методика дШюрендированного применения физических упражнений для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Методика применения физических упражнений строилась с учетом периода ЧМТ, характера адаптации занимающегося к физическим нагрузкам и условно была разделена на ранний л поздний госпитальный периода.

Ранний госпитальный период начинался со дня .'поступления пострадавшего в стационар и продолжался в течение 7-12 суток.Прог-рамма восстановительных мероприятий была направлена на активизацию функции, дахания и сердечно-сосудистой деятельности, а также предупреждение тугоподвижности в суставах паретичных конечностей.

Для предупреждения легочных осложнений проводили вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. У пострадавших без сознания проводили его многократно, через кавдые 1-2 часа по 5-10 минут с последующим использованием пассивных дыхательных упражнений общей продолжительностью 8-12 минут. Позже,по мере восстановления сознания, вибромассаж проводили через 3-4 часа, после чего применяли активно-пассивные дыхательные упражнения с активизацией дыхательных движений грудной клетки на выдохе.

Средства реабилитации, направленные на активизацию функции дыхания, применяли в определенной последовательности: вначале -вибромассаж грудной клетки, далее - специальные дыхательные упражнения. Это потенцировало действие отдельно взятого средства и удлиняло время действия каждого из лих.

■ Для предупреждения тугоподвижности в суставах использовали постуральные упражнения и пассивные движения. Выполняли их в медленном темпе не более 5 повторений для каждого сустава; не менее 6 раз в сутки меняли сгибательное положение конечностей на раэги-бательное.

Поздний госпитальный период начинался в среднем на 7-12 сутки после ЧЖ или операции и продолжался до выписки пострадавшего из стационара.

Основное внимание в этом периоде уделяли -предупреждению сухожильно-мышечных контрактур, восстановлению активных .движений в парегичных конечностях, а также развитию компенсаторных навыков самообслуживания и ходьбы. Для этого, наряду с посту-ральными упражнениями и пассивными движениями, широко использовали методические приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса, рефлекторные и идеомоторные упражнения, активные движения и массаж.

Для регуляции мышечного тонуса физические упражнения сочетали со специальными приемами вовлечения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику и поверхностным массажем в направлении от центра к периферии.

Особое внимание в занятиях ЛГ уделяли активным упражнениям, которые подбирали для кавдого пострадавшего индивидуально с .учетом особенностей двигательного дефекта и вегетативных реакций организма на физическую нагрузку. Их .проведение мы начинали с выявления, а затем обучения изолированным .движениям в каждом из суставов третичных конечностей. При этом занимающиеся выполняли упражнения в такой последовательности: а) активные движения здоровой конечностью от 4 до 6 раз; б) аналогичные пассивные движения паретичной конечностью до 5 раз; в) активные с помощью или самостоятельные активные .движения паретичной конечностью до начала снижения амплитуды ,движений. Все упражнения выполняли сначала верхними, а затем нижними конечностями, без чередования движений между ниш.

В разработанной методике определенное место занимали упражнения с сопротивлением, которые были направлены на увеличение

мышечной силы в паретичных конпчностях. Этому в значительной 8

степени способствовали элементы трудотерапии.

Поздний госпитальный период характеризовался также переводом пострадавших в вертикальное положение. Не-менее, чем за 15 дней до выписки из стационара пострадавшие, у которых сохранялись двигательные расстройства, обучались самостоятельному пере,движению с помощью "ходилки" или трости, а в случаях полного восстановления .движений - осваивали ходьбу без дополнительной опоры.

У пострадавших с парезами верхней конечности большое место отводили восстановлению функции кисти: различного вида хватов, а также дифференцированным движениям пальцев.

Наряду с занятиями ЛГ в позднем госпитальном периоде мы проводили и специальные занятия, направленные на овладение навыками самообслуживания.

Методика применения физических упражнений лечебной гимнастики у спортсменов отличалась некоторыми особенностями, учитывающими не только характер ЧМТ, но физическую подготовку и спортивную специализацию занимающихся. Если в начале раннего госпитального периода методика проведения восстановительных мероприятий была общей для всех занимающихся, то в конце его она отличалась большим увеличением количества и длительности выполнения дыхательных и общеукрепляющих упражнений. Общая продолжительность занятий составляла 12-15 минут.

Восстановительные мероприятия во всех периодах проводили в сочетании с приемами и методами психологической коррекции. В раннем госпитальном периоде мы, как правило, применяли методы

рациональной психотерапии: убеждающие беседы, демонстрацию

/

выздоравливающих пострадавших, индивидуальные занятия и т.д.

Отличительными особенностями методики реабилитации спортс-

менов в позднем госпитальном периоде были:

1. В целях психологической коррекции у 7 спортсменов на фоне рациональной психотерапии использовали аутогенную тренировку, а у 18 - применяли ассоциативную терапию»

2. Для восстановления общей работоспособности широко ис- ' пользовали общеукрепляющие упражнения. При проведении активных упражнений акцент делали ' на восстановление скорости, амплитуда движений, мышечного усилия, координации движений и внимание. Общая продолжительность занятий составляла 20-25 минут.

3. Большой удельный вес в занятиях отводался идеомоторным упражнениям - как методу сохранения двигательного динамического стереотипа. Эти упражнения использовались в комплексах физических упражнений и как самостоятельные упражнения, связанные с особенностями вида спорта.

4. Массаж применяли с первых дней периода и прово,дили до выписки занимающегося из стационара.

5. По мере восстановления активных движений в занятиях ЛГ ' применяли специальные упражнения по спортивной специализации с

использованием гимнастических предметов (гимнастические палки," резиновые амортизаторы, гантели, мячи и др.) и различных тренажеров.•

" Материалы к обоснованию методики дифференцированного применения различных средств реабилитации пострадавших с черепно-мозговой

травмой

(педагогический эксперимент)

Для оценки эффективности разработанной методики дифференцированного применения физических упражнений был проведен педагогический эксперимент, основанный на сопоставлении ближайших функ циональных исходов двух групп пострадавших (основной и контрольной). 10

Для определения оптимальных дозировок вибромассажа грудной клетки была проведена серия исследований, в которых участвовало 48 пострадавших. Из их состава было создано три группы, в каждой из них применялся вибромассаж грудной клетки различной продолжительности - соответственно 5, 10 и 15 минут. Методика его использования в группах была одинаковой.

Проведенные исследования показали, что лучший клинический ■ эффект и наиболее благоприятные сдвиги со стороны изучаемых показателей сердечно-сосудистой системы и функции дыхания были выявлены во второй группе, т.е. 10-минутный вибромассаж оказывал выраженное стимулирующее действие на легкие: улучшался отток секрета из трахеобронхиального дерева, .дыхание становилось более свободным. При этом на пневмограммах в конце занятий уже на 1-е сутки после ЧМГ или операции отмечалось достоверное урежение частоты дыхания'в среднем на 4,3 ед (P-¿ .0,001)" и увеличение глубины дыхания. Имело место отчетливое снижение РС02 в крови в среднем на 2,11 мм.рт.ст (Р* 0,01) цри исходной гиперкахшии, увеличение Р02 в среднем на 5,59 мм.рт.ст. (Р^ 0,001). и HBOg в среднем на 2,41^(Р-= 0,001) при исходной гипоксемии. Нормализующее действие вибромассажа выявлялось сразу же после окончания занятий. У пострадавших с исходной тахикардией и повышенным артериальным давлением после 10-иинутного вибромассажа отмечалось достоверное снижение этих показателей (с среднем на 8,1 уд/мин. и 9,0 мм.рт.ст, соответственно).

С целью определения целесообразной последовательности проведения пассивных движений в раннем госпитальном периоде мы провели наблюдение за двумя группами пострадавших по 20 человек в каждой. На занятиях в обеих группах применялся один и тот же разработанный нами комплекс, состоящий из II пассивных движений,

выполнявшихся примерно за 12 минут. Дозировка проведения упраж-

II

нений в обеих грушах была одинаковой и .составляла не более 5 повторений. Последовательность se их выполнения была различной. В первой группе проведение упражнений начинали с мелких дасталь-ных суставов и постепенно переходили к более крупным проксимальным суставам конечностей. Во второй группе, наоборот, все упражнения начинали проводить с проксимальных суставов, а затем в движение вовлекали дистальные суставы конечностей.

Установлено, что все пострадавшие хорошо переносили пассивные упражнения, однако у пострадавших первой группы реакция пульса на их проведение уже на 1-е сутки после ЧЮ или операции носила менее выраженный характер и пульс в среднем увеличивался на 3,8 уд/мин. (Р >0,05), в то время как у пострадавших второй группы - на 6,8 уд/мин. ( Р<£0,05). Учитывая изложенное считаем, что методика проведения пассивных упражнений в первой груше является наиболее оправ,данной.

С целью выявления эффективности отдельных методических приемов ЛГ и, в частности использования физиологического феномена ■ вовлечения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику, была проведена серия исследований при одновременной регистрации элект-ромнограмм (Ж1) и пневмограмм. Исследования проводились у 20 пострадавших со спастическими парезами.

Анализ элегсгромиограмм и пневмограмм показал, что период повышения спастичности мышц при их растяжении характеризуется всплеском адсокоашшиудных биопотенциалов. На пневмограммах при этом обнаруживались' задержки дыхания на разных его фазах.

При выполнении тех же .движений с использованием взаимовлияния функции .дыхания и моторной активности обнаружен ряд закономерностей, выражающихся в еле,дующем:

I. Растяжение спастичных мышц в фазе продолжающегося выдоха приводит к снижению патологического тонуса мышц. При этом движения в суставах совершаются в большем объема 12

2. Выполнение тех же действий на вдохе не снижает спастич— ности мышц, а в раде случаев повышает ее. При этом на электро-миограммах выявляются всплески высокоамплитудных биопотенциалов.

3. Независимо от фаз .дыхания его задержки сопровождаются резким усилением спастичности мышц.

Описанная взаимосвязь имела закономерный характер и позволила внести важные коррективы в разработанную методику.

Кроме того, были проведены исследования по изучению ретуля-ции мышечного тонуса с помощью массажа. Исследования проводились у тех же 20 пострадавших со спастическими парезами,.Данными ЭМГ • было установлено, что при массаже прием "поглаживание" спастич-ных мышц оказывает различный эффект в зависимости от направления движения рук массирущего. Если "поглаживание" проводить по ходу венозного тока (т.е.от периферии к центру), то тонус мышц повышается. И, напротив,"поглаживание" от центра к периферии способствует снижению мышечното тонуса. Это было характерно для всех пострадавших и позволило широко использовать данный методический прием в процессе занятий ЛГ.

В целях уточнения методики цроведения специальных упражнений мы провели наблюдение за двумя группами, соответственно 12 и 14 человек. На занятиях применялся единый разработанный для позднего госпитального периода комплекс, состоящий из 25 упражнений. Вводная и заключительная часть его была одинаковой в обеих группах. Методика же проведения упражнений в основной части комплекса была различной. В первой группе применялась общепринятая методика. Ее основные положения были еле,пущими: а) использовалось чередование .движений между верхними и нижними конечностями для получения эффекта рассеивания нагрузки; б) для снижения патологического тонуса мышц применялись пассивные .движения в дозиров-

13

ке до 20 повторений и упражнения на расслабление.

Во второй груше мы применяли методику, разработанную наш. Пострадавшие обучались изолированным движениям в такой последовательности: а) активные движения здоровой конечностью от 4 до 6 раз; б) аналогичные пассивные движения парегичной конечностью до 5 раз; в) активные с помощью или самостоятельные активные движения третичной конечностью до начала снижения амплитуды движения, либо движения с посылкой' импульсов при отсутствии данного активного движения. Выполнялись упражнения сначала верхними, а затем нижними конечностями, без чередования движений меаду ними.

Проведенные исследования показали, что пассивные движения у большинства пострадавших первой группы (10 человек) вызывали учащение пульса (в среднем до 10 уд/мин) и.утомление занимающихся.

Бри выполнении активных с помощью ют самостоятельных активных движений у части пострадавших (8 человек) возникли сод- . •ружественные'движения (сшвсинезии). Поэтому получить желаемую . изолированную тренировку мышц не всегда удавалось, что, по-ви-' дикому> связано с рассеиванием рефлекторного возбуждения.

■Проводя занятия по разработанной методике, мы добились четкого ■ снижения мышечного тонуса у всех пострадавших второй групп *

при меньшем их утомлении. При этом отпала необходимость в рассеивании нагрузки путем чередования движений разноименными ко-■ нечностями. Выполнение физических упражнений последовательно, сначала верхними, затем нижними конечностями, до-видимому, концентрировало рефлекторное возбуждение и создавало доминанту,чтс способствовало лучшей нормализации тонуса соответствующих отделов двигательного анализатора.

Чередование физических упражнений с методическими приемами вовлечения нейромогорного аппарата в .дыхательную ритмику и поверхностным массажем от центра к периферии позволило регулировать нагрузку в процессе занятия ЛГ и снизить утомляемость занимающихся.

Результаты исследований

Данные наших наблюдений, функциональных и лабораторных методов исследования показали, что в первые сутки после ЧМТ или операции у пострадавших имеют место однонаправленные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако в реакции изучаемых показателей на дозированное применение средств реабилитации были выявлены существенные различия.

Анализ результатов исследований, проведенных на 1-2, 3-4 и 5-6 сутки после ЧМГ или операции показал, что вибромассаж грудной клетки в сочетании с .дыхательными упражнениями оказывали более выраженное нормализующее действие на функцию .дыхания по сравнению с дыхательными упражнениями, применявшимися в контрольной груше. Стимулирующее действие этих-занятий на вентиляционную функцию легких и газообмен выявлялось, начиная с первого дня их проведения, в то время как в контрольной группе-лишь на 5-6 сутки. При этом отмечалось достоверное урежение частоты (в среднем на 3,8 ед.в минуту) и увеличение амплитуда дыхания (в среднем на 15-30?! от исходной), удлинение фазы физиологического апноэ, снйжешшРСОд в крови в пределах 2,56 мм.рт. ст. (Р-^- 0,01) при исходной гиперкапнии и улучшение артериализации крови (Р^0,05), что сопровождалось повышениемРОд (в пределах 5,97 мм.рт.ст.) и уровня оксигемоглобина (в пределах 3,24%).

Наши исследования выявили также, что вибромассаж и дыхательные упражнения, использовавшиеся в основной группе в опре-

15

деленной последовательности, оказывали более выраженное нормализующее действие на частоту пульса и величину артериального .давления по сравнению с контрольной группой. Так, уже при первом исследовании у пострадавших основной группы в конце занятий имело место достоверное снижение исходно повышенного артериального давления (в среднем на 8,9 ш.рт.ст.), а при тахикардии - уреяе-ние частоты цудьса (в среднем на 7,9 уд/мин.). В контрольной группе достоверное улучшение изучаемых показателей отмечалось лишь на 5-6 сутки после ЧТЯ или операции.

Эффективность разработанного комплекса восстановительных мероприятий проявилась, в снижении процента развития пневмоний -с 34,1% в контрольной группе до 16,4^ - в основной. Следовательно, вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями является эффективным средством профилактики легочных осложнений у пострадавших с тяжелой ЧМГ.

Изучению характера функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата и динамики их нормализации в зависимости от приме' шдашхся методик реабилитации посвящен второй раздел работы.

Первые исследования амплитуд .движений.в суставах паретичных конечностей показали, что вынужденное обездвиживание пострадавших с тяжелой ЧМТ в раннем госпитальном периоде нередко приводит • к ограничению подвижности в них. Использование с первых дней после ЧЬИ или операции постуральных упражнений и пассивных движений явилось достаточной мерой предупреждения тутоподвижности. Из 1X6 обследованных основной группы тутоподвижности в суставах не было выявлено ни в о,дном случае, в то время как у 9 из 44 пострадавших контрольной группы были обнаружены ограничения подвижности в локтевом (3 человека), коленном (2 человека), а также плечевом (4 человека) суставах.

Педагогические наблюдения, проводившиеся в .позднем госпи-■альном периоде, показали, что в процессе занятия происходит юстепенное нарастание амплитуда движений, затем она остается са одном уровне, а по мере утомления мышц - снижается.

Кроме того установлено, что активные с помощью или самодеятельные активные движения, выполнявшиеся по разработанной ютодике, совершались с большей амплитудой, нежели движения, [рово,лившиеся по общепринятой методике. Лучшая динамика восста-ювления амплитуд .движений в суставах паретичных конечностей у юстра,давших основной группы по сравнению с контрольной положительно отразилась и на общем функциональном исходе. Из 116 поступавших основной группы к моменту выписки из клиники полное юсстаяовление активных движений в суставах паретичных конечностей отмечалось в 52,6$ случаев, в то время как в контрольной группе - в 34% наблюдений.

Данные объективных методов исследования нервно-мышечного шпарата (ЭМГ, ЛШС и ЛШР, "мышечная память", работоспособность льшц) также подтвердили эффективность применения специальных упражнений ЛГ по разработанной методике. Их анализ, проведенный та. 1-3 неделе после ЧМТ или операции, выявил резкое угнетение Зиоэлектрической активности мышц паретичных конечностей, сниже-ше показателей "мышечной памяти" и работоспособности мышц, нарушение ЛШС и ЛШР. Эти изменения имели место и на здоровой стороне. Учитывая это, в разработанной методике мы предусматривали применение специальных упражнений и приемов ручного массажа, направленных на нормализацию мышечного тонуса, силы мышечного сокращения и выносливости мышц. У спортсменов большое внимание уделяли восстановлению мышечной силы, улучшению координации движений, а также нормализации времени реакции.

Дифференцированное использование средств реабилитации по предложенной методике способствовало нормализации биоэлектрической активности мышц здоровых конечностей уже на 17-20 сутки после ЧМТ. Соответствующие показатели паретичных конечностей нормализовались в течение более длительного срока. А именно, полное восстановление биоэлектрической активности исследуемых мышц паретичных конечностей отмечалось у 17 пострадавши основной группы уже в конце курса реабилитации, в контрольной группе соответствующие показатели нормализовались лишь в 2-х наблюдениях.

У остальных пострадавших основной группы (99 человек) нам не удалось добиться нормализации ЗМГ-показателей. Однако динамика их восстановления в основной группе была лучше, чем в контрольной. Например, существенное повышение биоэлектрической активности исроножной и передней большеберцовой мышц обнаружилось после перевода пострадавшего в вертикальное положение. При этом в день перевода, у пострадавших основной группы не было отмече-. но снижения амплитуда биопотенциалов исследуемых мышц, которое " имело место у пострадавших контрольной группы.

Исследования 1ШС и ЛВПР, проведенные , в конце курса реабилитации у пострадавших основной группы, выявили чегкое_приближение изучаемых показателей исследуемых мышц к нормальным вели-■ чинам,- которые в среднем на здоровой стороне составили 0,350,37 сек., на паретичной - 0,39-0,41 сек. (при норме 0,2-0,25 сек.). В контрольной группе соответствующие значения иссле,дуемых мышц равнялись 0,41-0,44 сек. и 0,46-0,49 сек..(Р^0,05).

Регистрации "мышечной памяти" и работоспособности мышц, проведенные перед выпиской пострадавших из стационара, в свою очередь, выявили лучшую динамику изучаемых показателей у пострадавших основной группы. В частности, отмечалось увеличение

выносливости после,дуемых мынщ при статической и динамической 18

>аботе: выносливость мышц сгибателей кисти и пальцев при дина-шческой работе на здоровой стороне составила 39,8 сек., на патетичной - 24,6 сек., при статической, соответственно- 40,6 сек. I 26,3 сек. У пострадавших контрольной группы аналогичные пока-¡атели при .динамической работе на здоровой стороне равнялись 36,3 сек., на паретичной - 21,5 сек., при статической работе ¡оогветственно - 37,3 сек. и 23,0 сек. (Р-^0,05).

Лучшая динамика восстановления показателей ЛШС и ЛШР, 'мышечной памяти" и работоспособности мышц у пострадавших ос-говной группы по сравнению с контрольной положительно отразись г на функциональном исходе реабилитации. Из 116 пострадав-зих основной группы к моменту выписки из клиники полное восста-ювление изучаемых показателей нервно-мышечного аппарата имело гесто у 17 пострадавших основной группы, в то время как в конт-юльной соответствующие значения исследуемых мьшц восстанови-шсь лишь у 2-х пострадавших.

. Таблица 3

Исхода реабилитации пострадавших с тяжелой черепно-мозговой

травмой

Число ' Исхода реабилитации .-)—

Группы обследованных

наблюдений"

¡Удов- ¡Неудов-гОчень Хоро-ле тво-} летво-; пло-шие ; ритель^ ригель^хие } ные ; ные ;

Основная Контрольная

116 44

17

44

37 16

14,755 37,9$ 31,9$ 13,8$ 1,7$ 2 13 16 12 I-

4,5$ 29,5$ 36,4$ 27,3$ 2,3$

Общая оценка результатов реабилитации, проведенная по размотанной нами пятибальной системе, выявила очевидные преимущества предложенной методики по сравнению с общепринятой (Таб-

шца 3). Видно, что если у пострадавших контрольной группы.

"отличные" результаты реабилитации были выявлены в 4,5% случаев, а "неудовлетворительные" и "очень плохие" соответственно в 27,3% и 2,3% наблюдений, то в основной.груше "отличные" результаты составили 14,7$, а "неудовлетворительные" и "очень плохие" - в 13,8$ и 1,7% наблюдений.

Таким образом, проведенные нами наблюдения свидетельствуют, что тяжелая ЧМТ и оперативное вмешательство вызывают нарушение (функциональной деятельности ряда органов и систем, для восстановления которых в комплексе реабилитационных мероцриятий необходимо длительное применение физических упражнений ЛГ и мае- ' сажа. ,

Полученные'результаты позволяют рекомендовать разработанную методику в практику реабилитаций пострадавших с тяжелой ЧМТ.

- ВЫВОДЫ

1. Раннее, начиная с первых дней после тяжелой черепно- ' мозговой травмы, .дифференцированное применение физических уп-'ражнений лечебной гимнастики и массажа по разработанной методике оказывает выраженное нормализующее действие на функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также обеспечивает ускоренное, в пределах возможной их обратимости, восстановление нарушенных функций организма.

2. Выбор средств реабилитации (лечебная гимнастика, массаж), а также методики их применения требуют индивидуального подхода с учетом периода черепно-мозговой травмы и характера адаптации занимающегося к физическим нагрузкам. По характеру методических приемов, используемых на госпитальном этаде реабилитации пострадавших, его целесообразно подразделить на ранний (первые 7-12 дней после ЧМТ или операции по поводу травмы) 20

I поздний (с 7-12 .дня до выписки из стационара) периода.

' 3. В раннем госпитальном периоде основным средством акги-¡изации функции .дыхания является вибрационный массах грудной слетки в сочетании с дыхательными упражнениями. Применение это-'0 комплекса по разработанной методике вызывает достоверное гсиление вентиляции и газообмена в легких, а также отчетливое глучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

4. В позднем госпитальном периоде для восстановления на-зушенных двигательных функций наиболее целесообразной является готодика, предусматривающая последовательное выполнение активных а пассивных - упражнений здоровыми и паретичными, верхними, а затем нижними конечностями; чередование их с упражнениями на зухание, пассивным (при помощи массажа) и активным расслаблением дшщ.

5. При спастических парезах для снижения гипертонуса мышц физические упражнения еле,дует сочетать с методическими приемами зовлечения нейромоторного аппарата в дыхательную ритмику и с по-зерхностным массажем от"центра к периферии. .

6. При реабилитации спортсменов, получивших тяжелую черепно-мозговую травму, значительно шире, чем у лиц, не занимающихся спортом, должны использоваться общеукрепляющие и специальные упражнения, направленные на восстановление амплитуда, скорости, координации- .движений, силы мышц, а также различные приемы психологической коррекции. Подбор физических упражнений и методику лассажа следует проводить с учетом спортивной специализации занимающихся.

7. Применение разработанной методики реабилитации постра- .

давших с тяжелой черепно-мозговой травмой, позволяет сократить

число легочных осложнений с 34,1$ до 16,45?, тугоподвижности в

зуставах с 20,5$ до 0%, увеличить количество отличных и хороших

. 21

функциональных исходов с 34,0$ до 53,5?, а неудовлетворительных и очень плохих - уменьшить с 29,6$ до 14,62.

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная методика применения физических упражнений ЛГ. может быть рекомендована для использования на госпитальном этапе реабилитации пострадавших- с ЧМГ. При этом надо учитывать необходимость дифференцированного применения физических упражнений ЛГ и массажа сообразно периоду ЧМТ и характеру адаптации занимающегося к физической нагрузке.

При реабилитации спортсменов, получивших тяжелую ЧМТ, важен 'также учет спортивной, специализации занимающегося. Комплексы физических упражнений, применяемые у спортсменов, помимо общеукрепляющих упражнений, должны содержать и специальные физические упражнения, характерные для .данного вида спорта.

Список работ, опубликованных по теме .диссертации:

1.-Васина Г.В. Восстановительное лечение в комплексе реанимационных мероприятий при тяжелой черепно-мозговой травме //Реанимация при тяжелой черепно-мозговой травме и мозговых .инсультах. - М., 1978. - С. 117-119.

2. Васина Г.В. Особенности восстановления .двигательных функций у больных, оперированных по поводу черепно-мозговой травмы //Реабилитация нейрохирургических больных. - 1., 1978.-С. 39-41.

3. Атаев З.М., Лебедев В.В., Васина Г.В. Методика восстановительного лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе. Метод.рекомендации. - М., 1978. - 21 с.

4. Айде Х.Б., Васина Г.Б. Основные принципы функциональной терапии при различных формах,тяжелой черепно-мозговой травмы

//Актуальные вопросы реабилитации з нейротравматологии. - Я.', [979. - С. 15-17.

5. Агаев З.М., Лебедев В.В., Васина Г.В. Особенности восстановительной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме //Там же, - С. 9-11. >

В. Менчуков О.Н., Васина Г.В. Вибрационный массаж грудной метки в комплексном лечении больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом //Внутричерепные кровоизлияния. - М.,.1982. - С. 89-94.

7. Менчуков О.Н., Васина Г.В.' Особенности восстановитель-, зого лечения спортсменов, перенесших сочетанную черепно-мозговую травму //Республик, съезд по лечебной физкультуре и спортивной медицине. - Рига, 1986. - 0. 137-140.

8. Васина Г.В. Физические упражнения в реабилитации боль-¡шх, перенесших сочетаннуи черепно-мозговую травму //Всероссийский съезд по лечебной физкультуре и спортивной медицине, 3-й: Латериалы. г Свердловск, 1986. - С. 131-132.

9. Менчуков О.Н., Воронина С.Г., Васина Г.В. с соавт. Ускоренное восстановление трудоспособности пострадавших с ме-' паническими травмами легкой и средней степени тяжести: М^етод. рекомендации. - М., 1988. - 20 с.

10. Васина Г.В., Лапшин В.П., Менчуков О.Н. Лечебная физкультура в послеоперационном периоде у больных с внутричереп-шми травматическими кровоизлияниями //Внутричерепные кровоиз-ашпшя и шещга. - М., 1990. - С. 125-132.

11. Васина Г.В., Лапшин В.П., Менчуков О.Н. Динамика двигательных расстройств под влиянием средств восстановительной терапии у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой //Ж. Вопр. хурортол. - 1990. - № 6. - С.26-31.

Разработанная методика вибромассажа грудной клетки для пострадавших с изолированными, сочетанными и множественными травмами в 1985 году экспонирована на ВДНХ СССР /Удостоверен» № 42772/.

Рацпредложение

Приспособление к массажеру "Эльво" /В соавторстве с A.C. Павловым/. Удостоверение на рационализаторское предложение № 353 от 06.12.1983 г.

Подписаиь в печать 18.11.91 г. Формат 60x84^/16 Усд.п.л. I П.л. I Зак. 1120. Тир. 100 экз.

Типография ВВМА имени Н.Е.Жуковского