автореферат и диссертация по педагогике 13.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Физическая реабилитация инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы грудного отдела позвоночника

Автореферат диссертации по теме "Физическая реабилитация инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы грудного отдела позвоночника"

V

' \

Аль-Юсеф Мудар

Физическая реабилитация инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы грудного отдела позвоночника (в позднем периоде)

13.00.04 - Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры

14.00.12 - Лечебная физическая культура и спортивная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Москва 1996

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, профессор Попов С.Н.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ Пузин С.Н.

- доктор педагогических наук, профессор Менхин Ю. В.

Ведущая организация: Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в _ час. на заседании специализированного совета

К 046.01.01 в Российской государственной академии физической культуры по адресу: г. Москва, Сиреневый бульвар, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской государственной академии физической культуры.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат педагогических наук,

профессор Ю.Н.Примаков

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника отличаются тяжелыми последствиями в виде двигательных, чувствительных, трофических и других расстройств. Частота повреждения спинного мозга составляет от 26 до 145 случаев на 1 млн. населения (А.Ю.Макаров и др., 1990). По данным Е.Н.Иващенко (1994) инвалиды вследствие повреждений спинного мозга составляют 1,3 + 0,2% в общем количестве инвалидов или 93080 человек. При этом, более чем в 50% случаев травма спинного мозга приходится на грудной отдел позвоночника (Г.С.Юмашев с соавт., 1989). До 80% пострадавших признаются инвалидами I и II группы (Е.М.Боева с соавт. 1994). Сохраняется тенденция роста числа травм позвоночника с повреждениями спинного мозга. Причем в более чем половине случаев травмам подвергаются лица в возрасте до 45 лет. Изучение динамики инвалидности с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) свидетельствует о том, что в 61% случаев группа инвалидности остается неизменной на протяжении многих лет, в 24% случаев отмечается частичная реабилитация, а в 15% - ухудшение состояния (О.А.Амелина, 1992). Все это говорит о недостаточной эффективности физической реабилитации инвалидов с последствиями ТБСМ. в частности, совсем недостаточно изучено применение физических упражнений в реабилитации инвалидов с повреждениями грудного отдела позвоночника в позднем периоде.

В целом, социально-трудовая реабилитация инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы является сложной и актуальной задачей, решение которой возможно при участии специалистов разного профиля, в том числе и специалистов по физической культуре.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности физической реабилитации инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы в грудном отделе позвоночника в позднем периоде средствами физической культуры.

Задачи исследования:

1. Определить степени нарушения основных функций поддержания опоры, равновесия и передвижения у инвалидов с травмой грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

2. Разработать в педагогическом эксперименте методику реабилитации средствами физической культуры в зависимости от степени утраты инвалидом основных функций поддержания опоры и передвижения.

3. Разработать в педагогическом эксперименте оптимальные сроки и объемы курсовых периодов стационарной и домашней реабилитации в зависимости от этапа двигательной реабилитации.

4. На основе педагогического эксперимента дать оценку результатов этапно-курсовой реабилитации средствами физической культуры в основной и контрольной группах инвалидов с травмой грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

5. На основании анализа результатов исследования дать практические рекомендации по применению методики этапно-курсовой реабилитации средствами физической культуры и протезирования у инвалидов с последствиями травмы грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

Гипотеза. Мы исходим из того, что существующая система реабилитации инвалидов с последствиями спинальной травмы в позднем периоде малоэффективна в силу ряда организационных и методических недостатков. Для ее совершенствования необходима организация такого лечебно-педагогического и реабилитационного процесса, который бы позволил инвалиду осуществлять самостоятельно, в течение длительного времени, активные тренировки в стационаре и особенно в домашних условиях с контролем их результатов и коррекцией в период очередного поступления в стационар. Такому подходу к физической реабилитации отвечает предложенная нами модель этапно-курсовой реабилитации с периодами стационарных и домашних занятий физическими упражнениями.

Предметом исследования является физическая реабилитация двигательных нарушений вследствие травматических повреждений спинного мозга.

Объектом исследования являются инвалиды с последствиями травм грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

Научная новизна. Впервые разработана система этапно-курсовой реабилитации инвалидов с последствиями повреждения грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ. За основу опеределения этапа

реабилитации положена комплексная оценка степени утраты основных функций поддержания опоры, равновесия и передвижения у инвалидов.

В соответствии с этапом физической реабилитации определены методы и формы использования физических упражнений, сроки стационарного и домашнего периодов занятий, необходимые виды ортопедических изделий и дополнительных опор.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования высокие результаты двигательной реабилитации позволяют рекомендовать разработанную систему этапно-курсовой реабилитации инвалидов с ТБСМ для практического использования.

В ходе педагогического эксперимента инвалиды с последствиями травмы грудного отдела спинного мозга были обучены выполнению доступных видов физических упражнений, позволяющих проводить самостоятельные тренировки в домашних условиях на протяжении длительного периода физической реабилитации.

Используемые в настоящей методике комплексы доступных видов физических упражнений и преимущественно простых тренажеров позволяют осуществлять модель этапно-курсовой реабилитации в условиях обычного восстановительного отделения городской или районной больницы и в домашних условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

- характеристика двигательных нарушений в зависимости от степени утраты основных функций поддержания опоры, равновесия и передвижения у инвалидов с последствиями травмы грудного отдела позвоночник в позднем периоде ТБСМ;

- организация и содержание этапно-курсовой физической реабилитации инвалидов в позднем периоде ТБСМ;

- оптимальные сроки стационарного и домашнего периодов занятий на различных этапах двигательной реабилитации в позднем периоде ТБСМ;

- результаты физической реабилитации больных с последствиями травмы грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ.

Структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 20 фотографий и состоит из 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка литературы, содержащего 178 источников, из них 33 зарубежных.

Содержание диссертации.

Характеристики контингента лиц, поступивших на реабилитацию.

В основу настоящей работы положены наблюдения за 85 инвалидами. поступившими на реабилитацию за период с 1992 по 1995г. 80,9 % инвалидов были в возрасте до 40 лет, мужчин было в 2 с лишним раза больше, чем женщин. По уровню локализации переломов в грудном отделе позвоночника у 12,9 % человек был поврежден верхнегрудной отдел (Д! - Д^), у 29,4 % - среднегружной отдел (Д5 - Дв) и у 57,7 % - нижнегрудной отдел (Д9 - Д1й).

Известно что, чем выше повреджение грудного отдела позвоночника, тем тяжелее последствия.

При травме верхнегрудной локализации (Д4 - Д4 включительно), развиваются глубокие нижние спастические парапарезы, нарушается иннервация мышечных групп грудной клетки, спины и живота, что ведет к расстройствам гемодинамики и финкции внешнего дыхания, деформациям позвоночника. Больные с повреждением верхнегрудного отдела позвоночника чаще других нуждались в обеспечении поддерживаю-

щим корсетом на период занятий, при пользовании коляской.

В клинической картине позднего периода травмы среднегрудного отдела позвоночника ведущими симптомами были двигательные расстройства со стороны низших конечностей в виде различной выраженности спастических иарапарезов.

В клинической картине позднего периода ТБСМ при повреждении нижнегрудного отдела преобладали спастические парапарезы в сочетании с картиной вялых параплегий в дистальных отделах конечностей, что чаще всего было связано с повреждением корешков спинного мозга.

Возможности восстановления двигательных нарушений напрямую зависят от сроков после получения травмы до начала реабилитации. Чем в более отдаленном периоде начата реабилитация, тем с более стойкими и сформированными нарушениями функций приходится иметь дело. В рассматриваемой группе 80 % инвалидов поступило в сроки до 2-х лет, причем 22 человека (26 55) в срок до 1 года, который можно рассматривать как самый оптимальный для функциональной реабилитации.

При поступлении на реабилитацию у всех без исключения инвалидов отмечалась общая астенизация, повышенная истощаемость, инактивация, нарушение функции внимания, заторможенность и концентрация на собственных ощущениях.

Это состояние, выявленное у всех пациентов, углублялось нарушением функции тазовых органов в виде расстройств мочеиспускания и стула по центральному типу.

Большинство поступивших на восстановительное лечение пациентов было освидетельствовано во ВТЭК в первые 6 месяцев после травмы и признано на два года инвалидами I группы, нуждающимися в постоянном постороннем уходе.

Методы исследования. Для изучения сложившегося в результате травмы состояния функций опоры и передвижения инвалида и объективной оценки динамики восстановления локомоторного акта нами применялись следующие методы исследования:

- изучение анамнеза каждого инвалида с уточнением вида и уровня травмы, проведенных ранее лечения и реабилитации, наличия сопутствующей патологии;

- изучение профессионального статуса, семейного положения, бытовых условий и социальной защищенности;

- оценка общего состояния инвалида, его психо-змоционального статуса, отношения к болезни и возможностям реабилитации;

- соматоскопия и антропометрия (измерение окружностей в области таза, в средней трети бедра и верхней трети голени);

- гониометрия (определение объема движения в суставах);

- мануальное мышечное тестирование (ММТ) при 6-ти бальной оценке мышечных групп сгибателей и разгибателей туловища, разгибателей и сгибателей бедра, голени и стопы;

- функциональные двигательные пробы в положениях лежа на спине, сидя, стоя и при ходьбе;

- обработка полученных результатов методом математической статистики.

Организация педагогического эксперимента.

При создании методики этапно-курсовой реабилитации больных с травмой грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ нами был проведен педагогический эксперимент, основанный на сравнении компенсации двигательных нарушений и восстановлении основных функций поддержания опоры и передвижения в двух группах инвалидов - основной и контрольный.

Однако, заключение о том, кого из 85 инвалидов отнести к основной, а кого к контрольной группе было сделано только к II1-му этапу реабилитации. Всем инвалидам при поступлении в стационар объяснялась идея этапно-курсовой реабилитации, заключающаяся в том, что стационарный курс ограничивался 45-дневным пребыванием в больнице и интенсивной тренировкой в течение этого времени для решения поставленных задач. Каждый стационарный курс продолжается периодом домашних самостоятельных занятий, характер которых зависит от результатов, достигнутых на предыдущем курсе в стационаре.

Длительность домашних курсов на первых 3-х этапах - 45 дней и 3-6 месяцев на 4-м этапе.

В зависимости от активности больного при тренировке в стационаре и дома инвалидам потребовалось разное количество курсов стационарной реабилитации.

Основные требования к инвалидам, желавшим успешной реабилитации, сводились к следующему:

активная тренировка, выполнение всех заданий в стационаре и

дома;

общая продолжительность занятий разными упражнениями в стационаре: на 1-м этапе - 2, 5 - 3 часа в день, на 2-ом этапе - 3 - 4 часа, на 3-м этапе - 4-5 часов, на 4-ом этапе - 5-6 часов в день;

общая продолжительность самостоятельных занятий физическими упражнениями дома: на 1-м этапе - 1,5-2 часа в день, на 2-м этапе - 2-2,5 часа в день, на 3-м этапе - 2,5-3 часа в день, на 4-м этапе - 2.5-3 часа в день;

своевременное прибытие на каждый последующий стационарный курс.

При каждом поступлении инвалидов в стационар проводилось их тестирование по описанной методике, определялась их принадлежность к этапу реабилитации и эффективность домашнего курса.

В итоге анализа результатов реабилитации инвалидов к II1-му этапу оказалось, что всех их можно отнести к двум группам.

Тех инвалидов, которые прибывали в срок на очередной стационарный курс, активно тренировались в стационаре, выполняли достаточно успешно задания домашнего курса, мы отнесли к основной группе. Всего их оказалось 48 человек.

Тех же, кто прибывал с большими опозданиями (нередко через 0,5-1 год) были недостаточно активны в тренировке в стационаре и дома, мы отнесли к контрольной группе. Всего - 37 человек.

В возрасте до 30 лет в основной группе было 23, а в контрольной - 21 человек,от 30 до 50 лет в первой было 16,а во второй - 13 человек.

В период до 1 года после травмы поступили на реабилитацию в основной группе 25 % инвалидов, а в контрольной - 26 %. В срок до 18 месяцев поступили соответственно 60,4 % и 63, 6% инвалидов.

Таблица 1

Распределение инвалидов основной и контрольной групп по уровню травмы грудного отдела позвоночника.

Уровень травмы Основная группа чел. В % Контрольная группа чел. в %

Верхнегрудной отдел 7 14,6 4 10,8

Среднегрудной отдел 19 39.6 6 16.2

Нижнегрудной отдел 22 45.8 27 73,0

Всего 48 100 37 100

Из таблицы следует, что наиболее частой локализацией травмы в обоих группах является повреждение нижнегрудного отдела.

Таким образом, для проведения педагогического эксперимента и оценки эффективности предлагаемой этапно-курсовой методики реабилитации после травмы грудного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ группы явились сопоставимыми.

Содержание. Формы и методы этапно-курсовой реабилитации инвалидов с последствиями травмы грудного отдела позвоночника

Для разработки системы этапно-курсовой реабилиатации прежде всего было важно решить задачу определения степени нарушения основных функций поддержания опоры, равновесия и передвижения у изучаемой группы инвалидов.

В результате проведенных исследований нами предложено выделить 4 степени утраты основных функций опоры, равновесия и передвижения:

И - утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в по-

- и -

ложении сидя и стоя;

III - утрата функции поддержания опоры и равновесия тела в положении стоя;

II - утрата функции передвижения без дополнительных средств опоры;

I - утрата функции ходьбы.

Все 4 степени утраты основных функций опоры и передвижения взаимосвязаны и последовательно характеризуют глубину наступивших двигательных нарушений: от самой тяжелой IY степени до самой легкой I степени.

В соответствии со степенями утраты основных двигательных функций опоры и передвижения нами были выделены 4 этапа реабилитации. Каждый этап имеет свои задачи, которые решаются курсами пребывания в стационаре и периодом самостоятельных занятий дома, длительностью 45 дней.

Количество курсов стационарной реабилитации зависело от этапа, тяжести и уровня поражения, а также от активности больного, его желания бороться с недугом и качеством выполнения задания на тренировке дома.

При разработке методики этапно-курсовой реабилитации инвалидов нами использовались физиологически обоснованные педагогические принципы: сознательность, всесторонность, активность, индивидуальность, постепенность, доступность, систематичность.

Соблюдение принципа всесторонности имело целью воздействия средствами физической культуры не только на пораженные нервно-мышечные структуры, но и оказание общего влияния занятий на нервно-психическую, сердечно-сосудистую систему, на уровень обмена веществ, функцию пищеварения и мочеотделения.

Реализация нашей методики реабилитации строилась на сознательном и активном участии инвалидов на всех этапах восстановительного процесса, начиная от оценки функционального состояния при поступлении до организации условий для занятий в домашний период реабилитации.

Принцип индивидуального подхода к каждому инвалиду в позднем периоде ТБСМ на всех этапах нашей работы определял как форму проведения занятий физическими упражнениями, так и составление индивидуальных программ на каждый курс каждого последующего этапа реа-

билитации.

Чрезвычайно большое значение имела выработка у инвалида сознательного отношения к занятиям, появление у него психологической уверенности в достижении благоприятного результата реабилитации.

Поэтому в течение каждого стационарного курса поощрялся малейший успех инвалидов в достижении новых двигательных навыков. Особое внимание уделялось распространению опыта успешной реабилитации наиболее упорных и волевых инвалидов.

Важным педагогическим воздействием являлось также проведение бесед с инвалидами о значении и влиянии тех или иных методов тренировки, особенностях постепенного увеличения ее объема и интенсивности как во время нахождения в стационаре, так и дома.

I этап реабилитации

Главной задачей реабилитации на первом этапе являлось восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры. Наряду с этим решались такие частные задачи как: поднятие общего тонуса организма и улучшение психо-эмоционального состояния, нормализация мышечного тонуса, профилактика контрактур и атрофий мышц нижних конечностей, увеличение силы мышц спины, живота и нижних конечностей, повышение общей тренированности организма.

Для решения этих задач использовались утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), лечебная гимнастика (ЛГ), лечение положением, пассивные и пассивно-активные движения, растягивание спастических мышц, точечный массаж, изометрические напряжения мышц, тренировка на тренажерах (см. таблицу 2).

Особую роль на первом этапе играет освоение больным упражнения с попеременным "втягиванием" прямой ноги в положении лежа на спине или стоя на четвереньках. Для этого за счет смещения тазового пояса движения тазом больной "втягивает" прямую ногу. т.е. передвигает ее по кровати (в положении лежа) или приподнимает от пола (в положении на четвереньках), а затем возвращает на место.

Вначале упражнения выполняются с помощью методиста, а в дальнейшем больной выполняет движения самостоятельно, в том числе и в домашних занятиях. Это замещающее движение ноги необходимо при освоении передвижения в аппаратах на последующих этапах реабилитации.

Для развития мышц спины и живота кроме гимнастических упраж-

N п/п Задачи Содержание и формы занятий Дозировка Методические указания

1 2 3 4 5

1. Поднятие общего тонуса организма, улучшение психоэмоционального состояния, повышение общей тренированности Утренняя гигиеническая гимнастика, ЛГ, работа на тренажерах От 10-15 мин. до 20-25 мин. каждое занятие Постепенное увеличение числа занятий и их форм

2. Профилактика контрактур суставов нижних конечностей, борьба со спастич-ностью мышц Растягивание спастических мьшц. Точечный массаж для расслабления спастических мышц. Пассивные движения, идеомоторные упражнения. Расслабляющие позы От 5-6 мин. 1 раз до 10-15 мин. 2-3 раза в день Вначале проводится ^ точечный массаж, а " затем растягивание > мышц

3. Восстановление функции поддержания равновесия в положении сидя без опоры УГГ, ЛГ, упражнения для укрепления силы мышц спины и живота на тренажерах, пересаживание в коляску и обратно в кровать От 30-45 мин. 2 раза в день От 10-15 мин. 3-4 раза в день Вначале упражнения сидя проводятся с поддержкой, а затем без' нее. Корсет применяется по медицинским показаниям

4. Профилактика атрофии мышц бедра и голени Изометрическое напряжение мышц бедра и голени - поочередное и одновременное 2-5 мин. несколько раз в день, до 1000 сокращений мышц Вначале длительность напряжения 3-5 с. затем доводится до 30с

нений ЛГ и упражнений в коляске применялась тренировка на блоковой системе от 3-4 раз в неделю по 15-20 минут, до 5-6 занятий в неделю.

Через 45 дней пребывания в стационаре больной выписывался и должен был в течение 1,5 месяца находиться дома и заниматься самостоятельно по полученному домашнему заданию, в которое включались освоенные упражнения УГГ и ЛГ, изометрические напряжения мышц бедра, голени по 30 раз на каждую группу, 3-4 раза в день, тренировки на блоковом тренажере (при его наличии дома).3-4 раза в неделю, положение на животе для уменьшения спастики (до 30 минут) перед каждым занятием.

II этап реабилитации

Основной задачей II этапа является восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя. Кроме того, решаются и частные задачи: постепенная адаптация к возрастающим физическим нагрузкам, освоение методики замыкания коленного сустава, уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины, нижних конечностей. упражнения на укрепление тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

В таблице 3 представлена схема построения занятий физическими упражнениями на II этапе.

Упражнения в занятиях ЛГ проводятся в основном стоя, при слабости мышц - в корсете и крепящих аппаратах. Количество упражнений и длительность занятий постепенно увеличиваются.

Кроме того, вводится специальное занятие у гимнастической стенки для освоения "замыкания коленного сустава".

Систематические нагрузки на ногу в вертикальном положении у гимнастической стенки или в параллельных брусьях со смещением центра тяжести на слабую ногу способствуют выработке у больных спастического рефлекса "замыкания коленного сустава". Под воздействием опорной нагрузки на ногу разгибатели бедра и голени, сохранившие достаточный тонус, сокращаются и фиксируют коленный сустав в состояний разгибания, образуя достаточно устойчивую опору. Выработка этого рефлекса требует от больного настойчивости и терпения и занимает длительное время. Однако в дальнейшем это позволяет

осуществлять ходьбу без аппаратов, сгибая ногу в коленном суставе в ходе переноса. Обязательным условием только остается фиксация стопы в положении тыльного сгибания ортопедической обувью.

Перед ЛГ в течение 20 минут проводятся: точечный массаж для снятия спастики, упражнения на растягивание и расслабление мышц.

Через 5-6 дней вводятся также занятия у гимнастической стенки для отработки замещающего движения - "втягивания" ноги за счет смещения таза вверх, которое будет необходимо на третьем этапе для передвижения.

Кроме этих упражнений в ЛГ, специальных занятий у гимнастической стенки, которые развивают ориентировку в пространстве, мы-шечно-суставную чувствительность и равновесие тела в положении стоя, проводятся также тренировки на укрепление мышц нижних конечностей на блоковых и других тренажерах.

При выписке из стационара, в зависимости от достигнутых результатов, пациент получал домашнее задание, включающее в себя: освоенрше комплексы УГГ, ЛГ, упражнения на блоковом тренажере, упражнения для поддержания равновесия стоя с опорой на спинку кровати, стол, костыли и корсете или без него, в аппаратах или без них, изометрические напряжения мышц, "втягивание" ноги в положении стоя с опорой.

III этап реабилитации

Основной задачей третьего этапа является освоение передвижения в вертикальном положении (стоя) в крепящих аппаратах с различными видами опор.

К частным задачам следует отнести: уменьшение спастики, дальнейшее укрепление мышц живота, спины и нижних конечностей, подбор средств и видов крепящих аппаратов и опор (лангет, ортопедической обуви, корсетов, освоение ортоградного передвижения (назад и боком), освоение передвижения вперед и преодоление препятствий (ступенек и др. ) (см. таблицу 4).

После выработки больным устойчивого равновесия в вертикальном положении на предыдущем этапе переходим к передвижению в вертикальном положении в крепящих аппаратах с переменными видами опор. Вначале больной передвигается, используя неподвижные брусья.

N п/п Задачи Содержание и формы занятий Дозировка Методические указания

1 2 3 4 5

1. Поддержание равновесия в положении стоя, укрепление мышечного корсета, освоение "замыкания" тазобедренного и коленного суставов УГГ, ЛГ, специальные занятия для "замыкания" суставов, упражнения на тренажерах Каждое занятие от 20-30 мин до 60 мин Всего 2-3 раза в день При функциональной недостаточности мышечного корсета занятия проводятся в корсете и крепящих аппаратах. Упражнения у гимнастической стенки проводятся в ортопедической обуви

2. Укрепление мышц -разгибатлей бедра и голени Упражнения для мышц нижних конечностей на тренажерах. Изометрические упражнения до 45 мин 2-3 раза в день Грузы на тренажере постепенно увеличиваются

3. Нормализация мышечного тонуса Упражнения на растягивание, расслабление. Пассивные сближения точек прикрепления антагонистов. Выбор исходных положений для расслабления 20 мин Проводится перед началом занятий ЛГ. Точечный массаж для снятия спастики

4. Отработка замещающих движений -"втягивание" ноги за счет смещения вверх таза Специальные занятия у гимнастической стенки В течение дня до 1000 движений Смещение тазового кольца на одной стороне за счет сокращения мышц поясницы и косых мыщц живота

5. Обучение пользованию ортопедическими изделиями и средствами опоры Одевание аппаратов, обучение садиться и подниматься из коляски, стоять, перемещать центр тяжести 40-45 мин Вначале выполнять задания с помощью, а затем самостоятельно

Благодаря выработке компенсаторных механизмов "втягивания" ноги за счет переноса тяжести тела на противоположную сторону удается передвинуть ногу на величину ступни, не отрывая ее от пола.

В отличии от традиционного метода обучения передвижения больного в аппаратах с помощью параллельных брусьев, мы начинаем обучение с методики перемещения "спиной вперед". Такое движение значительно проще и быстрее осваивается больным даже со значительными нарушениями со стороны нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. После выработки навыков передвижения "спиной вперед" больным значительно проще переходить к передвижению вперед.

Перемещение в аппаратах осуществляется за счет замещающих движений - сокращения квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота, включающих в себя движения: перенос центра тяжести на одну опорную ногу; "втягивание" другой ноги; передвижение ее за счет сгибания в тазобедренном суставе вперед; установление равновесия тела с опорой на обе ноги.

После освоения передвижения в параллельных брусьях в течение 10-12 дней переходим к передвижению с помощью ходилок, в которых расстояние между опорами внизу сначала 45-55 см, а затем 20-25 см.

При освоении этого вида передвижения переходим к использованию костылей. При этом вначале выносится вперед 1 костыль, приставляется противоположная нога, затем другой костыль и нога. Применяется и одновременный перенос костылей вперед и затем поочередное приставление ног.

Тренировки в передвижениях в крепящих аппаратах и ортопедической обуви занимают 4-5 часов в день. При хорошей переносимости физических нагрузок больные дополнительно занимаются на тренажерах для укрепления мышц нижних конечностей и мышечного корсета.

При выписке после очередного 45-ти дневного курса больные получают задания в соответствии с достигнутым результатом и выполняемыми упражнениями: ежедневно выполнять передвижения в аппаратах с доступными видами опор (ходилки, костыли, 3-4 раза в день по 30-40 мин); выполнять комплекс физических упражнений для укрепления мышц живота, спины, нижних конечностей (1 раз в день 25-30 мин.); при-наличии блокового тренажера проводить 3-4 раза в неделю тренировки для различных групп мышц (длительность 40-45 мин.); стараться использовать для передвижения в быту не коляску, а костыли, ходилки.

N п/п Задачи Содержание и формы занятий Дозировка, мин Методические указания

1 2 3 4 5

1. Поддержание равновесия в вертикальном положении стоя у гимнастической стенки Выполнение упражнений стоя у гимнастической стенки без предметов и с предметами, гантелями до 30 от 1 до 2-х - 3-х раз в день Постепенно усложнять упражнения, увеличивать количество повторений

2. Освоение ортоград-ного передвижения в вертикальном положении в крепящих аппаратах с неподвижной опорой Освоение передвижения "вперед спиной", в сторону за счет компенсаторно-замещающего "втягивания" к передвижения ног от 30 до 45 2-3 раза в день Индивидуально, в зависимости от возможностей больного 1 ОЭ 1

3. Передвижение в аппаратах с подвижными видами опор Ходьба в параллельных брусьях, манеже, ходилках 30-60 1-2 раза в день

4. Освоение методики передвижения с одним аппаратом Овладение элементами опоры на одну ногу и ее переноса до 60 Передвижение ноги без отрыва от пола

5. Дальнейшее укрепление мышц живота, спины и конечностей Работа на тренажерах и блоковых систамах от 30 до 60 Постепенное увеличение веса грузов по 0, 3 - 0, 5 КГ

6. Борьба с гипертонусом мышц Упражнение на растягивание и расслабление мышц по 4-5 мин несколько раз в день

1У этап реабилитации

Задачами четвертого этапа реабилитации являлись: восстановление функции ходьбы с дополнительной опорой, восстановление координации движений и навыков ходьбы с помощью ходилок, костылей, канадских палочек, палок; освоение ходьбы через препятствия и по лестнице (см. таблицу 5).

На 1У-м этапе занятия ходьбой становятся основным средством физической культуры и реабилитации. Специальные занятия по освоению ходьбы с дополнительной опорой проводятся на специально выделенной площадке, имеющей укрепленные перила и зеркало. На этой площадке пациент тренировался и под наблюдением методиста, и самостоятельно 2-3 раза в день. Используя опору одной руки на хо-дилку , а опору другой рукой на перила, осуществлялась ходьба вперед и назад. При этом больной мог менять угол закрепления зеркала для коррекции ходьбы. По мере улучшения ходьбы с ходилками и костылями, больной переводился на ходьбу с канадскими палочками с упором на кисти и локти. Безусловно, что для перехода с одного на другой вид опоры при ходьбе, большинству больных нужен был не один, а несколько курсов реабилитации в станционаре.

По мере овладения одним видом опоры они переходили на другой, пока не были в состоянии ходить без опоры.

Тогда начинались тренировки в количественном и качественном улучшении ходьбы.

Известно, что бесконтрольная ходьба без дополнительной разгрузки конечностей часто приводит к выработке у больных порочных компенсаций: приставной шаг, варусная и вальгусная установка стоп и др. Поэтому в тренировках ходьбы особое внимание уделялось на правильность ее техники.

У больных с дефицитом мышечной функции сгибателей тела и разгибателей нижних конечностей нарушается как маховая, так и опорная фаза ходьбы, что выражается в увеличении времени перемещения ноги и укорочении шага, неустойчивости при опоре и ослаблении отталкивания.

Поэтому на этапе освоения ходьбы мы уделяем особое внимание повышению мышечной силы сгибателей и разгибателей бедра и голени.

Одним из приемов увеличения мышечной силы сгибателей бедра и голени во время ходьбы было использование навесных утяжелителей

N п/п Задачи Содержание и формы занятий Дозировка, мин Методические указания

1 2 3 4 5

1. Освоение больным методики ходьбы без аппаратов с дополнительными видами опор - неподвижными и подвижными Освоение методики переноса центра тяжести с одной ноги на другую 45-60 2-3 раза в день Постепенное упрощение опоры от неподвижной к ходилкам, костылям, канадским палочкам, палкам, палке

2. Восстановление двигательного стереотипа при ходьбе по гладкой поверхности и с преодолением препятствий Овладение навыками ходьбы с подвижными опорами 45-60 ежедневно 2-3 раза в день Постепенное упрощение опоры от неподвижной к' ходилкам, костылям, м канадским палочкам, ° палкам, палке >

3. Улучшение качественных и количественных показателей ходьбы Совершенствование техники ходьбы, увеличение числа шагов, их величины, удлинение пройденного расстояния, использование утяжелителей 30-45 2 раза в день Ходьба по гладкой поверхности,- по следовой дорожке, по лестнице. Вес утяжелителей от 0,5 до 2 кг

4. Дальнейшее укрепление мышц и общей тренированности организма Тренировки на блоковой системе для разгибателей бедра и голени 30-45 ежедневно Постепенное увеличение груза, прибавляя по 0,3 - 0,5 кг

весом от 0, 5 до 2 кг вроде манжет, надевающихся на нижнюю часть голени.

Домашнее задание после каждого стационарного курса включало: тренировки в ходьбе с достигнутым видом опоры и в привычных дозировках, тренировки на блоковом тренажере для различных групп мышц.

Результаты физической реабилитации по I этапу.

В результате проведенного 45-дневного курса занятий физическими упражнениями у большинства инвалидов была достигнута удовлетворительная степень компенсации функции поддержания равновесия сидя за счет возрастания силы мышц, образующих мышечный корсет, и уменьшения общей спастики под влиянием занятий и массажа.

Инвалиды освоили передвижение по кровати сидя с опущенными ногами и перенос тела с помощью рук в коляску, что значительно расширило их двигательный режим и помогло обходиться без посторонней помощи в ряде бытовых ситуаций.

Результаты ММТ и функциональных проб на поддержание равновесия в положении сидя по завершении 1-го этапа реабилитации свидетельствовали также об удовлетворительной компенсации функции у большинства инвалидов (см. таблицу 6).

Из таблицы видно, что оптимальная компенсация функций была достгнута у 3-х больных (7,2 %). У остальных 39 человек (92,8 %) степень компенсации удовлетворительная, но, в зависисмости от достигнутых результатов, они получили различные задания для занятий дома, чтобы перейти на следующий этап реабилитации.

Таблица 6

Результаты функциональных проб на поддержание равновесия при положении больного сидя после I этапа реабилитации

Описание теста Исходный результат Итоговый результат после 1-го стационарного курса

1. Не можкт изменить позу, опора на спину и руки 12 -

2. Опора на 2 руки, корпус балансирует 18 11

3. Сидя с опорой, может оторвать обе руки 8 4

4. Сидит без опоры, меняет центр тяжести за счет движений рук 4 8

5. Сидит без опоры, поворачивает корпус - 16

6. Сидит свободно,наклоняется и возвращается в исходное положение — 3

Всего 42 42

Результаты Физической реабилитации инвалидов по II этапу.

Реабилитацию с целью компенсации утраченных функций поддержания равновесия и опоры в положении стоя прошли 85 инвалидов: 42 человека продолжили этапную реабилитацию после одного курса стационара и одного домашнего курса, так как они овладели способностью поддерживать равновесие в положении сидя; 43 человека поступили первично и по своим двигательным возможностям были отнесены к инвалидам с III степенью утраты функии поддержания равновесия, то есть подлежащим реабилитации по П-му этапу . В результате проведенной реабилитации задачи II этапа после первого стационарного курса из 85 человек решили 64 инвалида, 21 человеку потребовались для этого еще домашний курс и второй стационарный.

50 человек (58,8%) освоили поддержание равновесия в вертикальном положении с использованием крепящих аппаратов и в корсете (21 человек после 2-го стационарного курса). 19 инвалидов (22,5 %) освоили функцию поддержания равновесия в положении стоя с дополнительной опорой, но без крепящих аппаратов.

16 человек (18,8 %) с менее выраженными функциональными нарушениями после освоения поддержания тела в вертикальном положении смогли сразу перейти к передвижению и ходьбе с дополнительными опорами, используя для фиксации стоп ортопедическую обувь.

Результаты физической реабилитации по III этапу.

К первому курсу реабилитации по III этапу приступило 69 человек. После первого стационарного курса 2 человека освоили передвижение с костылями, 10 человек - с ходилками, 7 - с манежем, остальные 50 человек также перешли на более простые виды опор и ортопедических изделий.

fia второй курс стационарной реабилитации на III этапе были назначены все 69 человек, но 12 из них в срок не явились и были отнесены к контрольной группе. 57 человек приступили к реабилитации на 2-м стационарном курсе III этапа, из них 19 освоили передвижение с ходилками и костылями и перешли на IY этап, тридцати восьми инвалидам был назначен 3-й курс III этапа.

Однако, 19 человек в срок на 3-й курс не явились и были отнесены к контрольной группе. На третий курс III этапа поступило 19

инвалидов, все они перешли на более простые виды опор, но нуждались в проведении четвертого курса на III этапе.

На 4-й курс явилось в срок 13 человек, остальные были отнесены к контрольной группе. Из 13 человек 8 человек после домашнего курса перешли на IY этап реабилитации, 5 человек нуждались в пятом стационарном курсе на III этапе.

Таким образом, из основной группы (48 человек) 43 человека перешло на этап освоения ходьбы. В то же время из инвалидов, отнесенных к контрольной группе за изучаемый период времени (о 1,5 до 2-х лет), ни один человек не перешел на IY этап: они не продвинулись дальше, чем передвижение с опорой на ходилки или манеж с фиксацией ортопедическими изделиями (корсет, ортезы, манжеты) (см. таблицу 7).

Таблица 7

Результаты физической реабилитации по освоению передвижения инвалидами, отнесенными к контрольной группе (п-37).

Виды ортопедических изделий Виды опор

брусья манеж ходилки костыли

корсет + ортезы; ортопедическая обувь 6 5 2 -

2 ортеза; ортопедическая обувь 6 3 7 -

2 лангета; ортопедическая обувь - 4 4 -

1 ортез; ортопедическая обувь - - - -

ортопедическая обувь - - - -

Всего 12 12 13 -

Результаты Физической реабилитации на 1У этапе

Всего на П-й этап реабилитации поступило 43 человека - все из основной группы. Это составляет 89,6 % от начального состава этой группы или 50,6 % от всего количества исследованных инвалидов (85 человек).

Из 43 человек 16 инвалидов с менее выраженными нарушениями смогли приступить к восстановлению ходьбы без крепящих аппаратов сразу после окончания П-го этапа, то есть через 6-8 месяцев после начала реабилитации.

19 инвалидов (22,5 % ) приступило к освоению ходьбы после 2-х курсов стационарной реабилитации на Ш-м этапе, то есть через 12-14 месяцев от начала занятий по предложенной системе.

8 человек (9,4 %) приступили к занятиям по освоению ходьбы после 4-х курсов стационарной реабилитации на Ш-м этапе, то есть через 18 месяцев после начала занятий.

5 человек из основной группы не перешли на 1У-й этап и продолжали занятия по Ш-му этапу.

В таблице 8 представлены результаты освоения инвалидами ходьбы с дополнителными опорами в зависимости от количества проведенных курсов стационарной реабилитации. Данные представлены на 35 человек, так как 8 человек еще были вынуждены использовать ортопедические изделия, фиксирующие коленный сустав одной ноги.

Как видно из таблицы, по мере повторения курсов стационарной реабилитации происходит все большее упрощение видов дополнительной опоры: от ходилок к одной или двум палкам.

По итогам 4-х курсов 1У-го этапа реабилитации из 35 инвалидов, осваивающих ходьбу без аппаратов в ортопедичексой обуви, использовали при опоре 2 костыля - 9 человек; 2 "канадские" палочки -18 человек и 8 инвалидов для поддержания равновесия использовали 1 или 2 палки.

Из 8 инвалидов, приступивших к занятиям ходьбой с одним аппаратом и дополнительными опорами, после 4-х курсов занятий в стационаре и домашних тренировок 6 инвалидов перешли к ходьбе в ортопедичексой обуви с опорой на "канадские" палочки, 2-е продолжали ходьбу в одном аппарате с опорами на костыли, так как недостаточность разгибателя голени не позволяла им полностью сохранять опору в одной из конечностей.

Таблица 8

Использование инвалидами видов дополнительных опор при ходьбе в зависимости от курса реабилитации на П-м этапе (п = 35).

Курсы 1У-го Виды дополнительных опор

ходилки костыли "канадские" палочки палки

этапа исходные результат исходные результат исходные результат исходные результат

1 курс 26 9 5 10 4 14 - 2

2 курс 9 1 10 18 14 9 2 7

3 курс 1 - 18 15 9 12 7 8

4 курс - - 15 9 12 18 8 8

Обсуждение результатов.

Все инвалиды, поступившие на I этап реабилитации за один стационарный и один домашний курс выполнили его задачи и перешли на II этап.

На втором этапе для выполнения его задач 75,3 % инвалидов потребовалось один стационарный и один домашний курс, а 24,7 % -два стационарных и два домашних курса. При этом 16 инвалидов (33,3 % основной группы) после второго этапа были готовы к переходу на 4-этап реабилитации.

На третьем этапе после 2-х стационарных и 2-х домашних курсов 19 инвалидов (39,6 % ) выполнили задачи III этапа и перешли на И этап, 8 человек (16,6 % основной группы) затратили на решение задач 3-го этапа по 4 стационарных и домашних курсов, а 5 инвалидов (10,5 % основной группы) за изученный период на 4 этап реабилитации не перешли.

Инвалиды, отнесенные к контрольной группе (37 человек), на первом и втором этапе потребовали те же сроки реабилитации как и представители основной группы. На третьем же этапе, из-за нарушения сроков приезда на стационарный курс, невыполнения домашних занятий по передвижению, на IY этап за изучаемый период не перешел ни один инвалид. Мало того, ни один из них не продвинулся дальше, чем передвижения с опорой на ходилки или манеж с фиксацией крепящим аппаратом (корсет, ортезы, лангеты).

Таким образом, если 89,6 % инвалидов основной группы перешли на 4-й этап овладения ходьбой, то из контрольной группы на IY этап не перешел ни один человек.

Из 43 человек основной группы на IY этапе за 4 курса оптимальной компенсации ходьбы с опорой на палки или "канадки" достигли 32 человека (74,4 %), 9 человек (20,4 %) - удовлетворительной компенсации с опорой на костыли без крепящих аппаратов, 2 человека (5,2 %) - удовлетворительной компенсации с опорой на костыли и фиксации колена одним аппаратом.

Таким образом, эффективность разработанной системы этап-но-курсовой реабилитации достаточно высокая.

Причина этого, на наш взгляд, заключена в том, что помимо оптимального срока пребывания в стационаре, вся методика занятий на каждом этапе была строго ориентирована на решение определенных задач, зависящих от степени утраты двигательных функций, то есть если, например, у инвалида определялась утрата функции поддержания равновесия сидя, то никаких попыток поставить его или заставить .передвигаться в положении стоя не делалось. Главной задачей было укрепление мышечного корсета и поддержание равновесия сидя без опоры. Вместе с тем, безусловно, применялись физические упражнения и для укрепления других групп мышц, необходимых для реализации задач на последующих этапах.

Осуществление восстановления утраченных функций по этапам позволяет использоватьь физические упражнения с максимальной эффективностью, постепенно переходя от простых движений к более сложным, наращивая объемы нагрузок в соответствии с улучшением общего физического состояния инвалида и его двигательных возможностей. Поэтому в нашей системе от этапа к этапу увеличивается общее количество различных форм занятий физическими упражнениями и их общая длительность : от 2-2,5 часов в день на первом этапе до 5-6

часов на четвертом.

Как показали исследования, для достижения положительных результатов в реабилитации инвалидов с последствиями спинальной травмы необходимо поддержание оптимального уровня тренированности человека на протяжении полутора-двух лет систематических занятий до перехода на 1У этап. Это возможно лишь при чередовании режимов стационарного и домашнего периодов реабилитации, однако только при том условии, если инвалид будет активно и систематически тренироваться дома.

С первых же курсов стационарной реабилитации вся методика занятий была ориентирована на активное и сознательное выполнение инвалидом физичексих упражнений, прививая ему потребность в их выполнении и необходимости самоконтроля за их адекватностью и эффективностью.

Целью всего этого было дать им необходимые навыки и умения для проведения самостоятельных тренировок дома. Успехи отдельных инвалидов в домашней тренировке предавались всеобщей гласности и служили хорошим примером для других.

Активное проведение инвалидами самостоятельных, строго ориентированных, занятий физическими упражнениями на домашних курсах первых этапов реабилитации позволило перейти на П этапе на длительные периоды тренировок дома продолжительностью до 3-х - 6-ти месяцев.

Если, по данным Карепова Г.В, в домашних условиях после стационарной реабилитации продолжают занятия 12-17 % больных, то в наблюдаемой нами основной группе все 48 человек осуществляли занятия дома. Если же учесть всех инвалидов, включая тех, которых мы отнесли к контрольной группе, то нам удалось убедить активно заниматься дома 56,6 % инвалидов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами оценки функционального состояния двигательной сферы инвалидов в позднем периоде ТБСМ в грудном отделе позвоночника являются мануальное мышечное тестирование и предложенные функциональные пробы в положении лежа, сидя, стоя и в передвижении.

2. Оценка функционального состояния двигательной сферы в

позднем периоде ТБСМ по разработанной нами методике позволила выделить четыре взаимообусловленных степени утраты основных функций:

IY степень - утрата функции поддержания равновесия сидя и

стоя;

III степень - утрата функции поддержания равновесия стоя;

II степень - утрата функции самостоятельного передвижения;

I степень - утрата функции ходьбы.

3. Эффективность разработанной системы этапно-курсовой реабилитации подтверждается тем, что 89,6 % инвалидов из основной группы за 1-1,5 года выполнили задачи трех этапов и перешли на четвертый этап восстановления функции ходьбы, в то время как из контрольной группы за это время ни один человек на этот этап овладения навыками ходьбы не перешел.

4. Из 43 человек основной группы на четвертом этапе реабилитации за 4 курса в стационаре и дома оптимальной компенсации ходьбы с опорой на палки или "канадские" палочки достигли 32 человека (74,4 %), 9 человек (20,4 %) - удовлетворительной компенсации с опорой на костыли без крепящих аппаратов и 2 человека (5,2 %) -удовлетворительной компенсации с опорой на костыли и фиксации аппаратом одной ноги.

5. Преемственность методик как этапного, так и курсового периодов стационарной реабилитации позволяет инвалиду с последствиями травмы грудного отдела спинного мозга в позднем периоде ТБСМ активно включаться в тренировочный процесс и, концентрируя усилия на выполнение конкретных задач каждого этапа, достигать существенного улучшения состояния двигательных функций за 45-ти дневный курс пребывания в стационаре.

Успешные результаты двигательной реабилитации инвалидов за 45-дневный курс свидетельствуют о том, что эта длительность стационарных занятий физическими упражнениями является оптимальной для этого контингента.

6. Сроки самостоятельных домашних тренировок на первых трех этапах не должны существенно превышать 45 дней,так как инвалиды на этих этапах нуждаются в контроле и коррекции методики занятий. На четвертом этапе восстановление функции ходьбы является наиболее длительным процессом, который в значительно большей степени зависит от настойчивости и упорства инвалида в самостоятельных тренировках. Поэтому домашний курс на 4-м этапе рекомендуется длитель-

ностью от 3-х до 6-ти месяцев.

7. Самостоятельные занятия в домашний период реабилитации позволяют инвалидам активно использовать и развивать приобретенные навыки самообслуживания, поддерживать на достаточно высоком уровне тренированность, достигнутую в стационаре, способствуют выработке сознательного отношения к проведению занятий физическими упражнениями.

Благодаря созданию у инвалидов сознательного и активного отношения к собственной реабилитации, нам удалось добиться того, что 56,5 % инвалидов продолжали активно тренироваться дома. Инвалиды, отнесенные к основной группе, осуществляли занятия дома в 100 % случаев.

Результаты работы и основные положения диссертации были отражены в докладах на научных итоговых конференциях Российской Государственной академии физической культуры:

1. Особенности организации и методики физической реабилитации инвалидов с последствиями травматической болезни спинного мозга -Доклад на итоговой кафедральной научной конференции за 1994 год -10 февраля 1995 года.

2. Система этапно-курсовой реабилитации инвалидов с последствиями спинно-мозговой травмы в грудном отделе позвоночника (в позднем периоде) - доклад на итоговой научной конференции РГАФК за 1995 год, март 1996г.

3. Публикации: Аль-Юсеф Мудар с соавт.

Система этапно-курсовой реабилитации больных в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга.//Тез. докл.научн. конф. Поллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении./Под редакцией Акад.РАМН Чисова В.И. 1996,- Ялта.- С. 136137.