автореферат и диссертация по психологии 19.00.03 для написания научной статьи или работы на тему: Методы выявления риска стрессовых расcтройств у пожарных

Содержание диссертации автор научной статьи: доктора психологических наук, Леви, Максим Владимирович, 2000 год

ВВЕДЕНИЕ

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХ. 12 История формирования концепции стрессовых расстройств 12 Диагностические критерии стрессовых расстройств 21 Стрессовые состояния и стрессовые расстройства у пожарных

2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХ 36 Социодемографическая характеристика выборки 36 Методики исследования 37 Разработка методики оценки травматического профессионального опыта (опросника стрессовых ситуаций) пожарных

Остальные методики, использованные в работе

Первичные результаты 54 Симптоматика стрессовых расстройств у пожарных и представителей других профессий 56 Анализ связей профессионального опыта с проявлениями ПТСР и других психических нарушений

Краткое резюме главы

3. РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ И АЛГОРИТМА ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ ПОЖАРНЫХ 67 Разработка основных решающих правил для определения групп 67 риска

Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам

Краткое резюме главы 3.

4. АПРОБАЦИЯ МЕТОДИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА И

КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ РИСКА ПТСР.

Апробация сокращенного варианта методического комплекса 91 Связь данных психодиагностики и наблюдения руководителей подразделений 97 Апробация решающего правила косвенной оценки риска стрессовых расстройств

Краткое резюме главы 4.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по психологии, на тему "Методы выявления риска стрессовых расcтройств у пожарных"

Актуальность проблемы.

Труд пожарных относится к тем видам деятельности, отличительной особенностью которых является постоянное столкновение с опасностью. Чрезвычайные обстоятельства и экстремальные условия деятельности являются неотъемлемой частью профессионального опыта пожарных. У работников опасных профессий стресс как состояние психического напряжения, возникающее при столкновении субъекта с профессионально специфичными событиями и ситуациями, вызывается, с одной стороны, повседневной напряженной деятельностью, приводящей к профессиональному истощению, а с другой - так называемыми «критическими инцидентами», во время которых им приходится стать свидетелями гибели или серьезных ранений людей, либо события в целом принимают катастрофический характер. Кроме того, существуют вторичные факторы возникновения стресса, обусловленные характером социальных отношений в подразделениях и усиливающие действие первичных факторов. К таким вторичным факторам относится недостаточность материального и морального поощрения, отказ в необходимой медицинской, психологической и социальной помощи, несправедливые обвинения, грубость и нетактичность окружающих - в частности, начальствующих лиц.

Для практических психологов важной задачей является своевременное выявление лиц, могущих оказаться в тяжелом нервно-психическом состоянии вследствие пережитых ими экстремальных ситуаций. Такие люди нуждаются в особенном внимании со стороны руководства подразделений, оказании действенной моральной поддержки, а во многих случаях - в получении профессиональной помощи психологов и врачей. Состояния психической дезадаптации, развивающиеся после пережитых экстремальных ситуаций, могут проявляться в виде специфических нарушений психики - острого и посттравматического стрессового расстройства (ОСР и ПТСР). Исследования последних десятилетий привели к пониманию того, что эти расстройства не являются психическими заболеваниями, т.к. представляют собой естественную защитную психическую реакцию, которая может превысить нормальный уровень и привести к нарушению адаптации в зависимости от ееинтенсивности и длительности /13, 53, 61, 76, 82, 84, 99 и др./. В развитых странах ПТСР и ОСР встречаются у 3% населения, а у представителей опасных профессий -15-16%. По данным зарубежных исследований, среди пожарных, действовавших в условиях крупномасштабных бедствий, данные формы нарушений психики встречаются не реже, чем среди участников боевых действий /91, 97/.

Концепция ПТСР, сравнительно недавно официально одобренная /63, 64/, утверждает гуманистический подход к проблеме психологических последствий экстремальных ситуаций, т.к. основана на представлении о непатологическом и обратимом характере этих нарушений психики. Это отличает ее от концепции психогений, в которой дезадаптивные состояния в экстремальных условиях описываются исключительно в рамках традиционных психиатрических понятий /2, 3/. Отсюда вытекают и различия в практических мерах по преодолению состояний психической дезадаптации: в профилактике и коррекции ПТСР уделяется значительно большее внимание информационно-просветительской работе, психотерапии, различным формам немедикаментозного воздействия /14, 45, 61, 62/.

В то же время до настоящего времени отсутствовали отечественные комплексные исследования стрессовых расстройств у пожарных в соответствии с международно признанными теоретическими представлениями и диагностическими критериями этих расстройств. Практика постановки диагноза ПТСР у сотрудников ОВД в ведомственных лечебных учреждениях является редкой, а у пожарных -практически отсутствует; число специалистов, владеющих методом клинического интервью для диагностики ПТСР, ничтожно мало.

Таким образом, существует необходимость:- развития научных представлений о характере психологических последствий деятельности сотрудников пожарной охраны в сложных и опасных условиях;- своевременного определения наличия и специфики психологических проблем пожарных;- научно обоснованного совершенствования системы медико-психологической поддержки пожарных, подвергшихся воздействию экстремальных ситуаций.

Для такой отрасли психологического знания, как психология труда, при изучении ПТСР особенно важными являются вопросы о зависимости между спецификой профессиональной деятельности обследуемых и феноменамиотсроченных психических реакций на события, а также об особенностях психологических последствий экстремальных ситуаций у разных профессиональных контингентов. Несмотря на то, что в современной психологической науке накоплен богатый материал изучения и классификации «стрессоров», способных вызывать психические травмы, остается еще недостаточно разработанным вопрос получения показателей, характеризующих в количественном отношении травматический опыт индивидов. Поэтому преимущественное внимание в работе уделяется изучению опыта столкновения работников с профессионально специфичными ситуациями, могущими вызвать психическую травму (его мы называем профессиональным травматическим опытом), и анализу связи этого опыта с показателями выраженности симптоматики ПТСР. Кроме того, проводится сравнение полученных результатов с результатами исследований, в которых изучались симптомы ПТСР у работников других профессий (милиция, спасатели), чья деятельность связана с повышенным риском.

Специалисты, занимающиеся диагностикой и коррекцией ПТСР, порой сталкиваются с тем, что лица, страдающие этими расстройствами, не желают говорить о пережитых событиях и обсуждать с кем-либо свои психологические проблемы, неохотно идут на контакт в общении, хотя и нуждаются в нем /16, 61/. В связи с этим довольно часто оказывается необходимым оценивать риск возникновения ПТСР не только по прямым признакам (с помощью устных или письменных вопросов о симптомах), но и по косвенным (вопросы, не относящиеся к симптомам как таковым) или внешним (изменения в поведении, наблюдаемые со стороны). Поэтому часть нашей работы посвящена вопросу о возможностях изучения косвенных и внешних признаков при выявлении риска стрессовых расстройств.

Объект исследования - сотрудники территориальных подразделений пожарной охраны г. Москвы, г. Иркутска и Иркутской области, г. Перми и Пермской области.

Предмет исследования - состояния эмоционального напряжения, стрессовые реакции в различного типа ситуациях, возникающих в деятельности пожарных; выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства и его обычных коморбидов (тревожной, депрессивной симптоматики, навязчивостей и т.п.).

Целью работы является изучение характера воздействия профессионально специфичных экстремальных ситуаций на психическое состояние пожарных, как непосредственно во время переживаемых событий, так и после них, и разработка системы диагностики и профилактики стрессовых расстройств, возникающих вследствие такого воздействия.

Задачи исследования:1. Проанализировать современное состояние проблемы стрессовых расстройств у пожарных, изучить зарубежный опыт исследования психологических последствий критических инцидентов и чрезвычайных обстоятельств.

2. Провести комплексное изучение представленности симптоматики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) среди сотрудников оперативных подразделений пожарной охраны, продолжающих свою трудовую деятельность.

3. Сравнить выраженность симптомов ПТСР у пожарных и сотрудников других служб ОВД.

4. Установить, какие из ситуаций, встречающихся в трудовой деятельности сотрудников пожарной охраны, с наибольшей вероятностью могут повлечь за собой развитие ПТСР.

5. Составить методический комплекс для своевременного выявления тех лиц, у которых могут проявиться дезадаптивные реакции, связанные с пережитыми экстремальными ситуациями.

6. Разработать решающие правила и диагностические критерии для определения принадлежности обследуемых пожарных к группе риска развития ПТСР.

7. Определить наиболее эффективные методики как прямой, так и косвенной оценки риска возникновения стрессовых расстройств у пожарных.

8. Сформулировать предложения по мерам профилактики и коррекции негативных психологических последствий экстремальных ситуаций, характерных для профессиональной деятельности пожарных.

Гипотезы исследования.

1. По уровню выраженности симптоматики стрессовых расстройств пожарные сходны с представителями других профессий, чья работа связана с участием в событиях экстремального характера.

2. Существует прямая связь между продолжительностью службы в пожарной охране, опытом переживания экстремальных ситуаций и выраженностью симптоматики ПТСР. Тенденция «накопления» психологических последствий пережитых пожарными экстремальных ситуаций преобладает над тенденцией профессиональной адаптации.

3. Возможно прогнозирование риска стрессовых расстройств у пожарных с помощью: а), косвенной оценки состояния; б), структурированного наблюдения за поведением.

На защиту выносятся положения:1. Профессиональный травматический опыт пожарных является существенным прогностическим фактором развития симптоматики посттравматических стрессовых нарушений. Опросник стрессовых ситуаций пожарных, данные по которому обрабатываются предложенным в работе образом, может служить инструментом количественной оценки выраженности первого из диагностических критериев ПТСР - пережитые события и эмоциональные реакции во время них.

2. Характер и величина психологических последствий воздействия профессионального стресса в целом сходны у сотрудников пожарной охраны, других служб органов внутренних дел и спасателей.

3. Существует возможность прогнозирования риска развития стрессовых расстройств у пожарных по косвенным признакам с помощью методики оценки «психологических защит».

4. Некоторые из проявлений постстрессовой дезадаптации могут быть выявлены путем наблюдения со стороны за поведением сотрудников и опроса руководителей подразделений.

5. Комплексный подход к оценке травматического опыта и характера психических реакций людей, встретившихся в своей трудовой деятельности с чрезвычайными обстоятельствами, позволяет наиболее точно выявить группулиц с высокой вероятностью развития стрессовых расстройств. В зависимости от специфики задач практических психологов возможно использование различных по объему вариантов методического комплекса, что обеспечивает необходимый баланс его краткости и информативности-.

Научная новизна. Комплексное исследование выраженности симптоматики ПТСР у пожарных России в соответствии с диагностическими критериями этого расстройства проводилось впервые. До сих пор в нашей стране изучались лишь отдельные проявления стрессовых реакций и дезадаптивных состояний этого профессионального контингента.

Разработана новая методика оценки травматического профессионального опыта пожарных; впервые количественно определяется степень негативного психологического воздействия на сотрудников различных ситуаций, встречающихся при работе на пожарах, что является новым по сравнению как с отечественными, так и с зарубежными исследованиями, проводившимися ранее. Также совместно с коллегами разработана методика структурированного наблюдения поведенческих проявлений симптоматики стрессовых расстройств «со стороны».

Предложенный в работе способ прогнозирования риска стрессовых расстройств с помощью методики оценки механизмов «психологической защиты» (без прямых вопросов о симптомах) до сих пор не применялся ни в России, ни в других странах.

Впервые в нашей стране получены результаты обследования данной категории лиц по ряду психометрических методик, используемых в мировой практике для изучения ПТСР. Показано сходство характера и степени тяжести отсроченных реакций на психическую травму у пожарных и других работников опасных профессий - сотрудников различных служб ОВД и спасателей.

Сформирован не имеющий аналогов набор методик, позволяющий проводить обследование различной степени подробности для выявления риска развития ПТСР среди пожарных. Разработан алгоритм, решающие правила и критерии отнесения обследуемых пожарных к группам, характеризующимся тем или иным уровнем риска стрессовых расстройств.

Практическая значимость результатов исследования.

Проведенные исследования позволили создать научно-практическую основу для совершенствования системы выявления, предупреждения и коррекции психической дезадаптации пожарных, обусловленной характером их трудовой деятельности.

Результаты исследования применяются при разработке методических рекомендаций по диагностике и профилактике стрессовых расстройств у пожарных, а также программного продукта, используемого для обработки данных и составления заключения по результатам психодиагностического обследования /11/. Использование этих рекомендаций и программного продукта практическими психологами будет способствовать своевременному установлению необходимости медико-психологической помощи отдельным лицам, проведению адресных мероприятий по профилактике возникновения состояний психологического дистресса, вызывающих серьезные проблемы в профессиональной и личной жизни сотрудников противопожарных служб.

С целью оказания содействия практическим психологам и психотерапевтам автором были обследованы сотрудники некоторых подразделений, участвовавших в тушении пожаров, сопровождавшихся человеческими жертвами (в гг. Новокузнецке и Самаре). На основании результатов этих обследований выявлялась потребность в психотерапевтической помощи, проводились психологические консультации личного состава.

Материалы диссертации используются автором с 1998 г. при чтении лекций по проблемам стрессовых расстройств пожарных на проводимых раз в полгода курсах практических психологов Государственной противопожарной службы.

Апробация результатовОсновные результаты исследования одобрены руководством ГПС МВД России и рекомендованы для внедрения в деятельность практических психологов и сотрудников кадрового аппарата региональных Управлений противопожарной службы.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на:III научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций: междисциплинарный подход» (г. Пермь, май 1998);семинаре по психологической диагностике и коррекции стрессовых расстройств у сотрудников органов внутренних дел (г. Кемерово, сентябрь 1998);научно-практической конференции «Проблемы подготовки кадров для пожарной охраны» (Московский институт пожарной безопасности, ноябрь 1998);XIV ежегодной конференции Международного общества изучения травматического стресса (г. Вашингтон (США), ноябрь 1998).IV научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций» (г. Пермь, май 1999);VI научно-практической конференции по проблемам психолого-педагогического обеспечения деятельности сотрудников правоохранительных органов (г. Омск, май 1999).

Автор выражает признательность: психологам Управления государственной противопожарной службы Пермской области Горбенко (Авдеевой) О.С., Юрченко О.В., Бурдиной М.С. и Солдатовой И.В. - за участие в сборе данных; сотрудникам Института психологии РАН Тарабриной Н.В. и Агаркову В.А. - за организационно-методическое содействие; сотрудникам ВНИИ Противопожарной обороны Ловчану С.И. и Бобриневу Е.В. - за консультативную помощь.иТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИЗУЧЕНИЯ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ УПОЖАРНЫХИстория формирования концепции стрессовых расстройствПроблема психологических, медицинских и социальных последствий воздействия на психику человека экстремальных ситуаций изучается уже в течение многих веков. Так, Лукреций (I век до н.э.), по-видимому, впервые указал на явления травматического нервного расстройства у воинов, при которых основным элементом выступают реминисценции /21/.

Психологические проблемы влияния боевой (экстремальной) обстановки на человека изучали врачи времен Гражданской войны в Америке Да Коста и Р.Габриэль (1871 г.). На основе этих исследований были созданы военный психиатрический госпиталь и дома для оказания психотерапевтической помощи ветеранам.

В те же годы все большее внимание психиатров привлекали нервные расстройства, появлявшиеся в результате несчастных случаев. Поскольку в значительной своей части эти расстройства возникали после аварий на железной дороге, появились даже термины «railway spine» и «railway brain» (буквально-«железнодорожный спинной и головной мозг») для обозначения соответственным образом локализованных нарушений. Эти понятия охватывали совокупность как неврологических, так и психических симптомов, происхождение которых приписывалось преимущественному влиянию механического сотрясения /10/.

С середины 80-х годов XIX века начал употребляться термин «травматический невроз», а в начале нынешнего столетия он утвердился как самостоятельная нозологическая категория, причем стало признаваться ведущее значение психической травмы в его этиологии. Kraepelin (1904) предложил для нервных заболеваний вследствие несчастных случаев название «невроз испуга и тоски». Своеобразная клиническая картина травматического невроза, по мнению исследователей, образовывалась из сочетания различных симптомов истерического, неврастенического и ипохондрического невроза. Отмечавшиеся после травмы психотические симптомы (амнезии, спутанность сознания, галлюцинации), а также «своеобразное послетравматическое извращение личности» и «послетравматическоеслабоумие, напоминающее картину прогрессивного паралича, но без глубокого распада личности и без прогрессирующего течения» ученые не относили к картине травматического невроза, т.к. считали, что эти состояния существенно отличаются от него по механизму своего генеза. Предлагалось различать психические травмы: 1. Вследствие самого несчастного случая - «первичная»; 2. Хроническая тревога травматика за свое бедственное положение - «вторичная». Уже тогда ставился вопрос об ограничении трудоспособности в связи с этим расстройством. Отмечалась значительная зависимость процента выздоровления от социальной политики по отношению к пострадавшим /10/.

Во время русско-японской войны в 1904 году в Харбинском военном госпитале было создано отделение для воинов с психическими расстройствами, полученными в боевой обстановке. Руководил отделением Г.Е.Шумков, который первым в России исследовал признаки психогений (сновидения о боевых эпизодах, повышенная раздражительность, ослабление воли, утомляемость). В своей работе «Поведение бойца под артобстрелом» Г.Е.Шумков определил многие психотравмирующие факторы экстремальных условий (1910 г.). Дальнейшее развитие проблемы последствий деятельности людей в боевой обстановке получили в работах М.И.Аствацатурова (1912 г.), В.М.Бехтерева (1915г.), и др. /21, 53/.

Благодаря этим исследованиям в годы Первой Мировой войны было введено в научный оборот понятие психических боевых потерь. Отсроченные психические явления, наблюдавшиеся у бойцов, рассматривались в рамках концепции травматического невроза. Средние потери в связи с психическими расстройствами в этот период составили 6-10 случаев на 1000 человек.

3. Фрейд определил эти явления как «военный невроз», который он трактовал как состояние эго-конфликта. Он называл психические травмы, полученные в экстремальных условиях, «следами аффективных переживаний» (1909). Во вводных лекциях по психоанализу (1915-1917 гг.) психическая травма рассматривается как результат большого и интенсивного раздражения, от которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом. 3. Фрейд предположил, что ночные кошмары солдат, принимавших участие в войне, отображают первичную локализацию «травматических образов», а их повторение - инфантильная форма защиты, когда постоянное неосознанное восстановление в памяти несчастья приводитк формированию защитного опыта. Позднее он высказывал идею о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие: негативная, вытесняющая травму подавлением, избеганием и фобиями, и позитивная, проявляющая травматический опыт в виде воспоминаний, образов, фиксации. Эти представления нашли отражение в современных концепциях отсроченных реакций на травматический стресс /13/.

Вопрос о последствиях психической травматизации, связанной с переживаниями военного времени, затрагивался и П.Б.Ганнушкиным (1926г.). К основному этиологическому фактору «нажитой психической инвалидности» он относил сочетание физических и психических перегрузок - «переутомление физическое, интеллектуальное, еще более - аффективное, моральное». Ученый обращал внимание на факты, доказывающие, что длительные и интенсивные потрясения «не проходят без результата для организма и оставляют после себя совершенно определенные следы и изъяны». Он пришел к выводу, что патогенетически в этих случаях речь идет о разлитом склеротическом поражении мелких сосудов головного мозга /43/.

Французским психиатром и психологом, учеником З.Фрейда А.Кардинером была впервые описана структура долговременного расстройства психической деятельности под влиянием экстремальных обстоятельств и предложена концепция адаптации /86/; позднее эти представления получили современную интерпретацию в работах М.Горовица /82, 84/.

А.Кардинер считал основой психических расстройств уменьшение внутренних ресурсов организма и ослабление силы «Эго». По этой причине мир начинает восприниматься как враждебный. Травматические неврозы войны, как полагал А.Кардинер, имеют как физиологическую, так и психологическую природу. Основой нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру, по его мнению, является «центральный физионевроз», понятие которого он ввел сам, опираясь на идеи Фрейда. Он выделил 5 наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события:- снижение общего уровня психической деятельности, уход от реальности;- возбудимость и раздражительность;- склонность к безудержным, взрывным агрессивным реакциям;- фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;- типичные сны.

В исследованиях, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, В.А.Гиляровский (1946 г.) установил, что неблагоприятное воздействие экстремальных (боевых) условий повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия. В.А.Гиляровский разработал понятие о тимогениях, вкладывая в него представления о патогенном начале, воздействующем на чувства человека в глобальном понимании, т.е. приводящем к различным клиническим состояниям, объединенным общим аффективным генезом. Предлагаемое им понятие тимогенеза отличалось от широко распространенного понятия психогенеза. Для возникновения последнего он считал необходимым наличие не аффекта вообще как чего-то беспредметного, а аффективного переживания с конкретным интеллектуальным содержанием. В.А.Гиляровский указывал на исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих вследствие воздействия травмирующей ситуации /14, 21/.

На Западе также продолжались исследования психических состояний людей, переживших экстремальные ситуации. После Второй Мировой войны в США стало популярным слово «стресс». Этот термин заимствован из техники, где он используется для обозначения внешней силы, приложенной к физическому объекту и вызывающей его напряженность, т.е. временное или постоянное изменение структуры /8/. R.R.Grinker и J.P.Spiegel (1945 г.) понимали под «стрессом» некоторые необычные условия или требования, предъявляемые жизнью, в частности, опасности войны и психологические конфликты. Авторы проводили клинические исследования психологических реакций летчиков в диагнозом «фронтовая усталость». К отсроченным реакциям на боевой стресс они отнесли нетерпеливость, агрессивность, раздражительность, апатичность и утомляемость, личностные изменения, депрессивность, тремор, фиксацию на войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции, пристрастие к алкоголю. Большое внимание уделялось восстановлению самооценки в процессе психологической реабилитации участников боевых действий/8, 14, 15/.H.Selye (1950, 1956), который ввел понятие стресса в физиологию, называет вредные стимулирующие условия стрессорами, а состояния, вызванные стрессорами, т.е. реакции на воздействие извне - стрессом. Первоначально это понятие в физиологии обозначало неспецифическую реакцию организма («общий адаптационный синдром») в ответ на любое неблагоприятное воздействие, а позднее стало использоваться для описания состояний индивида в экстремальных условиях на физиологическом, биохимическом, психологическом, поведенческом уровнях. Была показана относительная независимость процесса приспособления организма от особенностей воздействующих факторов. Г.Селье обосновал существование трех стадий адаптационного синдрома: 1. Стадия тревоги при появлении стрессора, когда нарушаются некоторые соматические и вегетативные функции и включаются механизмы регуляции защитных процессов; 2. Стадия сопротивления, когда в случае продолжительного воздействия стрессора происходит сбалансированное расходование адаптационных резервов при адекватном внешним условиям напряжении; 3. Стадия истощения, когда нарушаются механизмы регуляции защитно-приспособительных процессов, и сопротивляемость организма снижается. Подобные состояния также называют «дистрессом», что буквально значит «бедствие, нужда».R.S.Lazarus (1966 г.) предложил различать физиологический и психологический виды стресса. По его мнению, они отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Анализ психологического стресса, по мнению Р.Лазаруса, требует учета значимости ситуации для субъекта, особенностей интеллектуальных процессов, личностных характеристик. При физиологическом стрессе реакции являются высокостереотипными, а при психологическом - индивидуальны и не всегда могут быть предсказаны. Р.Лазарус разрабатывал когнитивную теорию психологического стресса, основу которой составляют положения о роли субъективной познавательной оценки угрозы неблагоприятного воздействия и своей возможности преодоления стресса/8, 14, 15./К концу 70-х годов был накоплен большой клинический материал обследования участников войны во Вьетнаме. Для 25 % ветеранов (не получивших тяжелых ранений и инвалидности) опыт войны послужил причиной развития у них неблагоприятных изменений личности. Среди раненых и калек эта цифра достигала42% /53/. В США в рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи участникам вьетнамской войны. Психические нарушения у ветеранов отличались значительной специфичностью, поэтому Figley /76/ предложил даже использовать термин «поствьетнамский синдром».

Было также установлено, что, несмотря на различие психической травмы у пострадавших на войне и во время других бедствий отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов. При этом особенностью состояния является то, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться более отчетливо выраженным, а также проявляться внезапно на фоне общего благополучия человека. Поскольку ни одной из общепринятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, M.Horowitz предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома. Им впервые был введен термин «посттравматический стрессовый синдром» /13, 21/.

Концепция М. Горовица складывалась под влиянием психоанализа, а также когнитивной психологии Ж.Пиаже, Р.Лазаруса и др. Двум формам реакций при травматическом неврозе (негативной и позитивной), выделенным Фрейдом, у Горовица соответствуют две взаимосвязанные группы симптомов: «отрицания» (избегания) и «повторного переживания» (вторжения). Он раскрывает патогенетический механизм следующим образом. Ответная реакция на стрессовые события содержит 4 фазы:- первичная эмоциональная реакция;- «отрицание» - избегание мыслей о травме;- чередование «отрицания» и «вторжения» этих мыслей;- переработка травматического опыта.

Длительность процесса ответного реагирования может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев /81, 82, 84/.

Таким образом сложилась концепция посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как специфической формы нарушения психики, благодаря чему в 1980 году оно было выделено в самостоятельную диагностическую категорию Американской психиатрической ассоциацией. Эти разработки были зафиксированы в диагностическом руководстве по душевным расстройствам 3-го пересмотра (DSM-III)/63/. Впоследствии в зависимости от длительности наблюдаемых симптомов стали различать острое (ОСР) и посттравматическое (ПТСР) стрессовые расстройства /64/. Они отнесены к классу тревожных расстройств наряду с фобическими расстройствами и генерализованной тревожностью. Установлено, что ПТСР не следует относить к особому виду невроза, т.к. оно может включать несомненно психотические компоненты, имеющие психогенное происхождение /63, 64, 99/.

В настоящее время, как отмечает П.В.Каменченко /13/, наиболее перспективны теоретические разработки патогенеза, учитывающие как психологические, так и биологические аспекты развития ПТСР. В соответствии с биологическими моделями патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием. Установлено, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Р.Питманом была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных «сетей», основанная на концепции Ланга /53/, который предположил, что существует специфическая информационная структура памяти, организованная по ассоциативному типу - «сеть». Она включает 3 компонента: информацию о внешних событиях и условиях их проявления; информацию о реакции человека на эти события; информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. При условии включения в «сеть» такого элемента, как воображение, она начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. Эта гипотеза подтверждалась тем, что включение в эксперимент воспроизведения травмирующей ситуации в воображении (на основе имевшего место в реальности события) выявляет значимые различия между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, что вызвало рост регистрируемых физиологических показателей (частоты сердечных сокращений, кожно-гальванической реакции, электромиограммы лобных мышц) /104/. Показаны свойственные страдающим ПТСР затруднения в процессах высокоорганизованной переработке информации, произвольном внимании /98/. Некоторые симптомыповышения общей физиологической возбудимости, свойственного большинству из страдающих ПТСР, изучались путем регистрации реактивности на предъявление громких звуков. У группы с диагнозом ПТСР существенно медленнее происходит адаптация (затухание реакций) при повторении стимула /101, 102, 105/. В механизмах работы нейронных структур мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне, могут найти объяснение такие специфические проявления ПТСР, как «флэшбэк»-феномен (см. далее), навязчивые воспоминания о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы. Физиологические показатели имеют существенное значение в качестве объективного критерия наличия расстройства. Это важно, в частности, для определения вменяемости в некоторых случаях судебной практики: человек, страдающий ПТСР, в целом не является психически больным, но может испытывать кратковременные состояния (обусловленные пережитыми событиями), когда пропадает или снижается сознательный контроль поведения.

В отечественной психиатрии ПТСР долгое время не признавалось самостоятельной диагностической категорией. Подходы к проблемам нарушений, вызываемых стрессом, определения и терминология оставались типичными для классической психиатрии. Так, Ю.А.Александровский с соавторами /2, 3/ приводят следующую классификацию психологических последствий воздействия катастрофических ситуаций на человека:1. Непатологические психоэмоциональные реакции, для которых характерна прямая зависимость от ситуации и небольшая продолжительность, и при которых сохраняется критический анализ своего поведения, работоспособность и возможность общения с окружающими;2. Патологические реакции, или психогении (реактивные состояния), которые делятся на две группы:• с непсихотической симптоматикой - невротические реакции и психогенные состояния (неврозы);• с психотической симптоматикой - острые аффективно-шоковые реакции и затяжные реактивные психозы.

Интенсивное развитие реактивных состояний связано с кульминационными моментами стихийного бедствия. Но в последующем у значительного числа людей происходят срывы нервно-психической деятельности, изменения соматическогоздоровья в течение 1-20 лет после перенесенной ситуации. Различные состояния переходят друг в друга без резких границ, что создает трудности в постановке диагноза пострадавшим. Между тем подход к постановке диагноза может иметь принципиальное значение для определения способов коррекции имеющихся нарушений психики. Имели место случаи, когда страдающие ПТСР ветераны афганской войны оказывались в психиатрических клиниках с диагнозом «шизофрения» и получали лечение сильнодействующими антипсихотическими препаратами (аминазин, галоперидол и т.п.), вызывающими мощные побочные эффекты.

Невротические расстройства, диагностированные у жертв землетрясения в Армении /37/, соответствовали по использовавшейся в то время Международной классификации болезней (МКБ-9) острым реакциям на стресс и адаптационным (приспособительным) реакциям, а по DSM-III - ПТСР. Было высказано мнение, что диагностическая категория ПТСР более полно и точно отражает сущность данных явлений.

С начала 90-х годов в нашей стране выполнен ряд научно-исследовательских работ, которые проводились на основе теоретических положений учения о ПТСР с применением соответствующего арсенала методов, и были посвящены проблемам психологических последствий различных военных конфликтов, а также природных и техногенных катастроф /12, 17-19, 54-57, 88, 109/. Исследовалась также выраженность симптоматики ПТСР у представителей некоторых профессий, связанных с высокой степенью риска, независимо от событий, в которых они участвовали/5, 17-19, 40, 52, 60/. Многими исследователями отмечается значительное сходство характера психологических проблем и трудностей социальной адаптации у ветеранов Вьетнама и Афганистана /53, 57/. Проблема диагностики и коррекции посттравматических состояний в настоящее время встала особенно остро в связи с военными действиями в Чечне. Для определения правильной стратегии реабилитационной работы, как подчеркивает И.В.Соловьев /51/, необходимо понимание различий между травматическим стрессом боевой обстановки и дополнительной психотравматизацией, происходящей после возвращения в обычные условия мирной жизни. «Вторичными» психотравмирующими для ветеранов становятся: выключение из системы социальных связей с боевыми товарищами,дающих возможность получать психологическую поддержку; ситуация в семье, когда близкие люди сами нуждаются в психологической реабилитации, и возникает противоречие между необходимостью помогать и самому получать помощь. Среди участников боевых действий, продолжающих военную службу, посттравматические явления выражены значительно слабее, чем среди уволенных в запас.

Сопоставление результатов обследования двух многочисленных категорий лиц, переживших психически травмирующие ситуации, - ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС - побудило отечественных специалистов в области ПТСР различать «событийный» и «невидимый» виды травматического стресса, последствия каждого из которых имеют свою специфику /54-56, 109/. Установлено, что у большинства чернобыльских ликвидаторов, у которых диагностировано клинически значимое ПТСР, отсутствует характерная физиологическая реактивность на напоминание о травматическом событии /56/. Предполагается, что этот факт обусловлен отсутствием бурной эмоциональной реакции во время события.

В последние годы появился опыт использования диагноза ПТСР дляустановления необходимого ограничения трудоспособности /43/. Допускается/установление 3-й группы инвалидности в связи с собственно проявлениями ПТСР, когда они имеют затяжной характер и снижают активность, способность к психоэмоциональному напряжению. Заключение об определении 2-й группы инвалидности возможно, когда психогенная симптоматика сочетается с сопутствующей инвалидизирующей соматической патологией.

Диагностические критерии стрессовых расстройствДля диагностики постстрессовых нарушений разработана система диагностических критериев, в целом соответствующих представлениям, обоснованным Кардинером, Горовицем и другими исследователями. Эти критерии вошли в диагностическое руководство по нервным болезням (DSM) 3-го и 4-го пересмотра /63, 64/, а позже - в международную классификацию болезней /39/. Основным методом диагностики служит специально организованное собеседование со стандартизованной фиксацией результатов, проводимое в двух вариантах: модульПТСР из клинического структурированного диагностического интервью (SCID) и шкала клинической оценки ПТСР (CAPS) /69/. Во втором варианте не только фиксируется наличие или отсутствие каждого симптома, но и дается численная оценка (от 0 до 4) его встречаемости и интенсивности. Симптом считается присутствующим, если его встречаемость оценена не ниже 1 (для большинства симптомов -1-2 раза или 10-20% времени в течение месяца), а интенсивность - не ниже 2.

Критерий А, по DSM-IV, состоит из двух частей. А (1): факт столкновения индивида с событием, выходящим за пределы обычного человеческого опыта, способным травмировать психику практически любого здорового человека, например, серьезной угрозой жизни и здоровью, как своему, так и близких или друзей; внезапным разрушением жилья или общественного здания и т.п. Под «обычным» же человеческим опытом здесь понимаются такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, хроническая тяжелая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, вызывающим эти расстройства, относят стихийные бедствия, техногенные (антропогенные) катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, часто преступной деятельности. А (2): Необходимым условием вероятного развития ПТСР является также то, что пережитое событие сопровождалось интенсивными эмоциями страха, ужаса или ощущением беспомощности индивида перед лицом драматических обстоятельств, что и составляет основной этиологический фактор возникновения постстрессовых нарушений.

Критерий В — Постоянно повторяющееся переживание травматического события («вторжение»). Считается выявленным, если обнаруживается хотя бы один из следующих симптомов:1. Повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, вызывающие дистресс, появляющиеся в состоянии бодрствования, когда не происходит ничего, что напоминало бы о нем. Интенсивность оценивается по тому, насколько трудно избавиться от воспоминаний и продолжать деятельность, которой человек занимается в момент их появления.

2. Интенсивные, тяжелые переживания, волнение и дискомфорт при обстоятельствах, символизирующих или напоминающих тем или иным образом отравматическом событии, включая годовщины травмы. Дистресс возникает под воздействием «ключевых раздражителей», напоминающих о каком-либо аспекте события, называемых еще «триггерами» (буквально - «спусковой крючок», внезапно запускающий стрессовые реакции).

3. Ощущение, как будто травматическое событие происходит снова или соответствующие внезапные действия (включая ощущение оживших переживаний, иллюзии, галлюцинации,) - даже те, которые появляются в просоночном состоянии. Это наиболее сильный симптом, называемый «флэшбэк» (буквально означает - «обратная вспышка», т.е. вспышка в сознании ранее пережитого события. Интенсивность оценивается по ощущению реалистичности ситуации, восприятию ее всеми органами чувств, потере связи с окружающим в момент появления симптома. В самых худших случаях возможна полная потеря контроля над собой с последующей амнезией данного эпизода - «затмением», провалом в памяти.

4. Повторяющиеся сны о событии, вызывающие тяжелые переживания. Интенсивность оценивается по тому, вызывают ли эти сны пробуждение, легко ли человек засыпает снова.

5. Физиологическая реактивность (учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, дрожь в руках, потливость и т.п.) при воздействии обстоятельств, напоминающих или символизирующих различные аспекты травматического события. Первоначально (по DSM-III) симптом относился к диагностическому критерию "D" (см. ниже), а в настоящее время (по DSM-IV) отнесен к критерию "В" ввиду его устойчивой связи с симптомом 2 из этой группы.

Критерий С - Устойчивое избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой или "блокада" общей способности к реагированию ("numbing"), не наблюдавшиеся до травмы. Считается выявленным, если присутствуют по меньшей мере любые три из следующих симптомов:1. Усилия, направленные на то, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой. Попытки отогнать их включают отвлечение, подавление и снижение возбужденности при помощи алкоголя или наркотиков.

2. Усилия, направленные на то, чтобы избегать действий или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Например, нежелание оказываться рядом с определенными местами, отказ от участия в ветеранских мероприятиях и т.п.

3. Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия). Оценивается по тому, какую часть (в процентах) обстоятельств происшедшего трудно вспомнить, насколько нарушена способность воспроизвести событие в памяти.

4. Заметная утрата интереса к любимым занятиям, которые были для человека важными или доставляли удовольствие, например, к спорту или хобби. Оценивается по количеству занятий, к которым снизился интерес, и по тому, сохранилось ли удовольствие, получаемое от них.

5. Чувство отстраненности или отчужденности от окружающих, отличающееся от того, как человек чувствовал себя до события. При низкой интенсивности симптома человек периодически ощущает себя «идущим не в ногу» с окружающими, а при высокой - теряет чувство принадлежности к окружающему миру и способность взаимодействовать, поддерживать близкие отношения с другими.

6. Сниженный уровень аффекта, например, неспособность испытывать такие чувства, как любовь и счастье. Выражается в ощущении «бесчувственности», в худшем случае - полном отсутствии эмоций. Симптом иногда ошибочно относят к психотическим (шизофрения).

7. Ощущение отсутствия перспектив на будущее. Например, человек не ожидает продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, долгой жизни, чувствует, что нет необходимости строить планы. Симптом изменяется от незначительного чувства сокращенной жизненной перспективы до полной убежденности в преждевременной смерти (без медицинских оснований).

Критерий D - Устойчивые симптомы повышенной возбудимости (физиологической гиперактивации), не наблюдавшиеся до травмы. Считается выявленным, если присутствуют по меньшей мере любые два из следующих симптомов:1. Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна. Включает пробуждения среди ночи или раньше времени утром. Интенсивность оцениваетсяпо количеству потерянного времени сна от той продолжительности, которая желательна для обследуемого.

2. Раздражительность или приступы гнева, агрессивность в различной форме. Интенсивность симптома оценивается в зависимости от того, как человек выражает свой гнев - от повышения голоса до эпизодов физического насилия.

3. Трудности с концентрацией внимания. Оценивается величина усилий, требующихся для того, чтобы сосредоточиться на каком-то занятии или на чем-то, что окружает человека.

4. Повышенная настороженность, бдительность, даже тогда, когда для этого нет очевидной необходимости. При низкой интенсивности - незначительно повышенное любопытство к тому, что происходит вокруг, при умеренной -настороженность и выбор безопасного места в общественных местах, при высокой - значительные затраты времени и энергии на усилия по обеспечению безопасности.

5. Преувеличенная реакция испуга («стартовая» реакция) на внезапные стимулы -такие, как громкие неожиданные звуки (например, автомобильные выхлопы, пиротехнические эффекты, стук захлопнувшейся двери и т.п.) или что-то, что человек вдруг увидел (например, движение, замеченное на периферии поля зрения - «углом глаза»). Включает вздрагивание, «подпрыгивание» и т.п. Интенсивность различается от минимальной реакции испуга до явного защитного поведения, зависит также от длительности возбуждения при такой реакции. Иногда подобные явления называют реакцией «бей или беги».

Критерий F - дистресс и дезадаптация. Присутствие описанных групп симптомов является необходимым, но недостаточным условием постановки диагноза. Еще один критерий, дополняющий картину постстрессового состояния, состоит в том, что расстройства обуславливают клинически выраженный дистресс или нарушают социальную, профессиональную или иную значимую деятельность. Этот критерий можно назвать функциональным: ой связан с нарушением психологической адаптации, нарушением (или снижением) профессиональной работоспособности, ухудшением качества жизнедеятельности в целом в связи с перенесенной психической травмой.

В структуру острых стрессовых расстройств входит подгруппа так называемых "диссоциативных" симптомов (термин "диссоциация" впервые использовал в своих работах в 1889 г. П.Жане), наблюдавшихся либо в период травмы, либо впоследствии (критерий Ь). Он считается представленным, если присутствуют не менее трех из следующих симптомов:1. субъективное ощущение эмоциональной зависимости,2. «притупление» или отсутствие эмоционального реагирования;3. сужение сознания об окружающем мире («спутанность»);4. дереализация (чувство нереальности окружающих вещей, явлений и происходящих событий);5. деперсонализация (нарушение восприятия человеком себя, своего тела, мыслей и чувств);6. диссоциативная амнезия (неспособность вспомнить какой-либо важный аспект психотравмирующего события).

Диагностический критерий А является общим для ПТСР и ОСР. Кроме того, для диагностики ОСР применяются критерии, соответствующие описанным критериям ПТСР. Так, критерий с полностью совпадает с «В» для ПТСР; критерий d включает только два первых симптома группы «С» для ПТСР, и считается представленным, когда они оба присутствуют; критерий е для ОСР включает все симптомы критерия «D» для ПТСР, и еще один симптом - отсутствие физической усталости, потребности в отдыхе. Критерий f соответствует «F» для ПТСР, но несколько отличается от последнего: он заключается в том, что расстройство обуславливает клинически значимый дистресс или нарушает способность индивида к получению необходимой помощи, сообщению членам семьи о пережитой травме. Кроме того, для ОСР существует критерий h; расстройство не связано с прямым действием физиологически активных веществ (наркотических, лекарственных) или общесоматическим состоянием организма, не подходит под определение короткого психотического расстройства и не является экзацербацией (обострением) имеющегося психического заболевания.

Существует дополнительный список симптомов, не вошедших в основные диагностические критерии. К ним специалисты относят: чувство «вины выжившего» перед теми, кто погиб, или вины за действия, которые пришлось совершить; резкое разделение ретроспективы жизненного пути на «до» и «после» определенного события или периода времени, а социального окружения - на «мы» (участники определенных событий) и «они» (не участвовавшие); чувство одиночества; проблемы в сексуальной сфере и в семейной жизни; злоупотребление психоактивными веществами.

Стрессовые состояния и стрессовые расстройства у пожарных.

Экстремальные условия, которые часто сопутствуют профессиональной деятельности пожарных, характеризуются сильным травмирующим воздействием событий, происшествий и обстоятельств на психику сотрудника. Это воздействие может быть мощным и однократным при угрозе жизни и здоровью, взрывах, обрушениях зданий и т. п., или многократным, требующим адаптации к постоянно действующим источникам стресса. Оно характеризуется различной степенью внезапности, масштабности, может служить источником как объективно, так и субъективно обусловленного стресса. К наиболее мощным объективным стрессорам относятся: угроза собственной жизни, жизни товарищей по службе, некоторыхкатегорий граждан (женщин, детей, стариков) /18, 19/. Специфичным стрессогенным фактором для профессиональной деятельности пожарных является режим тревожного ожидания при несении суточного боевого дежурства /41/. К субъективным причинам стресса относятся: недостаточная опытность, психологическая неподготовленность, низкая эмоциональная устойчивость.

В документе, изданном Ассоциацией противопожарной обороны США, описываются 5 видов «повседневных» стрессоров, свойственных пожарной службе /79/: 1. Высокий уровень неожиданности, непредсказуемости событий; 2. Внезапные сигналы тревоги; 3. Напряженность в межличностных отношениях; 4. Столкновение со страданиями людей; 5. Страх за свою жизнь и здоровье, а также за возможные ошибки в работе. В зарубежных публикациях названы «критические происшествия», с наибольшей вероятностью становящиеся причиной психической травмы у пожарных: смерть или увечье пожарного во время работы; смерть или увечье ребенка; ситуация на пожаре, когда невозможен доступ к жертве (особенно когда жертвой является ребенок); ситуация, когда пожарный лично знаком с жертвами; ситуация при спасании, когда жертва получила сильные ожоги, исключающие возможность выздоровления /68/. По мнению Hildebrand'a /80/, трагические события, при которых не остается выживших, вызывают особенно сильное состояние фрустрации у пожарных. В то же время стресс может возникать из-за общения с выжившими, которые часто обращают на пожарных свои отрицательные эмоции. Для руководителей тушения пожара дополнительными стрессорами являются: необходимость общения с должностными лицами, большая ответственность при нехватке опытности. Отмечается, что руководители пожарной службы недостаточно интересуются получаемыми на пожарах психическими травмами сотрудников.

Следует отметить, что пожарные подвергаются повышенному риску испытать как «событийный», так и «невидимый» стресс, т.к. не только сталкиваются с трагическими ситуациями, но зачастую испытывают воздействие факторов, могущих повлечь непредсказуемые и необратимые изменения в состоянии здоровья - прежде всего радиации и комплексов токсических веществ, последствия которых проявляются спустя длительное время (несколько лет) с нарастающей интенсивностью. Неясность перспективы изменения своего физического состояния и возможность отрицательных последствий для здоровья рождающихся после событиядетей являются дополнительным мощным психотравмирующим фактором /22, 33, 34, 44/.

Для профилактики развития долговременных последствий психической травмы на Западе создаются группы поддержки, осуществляющие психологическую помощь в ближайшие дни после чрезвычайных происшествий методом «дебрифинга». Метод был предложен J.Mitchel'oM, который сам в молодости состоял в добровольной пожарной команде /72/. Дебрифинг представляет собой особо организованное обсуждение и используется в группах людей, совместно переживших стрессогенное или трагическое событие /61/. Его название подразумевает по возможности более детальное описание каждым из участвующих происшедшего с ним, в противоположность слову «брифинг», означающему обмен краткими сообщениями. Метод получил особенно широкое распространение в пожарной охране и других службах, ликвидирующих последствия природных и техногенных катастроф. В проведении дебрифинга участвуют как профессиональные психологи, так и специально подготовленные сотрудники подразделений /65/.

В ранних отечественных исследованиях по психологии пожарного дела практически не уделялось внимания возможности возникновения травматического невроза у пожарных. Однако отмечались острые нервные реакции сотрудников во внерабочее время при звуках, напоминавших сигнал боевого выезда /41/. Обосновывалось, что нервные болезни следует считать для пожарных профессиональными /42/.

В последние десятилетия проблемы стрессовых состояний у пожарных обсуждались в отечественных психологических исследованиях, посвященных: 1. Профилактике неблагоприятных функциональных состояний в деятельности пожарных /29, 30, 32, 33, 36, 46/; 2. Оценке тяжести труда пожарных и обоснованию изменения системы льгот /31, 32, 34/; 3. Психологической подготовке пожарных /33, 48/.

И.О.Котенев /17/ исследовал группу пожарных в качестве контрольной выборки, сравнивая динамику ситуативной тревожности у лиц, работающих в напряженных (пожарная часть) и экстремальных (зона вооруженного конфликта) условиях деятельности.

Воздействие экстремальных ситуаций, возникающих при тушении пожара, как и механизмы развития у пожарных посттравматических состояний, изучены недостаточно, хотя многие работы содержат высказывания о том, что пожарные подвержены повышенному риску возникновения стрессовых расстройств. Обнаружено, что при подаче учебных сигналов боевой тревоги в пожарных частях, охраняющих особо опасные объекты, нервно-психические реакции сотрудников значительно превышают нормальный уровень. В результате проведенных исследований установлено, что у некоторой части личного состава наблюдаются явления пониженного настроения, тревожности, немотивированной агрессивности, недисциплинированности, уклонения от исполнения профессиональных обязанностей, ухудшения показателей службы, злоупотребления спиртными напитками, межличностных конфликтов в семье и на службе, суицидальных тенденций /33, 34/. До настоящего времени отсутствовали отечественные психологические исследования, которые позволили бы: а) соотнести эти дезадаптивные формы поведения с широким спектром феноменов посттравматических состояний, б) выявить взаимосвязь частоты и интенсивности пережитых психотравмирующих ситуаций с характеристиками отсроченных реакций на психическую травму.

В норвежской работе /85/ речь идет о стрессовых реакциях и явлениях острого стрессового расстройства у пожарных-добровольцев, тушивших пожар в многоэтажном отеле и спасавших его постояльцев (тогда погибли 14 из 128 находившихся в здании людей). Согласно данным опроса, наибольший стресс вызывали такие обстоятельства, как нахождение погибших и раненных, работа в условиях нехватки времени и необходимость выжидать в бездействии. Особенные трудности возникали при проведении спасательных работ в задымленных помещениях. Среди острых стрессовых реакций названы: тревожность, беспокойство, сверх-активность, испуг, возбуждение, раздражительность. Все они отмечены в умеренной или высокой степени примерно у половины участников тушения. Обнаружено, что выраженность симптомов «вторжения» и «избегания» после события значимо коррелирует с наличием во время работ состояний тревоги, неуверенности, сверх-активности и беспокойства. По самооценке состояния уровень симптоматики стрессового расстройства значимо выше у тех, кто до этого случая не имел опыта действий в условиях задымления, но по абсолютным значениям эти отличия невелики. В целом реакции, расцененные как клинически значимые, наблюдались у 10% обследованных.Pike с соавторами /103/ сообщают о соматических коморбидах ПТСР, характерных для пожарных. Группы пожарных, у которых установлено наличие ПТСР, значимо отличаются более высокой встречаемостью жалоб на сердечнососудистые, респираторные, костно-мышечные, неврологические и желудочно-кишечные недомогания.

Мишу & Jenkins /100/ исследовали воздействие эмоциональной поддержки социального окружения на пожарных, работавших во время и сразу после разрушительного урагана во Флориде в 1992 году. Эмоциональная поддержка разделяется на два вида: 1. «Получаемая», заключающаяся в том, что другие люди (члены семьи, друзья, коллеги и прочие) позволяют человеку говорить о проблемах и выражать свои чувства, проявляют заботливое отношение; 2. «Ощущаемая» (эмпатия), заключающаяся в субъективном ощущении того, что другие люди (как пережившие, так и не пережившие то же самое событие) понимают, что испытал человек, и не отвергают его чувства и мысли, связанные с событием. Установлено, что показатель первого вида эмоциональной поддержки, определяемый специальным опросником, положительно связан с уровнем симптоматики ПТСР, тогда как второй - отрицательно. Остается спорным вопрос о том, является ли ощущение эмпатии причиной или следствием успешного преодоления дезадаптивных состояний.

Анализ литературных данных позволяет сделать некоторые заключения относительно особенностей возникновения и протекания посттравматических стрессовых нарушений у пожарных:1. Психическая травма часто может являться результатом сочетания эмоционального стресса, возникающего во время трагических событий, и воздействия вредных факторов профессии, вызывающих «невидимый» стресс.

2. В сравнении с лицами, страдающими ПТСР в результате войны или насильственных преступлений, пожарные обладают большей готовностью поделиться своими переживаниями, им свойственна меньшая отчужденность и подозрительность.

3. Пожарные часто испытывают повторное переживание происшедших событий в виде образов и мыслей, но это не всегда сочетается с другой симптоматикой ПТСР.

4. Сопоставление данных разных исследований показывает, что в процентном отношении клинически значимые стрессовые расстройства у пожарных, переживших особенно тяжелые и крупномасштабные бедствия, встречаются так же часто, как у лиц, участвовавших в войне (соответственно 18 и 16-21%). Что касается показателей психометрических методик, оценивающих выраженность симптоматики, то по ним сравнение пожарных с другими категориями лиц не проводилось.

5. Диагноз в большинстве случаев оказывается множественным, т.е. ПТСР у пожарных обнаруживается вместе с другими психическими расстройствами.

6. Имеются указания на то, что характер травматического опыта пожарных (как пережитых событий, так и индивидуальных реакций на них) существенно влияет на тяжесть и особенности протекания стрессовых расстройств. Однако, поскольку не выработано определенного подхода к количественной оценке травматического опыта (об этом подробнее будет сказано в главе 2), разные исследователи подвергают измерению несколько различные явления. Поэтому нет возможности сделать общие выводы о связи профессионального травматического опыта пожарных с феноменами посттравматических нарушений психики.

7. Отсутствие разработки проблемы ПТСР у пожарных в отечественной психологии обусловливает необходимость проведения комплексных психодиагностических исследований и создания системы профилактических и реабилитационных мероприятий.

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННОСТИ СТРЕССОВЫХРАССТРОЙСТВ У ПОЖАРНЫХНа первом этапе работы обследовалась пилотажная выборка, которую составили 138 пожарных из Москвы и Иркутска. Затем, после статистического анализа полученных данных и разработки алгоритма выявления риска стрессовых расстройств и других форм дезадаптивных состояний (см. Главу 3), для проверки надежности методического комплекса были обследованы 145 пожарных из Перми и Пермской области. Социодемографическая характеристика выборки представлена в Приложении 2,Выборку сотрудников противопожарной службы Москвы Перми и Пермской области составили практически здоровые лица, работающие в основном на должностях пожарных и начальников караулов. Кроме того, в Пермской области были обследованы 6 человек инспекторско-профилактического состава. Значительная часть обследованных москвичей была принята на службу в подразделения пожарной охраны в течение 1993-94 гг. в связи с заменой солдат срочной службы на служащих по контракту, чем объясняется относительно большой процент среди них лиц со стажем службы менее 5 лет. Однако из-за напряженной обстановки с пожарами в Москве их опыт столкновения со сложными и опасными ситуациями был достаточно значительным.

Выборку сотрудников противопожарной службы Иркутска и Иркутской области составили лица, получившие отравление комплексом токсических веществ в результате пожара на кабельном заводе г. Шелехов в декабре 1992 года /22, 44/. При сгорании изоляции кабелей во время этого пожара выделялся диоксин, который, воздействуя на организм человека, приводит к поражению кожного покрова, а в дальнейшем - печени, почек и кроветворной системы. До настоящего времени пожарные, принимавшие участие в тушении, продолжают испытывать прогрессирующие последствия.этого пожара. Принимавшие участие в обследовании лица продолжали работать в пожарной охране или собирались уйти на пенсию. Они в среднем старше остальных обследованных, имеют больший стаж службы в пожарной охране и опыт столкновения с критическими ситуациями, а также отличаются масштабом и характером медико-психологических последствий этих ситуаций.

Очевидно, что пожарные Иркутска являются весьма специфической частью выборки, и поэтому их данные анализировались как вместе с данными пожарных Москвы, так и по отдельности.

Методики исследования.

Комплексное исследование стрессовых расстройств у пожарных России проводилось впервые. Поэтому одной из важнейших задач было определение комплекса наиболее диагностически значимых психологических методик. Постановка диагноза ПТСР у сотрудников ОВД в ведомственных лечебных учреждениях еще не применяется достаточно широко, а среди психологов противопожарной службы отсутствуют специалисты, владеющие методом клинического интервью для диагностики ПТСР. В то же время клиническое интервью представляет собой основной и наиболее достоверный метод, используемый зарубежными специалистами для изучения ПТСР. Отсутствие возможности широкого применения этого метода компенсировалось большим количеством применяемых психометрических тестов. Это позволило проводить массовые обследования, что затруднительно при проведении клинического интервью, для которого требуется беседа с глазу на глаз с каждым обследуемым. Использовался ряд методик, традиционно применяющихся для изучения посттравматических стрессовых нарушений и сопутствующей симптоматики психического неблагополучия, прежде всего тревожных и аффективных расстройств. Кроме того, были разработаны методики для оценки опыта столкновения с экстремальными ситуациями с учетом специфики данного профессионального контингента, а на следующей стадии работы - также для оценки внешних проявлений стрессовых расстройств по наблюдениям со стороны (см. Приложение 1).

Разработка методики оценки травматического профессионального опыта (опросника стрессовых ситуаций) пожарных.

Однако единого подхода к оценке травматического опыта пожарных в мировой практике исследований ПТСР в настоящее время не существует. Не разработаны методики для изучения опыта столкновения пожарных с экстремальными ситуациямив течение всей их профессиональной жизни. Также не проводилось детального сравнительного анализа различных ситуаций, специфичных для профессиональной деятельности пожарных, с количественной оценкой степени их негативного психологического воздействия. Вообще вопрос о количественной мере профессионального и жизненного травматического опыта является весьма дискуссионным. Даже рассуждая в рамках житейских понятий, часто бывает трудно определить, кто «больше пережил», а кто - «меньше». Предложенный нами подход к оценке травматического опыта и разработанная методика, как представляется, позволяют решить подобный вопрос для сотрудников пожарной охраны; в дальнейшем, при условии создания методик единого образца, станет возможным сравнение тяжести травматического опыта представителей различных профессий.

Для нашего исследования был разработан специальный опросник событий (ситуаций), с которыми встречаются пожарные, названный опросником стрессовых ситуаций пожарных (ОССП). /25/. Он состоит из 57 пунктов. В нем описываются ситуации, характерные для профессионального опыта сотрудников противопожарной службы, и вызывающие стрессовые реакции (Приложение 1). Кроме вопросов о ситуациях, встречающихся непосредственно при тушении пожаров, включены вопросы о случаях, которые можно расценивать как «моральное давление», обычно имеющих место после боевой работы во время разбора и обсуждения происшедшего и вызывающих «вторичный» стресс (последние 4 строки опросника). Опросник составлялся с участием 11 экспертов - сотрудников дежурных служб пожаротушения и преподавателей кафедры пожарной тактики Московского института Пожарной Безопасности, прослуживших в пожарной охране не менее 10 лет. Обследуемые -пожарные и начальники караулов - отмечали, насколько часто каждая из описываемых ситуаций им встречалась, и насколько сильными эмоциональными переживаниями сопровождалась. Рассматриваются три вида таких переживаний: страх, тревога и беспомощность, присутствие которых во время событий, происходящих с человеком, является существенным фактором, влияющим на развитие стрессовых расстройств в дальнейшем. Таким образом, опросник построен в соответствии с первым диагностическим критерием (критерием А) посттравматического стрессового расстройства по DSM или МКБ-10 /39, 63, 64/, включающим два подкритерия: 1. Индивид пережил событие, связанное с серьезной угрозой жизни и здоровью людейили выходящее за рамки обыденного человеческого опыта; 2. Событие сопровождалось интенсивным переживанием страха, ужаса, беспомощности.

Поскольку практически всеми экспертами слово «ужас» было расценено как фактический синоним слова «страх», оно в опроснике было заменено словом «тревога», т.к. переживание тревоги эксперты считали весьма характерным для рассматриваемых ситуаций. Как встречаемость событий, так и интенсивность переживаний оцениваются по 5-балльной шкале. В оценке встречаемости важно зафиксировать как сам факт столкновения человека с ситуацией, пусть даже однократного, так и частоту столкновения с ситуацией, если оно происходит многократно. Поэтому встречаемость оценивается в 1 балл, если событие (ситуация) имело место только один раз, а оценкой встречаемости в 2, 3, 4, и 5 баллов измеряется частота столкновения человека с событием (ситуацией), происходившим неоднократно, причем используются формулировки, позволяющие ориентироваться на общепринятые или понятные для обследуемых единицы времени (год, месяц, дежурство раз в 4 суток).

РОС СИИ с* А*' ffccyA^cTSEHj^ - lisKVSOT'si»Потеря сознания во время работы случалась? - Нет. - Тогда в этой строке ничего на отмечаем, двигаемся дальше. Узнавать о гибели ближайших сотрудников - из своего караула, звена - приходилось? - Приходилось один раз. Отмечаю встречаемость -единицу? - Да.», и т. д., до тех пор, когда будет ясно, что обследуемый вполне разобрался в инструкции. Опросник может служить своего рода инструментом для проведения беседы, предваряющей основное обследование. Как показывает опыт, в некоторых случаях при заполнении бланка опросника могут явственно дать о себе знать следы психической травмы (см. Приложение 4): возникают нервные реакции, случаются и нападки в адрес экспериментатора, например: «Зачем Вы нам опять обо всем этом напоминаете, и без Вас тяжело». Лицам с явно выраженной симптоматикой ПТСР трудно бывает заполнять правую часть бланка (оценивать свои переживания). В этих случаях мы иногда предлагали сначала заполнить только колонку «Встречаемость», а к оценке переживаний вернуться позднее - после работы с другими методиками, беседы и кратковременного перерыва.

Как показывает практика, использование опросника событий может оказаться эффективным при оказании пожарным помощи врачом-психотерапевтом /24/. Обращение к заполненному пациентом бланку опросника способствует актуализации эмоциональных состояний, связанных с психически травмирующими ситуациями, что часто бывает необходимо для «проработки» и коррекции этих состояний. Самооценка эмоций, сопутствовавших пережитым событиям, в числовой форме, выполняемая во время работы с методикой, является одним из необходимых элементов многих техник психотерапии.

На основе полученных данных для каждого пункта опросника (каждой ситуации) был определен показатель, названный нами «индексом стрессогенности» (далее - ИС), вычислявшийся как средневзвешенное значение оценок эмоциональных переживаний, характерных для данной ситуации, обследуемыми и экспертами, по формуле:ИС = (1ПЕРЕЖэксп +1ПЕРЕЖшж*СГ2эксп/СГ2Пож)/(п + т*СГ2.жсп/СГ2[Юж),n mгде пит- соответственно число экспертов и число обследуемых (пожарных), оценивавших данную ситуацию, ЕПЕРЕЖэксп и 2д1ЕРЕЖПож - общая сумма оценок выраженности трех видов переживаний («страх» + «тревога» + «беспомощность»)соответственно всеми экспертами и всеми пожарными, оценивавшими данную 2 2ситуацию, сг эксп и <Т пож - дисперсия оценок переживаний, характерных для данной ситуации, соответственно экспертами и пожарными. Вычисление средневзвешенного значения мы сочли необходимым потому, что группы экспертов и пожарных являются достаточно разнородными: эксперты на момент опроса не занимались тушением пожаров, однако были хорошо знакомы практически со всеми рассматриваемыми ситуациями по собственному опыту или по опыту людей, с которыми непосредственно взаимодействовали, т.е. обладали более отстраненно-аналитическим взглядом; пожарные же обладали большей «свежестью» эмоциональных впечатлений от событий, но многие из них имели еще недостаточно опыта для их оценки. Также для всех пунктов опросника были вычислены коэффициенты корреляции между показателями левой и правой части строки ответов (встречаемостью события и суммой оценок трех видов переживаний, связанных с ним). При отрицательных значениях этой корреляции для какой-либо из рассматриваемых ситуаций можно предположить, что люди к ней «привыкают», т.к. при большей встречаемости ситуации уменьшается её субъективная стрессогенность. При положительных же значениях корреляции дело обстоит противоположным образом: с ростом встречаемости ситуации её воздействие «усугубляется», т.к. субъективная стрессогенность увеличивается. Поэтому эти корреляции были названы «индексами привыкания» (ИП); строго говоря, их следовало бы назвать индексами «не-привыкания». Описания ситуаций по тексту опросника, расчет ИС, а также значения ИП представлены в табл. 1.

2 «включением» называется надевание противогаза и приведение его в рабочее состояние.

Остальные методики, использованные в работе.

1. Шкала тяжести воздействия травмирующего события Горовица (Impact of Event Scale - IOES) /83, 110, 111/ позволяет определить у обследуемого наличие ПТСР - синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы (постоянному возвращение к мыслям и переживаниям о произошедшем событии независимо от воли человека) или избеганию всего связанного с ней (стремлению уменьшить влияние воспоминаний о событии на эмоциональное состояние и поведение, вплоть до полного отрицания этого влияния и стремления забыть само событие), а также по наличию повышенной нервной возбудимости. В современной версии /110/ шкала содержит 22 утверждения, позволяющие определить степень выраженности этих тенденций в течение последних семи дней. Показатели, вычисляемые по методике, измеряют 3 основные сферы ответных реакций на травматический стресс: феномен навязчивых переживаний, или «вторжения» ("Intrusion", IN), феномен избегания любых напоминаний о травме ("Avoidance", AV) и феномена физиологической возбудимости ("Arousal", AR). Предлагая обследуемому заполнить этот опросник, следует напомнить ему, что вопросы касаются события, которое он считает самым тяжелым и страшным из того, с чем приходилось сталкиваться на работе и в жизни, или оставившего на сегодняшний день самый тяжелый след в памяти. Перед тем, как отвечать, он по желанию может написать в специально отведенной для этого строке, что это было за событие, или не делать этого.

2. Миссисипская шкала (Mississippi Scale for Combat Related PTSD) /87/ используется в практике изучения ПТСР - синдрома, связанного с участием в боевых действиях или с психически травмирующими событиями гражданской жизни. Она состоит из 39 утверждений, отражающих внутреннее состояние людей, переживших ту или иную травматическую ситуацию. Описывающиеся в опроснике поведенческие реакции и эмоциональные переживания объединены в несколько групп и включают: навязчивые воспоминания, депрессивность, трудности общения, аффективную лабильность, проблемы памяти, нарушения сна, различные личностные проблемы. Каждое из утверждений оценивается по 5-балльной шкале. В результате подсчитывается суммарный балл, который позволяет выявить меру воздействия травматического опыта и оценить степень общего психологического неблагополучия субъекта. По зарубежным данным, балл Миссисипской шкалы позволяет определить наличие ПТСР в 93% случаев, а в 89% случаев - его отсутствие. Критериальное значение ПТСР по шкале - 107 баллов.

3. Опросник травматического стресса (ОТС) И.О.Котенева /18, 19/ предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений на основе критериев, содержащихся в DSM-4. Формулировка большинства пунктов опросника основывается на результатах многолетних исследований последствий психической травматизации у сотрудников ОВД. При этом, исходя из концепции ПТСР как нормальной реакции человека на экстремальные обстоятельства, из набора утверждений по возможности исключались пункты, обладающие явным психопатологическим подтекстом и негативно воспринимаемые испытуемыми.

Опросник состоит из инструкции, 110 пунктов-утверждений и бланка для ответов. Применяется 5-балльная шкала Ликерта, позволяющая испытуемому ранжировать каждое из утверждений (от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») в зависимости от его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются «ключевыми» для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений, 9 пунктов составляют 3 оценочных шкалы - «лжи», «аггравации» и «диссимуляции», позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в Опросник включены резервные и т.н. «маскирующие» утверждения, препятствующие непроизвольному пониманиюиспытуемым основной направленности теста. Вначале подсчитываются значения контрольных и основных субшкал ПТСР и ОСР:

Заключение диссертации научная статья по теме "Психология труда. Инженерная психология, эргономика."

выводы

1. Установлено, что около 26% сотрудников территориальных подразделений противопожарной службы представляют собой группу риска развития острого и посттравматического стрессового расстройства, при этом 6,5% испытывают состояния, способные вызвать существенное нарушение адаптации, стать причиной неадекватного поведения и снижать эффективность профессиональной деятельности личного состава пожарной охраны. Получены данные о том, что уровень выраженности симптоматики стрессовых расстройств у пожарных не ниже, а по ряду симптомов даже вьппе, чем у сотрудников других служб ОВД.

2. Определена прогностическая значимость такого фактора, как профессиональный травматический опыт, т.е. опыт столкновения с событиями, вызывающими профессиональный стресс, относительно риска развития ПТСР и других форм психической дезадаптации у пожарных. Значение профессионального опыта в возникновении и развитии неблагоприятных психических состояний личного состава противопожарной службы проявляются в том, что пожарные, имеющие больший стаж службы и чаще встречавшиеся с чрезвычайными обстоятельствами, с большей вероятностью страдают посттравматическими стрессовыми расстройствами.

3. Впервые составлен методический комплекс для определения риска негативных психологических последствий деятельности пожарных в экстремальных условиях. В него включены методики определения опыта столкновения с экстремальными ситуациями, специфической симптоматики ПТСР и общей психопатологической симптоматики. При проведении обследований в полевых условиях с учетом краткости и информативности диагностических методик рекомендуется применять 4 различных по степени подробности варианта обследования.

4. Разработанный методический комплекс и решающие правила позволяют разделить обследуемых по степени риска развития ПТСР на четыре группы. Способы и методы медико-психологической поддержки и коррекции дезадаптивных состояний различаются в зависимости от принадлежности обследуемых к группам риска развития ПТСР.

5. Осуществлена оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам, которыми является выраженность определенных психологических защитных механизмов, свойственных обследуемым.

6. Для более точного выявления групп риска развития ПТСР целесообразно в качестве внешнего критерия использовать данные структурированного наблюдения проявлений дезадаптации на поведенческом уровне, что позволяет установить факты диссимуляции и стимулировать психологическую наблюдательность командиров, их внимание к психоэмоциональному состоянию подчиненных.

7. Обнаружено, что пожарные, подвергшиеся экстремальным воздействиям опасных и вредных факторов условий труда, наносящим необратимый ущерб состоянию здоровья (радиация, токсические вещества и т. д.), в дальнейшем тяжелее переносят эмоциональные травмы от столкновения с трагическими событиями. Это обусловлено истощением защитных ресурсов психики в результате сочетанного воздействия «критического инцидента» и «невидимого» стресса, которое характерно для профессии пожарного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволило детально проанализировать возможности применения комплекса психодиагностических методик для изучения феноменов постстрессовых психических нарушений у пожарных. Речь идет о выявлении риска стрессовых расстройств, а не об их диагностике как таковой, поскольку диагноз может быть поставлен только по результату клинического интервью. Это оправданно по той причине, что психологическая служба пожарной охраны в основном встречается с необходимостью проведения массовых обследований лиц, в значительном большинстве являющихся практически здоровыми физически и психически; в этих случаях методы опроса существенно более эффективны, чем интервью.

Рассмотренный в работе комплекс методов охватывает следующие направления исследований:

1. Самооценка травматического опыта, являющаяся необходимой частью изучения риска стрессовых расстройств, и осуществляемая с учетом профессиональной специфичности ситуаций, пережитых обследуемыми. Для этого применяется авторский опросник стрессовых ситуаций пожарных, разработанный в полном и сокращенном вариантах.

2. Самооценка симптоматики посттравматического и острого стрессового расстройства, а также других психопатологических явлений. Это особенно важно потому, что у пожарных, как показали зарубежные исследования, клинически значимое ПТСР, как правило, сопровождается другими психическими нарушениями. Используемые методы позволяют получить достаточно полную информацию о психологических последствиях экстремальных ситуаций.

3. Оценка риска возникновения стрессовых расстройств по косвенным признакам, осуществить которую позволяет, как показано в работе, применение методики изучения «психологических защит».

4. Оценка внешних проявлений дезадаптивных состояний путем фиксации наблюдений «со стороны» за поведением человека. Этой цели служит специально разработанный опросник для руководителей подразделений.

Группы обследованных, характеризующиеся различной степенью риска возникновения дезадаптивных состояний, были определены на основании значительного по объему массива психодиагностических данных. Дальнейший статистический анализ показал возможность установления принадлежности испытуемых к каждой из этих групп с высокой точностью при использовании существенно меньшего количества показателей.

В работе предложен новый как для отечественной, так и для зарубежной психологии способ оценки опыта переживания человеком стрессовых ситуаций: экспертным путем рассчитывается стрессогенность различных событий и обстоятельств, относимых как к «критическим инцидентам», так и просто к напряженным условиям, и типичных для профессиональной деятельности обследуемых (усреднение оценок эмоциональных реакций на каждый тип событий, сообщенных несколькими людьми, позволяет получить до некоторой степени «объективные» показатели их стрессогенности); это делает возможным затем оценивать индивидуальный травматический опыт с учетом того, как часто и какого типа ситуации встречались человеку, и каковы были особенности его состояния во время них. Устойчивые связи показателей, рассчитываемых по авторской методике «опросник стрессовых ситуаций пожарных», со степенью выраженности симптомов постстрессовых нарушений дают основание считать этот способ эффективным.

В настоящее время ведется углубленное обследование, направленное на выявление ПТСР у пожарных, с применением клинического интервью и психофизиологических методик (один из случаев подобного обследования описан в Приложении 3). В перспективе планируется лонгитюдное исследование динамики постстрессовых синдромов, а также изучение связи вероятности возникновения стрессовых расстройств у пожарных с базовыми свойствами личности и особенностями профессиональной мотивации. Внедрение разработанного комплекса методов в деятельность психологической службы пожарной охраны предоставляет возможность создания обширной базы данных по стрессовым расстройствам у пожарных в нашей стране.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктора психологических наук, Леви, Максим Владимирович, Москва

1. Александровский Ю. А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медико-психологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф // Военно-медицинский журнал, 1990, №8, с. 73-76.

2. Александровский Ю. А., Лобастов О.С., Спивак Л.И. Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина, 1991. 96 с.

3. Алиев Х.М. Защита от стресса. Как сохранить и реализовать себя в современных условиях. М.: «Мартин», «Полина», 1996. 240 с.

4. Вайнберг Дж., Шумекер Дж. Статистика. М.: «Статистика», 1979. 389 с.

5. Бирюков А. А. Приглашаем попариться. 2-е издание М.: ФиС, 1987. - 63 с.

6. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие учения и современное состояние проблемы. М., ИП РАН, 1995, 128 с.

7. Гласс Дж., Стэнли Дж. Статистические методы в педагогике и психологии. М.: Прогресс, 1976. 496 с.

8. Грейденберг, Б.С., и др. Травматический невроз: краткое изложение современного состояния вопроса. Харьков, 1918. 148 с.

9. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 1993. Т. 93, №3, с. 95 - 99.

10. Катков В., Пантелеев А., Стешина И. Синдром посттравматических стрессовых нарушений (PTSD): состояние проблемы в отечественной и зарубежной психологии. Пермь, 1996. 40 с.

11. Китаев-Смык А.А. Психология стресса. М.: Наука, 1983. - 367 с.

12. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М.,1992. 96 с.

13. Котенев И.О. Психологические последствия воздействия чрезвычайных обстоятельств на личный состав органов внутренних дел. Автореф. дисс. . канд. психол. наук. М., Академия МВД России, 1994. 30 с.

14. Котенев И.О. Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками органов внутренних дел в экстремальных условиях. М., Академия МВД России, 1996. 42 с.

15. Котенев И.О. Психологическая диагностика постстрессовых состояний. Методическое пособие для практических психологов. Пермь, 1998. 41 с.

16. Краснянский А.Н. Посттравматические стрессовые расстройства (обзор литературы) // Синапс, 1993, № 3, с. 14 34.

17. Кузнецов Г. Ликвидаторы шелеховского «Чернобыля» сами остались без защиты. //Восточно-Сибирская правда, №51(23159). Иркутск, 17.03.1998, с. 1-2.

18. Леви М.В., Ловчан С.И., Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Посттравматический стресс пожарных. Тез. докл. // «Современные проблемы тушения пожаров». Материалы научно-практической конференции. М., 1999 (в печати).

19. Леви М.В., Свириденко Т.А. Использование опросника психологических защит для выявления риска стрессовых расстройств. // Психопедагогика в правоохранительных органах. Омск, 1999 (в печати).

20. Леонова А.Б., Кузнецова А.С. Психопрофилактика неблагоприятных функциональных состояний человека. М.: МГУ, 1987.-105 с.

21. Марьин М.И., Гегель А.Л., Апостолова Л.О. Результаты оценки функционального состояния и работоспособности пожарных.// Проблемы пожарной безопасности зданий и сооружений. М.: ВНИИПО, 1990. - С. 243.

22. Марьин М.И. Критерии оценки тяжести труда пожарных.// Пожарное дело. 1990, N3.-С. 32.

23. Марьин М.И., Соболев Е.С. Исследование влияния условий труда на функциональное состояние пожарных. // Психологический журнал, Том И, № 1, 1990. с. 102 - 108.

24. Марьин М.И., Ловчан С.И., Ефанова, И.Н. Влияние условий труда на Чернобыльской АЭС в послеаварийный период на психическое состояние работников пожарной охраны. Психологический журнал, Т. 13, 4, 1992, стр.75.

25. Медикаментозная коррекция состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности. Методические рекомендации. М., 1992. 16 с.

26. Мельников А.В. Психогенные расстройства у пострадавших во время землетрясения // Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении (Сб. науч. трудов). М., 1989, с. 54 62.

27. Методы диагностики и коррекции психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, подвергшихся воздействию вредных факторов других катастроф. Пособие для врачей и студентов. М., 1997.

28. Международная классификация болезней (МКБ-10). Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские и диагностические критерии. -ВОЗ, Женева, СПб, 1995.

29. Пшцелко А.В. Психология посттравматического стресса. Учебное пособие. Домодедово, Республиканский институт повышения квалификации работников МВД России, 1998. 68 с.

30. Пожарные. 4.1. Левигурович Г.И., Нецкий Г.О., Рейтынбарг Д.И. Изучение профессии пожарного. -М., Изд. НКВД, 1928, с. 4 130.

31. Пожарные. 4.2. Обухов Г. О. Травматизм и профессиональные заболевания пожарных. М., Изд. НКВД, 1928, с. 131 - 194.

32. Посттравматические стрессовые расстройства в практике медико-социальной экспертизы. Методические рекомендации. / Составители: Г.П.Киндрас, О.А.Миронова. М., 1997. 23 с.

33. Просекин А. Маленький Чернобыль в маленьком Шелехове. // «Номер один». Иркутск, 11.12.1996, с. 12-13.

34. Психический стресс и личность. Проблема посттравматических стрессовых расстройств. Коррекция и психотерапия. (Методическое пособие для практических психологов, психотерапевтов, социальных работников). Пермь, 1996. 52 с.

35. Психофизиологическое обеспечение работоспособности сотрудников ГПС. Пособие. М.,1998. 178 с.

36. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. Мытищи, 1996. - 144 с.

37. Самонов А.П. Психологическая подготовка пожарных. М.: Стройиздат, 1982. 78 с.

38. Скаков С. Метод К.П.Бутейко. Ин-т вековой медицины, 1992. - 38 с.

39. Сознание и дыхание: Мат. IV-й Международной конференции по свободному дыханию./ Под ред. Козлова В.В. М.: 1993. - 151 с.

40. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы. Психологический журнал, 1992. Т. 13. N2. с. 14-29.

41. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал, 1994, Т. 15, №5, с. 67 77.

42. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Ласко Н.Б., Орр С.Ф., Питман Р.К. Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал, 1996, Т. 17, №2, с. 30-45.

43. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.В., Агарков В.А., Миско Е.А. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс. Труды ИП РАН, Москва, 1997.

44. Факторный, кластерный и дискриминантный анализ. М.: Финансы и статистика, 1989. -216 с.

45. Характеристика состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности и их профилактика: Методические рекомендации. 1992. - 19 с.

46. Хохлова Н.Г. Опросник жизненных событий «Life»: Оценка риска психической дезадаптации у сотрудников ОВД // Психологическая диагностика и коррекция постстрессовых состояний у сотрудников ОВД. М.: Академия МВД России, 1997, с. 45-49.

47. Черепанова Е. М. Саморегуляция и самопомощь при работе в экстремальных условиях. М., 1995. 34 с.

48. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998. 496 с.

49. American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (3rd ed., revised). Washington, DC: 1987.

50. American Psychiatric Association. Diagnostical and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: 1994.

51. Barneff Queen Т., Bergmann L.H. Maintaining Posttrauma programs // Fire Engineering., 1988, Vol. 141, №10, P. 73 - 75.

52. Beck, A.T., Steer, R.A. Internal consistencies of the original and revised Beck Depression Inventory//J. Of Clinical Psychology, 1984, V.40, P. 1365-1367.

53. Beck, A.T., Steer, R.A. BDI: Manual. N.-Y., 1987.

54. Bergmann L.H., Queen T.R. Responding to critical incident // Fire chief, 1986, Vol. 30, №6, P. 43 49.

55. Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Charney, C.S., Keane, T.M. A clinical rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS // Behavior Therapist, 1990, Vol.13, P. 187- 188.

56. Carlson, E. & Putnam, F.W. An update on the Dissociative Experience Scale. Dissociation, 1993, Vol. 6(1), P. 16-27.

57. Carlson, E.B. & Rosser-Hogan, R. Cross* Cultural Response to Trauma: A Study of Traumatic Experiences and Posttraumatic Symptoms in Cambodian Refugees. J. of Traumatic Stress, 1994, Vol. 7, No.l, P. 43-58.

58. CISD teams help those who help others. // Community Update, 1993, Vol. 3, № 3, P. 14.

59. Derogatis, L.R. SCL-90-R: Administration, Scoring & Procedures Manual II for the R(evised) Version. Clinical Psychometric Research, Towson, 1983, MD. 21204

60. Drescher, K.D., Abueg, F.R. Psychophysiological indicators of PTSD following Hurricane Iniki: The Multy-sensory interview // National Center for PTSD Veterans Affairs Medical Center. Palo Alto, С A, 1995.

61. Egendorf, A., Kadushin, C., Laufer, R., Rothbart, G., Sloan, L. Legacies of Vietnam: Comparative adjustment of Veterans and their Peers. N.Y.: Center for Policy Research, 1981, 900 p.

62. Figley Ch.R. Introduction/Stress disorders among Vietnam veterans./Ed. Ch. R. Figley.-New-York: Brunner/Mazel, 1978. 326 p.

63. Fullerton C.S., McCarroll J.E., Ursano R.J., Wright K.M. Psychological responses of rescue workers: fire fighters and trauma. Amer. J. Orthopsychiat. 1992, Vol. 62, P. 371 -378.

64. Goldberg D.P. The detection of psychiatric illness by questionnaire. L., Oxford University Press, 1972.

65. Hildebrand J.R. Stress research. Part 1. // Fire Command. 1984. - Vol.51, №5., P. 20 -21.

66. Hildebrand J.R. Stress research. Part 2. // Fire Command. 1984. - Vol.51, №6., P. 55 -58.

67. Horowitz M.J. Phase-oriented treatment of stress response syndromes. // Amer. J. of Psychotherapy. 1973, Vol. 27, P. 506-515.

68. Horowitz M.J. Stress response syndromes N.Y.: Aronson, 1976.

69. Horowitz M.J., Wilmer, N., & Alvares, W. Impact of Event Scale: A measure of subjective stress.// Psychosomatic Medicine, 1979, Vol. 41, P. 209 218.

70. Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar C. Diagnosis of posttraumatic stress disorder. J. Nerv. Ment. Dis., 1987, Vol. 175, P. 276-277.

71. Hytten K., Hasle A. Fire-fighters: a study of stress and coping. // Acta Psychiatrica Scandinavica, SuppL355. 1989, Vol. 80, P". 50-55.

72. Kardiner A. The Traumatic Neuroses of War. New York, Harper & Row Publishers Inc, 1941. -258 p.

73. Keane T.M., Caddel J.M., Taylor KL. Mississippi Scale for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder: three studies in reliability and validity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1988, Vol. 58, P. 329-335

74. Lazebnaya E.O., Zelenova M.E., Tarabrina N.V., Lasko N. The Empirical Study Of Traumatic Exposure Among Russian Veterans Of The Afganistan War. XIII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies, Nov., 1997 Montreal, Canada.

75. Marmar C.R., Weiss D.S., Metzler T.J. The peritraumatic dissociative experience questionnaire. In Wilson J.R., Keane T.M. (eds.): Assessing Psychological Trauma and PTSD. N.Y., Guilford Press, 1997, P. 412-428.

76. McFarlane A.C. The Ash Wednesday bushfires in South Australia. // The medical J. of Australia, 1984, Vol. 141, P. 286-291.

77. McFarlane A.C. Long-term psychiatric morbidity after a natural disaster // The medical J. of Australia, 1986, Vol. 145, P. 561-563.

78. McFarlane A.C. Life events and psychiatric disorder: the role of a natural disaster. Brit. J. Psychiat., 1987, Vol. 151, P. 362-367.

79. McFarlane A.C. The phenomenology of posttraumatic stress disorder following a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 1988, Vol 176, P. 22-29

80. McFarlane A.C. The longitudinal course of posttraumatic morbidity. J. Nerv. Ment. Dis., 1988, Vol 176, P. 30-39.

81. McFarlane A.C. The Etiology of Post-traumatic morbidity: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. // Brit. J. Psychiat., 1989, Vol. 154, P. 221-228.

82. McFarlane A.C. Avoidance and intrusion in posttraumatic stress disorders. J. Nerv. Ment. Dis., 1992, Vol. 180, P. 439-445.

83. McFarlane A.C., Papay P. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder in the victims of a natural disaster. J. Nerv. Ment. Dis., 1992, Vol. 180, P. 498-504.

84. McFarlane A.C., Weber D.L., Clark C.R. Abnormal Stimulus Processing in Posttraumatic Stress Disorder. Biol. Psychiatiy., 1993, Vol. 34, P. 311-320.

85. Mendelson G. The concept of posttraumatic stress disorder: A review //J. Low Psychiat 1987-Vol.10-P.45-62.

86. Pike K, Beaton R., Murphy S., Corneil W. Gastrointestinal symptoms in Fire service personnel with post-traumatic stress disorder. // University of Washington, University of Ottawa. (Unpublished manuscript), 1997.

87. Pitman K.R., Orr S.P., Forgue D.F., de Jong, J.B., Claiborn J.M. Psychophysiologic Assessment of Posttraumatic Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans // Archives of General Psychiatry, 1987, V.44, P. 970 975.

88. Shalev A.Y., Orr S.P., Peri Т., Schreiberg S., Pitman K.R. Physiologic Responses to Loud Tones in Israeli Patients With Posttraumatic Stress Disorder // Archives of General Psychiatry, 1992, V.49, P. 870 875.

89. Singh B.S. Long-term psychological consequences of disaster // The medical J. of Australia, 1986, Vol. 145, P. 555-556.

90. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Alto: Consulting Psychologists Press, 1970.

91. Tarabrina, N. V., Levy, M. V., Maryin, M. I., Kotenev, I.,0., Agarkov, V. A., Lasko, N., Orr, S. Trauma responses among Moscow firefighters // ISTSS XIV Annual Meeting, Washington, 1998, P. 118.

92. Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Petrukhin E.V., "Levels of Subjective-Personal Perception and Experiencing of "Invisible" Stress. The Humanities in Russia: Soros Laureates, M., 1997, c. 48-56.

93. Weiss D.S., Marmar C.R. (1997) The Impact of Event Scale Revised. In Wilson J.R., Keane T.M. (eds.): Assessing Psychological Trauma and PTSD. N.Y., Guilford Press, P. 399-411.

94. Zilberg N.J., Weiss D.S., Horowitz M.J. (1982) Impact of event scale: A cross validation study and some empirical evidence supporting a conceptual model of stress syndromes. J. Couns. Clin. Psychol., Vol. 50, pp.407-414.