автореферат и диссертация по психологии 19.00.01 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни

Автореферат диссертации по теме "Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни"

ь о»

институт психологии российской ади НАУК

СПЕЦИАПИЗИРОВАННЬЙ СОВЕТ К 002.31.02

На правах рукописи

ЛАФИ Светлана Григорьевна

ПСИХОЛОПШСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА ПРИ ОЕОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Специальность 19.00.01 - общач психология,-история психологии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Институте психологии ?АВ

Научный руководитель: кавдвдат медицинских наук Л.А.КИТАЕЗ-СШК

Официальные оппоненты:

/. ^с/сгу>ор п ¿их о^-гс^е^с^ ьсси^^ Л А. сКИ^Хлс^с.

«2, КсЬ-КЛ^Ш*^ сЧУУГХ О/ГУО ЫА.П^ОС^ССА.'У

Ведущее учреждение - московский государственный

университет им. М.В.Ломоносова.

Защита состоится " " 1995г.

в II час. на заседании специализированного совета К 002.31.02 по присуждению ученой степени кандидата психологических наук в Институте психологии Российской академии наук /12933?,Москва,7л.Ярославская, Л.13/ .

С диео^та'"«'? можг-ю озг-акг^нтьс;! в

блб.г ютеке Института Автореферат-разослан " " 1995г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат психологических наук Е.А. Андреева

4 ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность темн.Ояоги являются расппостранноннки последствиям современных птюмкшленкнх катастроф, вооруженных конфликтов,похапов и несчастных случаев в Сыту.Психологические проблемы,возникающие У обожженных,психологические аспекта ожоговой болезни,разлитие личности после получения ожога, тактика и выбоп методов психологической реабилитации,а также вопрос предрасположенности к ожогам приобретает поэтому большое значение.

На протяжении двух последних десятилетий частота ожогов непрерывно возрастает,ожоги (¡.ормпруат 8-12^ обцого травматизма.Значительный ппоцент ожогов приходится на дола военной травмы.Но данным зарубежной печати,в военных конфликтах, пооисходивших без применения ядерного оружия,ожоги наблюдаются в 10-ЗСЙ всех боевых травм.?.Р,197д/.В мирное время от ожогов во всей мире умирает £0 ООО человек / по Рудов-ской В. и другие,1930/. Отмечающееся в последние десятилетия /1955-1935 годи/ снижение смертности при ожоговой травме, касающееся презде всего группы ожогов площадью от 20 до 70% поверхности тела/^^л«!'/-^, 1386/, приводит к накоплению в популяции лиц,перенесших тяжелые ожоги.

Ожоги наносят государству существенный экономический ущепб в'результате затрат на дорогостовдую медицинскую помощь / Д.А.Козулин,0.Д.Дмитренко,19Э0/гпотерь на производстве вследствие длительной нетрудоспособности работающих /В.К. Сологуб и соавт.,1982,Ю.М.Васильчук и соавт.',1983/,значительных расходов на социальное страхование,временно нетрудо-спссобних,социальное обеспечение и реабилитацию инвалидов Д1.Г. Григорьев,И.А.Пономарева,1979;Н.Г. Галустов,1982:3.Р. Сово,1982;Г.И.Дмитриев,1986;П.И.Бунай,Л.Г.Крисько,1936;Н.Е. ПовстяноР. и соавт. ,1990/.

За последние 30 лет в большом количестве появились мето-

дичаете статьи.предназначенные для ппахтикувдих врачей и написанпие авторам, имеющими опыт консультирования в ожоговых центрах,но эти статьи носят в основном,иллюстративный хотактер/Wj j А,1967; -Jsr.j^icv £ 1973,1S75; Федотова В.В. .Борисова К.В. ,1975;£W«« К1976; 1978; W»'Л. £><■•/.«? к др./.Работы,выполненные психологами немногочисленны /£<-¿'-/1937 фНепсьЦS87 \Л1ае(иМ«€ 1939;^^1990;&-«т^Л992/.и посвящены психологическим проблемам отдаленного периода ожогов/послеокоговая адаптация/,

Б литепатуре часто обсуждается вопрос о предрасположенности к ожогам.К получению ожога к развитию психических нарушений ппедпанолагает высокая ггоеморбидная болезненность погашенных,где преобладают органические порахения головного ыозга-от 3% по данным В.П.Богачейко/1964/до 2bt по /1979/ и алкоголизм-от 65? по^у^ /1379/до 18t по /1984/.При изучении детерминантов факторов поведенческого писка при ожоговых пооакениях Rij* £?о^1991/отмечается многочисленность деталей/обстоятельств/,которые сопровождают ш:ог й которые нельзя точно определить заранее/%^££979; &/«Vd.931 ¡0/50/. 1SS1 j отмечают,что перед несчастным случаем 2/3 больных находились в состоянии психогенного стресса,вы- ■ званного невозможностью найти выход из жизненных трудностей, причем ретроспективно пострадавшие в 75t считали,что ожога можно было избежать.Работы,посвященные психологическим аспектам течения ожоговой болезни,практически отсутствуют.Отдельные авторы/Лг«-»/- 962; ßMt<n*R\ ^ ¿1 < 77/гштаатся дать лишь описание периодов ожоговой болезни.Описание психологических особенностей периодов шока,токсемии.реконваяеоценции дается снуло и ведется преимущественно в русле обсуждения психиатрической патолотаи/М?и**л!!9?2;Гел1фаиц В.Б* и Николаев Г.В.,1980,1983;Качалов П.В.'ДЭЭО/.Эмоцлональные пооб-леш .возникеювде у обожженных, часто лишь уш)ышаются/&4ггФЛ 3$кчсА 1977/и интерпретируются,в основном,в духе психоанализа.

Анализ публикаций,посвященных психологическим особенное-

тям ожоговой болезни,обнаруживает калы!: оазкев выборов в иностпанних работах,неясные соцколого-декогоа!ичоские характеристики наблюдаемых обохаашкых, неясность обстоятельств травмы и значение премообидннх особенностей,частое неразделение взрослцх и детей,частое исключение утерших больных, использование неясной психологической терминологии,неясность впокени начала наблвдения и купании обожкенных,безуспешные попытки птаыиенония таких громоздких методик,как или тест интеллекта Векслепа/7""'/''*''^/^5?2/.

Актуальность исследования в научном аспекте определяет-' ся необходимостью систематического изучения психологических особенностей различных пегаодов ожоговой болезни:шока,токсемии, реконвалесценции, возникновения и динамики психологическая нарушений 'и личностных расстройств у обожженных.Заслуживает вникания проблема осознания послеожогового дефекта,формирования психологических зашит,вопросы реабилитации,после-ожоговой адаптации и профилактики.В имеющихся исследованиях эти вопросы разработаны пало или не разработаны вовсе.Ппсд-пшнята попытка обсуждения психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни в рамках концепции психологии стресса/Л.А.Китаев-Смык,1933/.Получена картина травматического стрессового ожогового расстройства.Подчеркивается пешанентный, постоянно обновляющийся хаоактер стресса пш ояогсвой болезни.

Актуальность исследования в практическом отношении.От-сутствие достаточного психологического обеспечения пострадавших при все более ухудшающемся медицинском обслуживании делает актуальными поиски наиболее эффективных методов уко-оочеюш пепиода психологической реабилитации,удешевления реабилитационных мероприятий и быстрейшего возвращения пострадавших к но гадальной жизнедеятельности.

Ппед^ет исследования.Психологические особенности травматического ствепса при ожоговой болезни.

Объект исследования.Характер формирования психологичес-

ких пссттравматкческих измоьений личности обоженных на раннем этапе ожоговой болезни и их влияние на последуоцее течение травматического ожогового стресса.

Теоретико-методологической основой исследования послу;.;и-ли принципы системного подхода, принцип деятельностного подхода, принцип единства теории, эксперимента и практики.

Гипотеза исследования.Б первое остром периоде ожоговой болезни актуализируется индрлзздуальчо-спецк^ичные базовые лич костные особенности, Ее учитываемые в настоящее время в медицинской практике при реабилитации пострадавших от ожогов.Эти особенности могут играть решающую роль при психологи .еской реабилитации на всех этапах травматического стресса.

Пелъ исследования состояла в эмпирическом исследовании психологических особенностей травматического стресса на всех этапах ожоговой болезни, в исследовании путей перестройки лич ности, возникшие после ожога, в теоретической разработке и обосновании психологических рекомендаций для оптимальной реабилитации при травматическом стрессе ожоговой болезни, а такие в создании адекватных методов психодиагностической оценки специфических ^орм психологического статуса обоаяенных в остром периоде ожоговой болезни.

Для реализации этой цели в работе решались следующие задачи: 1.Теоретически:: анализ основных представлений о. психологических особенностях течения ожоговой болезни, известных в настоящее вреш.

2.Обоснование методологических принципов и разработка методики исследования психологических аспектов ожоговой болезни.

3.Выявление в эксперименте, описание и систематизация лич ностннх психологических особенностей и их динамика на разных ■ этапах ожоговой болезни /пеоиоди шока, токсеиш, реконвалес-ценции/. Разработка стратегии и тактики психологического вмешательства при исследовании обожженных.

4. Изучение и прогностическая оценка пели Различных ,-акто-гов возникновения психологи' зских расстройств «пи очогах: ире-?.:ог.б;аш;х особенностей личности, гюгшкесышкх пс-иое ассчаст-

них случаев, социально-демографического статуса и локализации травмы.

Научная новизна. Впервые выявлена психологическая динамика травматических стрессовых расстройств в различных периодах о;коговой болезни. Изучена распространенность и выраженность психологических нарушений и личностных расстройств на разных стадиях болезни. Описан период осознания дефекта, типы эмоционального реагирования на травму в различных периодах ожоговой болезни и варианты возникших в ходе болезни психологических защит. Прослежено формирование неадекватной-самооценки. Оценен комплекс факторов лреморбвдного и психо-лого-социалыюго статуса обожженных в контексте представлений о предрасположенности к ожогу и психологически-отягощенного протекания ожоговой болезни. Показан перманентный, постоянно обновляющийся характер травматического стресса при ожоговой болезни» Получены новые данные, до сих пор не встречавшиеся в литературе, касающиеся динамики депрессии и тре-' вожности у обожженных, а также особенностей осознания ожогового дефекта. Впервые разработаны критерии оценки наблюдаемых психологических расстройств и описаны прогностические возможности-этих критериев.

Практическая значимость.Предложенная схема исследования психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни может найти применение в ожоговых центрах или ожогогмх о,делениях больниц и быть полезной в назначении оптимального лечения и последующей психологической реабилитации обожженных. Методики психодиагностической оценки психологического статуса пострадавши могут быть использованы при индивидуальной работе с обожженными в психологическом кон-сультиповании. Результата проведенного исследования намечают пути более эбоснованного выбора средств и методов в психокор-рекционной и психотерапевтической работе. Проведенное исследование позволило разработать рекомендации для практических психологов, работающих с обожженными.

Положения, вукосшие на защиту:

1.Особенности личности и отрицательные эмоциональные переживания» связанные с осознанием прежнего образа Я, затрудняют ¡¿юрмгоование адекватного отношения к травме. Эта защитная реакция определяет тревожность, депрессию, пассивность пострадавши или, напротив, анозогнозию.

2.Смена внутренней позиции личности обожженных затрудняется психологическими последствиями собственно ожоговой болезни /интоксикация, .послеокоговые деформации/.

3.Неадекватность отношения к болезни на остром этапе связана у обо:кженньос с недооценкой последствий ожогово»'. травмы» вызванной ориентировкой на оценки окр,у:хающих /родственников, др. обожженных, медицинского и обслуживающего персонала/, что приводит больных к неуверенности, тенденции опираться на внешние суждения и к колебаниям самооценки.

4.Реабилитационные мероприятия должны включать в себя комплекс мер, направленных на снижение психологических последствий полученного ожога. Необходима коррекция степени осознанности всей совокупности обстоятельств ожоговой ,&>лезма.

.Достоверность положений ж выводов обеспечивается методологической обоснованностью исследования, применением методов количественного и качественного анализа, тщательной интерпретацией данных и сопоставлением их с результатами, подученными в работах других авторов.

Апробация работы.Материалы диссертации были представлены на международной конференции "Яосттравматический стресс" /Киев,1293 г./, на Всесоюзной конференции молодых ученых "Здоровье России" /косква, 1993 г./г на расширенных заседаниях лаборатории психологии и психофизиологии индивидуальных различиЙ/1992-1993 гг./.

Структура работы.Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы /всего 194 наименования, из них 31 отечественных и 163 зарубе:кных/, Пркдож-ния, содержит таблиц и графиков.

основное содержание диссертации

В.о введении обосновывается актуальность проблемы исследования, определяется цель и задачи работа,раскрывается научная новизна и практическая значимость диссертации,излагался положения.выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литеоатуры по сдедуи-щим проблемам:1.Общее определение стресса.Психологические особенности стресса,Концепция стресса.Реабилитация при стре-ссе//У%«-1956 1971 ;&'^/М**1974;Р..йазарус ,1970;

А>^и«1567;Л.А,Китдев-Смяк,1983 и дп./.2.Личность и болезнь. Изучается связь между болезнью и личностью,указывается на изменение и заострение характера больного,патологическое оазвитие личности под влиянием болезни,а также рать личности в проясхоздении болезни/М. С Лебединский, В. Н.Мясищев, 1966;В.Н.МясшцевД975;В.В.Николаева, 1987/.Указывается на необходимость знания структуры личности больного ее компенсаторных возможностей и особенностей самосознания.3.На основе анализа литературы,посвященной проблемам ожоговой болезни, освещаются' следующие вопросы:психологические и психические реакции в момент получения окога/Гельфавд В.Б..Николаев" Г.В. Д980,1983 1980/,медицинскат и психологическая точки зрения на классификацию и течение ожоговой болезни,дается описание психопатологических особенностей различных периодов ожоговой болезни/шока,токсемии, рекоивалесценщш/'^Л* ¿¿»¿'»«мЯ.ЭАЗ г1974; иб^Лг/ 1937; ¿/«пен, е&»Л '»<1977 ;£<■*<•< £1963; в 1380;М./М-и др/ {освещаются эмоциональные проблемы у обожжен-ных:проблвма боли/^'^/^ЭбЗ; 1эао; *4л£.У990/,дапрассивности и тревожности, Особое внимание уделяется описанию посттравматического стресса у ожоговых пациентов:одни

1989/счз«ают,что есть все основания считать ПТСР в некоторых случаях расстройством после термической травмы.другие

авторы/Л'^/- МЬиг&К,, 1937 .¿^¿и/^дзз; ЬЬКАушЪ; Р, 1990•¿Л* V-1551 1931 •,Лл'|5Й««*Д992/отмечают,что степень выраженности симптомов ПТСР у обожженных не удовлетворяют полным диагностическим критериям этого расстройства.

Рассматривается проблема адаптивных механизмах при ожоговой болезниА/«&^1955^иД»г/1974;Л»4'/"^9??/и проблема психологических зада/Ялйю'Л986/.Отмечается,что удельный вес каждого механизма защиты психологической реабилитации и их значения для успеха адаптации остается неясным.

Указывается на противоречивость данных о психологических нарушениях,связанных с локализацией ожога-.болышнство авторов считает,что локализация ожога не имеет значения/^-¿Д9€3;Богачвнхо В.П. ,1364;Волошин П.В. ,1972';йг&^/? 1972;

1937 и др./,однако,/^¿,1975;Гельфанд В.Е. .Николаев Г.В.,1930,1982,1950; Шнасенко У.И.,1934,указывали на особую значимость ожогов лица и рук.

Излагаются психологические проблемы,существующие в отдаленном периоде ожогов нарушение схемы тела/^'^^977/,нарушение сексуального функционирования/^*'*'^ 1983/,трудности в семейных отношениях /Д*и5»Д930 £1981/,комплекс бес-

помовдости-безнадежности/&?<*Л*1967,1968/.Отмечается существование депрессии/ВС^ 1976/,посттравматического невро-за/'»<'/-га««/5.971,1372-и др./.указывается на разноречивость приводимых авторами данных.

Указывается,что путаница в этой области возникает из-за того,что в течении последних 20 дет резко возросла выживаемость при ожоговой травме,а специальных исследований психо-' логического статуса лиц,перенесших тяжелые ожоги не проводилось.

Излагаются вопросы реабилитации послео;коговой адаптации, и профилактики обожженных.Отмечается малая разработанность психологического аспекта реабилитации,в тс'время как после выписки а^ективные нарушения становятся ',-э только ведущими, но и во многом определяющими поведение больных,влияя на их

адаптацию и дезадаптацию.В заключение освещается современное состояние воппоса.Сообщается,что в данной работа били уточнены рекомендации,содержащиеся в критических обзорах литературы но проблемам ожоговой болезил/^^^'дО;/й. 1983; £y¿t 1934

Во второй главе излагаются гипотезы,цель,задачи/см.выше/, методы исследования и дается клиникс-психологичоская характеристика обожженных.

Методом направленной выборки было отобрано 112 больных ожоговой болезнью,поступивших во Всесоюзный ожоговый центр Института хирургии им.Л.В. Вишневского в период с 1S8? по 1993 гг./В 1939-90 гг. аабота велась паралелльно в Ожоговом центре Тульской областной больницы/.Для окончательного исследования было оставлено 105 больных,7 больных были исключены из исследования вследствие перевода их в др.лечебные учепе.тдения,Среди пострадавших был 81 мужчина/77^/и 24 женщины /23'£/-Возпаст обожменных варьировал от 14 до 75 лет. Средний возраст получения -ожога был равен 34,8 годам.97 человек получили ожог в трудоспособном возрасте/до 55 лет/. Среди получивших ожоговую травму 56 человек/54^/бшш рабочими^ 49 человек/46?/- служащими.В последнюю категорию включались также военнослужащие.28 человек/27,1Ч»/из всех обследованных обожженчых уже подвергались в течении жизни несчастным случаям/ожог,удар током,аварии,катастрофы и т.п./, Лреморбидная психопатология отмечалась у 27 человек/26,8%/: 19 человек/18,8^/страдали хроническим алкоголизмом,у 6 человек/5, ЕЙ/имелось патопсихологическое развитие характера,в двух случаях/1,5Ч>/ обожженные страдали шизофренией.Локализация поражения оценивалась по восьмиуровневой'шкале наименований. Тяжесть полученной травмы оценивалась врачами ожогового центра с учетом глубины и площади поражения в соответствии с критериями,принятыми в Ожоговом центре и была одинаковой у всех обожженких:ША,ШБ и 1У степень поражения.

в среднем срок поступления в ВОЦДХ после ожога и начала психологического наблюдения составил 5+3 дня, а длительность наблюдения за обожженными 71,8+3.1 дня. Основными методами исследования был метод систематизированного наблюдения и методы психодиагностической оценки психологического статуса пострадавших. Для каждого пострадавшего была разработана карта психологического наблюдения, в которой . указывались Ф.И.О. пострадавшего, образование, профессияг обстоятельства получения ожога, особенности поведения больного в стационаре /при поступлении и в ходе лечения/, фиксировались беседы с родственник ш и лечащим персоналом и результаты психодиагностической оценки психологического статуса обожженного но всех периодах течения ожоговой болезш /шок, токсемия, реконвалес-ценции/. Для оценки механизмов психологической защиты был применен глоссарий ЛД №№«/<¿¿1936/, Использовались опросники: опросник депрессии /1974/, личностной и реактивной тре-

вожности С.Я, '¿■¿сг$гг' /1979/. Опросники предъявлялись в анкетном ваоианте. С целью диагностики эмоционального состояния пострадавших применялся быстрый вариант цветового теста Люшера. •

Статистическая обработка результатов доведена в лаборатории кибернетики Института хирургии иы.А.В.Виашевского на ЭВМ ЕС-1033 с применением пакета программ С0№ /МиГУ,1977/г по методике А.И.Курочкиной /1980-1982/. Достоверность различий в средних мевду группами рассчитывалась по Т-критерию Стьодента и критерии применялся- кластерный и факторный анализ.

В третьей главе излагаются результаты, полученные в экспериментальной части работы. Приводится описание психологических реакций в момент получения ожога, излагаются психологические особенности периодов ожоговой болезни /шока, конца шока-начала токсемии, токсемии, реконвалесценции/, выявляются источники стресса,, компенсации., интенсивность тршоги и компенсации в каждом периоде.

1 - ГГсихологические реакции в момент получ«фш ожога оце-

нивались ретроспективно: со слов пострадавших или со слов очевидцев несчастного случая. Ввделенн 2 варианта реакции в момент получения ожога: активный / обожженные совершают активные, но почти всегда хаотичные действия, пытаются тушить себя, зовут на помощь/ и пассивный /оцепенение, комок в гоо-ле,"руки и ноги как ватные"/. И в том и в до. случае полностью сохранялись воспоминания об ожоге, в обоих случаях пострадавшие отмечали отсутствие "осознанных" мыслей, автоматичность совершаемых действий. В редких случаях наблкдалась конструктивная реакция.

2.Психологические особенности периода ожогового шока. Из-за тяжелого общего состояния обожженных в первые часы и сутки после ожога, когда осуществлялась первая встреча психолога с пострадавшимг предъявление психологических опросников было затруднительно. В качестве основоного метода; использовался метод систематизированного наблюдения и метод направленно? беседы. Получены данные, что восприятие окружающей обстановки у большинства обожженных не изменяется, однако самовосприятие, восприятие своего тела, собственной личности, критичность 'Изменялась практически у всех. Иногда наблвда-лись помрачения сознания и бред. Обожженные испытывали трудности сосредоточения, быстро истощались. 7 14% пострадавших не удалось выявить каких-либо мыслей о факте травмы или каких-либо переживаний или ощущений, связанных с полученным ожогом,

3.Психологические особенности периода конца шока-начала тсксёмий.В среднем переход от психологическ х реакций периода шока к периоду токсемии происходил по клиническим наблюдениям в течение двух дней после ожога. Для 54,23:? обожженных была характерна умеренная степень выраженности депрессивных расстройств, для 24г76^ - легкая степень депрессии, для 5,65? - минимальная степень. Изменения реактивной тревожности /РТ/: уб8,57"' РТ была выше нормы, у 3,Е$ - в пределах нормы,, у 27,'7615 - меньше нормы. Личностная тревожность /ЛТ/ была повышенной у 79,.04<* пострадавших, нормаль-

ной у 11,42? и сниженной у 3,52%, Кластерный анализ, проводимый с целью выявления групп,. сходных по типу психоэмоционального реагирования на аравму, позволил выявить-следующие особенности: для 43,631 была характерна выраженная восприимчивость к- внешним раздражителям, переживание оторванности и отъединенности. В 27,27я! больные не хотят смириться с полученной травмой, 16,361! пациентов стремятся активно сотрудничать с медицинским п рсоналом„ осознают полученное увечье. Стресс, граничащий с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37% пациентов, в 18,18$ он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией, а в 3,6^ невыносимым чувством физической боли. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением контролировать ситуацию характерно для 21,815? обожженных. Выделены и описаны наиболее многочисленные группы пациентов,, сходные по эмоциональному отношению к травме. 1."активные, обращенные вовне, ориентированные на других"/14,54$/, 2."активные» ориентированные на себя,, деятельные" пациенты/14,54^/г 3. "ведомая" или "зависимая" группа /18,18^/, 4."отрицатели-бунтари" /14,54,'?/, беспокойные, адекватные" пациенты /12,.725?/,6. группа незрелых юных личностей с потребностью в идентификации /7,2%/„ 7."упрямо-настороженные Р замкнутые" пациенты /Ъ,АЪ%/. Приводятся данные, полученные с помощью систематизированного наблюдения и направленной беседы для каждой группы обожженных. Кроме описательной характеристики эмоционального реагирования ожоговых пациентов проводилось исследование цветовых предпочтений в цветовом тесте Люшера, анализировались источники стресса, варианты нормальной и утшрованной компенсации, а также интенсивность тревоги и компенсации.

4.Психологические особенности периода токсемииЛострадав-шие предъявляют больше жалоб на боли, страх, тоску, становятся эмоционально лабильными. Большая часть психологических особенностей данного периода касается расстпойств эмоциональной сферы/чувств, настроения, переживаний счастья и несчастья.

радости, горя, гнева и др./.44% обожженных характеризуются легкой степенью выраженности депрессии, 32% - умеренной степенью выраженности, 5,33^ - тяжелой депрессией и у 18,665 депрессия минимальна. У 36,23^ РТ была меньше нормы, у 6,66/?-в пределах нормы, у 57,331! - РТ выше нормы. Личностная тревожность /ЛТ/ у 7,98$ пациентов была несколько ниже нормы, у 5,33%' - в пределах нормы, а у 86,6$"- повышена. Для 40„9$ обожженных характерно переживание стресса. При помощи кластерного анализа выделены следующие особенностиг 12£ обожкен-ных испытывают эмоциональную неудовлетворенность из-за сво-егозависимого и подчиненного положения, в 8$' наблэдается разочарование из-эа неудовлетворительных /по мнению пациентов/ результатов лечения,, что приводит к возбуждению и тревоге. В 8% пациенты остро нуждаются в ощущении безопасности, в стресс вызвал неспособностью поддерживать взаимоотношения с окружающими в делаемом состоянииг в источником стресса яе-ляется усилие скрыть беспокойство и тревогу под маской уверенности в себе и беспечности. Выделены и описаны 7 групп пациентов, различающихся по характеру эмоционального реагирования на травму. Лить 24^ обожженных являются нормально адап-тированными'К болезни, 22,72^ пациентов ориентированы на окружение,- испытывают фрустрацию потребности в заботе о них, тревожны и депрессивны. 18,18$ пациентов ориентииоваяы на себя, сознательно работают над повышением самооценки, мужественны. 22,72^ обожженных образуют истеро-регрессивяо-психо-патическую группу /как правило, все они имеют отягощенный преморбэд/ соматизированные расстройства характерны для 8,02? обожженных. 7 4.01% пострадавших'наблюдается подавление физических и душевных потребностей, связанное с невозможностью дальнейшего "героического" поведения.Приводятся данные, полученные с помощью систематизированного наблюдения и направленной беседы для каждой группы обожженных.Основным источником стрепса продолжает являться фрустрация потребности в спокойствии, удовлетворенности, нежности и любви. У 11,11'% значимо повышается тревога в сравнении с предыдущим периодом. Ком-

пвнсация в 70,,58^ была нормальной» Более реальная оценка ситуации вызывает повышение тревожности у- 26,41^ обожженных. Рвгпессил эмоций наблюдается у 23,615?.

5,Психологические особенности периода рвконвалесценции. Психологически обожженные испытывают в этой стадии значительное облегчение от страданий попиода токсемии, но еще по-настоящему не сталкиваются с новыми трудностями адаптации в большом мире. У 34,28^ пострадавших депрессивные расстройства-минимальны, 50,475? пострадавших характеризуются легкой степенью выраженности депрессивных расстшйств, у 13,33$ наблюдается умеренная депрессия и лишь в - тяжелая. Изме- ■ нение РТ характеризуется следующими значениями: у 49,5^ РТ ниже новмы,. у 1,9% - соответствует норме, у 48,57$ - выше нормы» Приводятся данные о значениях ЛТг у 14,15^ пациентов ЛТ снижена относительно нормы,, у 13,.33$ пациентов она в пределах нормы и у 72,39^ - повышена. Выраженная психологическая напряженность наблюдается в 27,3? наблюдений. В 15,75,^ стресс был вызвал нежелательными ограгичениями и "стеснениями18. Пациенты хотели действовать в согласии со своими собственными уба-кдениями и хотели принимать решения самосоятельно, без нажима извне и необходимости идти на компромиссы. В 4,2,1 для обожженных было характерно напряженное ожидание, они нуждались в безопасной обстановке, но были пассивны в достижении целей. Среди др. источникрв стресса выделяются: разочарование в результатах лечения/2,1!?/, нарушение значимых эмоциональных связе!;/2,1%/, кажущаяся враждебность окружения/1,05%/, сексуальные ограничения/!,05^/» упорное преследование своей позиции/1,05^/. Дается- описание вариантов психоэмоционального реагирования на ожог» Приводятся данные систематизированного наблюдения и беседы.

6.а/Проанализирована динамика депрессии на протяжении" всех периодов ожоговой болезни. Наблюдается яркая отчетливая тенденция к снижению депрессии в ходе лечения.

б/Социально-неблагололучная группа пациентов/10^ от общего числа наблюдений/ характеризуется очень тяжелой депрес-

сией,повышенной ЛТ и РТ,

в/Ввделены три варианта изменения РТ в течении пребывания пациента в клинике:1/РТ снижается равномерно и перед -выпиской становится минимальноЯ/бб'? наблюдений/,2/РТ повышается в середине лечения и снижается к концу лечения/32^ наблюдений/,З/РГ снижается в середине лечения и поднимается перед випиской/2« наблюдений/.Высказывается гипотеза,что такие различия связаны с разным типом функционирования психологических защит.

7.Представлены данные о ригидности отношений и эмоциональной сферы обожженных на разных этапах лечения ожоговой болезни.

8.Исследовано влияние локализации поражения на депрессию и тревожность обожженных во всех периодах болезни.Приводятся данные,отражающие значимые различия/от 0,01 до 0,1/. В группах обожженных с поражением лица и кистей,лица и туловища, лица и других частей тела,кистей и других частей тела, кистей и туловища,туловища и других частей тела значимых различий в уровне депрессии,РТ и ЛТ не наблюдалось на протяжении всего пребывания пациента в клинике.Значимые различия появляются лишь при сравнении группы обожженных с поражением гонад с др.группами.В группе с поражением гонад значимо повышена депрессия в пеоиоде реконвалесценции/Тразд.я 16,82,знач.Р» 0,01//в периоде токсемии это повышение существует как тенденция.ЛТ значимо выше в периоде токсемии в группах обожженных с поражением лица и кистей/относительно группы сйожженых с поражением гонед/Дразд. =3,16, знач. Р=

О,01/,в периоде реконвалесцекщш это сохраняется и добавляются две группы обожженных о повышенной ЛТ:обожженные с поражением туловища и обожженные с поражением др.частей тела.

9.Исследовано влияние премопбидных особенностей личности на переживание ожоговой травмы.Была высказана гипотеза об отличга уровня депрессии,РТ и ЛТ в группе обожженных с премовбвдной отягощенностью/хронический алкоголизм,харак-

терологические отклонения,пограничные состояния,психические заболевания/ от др.обожженных.Показано,что в периоде конца тока-начала токсемии значимых различий нет,в периоде токсемии имеются значимые различия в уровне ЛТ/значимое понижение JIT в группе с преморбидной отягощенностыо;Твазд.= 1,93,знач.Р=0,1;Тобщ.=2,07,знач.Р = 0.04/.В периоде рекон-валесценции указанное различив сохраняется.

10.Исследовано влияние перенесенных ранее несчастных случаев на переживание ожоговой болезни.Была высказана гипотеза о различии перекивания ожога у обожженных с несчастными случаями в анамнезе и без них.Показано,что в периоде конца шока-начала токсемии в группе обожженных с несчастными случаями в анамнеза есть тенденция к повышению депрес-сии/знач.Р=0,1/и тенденция к снижению ЛТ /Р=0,1/.В периоде токсемии у обожженных,подвергавшихся ранее несчастным случаям ЛТ значимо ниже,нежели у обожженных,не имевших в анамнезе несчастных случаав/Р=0,06/.В периоде реконвалесценции указанное различие в уровне ЛТ сохраняется/Р=0,02/ и появляется- тенденция к повышению РТ в группе обожженных с несчастными случаями в анамнезе/Р=0,01/.

11.Анализ зависимости медцу таким: napavei рами, как депрессия РТ и ЛТ и возрастом на всех этапах пребывания обожженного в клинике обнаружил линейную зависимость между депрессией и РТ/р=0,7845/.Зависимости между депрессией и ЛТ, возрастом и РТ,возрастом и ЛТ не обнаружено.

В четвертой тлаве полученные результаты обсувдаются как в контексте известных из литературы сведений по проблеме психологической специфики ожоговой болезни,так и с учетом лежавших в основе исследования предположений.Отмечается далеко неполная изученность психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни и указывается, что его анализ имеет не только практическое,но и теоретическое значение.Обсуждается проблема"пси.(нк:.-кока"и специфическая ситуация социального развития у обожженных.

В основу теоретической модели травматического стресса при ожоговой болезни положено представление об "информационном банке стресса" /фиксировании?! в долговременной памяти, полу--ченный в фило- или онтогенезе "опыт" личности по преодолению стрессогенной ситуации/. Механизмы адаптации имеют не только соматическое содержание /фиксированные физиологические реакции/, возникающие в ответ на стрессор и имеющие вполне определенную динамику, но и психологическое /отражение в психике человека стрессогенного воздействия/. Психологическая зона информационного банка стресса включает в себя: 'юпу болезненных ощущений, зону эмоциональных отношений, интеллек-туально-мотивационную зону и социально-психологическую зону. Отмечается, что существенную роль играют представления, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов испытываемого психологического дискомфорта /стресса/. Указывается, что внешневыраженный длительно существующий дефект кожной поверхности /следствие ожога/ имеет особую коммуникативную значимость» т.к. оказывает влияние на формирование самооценки й системы ожиданий определенной реакции на дефект. В связи с этим подчеркивается значение социальных связей, статуса пострадавшего, его социальных навыков справляться с трудностями, указывается на роль общения. Отмечается, что • динамика стресса связала с осознанной и неосознанной потреб- ' ностыо избавиться от'него,, ведет к формированию у личности психологических и поведенческих программ, направленных на преодоление стресса. Выделены этапы травматического стресса при ожоговой болезни: ожог /собственно травма/, этап непосредственной реакции /борьба за жизнь/, этап перехода от борьбы . за жизнь к реабилитации социальной роли,этап реабилитации социальной роли.Описана специфика каждого этапа,проведено сравнение с имеющимися литературными данными.Обсуждается динамика депрессии тревожности обожженных.начала осознания дефекта,особенности психоэмоционального реагирования и фун-кциокиро В.1НЛЯ психологических защит на каждом этапе травма-

тического стресса.Обсуждается один из возможных механизмов развития посттравматических ожоговых расстройств/появляющихся по 1982 в 2/3 случаев.в 11%- по нашим наблюдениям/- развитие неправильных доминирующих мотивов:мотива "ухода в болезнь"и направленности на сохранение старых,неадаптивных способов поведения.Отмечается,что социальная спада,содействующая развитию психологических и психических расстройств,является отчасти продуктом самого обожженного, вследствие чего обожженный сам создает такие отношения к окружающему миру,которые объективно ограничивают развитие его личности.Отмечается,что специфика ожоговой болезни и ее последствий состоит в том,что здесь нельзя отделить заболевание/дефект внешности/от"я".проявление болезни не поддаются изоляции и они неотделимы от социальных взаимосвязей. Выделяются,описываются и обсуздаются 3 вашанта отношения пациента к ожоговой травме:адекватное,обостренное и обедненное.Обсуждаются источники стресса в разных периодах ожоговой болезни:боль,страх перед перевязками.отвращение к своему.телу,стыд,беспомощность,ощущение эмоциональной оторванности от окружающих,одиночество,вынужденное ограниченность движений,напряженное,настороженное ожидание из-за отсутствия инфоомации о ходе лечения,о целесообразности назначенных медицинских процедур и др.Подчеркивается,что депрессия и тревога появляются вторично как результат осмысления и осознания травмирующих факторов к невозможностью смириться с ниш.Происходит фиксация сознания на стрессовых элементах ситуации,что способствует дезорганизации оптимально "выгодного" поведения в ситуации 'ожоговой болезни.Постоянно подкрепляемый разнообразными стимулами стресс/в пе-шодв шока имеющий,в основном,отношение к эмоциональной сфере,в периоде шока-токсемии- когнитивном сфере и в периоде реконвалосценции - к лмчностно-ивдивидуальной сфере обожженного/порождает фрустрацию потребности:познавательной потребности/потребность в информированности/,потребности в

общении,эмоциоанльном контакте,внимании,престиже,опеке,за- ■ щищенности,безопасности.Это.приводит к функционированию защитных механизмов с целью облегчения стрессогенного воздей-ствия:предвосхищения,отрицания,проекции,отреагирования,ин-фантилизации,регрессии и интоогектуализации.Существенное внимание на динамику травматического стресса оказывают актуализируемые в результате ожоговой травмы индивидуально-специфичные базовые личностные особенности.На отдаленном этапе происходит трансформация мотивационной структуры личности. Следствием этого может стать тревожность как личностная чеотадетэессивность и психогенные расстройства,которые, помимо всего прочего,находят выражение в навязчивой тенденции выделения тех субъективных значимьк"болевых точек" стрессогенной ситуации,которые субъективно Могут нести опасность и, порождать хроническую психологическую напряженность.

Обсуждаются особенности формирования личностных особенностей у обожженных.Выделены 4 периода в формировании личностных особенностей:период первичной реакции/преобладает субъективное отражение новой ситуации во всех ее аспектах и формирование соотвествующих этому поведенческих установок, пепиод вторичной реакции человека на дефект внешности с учетом реагирования окружающих в ситуации коммуникации; период нарастающей социализации субъекта и период многоступенчатой адаптации /в некоторых случаях .скорее,дезадаптации/к ожоговой травме.

В заключение обсуждаются факторы, влияющие на динамику травматического стоесса:ппеморбидные особенности личности, перенесенные ранее несчастные случаи,устойчивость социального статуса и локализация поражения.

Пятая глава посвящена психологической коррекции обожженных. Указывается, что психологическая коррекция должна осуществляться по 2 направлениям:1.обеспечение стабильности общей самсоцетси,самоуважения пациента на высоком уровне через направленную ¡мсту-Ч'Гизацию мотивов с целью построения нового

образа "я",2.обеспечения высокого уровня социальной компетентности обожженных,тренировка их навыков и умений в сфере коммуникаций Л1злага«тсд основные щзднцягш ведения направленной беседы,указываются упражнения,которые могло применить в поведенческой терапии.Далее приводится опыт самостоятельного применения когнитивной психокоррекции у обожженных. В заключение приводятся рекомендации психологу,работающему в клинике термических, поражений,разработанные на основе собственного опыта работы в Ожоговом центре.

выводы.

1. Динамика травматического стресса при ожоговой болезни имеет ряд отличительных особенностей, определяющих степень адаптации обожженных к полученной травме и успешность реабилитационных мероприятий.

2. В динамике травматического стресса при ожоговой болезни обнаружены следующие этапы: ожог /собственно травма/, этап непосредственной реакции /борьба за жизнь/, этап стабилизации и выздоровления / переход от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли/, этап реабилитации социальной роли»

3. На каждом этапе травматического стресса выделяется психологическое содержание опыта личности по преодолению стрес-согенной ситуации, фиксированное в долговременной памяти и полученное в фило- или онтогенезе, подразделяемое на 1.эону болезненных ощущений, 2.зону эмоциональных отношений, З.ин-теллектуально-мотивационную зону, 4.социально-психологичес

кую зону.

А. Особенностью травматического стресса при ожоговой болезни является его непрерывное, подкрепляемое постоянно обновляющимися стрессоваш, течение: в периоде шока-токсемии стрессоры ожоговой болезни воздействуют, в основном, на эмоциональную сферу личности, в периоде токсемии преимущественно на когнитивную сферу, в периоде реконвалесценции - на моти-

вадаонную и личностно-индивядуалънуга сферу обожженного.

5.Особенности травматического стресса сшзаны с социально!' ситуацией развития личности в условиях болезни: вкделя мтся 4 периода формирования личностных особенностей обожженного /период первично}': реакции на травму, период вторичной реакции, снизанный с осознанием дефекта, период посстшю^ю ния социализации личности и период многоступенчатой адапта ции к последствиям ожоговой травмы.

6. Осознание дефекта пострадавшим начинается, как правило, чепез 11-12 дней после начала болезни, что сопровождается формированием психологических защит, нередко имеющих де-задаптивпуга функцию в плане успешной реабилитации обожженного.

7. В качестве механизмов формирования патопсихологичеи ких нарушений у обожженных выступает развитее неправильных доминирующих мотивов в сфере коммуникации:мотива "ухода в болезнь" и направленности на сохранение старых, неадаптивных способов поведения.

8. Выделены три варианта отношения обожженных к болезни: адекватное, обостренное и обедненное.

9. На динамику травматического стресса оказывают влияние следующие факторыг пвеморбццные особенности личности, имевшиеся несчастные случаи в анамнезе, неблагополучный социальный статус, локализация поражения.

10. Результаты исследования свидетельствуют, что примененный набор психодиагностических методик /опросник депрессии Бека, опросник тревожности Спилбепгера, цветовой тест Лютера/ в сочетании с направленной беседо* п систематизированным наблщониам является оптимальным и может быть рекомендован

в качестве основного при работе с обожженными в "острой" стадии ожоговой болезни.

11. В комплекс реабилитационных мероприятий уже на ранних этапах течения ожоговой болезни должны включаться меры по психологической коррекции неадекватного отношения к болезни, г/епы по коррекции защитных йорм поведения с целью

прфилактики развития ригидных /неацалтивных/ доминирующа мотивов, и меры, направленные на снятие коммуникативного барьера в общении обожженных с окружающими, что, в случае успешного выполнения обеспечивает хорогаую психологическую адаптацию обожженного к социуму и. профилактику возможного развития посггравматического стрессового расстройства.

По теме диссертации опубликованы следующие работы;

1. Пухлова С.Г. О посгтравматическом стрессе при ожоговой болезни. //Тезисы докладов международной научной психологической конференции» Проблемы посттравматического стресса. - Киев,. 1993.