автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика идентичности при психотических расстройствах

Автореферат диссертации по теме "Динамика идентичности при психотических расстройствах"

На правах рукописи

Толпина Инна Абрамовна

ДИНАМИКА ИДЕНТИЧНОСТИ ПРИ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

19.00.04 — Медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

003469009

Москва — 2009

003469009

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.

Научный руководитель: кандидат психологических наук, доцент

Кадыров Игорь Максутович

Официальные оппоненты: доктор психологических наук

Гулъдан Виктор Викторович кандидат психологических наук Алавидзе Татьяна Львовна

Ведущая организация: Московский городской

психолого-педагогический университет

Защита состоится /¿Г 2009 г. в ^часов на заседании

диссертационного совета Д 501.001.15 в МГУ имени М.В. Ломоносова по адресу: 125009, Москва, ул. Моховая, дом 11, корпус 5, аудитория /¿¡Л.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М.В. Ломоносова

Автореферат разослан ¿ЬЛА&АА' 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Исследование идентичности является актуальной проблемой как в общей, так и в клинической психологии. Наличие устойчивой идентичности - важный фактор, определяющий процесс адаптации человека. «Современный человек изменяет окружающий мир быстрее, чем себя, свое сознание, а потому не успевает вписываться в этот мир и становится "целиком и полностью проблематичным" » (Шнейдер, 2003). По причине отмечаемого многими исследователями кризиса идентичности современного человека и назревшими в связи с этим психотерапевтическими задачами изучение феномена идентичности остается чрезвычайно актуальной темой в психологии.

Проблема становления идентичности и ее нарушений приобретает особую остроту в контексте исследования психотической патологии. Пациенты с психотическими расстройствами испытывают огромные сложности в понимании собственной личности, а также в достижении и поддержании своей идентичности. Такие заболевания, как параноидная шизофрения, шизоаффективный и аффективный психозы сопровождаются серьезными нарушениями адаптации; они выражаются в наличии разнообразных патологических симптомов, поэтому их лечение требует комплексного, дифференцированного подхода. Сравнительный анализ нарушений идентичности при шизофрении, шизоаффективном и аффективном психозах, имеющих как сходные черты, так и выраженные различия, является актуальной задачей для современной психологии, поскольку дает возможность изучить, какие именно аспекты процессов психической интеграции и дифференциации страдают у пациентов с исследуемыми видами эндогенных расстройств, и таким образом продвинуться в понимании психологической структуры и динамики разных форм психотической патологии.

Поиск новых, более точных объяснений психологических трудностей, возникающих у больных психозами, необходим для создания полноценной,

развернутой системы психологической помощи людям, имеющим психотические расстройства. Такая психологическая помощь может эффективно применяться наряду с современным психофармакологическим лечением этих заболеваний. Сегодня исследователи все чаще начинают рассматривать целесообразность и перспективность психотерапевтической работы с пациентами, функционирующими на психотическом уровне (Steiner, 1993, Lucas, Michels 2003, Кадыров, И, Чередниченко, 2003, 2004).

Установление закономерностей динамики идентичности при психотических расстройствах является ключевым шагом к распознаванию психологических механизмов возникновения этих заболеваний, так как искаженное, дефицитарное, дезинтегрированное переживание себя является неотъемлемым компонентом расстройств психотического круга. Исследование психодинамических аспектов нарушения идентичности позволяет глубже понять природу психотической патологии, более точно осуществлять дифференциальную диагностику и эффективнее оказывать помощь пациентам с разными видами тяжелых психических расстройств.

Научная новизна работы заключается в развитии психодинамического подхода к исследованию идентичности и ее нарушений при психотических расстройствах. Диссертация ориентирована на исследование структурно-динамических и иерархических связей между различными функциональными системами в структуре идентичности. Проведен анализ проблемы изучения динамики различных психических процессов в психологии, на основе чего сформулированы гипотезы исследования. В диссергации идентичность рассматривается не только как сформированная, устойчивая психическая структура, но и как развивающаяся, многоуровневая динамическая система. Благодаря развитию идей культурно-исторического подхода и психодинамической теории К. Левина выработан новый подход для изучения динамики идентичности у пациентов с психотическими расстройствами. Для разрешения задач настоящего исследования модифицирована система

«Операционализированной психодинамической диагностики» (Cierpka, Schneider et al., 2001). Операционализация понятия идентичности осуществляется через введение нескольких психодинамических осей. Анализируется вклад каждой оси в раскрытие различных структурно-динамических аспектов идентичности. Выделены и описаны уровни интеграции идентичности. Введена типология представленных в нарративах пациентов эпизодов отношений субъекта со значимыми другими и описаны подтипы «эпизодов отношений», которые репрезентируют уровни интеграции внутри различных межличностных сценариев.

В соответствии с разработанной теоретической базой создана специальная схема эмпирического исследования, в ходе которого для изучения динамики идентичности использовались модифицированные методы диагностики и анализа полученных результатов. Получены данные об особенностях динамики идентичности у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами.

Теоретическая значимость работы. Теоретический анализ понятия идентичности в рамках психодинамического подхода и введение типологии уровней интеграции идентичности вносят вклад в развитие понятийного аппарата отечественной психологии, расширяют психологическое знание о структуре личности, механизмах идентификации и процессах формирования идентичности. Предложенная многоуровневая модель идентичности позволяет углубить общепсихологические представления о личности и идентичности в целом. Структурная ось уровней интеграции идентичности является универсальной, поэтому возможно ее использование в эмпирических исследованиях идентичности не только в области психотических расстройств.

Проведенное исследование динамики идентичности у пациентов с психотическими расстройствами развивает представление о клинических проявлениях нарушений идентичности, вносит вклад в понимание уязвимых и сохранных звеньев в структуре идентичности у пациентов с разными видами

эндогенных психозов, подтверждает значимость и адекватность существующей типологии личностных нарушений.

Таким образом, настоящее исследование обладает значимостью как для общей, так и для клинической психологии.

Практическая значимость работы. Рассмотрение идентичности с позиций психодинамического подхода и выделение уровней интеграции идентичности позволяет более дифференцированно диагносцировать нарушения эмоционально-личностной сферы у пациентов с психотическими расстройствами. Диагностика и выявление как патологических, так и здоровых звеньев в системе идентичности у пациентов с разными видами эндогенных психозов дают возможность выстраивать стратегию психологической помощи, ориентированную на индивидуальные особенности пациента. Понимание особенностей патологических процессов позволяет прогнозировать динамику, которая может актуализироваться в ходе общения с психотерапевтом у больных с тем или иным видом психоза. Диагностика сохранных звеньев в системе идентичности и их динамической связи с патологическими механизмами открывает путь для выбора стратегий психотерапии с учетом «зоны ближайшего развития» пациентов. Полученные результаты способствуют нахождению адекватного метода психологической помощи, повышению ее эффективности. Они представляют интерес не только для психологов, но также для врачей и социальных работников, оказывающих поддержку больным с тяжелыми психическими расстройствами.

Внедрение результатов диссертационного исследования в практику. Полученные в работе результаты используются в учебных курсах «Личностные расстройства», «Введение в психоаналитическую психотерапию», «Введение в психоаналитическую диагностику», читаемых на факультете психологии МГУ имени М.В. Ломоносова.

Методологическая основа исследования. Методологической базой исследования стала теория динамической психологии К. Левина, предлагающая

понятийный аппарат для рассмотрения психических процессов в их актуальной динамике и взаимодействии друг с другом в напряженном силовом поле пересечения внутренних и внешних факторов. Работа также ориентирована на культурно-историческую теорию Л.С. Выготского, важным методологическим принципом которой является установка на исследование иерархических связей между функциональными системами, то есть уровнями психического функционирования. Существенную роль в разработке исследования сыграла современная теория объектных отношений. Общим методологическим положением теоретических направлений, использованных в данной работе, стал постулат о том, что психические феномены, в том числе идентичность, не являются автономными структурами, а формируются и функционируют под влиянием как ряда внутренних факторов, так и воздействий со стороны внешней среды и ближайшего социального окружения.

Объектом исследования была эмоционально-личностная сфера у пациентов с расстройствами психотического круга.

Предметом исследования являлись структурно-динамические аспекты идентичности при разных видах психотических расстройств.

Целью исследования стало изучение структурных и динамических особенностей идентичности, а также установление связей между структурно-динамическими аспектами объектных отношений и нарушениями идентичности у пациентов с психотической патологией. Задачи исследования:

1. Теоретико-методологический анализ проблемы нарушений идентичности при психозах.

2. Выделение и описание уровней интеграции идентичности.

3. Обоснование и апробация схемы эмпирического исследования нарушений идентичности.

4. Анализ особенностей нарушения идентичности у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами. Выделение

основных характеристик психодинамического профиля идентичности, специфичных для этих вариантов психотического расстройства. 5. Исследование в ходе психодинамической диагностики связи между динамикой объектных отношений и особенностями нарушений идентичности у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами.

Основная гипотеза исследования. Пациенты с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами различаются по психодинамическому профилю идентичности. Общей характеристикой профилей идентичности всех пациентов является их многоуровневая организация. Психодинамические профили пациентов трех групп различаются как по количественным показателям, так и по качественным характеристикам идентичности.

Дополнительные эмпирические гипотезы исследованиях

1. У пациентов с параноидной шизофренией наблюдается более высокая частота эпизодов отношений уровня фрагментации и расщепления по сравнению с другими группами пациентов. Динамика связи между уровнями интеграции в этой группе обусловлена тенденцией к регрессу с уровня фрагментации и расщепления на уровень спутанности и с целостного уровня на уровень фрагментации и расщепления. Динамика взаимодействия целостного уровня и уровня фрагментации и расщепления у пациентов с параноидной шизофренией носит неустойчивый характер и может быть опосредована переходом на другие уровни интеграции.

2. У пациентов с аффективным психозом ведущим уровнем интеграции идентичности является целостный уровень. В динамике пациентов с аффективным психозом наблюдается регресс на уровни псевдоинтеграции и фрагментации. Наиболее выражен в этой группе внутрипсихический конфликт между функционированием на целостном уровне и уровне псевдоинтеграции.

3. У пациентов с шизоаффективным психозом наблюдается выраженный, более

явный конфликт между функционированием на целостном уровне и уровне фрагментации и расщепления по сравнению с пациентами других групп. Этот конфликт в меньшей степени опосредован обращением к уровню псевдоинтеграции, чем это характерно для пациентов с аффективным психозом. Целостный уровень играет в этой группе гораздо большую роль, чем в группе пациентов с параноидной шизофренией.

4. Вышеуказанные особенности динамики идентичности отражаются в стиле взаимодействия пациента и психолога в ходе психодинамического интервью. Для пациентов каждой группы характерен свой стиль взаимодействия и ведения диалога с интервьюером.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная типология уровней интеграции идентичности позволяет сравнивать пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами и определять различия между ними по психодинамическому профилю идентичности, что обеспечивает возможность более точной дифференциальной диагностики этих расстройств.

2. Психодинамические профили пациентов с психотической патологией имеют многоуровневую организацию; в них обнаруживается четыре уровня интеграции идентичности: уровень спутанности, уровень фрагментации и расщепления, псевдоинтегративный и целостный уровни. Функционирование на самом высоком уровне интеграции является для этих пациентов недоступным, что свидетельствует об искаженной, дефицитарной структуре их системы идентичности.

3. Как количественные показатели, так и качественные особенности психодинамического профиля демонстрируют различия между пациентами с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами, что указывает на различия психологических механизмов, приводящих к нарушениям идентичности у пациентов трех групп.

4. В динамике пациентов с параноидной шизофренией ведущую роль играет

уровень расщепления и фрагментации. В динамике пациентов с аффективными расстройствами ведущую роль занимает целостный уровень. Динамика идентичности пациентов с шизоаффективным психозом характеризуется более острым конфликтом между функционированием на целостном уровне и уровне фрагментации и расщепления.

Характеристика выборки, материалы и методы исследования. В диссертационной работе было проведено исследование 39 пациентов (23 женщин и 16 мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделении эндогенных психических расстройств НЦПЗ РАМН, Институте Клинической Психиатрии им. П.Б. Ганнушкина и в ПБ №14 г. Москвы. Первую группу составили пациенты с диагнозом параноидная шизофрения (F-20, МКБ-10). Вторую группу — пациенты с шизоаффективным психозом депрессивного или смешанного типа (F-2S, МКБ-10). Третью группу составили пациенты с аффективными расстройствами (F-30—39, МКБ-10). Эти аффективные расстройства включали рекуррентные депрессивные расстройства, депрессивные состояния и биполярные аффективные расстройства. Средний возраст больных составил 33, 5 лет. Образование — высшее, неоконченное высшее и среднее специальное.

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана эмпирическая схема, направленная на диагностику объектных отношений и психодинамических аспектов идентичности. Она включала следующие методы:

1) психодинамическое интервью Кернберга (Кернберг, 1984);

2) модифицированный конфигурационный анализ транскриптов интервью (Horowitz, 1987, Кадыров, И, Чередниченко 2003);

3) комбинированный вариант теста рисунка человеческой фигуры и теста ранних воспоминаний (Меушап 1957, Kissen, 1986);

4) тематический апперцептивный тест (Murray, 1943); Статистическая обработка данных.

Обработка результатов проводилась непараметрическими статистическими

методами. Для проверки гипотезы о различии психодинамических профилей идентичности было проведено сравнение пациентов трех групп по количеству переходов между уровнями интеграции идентичности ' с использованием непараметрического критерия Крускала-Уоллиса. Парное сравнение пациентов из разных групп по количеству переходов между уровнями интеграции проводилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica 6.1.

Публикации и апробация работы. Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии МГУ имени М.В. Ломоносова в октябре 2008 года. Материалы диссертационного исследования были доложены на научном семинаре «Исследования в психоанализе и психотерапии», проходившем в НЦПЗ РАМН под руководством профессора Ульмского Университета Хорста Кехеле в марте 2003 г. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, две публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 281 странице и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, библиографию. Библиография состоит из 162 наименований, из которых 54 на русском языке, 108 на иностранном языке. В работе представлено 12 таблиц, 3 гистограммы, 3 графика, 5 диаграмм и 12 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, формулируются цель, гипотезы и задачи исследования, определяются объект и предмет, раскрывается научная и теоретическая новизна и практическая значимость работы, выдвигаются положения, выносимые на защиту.

Глава 1, включающая пять разделов, посвящена теоретическому анализу нарушений идентичности при психозах. В разделе 1.1 обсуждается актуальность исследования динамики идентичности при психотических расстройствах, даются определения изучаемых психозов. Рассматриваются существующие подходы к пониманию параноидной шизофрении, шизоаффективного и аффективного психозов. Сравниваются объяснительные теории этих расстройств, существующие в психиатрии, нейронауках и психологии.

В работе используются определения изучаемых расстройств, предложенные исследователями НЦПЗ РАМН с учетом нововведений 10-ой Международной классификации болезней (Тигаиов, 1999). Шизофрения определяется как психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным, непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности. Параноидная шизофрения специфична тем, что протекает преимущественно с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами, то есть с выраженными продуктивными психопатологическими проявлениями. Манифестация болезни проявляется развитием интерпретативного бреда с большей или меньшей степенью систематизации бредовых идей.

Аффективный психоз определяется как психическое заболевание,

характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных и смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств, не приводящих к слабоумию.

Шизоаффективный психоз определяется как непроградиентное эндогенное психическое заболевание с относительно благоприятным прогнозом, периодически возникающими приступами, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) эндогенного характера, так и не выводимые из аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые, галлюцинаторные).

В разделе 1,2 обсуждаются теоретические подходы к пониманию идентичности и ее нарушений. Излагаются основные постулаты теории идентичности Э. Эриксона, анализируются его представления о стадиях формирования идентичности. Э. Эриксон в своих работах не прибегал к эмпирическим исследованиям, ограничиваясь теоретическим анализом проблемы идентичности. Когда же последователи попытались обосновать его идеи эмпирически, оказалось, что приведенные определения идентичности настолько метафоричны и широки, что это не позволяло выделить четкие переменные эмпирического исследования. Появились попытки дать более строгое и операциональное определение идентичности. В диссертации обсуждаются попытки некоторых исследователей операционализировать понятие идентичности с использованием концептуального аппарата социальной и когнитивной психологии (Marcia, 1966, Waterman, 1984, 2004, Tajfel, 1978, Marcus, 1990, Turner, 1999). Теория идентичности Эриксона получила свое преломление в когнитивной и социальной психологии, однако ее применение в исследованиях по изучению разных форм психической патологии оказалось

достаточно ограниченным. Шафер (Schafer, 1976) указывал на трудности использования данного понятия в рамках клинической практики. По мере развития психоанализа стали формулироваться новые идеи относительно механизмов построения идентичности, в литерапуре появились дискуссии об особенностях ее нарушений при некоторых видах личностных расстройств, например, при пограничных или нарциссических расстройствах. Особую роль в развитии представлений о механизмах формирования идентичности сыграла теория объектных отношений. С использованием ее концептуального аппарата были описаны феномены диффузной идентичности при пограничных личностных расстройствах, а также поставлена проблема фальшивой идентичности при патологическом нарциссизме, что отразилось на изменении психотерапевтической техники лечения пациентов, страдающих данной формой психической патологии (Akhtar,1984, Кернберг, 2000, Соколова, Чечельницкая, 2001, Соколова, 2006).

В разделе 1.3 обсуждается психоаналитический подход к психозам и нарушениям идентичности при психотических расстройствах. Несмотря на то, что Фрейд (Freud 1914, 1917, Фрейд, 1923, 1924) посвятил много работ исследованию психозов, до определенного момента психоаналитическая работа с психотическими пациентами казалась мало возможной. Мелани Кляйн и ее последователи открыли дорогу в мир психотического пациента, создав новый концептуальный аппарат для понимания психозов, что позволило увидеть в новом ракурсе динамику существования психики не только психотических, но и менее нарушенных, пограничных и невротических пациентов.

Мелани Кляйн выделила существование двух уровней психического функционирования. На клиническом материале она показала, как психические тревоги и защиты группируются в соответствии с параноидно-шизоидным и депрессивным уровнем функционирования. Бион (Bion, 1956) и Стайнер (Steiner, 1988, 1993), развивая теорию Кляйн, предлагают психодинамический взгляд на психику пациентов с психотическими расстройствами. Бион

продемонстрировал, что в психике пациента с психотической патологией существует конфликт между частью личности, отрицающей и атакующей внешнюю и внутреннюю реальность, и частью личности, признающей реальность и репарирующей связь с ней, Глубина и тяжесть этого конфликта обусловлена степенью обращения к механизму патологической проективной идентификации, ведущей к специфическому расколу идентичности пациента, когда невыносимые переживания и части личности, связанные с этими переживаниями, безвозвратно эвакуируются в психику другого человека.

Стайнер обсуждает и переосмысляет идеи Фрейда и Биона, исследуя особенности психотической личности (Steiner, 1988, 1993). Он отстаивает утверждение, что невозможно четко разграничить психотические и непсихотические элементы психики. Д. Стайнер в качестве одной из ключевых идей рассматривает в своих работах проблему взаимодействия разных уровней психического функционирования в психике одного пациента. Он подчеркивает; что понятие позиция отсылает исследователя к определенному типу психической интеграции. Параноидно-шизоидная и депрессивная позиция являются двумя полюсами психической интеграции, между которыми существует динамическое равновесие. Стайнер указывает на то, что в клинической практике мы можем встречаться с переходными состояниями и предлагает более дифференцированное описание позиций психического функционирования, а также дает определение промежуточной позиции психического функционирования.

В соответствии с современными психоаналитическими представлениями о природе психической динамики нарушения идентичности пациентов с тяжелой психической патологией понимаются как искажение динамического равновесия между разными уровнями психического функционирования.

В разделе 1.4 резюмируются рассуждения различных представителей теории объектных отношений относительно природы механизмов формирования идентичности у субъекта и формулируется итоговое положение о

том, что идентичность в рамках данного теоретического подхода представляет собой многоуровневую психодинамическую структуру. Под уровнем идентичности понимается совокупность идентификационных процессов, определяющая тип интеграции системы Я-репрезентаций субъекта. Уровни интеграции идентичности находятся в сложном взаимодействии, постоянно конфликтуя между собой и, в тоже время, дополняя друг друга. Онтогенетически появление каждого последующего уровня обусловлено и подготовлено работой предыдущего уровня. Однако включение в работу идентификационных механизмов более высокого уровня интеграции и дифференциации является постепенным, не отменяет полностью работу механизмов более примитивных уровней функционирования. Эти механизмы сосуществуют в диалектическом противоречии, и субъект вынужден постоянно осуществлять деятельность по поддержанию психического гомеостаза, периодически сталкиваясь с регрессивными состояниями и преодолевая их.

Анализ литературы (Freud, 1917, Klien, 1955, Blatt, 1974, Bollas, 1975, Tustin, 1980, 1984, Ogden,1988, Rosenfeld, 1962, 1987, Jacobson, 1964, Kernberg, 1985, 2000, Lucas, 2003, Spillius, 2001, Steiner, 1988, 1993) позволил выделить пять уровней, на которых протекают процессы интеграции идентичности: 1.Спутанность; 2.Уровень расщепления и фрагментации; З.Уровень псевдоинтеграции; 4.Целостный уровень; 5.Интегрированный уровень. Название уровням даны в соответствии с основными характеристиками системы Я-репрезентаций и ведущими способами интеграции и дифференциации, представленными на каждом из этих уровней. Уровни интеграции описываются с учетом ведущих тревог и защитных механизмов, определяющих специфику формирования Я-объектных диспозиций и течение процессов идентификации. Характеристика уровней включает обсуждение того, какие патологические процессы конгруэнтны каждому из пяти уровней, или модусов, интеграции идентичности.

В разделе 1.5 анализируются теоретические подходы и

методологические основания для исследования психодинамических аспектов идентичности. Обсуждается подход Фрейда к пониманию психической динамики. Рассматривается эволюция взглядов на изучаемый предмет в процессе развития психоанализа, озвучиваются современные подходы к пониманию психической динамики, разработанные в рамках теории объектных отношений с учетом достижений современной иейробиологии и нейропсихологии. Психоаналитическое видение проблемы сравнивается с объяснением механизмов психической динамики, которые мы находим в культурно-историческом подходе и в теории динамической психологии К. Левина. В заключительной части раздела формулируются основные методологические принципы психодинамического исследования, объединяющие различные теоретические подходы. К ним относятся установка на исследование структурно-динамических функциональных связей и иерархических взаимосвязей между различными функциональными системами, а также принцип, который К. Левин обозначил как «действенное» исследование, в рамках которого исследователь включен в ситуацию изучения психодинамических свойств субъекта.

В главе 2 формулируется операциональное определение понятия идентичности и ее динамики, рассматривается и модифицируется для разрешения задач настоящего исследования система «Операционализированной психодинамической диагностики», созданная группой немецких исследователей под руководством Церпки и Шнайдера (Cierpka, Schneider et al., 2001). Структура ОПД состоит из четырех психодинамических и одной описательной осей.

Построение первых четырех осей ОПД происходило с учетом основных психоаналитических понятий, таких как личностная структура, внутрипсихический конфликт, перенос, контрперенос. Психодинамика в ОПД рассматривается в трех измерениях, как динамика взаимодействия (переноса -контрпереноса), динамика психического конфликта и как динамические

изменения в психической структуре.

В ракурсе настоящего исследования динамики идентичности анализируются вторая, третья и четвертая оси ОПД: «интерперсональные отношения», «конфликт» и «структура». Поскольку оси создавались независимо друг от друга возможно их выборочное или совместное использование при построении схемы эмпирического исследования конкретных психодинамических конструктов. В работе описана структура этих осей.

Идентичность определяется операционально как система Я-репрезентаций, представленная в материалах исследования вербальной и графической продукцией пациентов, выявленной с помощью серии психодинамических интервью и батареи проективных тестов. Я-репрезентация представляет собой структурную единицу психики, качества которой обусловлены аффективными характеристиками, связывающими Я-репрезентацию с конгруэнтной ей репрезентацией объекта. Система Я-репрезентаций образуется за счет установления связей между трехкомпонентными структурными элементами психики: Я- репрезентация - связующий аффект - Объект-репрезентация.

Под динамикой идентичности в ходе психодинамической диагностики понимается последовательность переходов от одной формы Я-репрезентации к другой.

Для исследования закономерностей смены Я-репрезентаций в процессе психодинамического интервью в диссертации используется единица метода конфшурационного анализа - Эпизод Отношений, Метод Конфигурационного Анализа был создан Горовицем (Ного\уЙ2Л987) для отслеживания структурно-динамических изменений, которые происходят у пациентов в ходе психодинамической психотерапии.

По аналогии с системой ОПД в настоящем исследовании операционализация понятия идентичности осуществляется через введение психодинамических осей. Первая ось является структурной по аналогии с четвертой, структурной осью ОПД. В ней на основе анализа литературы в

рамках теории обьектных отношений выделяется пять уровней интеграции идентичности: 1 .Спутанность; 2.Уровень расщепления и фрагментации; 3.Уровень псевдоинтеграции; 4.Целостный уровень; 5.Интегрированный уровень.

Вторая психодинамическая ось является аналогом интерперсоналыюй оси ОПД, поскольку она задает интерперсональное измерение. На первом шаге процесса операционализации понятия идентичности с использованием материалов интервью с психотическими пациентами были выделены типы Эпизодов Отношений, взаимодействие между которыми позволяет проиллюстрировать внутрипсихическую динамику в ходе интервью. При составлении типологии использовался опыт подобной типологизации в работе по исследованию динамики объектных отношений у пациентов с аффективным и шизоаффективным психозами (И Гиль Сон, 2004). Структура субъект-объектной диспозиции выступает в качестве критерия выделения ведущих типов. Интерперсональная ось включает 6 типов эпизодов отношений: 1.Отношения с «хорошим» объектом; 2,Отношения отвержения, изоляции и самоизоляции; 3.Отношения преследования; 4.0тношения тирании и насилия; 5.Грандиозные отношения; 6.Отношения ревности.

С помощью экспертных оценок клинических психологов, имеющих опыт работы с психотическими пациентами, была проведена процедура соотнесения двух осей и выделены подтипы эпизодов отношений, соответствующие тому или иному уровню интеграции. Поскольку оси Типы Эпизодов и Уровни Интеграции являются многомерными, их пересечение носит сложный характер. Интерперсональные сценарии представлены на оси Уровни Интеграции неоднородно. Распределение подтипов эпизодов отношений по уровням интеграции представлено в работе в форме таблицы.

В диссертации даны определения типов и описания каждого из. подтипов эпизодов отношений с точки зрения специфики субъект-объектного взаимодействия.

В главе 3 формулируются основные предположения и гипотезы, выносимые на защиту. На основе анализа теоретических и методологических положений относительно особенностей идентичности у больных с психотическими расстройствами, а также по результатам проведенных исследований (Кадыров, 1996, Кадыров, И, Чередниченко, 2003, 2004, И Гиль Сон 2004, Кадыров, Толпина 2008а, 20086, Толпина 2004, 2008) выдвигаются гипотезы о природе структурных и динамических нарушений идентичности в группе пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами. Гипотезы исследования формулируются с позиций уровневой организации идентичности. Каждому уровню интеграции соответствует определенная стратегия поддержания идентичности и конфигурация системы Я-репрезентаций. Уровни интеграции находятся в сложном взаимодействии друг с другом. Специфика этого взаимодействия у пациентов с психотической патологией зависит от того, какую именно форму принимает конфликт психотической и непсихотической части личности при том или ином варианте психической патологии. В основе выдвигаемых гипотез лежит теоретический анализ того, как внутрипсихические конфликты протекают у . пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным исихозами. Учитывая особенности клинической картины эндогенных психозов, формулируется гипотеза о том, что у всех групп изучаемых пациентов функционирование на зрелом уровне интеграции идентичности является недоступным, при всех изучаемых типах психического расстройства система идентичности является искаженной и дефицитарной. Подчеркивается специфика нарушений идентичности при разных вариантах эндогенного психоза, которая выражается в том, что между уровнями устанавливаются различные качественные взаимосвязи в зависимости от особенностей нарушений процессов психической интеграции и дифференциации.

В главе 4 представлена характеристика обследуемых групп, материалов

и методов исследования.

В диссертационной работе было проведено исследование 39 пациентов (23 женщин и 16 мужчин), находившихся на стационарном лечении в отделении эндогенных психических расстройств НЦПЗ РАМН, Институте Клинической Психиатрии им. П.Б. Ганнушкина и в ГТБ №14 г. Москвы. Первую группу составили пациенты с диагнозом параноидная шизофрения (F-20, МКБ-10). Вторую группу — пациенты с шизоаффективным психозом депрессивного или смешанного типа (F-25, МКБ-10). Третью группу составили пациенты с аффективными расстройствами (F-30—39, МКБ-10). Эти аффективные расстройства включали рекуррентные депрессивные расстройства, депрессивные состояния и биполярные аффективные расстройства. Количественная представленность мужчин и женщин в группе пациентов с аффективным психозом согласуется с особенностями распространения этого расстройства в популяции, оно гораздо чаще встречается у женщин (Тиганов, 1999).

Диагнозы верифицировались научными сотрудниками отделений, в которых проходили лечение пациенты. По результатам обследования психиатром из исследования исключались лица с сопутствующей тяжелой психической патологией, попадающей под рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-00 — F-09) и умственная отсталость (F-70 — F-79). Все пациенты получали фармакотерапию и принимали участие в исследовании после того, как их острое состояние было купировано.

В работе обсуждается специфика используемых методов, их адекватность поставленным целям и задачам, анализируется диагностический вклад каждого метода в эмпирическую схему исследования. Особое внимание уделяется методу психодинамического интервью и модифицированному методу конфигурационного анализа материалов интервью (Кернберг, 1984, Horowitz, 1987). Глава включает подробное описание алгоритма построения

психодинамического профиля идентичности. Анализируются особенности диагностики динамики идентичности и объектных отношений в комбинированном тесте рисунка человеческой фигуры и тесте ранних воспоминаний (Меушап, 1957, Kissen, 1986.). Описываются интерпретативные схемы анализа материалов тематического апперцептивного теста, элементы которых используются /в настоящей работе (Murray, 1943, Thompson, 1986, Соколова, 1980, 1991) \

В главе 5 представляются, анализируются и обсуждаются результаты исследования. Раздел 5.1 посвящен обработке результатов конфигурационного анализа психодинамического интервью методами математической статистики.

Результаты конфигурационного анализа интервью с пациентами всех групп были подвергнуты качественному и количественному анализу. В работе в целях подтверждения существования отличий групп пациентов друг от друга проводился анализ наличия или отсутствия, а также степени выраженности проявлений отдельных уровней интеграции в процессе проведения интервью. Для этого было введено понятие обобщенного частотного профиля уровней интеграции для группы пациентов. Составлены интервальная и на ее основе ранговая шкалы. В дальнейшем для каждой группы в паре связанных друг с другом интервальной и ранговой шкал сначала рассчитывались обобщенные частотные профили уровней интеграции, а затем проводился их количественный и качественный анализ. Это позволило подтвердить ряд сформулированных гипотез.

После проведения конфигурационного анализа было подсчитано количество эпизодов каждого уровня у каждого пациента суммарно по трем интервью. Полученные результаты были нанесены на интервальную шкалу с равными отношениями. В соответствии с интервальной шкалой введена ранговая шкала, после чего количество эпизодов каждого уровня в интервью получило определенный ранг в каждой обследованной группе. Распределение рангов по уровням в каждой группе представлено в таблице 1.

Таблица 1. Ранговая характеристика уровней в группах.

Группа Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3 Уровень 4

ПШ Часто Очень Часто Редко Умеренно

ШАП Редко Часто Умеренно Часто

АП Редко Умеренно Часто Очень Часто

Приведенная таблица наглядно демонстрирует; что второй уровень в группе пациентов с параноидной шизофренией (ПШ) имеет ранг «очень часто» и других уровней такого ранга в этой группе нет, таким образом, второй уровень интеграции является ведущим.

В группе пациентов с шизоаффективным психозом (ШАП) отсутствует ранг «очень часто» и уровни два и четыре имеют ранг «часто», таким образом, эти уровни являются равнозначными. В группе пациентов с аффективным психозом (АП) только уровень четыре обладает рангом «очень часто», что свидетельствует о его ведущей роли.

На основе проведенного анализа сделан вывод о том, что обобщенные частотные профили групп различаются как качественно, так и количественно.

Для проверки гипотезы о различии психодинамических профилей идентичности проведено сравнение групп по количеству переходов между уровнями с использованием непараметрического критерия ДА Крускала-Уоллиса, который применяется для оценки различий между тремя и более выборками (Ермолаев, 2002). Для каждого типа переходов в работе построены диаграммы, показывающие качественные и количественные различия психодинамических профилей идентичности в разных группах.

Количество переходов между первым и вторым уровнем не является статистически значимым различием между группами ШАП и АП. В группе пациентов с параноидной шизофренией количество переходов между первым и вторым уровнем существенно превосходит количество этих переходов в двух других группах. Количество переходов между первым и четвертым уровнями различно во всех группах. В группе с диагнозом параноидная шизофрения

имеется наибольшее количество этих переходов. Выявлено существенное превосходство количества переходов между вторым й третьим уровнем в группе АП. В группе ПШ эти переходы представлены незначительно.

Переход между вторым и четвертым уровнями количественно значим для всех групп. Однако медианное значение этого перехода в группе ПШ значительно меньше, чем медианное значение количества переходов в этой группе между вторым и первым уровнем (17 и 28 соответственно). Небольшое числовое различие между медианами групп ШАП и АП не характеризует удельный вес данного перехода в общем профиле группы.

Статистически достоверное отличие группы АП от ШАП и ПШ по роли перехода между третьим и четвертым уровнем демонстрирует, что удельный вес связи 3-4 в общем профиле данной группы является наиболее высоким. Статистически значимых различий между группами ШП и ШАП по критерию переходов между третьим и четвертым уровнем не выявлено.

Поскольку критерий ДА Крускала-Уоллиса показывает только общие тенденции, но не выявляет тонких различий между группами, проведено парное сравнение групп с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. С уровнем значимости р <= 0,01 критерий Манна — Уитни подтверждает результаты, полученные по критерию Крускала-Уоллиса.

Для обоснования правомочности детального исследования результатов отдельного интервью в качестве показательного для всей группы были построены графики профилей наблюдения каждой группы. Выяснилось, что в каждой группе кривые составляют плотное семейство и, таким образом, анализ одной кривой, т.е. анализ индивидуального случая, позволяет получить информацию обо всех пациентах данной группы. С достоверностью р < 0,05 графики свидетельствуют о совпадении характера профилей у пациентов одной группы.

. Обработка результатов конфигурационного анализа методами математической статистики позволяет сделать вывод о подтверждении

основной гипотезы исследования. Группы пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами различаются по психодинамическому профилю идентичности. Общей характеристикой профилей идентичности всех групп пациентов является их многоуровневая организация. Между группами обнаружены различия как по количественным, так и по качественным показателям идентичности.

Раздел 5.2 посвящен анализу единичных случаев. С целью проверки более тонких психодинамических гипотез проведен детальный анализ профилей идентичности трех пациентов с разными диагнозами. Рассмотрены структурно-динамические колебания в профиле пациентов при переходе от одного интервью к другому. На примере индивидуальных случаев продемонстрирована связь между внутрипсихической динамикой пациентов и динамикой взаимодействия пациентов с интервьюером.

Раздел 5.3 включает качественный анализ материалов комбинированного теста рисунка человеческой фигуры и теста ранних воспоминаний. Качественный анализ включает как демонстрацию индивидуальных случаев, так и характеристику результатов по каждой группе в целом.

В ходе теста ранних воспоминаний (ТРВ) пациенты трех групп по разному вели себя и специфично реагировали на инструкцию. Пациенты с диагнозом параноидная шизофрения хуже удерживали инструкцию и больше искали поддержки со стороны диагноста. Обобщая картину в группе пациентов с диагнозом параноидная шизофрения, можно отметить, что достаточно часто пациенты из этой группы репрезентируют себя в воспоминаниях ищущими объект, который бы помог им в чем-то разобраться. Этим пациентам трудно объяснить как свое психическое состояние, так и состояние значимого объекта. Описание людей носит размытый характер и во многом ориентировано на внешние характеристики: худой, толстый, молодой, красивый. Некоторые собственные эмоциональные состояния они все-таки могли дифференцировать и квалифицировать в рамках интерперсонального сценария «Отвержение и

изоляция». Субъект выступает в этих воспоминаниях как ищущий контакта, а объект отталкивает, отвергает, не обращает внимания. В результате, субъект чувствует себя физически отброшенным, но не испытывает в ответ конкретных эмоций, а понимает, что мешает объекту. Эмоциональное состояние и репрезентация себя сопряжены с действием, которое объект совершает по отношению к субъекту. Если эмоция все же квалифицируется вербально, то пациенту трудно сосредоточиться на своем эмоциональном состоянии, особенно, если оно носит негативную окраску.

Ассоциации у пациентов с параноидной шизофренией в ответ на рисунок человеческой фигуры (РЧФ) носили примитивный характер, отражали неразвитую способность к символизации, свойственную примитивным уровням интеграции. Пациенты, как правило, затруднялись наделить внешнюю визуальную характеристику психологическим смыслом. Мужские фигуры часто обесценивались, а женские приобретали брутальные, могущественные характеристики. Проявила себя тенденция к отрицанию противоречивых переживаний во взаимоотношениях при описании как женской, так и мужской фигур. Ассоциации отталкивались от графических изображений, на которых зачастую отсутствовали некоторые части тела: лицо, рот или другие части.

В ТРВ у пациентов с аффективным психозом на первое место вышли сюжеты, связанные с насилием и травматизацией разного рода. Причем в нарративах этих пациентов перемежались воспоминания, в которых либо их оскорбляют или ранят, либо они кого-то травмируют физически или морально, а затем «реанимируют». Компоненты этой триады могут меняться местами в связи с тем, что процессы проективной и интроективной идентификации тесно взаимосвязаны. Тенденция к функционированию внутри интерперсонального сценария «Тирания и насилие» обнаружила себя в ТРВ пациентов как с монополярной, так и с биполярной формой аффективных расстройств. Даже у пациентов, находящихся в маниакальном состоянии тест выявил очень травмированные образы себя и атакующие образы объектов. Идентификация

как с атакующим, так и с атакуемым, травмированным объектом является важным структурообразующим фактором репрезентативной системы пациентов с аффективной патологией.

У пациентов с аффективным психозом как мужского, так и женского пола тест РЧФ выявил трудности половой дифференциации и идентификации. Некоторые пациенты на первом рисунке не всегда рисовали фигуру женского пола, а иногда даже совмещали в рисунке мужские и женские признаки. Трудности половой дифференциации проявлялись как в графическом, так и в вербальном измерении. Эта проблема была отражена в речи пациентов не только на осознанном уровне, но проявила себя в лингвистических ошибках бессознательного характера.

У пациентов с шизоаффективным психозом воспоминания травматического характера в нарративах ТРВ имели такое же существенное значение, как н у пациентов с аффективной патологией. Однако не репарация, а борьба с объектом за психологическое выживание играла ведущую роль в сюжетах их рассказов. Объекты описывались пациентами более размыто, менее дифференцированно, чем это свойственно пациентам с аффективным психозом. Пациентам часто сложно было дать объяснение жестокому поведению объекта. Значимые люди так же, как у пациентов с параноидной шизофренией как будто бы отказывались иметь дело с субъективными тревогами больных. Важно отметить, что если в рассказах пациентов с аффективной патологией определяющей является тема повреждения, наказания и восстановления, то у пациентов с шизоаффективными расстройствами очень важной темой является тема движения: убегания от плохого объекта, перемещения на транспорте, поездок. Пациенты репрезентируют себя как очень динамично перемещающихся во внешнем пространстве, иногда, правда, не по своей воле, а по воле объекта. Это, в каком-то смысле, метафорически отражает особенности . динамики идентичности пациентов с шизоаффективными расстройствами. Они меньше, чем другие пациенты придерживаются стратегии какого-либо

конкретного уровня интеграции.

В ходе теста РЧФ пациенты с шизоаффекгивной патологией, несмотря на выраженность паранойяльной тревоги, обнаружили открытость данному диагностическому формату. Материалы методики демонстрируют драму пациентов с шизоаффективными расстройствами, иллюстрируя конфликт между идентификационными стратегиями параноидно-шизоидной и депрессивной позиции. Пациентам приходится постоянно «переезжать» из одной позиции в другую, совершая выбор между болью одиночества и страхом преследования, когда депрессивная тревога превращается в преследующего хищника.

В разделе 5.4 представлен качественный анализ материалов тематического апперцептивного теста как в целом по группам, так и на примере индивидуальных случаев. Обнаружено, что результаты качественного анализа материалов TAT согласуются с результатами анализа материалов психодинамического интервью и других проективных методик.

Анализируя результаты TAT по группе пациентов с параноидной шизофренией с позиций динамики идентичности, можно сделать вывод, что в рамках этой методики наблюдается динамика между уровнем спутанности и уровнем фрагментации и расщепления при переходе от одной таблицы к другой. То есть TAT позволяет оценить некоторые аспекты профиля идентичности и подчеркивает значимость связи между вторым и первым уровнем интеграции у пациентов с параноидной шизофренией.

В группе пациентов с аффективной патологией TAT продемонстрировал значимость третьего, псевдоинтегративного, уровня интеграции в общей картине динамики идентичности. Данная методика оказалась чувствительным инструментом, выявляющим тенденцию к регрессу с целостного уровня функционирования на псевдоинтегративный уровень не только при переходе от одной картины к другой, но и в рамках рассказа по одной сюжетной картине.

Анализ результатов TAT в группе пациентов с шизоаффективными

расстройствами выявил фантазии, которые подтверждают, что для ведущей идентификационной стратегии, конгруэнтной данному типу патологии, характерны колебания между тем, чтобы «влезть или вылезти» из депрессивной позиции. Колебания эти, в значительной мере, обусловлены страхами по поводу того, что может произойти с пациентами, если они не выдержат напряжения, вызванного переживанием тревог, связанных с потерей объекта, его недоступностью или несовершенностью.

В заключении подводятся итоги работы, резюмируются основные характеристики профилей идентичности пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным расстройствами, подчеркиваются наиболее значимые результаты исследования.

Выводы

1. Теоретический анализ позволил построить типологию уровней интеграции идентичности и показал, что идентичность необходимо рассматривать не только как стабильное психологическое образование, но и как сложный, динамически изменяющийся психический феномен, имеющий иерархическое строение.

2. Психодинамические профили пациентов с психотической патологией имеют многоуровневую организацию. В профилях идентичности пациентов с психотической патологией обнаруживается присутствие четырех уровней интеграции: уровня спутанности, уровня фрагментации и расщепления, псевдоинтегративного и целостного уровней. Функционирование на высшем, интегрированном уровне является для этих пациентов недоступным, что свидетельствует об искаженной, дефицитарной структуре их системы идентичности.

3. В результате исследования выявлены статистически значимые количественные и качественные различия психодинамических профилей у пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами.

4. В динамике пациентов с параноидной шизофренией ведущую роль играет уровень расщепления и фрагментации. В динамике пациентов с аффективным психозом наиболее значим целостный уровень интеграции и его устойчивая связь с механизмами саморегуляции псевдоинтегративного характера. Профиль идентичности пациентов с шизоаффективным психозом отличается наибольшей пластичностью и динамичностью. Он характеризуется наличием устойчивой связи между регуляторными механизмами целостного уровня интеграции и уровня фрагментации и расщепления.

5. Особенности динамики идентичности отражаются в стиле взаимодействия пациента и психолога в ходе психодинамического интервью. Для пациентов каждой группы характерен свой стиль взаимодействия и ведения диалога с интервьюером. Пациенты с параноидной шизофренией склонны к установлению спутанного, хаотичного контакта. Пациенты с аффективным психозом имеют тенденцию к обесцениванию контакта с психологом и отрицанию нужды в получении помощи. Больные шизоаффективным расстройством склонны к амбивалентному взаимодействию и более открыты для получения психологической помощи, чем пациенты из других групп.

6. Разработанная типология уровней интеграции идентичности позволяет различать пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами по психодинамическому профилю идентичности и, благодаря этому, эффективнее осуществлять дифференциальную диагностику этих психических расстройств. Выявленные особенности динамики идентичности позволяют разработать более адекватную стратегию психологической помощи пациентам с разными вариантами психотической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований:

1. Толпина, И.А. Понятие параноидно-шизоидной и депрессивной позиций в контексте изучения проблемы динамики идентичности / И.А. Толпина // Вестник МГОУ. Серия «Психологические науки». - 2008. -№3. - С.115-121. - 0,6 п. л.

2. Толпина, И.А. Динамика идентичности пациента с параноидной шизофренией в ходе психоаналитического интервью / И.М. Кадыров, И.А. Толпина // Вопросы психологии - 2008. - №4. - С.55-69. -1,1 п. л. / 0,7 п. л.

Публикации в других изданиях:

3. Толпина, И.А. Психодинамический анализ проблемы идентичности / И.А. Толпина // Московский Психотерапевтический Журнал. - 2004. - №1,-С.124-149.-1,5 п. л.

4. Толпина, И.А. «Какой-то человек в моей голове...» (Динамика проективной и интроективной идентификации в ходе диагностико-терапевтического интервью с психотическим пациентом) / И.М. Кадыров, И.А. Толпина // Московский Психотерапевтический Журнал. - 2008. - №2. - С.100-130. - 1,6 п. л. /1 п. л.

Формат бумаги 60x90 1/16, бумага офсет№3, тираж 100 экз. Подписано в печать 13 апреля 2009 г. Отпечатано в типографии «Мастер Лайн Принт» г.Москва, ул. Щербаковская, д.53 тел.: +7 (495) 725-04-73, 973-43-93

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Толпина, Инна Абрамовна, 2009 год

Введение------------------------------------------------------------------------------стр.

Глава V Анализ проблемы нарушений идентичности при психозах.

Введение диссертации по психологии, на тему "Динамика идентичности при психотических расстройствах"

нейронауках и психологии---------------------------------------------------------стр.12

Раздел 1.2 Теоретические подходы к пониманию идентичности и ее нарушений----------------------------------------------------------------------------стр.23

Раздел 1.3 Психоаналитический подход к психозам и нарушениямидентичности при психозах—.стр;45

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы

1. Теоретический анализ позволил построить типологию уровней интеграции идентичности и показал, что идентичность необходимо рассматривать, не только как стабильное психологическое образование, но и как сложный; динамически изменяющийся психический феномен, имеющий иерархическое строение.

2. Психодинамические профили пациентов с психотической патологией имеют многоуровневую организацию. В профилях идентичности пациентов с психотической патологией: обнаруживается присутствие четырех уровней интеграции: уровня спутанности, уровня фрагментации и расщепления; псевдоинтегративного и целостного уровней; Функционирование на высшем, интегрированном уровне является для этих пациентов недоступным, что свидетельствует об искаженной^ дефицитарной структуре их системы идентичности:

3; В результате исследования выявлены статистически значимые количественные и качественные различия психодинамических профилей у пациентов-с параноидной шизофренией; аффективным и шизоаффективным психозами.

4. В динамике пациентов с параноидной шизофренией ведущую роль играет уровень расщепления и фрагментации. В динамике пациентов с аффективным психозом наиболее значим целостный уровень интеграции и его устойчивая связь с механизмами, саморегуляции, псевдоинтегративного характера. Профиль идентичности пациентов с шизоаффективным психозом отличается наибольшей пластичностью и динамичностью. Он характеризуется наличием устойчивой; связи между регуляторными механизмами целостного уровня интеграции и уровня фрагментации и расщепления.

5. Особенности динамики идентичности отражаются в стиле взаимодействия пациента и психолога в ходе психодинамического интервью. Для пациентов каждой группы характерен свой стиль взаимодействия и ведения диалога с интервьюером. Пациенты с параноидной шизофренией склонны к установлению спутанного, хаотичного контакта. Пациенты с аффективным психозом имеют тенденцию к обесцениванию контакта с психологом и отрицанию нужды в получении помощи. Больные шизоаффективным расстройством склонны к амбивалентному взаимодействию и более открыты для получения психологической помощи, чем пациенты из других групп.

6. Разработанная типология уровней интеграции идентичности позволяет различать пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффективным психозами по психодинамическому профилю идентичности и, благодаря этому, эффективнее осуществлять дифференциальную диагностику этих психических расстройств. Выявленные особенности динамики идентичности позволяют разработать более адекватную стратегию психологической помощи пациентам с разными вариантами психотической патологии.

Заключение

Главной целью настоящего исследования являлось изучение структурных и динамических особенностей идентичности у пациентов с разными видами психотических расстройств. Подробный методологический анализ проблемы динамики в психологии позволил задать концептуальные рамки исследования, динамики идентичности. € опорой на< основные постулаты культурно-исторического подхода-и теории, объектных отношений были выдвинуты предположения о существовании взаимосвязей между структурно-динамическими аспектами объектных отношений и нарушениями идентичности у пациентов с расстройствами психотического круга.

Проведенное эмпирическое исследование позволило подтвердить ряд предположений, выдвинутых в теоретической части-настоящей работы. Было обнаружено, что у пациентов с психотической патологией ' динамика-колебаний в. системе идентичности подчинена определенной логике. Патологические симптомы, образующие картину параноидной шизофрении, аффективного и шизоаффективного психозов, могут быть взаимосвязаны И) логически объяснены, если их рассматривать через призму патологии' объектных отношений. Исследование показало, что патология объектных отношений оказывается руслом течения того или иного психического расстройства. Диагностика, направленная на оценку объектных отношений, пациентов, выявила динамически связанные между собой паттерны объектных отношений, ведущей составляющей которых является структурная единица идентичности — Я-репрезентация. Для каждого вида психического расстройства, изучаемого в настоящем исследовании, оказалась специфична определенная конфигурация смены паттернов объектных отношений; задающая зону динамики идентичности.

Течение» идентичности, находящее свое отражение в речи пациентов, в зависимости от логики переходов объектных отношений приобретает то бурный, скачкообразный, то ригидный или, наоборот, более плавный, гармоничный характер. Как было отмечено в работе A.B. Казанской «Текущая идентичность»: «Идентичность «течет», как река в русле, человеческая речь отражает в своих образах эту «текучесть» и придает ей «берега» в виде исторически сложившихся способов, приемов, средств удержания, сохранения, вмещения этого неостановимого движения» (Казанская, 2003). Формы и приемы удержания идентичности у пациентов с психотической патологией приобретают странный, искаженный характер. Настоящее исследование показало, что при изучении параноидной шизофрении, аффективного и шизоаффективного психозов приходится сталкиваться с разными способами или видами «течения», «неостановимого движения» идентичности. В диссертации проблема динамики идентичности раскрыта через введение и анализ понятия уровня интеграции идентичности. Уровень интеграции представляет собой совокупность идентификационных процессов, определяющую тип интеграции системы Я-репрезентаций субъекта. Были описаны пять уровней интеграции, рассмотрены их основные характеристики, исследованы закономерности функционирования пациентов с параноидной шизофренией, аффективным и шизоаффекгивным психозами на разных уровнях интеграции. В результате анализа транскриптов психодинамического интервью и проективных тестов удалось установить некоторые важные особенности психодинамического профиля идентичности у пациентов с разными вариантами расстройств психотического круга.

Идентичность пациентов с диагнозом параноидная шизофрения отличается- наибольшей вычурностью и нестабильностью. Фрагментированное и расщепленное переживание себя является для них ведущим модусом психического функционирования. Для этого уровня специфична жесткая связь между системой Я-репрезентаций и системой объект-репрезентаций, так как благодаря использованию механизма массивной проективной идентификации репрезентации объектов содержат в себе неприемлемые, невыносимые аспекты личности субъекта. Объекты часто являются опасными, преследующими, разрушающими, а субъект переживает себя как жертву магической, массивной атаки, будучи, однако, избавленным на время от невыносимых, деструктивных аффектов и импульсов. Фиксация на таком способе структурирования психического содержания, как показало проведенное исследование, определяется в значительной степени особенностями функционирования пациентов с диагнозом параноидная шизофрения на других уровнях психической интеграции. Для этих пациентов проблематика самого архаического уровня интеграции — уровня спутанности — является острой и актуальной. В силу дефицита механизмов интеграции и дифференциации довербального уровня психического функционирования, отсутствия устойчивой идентификации с «успокаивающим», «убаюкивающим» материнским объектом пациенты этой группы часто сталкиваются с хаотическими дискомфортными состояниями, защитой от которых могут быть как аутистическая изоляция, так и массивная проективная идентификация. Важность и значимость механизмов саморегуляции уровня фрагментации и расщепления определяется той ролью, которую они играют, защищая пациентов от тревог как параноидно-шизоидной позиции, так и от ужаса аннигиляции и страха потери переживания себя на сенсорном уровне. У пациентов с параноидной шизофренией значимость уровня фрагментации и расщепления обусловлена динамическими связями этого уровня с другими интегративными модусами. Защиты уровня псевдоинтеграции малодоступны пациентам с параноидной шизофренией в силу их неустойчивой способности расщеплять психические переживания на абсолютно плохие и абсолютно хорошие. Массивное отрицание психической реальности потери значимого объекта с одновременной идентификацией с могущественным объектом не становится для- них стабильным механизмом регуляции репрезентативной системы. Таким5 образом, защиты псевдоинтегративного характера не могут быть, актуализированы у этих пациентов перед лицом тревог депрессивной позиции. Поскольку актуализация» репрезентативных механизмов целостного уровня интеграции сталкивает пациентов с невыносимой психической болью,-то преодоление и проработка чувства4 потери, предполагающие более глубокую - степень дифференциации субъекта от объекта, оказывается- для пациентов с параноидной шизофренией недостижимой задачей: Продвижение на пути дифференциации ¡ оказывается блокированным, так как потеря переживаетсяг как враждебный отказ и1 отвержение со стороны объекта. Таким образом, защиты, и' механизмы саморегуляции уровня фрагментации и расщепления оказываются для пациентов« с параноидной* шизофренией сверхценной зоной, где, в- первую очередь, благодаря-механизмам фрагментации и диссоциации возможно избегание тревог как более примитивного, так и более зрелого, прогрессивного характера.

Профиль идентичности пациентов с диагнозом- шизоаффективное расстройство отличается большей динамичностью- и пластичностью. Хотя механизмы регуляции уровня фрагментации и расщепления играют для пациентов этой группы важную роль в процессе формирования системы я-репрезентаций, они связаны иными психодинамическими связями с механизмами других уровней интеграции и дифференциации. Поскольку пациенты с данным видом психической патологии способны к большей толерантности в отношении тревог, депрессивной позиции, чем пациенты с диагнозом, параноидная шизофрения, в тех случаях, когда реальная коммуникация позволяет им актуализировать представления; о подпитывающем, удовлетворяющем объекте; их способность к психической; дифференциации возрастает, и они - оказываются« способными функционировать на целостном- уровне интеграции; идентифицируясь с объектом привязанности и обнаруживая слабовыраженную способность к переживанию амбивалентных чувств-в отношении значимого объектам Темше менее, столкновение с глубоким, чувством вины и ужасом потери объекта; с которым субъект стремится слиться в единое: целое, оказывается непереносимым для него эмоциональным опытом, что приводит к регрессу и дестабилизации психического функционирования; Как правило, субъект оказывается в пассивной роли; а объект воспринимается как инициатор процесса дестабилизации, поскольку покидает или отвергает субъекта. Регрессивные тенденции у пациентов- этой группы носят хаотический характер: Они могут в ответ на потерю испытывать массу мучительных телесных: ощущений; переживая потерю? как повреждение на; телесном уровне. Могут отрицать свою нужду в отношениях;. впадая в маниакальное состояние. Однако выяснилось, что- ведущей стратегией для них является регресс с целостного уровня интеграции на уровень фрагментации и расщепления. То есть, как правило, они стремятся справляться с переживанием потери путем; отрицания самого факта потери, что: блокирует процесс репарации и интеграции системы: идентичности. . Пациенты с шизоаффективной патологией реагируют на потерю объекта и депрессивную тревогу более вариативной динамикой; чем пациенты других групп. С одной стороны, это приводит к нестабильности в: их системе идентичности, а;~с другой стороны, создает зону пластичности; в результате; чего больные с шизоаффективными расстройствами оказываются; более восприимчивыми к контакту с психологом в рамках различных диагностических форматов.

Профиль идентичности пациентов с аффективной патологией сочетает в себе ряд характеристик, определяющих ригидную природу их системы идентичности. С одной стороны, удельный вес механизмов саморегуляции уровня спутанности и уровня фрагментации и расщепления в общей картине динамики идентичности у пациентов этой группы гораздо меньше по сравнению с двумя другими группами. С другой стороны, функционирование на более зрелых уровнях — псевдоинтегративном и целостном - ознаменовано чрезмерной фиксацией на таких патологических идентификационных механизмах, которые блокируют контакт пациентов как с внешней, так и с внутренней реальностью, так что их психическое расстройство приобретает статус психотического. Хотя пациенты этой группы в большей степени, чем другие пациенты с психотической патологией, способны к переживанию амбивалентных чувств в отношении объекта привязанности и могут достаточно дифференцированно описывать себя и значимых людей, их меланхолическая идентификация с потерянным объектом любви создает тупик в развитии их репрезентативной системы. Эта идентификация постоянно активируют враждебные импульсы в отношении объекта, препятствуя процессу интеграции и преодолению амбивалентности, блокируя способность пациентов к установлению устойчивой привязанности. Если напряжение, вызванное мазохистическими атаками на себя и свою состоятельность, приобретает чрезмерный характер, пациенты с аффективной патологией регрессируют на предыдущие уровни интеграции. Характерной для них динамической стратегией является регресс с целостного уровня психического функционирования на уровень псевдоинтеграции, где уход от травматических переживаний осуществляется за счет массивного отрицания не самого факта потери значимого объекта, а потребности и нужды в этом объекте. Такая псевдоаутизация и изоляция от объекта У приводит к тому, что идентичность пациентов становится ригидной и дефицитарной, они лишаются способности к установлению новых отношений, которые содержат в себе потенциал для развития репаративных способностей. Пациенты с аффективной патологией оказываются в плену у своей защитной стратегии. Несмотря на слабую активность психотической части, эти пациенты, являются менее доступными с точки зрения установления психотерапевтического контакта, чем пациенты с шизоаффективными расстройствами и, таким образом, возможность восполнить дефицит в их системе идентичности является крайне ограниченной.

Подводя итоги исследования, важно отметить, что одним из наиболее значимых результатов проведенной работы является вывод о том, что не само наличие примитивных механизмов интеграции и саморегуляции определяет нарушения в системе идентичности пациентов с психотической патологией, а именно характер связи механизмов более примитивных уровней функционирования с идентификационными стратегиями более зрелых уровней интеграции.

В диссертационной работе динамика идентичности пациентов исследовалась в рамках различных диагностических форматов. Было обнаружено, что некоторые структурные и динамические аспекты идентичности проявляются в материалах проективных тестов ярче, чем в процессе психодинамического интервью. Однако интервью дает возможность выявить более полную картину динамики идентичности и ее нарушений. В целом, выбранная схема эмпирического исследования оказалась достаточно эвристичной. Было получено много материалов, которые могут быть в дальнейшем обработаны с помощью различных интерпретативных методов и осмыслены с позиций разных теоретических подходов.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Толпина, Инна Абрамовна, Москва

1. Аммон, Г. Динамическая психиатрия / Г. Аммон. С-Пб.: НИПИ им. Бехтерева, 1995. - 199 с.

2. Антонова, Н.В. Проблема личностной идентичности в интерпретации современного психоанализа, интеракционизма и когнитивной психологиии / Н.В. Антонова//Вопросы психологии. 1996.- №1.- С. 131-143.

3. Бор, Н. Квант действия и описание природы / Н. Бор // Избранные труды, М.: Наука, 1971. Т. 2. - С.56-61.

4. Бахтин, М.М. Эстетика словесного творчества / М.М. Бахтин М.: Искусство, 1986. - 445 с.

5. Бернштейн, H.A. О построении движений / H.A. Бернштейн. М.: Медгиз, 1947. - 255 с.

6. Выготский, Л.С. Вопросы психологии / JI.C. Выготский // Собр. соч.: в 6 т. Т.Л. - М.: Педагогика, 1982. - 344 с.

7. Выготский, Л.С. Психология развития человека / Л.С. Выготский М.: Смысл, 2005. 1136 с.

8. Ермолаев, О.Ю. Математическая статистика для психологов / О.Ю. Ермолаев. М.: Флинта, 2004. - 335 с.

9. И, Гиль Сон. Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами: дисс. канд. психол. наук. / Гиль Сон И М., 2004. -212 с.

10. Казанская, A.B. Текущая идентичность / A.B. Казанская // Идентичность: Хрестоматия /под ред. Л.Б Шнейдер. М.: Изд-во МПСИ, НПО «Модек», 2003. - С. 262 -267.

11. Кадыров, И.М. О невротических и психотических аспектах личности и их взаимодействие в психоаналитической психотерапии / И.М.Кадыров //Московский Психотерапевтический Журнал. 1996.- №2. - С.26 -54.

12. Кадыров, И.М. Опыт применения структурного анализа социального поведения и конфигурационного анализа в психодинамическом интервью с психотической пациенткой / И.М. Кадыров, Г.С. И, Е.В. Чередниченко // Журнал Практ. Психолога. 2004. - №3. - С.53-77.t

13. Кадыров, И.М. Динамика идентичности пациента с параноидной шизофренией в ходе психоаналитического интервью / И.М. Кадыров, И.А. Толпина // Вопросы психологии 2008. - №4. - С.55-70.

14. Кернберг, О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О. Кернберг. М.: Класс, 2000. - 464 с.

15. Кернберг, О. Агрессия при расстройствах личности. / О. Кернберг. М.: Класс, 1998. - 368 с.

16. Критская, В.П. Патология психической деятельности при шизофрении / В.П. Критская, Т.К. Мелешко, Ю.Ф. Поляков. М.: МГУ, 1991. - 256 с.

17. Кутгер, П. Современный психоанализ / П. Кутгер. Спб.: Б.С.К., 1997. -348 с.

18. Левин, К. Динамическая психология / К. Левин. М.: Смысл, 2001. - 572 с.

19. Леонтьев, А.Н. / Деятельность, сознание, личность / А.Н. Леонтьев. М.: МГУ, 1975.-304 с.

20. Леонтьев, Д. А. / Тематический Апперцептивный Тест/ Д. А. Леонтьев. -М.: Смысл, 1998. 247 с.

21. Лэонтиу, Ф. Особенности половой идентичности у пациентов с личностными расстройствами: дисс. канд. психол. наук / Ф. Лэонтиу. М., 1999. -182 с.

22. Лурия, А.Р. Лобные доли и регуляция психических процессов / А.Р. Лурия // Нейропсихологические исследования: сб. ст. / под ред. А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской. М.: Изд-во МГУ, 1966. - С. 101-106.

23. Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии / А.Р. Лурия. М.: Изд-во МГУ, 1973.-374 с.

24. Мамардашвили, М. Психологическая топология пути. М. Пруст "В поисках утраченного времени" / С-П.: РХГУ, Журнал «Нева». 1997. - 571 с.

25. Маховер, К. Проективный рисунок человека / К. Маховер. М.: Смысл, 1996.- 157 с.

26. Менцос, С. Психодинамические модели в психиатрии / С. Менцос. М.: Алтейеа, 2001. - 176 с.

27. Морозова, М.А. Спектр клинической активности атипичного антипсихотика оланзапина / М.А. Морозова // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000.- № 5. - С. 144-146.

28. Морозова, М.А. Нейрохимические гипотезы клинических эффектовантипсихотических средств. / М.А. Морозова, А.Г. Бениашвили // Психиатрия. 2003.- №1.- С. 56-61.

29. ЗГ. Мясищев, В.Н. Проблемы, методы и.значение медицинской психологии. /

30. B.Н: Мясищев // Психологические методы лечения в клинике / под ред. В:Н. Мясищева, Л.:Изд-во ЛГУ, 1966. С.30-33.

31. Мясищев, В.Н. Персонология, психология и медицина / В.Н: Мясищев // Клинико-психологические исследования личности. Л.: Изд-во ЛГУ, 1997.1. C. 5-19.

32. Пантелеева, П.Г. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематики эндогенных заболеваний / П;Г Пантелеева// Аффективные и шихоаффективные психозы / под. ред. Г.П. Пантелеевой, M .Я. Цуцульковской. М.: РЦПЗ РАМН, 1998. - С.68-77.

33. Пантелеева, П.Г. Аффективный психоз. / П.Г. Пантелеева // Руководство, по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. - Т.1 — С. 555-570.

34. Пантелеева, П.Г. Шизоаффективный психоз / П.Г. Пантелеева, В.И. Дикая // Руководство по психиатрии / под. ред. А.С. Тиганова! М.: Медицина, 1999:- Т.1. - С. 636-665.

35. Реньге, В.Э. Методика Тематического Апперцептивного Теста / В.Э. Реньге // Психология общения / Т.М. Дридзе, В.Э. Реньге. Рига: МИПКСИХ Латв. ССР, 1979. - С.33-66.

36. Свидерская, H. Е. Синхронная психическая активность мозга и психические процессы / H. М. Свидерская. Наука, 1987. - 155 с.

37. Соколова, Е.Т. Особенности самосознания при невротическом развитии личности: дисс. докт. психол. наук, в форме научного доклада / Е.Т. Соколова. -М., 1991.-107с.

38. Соколова, Е.Т. Проективные методы исследования личности / Е.Т. Соколова //М: Изд-во МГУ, 1980. 174 с.

39. Соколова, Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности / Е.Т. Соколова. М.: Изд-во МГУ, 1989. - 215 с.

40. Соколова, Е.Т. Психотерапия. Теория и практика / Е.Т. Соколова. -М.: Академия, 2006. 368 с.

41. Соколова, Е.Т. К обоснованию клинико-психологического изучения расстройства тендерной идентичности / Е.Т. Соколова, Н.С. Бурлакова, Ф. Лэонтиу // Вопросы Психологии 1997.- №2. - С. 61-76.

42. Соколова, Е.Т. Психология нарциссизма / Е.Т. Соколова, Е.П, Чечельницкая. М.: Уч.-метод. коллектор «Психология», 2001. - 165 с.

43. Титанов, A.C. Шизофрения / A.C. Титанов // Руководство по психиатрии. / под ред. A.C. Тиганова М.: Медицина, 1999. - Т.1. - С.407-437.

44. Титанов, A.C. Клиническая психопатология / A.C. Титанов // Руководство по психиатрии / под ред. A.C. Тиганова М.: Медицина, 1999. - Т.1. - С. 40-50.

45. Толпина, И.А. Психодинамический анализ проблемы идентичности / И.А. Толпина // Московский Психотерапевтический Журнал. — 2004. — №1.-С.124-150.

46. Тхостов, А.Ш. Психология телесности / А. Ш. Тхостов. М.: Смысл.-2002. -287 с.

47. Тхостов, А. Ш. Топология субъекта (опыт- феноменологического исследования) / А.Ш. Тхостов // Вестник Московского Университета.1 Серия 14, Психология. 1994.-№ 3.- С.3-12.

48. Фрейд, 3. Потеря реальности при-психозе,и неврозе (1924) / 3! Фрейд // Психология бессознательного / под ред. А.М Боковикова., С.И. Дубинской. -М.: Фирма СТД. 2006. - С: 379-387.

49. Фрейд, 3. Невроз и психоз' (1923) / 3. Фрейд // Психология бессознательного / под ред. А.М Боковикова., С.И. Дубинской. М.: Фирма СТД.- 2006.- С.353-361.

50. Эриксон, Э. Идентичность: юность и кризис / Э. Эриксон.- М.: Прогресс, 1996. -342 с.

51. Argelander, Н. The Initial Interview in Psychotherapy. / H. Argelander. N. Y.: Human Sciences Press, 1976. - 149 p.

52. Akhtar, S. Identity diffusion syndrome / S. Akhtar. Am. J. Psychiatry. - 1984.-V. 14-№11.-p. 1381-1384.

53. Akhtar, S. Quest for answers. A Primer for Understanding and Treating Severe Personality Disorders / S. Akhtar N.J.: Jason Aronson: Northvale, 1995. - 222 p.

54. Balint, M. Changing therapeutic aims and techniqes in psycho-analysis / M. Balint //International Journal of Psychoanalysis. 1950. - Vol. 31.- P. 117 -124.

55. Balint, M. Psychotherapeutic techniques in medicine / M. Balint, E.Balint. L.: Tavistok, 1961. - 236-p.

56. Bexton, W. H. Effects of decreased variation in the sensory environment / W. H. Bexton // Canad. J. Psychol. 1954. - V. 8. - P. 70-76.

57. Bick, E. Further considerations on the function of the skin in early object relations / E. Bick // British Journal of Psychotherapy.- 1986.- V.2- P. 292-299.

58. Bion, W. R. The differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities / W. R. Bion // International Journal of Psychoanalysis. 1956. - Vol. 38.-P. 266-275.

59. Bion, W. R. Learning from Experience / W. R. Bion. -L.: Karnac, 1962. -P. 111.

60. Bion, W. R. Attention and Interpretation / W. R. Bion. L.: Karnac, 1970. -P.136.

61. Bannon, M.J., Roth, R. Pharmacology of mesocortical dopamine neurons / M.J. Bannon, R/ Roth // Pharmacological Reviews. 1983. - V. 35. - P.53-68.

62. Blatt, S.J. Levels of object representation in anaclitic and introjective depression / S.J. Blatt // Psychoanalytic Study of the Child. 1974. - V.24. -P. 107-157.

63. Bios, P. On Adolescence, a Psychoanalytic Interpretation / P. Bios. N.Y.: Free Press of Glencoe, 1962. - 269 p.

64. Bollas, C. The Transformational Object / C. Bollas // International Journal of Psycho-Analysis 1979 - V.60 - P. 97-107.

65. Etchegoen, G.R. The Fundamentals of Psychoanalytic / G.R Etchegoen. L., N.Y.: Karnac Books, 1991. - 389 p.

66. Javitt, D. Decoding Schizophrenia / D. Javitt, J. Coyle // Scientific American. -2003. V.15. - №l. -P.33-48.

67. Erikson, E. Childhood and Society New York: W W Norton & Company, 1950. -452 p.

68. Greenacre, P. Early physical determinants in the development of the sense of identity / P. Greenacre // Emotional growth. V.l. - N.Y.: Inter. Univ. Press, 1971. -P. 199-224.

69. Frank, H. Recollections of family experience in borderline patients / H. Frank, J. Paris //Archives of General Psychiatry. 1981. - V.38. - P. 1031-1034

70. Freud, S. Mourning and Melancholia (1917) / S. Freud // Standard Edition. -L.: Hogarth Press, 1957. V.14. - P.237-259.

71. Freud, S. Psycho-analysis. (1926) / S. Freud // Standard Edition. L.: Hogarth Press, 1957. - V.20. - P. 259-270.

72. Freud, S. On Narcissism. (1914) / S. Freud // Standard Edition. -L.: Hogarth Press, 1957. V.14 - P.67-102.

73. Gill, M. The initial interview in psychiatric practice /M. Gill, R. Newman, F. Redlich. N. Y.: International University Press, 1954. - 423 p.

74. Grinberg, L. Projective counter-identification and countretranference // Countertransference. / Ed. by L. Epstein, A. Feiner. London: Hogarth Press, 1979. -P. 169-191

75. Grinberg, L. On a specific aspect of Countertransference due to the patient's projective identification / L. Grinberg // International Journal of Psycho-Analysis. 1962.-V. 43-P. 436-440.

76. Guntrip, H. Psychoanalytic theory, therapy, and the self: A guide to the human personality in Freud, Erikson, Klein, Sullivan, Fairbairn, Hartmann, Jacobson, and Winnicott/H. Guntrip. New York: Basic Books. -1971. - 222 p.

77. Hartmann, H. Comments on the psychoanalytic theory of the ego / H. Hartmann // Essays on Ego psychology. Selected problems in psychoanalytic theory.- N.Y.: Inter. Univ. Press, 1964. P. 113-140.

78. Heimann, P.' On contertransfererence / P. Heimann // International Journal of Psycho-Analysis. -1950. -V. 31 -P. 81-84.

79. Horowitz, M. J. States of Mind / M. J. Horowitz. N.Y:: Plenum, 1987. - 270 p.

80. Horowitz, M. J: Case formulations- using role relationship model configurations: a reliability study / M. J. Horowitz, T.D: Eells // Psychotherapy Research. 1993. -V. 3 -P.57-68.

81. Jacobs, T.J. Gountertransference / T.J. Jacobs // International Journal of Psycho-Analysis. 1999. - V.80 - P.575-594

82. Jacobson,,E. Contribution to the Metapsychology of Psychotic .Identifications / E. Jacobson //J: Amer. Psychoanal". Assn. 1954. -V. 2 - P.239-262.

83. Jacobson, E-. The self and3the object worlds E. Jacobson. N. Y.: International University Press, 1964. -312 p.

84. Jacobson, E. On the psychoanalytic theory of affects / E. Jacobson, // Depression. N.Y.: International University Press -1971 P. 167-184'p.

85. Javitt, D. Decoding Schizophrenia / D. Javitt, J. Coyle,// Scientific American.-2004 V. 290- № 1- P.48-55.

86. Cierpka, T. Operationalized Psychodynamic Diagnostics: Foundations and Manual / OPD Work G.: T. Cierpka et al. T.: Hogrefe and Huber Publishers, 2001.- 190 p.

87. Kernberg, O.F. Borderline conditions and pathological narcissism / O.F. Kernberg. New York: Aronson, 1975« - 361p.

88. Kernberg, O. F. Object relations theory and clinical psychoanalysis / O.F. Kernberg. New. York: Aronson, 1976. - 299 p.

89. Kernberg, O: F. Internal world and external reality / O.F. Kernberg: New

90. York: Aronson, 1980.-359 p.

91. Kernberg, O.F. Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. / O.F. Kernberg. N. H: Yale University Press, 1984. - 460 p.

92. Kissen, M. Combined use of human figure drawings and the early memories test in assessing object relations phenomena / M. Kissen // Assessing object relations phenomena / Ed. by M. Kissen. Madison: Int. Univ. Press. - 1986. - P. 193 - 205.

93. Klein, M.A Contribution to the Psychogenesis of Manic-Depressive States / M. A Klein // Int. J. Psychoanal. 1935. -V. 16 - P. 45-67.

94. Klein, M. Mourning and its Relation to Manic-Depressive States / M.A Klein // Int. J. Psycho-Anal. -1940 -V. 21 P. 125-153.

95. Klein, M. Notes on some schizoid mechanisms / M.A Klein // International Journal of Psycho-Analysis. 1946, - V. 27-P. 99-110.

96. Klein, M. On identification. / M. Klein // New Directions in Psychoanalysis / Ed. by M. Klein, P. Heimann and R. Money-Kyrle. L.: Tavistock, 1955. -P.141-175

97. Kohut, H. The analysis of the self / H. Kohut. N.Y.: Inter. Univ. Press, 1971. -368 p.

98. Kohut, H. How does analysis cure? / H. Kohut. Chicago, London: University of Chicago Press, 1984. - 240 p.

99. Koukkou, M. Dimensional complexity of EEG brain mechanisms in untreated schizophrenia / M. Koukkou, D. Lehmann et al. // Biol. Psychiatry. 1993. - V.33 -P.397—407.

100. Lichtenstein, H. Identity and sexuality / H. Lichtenstein // J. Am. Psychoanal. Assn.-1961.-№ 9.- P. 197-260.

101. Lichtenstein, Hi The dilemma, of human identity. Notes on Self-Transformation, Self-Objectivation, and' Metamorphosis / H. Lichtenstein // J. Amer. Psychoanal. Assn. -1963. -V.ll. P. 173-223.

102. Lichtenstein, H. The, dilemma* of human identity / H. Lichtenstein N. Y.: Aronson, 1977. -399 p.

103. Luborsky, L. A guide to the CCRT method,/ L. Luborsky // Understanding Transference, the CCRT Method (Core Conflictual Relationship Theme) / Ed.by L. Luborsky, P'Crits-Cristoph. New York: Basic Books,1990. - P. 15- 36.

104. Lucas, Rf. The relationship " between psychoanalysis and" schizophrenia / R. Lucas // Int. J. Psycho-Anal. 2003: - V.84 - P.3-9:

105. Marcia, J.E. Development and validation of ego identity'status / J.E. Marcia // Journal of Personality and'Social Psychology. - 1966. - V. 3. - P. 551-558.

106. Markus, H.R. Unresolved' issues of self-representation' / H.R. Markus // Cognitive Therapy and Research. 1990. -V. 14 - №2. - P.241-253.

107. Mahler, M. On, childhood psychoses and schizophrenia: Autistic and-symbiotic infantile psychoses / M. Mahler // Psychoanalyic: Study of the Child: -1952.-V. 7-P. 286-305.

108. Mahler, M. Autism and symbiosis: two extreme disturbances of identity. (1958) / M. Mahler // The Selected-Papers of Margaret S. Mahler.-V. 1. New York: Jason Aronson, 1979. - P. 169-181.

109. Mahler, M. On human symbiosis and the vicissitudes of individuation / M. Mahler. L.: Hogarth, 1969. - 407 p.

110. Mahler, M. The Psychological Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation / Mi Mahler, F. Pine, A.N. Bergman. Y: Basic Books, 1975. - 480 P

111. Michels, R. The relationship between psychoanalysis and schizophrenia by Richard Lucas / R. Michels // Int. J. Psycho-Anal. 2003 - V.84 - P. 9-12.

112. Meyman, M. Early memories expressions of relationship paradigms / M. Meyman, M. Fans. //Amer. J. Orthopsychiat. 1960 - V.30 -P.57-520.

113. Murray, H. Thematic Apperception Test Manual. / H. Murray. Cambridge: Harvard University Press, 1943. - 137 p.118.0gden, T. On projective identification International / T. Ogden // Journal of Psycho-Analysis. 1979 - V.60 - P. 357-373.

114. Ogden, T. On the nature of schizophrenic conflict / T. Ogden // International Journal of Psycho-Analysis 1980. V.61-P. 513-533.

115. Ogden, Т. H. The Primitive Edge of Experience / T. Ogden. N.Y.: Jason Aronson: Northavale, 1989. - 244 p.

116. Ogden, Т.Н. On the Dialectical Structure Of Experience — Some Clinical and Theoretical Implications / Т.Н. Ogden // Contemp. Psychoanal. — 1988. V.24. - P. 17-45.

117. Piotrowski, Z. The new evaluation of the TAT / Z. Piotrowski // Psychoanalytic Review. 1950. - V. 37 - P. 101-127.

118. Rapaport, D. The clinical Application of the Thematic Apperception Test / D. Rapaport // Bulletin of the Menninger Clinic. 1943. -V.7.- № 3 - P. 106-113.

119. Rapaport, D. On the psychoanalitic theory of affects. / D. Rapaport // The Collected Papers of David Rapaport. NY: Basik Books, 1967.- P.476-512 .

120. Rapaport, D. Diagnostic Psychological Testing / D. Rapaport, M. Gill , R.

121. Schafer. C.: The Year Book Publishers, 1946. - V.2. - 516 p.

122. Robbins, M. Psychoanalytic and Biological Approaches to Mental Illness: Schizophrenia / M. Robbins // J. Amer. Psychoanal. Assn. -1992. V.40 - P. 425-454.

123. Robbins, M. Experiences of schizophrenia. / M. Robbins. -N.Y.: Guilford Press, 1993. -536 p.

124. Rosenfeld, H. Note on the Psychopathology of Confiisional States in Chronic Schizophrenias / H. Rosenfeld // International Journal of Psycho-Analysis. 1950 -V.31 - P.132-137.

125. Rosenfeld, H. On the psychopathology of narcissism: a clinical approach / H. , Rosenfeld // International Journal of Psychoanalysis. 1962. - V.45. - P. 332-337.

126. Rosenfeld, H. Hypochondria, somatic delusion and body scheme in psychoanalytic practice / H. Rosenfeld // International Journal of Psycho-Analysis. 1984.-V. 65-P. 377-388.

127. Rosenfeld, H. Impasse and Interpretation / H. Rosenfeld. London: Routledge, 1987. - 324 p.

128. Rossler, W. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders / W. Rossler, H.J. Salize, J. van Os, A. Riecher-Rossler // European Neuropsychopharmacology. 2005. - №15- P. 399-409.

129. Searls, H. Integration and Differentiation in Schizophrenia (1956) / H. Searls // Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects. M.: International University Press, 1988. 797 p.

130. Segal, H. Notes on symbol formation International / H. Segal // Journal of Psycho-Analysis. 1957. -V. 38 - P. 391-397.

131. Sodre, I. Who's Who? Notes on pathological identification /1. Sodre // Pursuitof Psychic Change: The Betty Joseph'Workshop. / Ed. by E. Hargreaves, A. Varchevker. L.: Bnmner-Routledge, 2004: - P. 53-68.

132. Sodre, I: The wound, the bow and the shadow of the object: notes on Freud's "Morning and Melancholia" / I. Sodre // Freud: A modern* reader / Ed by R. Perelberg. London: Whurr Publishers, 2005. - P: 124-141-.

133. Spitz, R. The First Year of Life / R. Spitz. N.Y.: International Universities Press, 1965 .- 318 p.

134. Schafer, R. Psychoanalysis- without Psychodynamics / R. Schäfer» // International Journal of Psycho-Analysis. 1975- V.56. -P. 41-55.139: Schafer, R. A new language for psychoanalysis« / R. Schäfer. New Haven: Yale University Press, 1976. - 394 p.

135. Schafer, R. Aspects of Internalization / R. Schafer. N.Y., 1982. - 254 p.141s. Spillius, E. Encounters, with Melanie, Klein / E. Spillius. L.: Routledge, 2007.-264 p.

136. Steiner, J! The interplay between pathological organizations and the paranoidschizoid and depressive positions / J. Steiner // Melanie Klein Today. -1988. -V. 1. P. 324-342.

137. Steiner, J. Psychic Retreats. Pathological organizaton in psychotic, neurotic and borderline patients / J. Steiner. L.: Routledge, 1993. - 162 p.

138. Stern, D. The First Relationship: Infant and Mother / D. Stern. Cambridge: Harvard University Press, 1977. - 177 p.

139. Stern, Di The Interpersonal World of the Infant / D. Stern. New York: Basic Books, Inc., 1985.-304 p.

140. Strupp, H. Hi Psychotherapy in a new key: A guide to time-limited dynamic psychotherapy / H. H. Strupp; J.L. Binder. New York:Basic Books, 1984. -257 p.

141. Sullivan, H.S. The Psychiatric Interview / H.S.Sullivan. N. Y.: W.W. Norton and Company, 1970.-23 lp.

142. Sullivan, H.S. The interpersonal theory of psychiatry / H. S. Sullivan. N.Y.: Norton, 1953.- 385p.

143. Tajfel, H. Social categorization, social identity, and social comparison / H. Tajfel // Differentiation between social groups / Ed. by H. Tajfel. UK: Academic Press, 1978.-P. 61-76.

144. Tajfel, H., An Integrative Theory of Intergroup Conflict / H. Tajfel, J. C. Turner // Social Psychology of Intergroup Relations / Ed. by W. G. Austin, S. Worchel. The. Monterey, CA: Brooks-Cole, 1979. - P. 33 -47.

145. Tajfel, H. The social identity theory of inter-group behavior / H. Tajfel, J. C. Turner // Psychology of Intergroup Relations / Ed. by S. Worchel, L. W. Austin. -Chigago: Nelson-Hall, 1986.- P. 7-24.

146. Tyson, P. A. A developmental line of gender identity, gender role and choice of love object / P.A. Tyson // J. Am. Psychoanal. Assn. -1982. № 30. - P. 61-86.

147. Tyson, P.A. Psychic structure formation: The complementary role of affect, drives, object relation and conflict / P.A. Tyson // Journal American Psychoanal. Assn. 1988. - V.36 - P. 73-98.

148. Tomkins, S.S. The Thematic Apperception Test: The Theory and Technique of Interpretation / S.S. Tomkins. N.Y.: Grune and Stration, 1947. - 185 p.

149. Thompson, A. E. An object-relational theory to affect maturity: Applications to Thematic Apperception Test / A. Thompson // Assessing object relations phenomena. / Ed. by M. Kissen. Madison: Int. Univ. Press, 1986. - P. 207-223.

150. Turner, J. C. Current issues in research on social identity and self-categorization theories / J. Turner // Social identity: Context, commitment, content.

151. Ed. by N. Ellemers, R. Spears, B. Doosje. Oxford, UK & Cambridge, USA: Blackwell, 1999. - P.68-89.

152. Tustin, F. Autistic objects / F. Tustin // Int. R. Psycho-Anal. 1980. - V.7. - P. 27-39.

153. Tustin, F. Autistic shapes / F. Tustin // Int. R. Psycho-Anal. 1984 - V. 11. - P. 279-290.

154. Waterman, A. Identity Formation: Discovery or Creation? / A. Waterman // The Journal of Early Adolescence. 1984. - V.4 - P. 329 - 341.

155. Waterman, A. Finding Someone to be: Studies on the Role of Intrinsic Motivation in Identity Formation / A. Waterman // Identity: An International Journal of Theory and Research. 2004. - V.4. - P. 209-228.

156. Wyatt, F. The scoring and analysis of the TAT / F. Wyatt // Journal of Psycholog. 1947. - V.24. -P. 329-330.

157. Winnicott, D.W. The theory of the parent-infant relationship / D.W. Winnicott // Maturational Processes and the Facilitating Environment. New York: International Universities Press, 1965. - P. 37-55.