Психологические реакции и их динамика в процессе лечения у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей

Сухобрус, Елена Анатольевна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические реакции и их динамика в процессе лечения у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей

Автореферат

Автор научной работы: Сухобрус, Елена Анатольевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2006
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психологические реакции и их динамика в процессе лечения у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей"

На правах рукописи

СУХОБРУС Елена Анатольевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность: 19.00.04 — Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный руководитель: : доктор медицинских наук, профессор

Мельченко Наталья Игоревна

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор

Соловьева Светлана Леонидовна

кандидат психологических наук, доцент Бочаров Виктор Викторович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет

Защита диссертации состоится « 26 » октября 2006 г. в 13 часов На заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.

Автореферат разослан «26» сентября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЮЛ. Тупицин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время травматизм является одной из ведущих медико-социальных проблем. Механическая травма вследствие тяжести ее последствий в XXI веке приобрела важное значение в здравоохранении (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002). В России за последнее десятилетие в год регистрируется свыше 12,5 млн. случаев травм, и отмечается тенденция к неуклонному росту их числа (Корнилов Н.В., 1997; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002, 2006). Среди причин инвалидизации населения России травмы занимают четвертое место. Особенно тяжело отражается инвалидность на пострадавших самого активного и трудоспособного возраста — 20-50 лет (Журавлев С. М., 1996).

Однако механическая травма вызывает не только первичное повреждение органов движения. Являясь сильнейшим стрессом, она воздействует на весь организм. При этом формируются сложные и глубокие изменения во всех его жизненно важных системах: иммунной, сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной, которые приводят к развитию травматической болезни (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996, 2000, Лапатухин И.В., 1998; Корытцева С.А., 1998; Адонина Е.В., 2002).

Травма блокирует многие актуальные потребности личности, отражается на ее функционировании, качестве жизни, приводит к изменениям в системе психической адаптации и психологического статуса пострадавшего (Мельниченко О.Г., 1985; Зубарева О.В., Епифанова Н.М., Клюквин И.Ю., 2002). Резкая перемена жизненного стиля, нарушение личных и профессиональных планов, отрыв часто на длительное время от привычного окружения создают дополнительную фрустрирующую ситуацию и формируют предпосылки для вторичных психогенных реакций и состояний, преимущественно в аффективной сфере (Николаева В.В., 1987; Мельченко Н.И., 1999). Подавленное психическое состояние приводит к замедлению процесса выздоровления, увеличению числа и тяжести осложнений (Конечный Р., Боухал М., 1983; Соловьева С.Л., 2003). У пациентов с тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы нередки попытки самоубийств. Таким образом, психологические реакции пострадавших оказывают большое влияние на течение травматической болезни и влияют на ее исход.

Вместе с тем, на сегодняшний день исследований, посвященных изучению психологических аспектов травматической болезни, не так много. Большинство из них ограничивается изучением психологического состояния пострадавших в первый период заболевания - период острых реакций. Также на сегодняшний день нет работ с

использованием лоигитюдного наблюдения и психологического мониторинга, позволяющих анализировать динамику психологических изменений в течении всего срока заболевания у пациентов данного профиля. Довольно ограничен спектр психокоррек-ционных программ, направленных на восстановление психического здоровья и социального статуса пострадавших (Ананьев В.А., 2005).

Все это говорит о том, что понятие «травматическая болезнь» нуждается в дополнительной разработке. Прежде всего, необходимо определить сущность происходящих под влиянием механической травмы психологических реакций и их динамику на протяжении всего срока заболевания. Нужно разработать комплекс информативно-диагностических мероприятий, который даст врачам и психологам практического здравоохранения возможность своевременно и качественно осуществлять психодиагностику пациентов данного профиля с целью составления на основе выявленных изменений адекватной, индивидуально ориентированной программы психологической помощи.

Цель работы: изучение динамики психологических реакций на травматическую болезнь пациентов с травмами нижних конечностей в связи с задачами пси-хокоррекционной работы.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности эмоционального состояния больных с механической травмой нижних конечностей на протяжении полугода с момента травмы.

2. Изучить внутреннюю картину болезни пациентов с переломами голени и бедра в течении шести месяцев после получения травмы.

3. Выявить динамику психологических реакций пострадавших с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей на протяжении с полугода момента травматизации.

4. Разработать адекватный психодиагностический комплекс и определить оптимальные сроки исследования травматологических больных.

Научная новизна.

Впервые проблема травматической болезни рассмотрена с использованием комплексного психологического исследования, что позволило углубить и расширить современные представления о течении травматической болезни.

Впервые проведен анализ особенностей психологических реакций больных с травмами нижних конечностей в динамике за шесть месяцев; обосновано их влияние на течение заболевания; определены периоды возможного развития связанных с ними осложнений.

Впервые для оценки психологического состояния больных травматической болезнью предложен комплекс современных психодиагностических мероприятий, установлена его информативность, определены оптимальные сроки проведения психологического обследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечены многоаспектным рассмотрением проблемы; использованием технологии системного описания изучаемого явления; применением комплекса методов теоретического и методик эмпирического исследования, адекватным его цели, задачам и внутренней логике; экспериментальным доказательством выдвинутых предположений; репрезентативностью выборки и апробацией результатов исследования.

Практическая значимость.

Психодиагностические данные, выявленные в процессе исследования, уточняют влияние травматической болезни на особенности эмоционального состояния больных, позволяют определить мишени для разработки адекватной, современной программы психокоррекции, что способствует благоприятному течению и исходу заболевания.

Предложенный комплекс диагностических мероприятий может быть использован в практическом здравоохранении специалистами, занимающимися лечением и реабилитацией больных данного профиля, поскольку дает возможность своевременно и полноценно осуществить диагностику вида, направления и типа развития первичных психологических реакций пациентов, что способствует оптимизации лечебного процесса.

«Алгоритм структурированного интервью для сбора анамнеза у больных с травмами нижних конечностей» и «Специализированная карта травматологического пациента», предназначенные для индивидуального ведения больного медицинским психологом в структуре соматического стационара, обеспечивают оптимальное проведение психодиагностического исследования и сбора информации, необходимой для составления индивидуальной программы психокоррекции.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психологические реакции пострадавшего в ответ на травматизацию занимают значимое место в клинической картине травматической болезни, характеризуются длительностью течения, способны приводить к развитию психической дезадаптации и нуждаются в адекватной, целенаправленной и своевременной психологической коррекции.

2. В течении травматической болезни можно выделить три периода психологических реакций: с 1 по 14 день; с 14 по 90 и с 90 по 180 дпи с момента травмы, что подтверждено математическим моделированием.

3. Комплекс диагностических мероприятий способствует оптимизации психологической помощи в структуре лечебного процесса пациентов травматологического профиля.

4. Выявленные особенности психологических реакций больных с травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей являются основой для разработки адекватной, с медико-психологических позиций обоснованной программы психологической помощи больным данного профиля.

Реализация и апробация работы.

Материалы исследований были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Клиническая психология в практическом здравоохранении» (Самара, 2002); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на межрегиональной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на межрегиональной конференции «Реабилитация больных с повреждениями таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы», (Екатеринбург, 2003); на Всероссийской конференции «Молодые ученые России» (Самара, 2003); на V межрегиональной конференции «Аспирантские чтения-2004», (Самара, 2004); на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).

Внедрение.

ского и реанимационного отделений Клиник Самарского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе на кафедрах СамГМУ: медицинской психологии и психотерапии; травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии; анестезиологии, реанимации и скорой помощи ИПО; хирургических болезней №2.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы. Список работ представлен в автореферате.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения; пяти глав, включающих: обзор литературы, характеристику объекта и методов исследования, результаты собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов и заключение; выводов; практических рекомендаций; приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 19 диаграммами и 2 схемами. Указатель литературы содержит 296 источников, из них 207 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Для реализации цели исследования обследовано 137 человек. Подбор больных для экспериментальной группы произведен в соответствии с поставленными целью и задачами. Для получения достоверных результатов сформирована однородная группа из 87 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей одной из нижних конечностей: 49% мужчин и 51% женщин в возрасте от 19 до 63 лет, средний возраст

- 39,4 года. У 47% обследованных зарегистрирован закрытый диафизарный перелом бедра одной конечности, из них у 49% пациентов перелом верхней трети бедра, у 29%

- средней и у 22% - нижней; переломы без смещения были в 32% случаев, с незначительным смещением отломков - в 51% и со значительным смещением - в 17% случаев. У 53% больных установлен диагноз закрытого диафизарного перелома больше-берцовой кости в сочетании с переломом малоберцовой кости той же конечности, из них у 26% - без смещения, у 54% - с незначительным смещением и у 20% — со значительным смещением отломков. При этом у 33% пациентов регистрировался перелом

верхней трети, у 41% - средней и у 26% — нижней трети голени. По отношению плоскости перелома к длинной оси диафиза у пациентов экспериментальной группы регистрировались следующие виды переломов бедра и голени: винтообразные, косые и поперечные; по сочетанию - косопоперечные, оскольчатые и краевые. По тяжести течения, тактике лечения и срокам восстановления данные виды переломов с травматологических позиций являются сопоставимыми.

Тактика лечения больных, составивших экспериментальную группу, - консервативная. Применялись методы одномоментной закрытой ручной или аппаратной (на ортопедическом столе) репозиции отломков (в случае смещения) и затем -скелетного вытяжения сроком на 3-6 недель. В этот период больным проводилось следующее лечение: лечебная гимнастика для свободных частей иммобилизованной конечности и статические совращения для обездвиженных групп мышц; УВЧ-терапия в слаботепловых дозах; по показаниям - обезболивающие препараты (анальгин / баралгин) до 3 инъекций в сутки, не более 3-5 дней; электрофорез кальция и фосфора; препараты кальция, витаминные и полиминеральные комплексы.

Затем, при положительной пробе на состоятельность мягкой костной мозоли, пациенту накладывали циркулярную гипсовую повязку сроком на 12 - 14 недель. За время первичного пребывания в отделении травматологии пациенты проходили психологическое обследование трижды: в 1-7 день с момента травмы, на 14 и 30 сутки.

Вторичная госпитализация приходилась в сроки от 2,5 до 4,5 месяцев с момента травмы. После осуществления рентген-контроля и констатации факта образования костной мозоли, отсутствия осложнений в виде замедленной консолидации, образования ложного сустава и других, глухую гипсовую повязку устраняли и накладывали съемную лонгету. Пациентам разрешали частичную опору на поврежденную конечность, проводилось восстановительное лечение, направленное на устранение атрофии мышц, нормализацию кровообращения в зоне травмы, восстановление функций связочного аппарата. Психологическое обследование проводилось на 90"й день с момента получения травмы.

По прошествии 18-24 недель с начала заболевания пациенты поступали в стационар для проведения реабилитационно-восстановительного лечения, включавшего: лечебную гимнастику и механотерапию, электрофорез, диадинамические токи, гапербаричсскую оксигенацию, ультразвук, водолечение.

Течение травматической болезни в экспериментальной группе было типичным. Образование костной мозоли укладывалось в положенные сроки, что подтверждено рентгенологически. Расхождения костных отломков и остеомиелита не наблюдалось. Пациенты, имевшие какие-либо другие осложнения, в целях чистоты эксперимента в экспериментальную группу не включались. После завершения курса лечения врачами-травматологами было констатировано восстановление как физического здоровья пострадавших, так и их трудоспособности. Психологическое обследование осуществлялось на 180"° сутки, перед выпиской больных из стационара. У всех обследованных до получения ими травмы отсутствовали какие-либо указания на патологию опорно-двигательной системы, предыдущие переломы и психические заболевания.

Исследование проводилось в 1999 - 2004 гг. на базе клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета (заведующий клиникой — академик РАМН Г.П. Котельников) в отделении травматологии (зав. отделением, к.м.н. C.B. Ардатов).

Таблица 1. Социальный статус больных в обследованных группах.

Социальный статус Экспериментальная группа Контрольная группа

M ж M Ж

Учащиеся 2 5% 9 20% 2 7% 3 13%

Служащие 14 32% 17 39% 10 37% 9 39%

Рабочие 22 51% 7 16% 8 30% 7 31%

Безработные 3 7% 4 9% 4 15% 1 4%

Пенсионеры 2 5% 7 16% 3 11% 3 13%

Всего 43 100% 44 100% 27 100% 23 100%

Образование Экспериментальная группа Контрольная группа

M Ж M Ж

Высшее 14 32% 15 34% 19 70% 11 48%

Незаконченное высшее 2 5% 6 14% 1 4% 1 4%

Средне-специальное 15 35% 12 27% 4 %15 8 35%

Среднее 10 23% 8 18% 3 11% 2 _ 9%

Начальное 2 5% 3 7% 0 0% 1 4%

Всего 43 100% 44 100% 27 100% 23 100%

Контрольную группу составили 50 относительно здоровых на момент исследования человек, не имевших на момент обследования признаков каких-либо острых или хронических заболеваний. В анамнезе переломов, патологии со стороны опорно-двигательной системы, а также психических заболеваний не наблюдалось.

Процентное соотношение по половому признаку составило: 54% мужчин и 46% женщин в возрасте от 21 до 64 лет. Средний возраст испытуемых 40,5 лет (мужчины — 41 год, женщины — 39,5 лет). Социальный статус участников экспериментальной и контрольной групп представлен в табл. 1.

Методы исследования психологического состояния больных

В экспериментальной группе в сроки от 1-х суток до 6 месяцев с момента получения травмы проводилось длительное комплексное обследование, включавшее в себя клинические, физические, инструментальные, лабораторные, клинико-психологические, экпериментально-психологические и клинико-катамнестические методы исследования. С целыо изучения психологического состояния больных травматической болезнью составлен следующий психодиагностический комплекс.

— Психодиагностическое интервью по специально разработанной схеме, проводимое с целью выяснения социально-психологической ситуации пациента;

— Методика для психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) (Вассерман Л.И., Иовлев Б.И., Карпова Э.Б., Вукс АЛ., 1987), предназначенная для диагностики важных аспектов внутренней картины болезни. Тест представляет собой опросник, содержащий 12 шкал, подсчет производится путем суммирования набранных баллов в соответствии со специальной кодовой таблицей. Полученные результаты интерпретируются согласно классификации, предложенной Л.Е. Личко и Н.Я. Ивановым (1980, 1983). Теоретической основой данной методики служит концепция отношений В.Н. Мясищева.

— Тестовая психологическая методика «Интсгративный тест тревожности» (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997), использование которой предполагает получение оценки выраженности общей ситуативной и личностной тревожности, а так же составляющих их компонентов. В тест включено 5 субшкал, по которым измеряются: эмоциональный дискомфорт, тревожная оценка перспектив, социальная защита, фобический и астенический компоненты тревоги. Подсчет производится прямым суммированием набранных испытуемым баллов и переводом их в соответствии со специальными таблицами в сопоставимые между собой оценки - «станайны».

— Клиническая шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety rating scale - HARS) (Hamilton M., 1959), по семи пунктам которой измеряется со-

матическая тревога, по другим семи — психическая. Подсчет производится прямым суммированием набранных баллов.

— Методика диагностики самооценки психических состояний по Г. Айзенку (Киршева Н.В., Рябчшсова Н.В., 1995) для получения субъективной оценки человеком своего психологического состояния. Методика содержит четыре шкалы — тревожность, фрустрация, агрессивность и ригидность, на каждую из которых приходится по 10 вопросов, подсчет производится прямым суммированием баллов по каждой из предложенных шкал.

Статистический анализ. Проводилась проверка на нормальность распределения с помощью построения гистограмм и вычисления одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий рассчитывалась с помощью непараметрического метода статистической обработки критерия Манна-Уитни; выявление корреляционных связей - с помощью метода пепарамстрической корреляции Спирмена. В качестве критерия достоверности принималась величина Р<0.05, принятая в медицинских и биологических исследованиях.

Далее, поскольку каждый отдельно взятый параметр психодиагностического теста характеризует психоэмоциональное состояние больного только в определенный момент времени, с целью создания комплексной оценки психологического состояния больных, получивших травму, определения динамики психологических реакций на протяжении всего срока заболевания и прогностической значимости изученных параметров, мы использовали современный методологический подход -системный многофакторный анализ и математическое моделирование (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994). В его основе лежит вычисление интегральных (обобщенных) показателей по полученным в процессе исследования единичным параметрам в различные сроки заболевания. Степень влияния и прогностическую значимость отдельных показателей на функциональное состояние выбранной системы в целом оценивали весовым коэффициентом (коэффициентом влияния). По результатам расчета строили графическую зависимость взвешенных средних величин от срока обследования. Полученная зависимость представляет собой математическую модель изучаемого процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Периоды психологических реакций больных с травмами нижних конечностей и их характеристика

После завершения обследования все пациенты были подразделены по виду первичной психологической реакции на травматизацию на две группы. В основу разделения положены характеристики эмоционального фона, вегетативных проявлений и вид нозогнозии. Совокупность реакций с положительным эмоциональным фоном, минимумом вегетативных проявлений и анозогнозией была названа «ано-зогпозической» реакцией. Совокупность реакций с отрицательно окрашенным эмоциональным фоном, обилием вегетативной симптоматики и гипернозогнозией — «тревожной».

Установлено, что от первых часов с момента получения травмы и до 14 Д1И у пострадавших регистрируются два вида первичной эмоциональной реакции на травматизацию (табл. 2). Х

Таблица 2. Значимость отличий ситуативной тревожности в тревожной и анозогнозической группах.

Тревожная Анозогнозическая

группа группа Критерий и Р

Сред- Ошибка Среднее Ошибка

итт нее среднего среднего

СТ-С 8,34 0,71 1,92 1Д9 0,000 Р=0,000***

эд 8,08 0,78 1,67 1,03 0,000 Р=0,000***

ОП 8,53 0,56 1,10 0,85 0,000 Р=0,000***

ФОК 5,61 0,75 0,90 0,82 0,000 Р=0,000***

АСТ 1,97 1,20 0,63 0,73 369,500 Р=0,000***

СЗ 1,74 0,95 2,20 1,40 743,000 Р=0,097

Р<0,05 — * Р<0,01 _ Р<0,001 - _ ***

Один из них — «тревожный». Пациентам с данной реакцией присуще тревожное (28,76±0,49) и ипохондрическое (27,87±0,52) отношение к болезни, характеризующееся подавленностью, угнетенным состоянием, мнительностью (диаграмма 1). Наблюдается интенсивный болевой синдром, сопровождающийся беспокойством и страхом. У 84% испытуемых регистрируется выраженное тревожное состояние (16,08±0,35) и фрустрация (15,79±0,33), между которыми наблюдается корреляция (0,596 при Р<0,001). В структуре тревожного состояния преобладают «тревожная оценка перспектив» и «эмоциональный дискомфорт». Эмоциональное состояние

характеризуется негативно окрашенными, депрессивными эмоциями, лабильностью, озабоченностью, неуверенностью. Пациентам свойственно плохое самочувствие, снижение активности, обильная вегетативная симптоматика, нарушения сна и т.д. Опасность данной психологической реакции заключается в том, что она может приводить к обострению хронической сопутствующей патологии, способна осложнить течение основного заболевания и повлиять на тактику его лечения.

течение первого месяца заболевания.

К проявлению подобной реакции наиболее склонны пациенты старше 50 лет (62%), преимущественного женского пола (76%) с исходно высоким уровнем личностной тревожности (СТ-Л), и преобладанием «социальных защит», «эмоционального дискомфорта» и «фобического компонента» тревоги. В структуре психосоциальной ситуации у 73% представителей данной группы отмечаются конфликты в семейной сфере, наличие жилищно-бытовых проблем, сложностей материального плана. Многие из них (65%) финансово зависимы от родственников, и получение травмы значительно усугубляет ситуацию социальной зависимости.

Другой вариант реакции на травматизацию — «апозогнозический» — чаще всего наблюдается у лиц молодого возраста (55%), преимущественно мужчин (69%), ведущих подвижный образ жизни. Исходный уровень личностной тревожности (СТ-Л) — средний, в структуре особое значение имеют «социальные защиты». Психосоциальная ситуация характеризуется стремительным жизненным темпом, склонностью к активной деятельности, ориентацией на успех и преодоление трудностей. В первые 7 дней у них диагностируются анозогнозический (30,37±0,91) и эргопатический (22,41±0,75) типы отношения к болезни, неадекват-

ное восприятие своего состояния, склонность преуменьшать влияние произошедшего на состояние здоровья и жизненную ситуацию (диаграмма 2). Их характеризует низкий уровень тревожности, необоснованно положительный фон настроения, ригидность установок. При этом обнаружена обратная корреляция повышенной агрессивности (12,78±0,58) с низким уровнем тревожности (4,96±0,29) (-0,283 при Р<0,05), а также низкой фрустрации (5,35±0,27) с высокими значениями гармонического типа отношения к болезни (10,84±1,2) (-0,406 при Р<0,01). Пострадавшие с данной первичной психологической реакцией на травматизацию не склонны воспринимать случившееся всерьез. Зачастую они не выполняют предписаний врача, нарушают больничный режим, активно двигаются, что негативно сказывается на состоянии их здоровья.

' Диаграмма 2. Динамика типов отношения к болезни в анозогнозической группе в течение первого месяца заболевания.

К концу второй недели интенсивность подобных реакций снижается. У пациентов с «тревожной реакцией» отмечается стабилизация психологического состояния, снижение тревожности и фрустрации до средних цифр (до 13,55±0,41 и 13,11±0,42) и корреляция этих показателей с уменьшением вегетативных проявлений (0,44 при Р<0,01). Это свидетельствует о более адекватном восприятии своего состояния и его более реалистичной оценке. В группе с «анозогнозической реакцией» к концу второй недели заболевания отмечается увеличение признаков тревоги и фрустрации (до 7,33±0,3б и 8,22±0,35), коррелирующих (-0,367 при Р<0,05) с эр-гопатическим (31,61±0,64) типом отношения к болезни. При этом у пациентов по-прежнему отмечается тенденция преуменьшать значимость случившегося и степень его влияния на их жизнь. Больные становятся более агрессивными и веныль-

чивыми, нередко проявляют раздражение, что рассматривается как попытка нейтрализации чувства психологического дискомфорта, вызываемого постепенным осознанием произошедшего.

После 14 дня особую значимость приобретают переживания, связанные с обеспокоенностью настоящим и будущим, боязнью развития различных осложнений и неэффективности лечения, озабоченностью впечатлением, производимым на окружающих, страхом неприятия и отвержения с их стороны. К концу месяца с момента травмы это становится особенно актуальным, поскольку обычно в эти сроки приходится выписка из стационара, и основной уход на себя берут родственники. У пострадавших с «анозогнозической реакцией» возникает смещение акцентов на тревожные (24,39±1,44) и сенситивные (26,1±1,36) тенденции, повышается уровень тревожности и фрустрации, при этом наблюдается прямая корреляция с психическим и вегетативным компонентами тревожности (0,366 при Р<0,01; 0,66 при Р<0,001 — для тревожности и 0,436 при Р<0,01; 0,68 при Р<0,001 — для фрустрации). В структуре тревожного состояния преобладают «тревожная оценка перспектив», «эмоциональный дискомфорт» и «социальные защиты». Пострадавшие с «тревожной реакцией» наряду с тревожными и сенситивными обнаруживают ипохондрические (16,74±1,7) и эгоцентрические (17,21±1,06) тенденции. Это объясняется неспособностью пациентов справиться с ситуацией самостоятельно. Для решения бытовых проблем им требуется уход окружающих. В результате у них возникают опасения отвержения со стороны родственников и попытка с помощью «сгущения красок» в отношении здоровья привлечь к себе внимание. Психологическое состояние характеризуется повышением тревожности (до 12,61±0,42) и фрустрации (до 12,47±0,44), корреляцией между ними (0,779 при Р<0,001) и психическим и вегетативным компонентами тревоги (0,562 при Р<0,001; 0,54 при Р<0,001 — для тревоги и 0,498 при Р=0,01; 0,422 при Р<0,01 — для фрустрации). В структуре тревожного состояния преобладают «социальные защиты», «фобический» и «астенический» компоненты тревоги.

Вторая переоценка приходится на третий месяц с момента травмы. Даже при благоприятном течении болезни и отсутствии осложнений, только у 29,89% обследованных диагностируется тенденция к гармонизации психологического состояния. Она заключается в смещении типов отношения к болезни на типы первого

блока, характеризующиеся хорошей социальной адаптацией, активном участии в процессе лечения и принятии ответственности за свое состояние на себя. Фрустрация снижается в пределах средних значений (до 8,91±0,32) (диаграмма 3), лидирующую роль в структуре тревожного состояния играет «тревожная оценка перспектив». Данное развитие встречается у 42,86% пациентов, проявивших первоначально «анозогнозическую» реакцию и у 13,16% — «тревожную».

У 70,11% обследованных в данный период первичные психологические реакции получают дезадаптивное развитие. Оно проявляется в виде преобладания патологических типов отношения к болезни, повышения уровня тревожности и фрустрации в границах средних значений (до 12,54±0,44 и 14,71±0,29 соответственно) (диаграмма 3), коррелирующих (0,732 при Р<0,001) с превалированием психического компонента тревоги над вегетативным (7,5±0,56>6,36±0,26). Основная роль в структуре тревожного состояния принадлежит «тревожной оценке перспектив», «эмоциональному дискомфорту» и «астеническому компоненту». Также отмечается корреляция психического компонента тревоги с увеличением агрессивности и ригидности (до 14,11±0,87 и 13,18±0,66) (0,577 при Р=0,001 и 0,772 при Р<0,001), что свидетельствует о нарастании состояния беспокойства, озабоченности своим положением и снижении самоконтроля эмоциональных и поведенческих реакций. Такое развитие в 57,14% приобретает «анозогнозическая» первичная психологическая реакция и в 86,84% — «тревожная».

—♦—Эйфор. гарм. под г р. —Эйфор астен. подгр. Сснснт. гяом. подга _ —м—Сснсит. астен. поага

Диаграмма 3. Различия профилей самооценки психологического состояния у больных тенденцией к гармоническому и к дезадаптивному развитию к концу третьего месяца.

По прошествии 6 месяцев с начала заболевания у 29,89% пострадавших наблюдается стабилизация эмоционального состояния: возрастает удельный вес гармонического, эгропатического и анозошозического типов отношения к болезни (до 16

20,2±8,25, 29,8±1,83 и 30,2±1,28). Признаки тревожности снижаются до минимальных цифр (4,6±0,51), колебания настроения незначительны. Агрессивные тенденции в поведении и раздражение минимизируются (4,6±0,51 и 5,210,73). Показатели личностной тревожности (СТ-Л) за период заболевания несколько возрастают за счет субшкал «тревожная оценка перспектив» и «эмоциональный дискомфорт».

У 70,11% пациентов, в результате частых госпитализаций и вынужденной длительной изоляции от привычной среды, отмечается дезадаптивное развитие первичных психологических реакций. Данное развитие заболевание приобретает у тех обследованных, кто первоначально предъявлял жалобы на сложность в контактах, связанные со свойственными им чертами — обидчивостью, агрессивностью, чувствительностью, замкнутостью. При этом у 33,33% пациентов дезадаптивное развитие происходит по «дисфорическому» типу.

Для них характерно повышение уровня конфликтности, агрессивности и социальной дезадаптации. В поведении преобладают эгоистические мотивы; многочисленные жалобы, вызовы медицинских сестер и врачей объясняются не столько тяжестью физического состояния, сколько потребностью ощущать внимание и заботу. Типы отношения к болезни смещаются в сторону дисфорического и эгоцентрического (24,58±2,08 и 18,25±1,44) (диаграмма 4).

Диаграмма 4. Различия дезадаптивного развития по дисфорическому и по апатическому типу в тревожной группе к кош{у шестого месяца.

В психологическом состоянии пациентов отмечаются раздражительность, слабость, истощаемость, вспышки озлобленности и неприязни к окружающим. Уровни тревожности и фрустрации резко возрастают (до 15,82±0,4 и 16,8210,35), имея при этом между собой выраженную корреляцию (0,814 при Р<0,001); в структуре тревожного состояния отмечается преобладание «эмоционального дискомфорта»

(7,65+0,79), «тревожной оценки перспектив» (7,4117б5± 1,00) и «социальных защит» (6,53±1,33). При этом психологический компонент тревоги (11,41±0,3 > 7,0б±0,42), коррелирует с фрустрацией (0,576 при Р<0,05) и высокой ригидностью (16,29-1-0,42) (0,522 при Р<0,05); показатель агрессивности также имеет высокие значения (18,41±0,38). Это свидетельствует об оценке больными своего эмоционального состояния как дисгармоничного, с наличием выраженного беспокойства и озабоченности происходящим, патологической фиксацией на симптомах заболевания и повышенном внимании к ним. Контроль над эмоциями и поведением снижается, пациенты становятся раздражительными и склонными вымещать негативные эмоции на окружающих. За период болезни уровень личностной тревожности (СТ-Л) у больных данной группы значительно возрастает, что происходит за счет увеличения влияния «социальных защит», «эмоционального дискомфорта» и «фобиче-ского компонента» тревоги (диаграмма 5).

У 36,78% пострадавших дезадаптивное развитие первичных психологических реакций протекает по «апатическому» типу: происходит увеличение удельного веса меланхолического и апатического типов отношения к болезни (до 28,48±1,01 и 28,58±0,89) (диаграмма 4), фрустрации (17,36±0,47), чувства беспомощности, неуверенности в себе. В структуре тревожности преобладает вегетативный компонент (6,36±0,24>3,18±0,35), что коррелирует с уровнем тревожности и фрустрации (0,762 при Р<0,01 и 0,797 при Р<0,01), а также «астеническим» и «фобическим» компонентами тревоги и «тревожной оценкой перспектив» (6,27±1,01; 5,55±1,13; 5,18±0,87 соответственно). Агрессивность и ригидность при этом снижаются (7,73±0,7 и 7,27±0,6). Невозможность активно участвовать в процессе лечения создает впечатление малозначимости собственных усилий. Пациенты теряют веру в выздоровление, улучшение состояния, появляется чувство обреченности, они замыкаются в себе, отказываясь от общения. Психологическое состояние характеризуется безучастностью, удрученностью и безразличием ко всему, включая собственное состояние здоровья. Личностная тревожность (СТ-Л) за период заболевания обнаруживает тенденцию к росту за счет субшкал «астенический компонент» тревоги, «тревожная оценка перспектив» и «эмоциональный дискомфорт».

□ 1-7 день □ 180 день

Диаграмма 5. Динамика показателей личностной тревожности за полгода заболевания в тревожной группе на примере подгруппы с дезадаптивным развитием по дисфорическому типу.

Математическое моделирование динамики психологического состояния больных травматической болезнью

Результатом системного многофакторного анализа всех параметров в проведенных нами психодиагностических тестах явилось вычисление интегральных показателей, на основе которых построены математические модели динамики психологических реакций больных травматической болезнью на протяжении полугода с момента травмы. Данные модели подтвердили закономерности, обнаруженные нами с помощью клинико-экспериментального метода, и позволили разделить выявленные за изученное время психологические реакции больных на следующие периоды: с 1 по 14 день; с 14 по 90 и с 90 по 180 дни с момента травмы (диаграмма 6).

В первые дни после травмы интегральный показатель в обеих группах имеет низкие значения (Xbi=0.014±0.00180 и Xbi=0.008±0.00366), к концу второй недели отмечается нарастание интегральных показателей в обеих группах (до Xbi=0.549±0,01539 и Xbi=0.798±0.02708), при этом глубина изменений больше выражена в тревожной группе. Максимальные изменения интегральных показателей отмечаются к концу месяца от начала заболевания (Xbi=l.141*0.02538 и Xbi=1.081±0.23174), более выраженные у пациентов «анозогнозической» группы. Начиная с 90-го и до 180-го дня интегральный показатель в обеих группах существенно снижается (Xbi=0.211 ±0.07946 и Xbi=0.131±0.17650 - для «анозогнозической»), доходя в «тревожной» группе до отрицательных значений (Xbi = -0.088±0.25076 и Xbi = -0.106±0.24550). Это обусловлено появлением в их структуре подгрупп с тенденцией к гармонизации, в психоэмоциональном состоянии которых обнаруживаются конструктивные тенденции.

1-7 день 14 дней 30 дней

□ Анозогнозическая группа

90 дней 180 дней

□ Тревожная группа

Диаграмма 6. Математическая модель динамики психологического состояния больных с анозогнозической и тревожной реакциями в различные сроки заболевания.

Также в результате проведенного системного многофакторного анализа были вычислены весовые коэффициенты (коэффициенты влияния) (табл. 3, 4), определившие прогностическую значимость каждого психодиагностического параметра в проведенных нами тестах. Это имеет существенное значение при составлении программы психологической диагностики для больных травматической болезнью, предназначенной для реализации в условиях травматологического стационара.

Для того, чтобы осуществить целенаправленную психокоррекцию вида психологической реакции, либо ее направления и типа развития, необходимо провести предварительную психодиагностику. При этом, психодиагностический комплекс должен учитывать как особенности физиологического состояния пациента и период травматической болезни, так и значения коэффициентов влияния.

В первый период, учитывая тяжелое общее состояние больного, на наш взгляд, целесообразно использовать краткие методики, не требующие больших временных затрат и психического напряжения пациента. Как эффективный метод экспресс-диагностики первичной психологической реакции на травму можно рекомендовать методику ИТТ. Наибольшее влияние в ней имеют: показатель ситуативной тревожности (СТ-С) и субшкалы «эмоциональный дискомфорт» и «социальные защиты». Также для дифференциальной диагностики вида психологической реакции можно применять шкалу Гамильтона; наибольшее диагностическое значение в ее структуре имеет высокий общий уровень тревоги и ее психический компонент.

Обоснование психодиагностического комплекса

Таблица 3. Коэффициенты влияния (прогностическая значимость) шкал методики «Самооценка психических состояний по Г. Айзенку» в первый период травматической болезни (на 14 день).

Тревожность Фрустрация Агрессивность Ригидность

Анозогнозическая группа 7.47 1.93 2.53 24.67

Тревожная группа 9.32 1.05 1.38 16.10

К концу второй недели, когда соматическое состояние относительно стабилизировано, возможно одновременное использование методик ИТТ и «Самооценка психических состояний по Г. Айзенку». Оно позволяет сопоставить объективное психологическое состояние больного и субъективное восприятие им имеющегося положения. Наибольшую диагностическую значимость в методике ИТТ имеют общий уровень тревожности, субшкала «эмоционального дискомфорта» и методике Г. Айзенка шкалы «тревожность» и «ригидность» (табл. 3).

Таблица 4. Коэффициенты влияния (прогностическая значимость) шкал методики ИТТ во второй период травматической болезни (на 30 день).

8 ЕЭя ОРэ РОВв АСТв СЗв

Анозогнозическая группа 0.46 0.34 1.45 0.49 18.71 10.86

Тревожная группа 1.73 0.64 0.92 4.92 0.62 0.84

Во второй период болезни для определения результата переоценок уместно использовать опросник ТОБОЛ, так как именно он в большей степени отражает тенденции и направления развития психологических реакций личности на болезнь. Характеристику эмоциональных изменений можно получить, используя ИТТ; особое значение имеет «астенический компонент» тревожности, имеющий тенденцию к повышению в подгруппах с дезадапгивным развитием (табл. 4). В третий период болезни, когда физическое самочувствие достаточно стабильно, ограничение по числу и объему применяемых методик не является принципиальным. Наиболее эффективными и оптимальными в этот период мы считаем ТОБОЛ и методику «Самооценка психических состояний по Г. Айзенку». Они позволяют выявить различия между типами дезадаптации с наибольшей степенью достоверности и высокой прогностической значимостью, дать характеристику выраженности агрессивных тенденций в поведении, ригидности поведенческих установок, степени фрустрации. У пациентов с тенденцией к гармонизации наибольшую прогностическую

значимость имеют шкалы «агрессивность» и «ригидность», а у «дезадалтивных» — «тревожность» и «фрустрация». Данные методики ИТТ позволяют сопоставить результаты первичного и последнего обследований по шкале личной тревожности. Это дает возможность оценить степень влияния длительно продолжающегося психологического дискомфорта, связанного с получением травмы, на показатели личностной тревожности пациента и соответственно строить программу психологической помощи.

Таким образом, применение данного психодиагностического комплекса в предложенном алгоритме позволяет выявить и отследить в динамике вид, направление и тип развития первичной психологической реакции на травматизацию, а также специфику внутренней картины болезни, особенности эмоционального реагирования, структуру тревожности, соотношение объективного состояния и субъективного восприятия его больным, наличие деструктивных поведенческих тенденций и уровень их выраженности.

ВЫВОДЫ

1. Травма длинных трубчатых костей нижних конечностей приводит к выраженным изменениям психоэмоционального состояния пострадавшего, которые в первые две недели заболевания проявляются в виде «тревожной» либо «анозогно-зической» первичной психологической реакции.

2. Внутренняя картина травматической болезни пациентов с «тревожной» и «анозогнозической» первичной реакцией имеет существенные различия, которые оказывают влияние на психологическое состояние больных.

3. В ходе заболевания первичные психологические реакции претерпевают ряд изменений, приводящих либо к гармонизации психологического состояния, либо к развитшо психической дезадаптации.

4. Психическая дезадаптация, развивающаяся у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей, протекает по «апатическому», либо по «дисфорическому» типу, что оказывает существенное влияние на процесс реабилитации пациентов.

5. Для диагностики вида, направления и типа развития первичных психологических реакций наиболее целесообразно применение психодиагностического

комплекса, сформированного с учетом физиологического состояния больного, периода травматической болезни и коэффициентов влияния.

6. Полученные характеристики психологических реакций на травматизацию у больных с механическими переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей и их динамика на протяжении всего срока заболевания позволяют определить мишени для разработки адекватной программы психокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации процесса лечения больных травматической болезнью рекомендуем придерживаться следующего алгоритма действий.

1. При проведении клинической беседы с пострадавшим следует придерживаться пунктов «Алгоритма структурированного интервью для сбора анамнеза у больных травматической болезнью». Для ведения больного медицинским психологом рекомендуем использовать специально разработанную «Специализированную карту травматологического пациента». Данные схемы сбора анамнеза и анализа полученных данных позволяют адекватно структурировать получаемые данные, выявить факторы, влияющие на развитие психической дезадаптации и соответственно строить психокоррекцион-ный процесс.

2. В процессе психодиагностики нужно учитывать физиологические особенности каждого из периодов травматической болезни. Следует ограничить количество используемых методик, отдавая предпочтение более компактным и информативным тестам, которые указаны в разработанной нами схеме.

3. Вопрос о необходимости, объеме и виде психокоррекционного воздействия решается в зависимости от периода травматической болезни, вида первичной психологической реакции, направления и типа ее развития и степени выраженности.

4. Оптимальным решением является проведение повторной психодиагностики при каждом последующем поступлении больного и его выписке из стационара, позволяющее оценить изменения, произошедшие в психологическом состоянии больного и эффективность проведенной психокоррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности психологической реабилитации пациентов с травматической болезнью // Сборн. матер, науч.-практ. конф. «Клиническая психология в практическом здравоохранении». - Самара, 2002. - С.59-61. (В соавт. с Котельни-ковым Г.П., Мельченко Н.И.).

2. Организация психологической помощи больным травматолого-ортопедического профиля // Тезисы доклада VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С.32. (В соавт. с Котельниковым Г.П., Ардатовым C.B., Мостовой Л.И.).

3. Некоторые особенности психологического статуса пациентов с травматической болезнью / Сборн. тезисов докл. межрегион, копф. «Аспирантские чтения». // Самара, 2002. - С.169-170.

4. Организация медико-психологической помощи больным травматической болезнью // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. - 2003. - №2. -С.56-61. (В соавт. с Котелышковым Г.П.).

5. Психоэмоциональный статус при травматической болезни // Материалы юбил. науч.-практ. копф. СамГМУ «Панорама Самарской ортопедии». - Самара, 2003. - С.95-98. (В соавт. с Котельниковым Г.П., Мельченко Н.И.).

6. Психологическая реабилитация пациентов травматолого-орто-педического профиля // Материалы юбил. науч.-практ. конф. СамГМУ «Панорама Самарской ортопедии». / Самара, 2003. - С.238-241. (В соавт. с А.Ф. Красновым).

7. Влияние психоэмоционального состояния больных на течение травматической болезни И Матер, республ. науч.-практ. копф. «Реабилит. больн. с поврежд. и заболев, таза. Нов. технологии в лечении поврежд. и заболев, опорно-двигательной системы». — Екатеринбург, 2003. С.195-196. (В соавт. с Котельниковым Г.П.).

8. Диагностика психологического состояния больных травматической болезнью / Сборн. тез. докл. Всеросс. конферен. «Молодые ученые - России». // Самара, 2003. - С.278-279.

9. Роль медицинского психолога в лечении переломов нижних конечностей // Тезисы докл. Всеросс. юбил. науч.-практ. конф., поев. 70-летию каф. травмат.,

ортопед, и воен.-полев. хирур. РГМУ, Москва, 2003. - С.187-188. (В соавт. с Ко-тельниковым Г.П.).

10. Проблемы психологической адаптации и реабилитации больных травматической болезнью // Матер. 2-ой Всероссийской науч.-практ. конф. «Медико-биологич. и психолого-педагог, аспекты адаптации и социализации человека» -Волгоград, 2003. - С.125-126.

11. Психологические особенности травматической болезни // Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2003. -С.17. (В соавт. с Котельниковым Г.П.).

12. Особенности внутренней картины болезни пациентов травматологического профиля Н Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2003. - С.17-18. (В соавт. с Котельниковым Г.П., Мельченко Н.И.).

13. Основные причины и механизмы развития психологических реакций при травматической болезни // Сборник матер, докл. V науч. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения-2004». - Самара, 2004. - С.347-350.

14. Классификация основных причин и факторов, оказывающих влияние на формирование психологических реакций при травматической болезни // Матер. IX Российск. национал, конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2004. - С.277-278.

15. Основные факторы, влияющие на развитие психической дезадаптации при травматической болезни // Сборн. науч. работ VII конгр. с междунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация», Турция, Ксмср, 2005.- С.83. (В соавт. с Котельниковым Г.П.).

16. Алгоритм ведения медицинским психологом структурированного интервью у больных травматической болезнью // Сборн. науч. работ VII конгр. с междунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация». - Турция, Кемер, 2005. - С.13.

17. Влияние особенностей личности на характер эмоционального реагирования больных травматической болезнью // Сборн. науч. работ VII конгр. с междунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация». - Турция, Кемер, 2005. -С.82-83. (В соавт. с Фроловой Е.В.).

18. Особенности психосоциальной дезадаптации больных травматической болезнью // Сборн. науч. работ VII конгр. с междунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация». - Турция, Кемер, 2005. - С.82. (В соавт. с Томилевой О.В.).

19. Организация психологического сопровождения больным травматической болезнью // Материалы I съезда травм.-ортоп. Урал, федерал, окр. «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005. - С.57-58.

20. Экспресс-диагностика психологического состояния в структуре лечебного процесса больных травматической болезнью // Материалы I съезда травм.-ортоп. Урал, федерал, окр. «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005. -С.79-80ГТВ соавт. с Котельниковым Г.П., Ардатовым C.B., Панкратовым A.C., Огурцовым Д.А.).

21. Современные методы психодиагностики и коррекции в структуре реабилитационного процесса больных травматической болезнью. Психологическое сопровождение и организационно-медицинские алгоритмы реабилитации / Под ред. С.И. Блохиной, Л.Т. Баранской. — Екатеринбург: «СВ-96», 2005. - С.222-241.

22. Программа повышения качества жизни больных травматической болезнью // Матер. III конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Средиземноморское побережье Турции, 2005. - С.69. (В соавт. с Котельниковым Г.П., Ардатовым C.B., Фроловой Е.В., Томилевой О.В).

23. Математическая модель динамики психологических реакций больных травматической болезнью // Сб. тезисов докл. VIII Съезда травматологов-ортопедов России, Самара, 2006. - С.442-444.

24. Психологическое сопровождение - как способ оптимизации лечебного процесса больных травматологического профиля // Сб. тезисов докл. VIII Съезда травматологов-ортопедов России, Самара^ 2006. - С.410-412. (в соавт. с Котельниковым Г.П., Ардатовым C.B.).

Подписано в печать 22.09.2006. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М, Бехтерева Печать ризографическая _ Заказ 15 тираж 100 экз._

Типография СПб НИППИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 265-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Сухобрус, Елена Анатольевна, 2006 год

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Концепция травматической болезни.

1.2. Состояние органов и систем организма при травматической болезни.

1.3. Факторы, влияющие на формирование психологического состояния при травматической болезни.

1.4. Особенности психологического состояния пациентов с повреждениями опорно-двигательной системы и методы их изучения.

1.5. Влияние методов медицинской реабилитации на психологическое состояние больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.

1.6. Задачи и методы психологической реабилитации больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 . Методы исследования.

2.3. Алгоритм и методы статистической обработки результатов, системный анализ и математическое моделирование.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты клинической беседы.

3.2. Динамика внутренней картины травматической болезни.

3.3. Динамика уровня и структуры тревожности у пациентов с травмами нижних конечностей.

3.4. Динамика соотношения соматического и психологического компонентов тревоги у больных с механической травмой.

3.5. Особенности самооценки психологического состояния больных травматической болезнью в динамике.

3.6. Математическое моделиров^ динамики психологического состояния больных травматической пезнью.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственнь. тсследований.

4.1. Классификация факторов, влияю, х на интенсивность психологических реакций при травматическ ' болезни.

4.2. Периоды психологических реакций при травА пческой болезни и их характеристика

4.3. Обоснование психодиагностического комплекса.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические реакции и их динамика в процессе лечения у больных с механической травмой длинных трубчатых костей нижних конечностей"

Развитие и освоение передовых производственных технологий существенным образом изменили жизнь современного человека. Однако научно-технический прогресс оказывает не только положительное, но, зачастую, и негативное влияние на состояние здоровья людей. Наряду с улучшением уровня жизни в большинстве развитых стран мира ежегодно регистрируется значительное увеличение темпа роста травматизма.

На сегодняшний день травматизм является одной из ведущих проблем современной медицины. Общепризнанным стал тот факт, что в XXI веке механическая травма, вследствие тяжести ее последствий: смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности, а также тенденции к постоянному возрастанию, приобрела острую социальную значимость.

В Российской Федерации за последнее десятилетие в год регистрируется свыше 12,5 млн. случаев травм, по причине которых погибает более 340 тыс. человек (Корнилов Н.В., 1997; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002, 2006). Смертность в результате травм занимает второе место после болезней органов сердечно-сосудистой системы. Показатель потерянных лет потенциальной жизни от травм в России составляет 4200 лет. Это на 39% больше, чем от болезней системы кровообращения, т.к. большинство пациентов относится к наиболее трудоспособному возрасту.

Серьезную обеспокоенность вызывает также высокий удельный вес тяжелых множественных, сочетанных и комбинированных повреждений, что приводит к стойкой потере трудоспособности - инвалидности - более 75 тыс. человек ежегодно. Летальность при таком виде повреждений колеблется от 15% до 40% (Журавлев С. М., 1996).

Среди всех причин инвалидизации населения России травмы занимают четвертое место. Особенно тяжело отражается инвалидность на пострадавших самого активного и трудоспособного возраста - 20 - 50-ти лет. При этом первая группа инвалидности была установлена в 8,8% случаев; вторая - 51,4%; третья - 39,8% освидетельствованных. Экспертная оценка, проведенная у 300 лиц этой возрастной группы, показала, что основными травмами, приведшими к инвалидности, были травмы нижних конечностей -35,4% случаев (Журавлев С. М., 1996).

Однако механическая травма вызывает не только первичное повреждение органов. Являясь сильнейшим стрессом, она наносит ущерб всему организму в целом. При этом формируются сложные и глубокие изменения во всех его жизненно важных системах: иммунной, сердечнососудистой, эндокринной, нервной (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 1996, 2000, Лапатухин И.В, 1998; Корытцева С.А, 1998; Адонина Е.В., 2002).

Поэтому полноценное изучение особенностей психологического состояния на протяжении всех этапов травматической болезни является одной из актуальных задач современной клинической медицины.

Но при всей несомненной важности этого вопроса отмечается крайняя бедность его освещения в литературе. До сих пор учеными рассматривались различные патологические процессы, происходящие в организме при механических повреждениях, однако психологическим аспектам внимания уделялось мало. Нет единой классификации основных причин и факторов, влияющих на интенсивность психологического ответа пострадавшего на полученную травму. Не разработаны вопросы диагностики психологических реакций и ведения пострадавших медицинским психологом. До настоящего времени большинство исследований носили единичный характер и ограничивались лишь первым периодом травматической болезни - периодом острых реакций. Практически отсутствуют публикации, описывающие психологические состояние пациента в отдаленные сроки травматической болезни. Также на сегодняшний день нет работ с использованием лонгитюдного наблюдения и психологического мониторинга, позволяющих анализировать динамику психологических изменений в течении всего срока заболевания у пациентов данного профиля. Довольно ограничен спектр психокоррекционных программ, направленных на восстановление психического здоровья и социального статуса пострадавших (Ананьев В.А., 2005).

Все это еще раз говорит о том, что понятие «травматическая болезнь» нуждается в дополнительной разработке. Прежде всего, необходимо определить сущность происходящих под влиянием механической травмы психологических реакций и их динамику на протяжении всего срока заболевания. Нужно разработать комплекс информативно-диагностических мероприятий, который даст врачам и психологам практического здравоохранения возможность своевременно и качественно осуществлять психодиагностику пациентов данного профиля с целью составления на основе выявленных изменений адекватной, индивидуально ориентированной программы психологической помощи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение динамики психологических реакций на травматическую болезнь пациентов с травмами нижних конечностей в связи с задачами психокоррекционной работы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Психодиагностические данные, выявленные в процессе исследования, уточняют влияние травматической болезни на особенности эмоционального состояния больных, позволяют определить мишени для разработки адекватной, современной программы психокоррекции, что способствует благоприятному течению и исходу заболевания.

2. Предложенный комплекс диагностических мероприятий может быть использован в практическом здравоохранении специалистами, занимающимися лечением и реабилитацией больных данного профиля, поскольку дает возможность своевременно и полноценно осуществить диагностику вида, направления и типа развития первичных психологических реакций пациентов, что способствует оптимизации лечебного процесса.

3. «Алгоритм структурированного интервью для сбора анамнеза у больных с травмами нижних конечностей» и «Специализированная карта травматологического пациента», предназначенные для индивидуального ведения больного медицинским психологом в структуре соматического стационара, обеспечивают оптимальное проведение психодиагностического исследования и сбора информации, необходимой для составления индивидуальной программы психокоррекции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. В течении травматической болезни можно выделить три периода психологических реакций: с 1 по 14 день; с 14 по 90 и с 90 по 180 дни с момента травмы, что подтверждено математическим моделированием.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования оформлены в виде трех рационализаторских предложений (№ 448/05, 449/05 и 450/05), внедрены и используются в практическом здравоохранении Самарской области в работе травматологического, ортопедического и реанимационного отделений Клиник Самарского государственного медицинского университета, а также в учебном процессе на кафедрах СамГМУ: медицинской психологии и психотерапии; травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии; анестезиологии, реанимации и скорой помощи ИПО; хирургических болезней №2.

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы; из них в центральной печати - 13; в международной - 5; оформлено 3 рацпредложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

ВЫВОДЫ

1. Травма длинных трубчатых костей нижних конечностей приводит к выраженным изменениям психоэмоционального состояния пострадавшего, которые в первые две недели заболевания проявляются в виде «тревожной» либо «анозогнозической» первичной психологической реакции.

3. В ходе заболевания первичные психологические реакции претерпевают ряд изменений, приводящих либо к гармонизации психологического состояния, либо к развитию психической дезадаптации.

5. Для диагностики вида, направления и типа развития первичных психологических реакций наиболее целесообразно применение психодиагностического комплекса, сформированного с учетом физиологического состояния больного, периода травматической болезни и коэффициентов влияния.

6. Полученные характеристики психологических реакций на травматизацию у больных с механическими переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей и их динамика на протяжении всего срока заболевания позволяют определить для разработки адекватной программы психокоррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Соблюдение представленных рекомендаций и правильно организованное психологического сопровождение лечебного и реабилитационного процесса больных травматической болезнью в структуре стационара позволит сделать его более эффективным и динамичным.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Сухобрус, Елена Анатольевна, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А. Клинические основы психотерапии неврозов и других пограничных нервно-психических расстройств. В кн. Психотерапия: от теории к практике СПб, 1995. - с. 63 - 67.

2. Абрамова Г.С. Практикум по психологическому консультированию. -Екатеринбург, 1995.

3. Адонина Е.В. Состояние кардиогемодинамики и липидного обмена у больных травматической болезнью: Автореф. дис.канд. мед. наук. -Самара, 2002. 35 с.

4. Азолов В.В. Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии. Горький, 1989.- С. 16-19.

5. Акопов В. И. Врач и больной: мораль, право. Отв. ред. - А. И. Акопов. -Ростов-на-Дону, 1994. - 188 с.

6. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание древности до наших дней. М: изд-во агентства «Яхонсмен». - 1995. - 376 с.

7. Александров A.A. О сотрудничестве врача и психолога в лечебном процессе, задачи их совместной подготовки на кафедре медицинской психологии. Психотерапия: от теории к практике. - СПб., 1995. - с. 165170.

8. Александровский Ю.А. // Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М. Наука, 1976. с. 272.

9. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 1997.

10. Ю.Александровский Ю.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // Современная психиатрия: Журнал для врачей общей практики. 1998. - №1. - С. 5-8.

11. П.Амбрумова А.Г. «Анализ состояний психологического кризиса и их динамика» // Психологический журнал. 1985. - Т.6 - №6. - С.107 - 115.

12. Ананьев В.А. Психотерапевтическая энциклопедия. Издание 2-е, переработанное. - Под редакцией Б.Д. Карвасарского. - СПб, 2005.

13. З.Анохин П.К. Общие принципы формирования защитных приспособлений организма // Вестн. АМН СССР. 1962. - №4. - С. 16-26.

14. Баканова И.В., Зейгарник Б.В., Николаева В.В., Шефтелевич О.С. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности. Бессознательное. Природа, функции и методы исследования. - Тбилиси, 1978. - т.2. - с. 76-81.

15. Белов В.П., Шмаков A.B. «Реабилитация больных как целостная система». // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1994. №4. -с.60-67.

16. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. // Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.

17. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., 1988.

18. Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия.-М., 1995.

19. Барлас Т.В. Особенности социально-психологической адаптации при психосоматических и невротических нарушениях // Психологический журнал. 1994. - Т.15. - с. 116-120.

20. Бассин Ф.В. О современном подходе к проблеме психологических факторов болезни. Роль психического фактора в происхождении, течении и течении соматических болезней. - М., 1972. - с. 71-75.

21. Бассин Ф.В., Бурлакова М.К., Волков В.Н. Проблема психологической защиты. Психологический журнал. - 1988. - №3. - с. 30-41.

22. Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. Механизмы психологической защиты. // Журнал невр. и пс. им. С. С. Корсакова. 1997. - №2. - с. 44-48.

23. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология. Руководство для врачей и медицинских психологов. Ростов-на-Дону, 1996.-с. 448.

24. Булюбаш И.Д., Бундов Т.В., Газаров A.A., Костюнина H.H. «К вопросу о психологических особенностях больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава». // Вестник ортопедии и травматологии. 1998. №2.

25. Булюбаш И.Д. Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти. Горький, 1987. - с. 46-50.

26. Буль П.И. Основы психотерапии. М: Медицина, 1974. - с. 212.

27. Бурлакова Н.С. Функционально структурный анализ деятельности психотерапевта. - Журнал практического психолога. - 1997. - №5. - с. 8094.

28. Вагнер Е.А., Заугольников B.C., Черешнев В.А. и др. Посттравматическая легочная недостаточность и нарушения газообмена // Травматический шок.-Л., 1980.-С. 40-43.

29. Валеев Н.М., Ибрагим Валаа Фадел, Шапиро Д.М. Влияние средств физической реабилитации на психологическую устойчивость больных с травмой шейного отдела спинного мозга // Теория и практика физической культуры: науч.-теор. журнал. 1999. - №9.

30. Василькова А. П., Алехин А. Н., Васильков А. М. Роль психологических знаний в деятельности практического врача. // Проблемы клинической и военно-морской медицины. М., 1993. - с. 48-50.

31. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций // Психолог. Журн. - 1995.

32. Василюк Ф.Е. От психологической практики к психотехнической теории // Психотерап. Журн. Москва, 1992. - №1.

33. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1984.

34. Василюк Ф.Е. Типология переживаний различных критических ситуаций // Психол. журн. 1995. - №5.

35. Василюк Ф.Е. Психологические аспекты разрешения критических и травмирующих ситуаций // Социальные, гигиенические и организационные аспекты охраны здоровья населения. Рига, 1981.

36. Василкж Ф.Е. Уровни построения переживания и методы психологической помощи // Вопросы психол. 1988. - №5.

37. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: Сб. ст. / Ред: Л.И. Вассерман, В.П. Зайцев. -Л, 1990.-с. 8-16.

38. Вассерман Л.И., Журавель В. А. В.Н. Мясищев и медицинская психология. Теория и практика медицинской психологии и психотерапии: (К 100-летию со дня рождения В. Н. Мясищева): Сб. ст. СПб., 1994. с. 12-26.

39. Вассерман Л.И., Вукс А .Я., Иовлев Б.В. и др. Компьютерная психодиагностика: назад к клинико-психологическому методу. Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. - СПб., 1994. - с. 6270.

40. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика, обучение. СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. - 736 с.

41. Виноградов М. В. Типы психических реакции в предоперационной (стрессовой) ситуации и индивидуальная направленная премедикация: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Москва, 1972.

42. Власова Г.А. Реабилитация больных с травматическим поражением спинного мозга. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1991.

43. Волков M.B. Каптелин А.Ф. Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Л., 1972.

44. Воробьев В. М. Психическая адаптация как проблема медицинской психологии и психиатрии. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 1993.- № 2. - с. 33-39.

45. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994. - 256 с.

46. Гиляровский В.А. Взаимоотношение соматического и психического в клинике соматогений. Проблемы кортико-висцеральной патологии. - Л., 1949.-с. 92-101.

47. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. М.: Медицина, 1956. 122 стр.

48. Гмурман В. Е. Руководство к решению задач по теории вероятностей и математической статистике. М., 1975. - 333 с.

49. Гмурман В.Е. Теория вероятности и математическая статистика. М.: Высшая школа. - 1972. - 386 с.

50. Государев H.A. Инструкция к использованию модифицированного теста Розенцвейга. М., 1985. - 16 с.

51. Гройсман А.Л. Медицинская психология. М., 1997.

52. Гульдан В. В., Назаренко Ю. В. Психологическая служба в системе здравоохранения: состояние и перспективы // Вопр. Психологии. 1991. -№ 3. - с. 5-9.

53. Гуськов B.C. Психолог об этике / Перм. гос. мед. ин-т; Обл. Дом здоровья. Каф. психиатрии, мед. психологии.- Пермь, 1992. с. 47 с.

54. Гуревич K.M. Психологическая диагностика и проблема индивидуальных различий // Психологический журнал. 1998. - Т. 19. - №3.

55. Даниленко О.И. Душевное здоровье как культурно-исторический феномен // Психологический журнал. 1998. - Т 9, №2. - с. 108-118.

56. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн A.M. // Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля. Журн. невропатол. и психиатр. 1996, № 1, 107-110.

57. Давнденков С.Н. Неврозы. Л., 1963. - 260 с.

58. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987.-302 с.

59. Добровольская Т. А. Социально-психологические особенности инвалидов и здоровых. // Социологические исследования. 1993. - № 1.

60. Егоров С.П. Особенности личностных нарушений у больных с травмой спинного мозга // Функциональные и прикладные вопросы реабилитации больных со спинномозговой травмой. Симферополь, 1989. - С.49-54.

61. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики. М.: Финансы и статистика, 1995. - 368 с.

62. Ельский В.Н., Линчевская Л.П., Денисов А.Т., Крюк Ю.Я., Золотухин. Травматическая болезнь: Некоторые спорные нерешенные вопросы // Ортопедия, травматология, протезирование. 1988. - №2. - с.55-58.

63. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Теоретические и практические аспекты травматической болезни // Вестник хирургии. 1989. - №5. - с. 54-57.

64. Ефремова О.В. Субъективная семантика интрацепции при ипохондрических синдромах // МГУ им. М. В. Ломоносова. Фак. Психологии. - Автореф. дисс. канд. психол. наук. - М., 1991. - 28 с.

65. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость -приорететная демографическая проблема // Актовая речь. М., 1997. - С. 48.

66. Журавлев С.М., Новиков П.Е. Современные проблемы травматизма, ортопедической заболеваемости и их неблагоприятных последствий // Анналы травматологии и ортопедии. 1996. - №2. - С. 5-12.

67. Иовлев Б .В. Неврозы и проблема психологических механизмов эмоционального стресса. Актуальные вопросы медицинской психологии. -Л, 1974.-с. 41-53.

68. Кабанов М. М. Медицинская психология. Тенденции развития психологической науки: Сб. ст. // АН СССР. Ин-т психологии; Отв. ред.: Б. Ф. Ломов, Л. И. Анцыферова. М., 1989.- с. 221-230.

69. Казинс Н. Анатомия болезни с точки зрения пациента. М., 1991. - с. 95.

70. Калмыкова Е.С., Миско Е.А., Тарабрина Н.В. Особенности психотерапии посттравматического стресса // Психологический Журнал. 2001. -Т. 22. №4.

71. Калюжный Л.В. // Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М., 1984.

72. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. -М., 1979.

73. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М., Медицина, 1980. - 445 с.

74. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М., 1985. -280 с.

75. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. JL, 1980. - 170 с.

76. Кириллов М.М. Учение о патологи внутренних органов при травме: история и современность: Актовая речь. Саратов, 1990. - 16 с.

77. Киршева Н.В., Рябчикова Н.В. Психология личности: тесты, опросники, методики. -М.: Геликон, 1995. 236 с.

78. Кобзев Э.В. Системы оценки исходов и контроля за лечением при политравме // Ортопед, травматол. 1988. - № 3. - С. 70 - 74.

79. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. - М., 1972. - с. 27-35.

80. Козин Э.М., Кураев Г.А., Шорин Ю.Л., Лурье С.Б. Использование автоматизированных программ для комплексной прогностической оценки индивидуальных адаптивных возможностей организма. // Физиология человека. 1993. - Т.19. - №3.

81. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск, 1997.

82. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983.

83. Копьев А. Ф. Диалогический подход в консультировании и вопросы психологической клиники // Моск. психотерапевт, журн. 1992. - № 1. - с. 33-48.

84. Корнилов Н.В., Аврунин А. С. Адаптационные процессы в органах скелета. СПб.: МОРСАР AB, 2001. - 269 с.

85. Коростелева И.С. Психологические предпосылки и последствия переживания фрустрации в норме и при психосоматических заболеваниях. Автореф. дисс. канд.психол.наук. - М., 1991. - 22 с.

86. Корытцева С.А. Изменение биохимических и клинических показателей крови при травматической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Самара, 1998. 22 с.

87. Котельников Г.П., Кондурцев В. А, Чеснокова И.Г., Лапатухин И.В. и соавт. Новая концепция травматической болезни // International Journal of Immunorehabilitation. 1998. - №8. - P. 99.

88. Котельников Г.П., Кондурцев В. А, Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь: клинико-патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение изменений в системе гемостаза // Клин. мед. 1998. - №1. - С. 3134.

89. Котельников Т.П., Углова М.В. Математическое моделирование в теоретической и практической медицине. Самара, 1994. - 110 с.

90. Котельников Т.П., Чеснокова И.Г. Некоторые аспекты диагностики и лечения больных травматической болезнью // Материалы 7-го российского национального конгресса «Человек и его здоровье». СПб., 2002.-С. 103.

91. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Философские и методологические подходы к изучению травматической болезни // Сб. тезисов докл. VIII Съезда травматологов ортопедов России. Самара, 2006. - С. 411.

92. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь. М.: Медицина, 2002.- 158 с.

93. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., Труханов В.В. Состояние вегетативной нервной системы при травматической болезни // Материалы 7-го российского национального конгресса «Человек и его здоровье». -СПб, 2002.-С. 103.

94. Котельников Г.П, Шпигель A.C. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара, 2000. - 116 с.

95. Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрическая помощь пораженным с соматопсихическими нарушениями в чрезвычайной ситуации. Москва. Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», 2000. - 65 с.

96. Кочунас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999.

97. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Иванова К.А. Ортопедия. М., 1998.

98. Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Кондурцев В. А, Чеснокова И.Г. и соавт. Концепция травматической болезни // International Journal of Immunorehabilitation. 1997. - №4. - P. 131.

99. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. -М., 1995.- 455с.

100. Краснов А.Ф. Мои видения новой концепции экстремальной медицины и связанных с ней направлений // Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону, 1996. - С. 369-374.

101. Краснов А.Ф., Наумов A.C. «Социальная адаптация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата». // Ортопедия, травматология, протезирование. 1981. - №6. - С.57-61.

102. Ш. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах // Анналы травматологии и ортопедии -1995.-№3.-С. 9-17.

103. Криничанский JI.B. Комплексная психотерапия в медицинской и социальной реабилитации инвалидов с дефектами нижних конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - №8.

104. Кузин Ф.А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты. Практическое пособие для аспирантов и соискателей учёной степени. М: Ось-89, 1997. - 208 с.

105. Курег Н. С. Дефицит психической активности и болезнь. М.: Инст. психологии. - 1996. - с. 17-21.

106. Кустов H.A., Новиков С.А., Бечик C.JI. Основные аспекты дыхания у пострадавших с тяжелой механической травмой // Клинико-им-мунологические аспекты травматической болезни. JL, 1984. -С. 62-70.

107. Лапатухин И.В. Состояние внутренних органов при травматической болезни: динамика содержания ряда гормонов в крови: Дис. канд.мед. наук. Самара, 1998.-120 с.

108. Лебанидзе Н.Г., Балиури Н.Ч., Оганезов A.C., Дундуа Н.Г., Суменко О.В. Некоторые изменения психоэмоционального статуса на разных этапах лечения травматологических больных. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №6. - С.39-43.

109. Лебединский М.С. Психотерапевтическое значение лечения трудом. -В кн.: Вопросы трудовой терапии. М., 1958, с.17-23.

110. Либих С. С., Петров В. П. Принципы медицинской психологии как основа психотерапии // Вестн. гипнологии и психотерапии. 1991. - №1. -с. 43-45.

111. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1980. - №8. - с. 41-44.

112. Лоуэн А. Физическая динамика структуры характера. М., 1996.

113. Львов С.Е., Корнилова Г.И, Социально-экономические и психологические проблемы в травматологии и ортопедии. Горький, 1989.-е. 102-106.

114. Лыткин М.И, Петленко В.П. Методологически анализ теории травматической болезни // Военно-мед. журнал. 1988. - №41. - с. 11-14.

115. Макаров В. В., Киселева Л. И., Гагаркина И. Г., Гирич Я. П., Гапоненко Т. В., Петросян Е. Ю., Потапова Т. Ф. Новая специальность в области психического здоровья врач медицинский психолог // Соц. и клинич. Психиатрия. - 1992. - №4. - с. 84-86.

116. Мамайчук Н.И., Ермакова Г.К. Психологическая служба в ортопедической и травматологической клинике // Психологический журнал. 1988. - Т.9 - №2. - с.63-69.

117. Маньков Ю.У. Гностические процессы, память // Травматическая болезнь. Л., 1987. - с. 159-160.

118. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим перегрузкам. М.: Медицина, 1998. - 253 с.

119. Методика для психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБ): Методические рекомендации / Ленинград. НИИ им. В.М. Бехтерева. Сост: Вассерман Л.И., Иовлев Б.И., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. -Л., 1987.-27 стр.

120. Мисюк Н.С., Мастыкин A.C., Гриньков Е.Г. Основы математического прогнозирования заболеваний человека. Минск: Высшая школа, 1972. -200 с.

121. Митюшов М.И., Богданова Т.С., Гарина И.А. и др. Гипофизарно-адреналовая система и мозг. Л., 1976. - 208 с.

122. Михайлов А. М., Ротенберг В. С. Особенности психологических защит в норме и при соматических заболеваниях // Вопросы психологии. 1990. -№5.-с. 30-34.

123. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д.// Болевой синдром. М.1987.

124. Михок Г., Уряну В. Выборочный метод и статичтическое оценивание, (пер. с рум. В.Л. Остану: под ред. В.Ф. Матвеева). М.: Финансы и статистика, 1982. -242 с.

125. Мишина Т.М. К исследованию психологических конфликтов при неврозах // Неврозы и пограничные состояния. Л., 1972. - с. 35-38.

126. Морозов Г.В., Лебединский М.С. Соотношение психического и соматического в соматической болезни и наши задачи. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических заболеваний. - М., 1972. - 345 с.

127. Насиновская Е.Е., Якубовская М.Я. Психологический барьер как защитный механизм личности в конфликтной ситуации // М. Изд. Моск. ун-та. 1984. - 33 ВИНИТИ. - № 64. - с. 84.

128. Насонкин О.С., Пашковский Э.В. и др. Нервная система // Травматическая болезнь. -М.: Медицина, 1987. С 153-178.

129. Насонкин О.С., Пашковский Э.В. Нейрофизиология шока. Л., 1984. -159 с.

130. Немчин Т.А. Состояние нервно-психического напряжения. Л.: изд-во Ленинградского университета. - 1983. - с. 45-49.

131. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

132. Николаева В.В. Психологические аспекты рассмотрения внутренней картины болезни. Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. - Л., 1976. - с. 42-47.

133. Пашковский Э.В., Кудиков В.Д., Порутчиков С.А. Разработка моделей прогнозирования исходов травмы // Вестник хирургии. 1993. - №1-2. - с. 42.

134. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М. - 1996. - 342 с.

135. Пезешкиан Н. Психотерапия повседневной жизни. М., 1995. - с. 90114.

136. Петухов В.А., Докиш Ю.М., Рассказов Н.Я. Социально-психологический аспект восстановительного лечения // Советское здравоохранение. 1985. - №11. - с.42-44.

137. Полищук Ю. И. Отличительные особености личностного подхода в экзистенциальной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия.- 1995.-№3.-с. 54-57.

138. Полушкина Н.Р., Яхно H.H. Центральная боль // Журн. невропатол. и психиатр. 1996, №5.

139. Поляков Б.Ф. Здравоохранение и задачи психологии // Психологический журнал. 1984. - №2. - Т.5. - С.68 - 75.

140. Поляков В.А. Травматическая болезнь и её общемедицинское значение. // Актовая речь. М: ЦПУ. - 1983.-29 с.

141. Поляков Е.И. Статистические методы исследования в медицине. JI: Медицина, 1971. - с. 42-48.

142. Попов Ю.В., Вид В.Д. Реакции на стресс // Современная психиатрия: Журнал для врачей общей практики. 1998. - №1. - С. 9-13.

143. Практическая психодиагностика методики и тесты. Ред. Райгородский Д.Я.-Самара, 1998. - с. 218-221.

144. Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики, коррекции и супервизии. Самара, 1999. - Под редакцией профессора Мельченко Н.И., профессора Акопова Г.В.

145. Психологический словарь. М., 1997.

146. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979.

147. Редькин Ю.В. Некоторые вопросы нозологии травматической болезни // Ортопедия и травматология. 1989. - №1. - с.67-70.

148. Рожнов В.Е., Либих С.С. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. Тезисы докладов. - М., 1972.- с. 27-28.

149. Рохлин JI.JI. Психический фактор в клинике внутренних заболеваний. -Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972. - с. 45-51.

150. Рубинштейн С.Л. Проблемы общей психологии. М., 1976.

151. Рыбалкин А.Е. Неврологические расстройства при тяжёлой механической травме: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1973. - 22 с.

152. Сандомирский М.Е. Защита от стресса. Физиологически-ориентированный подход к решению психологических проблем (метод РЕТРИ). М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001. - 336 с.

153. Сараева В. Е. Особенности социально-психологической адаптации лиц с невротическими реакциями / Ленингр. н.-и. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. // Автореф. дисс. канд. психол. наук. Л., 1992. - 26 с.

154. Свядощ А. М. Неврозы. М, 1982. - 367 с.

155. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы). Ашхабад: Ылым, 1984. - 224 с.

156. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования внутренней картины болезни. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л., 1983. - 39 с.

157. Снедков Е.В., Литвинцев C.B. и др. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты // Современная психиатрия: Журнал для врачей общей практики,- 1998. №1. - С. 21-25.

158. Соколов В.И. Хирург и больной. // Знание. -1991.-Медицина.- №5.

159. Соколова Е.Г. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств. Вопросы психологии. - 1995. - №2. - с. 92-105.

160. Соколова Е.Г., Николаева У.Н. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М: Аргус. -1995.-241 с.

161. Солдатов П.П., Афанасьева P.B. Психотерапия при лечении ортопедических и травматологических заболеваниях // Здравоохранение Казахстана. 1984. - №8.

162. Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний // СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.- 128 с.

163. Стрельников А.И., Хабибулин М.Т. Нервная система // Травматическая болезнь. Л., 1987. - с. 153-178.

164. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1989. - № 11.-е. 2-26.

165. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л., Медицина. -1984.- 170 с.

166. Ткаченко С.С. Травматическая болезнь (к итогам дискуссии) // Ортопед., травматол. и протезирование. 1990. - №10. - с.56-59.

167. Томилева О.В. Особенности поведенческих реакций больных травматической болезнью. / Сборник тез. докл. 72-ой итоговой конф. СНО, Самара, 2004. С. 198-199.

168. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере. / Под. ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика. - 1995. - 384 с.

169. Углов Б.А. Методические аспекты использования математического моделирования в медико-биологических исследованиях // Научно-технический прогресс и медицина: Обл. научно-практическая конференция. Куйбышев, 1987. - 24 с.

170. Углов Б.А. Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. Самара, 1994. - 66 с.

171. Углов Б.А., Углов Б.А. Инструкции и программы статистической обработки и анализа данных научных исследований на микро-ЭВМ. -Куйбышев, 1987.-24 с.

172. Урванцев Л. П. Психологические аспекты работы с больными: внутренняя картина болезни // Новости медицины и фармации. 1994. -№2. - с. 40-41.

173. Фрейд 3. Психология бессознательного. М., 1989.

174. Фрейд А. Психология и защитные механизмы. М., 1993. - 141 с.

175. Фролова Е.В. Особенности эмоционального реагирования больных травматической болезнью. / Сборник тез. докл. 72-ой итоговой конф. СНО, Самара, 2004. С. 204-205.

176. Ханин Ю.Л. // Краткое руководство к применению шкал реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. Ленинград. 1976.

177. Харди И. Врач, сестра, больной. Budapest, 1981.

178. Хромов А.Б. Психологические особенности больных ахондроплазией и травматическим укорочением конечностей. Курган, 1996.

179. Чернов А.П. Социально-психологические проблемы больных с косметическими деформациями нижних конечностей. Самара, 2000.

180. Чеснокова И.Г. Диагностика, прогнозирование и лечение иммуногемостазиологических нарушений при травматической болезни: Дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 404 с.

181. Чеснокова И.Г. Изменения в иммунной системе при травматической болезни (клинико-патогенетическое, прогностическое значение и коррекция) // Иммунология. 2000. - № 6. - С. 39 - 42.

182. Чеснокова И.Г., Котельников Г.П., Адонина Е.В. Травматическая болезнь: актуальные проблемы концепции и их решение // «Человек и здоровье»: Сб. тр. Рос. науч. конгресса. СПб., 2001. С. 153.

183. Чеснокова И.Г. Состояние иммунной системы и гемостаза при травматической болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1996. -25 с.

184. Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь и иммунная система: Учебное пособие для субординаторов, интернов, аспирантов, врачей-травматологов, врачей-терапевтов. Самара, 1998. - 26 с.

185. Шавианидзе Г.О. Сравнительная оценка влияния бальнеопсихотерапии, бальнеотерапии и психотерапии на больных остеоартрозом // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996.

186. Шайтанова Б. Психологические и физиологические компоненты феномена преодоления в условиях психической нагрузки. / Ленингр. н.-и. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева. // Автореф. дисс. канд. психол. наук. Л., 1990. - 16 с.

187. Шанин Ю.Н., Цыган В.Н. Поведенческие и вегетативные компоненты патогенеза нарушений гомеостаза при легких механических травмах и их коррекция // Вестник АМН СССР. 1986. - №6. - с.64-70.

188. Шапошников Ю.Г., Назарепко Г.Н., Миронов Н.П. Концепция травматической болезни на современном этапе // Ортопед., травма-тол. 1989. - № 9. - С. 65 - 70.

189. Щедрина Е. В. Состояние и перспективы развития психологической службы в системе здравоохранения // Вопр. Психологии. 1991. - №2. - с. 177-179.

190. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. М., 1983.

191. Юмашев Г.С., Дедова В.Д. Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии, их анализ, размышления, напутствия. Самара, 1994.-С. 56-58.

192. Якимович В. Б. Психотерапия соматических больных с учетом особенностей личности // Врачеб. Дело. 1991. - №1. - с. 93-95.

193. Яхно Н.Н., Новикова А.В. Рефлекторная симпатическая дистрофия // Журн. невропатол. и психиатр. 1994, №5, 103-107.

194. Al-Issa, Ihsan Handbook of culture and mental illness: an international perspective 1995. International Universities Press. - p.325.

195. Appelbaum P.S. Clinical Handbook of psychiatry and the law Ed.2, Univer. of Massachusetts Med. Center, Worcester, 1991. p. 474

196. Barlow D. H. Clinical Handbook of psychological disorders: a step-by-step treatment manual Ed.2, 1993. Guilford PubL, Inc. - P.312-325.

197. Bergin A. E. Handbook of psychotherapy and behavior change Ed. 4, 1994. -John Wiley & Sons, Inc. p.l241-131.

198. Beck A.T. & Emery P. // Anxiety-disorder and phobias -New-York: Basic Books, 1985.

199. Beck A.T. // Cognitive therapy and emotional disorders. New-York: International Universities Press, 1976.

200. Beck A.T. // Thinking and depression. Archives of general Psychiatry, 1963,-N.9,-P. 324-333.

201. Boid C. R., Tolson M.A., Copls W.S. Evaluating trauma care // J. Trauma. -1987. Vol. 27, #4. - P. 370-378.

202. Brown S. D. Handbook of counseling psychology. 1994. - p.345-356.

203. Case C. Handbook of art therapy. 1992. - Routledge, Chapman & Hall. -p.343.

204. Cassetl W. A. Body Symbolism and Somatic Inkblot Series. Aurora Publihing Co. Anchorage, Alaska, 1980.

205. Cooper C.L. Handbook of stress, medicine and health. 1996. - CRC Press, -p. 18-22.

206. Covino N.A., Disks J.F., Fish R.J., Seidel J.V. Characteristics of: depression of chronical ill medical patients // Psychother.Psychosom. 1983. - Vol. 39. -#1. - P.10-18.

207. Cummingsl L. Organizational behavior // Mannual review of psychology. -1982.-V.33.-P. 114-118.

208. Danbar F. H. Psychosomatic diagnosis. N.Y - London, 1948. - P. 84-110.

209. Diagnosis and intervention in behavior therapy and behavioral medicine / R. J. Daitzman, ed. New York. Springer, 1983. - 234 p.

210. Dobson Keith S. Handbook of cognitive-behavior therapies. 1988. -University of Brit. Columbia. - p. 457.

211. Egan Gerard. The skilled helper: A systematic approach to effective helping Belmont (Calif.). Brooks/Cole. 1990. - C. XVIII. - 445 p. + ill.

212. Elliot T. Assertiveness, social support and psychological adaptation following spinal injury. Behaviour research and therapy. 1991. - Vol. 29, #5. - P. 141-147.

213. Ellis A. Handbook of rational-emotive therapy. 1977. - Springer Pablishing Co.Inc. - p.243-267.

214. Ellis A. Rational-emotive couple therapy. N-Y., 1990. - P.46-56.

215. Engel G The biopsychosocial model and the education of health professionals. Gen . Hosp. Psychiatry. - 1979. - #1. - p. 147-152.

216. Faucett I.A. //J. Pain Symptom Manage. 1994. - Vol. 9, N 8. - P. 11-19.

217. Favies C.L., Neuman R.T., Molineux S.G. et al. The relationship man // J. Trauma. 1984. - Vol. 24, #2. - P. 99-105.

218. Felton B.J., Revenson T.A. // J. Consult. Clin. Psychol. 1984. - Vol. 52. -P. 343-353.

219. Fenwick Peter. Automatism, medicine and the law / By P. Fenwick Psychol, medicine, ISSN 0033-2917; Monogr. suppl. 17. Cambridge etc. Cambridge univ. press., 1990. C. IV.-27 p.

220. First M. B. DSM-1V handbook of differential diagnosis. 1995. - Am. Psychiatric Press. - p.345.

221. Fisher S., Cleveland S.E. Body image and personality. Priceton, Van Nostrand, 1958. - 420p.

222. Ford Julian D, Ruzek Josef I, Barbara. Identifying and treating VA medical care patients with undetected sequelae of psychological trauma and posttraumatic stress disorder. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995, pp. 617-624.

223. Frank J.D. Psychotherapy the transformation of meanings: Discussion paper // J.Roy.Soc. Med. - 1986. - Vol.79. - #6. - p.341-346.

224. Friedman Matthew J. "PTSD Diagnosis and Treatment for Mental Health Clinicians," Community Mental Health Journal, 1996, 32 (2): 173-189.

225. Froese M. Zum Problem der Behandlungsmotivation und indication in der Psychotherapi // Z. Klin. Med. 1989. - Vol. 44. - # 25. - p. 2197-2212.

226. Gale A. Handbook of individual differences: biological perspectives. 1992. - University of Southampton, U.K. Wiley. - p243-259.

227. Gauchet M, Swain G. Du traitement moral. Remarques sur la formation de idee contemporaine de psychotherapie // Conf. Psychiatr.- 1986. # 26. - p. 1935.

228. Gelder M.G. Psychological treatment for anxiety disorders. J.Royi. Soc. Med.-Vol. 79.-p. 230-238.

229. Giles Th.R. Handbook of effective psychotherapy. 1993. - Plenum Publishing. - p.459.

230. Goldberger L. Handbook of stress: theoretical and clinical aspects. 1993. -Macmillan, Inc. N.-Y. University. - p. 357- 368.

231. Goreczny A. Handbookk of health and rehabilitation psychology. 1995. -Plenum publishing. - University of Pittsburgh, Pennsylvania. - p. 478-496.

232. Greben S.E. Psychotherapy today. Further consideration of the essence of psychotherapy // Brit. J.Psychiatry. 1987. - Vol. 151. - p.283-289.

233. Greenberg L. The psychotherapeutic process. 1986. - p.76-78.

234. Grineberg R. Psychological assessment in trauma // J. Trauma. 1972. - Vol. 12,-№4.-P. 364-365.

235. Gurman A.S., Rasin A.M. Effective psychotherapy. A Handbook of research. N.-Y, 1977. - p. 23-78.

236. Haldipur C.W. The meanings of psychotherapy // Psychol. Mod. 1995. -Vol. 15, #4. -p. 727-732.

237. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br. J. Med Psychol.- 1959.-P. 50-55.

238. Handbook of innovative psychotherapies / Ed. by R. Corsini. N.-Y: John Wiley, 1981. -p. 124-134.

239. Hannum Interactions between patients end providers: An exploratory stady of age differences in emotional support // J. Psychosoc. Oncol. 1993.- №2. -p. 43-67.

240. Hays R.D. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1995. - Vol. 52, N 1. - P. 11-19.

241. Holland V. Handbook of psychooncology. 1990. - Oxford Univers. Press. -p. 34-56.

242. Holman, E. A., Silver, R.C., & Waitzkin, H. Traumatic life events in primary care patients. Archives of Family Medicine, 9, - 802-810.

243. Jahrbuch der medizinischen Psychologic / Schriftleitung: E. Brahleret al.; Hrsg. E. Brahler et al. Berlin etc. Springer-Verl., 1989. - p. 239-254.

244. Jones H.G. Psychotherapy research // J. Roy. Soc. Med., 1985. Vol. 78. -#1. -p. 3-6.

245. Kagehiro A. Handbook psychology & law. 1992. - Springer-Verlag, Inc. -p. 34-45.

246. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, - 1048-1060.

247. Khromov A. B., Cassell W. A., and Dubey B. L. Some Personality Correlates of Selected SIS Variables: Russian Experiences. SIS J, Proj. Psy, & Mental Health, 6: 35 - 46, 1999.

248. Krejenbuhe G. Der Jntensivpatient und seine psychischen Bedürfnisse // Schweiz.med. Wschr. 1984. -Bd. 14, #19. - S. 672-674.

249. Krivohlavy J. Kriteria efectivnosti psychotherapie // Cs. Psychiatr. 1984. -Vol. 80, #1. - p.33-36.

250. LehmannL.J., BajwaZ.H. //Pain. 1996; - 36 (5): - 335-7.

251. Lewis C. Hahdbook of emotions. 1993. - Guilford Publications, Inc. - p. 489.

252. Lunghy M.E. et al. // J. Psychosom. Res. 1978. - Vol. 22, N 1. - P. 57-63.

253. Mattison E.J. Psychological of sever physical injury and its treatment // J. Trauma. 1975. - Vol. 15. - P. 217-234.

254. Mcmahon L.Handbook of play therapy. 1992. - Routledge, Chapman & Hall. - p.67-71.

255. McNeilly C., Howard K. The effects of psychotherapy: An revalution based on dosage // Psychotherapy Research. 1991. - p. 74-78.

256. Moore D. Handbook of medical psychology. 1996. - Mosby. - 674 p.

257. Neimeyer R. Death anxiety handbook: research, instrumentation and appliication. 1994. - Taylor & Francis. - Memphis State University, Tennessee, -p.37-47.

258. Norcross V. Handbook of psychotherapy integration. 1992. - Basicbooks, Inc. - p. 67-87.

259. Norton James C Introduction to medical psychology. New York; London. Free press, 1982. - C. XIV. - 313 p.

260. Pervin B. Handbook of personality. 1992. - Guilford Publications, Inc. - p. 46-56.

261. Plutchik R., Conte H.R. Measuring emotions and their derivatives: Personality traits, ego defenses and coping styles. In S. Wetzler, M. Katz (Eds), Contemporary approaches to psychological assessment. - N.Y.: Brunner / Mazel, 1989.-p. 239-252.

262. Psychologische Aspekte medizinischer Massnahmen / Hrsg. von L. R. Schmidt, 1992. XIV, 334, 2. - S.: Abb.

263. Psychologische Aspekte medizinischer Massnahmen / Hrsg. von L. R. Schmidt Jb. der med. Psychologie Bd 7 // Berlin etc. Springer-Verl. 1992. C. XIV, 334. - S. 2.

264. Physical medicine and rehabilitatione / Ed. R.L. Braddom. Phyladelfia, 1996.

265. Resnick, H. S., Acierno, R., & Kilpatrick, D. G. (1997). Medical and mental health outcomes, part 2. Health impact of interpersonal violence. Behavioral Medicine, 23, 65-78.

266. Robinson J.S. Psychologishe Auswirkunden der Intensivpflege Personlicher Erfahrungsbericht // Anestesist. 1975. - Bd. 24. - S. 416-418.

267. Sibai, A. M., Fletcher, A., & Armenian, H. K. (2001). Variations in the impact of long-term wartime stressors on mortality among the middle-aged and older population in Beirut, Lebanon, 1983-1993. American Journal of Epidemiology, 154, 128-137.

268. Schnaper N. The psychological intlications of severetrauma: emotional segnellae to unconscionsness // J. Trauma. 1975. - Vol. 15, #2. - P. 94-98.

269. Schnurr Paula P. "Trauma, PTSD, and Physical Health," PTSD Research Quarterly, 1996, 7(3): 1-6.

270. Schnurr, P. P., & Jankowski, M. K. (1999). Physical health and posttraumatic stress disorder: Review and synthesis. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 4, 295-304.

271. Silverman S. Psychological aspects of physical symptoms. N.Y., 1978. - p. 67-89.

272. Sprung L., Sprung H. Grundlagen der Methodologie und Methodik der Psychologic: Eine Einf. in die Forschungs und Diagnosemethodik fur empirisch arbeitend umanwissenschaftler. - Berlin. Dt. Verl. der Wiss., 1987. -452 S.

273. Steinberg M. Handbook for assessment of dissociation: a clinical guide. -1995. Amer. Psychiatric Press. - P. 12-25.

274. Strieker G. Comprehensive handbook of psychotherapy integration. 1993.

275. Sweet N. Haandbook clin. Psychology medical setting. 1991. - Plenum Pablishing. - p. 78-89.

276. Sweney A.B., May J.M. The defense mechanism index. // In R.S. Andrulis. Adult assessment. Springfield, Illmois, 1977. - p. 17-44.

277. Tantam D. The different kinds of psychotherapy // Med. Int., 1987. -Vol.2, #45.-p. 1863-1869.

278. Vaillant G.E. Theoretical hierarchy of adaptive ego mechanisms. Archives of General Psychiatry. 1971. - 24. - p. 107-114.

279. Wahl Ch.W. Jatrogenik neuroses, their production and prevention. -Psychosomatics, 1982. v. 4. - #6. - p. 10-14.

280. Walker L. Jatrogenic addiction and its treatment. Int.J. Addict., 1987. -vol.15. -3.- p. 212-245.