Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами

И Гиль Сон

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами

Автореферат

Автор научной работы: И Гиль Сон
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2004
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами"

И Гиль Сон

На правах рукописи

СС ГьиЛЬ

Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

19.00.04 — Медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва — 2004

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского Государственного Университета имени М.В. Ломоносова.

Научный руководитель - кандидат психологических наук, доцент Кадыров Игорь Максутович

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, Гульдан Виктор Викторович кандидат психологических наук, доцент Казанская Анна Владимировна

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита состоится " " _ , _ 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 501.001.15

в МГУ им. М.В. Ломоносова по адресу: 1^009, Москва, ул. Моховая, дом 11,

корпус 5, аудитория_

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ им. М.В. Ломоносова

Автореферат разослан

"¿о " 4исЬо/и1> 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Балашова Е.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Интерес к психотическим расстройствам редко является центральным в психологических исследованиях последних лет. Некоторые современные авторы видят за этим все те сложности, с которыми сталкиваются исследователи, предпринимающие попытки психологически понять то, чему испокон веков давались лишь религиозные или биологические объяснения (Martindale, 2000, Rothstein, 2002).

В настоящее время, когда успехи современной психофармакологии продолжают подтверждать традиционную для медицины биологическую модель психозов, перед психологией встает вопрос о ее вкладе в разработку этой области психопатологии. Имея представление о том, что происходит в организме при психозах на уровне нейротрансмиттеров, что можно знать о психическом при психозах на уровне психологических структур, механизмов и смыслов? Отвечать на этот вопрос психологи часто забывают, полагаясь на кажущиеся ясными количественные данные, получаемые в избытке из психофармакологических исследований, но отвечающие на биологические, медицинские вопросы. Интерес к психозам возобновился, потому что оказалось, что даже для закрепления достижений, приобретенных благодаря медицинскому лечению, и для предотвращения рецидивов необходимы психологические интервенции. Но характер этих интервенций также является дискуссионным. Так, например, до сих пор остается открытым вопрос о восприимчивости к психотерапии так называемых "резистентных" больных шизофренией (Dorman, 1999).

Тем не менее существуют немногочисленные публикации, в которых благодаря более глубокому психологическому пониманию структуры и динамики психозов, стала более эффективной психотерапевтическая работа с такими пациентами, например в психоаналитическом сетгинге (Steiner, 1991, Rosenfeld, 1992, Robbins, 1993, Alanen, 1997, Lombardi, 2002, Lucas, Michels, 2003). В последние десятилетия велись исследования, посвященные психотерапии психотических пациентов (Smith, 1993, Dorman, 1999, Guimon, 2001, Gottdiener, 2002). В настоящее время существуют сторонники "за" и "против" психоаналитического рассмотрения психозов: одни пытаются модифицировать классическую технику психоанализа применительно к

t области,

психозам и продолжать поиски психоаналитического, смысла а пртттто другие - отказывают психозам в этом. ^^^ НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА СПггербуГГ f. [

оэ w>ul**Ql

Если интерес к исследованию психотерапии психозов еще поддерживается социальным запросами, например со стороны организаций здравоохранения в некоторых странах (в Германии, США), в силу важности оценки затрат на такого рода лечение, то парадоксально, но психологических исследований, посвященных самим психотическим расстройствам, их психологической структуре, динамике и т.д., в последнее время стало меньше. Зачастую предметом проводимых исследований становятся психозы вообще, при этом не учитывается неоднородность этой группы психических расстройств (Richman, Sokolove, 1992, Auerbach, 1997). Так что психологических исследований, посвященных таким неоднозначным единицам в систематике эндогенных психозов, как шизоаффективный психоз, аффективный психоз, крайне мало.

В МКБ-10 (1994) выделение шизоаффективного психоза в отдельную категорию объясняется скорее принуждением со стороны реальности: "Так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать". То же касается и места аффективных психозов среди "расстройств настроения".

Таким образом, существующих теоретических представлений о психотических расстройствах недостаточно для понимания их психологической структуры и, соответственно, для эффективной помощи людям, страдающим такого рода расстройствами.

Научная новизна работы заключается в создании нового психологического подхода к проблематике психотических расстройств на моделях шизоаффективных и аффективных психозов, как нозологически спорных категорий в психиатрии. В соответствии с новым методологическим подходом к предмету исследования была создана специальная схема эмпирического исследования. В ходе исследования модифицированные методы были впервые использованы применительно к изучению объектных отношений у психотических пациентов. В результате проведенного исследования были получены новые данные об особенностях динамики объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

описания типов объектных отношений использовались понятные для независимого исследователя термины. Такого рода операционализация позволяет выйти за рамки метапсихологических понятий психоанализа. С помощью предложенной типологии можно проводить эмпирические исследования не только в области психотических расстройств, это делает данное исследование полезным для общепсихологического знания.

Практическая значимость работы. Выделение типов объектных отношений в качестве операционализированного конструкта позволяет сделать результаты диагностики более точными, узко специальными для каждого отдельного случая. Изучение динамики объектных отношений при психозах уже на этапе диагностики позволяет делать ретроспективные выводы, реконструируя развитие специфической для индивида динамики объектных отношений, достаточно быстро оценивать и прогнозировать возможные паттерны отношений пациента в различных жизненных ситуациях, в том числе предсказывать его возможные отношения с психотерапевтом. С помощью типов объектных отношений как конструктов можно оценивать эффективность тех или иных терапевтических интервенций по отношению к психотическим пациентам. Выделенные типы могут использовать в своей практике специалисты разных терапевтических направлений.

Предложенная типология объектных отношений позволяет психологически обосновать существование в психиатрии таких отдельных нозологических категорий, как "шизоаффективный психоз" и "аффективный психоз". Большее понимание внутреннего мира психотического пациента, в том числе его объектных отношений, создает предпосылки для верного выбора метода психологической помощи и для повышения эффективности оказываемой помощи.

Опыт использования специально настроенных методов анализа объектных отношений способствует выявлению и квалификации патопсихологических особенностей психотических пациентов на уровне "микро-анализа" их эмоционально- личностной сферы. При этом применение разработанной схемы эмпирического исследования и полученные результаты представляют интерес не только для психологов, но и для врачей и организаторов здравоохранения.

Внедрение результатов диссертационного исследования в практику. Полученные в работе результаты используются в учебных курсах "Личностные расстройства", "Введение в психоаналитическую психотерапию", "Введение в

психоаналитическую диагностику" факультета психологии МГУ им. M.B. Ломоносова, а также в научной и клинической работе отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН.

Методологической основой работы послужили культурно-историческая концепция Л.С. Выготского и теории объектных отношений М. Кляйн и ее последователей. В работе нашли отражение общенаучные принципы системности, динамичности, иерархической организации. Объектные отношения и их динамика представлены в работе в качестве объясняющих моделей наблюдаемого поведения в соответствии с их прагматической ценностью.

В своей последней незаконченной работе "Очерк о психоанализе" (Freud, 1937) 3. Фрейд, сравнивая фундаменты психологии и физики, пишет: "В нашей науке, как и в других, проблема та же: за характеристиками (т.е. качествами) исследуемого объекта, которые прямо даны нашему восприятию, мы должны открыть нечто, что является более независимым от индивидуальной восприимчивости наших органов восприятия и что больше приближается к тому, что должно быть реальным состоянием вещей". Согласно замыслу своего основателя и по данным современных исследований (Томэ, Кэхеле, 1999) психоанализ как наука имеет собственный, не противоречащий другим, методологический фундамент.

Предметом исследования является динамика объектных отношений при шизоаффективных и аффективных психозах.

Объект исследования. Пациентки с клиническими диагнозами "шизоаффективный психоз" (соответствует F-25, МКБ-10) и "аффективный психоз" (соответствует F-30 - 39, МКБ-10), находившиеся на стационарном лечении в НЦПЗ РАМН, в клиническом отделении эндогенных психических расстройств и аффективных состояний.

Целью исследования - является изучение и сравнение особенностей объектных отношений, их динамики, у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом в ходе психоаналитической диагностики.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Теоретический анализ психоаналитических теорий психозов и динамики объектных отношений.

2. Разработка типологии и операционализация конструкта "объектные отношения" на основе рассматриваемых психоаналитических теорий.

3. Разработка и обоснование схемы эмпирического исследования объектных отношений при психозах.

4. Исследование типов и сравнение динамики объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.

Гипотезы исследования. Пациенты с шизоаффективным психозом отличаются от пациентов с аффективным психозом по динамическим показателям, а именно по той роли, которую играет тот или иной тип объектных отношений в общей динамике, и не отличаются по статическим показателям типов объектных отношений, т.е. по их наличию и количеству.

Дополнительные гипотезы для динамических показателей:

• для пациенток с шизоаффективным психозом "психотические" объектные отношения играют ведущую роль среди других объектных отношений, для пациенток с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми;

• в динамике объектных отношений пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами отношения, репрезентирующие "аффективную" (депрессивную) составляющую изучаемых психических расстройств, имеют место в качестве фоновых и вносят свой вклад в общую динамику отношений;

• количественные показатели типов объектных отношений не являются значимо отличительными для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами;

• при сравнении пациенток с шизоаффективным психозом и пациенток с аффективным психозом не будут выявлены значимые отличия по оценкам собственных интерперсональных отношений и по их оценкам интерперсональных отношений значимых для них людей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная типология объектных отношений позволяет сравнивать нозологически спорные группы пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом и определять различия между ними по количественным и качественным показателям типов объектных отношений.

2. Каждый тип отношений вносит свой дифференцированный вклад в общую динамику объектных отношений. Количественные показатели этого вклада не определяют отличий между пациентами с шизоаффективным и аффективным психозами. Отличие между исследуемыми группами определяется динамическими показателями объектных отношений.

4. В динамике объектных отношений пациентов с шизоаффективным психозом ведущими являются отношения, которые определяют "психотическую" составляющую их расстройства. В динамике объектных отношений пациентов с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми.

5. Разработанная схема эмпирического исследования позволяет проводить анализ динамики объектных отношений и может применяться в дифференциальной диагностике пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

Материалы и методы исследования.

Исследуемые группы составили пациентки с клиническими диагнозами: Шизоаффективный психоз ^-25, МКБ-10), депрессивное или депрессивно-бредовое состояние (первая группа), Маниакально-депрессивный психоз ^30-F39, МКБ-10), депрессивное состояние или биполярный тип (вторая группа). Группы, удовлетворяющие всем критериям включения и исключения, составили 20 пациенток с шизоаффективным психозом и 20 пациенток с аффективным психозом. Средний возраст - 30.5 лет. Образование - высшее, незаконченное высшее.

Для целей исследования была разработана специально настроенная на выявление типов объектных отношений процедура с использованием методов:

1) психодинамическое интервью (Кернберг, 1984), аудиозаписи;

2) модифицированный конфигурационный анализ материалов интервью (Горовиц, 1987), определение типов объектных отношений;

3) выявление типов объектных отношений в материалах теста ранних воспоминаний (Мейман, 1957);

4) выявление типов объектных отношений в материалах комбинированных тематического апперцептивного теста (Меррей, 1943) и техники объектных отношений (Филлипсон, 1955);

5) оценочные решетки (Келли, 1955).

Статистическая обработка данных. Анализ результатов проводился непараметрическими статистическими методами. Для оценки различий между двумя выборками (пациентки с шизоаффективным и аффективным психозами) по количеству типов объектных отношений был использован критерий Манна-

Уитни. Для определения силы и направления связи между параметрами отношений внутри одной выборки использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистический анализ осуществлялся с помощью программы Statistica 6.0.

Публикации и апробация работы.

Материалы диссертации были доложены на VIII международной конференции студентов, и аспирантов по фундаментальным наукам "Ломоносов" в 2001г., на международной конференции "Психология: грань между целым", проходившей в г. Самара в 2001г. Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова в июне 2003 года.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, библиографию, приложения. Библиография состоит из 224 наименований, из которых 71 на русском языке, 153 - на иностранных языках. В работе представлены 1 схема, 28 таблиц и 20 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, формулируется гипотеза, теоретико-методологическая основа, предмет, цели и задачи исследования, определяется научная новизна, теоретическое и практическое значение диссертации, приводятся положения, выносимые на защиту.

Часть 1 посвящена теоретическим основам исследования объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами. В главе 1 рассматриваются существующие подходы к пониманию шизоаффективного и аффективного психозов, их полемическое рассмотрение в психиатрии, нейронауках и психологии.

В разделе 1.1 из существующих вариантов определения изучаемых психозов выделены те, которые использовались в работе. Согласно традициям исследований НЦПЗ РАМН, шизоаффективный психоз определяется как эндогенное непрогредиентное заболевание, текущее с отчетливо периодическим возникновением очерченных во времени приступов, в картине и динамике которых одновременно сосуществуют или последовательно развиваются как циркулярного (эндогенного) характера аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные), а в стереотипе развития каждого шизоаффективного состояния обязательно выделяются периоды (этапы), психопатологическая картина которых в течение не меньше одной-двух недель определяется только аффективными или только шизофреническими бредовыми расстройствами. Аффективный психоз определяется как психическое заболевание, характеризующееся периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств; не приводящее к слабоумию (Титанов, 1999).

В разделе 1.2 приводятся имеющиеся результаты исследований в рамках профилактического, феноменологического, когнитивного подходов к пониманию психозов. Также рассматриваются данные исследований психозов, полученные в нейронауках, в отечественной нейро- и патопсихологии.

В разделе 1.3 описывается психоаналитический подход к психозам. Рассматривается эволюция взглядов 3. Фрейда на понимание психозов, начиная

с его ранних работ (Freud, 1907, 1911) вплоть до его поздних размышлений о работе с психотическими пациентами в неоконченном очерке о психоанализе (Freud, 1937). В своем пессимистическом отношении к лечению таких пациентов психоаналитическим методом Фрейд тем не менее указывает на то, что уход от реальности в результате "расщепления психики" у таких пациентов не происходит полностью, что всегда остается "зритель", наблюдающий за болезненными проявлениями. Представлены современные попытки систематизации психоаналитических знаний о шизоаффективном и аффективном психозах на примере работ Купера П. (1997), Менцоса С. (2001) и др. Заданы теоретические рамки работы - теории объектных отношений М. Кляйн и ее последователей. Их работы используются как источник для постановки эмпирических целей.

Основные понятия выбранного теоретического русла раскрыты в разделе 1.4. Под объектом в психоанализе подразумевается не только объект как предмет, вещь, но и человек, его части или их символы. Это то, на что направлено желание или действие субъекта, что необходимо субъекту для достижения удовлетворения влечений, то, с чем соотносит себя субъект. В структуре объектных отношений выделяются: а) субъект, или Я-репрезентация; б) объект, или объект-репрезентация; в) отношения между ними, или "особые аффективные эго-состояния" (Кернберг, 1998). Рассматривается понимание термина "динамика" в общепсихологических теориях и его использование в работе. Здесь динамика определяется как конфликт между противостоящими объектными отношениями. Встреча пациента с психологом рассматривается как динамическая ситуация, в которой появляется возможность для актуализации динамического напряжения между объектными отношениями пациента (и терапевта). Заданная определенным образом ситуация позволяет проследить динамику в последовательности смены одних объектных отношений другими. Логика смен этих отношений объясняется конфликтом между ними.

Методологическое основание для дальнейшего теоретического анализа приводится в разделе 1.5. Здесь сравниваются культурно-исторический подход и психоаналитический подход к пониманию психических процессов. Оценивается вклад методологических подходов Л.С. Выготского, В.Н. Мясищева, Н.А. Бернштейна, А. Р. Лурия в определение единицы анализа психозов в виде конструкта "объектные отношения". Выделены "психотическая и не-психотическая части личности" по аналогии с "высшими и натуральными

психическими функциями", а также обосновывается применение принципов системности и иерархической организации к конструкту "объектные отношения".

Операционализация конструкта "объектные отношения" по критериям субъект, объект, отношения между ними, а также создание типологии объектных отношений по заданным критериям представлены в главе 2. Для создания типов объектных отношений были использованы неявные определения (Бочаров, Маркин, 1997), задаваемые лингвистической конструкцией: А есть то, что удовлетворяет условиям: B1, B2, ..., Вп. Без использования специальных (психопатологических, психоаналитических) терминов по результатам анализа теорий объектных отношений выделено 11 типов объектных отношений: отношения "без объекта", "хорошие" объектные отношения, "плохие", "преследования", "контроля-над-объектом", "грандиозные", "тирании", "отрицания", "контроля-в-себе", "потери", "триадные".

В главе 3 исходя из теоретических и методологических положений, рассмотренных выше, формулируются предположения. На основе, принципа сосуществования в психике "высшего" и "натурального", "психотического и непсихотического" сделано предположение о сосуществовании выделенных типов объектных отношений при шизоаффективном и аффективном психозах, так что их количественные показатели могут незначимо отличаться у пациентов рассматриваемых групп. Их дифференцированный вклад в психическую деятельность, как предполагается, состоит в отличиях между пациентами с шизоаффективным и аффективным психозами. Эти отличия можно определить по той роли, которую тот или иной тип объектных отношений играет в их общей динамике. В соответствии с принципом иерархической организации среди типов объектных отношений предложено выделять ведущие, фоновые и переходные.

Отношения, которые, подобно ведущей тревоге, играют запускающую другие отношения роль и являются источником конфликтных отношений, названы ведущими. Отношения, которые создают фон, основу для разворачивания ведущих отношений, названы фоновыми. Отношения, которые обеспечивают переход от одних отношений к другим, названы переходными. При этом имеется в виду роль, функция этих отношений в общей динамике.

Исходя из диалектики теории первичных стремлений к жизни и смерти 3. Фрейда и М. Кляйн, их движение представлено в виде борьбы

противоположностей, в данном случае созидательного и разрушительного влечений, результатом которой может быть два исхода. Первый может найти свое выражение в стремлении к репарации, которая является результатом чувства вины (Кляйн, 2001) и делает вклад в развитие интегрированности собственного Я, увеличивает способность к восприятию реальности. Второй результирующей столкновения либидозных и деструктивных влечений, по теории М. Кляйн, может быть тревога. Описаны три вида тревоги: аутистически- сенсорная тревога (Ogden, 1989), тревога надвигающейся аннигиляции (поглощения), тревога за сохранность любимого объекта, страх причинить ему ущерб, вред в силу наличия по отношению к нему не только либидинальных, но и враждебных намерений. Эти тревоги окрашивают соответствующие объектные отношения.

По наличию в клинической картине шизоаффективного психоза свойственных шизофрении психотических симптомов предполагается выраженная параноидно-шизоидная позиция ("психотические" ведущие отношения) в психодинамике пациентов с таким расстройством.

В клинической картине аффективных психозов описано преобладание аффективных нарушений, полагается их связь с депрессивной позицией. "Аутохтонность" этих нарушений рассматривается как указание на проявление и параноидно-шизодной позиции (например, депрессии психотического уровня). Сделано предположение о наличии аффективной составляющей в динамике и шизоаффективных и аффективных психозов в виде фоновых объектных отношений.

На основании клинического сходства шизоаффективного и аффективного психозов сделано еще одно предположение о динамике отношений этих пациенток. То, как пациентки презентируют собственное восприятие отношений, их оценку, может делать свой вклад в общую динамику их отношений. Так как на манифестном уровне отношения пациенток сравниваемых групп могут быть сходны, близки по описаниям, то сделано предположение, что между группами пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами не будут обнаружены значимые отличия по оценкам собственных интерперсональных отношений и по их оценкам интерперсональных отношений значимых для них людей.

В заключение главы 3 сформулированы основная и дополнительные гипотезы и положения, выносимые на защиту.

Часть II содержит эмпирическое исследований объектных отношений у

пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом. В главе 4 излагаются материалы и методы исследования, критерии включения и исключения, характеристика исследуемых групп. В исследуемые две группы включались пациентки в возрасте от 18 до 43 лет, находившиеся на стационарном лечении в клиническом отделении психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН. Первую группу составили пациентки с клиническими диагнозами: Шизоаффективный психоз ^-25, МКБ-10), депрессивное или депрессивно-бредовое состояние. Во вторую группу были включены пациентки с клиническими диагнозами: Маниакально-депрессивный психоз ^30- F39, МКБ-10), депрессивное состояние или биполярный тип. Клинические диагнозы верифицировались научными сотрудниками отделения.

В клинической картине шизоаффективного психоза одновременно существовали или последовательно развивались как аффективные расстройства эндогенного характера (депрессивные, маниакальные, смешанные), так и не выводимые из аффекта, свойственные шизофрении психотические симптомы (бредовые и галлюцинаторные). В течение развития каждого шизоаффективного состояния наблюдались периоды, когда имели место только аффективные или только шизофренические бредовые расстройства.

Клиническая картина аффективного психоза характеризовалась периодичностью возникновения аутохтонных аффективных нарушений в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств пациенток.

Все пациентки получали фармакотерапию. После окончания острого периода заболевания, когда в клинической картине доминировали депрессивные состояния, им было предложено принять участие в психологическом исследовании, как одном из многих научных исследований отделения. При согласии пациентки включались в процедуру исследования. Пациентки участвовали в исследовании именно в данном состоянии, поскольку сходство клинической картины - депрессивное состояние - делало эти две группы сравнимыми для целей нашего исследования.

По результатам обследования психиатром и консультации научного сотрудника отделения из исследования исключались лица с сопутствующей тяжелой психической патологией, подпадающей под следующие диагностические рубрики МКБ-10: органические, включая симптоматические, психические расстройства ^00^09); психические и поведенческие

расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19); шизофрения (Б20); умственная отсталость (Р70-79).

Для целей исследования была разработана специально настроенная на выявление типов объектных отношений процедура с использованием модифицированных методов. Проводились аудиозаписи психодинамического интервью (Кернберг, 1984), которые переводились в текст. Модифицированный конфигурационный анализ (Горовиц, 1987) текстов интервью был направлен на определение типов объектных отношений. Также на выявление типов объектных отношений были направлены тест ранних воспоминаний (Мейман, 1957), комбинированный тематический апперцептивный тест (Меррей, 1943) и техника объектных отношений (Филиппсон, 1955). В качестве дополнительного метода, который позволяет выявить оценку испытуемым собственных интерперсональных отношений и оценку интерперсональных отношений значимых людей, использовались оценочные решетки. Эти решетки составлялись согласно рекомендациям Дж. Келли (1955).

Глава 5 посвящена описанию, анализу и обсуждению результатов исследования.

Было получено 108 аудио-записей интервью, которые впоследствии переводились в текст для дальнейшего анализа (раздел 5.1). Иллюстрациями для конфигурационного анализа шизоаффективного и аффективного психозов послужили два соответствующих случая (по одному примеру из каждой группы по 20 человек). Статистическая обработка данных конфигурационного анализа показана применительно к группам пациенток с шизоаффективным и аффективным психозом (по 20 человек в группе).

Согласно полученным результатам конфигурационного анализа (раздел 5.2) по группе пациенток с аффективным психозом, описана динамика их отношений и даны возможные объяснения. Ведущими, конфликтными отношениями пациенток с аффективным психозом являются отношения "тирании", в которых они подчинены или пытаются противостоять жестокому объекту. "Объект-тиран" является "плохим" объектом отношений расщепления, лишающим и не удовлетворяющим.

Полученная отрицательная корреляция "плохих" отношений и "грандиозных" отношений раскрывается так, что пребывая в отношениях с "плохим" объектом, эти пациентки не могут идеализировать этот объект, что могло бы помочь им справиться с собственным положением "фрустрированного нуждающегося". Положительная связь "грандиозных"

отношений и отношений "отрицания" описывается так, что чем меньше эти пациентки могут пользоваться идеализацией, тем меньше у них работает и отрицание. И действительно, этот маниакальный механизм является преимущественно фоновым в динамике отношений аффективных пациенток. А значит, принижение и обесценивание "плохого" объекта не срабатывает и не увеличивает долю отношений с "хорошим" объектом, по механизму расщепления. В этом смысле "хороший" объект потерян в отношениях этих пациенток ("хорошие'1 отношения у них тоже являются лишь фоном для "плохих" отношений "тирании"). Переживание потери "хорошего" объекта этими пациентками, т.е. депрессивный аффект, не проходит у них нормальных этапов работы горя (Фрейд, 1995, Klein, 1930,1940, Klein & Riviere, 1964).

Эти пациентки с увеличением отношений "потери" больше вовлекаются в "триадные" отношения, о чем свидетельствует положительная корреляция между этими типами. В "триадных" отношениях они находят другой (второй) объект, с которым пациентки могут быть в удовлетворительных отношениях какое-то время ("триадные" отношения являются в их динамике всегда фоновыми). Но сам характер "триадных" отношений этих пациенток -агрессивная связь между объектами ("мафиозная группа", Rosenfeld, 1974) и непереносимая позиция исключенного из этих отношений (которая предполагает признание независимости объекта, его возможности уйти к другому объекту) - может восприниматься аффективными пациентками как своеобразные отношения "тирании", которые и являются у них ведущими. Таким образом показана динамика объектных отношений пациенток с аффективным психозом по результатам конфигурационного анализа.

Количественная и качественная обработка результатов конфигурационного анализа типов объектных отношений при шизоаффективном психозе показала их определенную динамику. Отношения "преследования" являются ведущими в динамике отношений этих пациенток. Чем больше у них отношений "преследования", тем больше "грандиозных" отношений. Т.е. с возрастанием тревоги преследования у них усиливается использование защитной идеализации и обесценивания. В динамике отношений пациенток с шизоаффективным психозом "маниакальный механизм" отрицания используется ими в попытке справиться с тревогой преследования, а не с депрессивной тревогой, как это показано для пациенток с аффективным психозом.

Обесценивание объекта не может быть длительным, поскольку оно предполагает накопление негативных переживаний, связанных с объектом, т.е. объект из малоценного превращается в "плохой". С увеличением "плохих" отношений, по результатам корреляционного анализа, значимо часто у пациенток с шизоаффективным психозом увеличиваются отношения "потери". Отношения "потери" означают собой переход от параноидно-шизоидного (ведущие отношения "преследования", "психотические") к аффективному полюсу шизоаффективного психоза. На этом полюсе, как и в отношениях пациенток с аффективным психозом, были обнаружены фоновые для обеих групп отношения "тирании". Но в отличие от аффективных пациенток, которые с помощью "триадных" отношений избегают депрессивной тревоги (отношений "потери"), шизоаффективные пациентки уходят к другому объекту в отношениях "триады" от "тиранического" (а не потерянного любимого, как при аффективных психозах) объекта. Была показана специфика динамики объектных отношений при шизоаффективных психозах. Она состоит в том, что "тирания" в отношениях этих пациенток может в своей интенсивности доходить до "преследования" (т.е. "бандитский объект" может превратиться в преследователя). А последний тип отношений является у них ведущим по сравнению с отношениями "тирании".

Была выявлена и проинтерпретирована другая особенность отношений "тирании" при шизоаффективном психозе. Отрицательная связь отношений "тирании" с отношениями "контроля-в-себе" может означать, что с усилением тирании объекта, его вторжения и эксплуатации субъекта ослабляется способность этих пациенток контролировать свое "опасное внутреннее содержание". А это в свою очередь увеличивает вероятность эвакуации из себя этого "плохого" содержания, т.е. может снова привести к отношениям "преследования" и отношениям "тирании". Это "обратное" по направлению прочтение связи отношений "контроля-в-себе" и отношения "тирании": чем слабее контроль пациенток, тем сильнее тирания прослеживается в конфигурационном анализе интервью с этими пациентками.

Полученные результаты конфигурационного анализа позволили выявить качественные отличия в динамике отношений пациенток с аффективным и шизоаффективным психозом и определить количественные (статические) различия между ними по отдельным типам отношений. При этом гипотеза о сходстве этих групп по таким статическим показателям отношений, как их количество, была опровергнута.

В разделе 5.3 приведены результаты теста ранних воспоминаний, для которых гипотеза о сходстве сравниваемых групп по количественным показателям не была опровергнута Были выявлены динамические различия отношений в ранних воспоминаниях этих пациенток: аффективные пациентки вспоминают о тревоге преследования и справляются с нею с помощью отношений "отрицания" и "хороших" отношений; пациентки с шизоаффективным психозом с помощью "хороших" отношений и "грандиозных" отношений справляются с депрессивной тревогой в ранних воспоминаниях. Было обнаружено, что в тесте ранних воспоминаний пациентки с аффективным и шизоаффективным психозами имеют дело с разным уровнем тревог (тревоги параноидно-шизоидной и депрессивной позиции), но справляются с ними и те, и другие с помощью маниакальных защит (отношения "отрицания", "грандиозные" отношения).

В результате анализа объектных отношений методом комбинированного тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений (раздел 5.4) обнаружены трудности выделения типов объектных отношений ввиду отсутствия достаточного количества элементов (субъекта, объекта, отношений между ними). Результаты статистического анализа показали, что группа пациенток с аффективным психозом не отличается по количественной представленности типов объектных отношений от группы пациенток с шизоаффективным психозом. Ни в одной из групп не было получено достоверных связей между типами объектных отношений по результатам этого метода. С учетом качества исходных данных (редуцированных нарративов по предъявленным таблицам) подтверждение гипотезы об отсутствии различий между группами пациенток с аффективным и шизоаффективным психозом по количественным показателям в рассказах тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений может быть артефактом предложенной комбинации таблиц. Приводятся возможные объяснения полученных результатов: изменение взаимодействия пациента и психолога при проведении этой части исследования по сравнению с ходом психодинамического интервью (редукция межличностного взаимодействия и т.д.), недостатки предложенной комбинации таблиц, когнитивные особенности исследуемых групп пациентов (изменение нейродинамических параметров психической активности в виде колебаний продуктивности деятельности, замедления ее темпа и истощаемости).

Сравнение результатов по методикам конфигурационного анализа, теста ранних воспоминаний, тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений (раздел 5.5) показало, что достоверные выводы можно делать по результатам конфигурационного анализа материалов интервью, а также по результатам теста ранних воспоминаний. Статистический анализ связей между результатами трех методов показал достоверные связи между результатами конфигурационного анализа и теста ранних воспоминаний по трем типам отношений ("без объекта", "грандиозные", "отрицания"), по одному типу отношений ("без объекта") между результатами теста ранних воспоминаний и комбинированного тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений, отсутствие достоверных связей между результатами конфигурационного анализа и комбинированного тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений. Показана большая близость результатов между конфигурационным анализом и тестом ранних воспоминаний по сравнению с комбинированным тематическим апперцептивным тестом и техникой объектных отношений.

Для отношений "без объекта" обнаружено, что если этот тип отношений, был зарегистрирован в результатах конфигурационного анализа и комбинированного тематического апперцептивного теста и техники объектных отношений, то этот тип будет с большой вероятностью обнаружен и в результатах теста ранних воспоминаний.

Были предложены возможные объяснения отсутствия связей между результатами разных методов по другим типам объектных отношений, при том что каждый из методов по отдельности позволяет получать результаты для сравнения исследуемых групп.

В результате анализа оценочных решеток (раздел 5.6) были получены сознательные представления пациенток о собственных отношениях, об отношениях их матерей и отцов1. Для персонажа "я" статистический анализ показал отсутствие отличий между пациентками с шизоаффективным и аффективным психозами. Однако, для оценки отношений персонажей "мать" и "отец" гипотеза об отсутствии отличий между сравниваемыми группами была опровергнута.

По подсчетам средних значений оценок собственных отношений, показано, что пациентки обеих групп оценивают себя в отношениях как

1 Имеются в виду персонажи "Я", "Мать" и "Отец", то, как субъект воспринимает собственные отношения,

активных, дружелюбных, доминирующих, самостоятельных, доверяющих, защищающих, заботливых, одинаково и контролирующих и свободных. Для пациенток с аффективным психозом были достоверно обнаружены дополнительные характеристики их отношений. Так, например, внешнее дружелюбие и забота этих пациенток составляют часть их поведения в отношениях подчинения. Так что внешне "хорошие" отношения скрывают их подчиненное положение в отношениях, или подчинение может восприниматься ими таким же "хорошим", как дружелюбие и забота.

Отличие между пациентками с аффективным и шизоаффективным психозами по оценкам отношений персонажа "мать" состоит в том, что мать шизоаффективной пациентки более дружелюбна, чем мать пациентки с аффективным психозом. Но описание своей матери при этом как контролирующей может указывать на. работу механизма идеализации у шизоаффективных пациенток, когда они оценивают своих матерей как дружелюбных. Матери аффективных пациенток по сравнению с матерями шизоаффективных пациенток представляются хотя и менее, но все же дружелюбными, и дающими свободу другому человеку. Привлечение результатов конфигурационного анализа обнаружило дополнительные характеристики восприятия отношений персонажа "мать". Показано преобладание в отношениях матерей шизоаффективных пациенток подозрительности и контроля. Приписываемое им доверие объясняется работой таких защитных механизмов, как отрицание и идеализация (соответствует преобладанию отношений "отрицания" и "грандиозных" отношений по результатам конфигурационного анализа).

По результатам подсчета средних оценок отношений персонажа "отец" по двум группам получены следующие портреты. Отцы аффективных пациенток в своих отношениях с другими людьми представлены как активные, дружелюбные, доминирующие, самостоятельные, доверяющие, обвиняющие, контролирующие, заботливые. Отцы пациенток с шизоаффективным психозом в своих отношениях оценены как активные, дружелюбные, доминирующие, самостоятельные, доверяющие, защищающие, предоставляющие свободу, заботливые. Обнаружено, что портрет отца шизоаффективной пациентки совпадает по характеристикам с портретом матерей аффективных пациенток, т.е. является таким же "идеализированным". Результаты сравнения двух групп показали, что отцы пациенток с шизоаффективным психозом значимо более самостоятельные, чем отцы пациенток с аффективным психозом.

Анализ корреляций между характеристиками отношений персонажа "отец" у пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами обнаружил более противоречивые портреты, чем для персонажа "мать". Было показано, что у пациенток с аффективным психозом отец может быть более амбивалентным объектом по сравнению с частичным материнским объектом. У пациенток с шизоаффективным психозом отношения отца являются более разделенными по своим качествам на два полюса ("хорошие" и "доминирующие"), как в отношениях матери пациенток с аффективным психозом.

Дополнение конфигурационного анализа результатами оценочных решеток выявили особенности динамики отношений пациенток с аффективным и шизоаффективным психозами. В фоновые отношения "тирании" у шизоаффективных пациенток делают вклад отношения доминирования и самостоятельности отца, а у аффективных пациенток - отношения доминирования и самостоятельности матери. Было обнаружено, что матери шизоаффективных пациенток скорее создают основу для отношений "преследования" с их скрытой за доверием подозрительностью (посредством идеализации - "грандиозных" отношений). Показано, что значимо более выраженная самостоятельность отца шизоаффективных пациенток по сравнению с отцом аффективных пациенток может отражать сознательно оцениваемую этими пациентками отдаленность отца, его независимость, что для их бессознательной динамики отношений может означать его потерю как объекта. Таким образом, отношения отца шизоаффективных пациенток могут создавать фон отношений "потери" в динамике отношений этих пациенток.

Применение оценочных решеток позволило получить не только сознательные оценки отношений важных персонажей, но и представить их динамику, в виде "динамических портретов" их отношений. Результаты оценочных решеток также предоставляют важные дополнительные характеристики к отношениям, выделенным в конфигурационном анализе, и наоборот, они демонстрируют проявление динамики объектных отношений на сознательном уровне оценок этих отношений.

В заключении обобщаются итоги работы и намечаются возможные пути дальнейших исследований. По результатам анализа данных конфигурационного анализа, теста ранних воспоминаний и оценочных решеток созданы модели, отображающие гипотетическую динамику объектных отношений для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами.

Сравнение полученных гипотетических моделей пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами позволяет отметить их сходство по той роли, которую играют в динамике их отношений "маниакальные отношения" ("отрицания" и "грандиозные"), - они являются попыткой справиться с тревогой преследования, независимо от того, является ли эта тревога ведущей. Усиление депрессивной тревоги у этих пациенток может быть связано с увеличением опыта "плохих" отношений (отношений "отрицания", в частности). С "потерей" объекта эти пациентки могут справляться по-разному: пациентки с аффективным психозом используют "триадные" отношения, пациентки с шизоаффективным психозом прибегают к идеализации. "Триадные" отношения могут служить разным целям в отношениях исследуемых пациенток: при аффективных психозах в этих отношениях субъект ищет другой объект (переход от отношений "потери"), при шизоаффективных психозах в "триадные" отношения уходят от жестокого объекта (от отношений "тирании").

В динамике пациенток с аффективным психозом ведущую роль играют отношения "тирании", являющиеся частью "плохих", это отношения, от которых уходят и к которым возвращаются эти пациентки. У пациенток с шизоаффективным психозом такую роль наряду с отношениями "преследования" играют "грандиозные" отношения, являющиеся здесь частью другой единицы "бинарных" отношений - "хороших" отношений - это блок отношений, к которым уходят эти пациентки.

Результаты исследования показали ведущую роль отношений "тирании" на "аффективном" спектре этих расстройств. Эти отношения играют большую роль в динамике объектных отношений обеих групп пациенток независимо от ведущей тревоги.

Показано, что предложенная схема эмпирического исследования позволила использовать специфически настраиваемые методы для изучения, динамики объектных отношений тяжело нарушенных пациентов. Выявлено, что конфигурационный анализ является наиболее тонко приспособленным методом для микроанализа типов объектных отношений и их роли в динамике. Тест ранних воспоминаний оказался наиболее чувствительным к фоновым объектным отношениям. Комбинированный тематический апперцептивный тест и техника объектных отношений в предложенной комбинации привели к артефактам и требуют дальнейшего исследования. Оценочные решетки позволили составить "динамические портреты отношений" пациентов и предоставили важные дополнительные характеристики динамики отношений сравниваемых групп пациенток.

Результаты проведенного эмпирического исследования позволили построить гипотетические модели динамики объектных отношений для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами. Они могут использоваться в психотерапевтической' и психокоррекционной работе с такими тяжело нарушенными пациентами. Предложенные методики, как нам представляется, имеют широкий спектр - применения не только в процессе начальной диагностики, но и на разных этапах возможной психотерапии этих пациентов. Построение таких моделей для других психических расстройств может стать задачей будущих исследований.

Результаты работы также показали необходимость дальнейших психологических исследований психозов, число которых на сегодняшний день явно недостаточно, несмотря на значительную распространенность этих расстройств. Следует также отметить необходимость дальнейших исследований в области применения специальных "экспресс-проективных" методов для решения диагностических задач клинической психологии, данная сфера представляется достаточно перспективной.

Выводы.

1. Предложенная в работе типология объектных отношений позволяет эмпирически сравнивать и проводить дифференциальную диагностику шизоаффективного и аффективного психозов по статическим, количественным, и динамическим показателям.

2. В динамике объектных отношений пациенток с шизоаффективным психозом на первый план выступает "психотическая" составляющая их расстройства, она проявляется чаще других и является конфликтогенной, тогда как в динамике отношений пациенток с аффективным психозом она создает фон для других типов отношений.

3. Фоновые отношения, репрезентирующие "аффективную составляющую" шизоаффективного и аффективного психозов, имеют место в динамике объектных отношений обеих групп.

4. Психотическая часть динамики объектных отношений пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами определяет сходство между этими группами. Дифференциальные признаки шизоаффективного и аффективного психозов задаются в динамике конфликтными "непсихотическими" отношениями, а также их статистически значимой представленностью.

5. Применение предложенной в работе схемы эмпирического исследования позволяет изучать динамику объектных отношений, использовать ее в дифференциальной диагностике шизоаффективных и аффективных психозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И Гиль Сон. Способ исследования эмпатии психолога как составной части процесса взаимодействия с пациентом в ходе психодинамического интервью// Материалы VII международной конференции студентов и аспирантов по фундаментальным наукам "Ломоносов", секция "Психология", Москва, Российское психологическое общество, 2000,с.60-63.

2. И Гиль Сон. Способы анализа процесса взаимодействия пациента и психолога в ходе психодинамического интервью// "Подготовка и организация работы клинических психологов в учреждениях здравоохранения, социальной защиты и образования". Материалы научно-практической конференции. Под ред. В.А. Владимирцева, А.Л. Гройсмана. Москва, 2001, с. 85-86.

3. И Гиль Сон. К проблеме исследования процесса психотерапии// Материалы VIII международной конференции студентов и аспирантов по фундаментальным наукам "Ломоносов", секция "Психология", Москва, Российское психологическое общество, 2001, с. 57.

4. И Гилъ Сон. Психоаналитическая диагностика межличностных отношений у пациентов с личностными расстройствами// "Личность: культура и образование". Материалы 46-й научно-методической конференции "XXI век - век образования", секция "Современные проблемы психологии", Ставрополь, 2001, с. 40-41.

5. И Гиль Сон. Проблемы психоанализа как науки// Материалы международной конференции "Психология: грань между целым", Самара, 2001, с. 56.

6. И Гиль Сон. Методы психоаналитической диагностики объектных отношений пациентов с личностными расстройствами// Материалы международной конференции "Психология: грань между целым", Самара, 2001, с. 35-36.

7. И Гилъ Сон. Исследование психотерапии тяжелых личностных расстройств// "Клиническая Психология". Материалы первой международной конференции памяти Б.В. Зейгарник, Москва, МГУ, 2001, с. 124-125.

8. И Гиль Сон. Некоторые методологические вопросы психоаналитических исследований// "А. Р. Лурия и психология 21 века". Вторая международная конференция, посвященная 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия. Тезисы докладов. Под ред. Т.В. Ахутиной, Ж.М. Глозман, Д. Таппера. Москва, АНО «Учебно-методическое объединение «Инсайт», 2002, с. 60.

9. Кадыров И М., И Гиль Сон, Чередниченко Е.В. К психоаналитическому исследованию психозов: попытка интеграции клинического и формализованного подходов к анализу диагностико-терапевтического интервью// Московский психотерапевтический журнал, №4,2003, с. 54-98.

10.Кадыров И.М., И Гиль Сон, Чередниченко Е.В. Опыт применения структурного анализа социального поведения и конфигурационного анализа в диагностико-терапевтическом интервью с психотической пациенткой// Журнал практического психолога, № 1,2004, с. 20-50.

Отпечатано в типографии "АРБАТ"

Адрес: г. Москва, ул. Поварская, д. 8/1, стр. 2

Подписано в печать 26.01.2004 г.

Тираж 100 экз. Заказ № 187

РНБ Русский фонд

2004-4 27616

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, И Гиль Сон, 2004 год

Введение.

ЧАСТЬ I. Теоретические основы исследования объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

Глава 1. Подходы к проблеме психозов.

1.1. Шизоаффективный психоз, "нозологический парадокс" в психиатрии. Проблематика аффективных психозов.

1.2. Исследование проблематики шизоаффективных и аффективных психозов в психиатрии, нейронауках и психологии.

1.3. Психоаналитический подход.

1.4. Основные понятия: объектные отношения, динамика объектных отношений.

1.5. Некоторые методологические основания для теоретического анализа.

Глава 2. Типы объектных отношений.

2.1. Отношения "без объекта".

2.2. Частичные объектные отношения.

2.2.1. "Бинарные" объектные отношения.

2.2.2. Объектные отношения "преследования".

2.2.3. Объектные отношения "контроля-над-объектом".

2.2.4. Объектные отношения "тирании" и "грандиозные" объектные отношения.

2.2.5. Объектные отношения "отрицания".

2.2.6. Объектные отношения "контроля-в-себе".

2.3. Объектные отношения "потери".

2.4. "Триадные" объектные отношения.

Глава 3. Динамика объектных отношений.

ЧАСТЬ II. Эмпирическое исследование объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

Глава 4. Материалы и методы.

4.1. Исследуемые группы. Критерии включения и исключения.

4.2. Психоналитическая диагностика.

4.3. Методы исследования.

4.3.1. Психодинамическое интервью.

4.3.2. Модифицированный конфигурационный анализ.

4.3.3. Тест ранних воспоминаний.

4.3.4. Комбинированный тематический апперцептивный тест и техника объектных отношений.

4.3.5. Оценочные решетки.

Глава 5. Результаты. Анализ и Обсуждение.

5.1. Психо динамическое интервью.

5.2. Модифицированный конфигурационный анализ.

5.3. Тест ранних воспоминаний.

5.4. Комбинированный ТАТ и ТОО.

5.5. Сравнение результатов по методикам КА, ТРВ, ТАТ и ТОО.

5.6. Оценочные решетки.

Введение диссертации по психологии, на тему "Динамика объектных отношений в процессе психоаналитической диагностики пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами"

Работа посвящена пониманию динамики объектных отношений при психотических расстройствах, в частности шизоаффективном и аффективном психозах, с психоаналитической точки зрения в рамках т еорий объектных отношений.

Актуальность исследования. Интерес к психотическим расстройствам редко является центральным в психологических исследованиях последних лет (Martindale, 2000). Некоторые современные авторы видят за этим все те сложности, с которыми сталкиваются исследователи, предпринимающие попытки психологически понять то, чему испокон веков давались лишь религиозные или биологические объяснения (Rothstein, 2002).

Тем не менее существуют немногочисленные публикации, в которых благодаря более глубокому психологическому пониманию структуры и динамики психозов, стала более эффективной психотерапевтическая работа с такими пациентами, например в психоаналитическом сеттинге (Steiner, 1991, Rosenfeld, 1992, Robbins, 1993, Alanen, 1997, Lombardi, 2002, Lucas, Michels, 2003). В последние десятилетия велись исследования, посвященные психотерапии психотических пациентов (Smith, 1993, Dorman, 1999, Guimon, 2001, Gottdiener, 2002). В настоящее время существуют сторонники "за" и "против" психоаналитического рассмотрения психозов: одни пытаются модифицировать классическую технику психоанализа применительно к психозам и продолжать поиски психоаналитического смысла в данной области, другие - отказывают психозам в этом.

Если интерес к исследованию психотерапии психозов еще поддерживается социальным запросами, например со стороны организаций здравоохранения в некоторых странах (в Германии, США), в силу важности оценки затрат на такого рода лечение, то парадоксально, но психологических исследований, посвященных самим психотическим расстройствам, их психологической структуре, динамике и т.д., в последнее время стало меньше Зачастую предметом проводимых исследований становятся психозы вообще, при этом не учитывается неоднородность этой группы психических расстройств (Richman, Sokolove, 1992, Auerbach, 1997). Так что психологических исследований, посвященных таким неоднозначным единицам в систематике эндогенных психозов, как шизоаффективный психоз, аффективный психоз, крайне мало.

Научная новизна работы заключается в попытке создания нового психологического подхода к проблематике психотических расстройств на моделях шизоаффективных и аффективных психозов, как нозологически спорных категорий в психиатрии. В соответствии с новым методологическим подходом к предмету исследования была создана специальная схема эмпирического исследования. В ходе исследования модифицированные методы были впервые использованы применительно к изучению объектных отношений у психотических пациентов. В результате проведенного исследования были получены новые данные об особенностях объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом.

Теоретическая значимость работы. В работе был операционализирован конструкт "объектные отношения". Этот конструкт связывает, с одной стороны, наблюдаемые факты, с другой - имеющиеся в теории их объяснения, но не является при этом ни чистым описанием поведения, ни слишком абстрактным понятием. В работе была предложена типология объектных отношений. Для описания типов объектных отношений использовались понятные для независимого исследователя термины. Такого рода операционализация позволяет выйти за рамки метапсихологических понятий психоанализа. С помощью предложенной типологии можно проводить эмпирические исследования не только в области психотических расстройств, это делает данное исследование полезным для общепсихологического знания.

Методологической основой работы послужили культурно-историческая концепция JI.C. Выготского и теории объектных отношений М. Кляйн и ее последователей. В работе нашли отражение общенаучные принципы системности, динамичности, иерархической организации. Объектные отношения и их динамика представлены в работе в качестве объясняющих моделей наблюдаемого поведения в соответствии с их прагматической ценностью.

Предметом исследования является динамика объектных отношений при шизоаффективных и аффективных психозах.

Целью исследования является изучение и сравнение особенностей объектных отношений, их динамики, у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозом в ходе психоаналитической диагностики.

В соответствии с намеченной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Теоретический анализ психоаналитических теорий психозов и динамики объектных отношений.

3. Разработка и обоснование схемы эмпирического исследования объектных отношений при психозах.

Гипотезы исследования.

Пациенты с шизоаффективным психозом отличаются от пациентов с аффективным психозом по динамическим показателям, а именно по той роли, которую играет тот или иной тип объектных отношений в общей динамике, и не отличаются по статическим показателям типов объектных отношений, т.е. по их наличию и количеству.

Дополнительные гипотезы для динамических показателей:

Положения, выносимые на защиту.

3. Отсутствие отличий между пациентами с шизоаффективным психозом и пациентами с аффективным психозом по количественным показателям типов объектных отношений отражает наличие в психодинамике этих пациентов как психотических, так и не-психотических составляющих. В динамике объектных отношений пациентов с шизоаффективным психозом ведущими являются отношения, которые определяют "психотическую" составляющую их расстройства. В динамике объектных отношений пациентов с аффективным психозом эти отношения являются фоновыми. Разработанная схема эмпирического исследования позволяет проводить анализ динамики объектных отношений и может применяться в дифференциальной диагностике пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами.

Часть I. Теоретические основы исследования объектных отношений у пациентов с шизоаффективным и аффективным психозами. Глава 1. Подходы к проблеме психозов.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы.

Заключение.

Анализ результатов, полученных методиками конфигурационного анализа, теста ранних воспоминаний и оценочных решеток, позволяет создать модели гипотетической динамики объектных отношений для пациенток с шизоаффективным и аффективным психозами.

На рисунке 19 (стр. 166), отображена гипотетическая модель динамики объектных отношений для пациенток с аффективным психозом (АП). Для этой группы ведущими являются отношения "тирании" (на рис. 19 выделено красным), составляющие более дифференцированную часть "плохих" отношений. В этих отношениях они пытаются сопротивляться жестокому объекту, как это делает например пациентка Р. (рис. 5, стр. 105, рис. 6, стр. 108). Склонность к идеализации объекта (например, матери; на рис. 19 отмечено сиреневой стрелкой) в "грандиозных" отношениях затруднена в "плохих" отношениях, поэтому пациентки с АП прибегают к защитному "отрицанию", т.е. принижению значимости объекта. Но тогда они теряют отщепленный "хороший" объект (отношения "отрицания" буквально уводят их от "хороших" отношений, см. рис. 19). С переживанием потери объекта (депрессивный аффект) эти пациентки справляются уходом в "триадные" отношения, где есть другой объект. Однако и в отношениях с этим объектом пациентки с АП оказываются в подчиненном положении, таким образом возвращаясь к ведущим отношениям "тирании".

Результаты анализа ранних воспоминаний пациенток с АП (синие стрелки на рис. 19) проливают свет на динамику их "бинарных" отношений, отношений "преследования" и "отрицания". С тревогой "преследования" эти пациентки, скорее всего, справляются маниакальным "отрицанием". Уменьшение этой тревоги приводит к установлению "хороших" (фоновых, на рис. 19 выделено голубым) отношений. Однако результаты анализа оценочных решеток показали, что пациентки с АП склонны этими "внешне" "хорошими" отношениями скрывать свое подчинение объекту. Как например, они это делают, идеализируя "доминирующую" мать и оценивая отца как

161 объекта-тирана", который может быть в их представлении не только доминирующим объектом, но и контролирующим и обвиняющим. Можно предположить, что для этих пациенток отношения с двумя объектами (мать и отец) могут из "триадных" превратиться в отношения "тирании".

Гипотетическая модель динамики объектных отношений пациенток с шизоаффективным психозом (ШАП) представлена на рисунке 20, стр. 167. Здесь ведущими являются отношения "преследования" (выделены красным). Именно для того чтобы справиться с тревогой преследования пациентки с ШАП используют "маниакальные отношения" "отрицания" и "грандиозные" отношения (обесценивание и идеализацию соответственно). Этот паттерн отношений наглядно демонстрируется, например, в конфигурационном анализе (рис.4, стр. 102) интервью с пациенткой Б.

Малоценный объект отношений "отрицания" быстро может стать абсолютно "плохим", что, согласно механизму расщепления, означает потерю "хорошего" объекта. Таким образом, происходит переход от параноидно-шизоидных аспектов динамики отношений пациенток с ШАП к ее "аффективному компоненту" - отношениям "потери". С депрессивной тревогой эти пациентки могут справиться уходом к "хорошим" отношениям с помощью идеализации ("грандиозные" отношения). Так, это находит свое выражение в "хороших" воспоминаниях пациенток с ШАП (синие стрелки на рис. 20).

На "аффективном полюсе" шизоаффективного расстройства речь идет об отношениях "тирании" (как у пациенток с АП). От жестокого "объекта-тирана" эти пациентки могут попытаться уйти к другому объекту в "триадные" отношения, или этот "бандитский объект" может превратиться в преследователя (ведущие отношения), что замыкает порочный круг их отношений.

Интересную роль в динамике отношений пациенток с ШАП играют отношения "контроля-в-себе". Они могут "запускать" отношения "тирании", когда по каким-либо причинам (в том числе и из-за возможного чрезмерного давления со стороны "тиранического объекта" в ведущих отношениях)

162 уменьшается их способность удерживать и контролировать в себе "плохое и опасное содержание" (п. 2.2.6). Это может привести к эвакуации этого "плохого содержания" в виде реакций сопротивления и попыток неподчинения, как это происходит например в отношениях "тирании". Другим интересным эффектом отношений "контроля-в-себе", когда объект не угрожает разрушением внутреннему миру этих пациенток, может стать противоположная тенденция к слиянию с объектом, который идеализируется (по результатам теста ранних воспоминаний, синие стрелки на рис. 20). За этой идеализацией, как показали результаты оценочных решеток персонажей "мать" и "отец", могут скрываться отношения "преследования" и "тирании" (подозрительность и контроль со стороны матери, доминирование отца). Это снова возвращает отношения пациенток с ШАП к их ведущим отношениям "преследования" на "шизоидном", или "психотическом", полюсе их расстройства и отношениям "тирании" на "аффективном полюсе".

Сравнение полученных гипотетических моделей пациенток с ШАП и АП позволяет отметить их сходство по той роли, которую играют в динамике их отношений "маниакальные отношения" ("отрицания" и "грандиозные"), - они являются попыткой справиться с тревогой преследования, независимо от того, является ли эта тревога ведущей. Усиление депрессивной тревоги у этих пациенток может быть связано с увеличением опыта "плохих" отношений (отношений "отрицания", в частности). С "потерей" объекта эти пациентки могут справляться по-разному: пациентки с АП используют "триадные" отношения, пациентки с ШАП прибегают к идеализации. "Триадные" отношения могут служить разным целям в отношениях исследуемых пациенток: при АП в этих отношениях субъект ищет другой объект (переход от отношений "потери"), при ШАП в "триадные" отношения уходят от жестокого объекта (от отношений "тирании").

В динамике пациенток с АП ведущую роль играют отношения "тирании", являющиеся частью "плохих", это отношения, от которых уходят и к которым возвращаются эти пациентки. У пациенток с ШАП такую роль наряду с

163 отношениями "преследования" играют "грандиозные" отношения, являющиеся здесь частью другой единицы "бинарных" отношений (п. 2.2.1) - "хороших" отношений - это блок отношений, к которым уходят эти пациентки.

Таким образом, в представленной на гипотетическом уровне динамике объектных отношений у пациенток с аффективным и шизоаффективным психозом обнаруживаются сходства, определяемые их общей психотической "частью" объектных отношений (объектные отношения "преследования" и "бинарные" объектные отношения - параноидно-шизоидная позиция), и различия, задаваемые их не-психотической частью (аффективной составляющей их расстройств - отношения "потери", "отрицания", "грандиозные", "триадные" и др.). Эти сходства и различия определяются ролью (ведущие, фоновые, переходные), которую эти отношения играют в общей динамике. Видимо, фоновые отношения "отрицания", "грандиозные" и "триадные" отношения в своих взаимопереходах составляют "патологическую организацию" (Steiner, 1987, Joseph, 1989, глава 3). Их функции и характеристики, как это проявляется, например, в гипотетической модели динамики объектных отношений пациенток с АП и ШАП, состоят в преобладающем контроле по отношению к объекту, в защите от тревоги преследования и депрессивной тревоги, а также в стабильности и сопротивлении изменениям.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, И Гиль Сон, Москва

1. Аффективные и шизоаффективные психозы (Современное состояние проблемы). Под ред. Г.П.Пантелеевой, М.Я.Цуцульковской. Москва, 1998.

2. Айзеке С. Природа и функции фантазии. В кн. Кляйн М. и др. Развитие в психоанализе. М.: Академический проект, 2001.

3. Балинт М. Базисный дефект. Терапевтические аспекты регрессии. М.: Когито-центр, 2002.

4. Беллак Л., Абт П. (ред.) Проективная психология, М., 2000.

5. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. МГУ им. М.В. Ломоносова, М., 2001.

6. Бернштейн Н.А. Очерки о построении движений. М., 1941.

7. Болотов П.В. Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием бредовых расстройств. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1998.

8. Боулби Д. Привязанность. М.: Гардарики, 2003

9. В. А. Бочаров, В. И. Маркин Основы логики М.: ИНФРА М, 1997

10. Бриттон Р. Утраченные связи. Сексуальность родителей в Эдиповом комплексе. Сб. Эдипов комплекс и эротические сны. М.: Нота Бене, 2002.

11. Бурлакова Н.С. Внутренний диалог в структуре самосознания и его динамика в процессе психотерапии. Диссертация на соискание ученой степени канд. психол. наук, МГУ им. М.В. Ломоносова, 1996.

12. Выготский Л.С. Собрание сочинений в 6 томах. М.: Педагогика, 1983.

13. Выготский Л.С. Мышление и речь. М.: Лабиринт, 1996.

14. ИзардК. Психология эмоций. СПб: Питер. 1999

15. Кадыров И.М. Обсуждение доклада А.В. Казанской "Удостоверение личности Нарцисса". Московский психотерапевтический журнал, №2, 2002.

16. Казанская А.В. Удостоверение личности Нарцисса. Московский психотерапевтический журнал, №2, 2002.

17. Калмыкова Е.С., Мергенталер Э. Нарратив в психотерапии: рассказы пациентов о личной истории. Журнал практической психологии и психоанализа, №1, март, 2002.

18. КейсментП. Обучаясь у пациента. Воронеж: МОДЭК, 1995.

19. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. М.: Класс, 1998.

20. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. М.: Класс, 2000.

21. Клиническая диагностика, прогноз и лечение эндогенных аффективных психозов (Методические рекомендации). Под науч. рук. Г.П. Пантелеевой. Москва, 1992.

22. Кляйн М., Айзеке С., Ривьер Дж., Хайманн П. Развитие в психоанализе. М.: Академический проект, 2001.

23. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. СПб.: Б.С.К., 1997.

24. Кляйн М. Значение формирования символа в развитии эго. В кн. Топорова Л.В. Творчество Мелани Кляйн. СПб.: Бизнес-пресса, 2001.

25. Коренев А Н. Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием аффективных расстройств. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва, 1995.

26. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: МГУ, 1989.

27. Кохут X. Восстановление самости. М.: Когито-Центр, 2002

28. Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф. Патология психической деятельности при шизофрении: мотивация, общение, познание. М., 1991.

29. Куттер П. Современный психоанализ. Б.С.К., Санкт-Петербург, 1997.

30. Лакан Ж. Психоз и Другой. Московский психотерапевтический журнал, №1, 2002.

31. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. М., 1996.

32. Левин К. Динамическая психология. М.: Смысл, 2001.

33. Леонтьев Д., Патяева Е. Курт Левин: в поисках нового психологического мышления. Психологический журнал, том 22, №5, 2001.

34. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Изд. 3-е. Москва, Академический проект, 2000.

35. МакВильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Класс, 1998

36. МакДугалл Дж. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. СПб.: ВЕИП, 2002.

37. МакДугалл Дж. Тысячеликий Эрос, СПб.: ВЕИП, 1999.

38. Международная Классификация Болезней. ВОЗ, 1994.

39. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. М.: Алетейя, 2001.

40. Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа. СПб.: БиК, 2001.

41. Морозова М.А., Бениашвили А.Г. Нейрохимические гипотезы клинических эффектов антипсихотических средств. Психиатрия №1, 2003.

42. Мясищев В Н. Психология отношений. Избранные психологические труды. Москва -Воронеж, 1995.

43. Николаева В.В., Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: 1995.

44. Павлова О Н. Техника объектных отношений Г. Филлипсона. М., Институт психоанализа, 2001

45. Пайнз Д. Бессознательное использование женщиной своего тела. СПб.: ВЕИП, 2000.

46. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М., 1974.

47. Поляков Ю.Ф., Гаранян Н.Г., Курек Н.С. Сравнительный анализ нарушений положительных эмоций у больных шизофренией с дефектом и больных эндогенными депрессиями. Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова С.С., 1986, №12.

48. Психологический словарь. М.: Педагогика-Пресс, 1996.

49. РайкрофтЧ. Критический словарь психоанализа. СПб: ВЕИП, 1995.

50. Руководство по психиатрии в 2 томах. Под ред. Тиганова А.С., Медицина, 1999.

51. Сивак М. Р. Особенности личностной организации при шизоаффективных расстройствах. Дипломная работа, МГУ, 1998.

52. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности. М, 1980.

53. Соколова Е.Т., Бурлакова Н.С. К обоснованию метода диалогического анализа случая. Вопросы психологии, 1997, №2.

54. Соколова Е.Т. Общая психотерапия. Тривола, 2001.

55. Соколова Е.Т., Бурлакова Н.С., Лэонтиу Ф. Связь феномена диффузной тендерной идентичности с когнитивным стилем личности. ВП 2002, №3

56. Соколова Е.Т., Чечельницкая Е.П. Психология нарциссизма. М., Учебно-методический коллектор «Психология», 2001

57. Стерн Д. Дневник младенца. М.: Генезис, 2001

58. Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития. Екатеринбург, 1998.

59. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. В 2-х т. "Прогресс" "Литера", 1996.

60. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ. Исследования. СПб: ВЕИП, 2001.

61. Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. Москва: Академический проект, 2001.

62. Франселла Ф., Баннистер Д. Новый метод исследования личности. М.: Прогресс, 1987.

63. Фрейд 3. Психология масс и анализ человеческого Я. Москва, 1986.

64. Фрейд 3. Очерки по теории сексуальности. Киев, 1989.66.