автореферат и диссертация по педагогике 13.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Дифференцированная методика этапной физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде травматической болезни

Автореферат диссертации по теме "Дифференцированная методика этапной физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде травматической болезни"

На правах рукописи

ИБРАГИМ ВАЛАА ФАДЕЛЬ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ МЕТОДИКА ЭТАПНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА В ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

13.00.04 - Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки и оздоровительной физической культуры

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российской государственной академии физической культуры.

Научный руководитель: - кандидат медицинских наук.

доцент ВМЕЕВ н.М.

Официальные оппоненты: - доктор педагогических наук,

профессор филин в.п. - доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ лузин с.н.

Ведущая организация - Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры.

Защита диссертации состоится " ^/РМД 1997 г. в час, на заседании специализированного совета К 046.01.01 в Российской государственной академии физической культуры по адресу: 105122, Москва, Сиреневый бульвар, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской государственной академии физической культуры.

Автореферат разослан 11 И> 11 КI/$ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат педагогических наук,

доцент И.В.Чеботарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема реабилитации лиц с последствиями спинно-мозговой травмы шейного отдела позвоночника приобретает все большую актуальность в силу роста общего травматизма как в России, так и за рубежом.

Спинно-мозговая травма относится к одному из наиболее тяжелых видов травмы, которая в значительном проценте случаев является причиной смертности, длительной нетрудоспособности, стойкой тяжелой инвалидности. В 75-80% случаев травма шейного отдела позвоночника приводит к глубокой инвалидности, при этом преимущественно страдают лица молодого, трудоспособного возраста (В. К. Жестовский, 1985).

Изучение динамики инвалидности лиц с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга свидетельствует о том, что в 60-70% случаев группа инвалидности остается неизменной на протяжении многих лет, в 20% случаев отмечается частичная реабилитация, в 10-15% - состояние инвалидов ухудшается (O.A. Амелина, 1991).

Все это свидетельствует о крайне низком уровне реабилитации этого контингента инвалидов и необходимости поиска путей ее повышения.

Непременным условием эффективности реабилитационного процесса инвалида с последствиями любого заболевания или травмы является правильное определение его реабилитационного потенциала. Под этим термином понимают различные соматические, характерологические и ряд других биологических особенностей, свойственных данному инвалиду, сохранившиеся вопреки увечью или заболеванию и служащие предпосылкой для проведения реабилитации. Следует подчеркнуть, что практическое использование такого обобщающего понятия, как "реабилитационный потенциал" инвалида чрезвычайно затруднено, поскольку заключает в себе огромное количество физиологических и психофизиологических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов, функциональных систем, личностных особенностей инвалида. При этом, реабилитационные возможности восстановления отдельных систем при последствиях травмы на уровне шейного отдела спинного мозга значительно вариабельны.

Поэтому, применительно к задачам физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга, понятие "реабилитационный потенциал" по нашему представлению - это сохранившиеся, несмотря на инвалидность, возможности и задатки двигательных функций и личностных качеств инвалида, которые могут быть использованы в комплексе восстановительных мероприятий и которые правомерно обозначить термином "реабилитационные возможности" инвалида.

Целью нашего исследования является повышение эффективности реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга на основе дифференцированного использования средств физической реабилитации в зависимости от уровня реабилитационных возможностей в позднем периоде травматической болезни.

Исследование включает в себя следующие задачи:

- изучение клинико-функциональных и социально-психологических особенностей контингента инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга;

- разработка методики оценки реабилитационных возможностей этого контингента тестированием двигательной сферы инвалида;

- определение исходных реабилитационных возможностей инвалидов и уровней их реализации;

- разработка в педагогическом эксперименте методики физической реабилитации инвалидов в зависимости от уровня их реабилитационных возможностей в позднем периоде травматической болезни;

- на основе педагогического эксперимента дать оценку эффективности предложенной дифференцированной методики физической реабилитации у изучаемого контингента инвалидов.

Гипотеза. Мы исходили из того, что, несмотря на достижения нейрохирургического лечения травматических повреждений шейного отдела спинного мозга, снижение летальности и увеличение продолжительности жизни инвалидов, сложившееся в общественном сознании мнение о бесперспективности восстановления этих больных привело к тому, что вопросы реабилитации этого увеличивающегося контингента инвалидов оказались мало изучены, а уровень практической реабилитации в позднем периоде травма-

тической болезни остается крайне низким.

Для ее совершенствования необходима такая организация педагогического и реабилитационного процесса, которая бы позволила инвалиду с последствиями травмы шейного отдела позвоночника осуществлять самостоятельно или с помощью обслуживающих лиц активные занятия в стационаре и особенно в домашних условиях в течение длительного периода. Такому подходу к реабилитации отвечает предложенная нами методика дифференцированной физической реабилитации, основанная на поэтапной реализации реабилитационных возможностей инвалидов адекватными их состоянию физическими упражнениями.

Предметом исследования является физическая реабилитация двигательных нарушений, являющихся последствиями травмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде травматической болезни.

Объектом исследования являются инвалиды с последствиями тразмы шейного отдела спинного мозга в позднем периоде ТБСМ.

Научная новизна. Впервые разработана методика комплексной оценки реабилитационных возможностей инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга и предложена дифференцированная методика физической реабилитации, заключающаяся в этапной реализации этих возможностей средствами лечебной физической культуры.

Практическая значимость. Использование средств физической культуры в соответствии с выявленными исходными реабилитационными возможностями позволяет дифференцировать физическую нагрузку, осуществлять избирательный подбор средств и форм лечебной физкультуры для инвалидов.

Достаточно высокая эффективность, полученная при использовании дифференцированной методики, дает возможность рекомендовать разработанную систему физической реабилитации для инвалидов с тяжелыми последствиями спинно-мозговой травмы в шейком отделе позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Методика оцнки реабилитационных возможностей инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника.

- Уровни реализации реабилитационных возможностей инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга.

- Дифференцированная методика этапной физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга.

- Результаты физической реабилитации инвалидов в позднем периоде ТБСМ.

Структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, содержит 38 таблиц, 26 рисунков и состоит из 5 глав, обсуждения результатов и практических рекомендаций, приложений, списка литературы, содержащего 190 источников, из них 38 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика исследуемого контингента

В основу нашей работы положены наблюдения за 46 инвалидами с последствиями травмы шейного отдела позвоночника, поступившие на реабилитацию из разных лечебных учреждений г.Москвы и Московской области за период 1993-1995 г.г.

В таблице 1 показано распределение инвалидов по полу и возрасту.

Как следует из табл.1, основная масса инвалидов представлена лицами молодого, трудоспособного возраста, не старше 50 лет.

Таблица 1

Распределение инвалидов по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

до 18 18-25 26-30 31-41 41-50 абс. в %%

Мужчины 2 20 3 7 6 38 82.6

Женщины 1 4 1 1 1 8 17,4

Всего 3 24 4 8 7 46 100

в %% 6,5 52,2 8.7 17,4 15,2 100

Соотношение мужчин и яенщин в наиболее представительной возрастной группе 18-25 лет 5:1, в группах старшего возраста травма шейного отдела у мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин, что соответствует статистическим наблюдениям других авторов.

При анализе причин травматизма шейного отдела позвоночника нас интересовали обстоятельства получения столь тяжелой травмы, объясняющие механизм и характер повреждения. Наиболее часто встречающимися и заканчивающимися наиболее тяжелыми последствиями для человека являются автодорожные травмы. Далее следуют случаи производственного травматизма. В группе "ныряльщиков" - только лица мужского пола и молодого возраста, пострадавшие по собственной беспечности.

В рассматриваемой группе инвалидов наиболее распространенным уровнем повреждения явилась травма на уровне С6 позвонка.

У 2 инвалидов с локализацией повреждения С7 отмечена со-четанная травма грудной клетки и ключиц.

Уровень повреждения шейного отдела позвоночника во многом определял клиническую картину позднего периода ТБСМ.

В клинической картине позднего периода травматической болезни у всех поступивших на реабилитацию инвалидов отмечались смешанные формы тетрапарезов и тетраплегий различной степени выраженности, нарушающие основные двигательные функции. Нарушение функции тазовых органов также отмечено у всех инвалидов и характеризовалось картиной истинного недержания мочи и стула. У большинства инвалидов при поступлении на реабилитацию отмечались нарушения со стороны нервно-психической сферы, общая астенизация и истощенность, эмоциональная неустойчивость и заторможенность.

Поступившие на реабилитацию инвалиды были освидетельствованы во ВТЭК и признаны инвалидами I группы.

Методы исследования. Для выполнения задач исследования из целого ряда рекомендованных видов и методов обследований состояния двигательной сферы нами были выбраны следующие:

- соматоскопия и антропометрия:

- гониометрия;

- мануальное мышечное тестирование (ММТ);

- кистевая динамометрия;

- функциональные и позные двигательные пробы;

- тестирование степени самообслуживания;

- ортостатическая проба;

- оценка изменений гемодинамических показателей (артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) под влиянием физических нагрузок.

Более информативными методами обследования инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга явились: мануальное мышечное тестирование (ММТ) и разработанные нами функциональные пробы.

ММТ позволяет судить об угнетении мышцы в движении и дает сведения о силе мышечного сокращения.

Функциональные двигательные пробы помогают определять соотношение между силовыми характеристиками мышечных групп и их сохранившейся способностью реализовать свою функцию в тестовом движении.

Организация педагогического эксперимента. При создании методики дифференцированной этапной реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ нами был использован педагогический эксперимент, основанный на сравнении характера степени восстановления и компенсации двигательных функций в процессе физической реабилитации в основной и контрольной группах инвалидов.

Весь комплекс реабилитационных мероприятий осуществлялся в отношении всех больных, находившихся на стационарном лечении, а в контрольную группу были отнесены инвалиды, однократно прошедшие курс реабилитации и вновь поступившие на обследование и лечение спустя 1,5-2 года, т.е. не использовавшие возможность получения этапной реабилитации в силу ряда субъективных причин. Таких инвалидов оказалось 21 человек.

Длительность стационарного курса реабилитации составляла 45 дней, курс самостоятельных занятий в домашних условиях ограничивался 2 месяцами в начальном периоде и доходил до 3-4 месяцев после года активных тренировок.

Общая длительность занятий в стационаре в зависимости от уровня реабилитационных возможностей инвалида составляла от 2.5 до 4 часов в день, на этапе домашних тренировок от 3 до 6

часов занятий ежедневно.

Характеристика инвалидов показывает, что инвалиды основной и контрольной групп были достаточно однородны как по возрасту и полу, так и по срокам получения травмы и ее локализации на уровне шейного отдела позвоночника.

Таким образом, созданные для проведения педагогического эксперимента и оценки эффективности предлагаемой дифференцированной методики группы оказались сопоставимы.

Содержание, формы и методы дифференцированной реабилитации инвалидов с последствиями травмы

шейного отдела спинного мозга в позднем периоде ТБСМ

Изучение зависимости функционального восстановления от различных факторов (вид и характер травмы, локализация и тяжесть повреждения спинного мозга, способы оперативного лечения, методы восстановительных мероприятий и т.д.) привело нас к выводу о том, что в конечном итоге реабилитационные возможности инвалида определяются сочетанием обратимых и необратимых (морфологических) нарушений функций спинного мозга.

Исходя из этого, высокими реабилитационными возможностями обладают инвалиды с обратимыми функциональными нарушениями.

Умеренные реабилитационные возможности инвалида определяются сочетанием обратимых функциональных и необратимых, морфологических изменений.

Низкие реабилитационные возможности у инвалидов с необратимыми морфологическими изменениями (перерыв спинного мозга).

Физиологическими механизмами восстановления при обратимых функциональных нарушениях являются процессы реституции.

При сочетании обратимых и необратимых функциональных нарушений в основе восстановления лежат как механизмы реституции, так и компенсация утраченных функций.

При необратимых морфологических изменениях механизмом восстановления и замещения утраченных функций выступают процессы компенсации и приспособления к сложившемуся дефекту.

В основу этапа восстановления в каждой из выделенных групп инвалидов нами положена оценка исходного уровня реализации реабилитационных возможностей, достигнутого предыдущими

методами восстановительного лечения в стационаре и домашней тренировкой.

Данные тестирования двигательной сферы позволили выделить три уровня реализации реабилитационных возможностей в каждой из 3-х групп инвалидов с последствиями травмы шейного отдела спинного мозга: минимальный, частичный и оптимальный.

С учетом этого, приведенное выше деление на группы приобрело следующий вид (табл. 2).

Таблица 2

Распределение инвалидов основной и контрольной групп в зависимости от уровня реализации реабилитационных возможностей по данным тестирования при первичном поступлении

Реабилитационные возможности

Уровень реализации Высокие Умеренные Низкие

Основная группа Контр-я группа Основная группа Контр-я группа Основная группа Контр-я группа

Максимальный - - 2 4 - -

Частичный 7 - 9 7 11 3

Минимальный 2 - 9 1 6 6

Всего инвалидов 9 - 20 12 17 9

В % 18,6 - 41,7 57,1 39,7 42,9

Из таблицы следует, что инвалидов с высоким уровнем реабилитационных возможностей в представленном исследовании было

- И -

значительно меньше (18,6%), чем инвалидов с умеренными и низкими реабилитационными возможностями (41,7% и 39,7%). Это соответствует статистическим наблюдениям, свидетельствующим о том, что осложненная травма шейного отдела спинного мозга встречается в 70-80% случаев (О.А.Амелина, 1992; И.В.Машаров с соавт., 1990; Б.П.Редько, 19Э2; и др.).

Методика реализации высоких реабилитационных возможностей инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ

Весь процесс восстановления нарушенных функций у инвалидов с обратимыми последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ обозначен нами этапом оптимальной реализации высоких реабилитационных возможностей. Он включает в себя несколько повторных курсов стационарной реабилитации в специализированном отделении восстановительного лечения спи-нальной травмы и периоды самостоятельных тренировок в домашних условиях и занимает в зависимости от успешности восстановления тех или иных функций 1,5-2 года.

Схема построения занятий физическими упражнениями для инвалидов на этапе оптимальной реализации высоких реабилитационных возможностей в стационарный период реабилитации приведена в таблице 3.

В практике физической реабилитации в стационарный период нами использовались различные формы физической культуры:

- утренняя гигиеническая гимнастика;

- лечебная гимнастика, занятия физическими упражнениями:

а) индивидуальные занятия - 3 раза в день;

б) групповые занятия - 1 раз в день;

в) самостоятельные занятия - 3-4 раза в день;

- процедуры классического и точечного массажа - 1 раз в

день;

- использование лечебного положения - 2 раза в день;

- ходьба - 2-3 раза в день;

- прогулка в коляске на свежем воздухе - 1 раз в день.

Длительность процедур постоянно возрастала от 10-15 минут

до 30-45 минут, составляя от 4 до 6 часов активных занятий

Таблица 3

Схема построения занятий физическими упражнениями для инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника на этапе оптимальной реализации высоких реабилитационных возможностей

N п/п Задачи Содержание и формы занятии Дозировка Методические указания

1. Повышение общего тонуса организма, психо-эмоциональной сферы. Стимуляция процессов обмена и трофики. Утренняя гигиеническая гимнастика. Лечебная общеукрепляющая гимнастика. Общий классический массаж. от 10 мин до 20-25М каждое занятие Постепенное увеличение числа выполняемых упражнений.

2. Тренировка дыхания, сердечно-сосудистой системы и ортостатичес-кой адаптации. Дыхательная гимнастика. Общеукрепляющая гимнастика. Занятия у гимнастической стенки в вертикальном положении. от 5 мин до 15-20М 2-3 раза в день Вначале проводят упражнения сидя, затем стоя и в ходьбе.

3. Восстановление силы и выносливости активных волевых движений, уменьшение высокого тонуса, подавление синергий. Аналитическая гимнастика. Идеомо-торные и изометрические упражнения. Динамические тренировки с использованием дозированного сопротивления. Тренажеры. Расслабляющие позы. Точечный массаж. от 20 мин до 50-60 МИН 2-3 раза в день Вначале расслабляющие позы, затем активные тренировки.

4. Улучшение координации движений и восстановление сложных двигательных актов в руках и ногах. Координационная гимнастика. Специальная гимнастика для рук и мышц нижних конечностей. Использование предметов и элементов игр. Тренажеры. от 20 МИН до 45 МИН 2 раза в день Постепенное увеличение числа упражнений и их повторений.

5. Восстановление функции поддержания равновесия и передвижения тела. Коррекция ходьбы. Корригирующая гимнастика. Ходьба с дополнительными видами опор, утяжелителями. от 20 мин до 45 мин 2-3 раза в день Постепенное усложнение видов опор - от костылей к папкам.

ежедневно в течение 6 дней в неделю. Высокая плотность занятий способствовала формированию у инвалида потребности продолжать активные тренировки в домашний период, поднимала его психоэмоциональную сферу и побуждала к активной перестройке всего образа жизни.

По мере восстановления активных координированных движений в верхних и нижних конечностях инвалиды привлекались к занятиям с.использованием различных тренажеров, развивающих мышечную силу.

По мере восстановления мышечной силы в парализованных конечностях для улучшения пластичности и координации движений в комплексы физических упражнений включалось использование грузов и утяжелителей постепенно возрастающего веса.

Важное место в методике занимает тренировка восстановления опорностк и замыкания коленного сустава за счет переноса центра тяжести на одну ногу.

Тренировки проводились самостоятельно по 15-20 минут 3-4 раза в течении дня и вырабатывали устойчивость равновесия, необходимую для самостоятельной ходьбы.

Все инвалиды с последствиями травмы шейного отдела позвоночника, проходящие курс стационарной реабилитации, получали от 15 до 20 процедур общего классического массажа и по специальным показаниям расслабляющий точечный массаж при высокой спастике в ногах, проводимый перед началом активных двигательных нагрузок.

Методика реализации умеренных реабилитационных возможностей инвалидов

Общая схема построения занятий физическими упражнениями на этапах реализации умеренных реабилитационных возможностей приведена в таблице 4.

Особенностью методики применения гимнастических упражнений у большинства инвалидов с минимальным уровнем реализации умеренных реабилитациооных возможностей являлось постоянное участие в занятиях лица, осуществляющего помощь и уход, преимущественно лежачее исходное положение и небольшая кратность (5-6) повторений упражнений из-за быстрой утомляемости пациен-

Таблица 4

Схема построения занятий физическими упражнениями для инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника на этапах реализации умеренных реабилитационных возможностей

1-1

Этап минимальной реализации умеренных реабилитационных возможностей

NN Задачи Содержание и формы занятий Дозировка Методические указания

1 2 3 4 5

1. Повышение общего тонуса и поднятие психо-эмоциональ-ной сферы. Стимуляция процессов обмена и трофики Утренняя гигиеническая гимнастика Общий классический массаж Прогулки в коляске на свежем воздухе От 10-15 мин до 30 мин ежедневно Постепенное увеличение количества упражнений

2. Тренировка дыхания, сердечно-сосудистой системы и ортостатики Дыхательная гимнастика Занятия у гимнастической стенки в вертикальном положении От 10 до 30 мин 2-3 раза Вначале - занятия сидя в коляске, затем - стоя

3. Профилактика контрактур и тугоподвижности суставов Общеукрепляющая гимнастика Активные и пассивные упражнения Идеомоторная гимнастика От 20 до 45 мин 2 раза Активно и с помощью методиста

4. Восстановление силы и координации сохранившихся активных движений в руках и ногах . Аналитическая гимнастика Изометрические упражнения Специальные упражнения для рук и плечевого пояса От 30 до 45 мин 2 раза в день ежедневно Постепенное увеличение количества упражнений

Окончание таблицы 4

1 2 3 4 5

5. Компенсаторное развитие мускулатуры плечевого пояса, рук, спины и живота Блоковая система Использование утяжелителей, грузов От 30 до 45 мин ежедневно Постепенное увеличение силовых нагрузок

6. Развитие опорных компенсаций в ногах с использованием спастичности мышц Занятия у стенки в положении стоя с использованием коленоупора и фиксирующих аппаратов От 30 до 45 мин 2-3 раза в день Подъем из коляски с помощью методиста. Кисти фиксированы эл.бинтами

7. Усвоение заместительных и целесообразных движений, обучение расслаблению спастичных мышц Приспособительная гимнастика Координирующая гимнастика Расслабляющие позы Точечный массаж По 30 мин 2-3 раза в день Сначала - расслабление, потом - активные занятия

8. Обучение приемам бытовой повседневной деятельности, элементам самообслуживания Функционально-тренирующие упражнения на перемещение тела Занятия с предметами и приспособлениями. Игры От 20 до 30 минут 2-3 раза Активные и самостоятельные занятия

9. Обучение пользованию коляской Пересаживание в коляску, активное передвижение в помещении и на улице По 10-30 мин 3-4 раза в день Сначала - с помощью, затем - самостоятельно 1

та.

На этапе стационарной реабилитации занятия дыхательной гимнастикой, как самостоятельной процедурой, проводили 2-3 раза ежедневно, кроме того, дыхательные упражнения включались во все комплексы лечебной гимнастики в сочетании с гимнастическими упражнениями в соотношении 1:3, 1:4.

Восстановлению функциональных возможностей сохранившихся активных движений кисти и плечевого пояса мы уделяли главное значение на этапе минимальной реализации умеренных реабилитационных возможностей инвалидов по той причине, что от состояния функции схата и удержания напрямую зависят возможности самообслуживания, опоры и перемещения тела, возможности использования различных видов снарядов и тренажеров, использование средств опоры, поэтому общеукрепляющие упражнения и тренировки мышечных групп верхнего плечевого пояса и рук на этапах стационарной реабилитации проводилось ежедневно по 2 раза в день.

В силу ряда двигательных и функциональных нарушений у инвалидов на этапе минимальной реализации умеренных реабилитационных возможностей были ограничены возможности использования широкого вида тренажеров "Кеттлер" и. поэтому, нами разработана методика использования инвалидами блоковой системы в положении лежа или сидя на кушетке для тренировки мышечных групп верхних и нижних конечностей и туловища.

Использование в занятиях предметов различной формы, различной плотности и различного веса улучшали приспособительные возможности рук, закрепляли обретаемые приспособительные навыки. Важным моментом приспособительной гимнастики являлись занятия с мелкими бытовыми предметами, направленные на освоение простых элементов - застегивание пуговиц на одежде, молний, отвинчивание пробок на флаконах, перелистывание страниц книги, обертывание предметов бумагой и т. п.

Подобные тренировки с вовлечением в процесс обеих рук постепенно восстанавливали координаторные взаимоотношения, способствовали совершенствованию двигательного акта, улучшали эстетику и темп движения. Тренировки приспособительной гимнастикой проводились ежедневно по 30-40 минут 3-4 раза.

Этап частичной реализации умеренных реабилитационных возможностей инвалидов не имел принципиальных отличий в применяе-

мых методиках и по своим задачам повторял предыдущий этап, расширяя задачи восстановления двигательной активности инвалида, повышения независимости в повседневной жизни от посторонней помощи, подготавливая аппарат опоры и передвижения к освоению ходьбы с использованием ортопедических изделий и дополнительных опор.

Ортопедические аппараты надевают на инвалида в положении расслабления лежа и лишь после этого переводят в вертикальное положение с опорой руками на приставные брусья или манеж.

По мере освоения фазы передвижения с подвижными видами опор у инвалида вырабатывается автоматизм цикличности основных двигательных усилий со стороны верхних и нижних конечностей и это позволяет инвалиду за 30-45 минут занятий преодолевать с манежем или ходилками до 50 метров, что несомненно оказывает психотонизирующее воздействие, вызывает желание добиться больших результатов.

Следующей фазой совершенствования ходьбы с использованием ортопедических аппаратов является изменение видов перемещаемых опор - костылей, канадских палок.

Как оптимальный результат освоения ходьбы в ортопедических аппаратах с использованием опоры на костыли и "канадские" палки мы расценивали прохождение инвалидом расстояния в 200-250 метров за занятие.

Методика реализации низких реабилитационных возможностей инвалидов

Этап реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника с низкими реабилитационными возможностями предусматривал развитие у инвалида стойких двигательных компенсаций в верхних конечностях, позволяющих ему обходиться в повседневной жизни без посторонней помощи, самообслуживание в бытовых навыках, личную гигиену, возможность самостоятельно передвигаться в коляске, пользоваться предметами бытового назначения, заниматься доступными видами физических упражнений и активно использовать свой досуг.

Схема построения занятий физическими упражнениями для инвалидов на этапе минимальной реализации низких реабилитацион-

ных возможностей приведена в таблице 5.

Применяемые на этом этапе реабилитации методы и формы физических упражнений не имели принципиальных отличий от методик, применяемых на предыдущих этапах и отвечали поставленным задачам повышения общего тонуса организма, повышение силы и тренированности паретичных мышц, формированию замещений и компенсаций функций верхнего плечевого пояса и рук.

За 45-ти дневный курс стационарной реабилитации у большинства инвалидов удавалось развить начальные навыки бытового самообслуживания, определить модели заместительных движений, пробудить у инвалида интерес и стремление к развитию компенсаций.

Этап частичной реализации низких реабилитационных возможностей инвалидов-ставил своей задачей дальнейшее развитие возможностей самообслуживания на основе компенсации функций охвата и удержания предметов в кисти; расширение активности больного в выполнении упражнений лечебной гимнастики, повышение силы и опорности плечевого пояса и мышечного корсета для поддержания равновесия в положении сидя.

На этапе оптимальной реализации низких реабилитационных возможностей инвалидов проходило закрепление достигнутого уровня двигательных компенсаций и совершенствование приемов самообслуживания в быту. В этот период мы стремились ограничивать участие в выполнении упражнений и занятий лиц, осуществляющих помощь и уход, предоставляя инвалиду возможность самостоятельно выполнять большинство действий по самообслуживанию и передвижению, включая утренние гигиенические процедуры, приемы пищи, одевание и передвижение в коляске.

Результаты применения дифференцированной методики физической реабилитации инвалидов

Использование предложенных методик комплексного воздействия физическими упражнениями и соблюдение принципа длительного и непрерывного воздействия показало, что у всех 9 инвалидов с высокими реабилитационными возможностями удалось добиться практического решения основных задач физической реабилитации, заключавшихся в восстановлении сложных двигательных актов в

Таблица 20

Схема построения занятий физическими упражнениями для инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника на этапе минимальной реализации низких реабилитационных возможностей

Этап минимальной реализации низких реабилитационных возможностей

NN Задачи Содержание и формы занятий Дозировка Методические указания

1 2 3 4 5

1. Повышение общего тонуса и поднятие психо-эмоциональ-ной сферы. Стимуляция процессов обмена и трофики Утренняя гигиеническая гимнастика Общий классический массаж От 10 до 30 мин ежедневно Выполняется в положении лежа и сидя с помощью методиста

2. Улучшение дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы и ортоста-тики Дыхательная гимнастика Прогулки в коляске на свежем воздухе От 10 до 30 мин 2 раза _ II _

3. Сохранение объема движений в суставах парализованных конечностей, профилактика контрактур Общеукрепляющая гимнастика Пассивные и активно-пассивные упражнения Идеомоторная гимнастика 20-30 мин 2 раза _ и _

4. Уменьшение спастики и мио-генных контрактур Ингибирующие лечебные позы Использование фиксирующих аппаратов и грузоз Точечный расслабляющий массаж По 30 мин 2 раза _ к _

Окончание таблицы 20

1 2 3 4 5

5. Развитие силы активных движений в интактной мускулатуре Аналитическая гимнастика Изометрические упражнения Использование блоковой системы и резиновых бинтов От 30 до 45 мин 2 раза Сидя в коляске и в положении лека

6. Усвоение заместительных и целесообразных движений кисти Координирующая гимнастика Специальные упражнения для рук и плечевого пояса Занятия с предметами Групповые занятия с элементами игр 20-30 мин 2 раза в день С помощью методиста

7. Обучение приемам повседневной бытовой деятельности с использованием приспособлений Приспособительная гимнастика Использование предметов бытового назначения По 30 мин 3 раза в день Сначала с помощью методиста

Общая продолжительность активных занятий к концу основного периода стационарной реабилитации составляет 7-8 часов ежедневно

руках и возможности самостоятельного передвижения с использованием дополнительных опор.

Свидетельством общего повышения мышечной массы явилась динамика антропометрических исследований по результатам 5 курсов стационарной реабилитации, приведенных в таблице 6.

Таблица 6

Результаты антропометрии инвалидов в динамике реабилитации на этапе оптимальной реализации ВРВ, п=9

Мышечные группы Окружность, см

1-й курс 2-Й курс 5-й курс

М+т Р М+т Р М+т Р

Предплечье в с/з 20, 8+2, 3 >0,81 22, 1+1, 7 >0,87 23, 1+2,6 >0,83

Плечо в с/з 29,6+3,2 >0,8 33. 4+2, 1 >0.84 34,8+1,9 >0,81

Грудная клетка в покое 109,4+4. 1 >0.83 117.8+3.2 >0, 9 122, 2+3, 7 >0,86

Тазовый пояс 121,5+4,9 >0, 9 126,2+3,1 >0.82 129,7+4,4 >0.83

Бедро в с/з 48,4+3.3 >0.81 51.5+4,2 >0,81 54,8+3,9 >0,81

Голень в с/з 32, 7+4,2 >0,9 34, 1+2, 9 >0.7 35,8+1,7 >0,79

Показатели оценки мануального мышечного тестирования (ММТ) различных мышечных групп в динамике реабилитации также

свидетельствовали о восстановления функционального состояния, особенно заметном на первых 3-х курсах первого года занятий.

Оптимальная компенсация функции поддержания равновесия в положении сидя была достигнута у всех инвалидов после 1-го курсу стационарной реабилитации (табл. 7).

Таблица 7

Результаты функциональных проб на поддержание равновесия в положении сидя у 9 инвалидов с высокими реабилитационными возможностями в динамике реабилитации

К Описание теста При поступлении После 1 курса После 3 курсов После 5 курсов

1. Не может изменить позу опоры на спину и руки - - - -

2. Поднимается с помощью рук, удерживает равновесие руками, корпус балансирует - - - -

3. Сидит, удерживая равновесие 1-й рукой 2 - - -

4. Сидит без опоры, меняя центр тяжести движением РУК 2 1 - -

5. Сидит без опоры, свободно наклоняя и поворачивая корпус 1 2 - -

6. Сидит свободно, наклоняется и возвращается в исходное положение, перемещается по поверхности кушетки А 6 9 9

В таблице 8 приведены средние показатели гемодинамики инвалидов на 5-м курсе стационарной реабилитации, после упражнений лечебной гимнастики и после занятий ходьбой в течение 30-45 минут.

Результаты исследований свидетельствовали о физиологической реакции сердечно-сосудистой системы в виде повышения артериального давления и увеличения частоты сердечных сокращений с возвращением к исходным результатам после 5-ти минутного отдыха. что позволяло говорить о достаточной степени тренированности организма инвалида и адекватности предъявленных нагрузок состоянию сердечно-сосудистой системы инвалида в процессе проводимых тренировок.

Таблица 8

Средние показатели состояния гемодинамики инвалидов с высокими реабилитационными возможностями до и после нагрузок

N Процедура Показатели Исходные После процедур Через 5 мин отдыха

Р М+ш Р М+ш Р М+ш

1. Лечебная гимнастика САД >0,9 110+2,5 >0,8 120+3,0 >0,9 110+1,5

ДАД >0,8 70+1.5 >0,8 80+1,5 >0,8 72+1.2

ЧСС >0,9 72+2,8 >0. 9 84+2,1 >0,9 74+2, 1

1. Ходьба с опорами САД >0,9 110+2,5 >0.8 128+3,0 >0,9 110+1,9

ДАД >0.8 70+1,5 >0,8 80+4,2 >0,8 72+1, 1

ЧСС >0,9 72+2,8 >0.9 86+3, 8 >0,8 70+3, 4

Примечание: САД - систолическое артериальное давление;

ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту.

Результаты физической реабилитации инвалидов с умеренными реабилитационными возможностями

Предложенные нами три уровня реализации умеренных реабилитационных возможностей прошли 20 инвалидов основной и 12 инвалидов контрольной группы.

Результаты проведения функциональных проб на сочетанное участие в движениях верхних конечностей по итогам 2-х курсов реабилитации показали, что в результате тренировок у большей части инвалидов (7) достигнута удовлетворительная компенсация поддержания равновесия в положении сидя, что позволяло им проводить тренировки в исходном положении сидя на кушетке, сидеть в коляске и выполнять ряд действий бытового характера, требующих активного участия мышц, поддерживающих верхнюю часть туловища.

Оценки ММТ инвалидов основной группы по результатам обследования после 4-го курса стационарной реабилитации свидетельствовали о возрастании мышечной силы как плечевого пояса и мышечного корсета, так и восстановления опорности разгибателей бедра и голеней до 4-х баллов, что позволяло поддерживать опору и равновесие в положении стоя. В контрольной группе (7 инвалидов) подобной динамики не отмечено. Это подтверждали и данные проведения функциональных проб, приведенные в таблице 9.

Из таблицы следует, что в результате систематических занятий у И инвалидов основной группы, положительно выполняющих тестовые пробы N6,7 и 8 была достигнута удовлетворительная степень компенсации функции поддержания опоры и равновесия стоя, позволяющая перейти к фазе освоения передвижения.

На этап оптимальной реализации УРВ по данным обследования и тестирования первично принято 6 инвалидов. К ним присоединились И инвалидов, ранее проходивших реабилитацию предыдущих уровней.

О результатах этапа оптимальной реализации умеренных реабилитационных возможностей можно судить по данным итоговой таблицы, демонстрирующий уровень использования дополнительных средств опоры при ходьбе инвалидами с последствиями травмы шейного отдела позвоночника (табл. 10).

Таблица 9

Определение компенсации поддержания равновесия в положении стоя у инвалидов основной и контрольной группы в динамике реабилитации

N Описание теста Основная группа Контрольная группа

Поступили 1 курс 4 курс Поступили Результат через 1 год

1 2 3 4 5 6 7

1. Находиться в положении стоя не может из-за ортостатической недостаточности 4 - - 2 -

2. Не может занять вертикальное положение из-за высокой спастики сгибателей И 5 1 3 1

3. Встает с помощью.кисти пассивно фиксированы. Корпус не удерживает, необходима фиксация суставов ремнями и поясом 3 3 2 2 4

4. Стоит с пассивной фиксацией ног ортезами. Удерживает равновесие за счет опоры на кисти - 4 - - -

Окончание таблицы 9

1 2 3 4 5 6 7

5. Встает с помощью в коленоупоре, активно удерживает таз. Удерживает равновесие захватом перекладины предплечьями. Позу изменить не может - 4 4 - 1

6. Встает с помощью. Удерживает равновесие за счет активного захвата перекладины кистями - 2 4 - 1

7. Самостоятельно поднимается с упором колен в опору. Активно фиксирует таз, изменяет центр тяжести за счет переноса веса - - 3 - -

8. Поднимается и встает с упором на 2 бруса. Суставы ног фиксированы ортезами - - 4 - -

9. Поднимается и стоит с опорой на брус и на костыль. Суставы ног фиксированы ортезами - - - - -

10. Поднимается и встает с опорой на обе руки. Устойчиво сохраняет равновесие с опорой на 1 руку - - - - -

I

го ст>

I

Таблица 10

Использование различных видов опор при ходьбе инвалидами с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в динамике реабилитации

N Курсы реабилитации Виды используемых опор

Брусья Манеж Ходилки Костыли Канадки Палки

1. При поступлении 3 2 2 - - -

2. После I курса 3 4 5 1 - -

3. После II курса - 5 6 2 - -

4. После III курса - 2 - - - -

Из таблицы следует, что освоение инвалидами с умеренными реабилитационными возможностями передвижения является крайне сложной задачей. Всего 2 инвалида освоили ходьбу с опорой на костыли, 6 инвалидов стали ходить с опорой на ходилки, 7 инвалидов обучились ходьбе с опорой на манеж. Ни один из инвалидов не смог освоить передвижение с "канадками" или палками.

Результаты физической реабилитации инвалидов с низкими реабилитационными возможностями после травмы шейного отдела позвоночника

Этапную реализацию низких реабилитационных возможностей прошли 26 инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника.

Большинство поступивших на реабилитацию инвалидов нуждалось в постоянном постороннем уходе, не имея возможности обе-

луживать себя даже частично. Реабилитационные возможности этих инвалидов оценивались как низкие и реабилитация на этом этапе заключалась в подготовке лиц. осуществляющих уход, к длительным и систематическим тренировкам с инвалидом.

Для решения основной задачи этапа - развития стойких компенсаций функции схвата кистей, позволяющих инвалиду обслуживать себя в быту и пользоваться для передвижения коляской, большинству инвалидов основной группы потребовалось 4-5 курсов стационарной реабилитации и домашних периодов тренировок общей продолжительностью около 2-х лет.

Результаты тестирования повседневной деятельности инвалида свидетельствуют о большой степени независимости в использовании коляски для передвижения и перемещения тела.

Из инвалидов контрольной группы, обследованных через 2 года после первичного поступления, только 1 инвалид с низкими реабилитационными возможностями обслуживал себя в быту, 2 инвалида обслуживали себя частично и 6 инвалидов полностью зависели от посторонней помощи.

Обсуждение полученных результатов

Практическая оценка исходных реабилитационных возможностей инвалидов в каждой из трех групп показала, что их индивидуальные уровни реализации могут значительно отличаться и определяются степенью нарушений функций верхних и нижних конечностей, общей двигательной активностью, состоянием его пси-хо-эмоциональной сферы, возможностями самообслуживания и т.д.

Исходя из этих наблюдений, наш предложена дифференцированная методика физической реабилитации, позволяющая осуществлять реализацию реабилитационных возможностей на минимальном, частичном и оптимальном уровнях.

Дифференцированный подход дает возможность с максимальной эффективностью использовать средства физической реабилитации при решении конкретных задач восстановления функций, определяемых реабилитационными возможностями инвалида и уровнем их реализации на момент поступления на реабилитацию.

Основные методические особенности построения занятий заключались в следующих положениях:

- инвалид постепенно привыкает овладевать основными и типичными видами движений и действий, начиная с освоения отдельных простых движений в сохранивших иннервацию мышцах;

- применяемые физические упражнения целенаправленны по своему воздействию на отдельные мышечные группы как верхних, так и нижних конечностей;

- физические упражнения точно обусловлены по способу выполнения и направлены на восстановление силы и выносливости тренируемых мышечных групп;

- дозировка, количество повторений выполняемых движений определяется индивидуально и возрастает постепенно.

Для эффективного решения сложнейших задач физической реабилитации инвалидов нами использована модель этапно-курсовой реабилитации (Д.М.Шапиро с соавт., 1995), предусматривающая чередование стационарных курсов активных занятий и обучения инвалида и обслуживающего его лица и последующих периодов самостоятельных тренировок в домашних условиях.

Как показала практика работы специализированных реабилитационных центров и санаториев, оптимальным сроком стационарного пребывания для инвалидов с последствиями спинальной травмы является 45-дневньй курс.

Длительность периода самостоятельных занятий инвалида определялась индивидуально, и если в начале этапа реабилитации этот период не должен был превышать 2 месяца, то после 4-го курса он мог достигать 3-4-х месяцев.

Результаты применения дифференцированной методики физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ приведены в таблице И.

Из таблицы следует, что исходное определение реабилитационных возможностей и выделение трех групп инвалидов было обоснованным, что и подтвердили практические результаты физической реабилитации.

В группе инвалидов с высокими реабилитационными возможностями оптимальной реализации реабилитации за 5-6 курсов занятий в стационаре и самостоятельных домашних тренировок достигли все 9 инвалидов, о чем свидетельствовали результаты самостоятельной ходьбы без дополнительной опоры у 5 инвалидов и

Таблица И

Итоговая таблица результатов этапной реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ

Реабилитационные Уровень реализации

Оптимальный Частичный Минимальный

ВРВ (11=9)

При поступлении 7 2 -

Результаты реабилитации 9 - -

УРВ

Основная группа (п=20)

При поступлении 2 9 9

Результаты реабилитации 13 7 -

Контрольная группа (п=12)

При поступлении 4 7 1

Результаты реабилитации 5 6 1

НРБ

Основная группа (п=17)

При поступлении - И 6

Результаты реабилитации 8 6 3

Контрольная группа (п=э)

При поступлении - 3 6

Результаты реабилитации 1 2 6 1

использование палок и "канадок" 4-мя инвалидами.

Использование дифференцированной методики физической реабилитации в основной группе инвалидов с УРВ позволило достигнуть уровня максимальной реализации 13 инвалидам (65%) из 20 поступивших за 6 курсов стационарных занятий. Эти инвалиды обрели возможность передвижения с использованием ортопедических изделий и дополнительных опор в пределах проживания, практически полностью обслуживают себя в быту, социально адаптированы и постоянные тренировки стали образом их жизни.

За тот же период времени (2-2,5 года) в контрольной группе инвалидов с УРВ, получавших занятия крайне нерегулярно, положительная динамика двигательной реабилитации отмечена у 1 инзалида.

7 инвалидов с УРВ основной группы продолжали реабилитацию на этапе частичной реализации УРВ, получив только 2-3 курса стационарной реабилитации.

Физическая реабилитация инвалидов с НРВ представляла собой наиболее сложную и трудоемкую проблему в силу преобладания у большинства поступивших лиц необратимых функциональных изменений спинного мозга, полностью лишающих возможности функционального восстановления утраченных движений.

Использование этапно-курсовой модели реабилитации позволило за 2-2,5 года постоянных тренировок развить возможности самообслуживания и передвижения в коляске у 8 инвалидов (47%) основной группы. 6 инвалидов нуждались в продолжении реабилитации с более продолжительными периодами домашних тренировок. У 3-х инвалидов за первые 2-3 курса стационарной реабилитации существенной динамики в развитии компенсаций не отмечено, и они нуждались в продолжении реабилитации.

В контрольной группе инвалидов с НРВ за изучаемый период только в 1 случае было отмечено развитие компенсаций, позволяющих инвалиду пользоваться коляской и обходиться в быту без посторонней помощи, все остальные инвалиды (8) остались на

прежнем уровне реализации низких реабилитационных возможностей, нуждались в постоянном постороннем уходе.

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность использования дифференцированной методики физической реабилитации инвалидов с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ во всех трех группах.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина последствий травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде травматической болезни спинного мозга определяется соотношением обратимых и необратимых функциональных нарушений со стороны верхних и нижних конечностей.

2. Механизмы реституции и компенсации как основа биологического процесса восстановления обеспечивают различные реабилитационные возможности инвалидов с последствиями травмы шейного отдела в позднем периоде ТБСМ.

Высокие реабилитационные возможности предполагаются при обратимых функциональных нарушениях.

Умеренными реабилитационными возможностями обладают инвалиды с сочетанием обратимых и необратимых функциональных нарушений.

Низкие реабилитационные возможности выявлены у инвалидов с необратимыми функциональными нарушениями.

3. Наиболее информативными методами оценки реабилитационных возможностей инвалида с последствиями травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде ТБСМ являются: мануальное мышечное тестирование, функциональные двигательные пробы и тестирование навыков повседневной деятельности и самообслуживания.

4. При реализации высоких реабилитационных возможностей инвалидов методика была целенаправлена на увеличение силового

компонента мышц верхних и нижних конечностей, на восстановление сложных двигательных актов в конечностях и достижение самостоятельного передвижения инвалидов.

Результаты антропометрических исследований показали: увеличение мышечной массы во всех участках тела, более выраженное - в бедрах, прирост на 6,4 см, тазовом поясе - 8,2 см и грудной клетке - 12,8 см; в результате тестирования выявилось полное восстановление функции схвата кисти у всех инвалидов уже после 3-го курса реабилитации. Восстановление самостоятельной ходьбы произошло у всех инвалидов, но это потребовало 1,5-2-х лет напряженной работы.

5. На этапах реализации умеренных реабилитационных возможностей- инвалидов стазилась задача восстановления согласованной работы мышц верхней конечности в целях самообслуживания, выработать компенсации в поддержании тела в исходных положениях сидя и стоя и восстановление функции передвижения и ходьбы с использованием ортопедических изделий и видов опор.

Результаты физической реабилитации инвалидов основной группы показали высокую эффективность, так как в 65% случаев удалось добиться вышепоставленных задач за 6-7 курсов занятий в стационаре и домашних самостоятельных тренировок.

У инвалидов контрольной группы повышение уровня реабилитационных возможностей отмечалось лишь в 16,6% случаев.

6. Реализация низких реабилитационных возможностей инвалидов заключалась в использовании физических упражнений для формирования двигательных компенсаций в туловище для изменения положения тела в постели и перемене положения тела, в руках, особенно в кистях в целях освоения приемов самообслуживания.

Двухлетний период тренировок с участием подготовленных помощников позволил инвалидам с наиболее тяжелым состоянием достичь уровня оптимальной реализации в 47% случаев против 11% у инвалидов контрольной группы.

Результаты работы и основные положения диссертации были отражены в докладах на научных итоговых конференциях Российской государственной академии физической культуры:

1. Выявление реабилитационных возможностей инвалидов с последствиями травматической болезни спинного мозга и построение методики физической реабилитации: Доклад на итоговой кафедральной научной конференции за 1996 г. - Март 1997 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Валеев Н.М., Ибрагим Валаа Фадед. Шапиро Д.М. Влияние средств физической реабилитации на психологическую устойчивость больных с травматической болезнью шейного отдела спинного мозга // Теория и практика физической культуры. 1996. - N 9. - С. 6-7.