автореферат и диссертация по психологии 19.00.01 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни

Автореферат диссертации по теме "Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни"

РГб од

ИНСТИТУТ, ПСИХОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ АКЦЕМИИ НАУК

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СОВЕТ К 002.31.02

На правах рукописи

ЛАФИ Светлана Григорьевна

ПШХОДОГКЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Специальность 19.00.01 - общая психология, история психологии

АВТОРШЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук.

Москва - 1993

Работа вилолнена в Институте психологии РАН

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Л.А.КИТАЕВ-ЖЫК

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение - московский госудапственный

университет им. К.В.Ломоносова .

Защита состоится " " 1993г.

в II час. на заседании специализированного совета К 002.31.02 по присуждению ученой степени кандидата психологических наук в Институте психологии Российской академии наук /129335,Москва,Ул.Ярославская, Д.13/ .

С дясо'.'^Тсас^ек мо:кно оэ:-?.кс:.лтьо<1 в

блблютеко Института Автореферат разослан " " 1993г.

7ченый секретарь специализированного совета кандидат психологических наук Е.А. Андреева

" ОШЯ ХЛРАКТБК-ЮТЖА РАБОТЫ

Актуальность темы.Ожоги являются распгостриннеными последствиями современных промямленных катастроф,вооруженных конфликтов,пожаров и несчастных случаев в быту.Психологические проблемы,возникающие у обожженных,психологические аспекта ожоговой болезни,развитие личности после получения ожога, тактика и выбоо методов психологической реабилитации,а также вопрос поедоасположенностп к ожогам приобретает поэтому большее значение.

Ыа протяжении двух последних десятилетии частота ожогов непрерывно возрастает,ожоги нормируют 3-12^ общего травматизма. Значительный ппоцент ожогов приходится на доли военной травин.По данным зарубежной печати,в военных конфликтах, ппоисходивших без применения ядерного оружия,ожоги наблвда-ются в 10-30/S всех боевых травм./i Zfl, 1973/.В мирное bdo-мя от ожогов во всей wipe угорает €0 ООО человек / по Рудов-ской В. и другие,1930/. Отмечающееся в последние десятилетия /1955-1935 годы/ снижение смертности при ожоговой травме, касающееся прежде всего группы ожогов площадью от 20 до поверхности тела/<^*длл1'/-£'ддз6/,приводит к накоплению в популяции лиц,перенесших тяжелые ожоги.

Ожоги наносят государству существенный экономический ущепб в результате затрат на дооогостощута медицинскую помощь / Д.А.Козулин.О.Д.ДмитренкоД990/,потерь на производстве вследствие длительной нетрудоспособности работающих /В.К. Сологуб и соавт. Д932,ЮД1.Васильчук и соавт.,1933/,значительных расходов на социальное страхование,временно нетрудоспособных .социальное обеспечение и реабилитацию инвалидов Д1.Г. Григорьев,И.А.Пономарева,1979;Н.Г. Галустов,1932;Э.Р. Сово,1982;Г.И.Дштриев,1986;П.И.Бунай,Л.Т.Крисько,1936;Н.Е.

ПовстяноР. и соавт. ,1990/.

За передние 30 лет в большом количестве появились мето-

дическяе статьи,предназначенные для ппактикуицих врачей и написанные авторам,имеющими опыт консультирования в ожоговых центрах,но эти статьи носят в основном,иллюстративный характер/и-^'а а Л, 126?; kj" <-'-<4369 -Jerye**»* Z 1973,1575; Федотова B.B. .Борисова K.B. ,1975 К1976; U.*4«£ 197//Я. 1973;£'«<3/**.1985 и др./.Работы,выполненные психологами немногочисленны /Тче&'ЛЪЗП •ßi-Htrsohfo.987 \М»е/ЧМ 1939;6^1950;^'**Ы.992/,и посвшцены психологическим проблемам отдаленного периода ожогов/послеожоговая адаптация/.

В литературе часто обсуждается вопрос о предрасположенности к окогам.К получению ожога и развитию психических нарушений ппедпаполагает высокая пвеморбмдная болезненность покаченных,где преобладают органические поражения головного ?.;озга-от по данным В.Л.Богачейко/1964/до 25% поt.A/yrt /1979/ и алкоголизм-от &% /1979/до 18t по/.AI

/1934/.При изучении детерминантов факторов поведенческого писка при ожоговых поражениях^« ¿?о^1991/отмечается многочисленность деталей/обстоятельств/,которые сопровождают ожог й которые нельзя точно определить заранее/^$&979; воит'йЯМ'А&Ж 1991; отмечают,что перед несчастным случаем 2/3 больных находились в состоянии психогенного стресса,вызванного невозможностью найти выход из жизненных трудностей, причем ретроспективно пострадавшие в 75% считали,что ожога можно бнло избежать.Работы,посвященные психологическим аспектам течения ожоговой болезни,практически отсутствуют.Отдельные авторы//Зйг/ш'-/И|/з^49б2; *<*4.5'77/пыта'отся дать лишь описание пеоиодов ожоговой болезни.Описание психологических особенностей периодов шока,токсемии,реконвалесценщш дается скупо и ведется преимущественно в русле обсуэдения психиатрической патологаи/!м^**Л972;Гельфалц В.Б. и Николаев Г.В. ,1980,1933;Качалов П.В.',1990/.Эмоциональные пооб-. лемы,возникающие у обожженных,часто лишь ушшшаются/^^^/М, ¿S-W-i 1977/и интерпретируются,в основном,в духе психоанализа.

Анализ публикаций,посвященных психологическим особенное-

тям ожоговой болезни,обнаруживают малый размер выборов в иностоанши работах,неясные социолого-демогра]ическке характеристики наблюдаемых обожтанкых,неясность обстоятельств травмы и значение премообидных особенностей,частое черазде-ление взрослых и детей,частое исключение умерших больных, использование неясной психологической терминологии,неясность времени начала наблюдения и курадии обожженных,безуспешные попытки применения таких громоздких методик,как или тест интеллекта Всксле 572/.

Актуальность исследования в научном аспекта определяет-' ся необходимостью систематического изучения психологических особенностей различных периодов ожоговой болезни:шока.токсемии, реконвалесценции,возникновения и динамики психологических нарушений 'и личностных расстройств у обожженных.Заслужи-вает вникания проблема осознания послеожогового дефекта,формирования психологических запит,вопросы реабилитации,после-ожоговой адаптации и профилактики,В имеющихся исследованиях эти вопросы разпаботани (.сало или не разработаны вовсе.Предпринята попытка обсуждения психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни в рамках концепции психологик стросса/Л.А.Китаев-Смык,1933/.Получена картина травматического стрессового ожогового расстройства.Подчеркивается перманентный,постоянно обновляющийся характер стресса при ожоговой болезни.

Актуальность исследования в практическом отношении.Отсутствие достаточного психологического обеспечения пострадавших при все более ухудшающемся медицинском обслуживании делает актуальными поиски наиболее эффективных методов укорочения петаюда психологической реабилитации,удешевления реабилитационных мероприятий и быстрейшего возвращения пострадавших к нормальной жизнедеятельности.

Предмет исследования.Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни.

Объект исследования.Хаоактер формирования психологичес-

ких пссттравматкческих изменений личности обоженных на раннем этапа о;к.оговой болезни и их влияние на последующее течение травматического ожогового стресса.

Тророгпко-г/етодологичдско?? основой исслечорания послушали принципы системного подхода, принцип деятельностного подхода, принцип единства теории, эксперимента и практики.

Гипотеза исследования. В первом оси ром периоде о.чоговой болезни актуализируется индивидуально-специфичные базовые лич ностные особенности, не учитываемые в настоящее время в медицинской практике при реабилитации пострадавших от ожогов.Эти особенности могут играть решающую роль при психологи .еской реабилитации на всех этапах травматического стпесса.

: 'ел ь и с слг по?ания состояла в эмпирическом исследовании психологических особенностей травматического стресса на всех этапах ожоговой болезни, в исследовании путей перестройки лич поста, возникших после охога, в теоретической разработке и обосновании психологических рекомендаций для оптимальной реабилитации при тпавматическом стрессе ожоговой болезни, а так-

в создании адекватных методов психодиагностической оценки специфических ^орм психологического статуса обо;.иенных в острог«: периоде охоговой болезни.

Для реализации этой цел;: в работе решались следующие зар-чи: 1.Теоретический анализ основных представлений о психологических особенностях течения ожоговой болезни, известных в настоящее время.

2.Обоснование методологических принципов и разработка методики исследования психологических аспектов охоговой болезни.

3.Выявление в эксперименте, описание и систематизация лич ностных психологических особенностей и их динамика на разных этапах окогопой болезни /периоды шока, токсемии, реконвалес-ценции/. Разработка стратегии и тактики психологического вмешательства при исследовании обожженных.

4.Изучение и прогностическая оценка поли различных гакто-гов возникновения психологи' зеках русстпойств при ире-:.:ог.б;ат;х особенностей личности, пег-енесиппл пяшс ш.счаст-

ных случаев, социально-демографического статуса и локализации травмы.

Научная новизна. Впервые выявлена психологическая динамика травматических стрессовых расстройств в различных периодах ожоговой болезни. Изучена распространенность и выраженность психологических нарушений и личностных расстройств на разных стадиях болезни. Описан период осознания дефекта, типы эмоционального реагирования на травму в различных периодах ожоговой болезни и варианты возникших в ходе болезни психологических защит. Прослежено формирование неадекватной-самооценки. Оценен комплекс ^акторов преморбвдного и психолого-социального статуса обожженных в контексте представлений о предрасположенности к ожогу и психологичес-ки-отягощен-ного протекания ожоговой болезни. Показан перманентный, постоянно обновляющийся характер травматического стресса при ожоговой болезни. Получены новые данные, до сих пор не встречавшиеся в литературе, касающиеся динамики депрессии и тре-' вожности у обожженных, а также особенностей осознания ожогового дефекта. Впервые разработаны критерии оценки наблкдае-мых психологических расстройств и описаны прогностические возможности-этих критериев.

Практическая значимость.Предложенная схема исследования психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни может найти применение в ожоговых центрах или ожогогхх с.делениях больниц и быть полезной в назначении оптимального лечения и последующей психологической реабилитации обожженных. Методики психодиагностической оценки психологического статуса пострадавших могут быть использованы при индивидуальной работе с обожженными в психологическом консультировании. Результаты проведенного исследования намечают пути более обоснованного выбора средств и методов в психокор-рекционной и психотерапевтической работа. Проведенное исследование позволило разработать рекомендации для практических психологов, работающих с обожженными.

Положения, взносимые на защиту:

1.Особенности личности и отрицательные эмоциональные переживания, связанные с осознанием прежнего образа Я, затрудняют ^опмитюванио адекватного отношения к тоавме. Эта защитная реакция определяет тревожность, депрессии, пассивность пострадавшие или, напротив, анозогнозию.

2.Смена внутренней позиции личности обожженных затрудняется психологическими последствиями собственно ожоговой болезни /интоксикация, -послеокоговые д&ьормации/.

3.Неадекватность отношения к болезни на остром этапе связана у обожженных с недооценкой последствий ожоговоГ травмы, визванной ориентировкой на оценки окружающих /родственников, др. обожженных, медицинского и обслуживающего персонала/, что приводит больных к неуверенности, тенденции опираться на внешние суждения и к колебаниям самооценки.

4.Реабилитационные мероприятия должны включать в себя комплекс мер, направленных на снижение психолошческих последствий полученного ожога. Необходима коррекция степени осознанности всей совокупности обстоятельств ожоговой болезиа.

Достоверность положений и выводов обеспечивается методологической обоснованностью исследования, применением методов количественного и качественного анализа, тщательной интерпретацией данных и сопоставлением их с результатами, полученными в работах других авторов.

Апробашш работы.Материалы диссертации были представлены на международной конференции "Посттравматический стресс" /Киев,129» г./, на Всесоюзной конференции молодых ученых "Здоровье России" Д:осква, 1993 г./, на расширенных заседаниях лаборатории психологии и психофизиологии индивидуальных раэ-личий/1992-1993 гг./.

дтпуктура работы.Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы /всего 194 наименования, из н;а 31 отечественных и 163 зарубежных/, Приложения, содержитЗЯ таблиц и {в гоа^иков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность проблемы исследования, определяется цель и задачи работы,раскрывается научная новизна и практическая значимость диссертации,излагаются положения,выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по следую-сдам проблемам:!.,Общее определение стресса,Психологические особенности стресса.Концепция стресса.Реабилитация при стре-ссе///&£«-1956,1974;&?л? 1971; &>/*,ЛЬ«1974; р. Лазарус, 1970; Аьл«^ 1967;Л.А,Китаев-Смык,1983 и др./.2.Личность и болезнь. Изучается связь между болезнью и личностью .указывается на изменение и заострение характера больного,патологическое развитие личности под влиянием болезни,а также роль личности в происхождении болезш/Ы.С.Дебвдинский.В.Н.Мясищев, 1966;В.НЛ»'ясищев, 1975{В.В.Николаева, 1987/.Указывается на необходимость знания структуры личности больного ее компенсаторных возможностей и особенностей самосознания.3.На основа анализа литературы,посвященной проблемам ожоговой болезни, освещаются' следующие вопросы:психологические и психические реакции в момент получения ожсга/Гельфанд В.Б..Николаев Г.В. .1930,1933;^/^/ ^ 1500/,медицинская к психологическая точки зрения на классификацию и течение ожоговой болезни,даотся описание психопатологических особенностей различных периодов ожоговой болезни/шока.токсемии, реконвалесценции/^л^ ^^>«/»«¿1943 ,1974;

1937; £1963;/»'« 1960;¿¿.»«¿л-

и др/ {освещаются эмоциональные проблемы у обожжен-ныхшроблома боли/^»^Л1953;Л<<Ь**й.972; ¿3&»'-

гигг*].990/,депрессивности и тревожности.

Особое внимание уделяется описанию посттравматического стресса у ожоговых пациентов:одни Ъ.Т.с^лС

1539/счиг>шт,что есть все основания считать ПТСР в некоторых случаях расстройством после термической травмы,другие

авторы/** W/-■á&w 1937 ,¿/&¿U4L938; /¿А^ЭЗЭ; ¡ktítrien P 19907.1991;1991 ;Л>У^"»мД992/отА.:ечают,что степень выраженности симптомов ПТСР у обожженных не удовлетворяют полным диагностическим кштериям этого расстройства.

Рассматривается проблема адаптивных механизмах при ожоговой болезниА'/^йР-ЭЗЭ ;АА,лл^977/и пооблема психологических защит/й^л/ЛЭВб/.Отмечается,что удельный вес каждого механизма защиты психологической реабилитации и их значения для успеха адаптации остается неясным.

Указывается на противоречивость данных о психологических нарушениях,связанных с локализацией ожога¡большинство авторов считает,что локализация ожога не имеет значения/^' v/í ¿Д963;Еогаченко Б.П. ,1964¡Волошин П.В. ,Ш2",7<*г&у Р. 1972;

1937 и до./,однако,^/^А, А^^Д975;Гельфавд В.Б. .Николаев Г.В. ,1930,1982,1990; ¡»¡инасенко ¡ú.H. ,1934,указывали на особую значимость ожогов лица и рук.

Излагаются психологические проблемы,существующие в отдаленном периоде ожогов'.нарушение схемы тела/^'^фЭ??/, нарушение сексуального функционирования/^*»»1933/,трудности в семейных отношениях ^1981/,комплекс бес-

помощности-безнадежности/^^Л1967,1968/. Отмечается существование депрессии/З*«/^ F.t 1976/,посттравматического невро-3aA*fcw«<J.971 (1S72 и др./.указывается на разноречивость приводимых авторами данных.

Указывается.что путаница в этой области возникает из-за того,что в течении последних 20 лет резко возросла выживаемость при ожоговой травме,а специальных исследований психо-' логического статуса лиц,перенесших тяжелые ожоги не проводилось.

Излагаются вопросы реабилитации послеожоговой адаптации и профилактики обожженных,Отмечается малая, разработанность психологического аспекта реабилитации,в тс' время как после выписки аффективные нарушения становятся у.э только ведущими, но и во многом определяющими поведение больных,влияя на их

адаптацию и дезадаптацию.В заключение освещается современное состояние воппоса.Сообщается,что в данной работе били уточнена рекомендации,содержащиеся в критических обзорах литературы по проблемам ожоговой Солезни/^^Д9аО; fid.

1983; Syáí Р.?.*A^1984;/<ÍÍ«^,4&34/.

Во второй главе излагаются гипотезы,цель,задачи/см.выше/, методы исследования и дается клиникс-психологичоская характеоистика обожженных.

Методом направленной выборки было отобрано 112 больных ожоговой болезнью,поступивших во Всесоюзный ожоговый центр Института хирургии им.А.В. Вишневского в период с 1937 по 1993 гг./В 1939-90 гг. работа велась паралелльно в Слоговом центре Тульской областной больницы/.Для окончательного исследования было оставлено 105 больных,? больных были исключены из исследования вследствие перевода их в др.лечеб-ныо учевеждения.Среди пострадавших был 81 мужчина/??"^ 24 женщины /23?/.Возраст обожженных варьировал от 14 до 75 лот. Средний возраст получения -ожога бил равен 34,8 годам.97 человек получили ожог в трудоспособном возрасте/до 55 лет/. Среди получивших ожоговую травму 56 человек/54^/бшш рабочими,а 49 человек/46^/- служащими.В последнюю категорию включались также военнослужащие.28 челозек/2?,Г'/из всех обследованных обожженных уже подвергались в течении жизни несчастным случаям/ожог,удар током,аварии,катастрофы и т.п./. Преморбидная психопатология отмечалась у 27 человек/26,8*/: 19 человек/18,8^/страдали хроническим алкоголизмом,у 6 человек/5, 5!Уимелосъ патопсихологическое развитие характера,в двух случаях/1,Ъ%/ обожженные страдали шизофренией.Локализация поражения оценивалась по восьмиуровневой' шкале наименований. Тяжесть полученной травмы оценивалась врачами ожогового центра с учетом глубины и площади поражения в соответствии с критериями,принятыми в Ожоговом центре и была одинаковой у всех обожженных:111А,111Б и 1У степень поражения .

В сре даем срок поступления в В01Щ после ожога и начала психологического наблюдения составил 5+3 дня, а длительность наблюдения за обожженными 71,8+3.1 дня. Основными методами исследования был метод систематизированного наблюдения и методы психодиагностической оценки психологического статуса пострадавших. Для каждого пострадавшего была разработана карта психологического наблюдения, в которой . указывались Ф.И.О. пострадавшего, образование, профессия, обстоятельства получения ожога, особенности поведения больного н стационаре /при поступлении и в ходе лечения/, фиксировались беседы с родственник ами и лечащим персоналом и результаты психодиагностической оценки психологического статуса обожженного но всех периодах течения ожоговой болезни /шок, токсемия, реконвалес-ценции/. Для оценки механизмов психологической защиты был применен глоссарий ^^«/^1936/. Использовались опросники: опросник депрессии йГ.б^А /1974/, личностной и реактивной тревожности С.Ъ, ^¿¿¿ггу /1979/. Опросники предъявлялись в анкетном варианте. С целью диагностики эмоционального состояния пострадавших применялся быстрый вариант цветового теста Люшера. •

Статистическая обработка результатов пооведена в лаборатории кибернетики Института хирургии им.А.В.Вишневского на ЭВМ ЕС-1033 с применением пакета программ СОМИ /МиГУ,1977/, по методике А.И.Курочкиной /1930-1982/. Достоверность различий в средних между группами рассчитывалась по Т-критерию Стьюдента и критерию У2-, применялся кластерной и факторный анализ.

В третьей главе излагаются результаты, полученные в экспериментальной части работы. Приводится описание психологических реакций в момент получения ожога, излагаются психологические особенности периодов ожоговой болезни /шока, конца шока-начала токсемии, токсемии, реконвалесценции/, выявляются источники стресса,, компенсации., интенсивность тревога и компенсации в каждом периоде.

1.Психологические реакции в момент получения ожога оце-

нивались ретроспективно: со слов пострадавших или со слов очевидцев несчастного случая. Выделены 2 варианта реакции в момент получения ожога: активный / обожженные совершают активные, но почти всегда хаотичные действия, пытаются тушить себя, зовут на помощь/ и пассивный /оцепенение, комок в июле, "руки и нога как ватные"/. И в том и в до. случае полностью сохранялись воспоминания об ожоге, в обоих случаях пострадавшие отмечали отсутствие "осознанных" мыслей, автоматичность совершаемых действий. В редких случаях наблюдалась конструктивная реакция.

2.Психологические особенности периода ожогового шока. Из-за тяжелого общего состояния обожженных в первые часы и сутки после ожога, когда осуществлялась первая встоеча психолога с пострадавшим, предъявление психологических опросников было затруднительно. 3 качестве основоного метода.использовался метод систематизированного наблюдения и метод направленно!* беседы. Получены данные, что восприятие окружающей обстановки у большинства обожженных не изменяется, однако самовосприятие, восприятие своего тела, собственной личности, критичность лзменялась практически у всех. Иногда наблюдались помрачения сознания и бред. Обохженные испытывали трудности сосредоточения, быстро истощались. У 14л пострадавших не удалось выявить каких-либо мыслей о факте травмы или каких-либо переживаний или ощущений, связанных с полученным ожогом.

3.Психологические особенности периода конца шока-начала тсксеуии.В среднем переход от психологическ х реакций периода шока к периоду токсемии происходил по клиническим наблюдениям в течение двух дней после ожога. Для 54,28# обожженных была характерна умеренная степень выраженности депрессивных расстройств, для 24,76!? - легкая степень депрессии, для 5,.6% - минимальная степень. Изменения реактивной тревожности /РТ/: у68,57"' РТ была выше нормы, у 3,8% - в пределах нормы,, у 27,76"? - меньше нормы. Личностная тревожность ,/ЛТ/ была повышенной у 79 М% пострадавших, нормаль-

пой у 11,42$ и сниженной у 9,52%. Кластерный анализг прово-цимый с целью выявления груплР сходных по типу психоэмоционального реагирования на травму, позволил выявить■следующие особенности: для 43,63? была характерна выраженная восприимчивость к внешним раздражителям, переживание оторванности и отъединенности. В 27,27"? больные не хотят смириться с полученной травмой, 16,36^ пациентов стремятся активно сотрудничать с медицинским п рсоналом„ осознают полученное увечье. Стресс,, граничащий с серьезными психологическими проблемами испытывают 56,37$ пациентов, в 18,18$ он сопровождается чувством беспомощности и ажитацией,' а в 3,6$ невыносимым чувством физической боли. Напряженное, настороженное ожидание со стремлением контролировать ситуацию характерно для 21,81$ обожженных. Выделены и описаны наиболее многочисленные группы пациентов,, сходные по эмоциональному отношению к травме. 1."активные, обращенные вовне, ориентированные на других"/14,54$/г 2."активные, ориентированные на себя„ деятельные" пациенты/14,54$/г 3. '"ведомая" или "зависимая" группа /18,18$/, 4."отрицатели-бунтари" /14,.54^/г 5."спокойные г адекватные" пациенты /12,.72$/,6. группа незрелых юных личностей с потребностью в идентификации /7,2|/„ 7."упрямо-настороженные г замкнутые" пациенты /5,45$"/. Приводятся данные, полученные с помощью систематизированного наблюдения и направленной беседы для кадцой группы обожженных. Кроме описательной характеристики эмоционального реагирования ожоговых пациентов проводилось исследование цветовых предпочтений в цветовом тесте Люшера, анализировались источники стресса, варианты нормальной и утрированной компенсации, а также интенсивность тревоги и компенсации.

4.Психологические особенности периода токсемииЛострадав-шие предъявляют больше жалоб на боли, страх, тоску, становятся эмоционально лабильными. Большая часть психологических особенностей данного периода касается расстройств эмоциональной сферы/чувств, настроения, пережиганий счастья и несчастья.

радости, горя, гнева и др./.44% обожженных характеризуются легкой степенью выраженности депрессии, Ъ2% - умеренной степенью выраженности, 5,33# - тяжелой депрессией и у 18 ,.66;? депрессия минимальна. 1 36,23е? РТ была меньше нормы, у 6,665?-в пределах нормы, у 57,33^ - РТ выше нормы. Личностная тревожность /ЛГ/ у 7,98$ пациентов была несколько ниже нормы, у 5,33% - в пределах нормы, а у 86,6$ - повышена. Для 40„95» обожженных характерно переживание стресса. При помощи кластерного анализа выделены следующие особенности: 12% обожженных испытывают эмоциональную неудовлетворенность из-за сво-егозависимого и подчиненного положения, в наблюдается разочарование из-за неудовлетворительных /по мнению пациентов/ результатов лечения,, что приводит к возбуждению и тревоге. В 8% пациенты остро нуждаются в ощущении безопасности, в 4% стресс вызван неспособностью поддерживать взаимоотношения с окружающими в желаемом состоянии, в 4$ источником стресса яе- -ляется усилие скрыть беспокойство и тревогу под маской уверенности в себе и беспечности. Выделены и описаны 7 групп пациентов, различающихся по характеру эмоционального реагирования на травму. Лишь 24^ обожженных являются нормально адап-тированнями-к болезни. 22,12% пациентов ориентированы на окружение, испытывают фрустрацию потребности в заботе о них, тревожны и депрессивны. 18,18% пациентов ориентииованы на себя, сознательно работают над повышением самооценки, мужественны. 22,72^ обожженных образуют истеро-регрессивпо-психо-патическую группу /как правило, все они имеют отягощенный преморбйд/ соматизированные расстройства характерны для 8,02$ обожженных. У 4.01$ пострадавших'наблюдается подавление физических и душевных потребностей, связанное с невозможностью дальнейшего "героического" поведения.Приводятся данные, полученные с помощью систематизированного наблюдения и направленной беседы для каждой группы обожженных.Основным источником ствепса продолжает являться фрустрация потребности в спокойствии, удовлетворенности, нежности и любви. У 11,11*? значимо повышается тревога в сравнении с предыдущим периодом. Ком-

ппнсация в 70,.5811 была нормальной. Более реальная оценка ситуации вызывает повышение тревожности у 26,41^ обожженных. Регпессия эмоций наблюдается у 23,61*.

5,Психологические особенности пепиода пеконвалесцешт. Психологически обожженные испытывают в этой стадии значительное облегчение от страданий пепиода токсемии, но еще по-настоящему не сталкиваются с новыми трудностями адаптации в большом мире. У 34,28^ пострадавших депрессивные расстройства-минимальны, 50,47й пострадавших характеризуются легкой степенью выраженности депрессивных расстройств, у 13,33^ наб-лвдается умеренная депрессия и лишь в 1,9$ - тяжелая. Изменение РТ характеризуется следужжи значениями: у 49,5?? РТ ниже нормы,, у 1,Й - соответствует норме, у 48,57$ - выше нормы. Приводятся данные о значениях ЛТ: у 14,15% пациентов ЛТ снижена относительно нормы,, у 13,.33# пациентов она в пределах нормы и у 72,39^ - повышена. Выраженная психологическая напряженность наблюдается в 27,3^ наблюдений. В 15,75? стресс был вызван нежелательными ограгичениями и "стеснениями®. Пациенты хотели действовать в согласии со своими собственнылш убеждениями, и хотели принимать решения саыосоятелыю, без нажима извне и необходимости идти на компромиссы. В 4,2% для обожженных было характерно напряженное ожидание, они нуждались в безопасной обстановке, но были пассивны в достижении целей. Среди др. источникрв стресса выделяются: разочарование в результатах лечения/2,1%/, нарушение значимых эмоциональных связеП/2Д£/» кажущаяся враждебность окружения/1,05^/, сексуальные ограничения/1,05!?/» упорное преследование своей позиции/1,05%/. Дается описание вариантов психоэмоционального реагирования на ожог. Приводятся данные систематизированного наблюдения и беседы.

6.а/Проанализирована динамика депрессии на протяжении всех периодов ожоговой болезни. Наблюдается яркая отчетливая тенденция к снижению депрессии в ходе лечения.

б/Соцнально-неблагополучная группа пациентов/10^ от общего числа наблюдений/ характеризуется очень тяжелой депоес-

сией.повышенной JIT и РТ.

в/Вццелены три варианта изменения ?Т в течении пребывания пациента в клинике:1/РТ снижается равномерно и перед выпиской становится минимальной/66t наблюдений/,2/РТ повышается в середине лечения и снижается к концу лечения/32$ наблюдений/,3/РТ снижается в середине лечения и поднимается перед выпиской/2^ наблюдений/.Высказывается гипотеза,что такие различия связаны с разным типом функционирования психологических защит.

7.Представлены данные о ригидности отношений и эмоциональной сферы обожженных на разных этапах лечения ожоговой болезни.

8.Исследовано влияние локализации поражения на депрессию и тревожность обожженных во всех периодах болезни.Приводятся данные,отражающие значимые различия/от 0,01 до 0,1/. В группах обожженных с поражением лица и кистей,лица и туловища, лица и других частей тела,кистей и других частей тела, кистей и туловища,туловища и других частей тела значимых различий в уровне депрессии,РТ и JIT не наблюдалось на протяжении всего пребывания пациента в клинике.Значимые различия появляются лишь при сравнении группы обожженных с поражением гонад с др.группами.В группе с поражением гонад значимо повышена депрессия в периоде реконвалесценции/Траэд.= 16,82,знач.Р= 0,01//в периоде токсемии это повышение существует как тенденция,ЛТ значимо выше в периоде токсемии в группах обожженных с поражением лица и кистей/относительно группы ойожженых с поражением гонад//1Рразд.=3,16,знач.Р=

О,01/,в периоде реконвалесценции это сохраняется и добавляются две группы обожженных с повышенной ЛТ:обожженные с поражением туловища и обожженные с поражением др.частей тела.

9.Исследовано влияние премопбидных особенностей личности на переживание ожоговой травмы.Была высказана гипотеза об отличуи уровня депрессии,РТ и ЛТ в группе обожженных с преморбцг.ной отягощенностью/хронический алкоголизм,харак-

терологические отклонения,пограничные состояния.психические заболевания/ от др.обожженных.Показано,что в периоде конца шока-начала токсемии значимых различий нет,в периоде токсемии имеются значимые различия в уровне ЛТ/значимое понижение ЛТ в группе с преморбидной отягощенностью!Тоазд.= 1,98,знач.Р=0,1;Тобщ.=2,07,знач.Р » 0,04/.В периоде рекон-валесценции указанное различие сохраняется.

10.Исследовано влияние перенесенных ранее несчастных случаев на переживание ожоговой болезни.Была высказана гипотеза о различии переживания ожога у обожженных с несчастными случаями в анамнезе и без них.Показано,что в периоде конца шока-начала токсемии в группе обожженных с несчастными случаями в анамнезе есть тенденция к повышению депрес-сии/знач.Р=0,1/и тенденция к снижению ЛТ /Р=0,1/.В периоде токсемии у обожженных,подвергавшихся ранее несчастным случаям ЛТ значимо ниже,нежели у обожженных,не имевших в анамнезе несчастных случаев/Р=0,0б/.В периоде реконвалесценщш указанное различие в уровне ЛТ сохраняется/Р=0,02/ и появляется- тенденция к повышению РТ в грунпо обожженных с несчастными случаями в анамнезе/Р=0,01/.

11.Анализ зависимости между таким: параметрами,как депрессия РТ и ЛТ и возрастом на всех этапах пребывания обожженного в клинике обнапужил линейную зависимость между депрессией и РТ/р=0,7845/.Зависимости между депрессией и ЛТ, возрастом и РТ.возрастом и ЛТ не обнаружено.

В четвертой главе полученные результаты обсуждаются как в контексте известных из литературы сведений но проблеме психологической специфики ожоговой болезни,так и с учетом лежавших в основе исследования предположений.Отмечается далеко неполная изученность психологических особенностей травматического стресса при ожоговой болезни и указывается, что его анализ имеет не только практическое,но и теоретическое значение.Обсуждается проблема"псит№-кока"и специфическая ситуация социального развития у обожженных.

В основу теоретической модели травматического стресса при ожоговой болезни положено представление об "информационном банке стресса" /фиксированный в долговременной памяти, полученный в фило- или онтогенезе "опыт" личности по преодолению стрессогенной ситуации/. Механизмы адаптации имеют не только соматическое содержание /фиксированные физиологические реакции/,, возникающие в ответ ни стрессор и имеющие вполне определенную динамику, но и психологическое /отражение в психике человека стрессогенного воздействия/. Психологическая зона информационного банка стресса включает в себя: Уопу болезненных ощущений, зону эмоциональных отношений, интеллектуал ьно-мотивационную зону и социально-психологическую зону. Отмечается, что 'существенную роль играют представления, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов испытываемого психологического дискомфорта /стресса/. Указывается, что ЕнешневыраженныЙ дштельно существугаций дефект козгаой поверхности /следствие ожога/ имеет особую коммуникативную значимость, т.к. оказывает влияние на формирование самооценки и системы ожиданий определенной реакции на дефект. В связи с этим подчеркивается значение социальных связей, статуса пострадавшего, его социальных навыков справляться о трудностями, указывается на роль общения. Отмечается, что • динамика стресса связала с осознанной и неосознанной потребностью избавиться от'него,, ведет к формированию у личности психологических и поведенческих программ, направленных на преодоление стресса. Выделены этапы травматического стресса при ожоговой болезни: ожог /собственно травма/, этап непосредственной реакции /борьба за жизнь/, этап перехода от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли,этап реабилитации социальной роли.Описана специфика кавдого этапа,проведено сравнение с имеющимися литературными данными.Обсуждается динамика депрессии тревожности обожженных,начала осознания дефекта.особенности психоэмоционального реагирования и фун-кциониров.шия психологических защит на кавдом этапе травма-

тического стресса.Обсуждается один из возможных механизмов развития посттравматических ожоговых расстройств/появ-ляицихся по№/,1982 в 2/3 случаев,в 11$- по нашим наблюдениям/- развитие неправильных доминирующих мотивов¡мотива "ухода в болезнь"и направленности на сохранение старых,неадаптивных способов поведения.Отмечается,что социальная спеда,содействующая развитию психологических и психических расстройств,является отчасти продуктом самого обожженного, вследствие чего обожженный сам создает такие отношения к окружающему миру,которые объективно ограничивают развитие его личности.Отмечается,что специфика ожоговой болезни и ее последствий состоит в том,что здесь нельзя отделить заболевание/дефект внешности/от"я".проявление болезни не поддаются изоляции и они неотделимы от социальных взаимосвязей. Выделяются,описываются и обсуждаются 3 варианта отношения пациента к ожоговой травме:адекватное,обостренное и обедненное. Обсуэдаются источники стресса в разных периодах ожоговой болезни:боль,страх перед перевязками.отвращение к своему .телу,ствд,беспомощность,ощущение эмоциональной оторванности от окружающих,одиночество.вынужденное ограниченность движений,напряженное,настороженное ожидание из-за отсутствия информации о ходе лечения,о целесообразности назначенных медицинских процедур и др.Подчеркивается,что депрессия и тревога появляются вторично как результат осмысления и осознания травмирующих факторов и невозможностью смириться с ними.Происходит фиксация сознания на стрессовых элементах ситуации,что способствует дезорганизации оптимально "выгодного" поведения в ситуации ожоговой болезни.Постоянно подкрепляемый разнообразными стимулами стресс/в периоде шока имеющий,в основном,отношение к эмоциональной сфере,в периоде шока-токсемии- когнитивной сфере и в периоде реконвалесценции - к личностно-иццивидуальной сфере обожженного/порождает фрустрацию потребности:познавательной потребности/потребность в информированности/,потребности в

общении,эмоциоанльном контакте,внимании,престиже,опеке,за- • щищенности,безопасности.Это_приводит к функционированию защитных механизмов с целью облегчения стрессогенного воздействия :предвосхищения,отрицания,проекции,отреагирования.ин-фантилизации,регрессии и интеллектуализации.Существенное внимание на динамику травматического стресса оказывают актуализируемые в результате ожоговой травмы индивидуально-специфичные базовые личностные особенности.На отдаленном этапе происходит трансформация мотивационной структуры личности. Следствием этого может стать тревожность как личностная черта,деппессивность и психогенные расстройства,которые, помимо всего прочего.находят выражение в навязчивой тенденции ввделения тех субъективных значимых"болевых точек" стрессогенной ситуации,которые субъективно Могут нести опасность и порождать хроническую психологическую напряженность.

Обсуждаются особенности формирования личностных особенностей у обожженных.Выделены 4 периода в формировании личностных особенностей:период первичной реакции/преобладает субъективное отражение новой ситуации во всех ее аспектах и формирование соотвествующих этому поведенческих установок, период вторичной реакции человека на дефект внешности с учетом реагирования окружающих в ситуации коммуникации;период нарастающей социализации субъекта и период многоступенчатой адаптации /в некоторых случаях, скорее .дезадаптации/л ожоговой травме.

В заключение обсуждаются факторы,влияющие на динамику травматического стресса:преморбидные особенности личности, пепенесенные ранее несчастные случаи,устойчивость социального статуса и локализация поражения.

Пятая глава посвящена психологической коррекции обожженных.Указывается,что психологическая коррекция должна осуществляться по 2 направлениям:1.обеспечение стабильности общей самооценки,самоуважения пациента на высоком уровне через направленную актуализацию мотивов с це.яыо построения нового

обпаза "я",2.обеспечения высокого уровня социальной компетентности обо,тленных,тренировка их навыков и умений в сфере коммуникаций.Излагаются основные принципы ведения направленной беседы,указываются упражнения,которые могло применить в поведенческой терапии.Далее приводится опыт самостоятельного применения когнитивной психокоррекции у обожженных. В заключение приводятся рекомендации психологу,работающему в клинике термических поражений,разработанные на основе собственного опыта работы в Ожоговом центре.

вэдщ

1. Динамика травматического стресса при ожоговой болезни имеет ряд отличительных особенностей, определяющих степень адаптации обожженных к полученной травме и успешность реабилитационных мероприятий.

2. В динамике травматического стресса при ожоговой болезни обнапужены следующие этапы: ожог /собственно травма/, этап непосредственной реакции /борьба за жизнь/, этап стабилизации и выздоровления / переход от борьбы за жизнь к реабилитации социальной роли/, этап реабилитации социальной роли.

3. На каждом этапе травматического стресса выделяется психологическое содержание опыта личности по преодолению стрес-согенной ситуации, фиксированное в долговременной памяти и полученное в фило- или онтогенезе, подразделяемое на 1.зону болезненных ощущений, 2.зону эмоциональных отношений, З.ин-теллектуально-мотивационную зону, 4.соцпально-психологичес

кую зону.

4. Особенностью травматического стресса при ожоговой болезни является его непрерывное, подкрепляемое постоянно обновляющимися стрессорами, течение: в периоде шока-токсемии стрессоры ожоговой болезни воздействуют, в основном, на эмоциональную сферу личности, в периоде токсемии преимущественно на когнитивную сферу, в периоде реконвалесценции - на моти-

вацисннута и личностко-индивидуальную сферу обожженного.

5.Особенности травматического стресса связаны с социально!1 ситуацией развития личности в условиях болезни: выдела ются 4 периода формирования личностных особенностей обожженного /период первичной реакции на травку, период вторившей реакции, связанный с осознанием дефекта, пепиод восстановлю ния социализации личности и период многоступенчатой адапта ции к последствия:.", ожоговой травмы.

6. Осознание дефекта пострадавшим начинается, как правило, через 11-12 дней после начала болезни, что сопровождается формировагпгем психологических защит, нередко имениях де-задаптивную Функцию в плане успешной реабилитации обожженного.

7. В качестве механизмов формирования патопсихологичеи ких нарушений у обожженных выступает развитие неправильных доминирующих мотивов в сфере коммуникации :мотива "ухода в болезнь" и направленности на сохранение старта, неадаптив-ннх способов поведения.

8. Выделены три варианта отнесения обожженных к болезни: адекватное, обостренное и обедненное.

9. На динамику травматического стресса оказывают влияние следующие факторы: поеморбидные особенности личности, тлевшиеся несчастные случаи в анамнезе, неблагополучный социальный статус, локализация поражения.

10. Результаты исследования свидетельствуют, что примененный набор психодиагностических методик /опросник депрессии Бека, опросник тревожности Спилбепгера, цветовой тест Люггера/ в сочетании с направленной беседой и систематизированным наблюдением является оптимальным и может быть рекомендован

в качестве основного при работе с обожженными в "острой" стадии ожоговой болезни.

11. В комплекс реабилитационных мероприятий уже на ранних этапах течения ожоговой болезни должны включаться меры по психологической копрекции неадекватного отношения к болезни, моры по коррекции защитных Форм поведения с целью

профилактики развития ригидных /неацаптивних/ доминирующих мотивов, и меры, направленные на снятие коммуникативного барьера в общении обожженных с окружающими, что, в случае успешного выполнения обеспечивает хорошую психологическую адаптацию обожженного к социуму и. профилактику возможного развития посттравматического стрессового расстройства.

По теме диссертации опубликованы следующие работы: 1. Пухлова С.Г. О посттравматическом стрессе при ожоговой болезни. //Тезисы докладов международной научной психологической конференции. Проблемы посттравматического стресса. - Киев,, 199Э.