Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных

Варако, Наталия Александровна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных

Автореферат

Автор научной работы: Варако, Наталия Александровна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Москва
Год защиты: 2003
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных"

На правах рукописи

Варако Наталия Александровна

Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных.

19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 2003

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Научный руководитель - кандидат психологических наук,

доцент Корсакова Наталья Константиновна Научный конскльтант - доктор медицинских наук,

профессор Остроумова Ольга Дмитриевна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Зайцев Вадим Петрович

- кандидат психологических наук Баулина Мария Евгеньевна

Ведущая организация - НИИ неврологии РАМН

диссертационного совета Д 501.001.15 в МГУ им. М.В. Ломоносова по адресу: 103009, Москва, ул. Моховая, дом 11, корпус 5, аудитория_

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.Горького.

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан

2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Балашова Е.Ю.

2.003-А

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из часто встречающихся заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. АГ является фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт и шнемическая болезнь сердца. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней: сердца, почек, периферических сосудов и головного мозга. При этом риск возможных осложнений с возрастом существенно увеличивается.

В евши с изложенным становится понятной направленность медицины на поиски путей преодоления и лечения АГ. Однако, целесообразность активного медикаментозного лечения больных АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. Высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще встречаться побочные эффекты антигипертензивных средств. В последние годы результаты крупных многоцентровых исследований заставили изменить отношение к лечению АГ у пожилых (Breteler M.B. 1994, Hansson L. 2001, Harrington F. 2000 и др.).

Наличие АГ обуславливает необходимость пожизненного приема гипотензивных медикаментов (Schiaich М.Р., Schmieder R.E. 1998). В связи с этим встает вопрос о подборе таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать артериальное давление (АД), но и не ухудшат качество жизни больного, а, по возможности, улучшат его. В то же время, влияние разных групп гипотензивных препаратов на качество жизни больных АГ оценивается неоднозначно (Cmickshank J.M. 1992, Gosse P., Sheridan D. J., Dubourg O. 1999, Jonsson B. 1996 и др.).

Преимущественный возрастной диапазон больных АГ с необходимостью требует анализа гипертонического синдрома в возрасте инволюции в контексте механизмов как нормального, так и патологического старения. Проблемам старения в контексте психического функционирования пожилых и старых людей в последнее время посвящено много как зарубежных, так и отечественных исследований. В частности, получены данные о структуре и степени выраженности нейропсиходогических синдромов при атрофической и сосудистой деменции (Корсакова Н.К. 1991,1992,1995, Балашова Е.Ю. 1995, Рощина И.Ф. 1991,1993 и др.), описаны различные нейропсихологические варианты нормального старения (Корсакова Н.К., Зуева Ю.В. 1998). Важно отметать, что акцент работ, посвященных болезням позднего возраста, интенсивно смещается в сторону оценки изменений состояния психических функций у пожилого больного относительно характеристик нормального старения.

С учетом сказанного выше об АГ представляется обоснованным поставить вопрос о влиянии АГ на состояние высших психических функций и связанных с ними структур мозга у пожилых людей, в том числе, и под воздействием гипотензивных препаратов.

Большие возможности в решении данного вопроса предоставляет нейропсихологический метод А.Р. Лурия (1962,1973). Он позволяет успешно осуществлять оценку фармакотерапии, выявляя функциональную недостаточность определенных структур головного мозга при умеренно выраженных органических расстройствах, а также возможности компенсации с опорой на сохранные звенья(Гогитидзе Н.В. 1990, Костерина Э.Ю. 1997, Кротаова О. А. 1998).

Следует отметить, что в нейропсихологии старения психологическим содержанием наполняется, прежде всего, концепция о трех блоках мозга, выделенных А.Р. Лурия (1973), и именно эта модель является адекватной для описания происходящих в позднем возрасте изменений. Инволюционные изменения ВПФ носят системный характер, что при нормальном старении проявляется в различной степени выраженности симптомов от первого, второго и третьего блоков мозга(Зуева 1998, Постнов В.Г., Корсакова Н.К. 1997).

Исследование нейропсихологических синдромов возраста инволюции позволило выявить и отдельные психические функции, наиболее сензитивные к процессу старения мозга. В первую очередь, это мнестическая и пространственная функции (Балашова Е.Ю. 1995, Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. 2000, Корсакова Н.К., Сурикова М.И. 1990).

В связи с проблемой межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия высказываются предположения о возрастных перестройках в перераспределении активности правого и левого полушарий мозга в психической деятельности пожилых людей, о сглаживании полушарных различий(Казначеев В.П., Чуприков А.П. 1976, Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. 2000,2001). Имеются данные о передаче части функций правого полушария левому с переходом к «левополушарным» стратегиям переработки информации при нормальном старении (Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. 1995). На этом основании можно говорить о более раннем возрастном снижении функций правого полушария по сравнению с левой гемисферой. Обсуждается вопрос о связи первичного появления правополушарных симптомов не столько с морфологическими изменениями в правом полушарии мозга, сколько с функциональными перестройками, обусловленными интенсивной мобилизацией адаптивных процессов, необходимых для преодоления возрастного инволюционного кризиса и приспособления к изменившимся внешним и внутренним условиям бытия в старости (Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. 1995, Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. 2000,2001). В качестве теоретической основы

данной области исследования предложена адаптационно-регуляторная концепция старения (Фролькис В.В. 1969).

В этом отношении важным является соматическое состояние пожилого человека, сопутствующие хронические заболевания, во многом определяющие степень различных нарушений и возможности компенсации возникающих дефектов. Обращает на себя внимание неразработанность нейропсихологических синдромов при различных видах патологии, прямо или косвенно связанных с процессами старения и состоянием высших психических функций в возрасте инволюции, в частности, при артериальной гипертензии. Лишь в незначительном числе экспериментальных и клинических работ представлены данные о состоянии ВПФ у больных с АГ(Некрасова Е.М. 1987, Шмидт Е.В. 1963).

Традиционно эссенциальная артериальная гипертензия рассматривается как заболевание психосоматической специфичности. Большое количество исследований посвящено изучению роли психологических факторов в возникновении и развитии АГ, а также изучению личностных особенностей больных артериальной гипертензией(Айвазян Т.А 1980, Альбокринов A.B. и др. 1976, Рейковский Я. 1979, Spilberger С., 1988 и др.). Однако, исследования, связанные с изучением когнитивных функций у больных гипертонией, в частности, пожилого возраста, отсутствуют.

Тем не менее, данные медицинских исследований указанного контингента больных свидетельствуют о когнитивном дефиците. Поражение головного мозга как "органа-мишени" при АГ приводит к различным мозговым дисфункциям(Вге1е1ег М.В. 1964). По данным современных зарубежных авторов, длительно протекающая АГ часто сопровождается когнитивными нарушениями в периоде инволюции (Cicconetti P., Cacciafesta М. 2000, Birkenhagen W.H. 2000, JKilander L, Nyman H 1998 и др.). Так, исследование SCOPE (Study on cognition and prognosis in the elderly), проведенное шведскими авторами, продемонстрировало, что повышенное АД у пожилых людей приводит к ухудшению познавательной функции и развитию деменции(Наш50п L., 2001).

При KT головного мозга у большинства больных с данным видом патологии обнаруживают диффузное перивентрикулярное снижение плотности белого вещества полушарий мозга (лейкоареоз), которое часто сочетается с расширением боковых желудочков или субарахноидального пространства конвекситальной поверхности мозга, небольшими очагами пониженной плотности (лакунарные инфаркты) в глубоких отделах полушарий M03ra(Awad I.F., Spotyler R.F., Hodk J.А. 1986).

В ряде исследований показано, что медикаментозное лечение гипертонии у пожилых людей оказывает положительное влияние на

отдельные составляющие памяти и мышления, однако эти данные в значительной мере фрагментарны и разрозненны, ограничиваются констатацией полученных эффектов при отсутствии четких описаний происходящих изменений ВПФ на фоне лечения, а также следующих за ними перестроек и возникающих приспособительных механизмов.

Цель исследования.

Основной целью данной работы явилось изучение динамики нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных.

Задачи исследования.

1.Анализ данных, накопленных в нейропсихологии и медицине относительно состояния когнитивных процессов при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста.

2.Исследование нейропсихологического синдрома при эссенциальной артериальной гипертензии на поздних этапах онтогенеза и его сравнение с данными о нормальном и патологическом старении.

3.Сравнительный анализ динамики нейропсихологических симптомов при фармакотерапии различными гипотензивными препаратами.

4.Сопоставление полученных результатов с имеющимися в нейропсихологии данными о связи выявленных изменений с мозговыми структурами.

Положения, выносимые на защиту.

1.Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста обуславливает • наличие нейропсихологического синдрома, имеющего свои

специфические особенности.

2.Гипотензивная монотерапия препаратами фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард и метопролол сукцинат изменяет состояние высших психических функций в пожилом возрасте.

3.Спектр влияния каждого из препаратов характеризуется определенным набором положительных и отрицательных эффектов в отношении различных параметров протекания психических процессов.

4.Мозговые структуры левого и правого полушарий головного мозга, а также подкорковых образований могут проявлять неодинаковую чувствительность к действию гипотензивных средств.

Научная новизна.

В исследовании впервые проведен сравнительный анализ изменений психических процессов под влиянием различных по механизму действия гипотензивных средств - представителей четырех фармакологических груш: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, диуретиков и (3-блокаторов.

идентичным образом влияют на протекание психических процессов. Выявлены положительные и отрицательные эффекты этих воздействий в отношении различных видов психической деятельности и ее отдельных звеньев. Описаны I "нейропсихологические" спектры действия фозиноприла,

амлодипина, индапамида ретард и метопролода сукцинат.

Изучено фармакологическое действие гипотензивных препаратов на различные мозговые структуры. Установлена неодинаковая чувствительность структур правого и левого полушарий головного мозга и подкорковых образований к воздействию данных гипотензивных средств.

Впервые описан нейропсихологический синдром при артериальной гипертензии в возрасте инволюции, имеющий свои специфические особенности протекания психических процессов и отличающийся от описанных ранее синдромов при нормальном физиологическом старении и при различных видах старческой патологии.

Полученные данные вносят дополнительный вклад в понимание регуляторно-адаптационных механизмов в условиях фармакологического воздействия на поздних этапах онтогенеза.

Практическая значимость работы.

Выявлены положительные и отрицательные эффекты изучаемых агентов в отношении различных видов психической деятельности и составляющих их компонентов. Это позволило * оценить эффективность фармакотерапии, ее влияние на качество

жизни больных артериальной гипертензией, а также оценить фармакоэкономический аспект проблемы повышения качества жизни.

физиологического старения. Эти данные вносят существенный вклад в понимание артериальной гипергенезии как болезни, а не как возрастной нормы, и, соответственно, в понимание необходимости ее своевременного лечения.

Показана высокая чувствительность нейропсихологического метода к оценке изменений психических процессов в динамике на фоне различного рода гипотензивной терапии.

В работу кардиологического и терапевтического отделений ГКБ №23 им."Медсантруд" г.Москвы внедрен дифференцированный подход к лечению пожилых больных с эссенциальной артериальной гипертензией с учетом воздействия на когнитивные функции современных гипотензивных препаратов.

Результаты проведенного исследования используются в учебных курсах "Патология памяти", "Клиническая психология", которые читаются на факультете психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, а также в спецпрактикуме по нейропсихологии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции памяти А.РЛурия (Москва, 2002г.), "Пожилой больной. Качество жизни." (Москва, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург,2002), Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва,2002). Работа апробирована на заседании кафедры нейро- и патопсихологии (зав. кафедрой - проф. А.Ш. Тхостов) факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах основного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка цитируемой литературы, включающего в себя 67 отечественных и 52 иностранных источников, и 5 приложений. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 11 таблицами.

Во введении обосновывается актуальность работы, определяются цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, его научная и практическая значимость. В первой главе представлен обзор данных литературы, посвященной особенностям нейропсихологического синдрома в норме и при различных видах патологии, рассматриваются дискуссионные вопросы проблемы влияния гипотензивных средств на когнитивные функции в пожилом возрасте, разрозненность и несистематизированность полученных в медицине и психологии результатов; представлены

данные нейровизуализационных, неврологических,

нейробиологаческих, клинических и психологических исследований влияния на состояние мозга артериальной гипертензии и приема гипотензивных препаратов на высшие психические функции человека. Во второй главе представлены общая характеристика материала и методы исследования. Основные результаты исследования изложены в третьей главе. В четвертой главе дано обсуждение и анализ полученных в работе результатов.

Основное содержание работы.

Материал и методы исследования. Исследования выполнены в ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова, являющейся клинической базой кафедры внутренних болезней N 1 лечебного факультета МГМСУ.

Были обследованы 100 больных пожилого возраста (58-80 лет) обоего пола с нелеченной или неэффективно леченной эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) (казуальное значение систолического артериального давления 140-179 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления 90-109 мм рг. ст. -1-2 степени по классификации ВОЗ 1999г.). В исследование не включались пациенты, страдающие психическими заболеваниями, имеющие в анамнезе инсульты, инфаркты миокарда в течение 3 месяцев до исследования, стеноз аорты, паркинсонизм или другие идентичные заболевания. Больные получали гипотензивную монотерапию в течение 24 недель.

Все пациенты были рандомизированы на 4 группы по 25 человек, каждая из которых получала один из гипотензивных препаратов:

1 ipymia пациентов получала ингибитор аигиотензин-превращающего фермента (АПФ) фозиноприл (моноприл) в дозе 1040 мг/сут.;

2 группа - антагонист кальция awiadunun (норваск) в дозе 5-10 мг/сут.;

3 группа - диуретик иидапамид ретард (арифон ретард) в дозе 1,53 мг/сут.;

4 группа - ß-блокатор метопролол сукцинат (беталок) в дозе 25200 мг/сут.

При первичном обследовании больным проводили суточное монигорирование АД, биохимический анализ крови, эхокардиографию, оценку качества жизни, общее неврологическое обследование. Кроме того, у 12 человек (по 3 из каждой группы) исследовалось состояние перфузии головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводилась в лаборатории радиоизотопной диагностики Института кардиологии им. A.JI. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Одновременно с медицинскими исследованиями часть больных (25 человек) проходили патопсихологическое обследование (дипломная работа Барышниковой З.М. под руководством м.н.с. кафедры нейро- и патопсихологии Первичко Е.И.), включавшее исследование психических состояний в ситуации моделирования эмоциональной нагрузки и исследование личностных особенностей этих пациентов.

Все испытуемые проходили комплексное

нейропсихологическое обследование по методике А.Р. Лурия(1962), адаптированной для данной возрастной категории, включавшее оценку памяти, мышления, внимания, слухо-моторных координации, двигательной и оптико- пространственной сфер. Обследование включало три этапа: 1-й - до начала лечения, 2-й - через 4 недели приема препарата, 3-й - через 24 недели гипотензивной терапии.

Для анализа высших психических функций были определены параметры, являющиеся "негативными симптомами", которые оценивались по двухбалльной шкале 0/1, где 0 - это отсутствие данного симптома, а 1 - его наличие. По каждому показателю подсчитывал ось количество больных, допустивших ошибку.

Статистическая обработка результатов производилась с использованием непараметрических методов (сравнение двух независимых выборок, критерий Манна-Уитни). Сравнивались попарно результаты первого обследования со вторым, второго - с третьим и первого с третьим по всем исследуемым параметрам. Эта процедура производилась с каждой из 4 групп пациентов отдельно. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Данные обрабатывались с помощью программы SPSS 10.0.

Основные результаты исследования. Проведенное исследование показало адекватность применения нейропсихологического подхода к изучению особенностей когнитивной сферы, обусловленных хронической соматически неблагоприятной ситуацией, вызванной повышенным артериальным давлением. Вместе с тем оказалось возможным проследить влияние антитипертензивных средств на высшие психические функции и связанные с ними структуры мозга. Анализ результатов первичного обследования (до начала гипотензивной терапии) позволил объединить комплекс наиболее выраженных и встречающихся более, чем у 50% пациентов, нейропсихологических симптомов в целостный синдром, характеризующийся следующими

особенностями. На фоне снижения энергетического и нейродинамического обеспечения психической активности, связанных с дефицитом в работе глубинных структур мозга, в достаточно выраженной степени и частоте встречаемости представлены при АГ расстройства праксиса (премоторные отделы лобной области); совершенно особым образом, по сравнению с нормальным старением, проявляются при АГ трудности в мыслительной деятельности (префронтальные отделы лобной области); оптико-пространственная функция является самым слабым звеном в психической деятельности пожилых больных гипертонией (зона ТРО правого полушария).

В отличие от нормального старения, при АГ больше выражен дефицит в работе зоны ТРО правой гемисферы (функционально относящейся ко П блоку мозга) и структур III блока мозга. Это проявляется в усилении возрастных симптомов дефицита проекционной составляющей оптико-пространственной деятельности. Кроме того, появляются характерные для патологических форм старения симптомы дефицита метрической и структурно-топологической составляющих оптико-

пространственной функции. Вместе с тем, отмечается достаточно выраженное снижение функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Синдром пожилых больных АГ имеет не менее существенные отличия от синдромов нарушения ВПФ при патологических формах старения. Это проявляется, во-первых, негрубым дефицитом в работе I блока мозга, во-вторых, относительной сохранностью мнестической функции в различных ее аспектах, в-третьих, отсутствием грубых нарушений в оптико-пространственной деятельности и праксисе.

Проведенное нейропсихологическое обследование выявило ряд особенностей изменения профиля высших психических функций в ходе гипотензивной терапии такими препаратами, как ингибитор АПФ фозиноприл (моноприл), антагонист кальция амлодипин (норваск), диуретик индапамид ретард (арифон ретард), ß-блокатор метопролол сукцинат (беталок) (табл.1).

Ингибитор АПФ фозиноприл в результате полугодового лечения вызывает положительные изменения в праксисе, мышлении и отдельных показателях памяти. Первоначально имевшиеся трудности автоматизации двигательного навыка значимо уменьшились после терапии, что позволяет говорить о положительном влиянии препарата на премоторные отделы лобных отделов в обоих полушариях мозга, больше слева. Одновременно уменьшились трудности, связанные с дефицитарностью

Таблица 1. Динамика нейропсихологическм симптомов на фоне гипотензивной монотерапин (в таблице представлены негативные симптомы).

ФУНКЦИЯ ПЮБА симптм № ГРУППЫ 1

1 2 1 4 j

iipajciHi PcЦНпрежняя координация дюптотпшщйа +

трудности вхождения а задание +

"кулак-рсбро-дадонь" 1?уудйости автомагкищнн ikp. + +

емфиценнепрогршшар.

трудности антоматкзедки л.р +

сокращеиме программы л. р.

АффсрснтаыЙ праксис импульсивность п-р.

трудности афферентацвн п р »

трудности афферевтащш л р I- 1

Перенос »азы ИМПУЛЬСИВНОСТЬ II р. -

трудности афферешацни u р +

трудности аффсрсятацяи л р н +

Реакция выбора застывание -

стереотипии f

импульсивность + +

| Намять Ш ело» низкая зффекгавностъ -

нарушение динамики -

конфабуляция |

5 слов патологическое влияние интерференция - ■

2 группы по Ч слойн контаминации -

одкфа(>улн)цш +

5фй1-ур снижение о(л»ема пепосредсп» памяти

шрн ряфмн

мвиплснис Арнфм -адачн снятии« конгролй I +

снижение регуляции

100-7 снижсэте контроля +

Сюже шые картины карукнчте сииуио»таино<тн + + + |

срижеяие уровня обобщения + I

Исключение предметов снижение уровне обобщения

| Оттаю-[ npocTpauci ! пеи!1яя денчел, | косп. Сажклхнпел»>пый рисунок инертность

ттрря перспсяеповы -

микрографии •

Срисовывание с обрат ta инертность

утеря персиегжвм - - -

дтмегрим -

фраг* гот арная стратегия

1к)сирои1неденне по пяздеге фшуры Тейлора структурно - тмнмогмческнБ ошибки

"М&фицы Ра лен л" импульсивные ошибочны» « гнеты + + {

"слепые ада* сдиш lia наг + 1

3 фигур структурно-то оологические ошибки -

| гнгшячос I кие структуры Воспроизведение Акцентированных ритмов алемешарные псрссвс радии

хао m иные удары !

' Внимаяие 1айлицы Шульге колсбакня внимания 1

Различия достоверны, р<0 05.

Пояснения х таблице 1: жирным выделены симптомы, встречавшиеся до начала лечения более, чему 50% пациентов;

"+" - положительная динамит через 24 нед. лечения.. "-" - отрицательная динамит через 24 нед. лечения; пустые клетки - отсутствие динамики через 24 нед. лечения.

кинестетической составляющей праксиса на уровне межполушарного взаимодействия (при переносе розы пальцев рук).

Важным эффектом можно считать уменьшение ошибок по типу импульсивности как в двигательной, так и в интеллектуальной сферах, что свидетельствует о положительном влиянии лечения на префронтальные отделы лобных долей мозга. Снижение количества конфабуляций в заданиях на память можно оценивать как свидетельство улучшения в работе медиобазальных отделов мозга. В то же время, отмечается и негативное воздействие фозиноприла на мнесшческую функцию, а также на различные аспекты оптико-пространственной деятельности. В заданиях на память снижается эффективность заучивания и увеличивается патологическое влияние интерференции, то есть возрастает число ошибок, связанных с недостаточностью энергетического обеспечения психических процессов. Эта же тенденция характерна и для оптико-пространственной сферы (возрастание ошибок по типу инертности). Кроме того, в негативном смысле затрагивается такой фундаментальный компонент в структуре оптико-пространственной деятельности, как проекционная составляющая, что указывает на отрицательное воздействие фармакотерапии на функционирование зоны ТРО обеих гемисфер, в том числе, и на уровне межполушарного взаимодействия (Семенович A.B., 1998г.).

Второй препарат, антагонист кальция амлодипин, положительно воздействует на мышление с эффектом снижения количества опшбок контроля и регуляции, и на праксис в его эфферентном и афферентном звеньях (последнее - на уровне межполушарного взаимодействия). В то же время, в сфере произвольных движений отмечается недостаток энергетического компонента, что проявляется увеличением опшбок по типу застывания. Так же, как и в результате терапии фозиноприлом, в ходе терапии амлодипином снизилось число конфабуляций и, одновременно, увеличилась недостаточность энергетической составляющей памяти в виде возрастания негативного влияния интерференции и снижения объема непосредственной памяти. Кроме того, терапия амлодипином оказала негативное влияние на воспроизведение пациентами ритмических структур и оптико-пространственную деятельность. В оптико-пространственной деятельности отрицательная динамика, как и в предыдущей группе, затронула и пространственные (проекционные), и энергетические показатели. При воспроизведении акцентированных ритмов негативное воздействие выразилось в увеличении частоты встречаемости элементарных персевераций и хаотичных ударов, что, в соответствии с нейропсихологическими представлениями, свидетельствует о дефиците в работе премоторных и префроптальных отделов лобных долей, преимущественно в правой

гемисфере. Таким образом, можно говорить о сложном характере воздействия амлодипина на различные структуры мозга, выделяя лишь преобладающие тенденции. Первая тенденция заключается в положительном влиянии на премоторные и префронтальные структуры левого полушария мозга. Вторая тенденция состоит в отрицательном воздействии на глубинные структуры. Третья тенденция заключается в достаточно генерализованном негативном влиянии на правое полушарие мозга.

Диуретик индапамид ретард, как и первые два препарата, снижает трудности автоматизации движений в динамическом праксисе и повышает возможности контроля и регуляции при выполнении заданий, относящихся к мышлению. Кроме того, при выполнении задания "матрицы Равена" у больных снизилось количество импульсивных ошибочных ответов, что указывает на улучшение функционирования префронтальных отделов лобных долей мозга. В сфере оптико-пространственной деятельности негативное влияние отмечается не только в отношении энергетических и проекционных показателей, как в двух предыдущих группах, но и в отношении метрических и структурно-топологических. Это означает, что через 24 недели приема препарата возросло количество нарушений, связанных с работой глубинных отделов и зоны ТРО правого полушария. Отрицательная динамика на фоне приема индапамид ретарда также имеет место в отношении мнестической функции. Наряду с ухудшением энергетических и нейродинамических показателей, связанных с поражением глубинных структур мозга, увеличивается частота встречаемости нарушений избирательности следов памяти, что традиционно связывается с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долей. Таким образом, индапамид ретард избирательно воздействует на различные структуры мозга, улучшая работу префронтальных и премоторных отделов, преимущественно левого полушария мозга, ухудшая работу глубинных и медиобазальных отделов и зоны ТЮ правого полушария.

Четвертый препарат, Р-блокатор метопролол сукцинат, как и другие препараты, положительно воздействует на мышление и праксис. Однако, в сфере праксиса наблюдается несколько иная картина: отсутствуют какие-либо изменения в кинетическом праксисе, но имеет место уменьшение трудностей афферентации при переносе позы пальцев рук в кинестетическом праксисе и уменьшение количества стереотипии и импульсивных ответов в регуляторном праксисе. Снижение числа импульсивных ошибочных ответов наблюдается и в пробе "матрицы Равена". Все это свидетельствует об улучшении межполушарного взаимодействия и

работы префронтальных отделов мозга. Негативное влияние терапии метопролол сукцинатом распространяется на энергетическую составляющую мнестической функции и оптико-пространственную деятельность. В оптико-пространственной сфере в энергетическом ее звене отмечается возрастание числа микрографий, а в пространственном - проекционных и метрических ошибок. Таким образом, препарат метопролол сукцинат, как и описанные препараты других групп, по-разному воздействует на отдельные составляющие высших психических функций и связанные с ними структуры мозга. В целом, положительное влияние имеет место в отношении функционирования префронтальных отделов лобной области и осуществления межполушарного взаимодействия. Отрицательное влияние гипотензивной терапии р-блокатором отмечается в отношении глубинных отделов и зоны ТРО правого полушария мозга.

Необходимо специально отметить относительно мягкое воздействие на мозг и психику именно метопролол сукцината, так как число показателей, по которым были отмечены положительные изменения, превышав! здесь число показателей с отрицательной динамикой. Последнее, впрочем, справедливо и по отношению к ингибитору АПФ фозиноприлу, эффект воздействия которого также является достаточно мягким. При лечении ашодипином наблюдается максимальное количество показателей, по которым произошли изменения на фоне терапии, но при этом соотношение положительной и отрицательной динамики составляет 1:1. Соотношение положительной и отрицательной динамики, в некотором отношении, в пользу последней имеет место в группе диуретика индапачида ретард.

Нельзя не отметить, что в спектре воздействия всех препаратов имеется достаточно много общего. Во-первых, наблюдается редукция негативных симптомов, связанных с трудностями программирования, регуляции и контроля психической деятельности, то есть положительная динамика в отношении функционирования Ш блока мозга. Во-вторых, чаще, чем до лечения Ь ив большей степени выраженности встречаются симптомы

недостаточности энергетического обеспечения активности и трудности в оптико-пространственной деятельности, свидетельствующие о дисфункции I и II (частично) блоков мозга. Можно предположить, что подобные разнонаправленные изменения отражают не столько прямое разновекторное влияние препаратов на уровень активности различных мозговых структур, сколько указывают на функциональные перестройки в работе мозга, связанные с адаптацией к новой соматической ситуации в виде

изменения артериального давления (Корсакова Н.К.,Прахт Н.Ю., 2001, Hutchinson М„ etc., 1999). В пользу такого предположения могут свидетельствовать изменения когнитивного профиля при лечении амлодипином. Наибольшее количество позитивных изменений в состоянии ВПФ одновременно приводит и к возрастанию числа негативных показателей. По всей вероятности, максимум положительных сдвигов требует я более интенсивной мобилизации адаптационных возможностей.

Первоначальная структура нейропсихологического синдрома у пожилых больных АГ и особенности его динамики в процессе лечения дают основания полагать, что так называемый когнитивный дефицит у пожилых соматических больных, выявляемый в нейропсихологическом обследовании, имеет в своей основе, как минимум, три различных механизма симптомообразования. Во-первых, это возрастные физиологические изменения и перестройки в функционировании мозга. Во-вторых, это изменения в функционировании мозга, обусловленные самой болезнью, создающей особую ситуацию кровообращения в определенных мозговых структурах. й, наконец, третий механизм симтомообразования может быть рассмотрен в связи с перераспределением функций задней ассоциативной зоны правого полушария и глубинных структур мозга в отношении мобилизации адаптационных процессов с одновременным "обкрадыванием" ВПФ, в отношении которых указанные области мозга являются облигатными.

Таким образом, имеется некоторое расхождение с полученными ранее данными других авторов об однозначно положительном векторе динамики высших психических функций под влиянием гипотензивной монотерапии, с одной стороны, и с представлениями традиционной медицины как об однозначно негативном воздействии на высшие психические функции длительного приема препаратов, снижающих давление, с другой. Влияние гипотензивной терапии представляет собой "мозаичный" набор положительных и отрицательных эффектов, избирательно затрагивающих отдельные звенья разных видов психической деятельности.

Такое распределение положительных и отрицательных эффектов определяется, по всей видимости, регуляторно-адаптационными механизмами работы мозга и психического функционирования у пожилых людей. Складывающиеся компенсаторные стратегии, направленные на преодоление имеющихся трудностей, охватывают лишь самое важное для жизнедеятельности в целом, что достигается при условии высокого

уровня контроля, программирования и регуляции психических функций.

Выводы.

1 .Нейропсихологическое обследование выявило синдром, характеризующий состояние когнитивных функций у пожилых больных артериальной гипертензией и включающий следующие основные группы симптомов:

- сужение объема деятельности, снижение ее темпа, колебания уровня психической активности, застывания, истощаемость, снижение эффективности заучивания, повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями, то есть симптомы, свидетельствующие о дефиците в работе глубинных структур мозга;

- дефицитарность в сфере праксиса, в большей степени динамического, что свидетельствует о дисфункции премоторных отделов лобной области левой гемисферы;

- снижение возможностей программирования, регуляции и контроля психической деятельности, то есть симптомы дисфункции префронтальных отделов лобной коры левого полушария;

- нарушения оптико-пространственной деятельности, связанные с вовлечением в патологический процесс зоны ТРО правой гемисферы.

2. Когнитивные функции у больных артериальной гипертензией характеризуется рядом отличий от состояния когнитивных функций при нормальном старении:

- имеют место выраженные нарушения программирования, контроля и регуляции, распространяющиеся на все виды психической деятельности и аналогичные тем, которые наблюдаются на начальных стадиях деменции;

- нарушения пространственного анализа и синтеза встречаются значительно чаще, чем в норме, и отмечаются такие виды ошибок (метрические и структурно-топологические), которые в большей степени характерны для патологических форм старения;

- наименее выраженные отличия выявляются в энергетическом и нейродинамическом обеспечении психических процессов.

3.Нейропсихологическое обследование выявило специфичность воздействия гипотензивной монотерапии препаратами фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард и метопролол сукцинат на изменения когнитивных функций у пожилых больных, что находит свое

отражение в разнообразии профилей динамики когнитивного функционирования.

4.Под влиянием монотерапии формируется нейропсихологический синдром, включающий в себя как положительные, так и отрицательные эффекты, избирательно затрагивающие отдельные звенья разных видов психической деятельности:

- положительные эффекты достигаются в отношении таких высших психических функций, как праксис, мышление и тех составляющих памяти, которые связаны с программированием, регуляцией и контролем психической деятельности;

- отрицательные - в отношении оптико-пространственной деятельности и энергетического обеспечения мнестической функции.

5.Гипотензивная монотерапия оказывает преимущественное положительное воздействие на передне- и заднелобные отделы левого полушария мозга и отрицательное - на глубинные структуры и зону ТРО правого полушария мозга.

6.Метод нейропсихологического синдромного анализа является адекватным для оценки эффективности лечения и разработки критериев индивидуального подбора фармакотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Применение фозиноприла при лечений пожилых больных с мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией/ТРоссийские медицинские вести, 2000, №2, стр.54-62 (в соавторстве с А.И.Мартыновым, О.Д.Остроумовой, М.В.Нестеровой и др.). 2.0собенности нейропсихологического синдрома у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией//Тезисы докладов VI всероссийского съезда кардиологов. Москва, 1999г., стр.101 (в соавторстве с О.Д.Остроумовой, Н.К.Корсаковой и др.).

3.Фозиноприл в лечении эссенциальной артериальной гипертензии у больных пожилого возраста//Кардиология 2000. Сборник тезисов. Стр.138-140 (в соавторстве с А.И.Мартыновым, О.Д.Остроумовой, М.В.Нестеровой и др.).

4.Влияние длительной гипотензивной терапии фозиноприлом и амлодипином на динамику некоторых нейропсихологических симптомов у пожилых больных с мягкой и умеренной артериальной гипертегоией/ЛГезисы научного форума "Фарминдустрия-99". Москва, 1999г., стр.95-96 (в соавторстве с А.И.Мартыновым, О.Д.Остроумовой, Н.К.Корсаковой, М.В.Нестеровой).

5.Динамика нейропсихологических симптомов при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных//!! Международная конференция памяти АР.Лурия. Тезисы докладов. Москва, 2002г., стр.54.

Подписано в печать 22.04.2003 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 228

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

* 8 61/

2.003-А

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Варако, Наталия Александровна, 2003 год

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Особенности нейропсихологического синдрома при старении в норме и при деменциях позднего возраста.

1.2. Артериальная гипертензия у больных пожилого возраста.

Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.1. Характеристика материала исследования.

2.2. Методики исследования. Принципы интерпретации результатов и их количественной оценки.

Глава 3. Описание результатов обследования пожилых больных артериальной гипертензией на фоне лечения гипотензивными препаратами.

3.1 .Результаты обследования группы больных, получавших фозиноприл (моноприл).

3.2. Результаты обследования группы больных, получавших амлодипин (норваск).

3.3. Результаты обследования группы больных, получавших индапамид ретард (арифон ретард).

3.4. Результаты обследования группы больных, получавших метопролол сукцинат (беталок).

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по психологии, на тему "Динамика нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных"

Актуальность исследования.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из часто встречающихся заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. В настоящее время распространенность АГ в России среди мужчин старше 60 лет составляет 30-40%, а среди женщин - 35-50%. Высокая распространенность этого заболевания среди пожилых объясняется патогенетическими особенностями формирования АГ в старческом возрасте и появлением в процессе старения дополнительных предпосылок к ее развитию. Вместе с тем, наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку она является фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, а также преждевременной смерти. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней: сердца, почек, периферических сосудов и головного мозга. При этом риск возможных осложнений с возрастом существенно увеличивается.

В связи с изложенным становится понятной направленность медицины на поиски путей профилактики и лечения АГ. Цель лечения АГ - не только снижение артериального давления, но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким артериальным давлением и поражением органов-мишеней (12).

Целесообразность активного медикаментозного лечения больных АГ пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. Высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще встречаться побочные эффекты антигипертензивных средств. По этой причине в последние годы в различных направлениях проводятся крупные многоцентровые рандомизированные исследования с плацебо-контролем в условиях двойного слепого опыта. Полученные результаты этих исследований заставили изменить отношение к лечению АГ у пожилых: обнаруженная после 60 лет АГ должна подвергаться лечению, что улучшит качество жизни и прогноз данных пациентов.

В связи с этим особые требования предъявляются к эффективности действия медикаментозных средств. Это обусловлено не только высокой частотой возникновения серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат, но и появлением большого количества новых лекарственных препаратов, дорогостоящих медицинских технологий, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение (100,104).

В круге этих проблем важным представляется и то, что наличие АГ обуславливает необходимость пожизненного приема гипотензивных медикаментов (107). В связи с этим встает вопрос о подборе таких препаратов, которые будут не только эффективно стабилизировать артериальное давление (АД), но и не ухудшат качество жизни больного, а, по возможности, улучшат его. В то же время, влияние разных групп гипотензивных препаратов на качество жизни больных АГ оценивается неоднозначно (77,85,93,106,108). Данные о влиянии медикаментозной коррекции повышенного АД на качество жизни гериатрических пациентов малочисленны (64,96,113). Однако, они заслуживают особого внимания, учитывая преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания, повышенную частоту побочных эффектов, социальные и материальные проблемы.

Понятие качество жизни включает в себя и ряд параметров функционирования нервной системы, проявляющегося, в частности, в таких когнитивных процессах, как память, мышление и др. Известно, что наличие АГ может быть одним из патогенетических факторов развития сосудистой деменции, которая сопровождается нарушением высших психических функций (36). Вместе с тем, в литературе имеются и отдельные сообщения о том, что гипотензивная терапия у пожилых людей с АГ почти в 2 раза снижает частоту развития мнестико-интеллектуального снижения, а при уже развившемся поражении головного мозга стабилизирует и даже улучшает показатели интеллектуальных функций (22).

Преимущественный возрастной диапазон больных АГ (60-80 лет) с необходимостью требует анализа гипертонического синдрома в контексте механизмов как нормального, так и патологического старения. В настоящее время акцент работ, посвященных болезням позднего возраста, сместился в сторону оценки изменений состояния пожилого больного относительно характеристик нормального старения. В последние десятилетия в этом направлении ведется научно-исследовательская работа. Были описаны нейропсихологические синдромы при атрофической и сосудистой деменции(8,25), описаны различные нейропсихологические варианты нормального старения (17) и нейропсихологические симптомы нормы (в частности, некоторые особенности памяти в позднем онтогенезе (27)), а также компенсаторные стратегии, применяемые пожилыми людьми для адаптации к новым условиям бытия (26).

Исследования последних лет показывают, что нейропсихологический метод синдромного анализа нарушения высших психических функций, разработанный А.Р. Лурия, позволяет выявлять функциональную недостаточность определенных структур головного мозга при умеренно выраженных органических расстройствах, а также возможности компенсации с опорой на сохранные звенья, что делает возможным, в свою очередь, оценивать эффективность фармакотерапии по динамическим характеристикам нейропсихологических симптомокомплексов. Кроме того, нейропсихологическое исследование терапевтической динамики на фоне фармакотерапии выявляет ранние признаки побочного действия и помогает определить наиболее щадящие терапевтические средства, что особенно важно в условиях все более расширяющейся амбулаторной терапии (13,33).

Однако, до настоящего времени воздействие гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций и связанных с ними структур мозга практически не изучено. Имеющиеся литературные данные разрозненны и не имеют единого объяснительного принципа. Специальное нейропсихологическое исследование могло бы помочь в понимании особенностей гипотензивного эффекта у данного контингента больных. Актуальность подобного исследования в отношении поздних этапов онтогенеза особенно очевидна в связи с высокой частотой распространения АГ и степени риска, а также тяжестью осложнений как следствия болезни.

Цель работы:

Исследование динамики нейропсихологического синдрома при фармакотерапии гипотензивными препаратами у пожилых больных.

Задачи исследования.

1. Анализ данных, накопленных в нейропсихологии и медицине, относительно состояния когнитивных процессов при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста.

2. Исследование нейропсихологического синдрома при артериальной гипертензии на поздних этапах онтогенеза и его сравнение с данными о нормальном и патологическом старении.

3. Сравнительный анализ динамики нейропсихологических симптомов при фармакотерапии различными гипотензивными препаратами.

4. Сопоставление полученных результатов с имеющимися в нейропсихологии данными о связи выявленных изменений с мозговыми структурами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста обуславливает наличие нейропсихологического синдрома, имеющего свои специфические особенности.

2. Гипотензивная монотерапия препаратами фозиноприл, амлодипин, индапамид ретард и меторолол сукцинат изменяет состояние высших психических функций в пожилом возрасте.

3. Спектр влияния каждого из препаратов характеризуется определенным набором положительных и отрицательных эффектов в отношении различных параметров протекания психических процессов.

4. Мозговые структуры левого и правого полушарий головного мозга, а также подкорковых образований могут проявлять неодинаковую чувствительность к действию гипотензивных средств.

Научная новизна.

В настоящем исследовании впервые проведен сравнительный анализ изменений психических процессов под влиянием различных по механизму действия гипотензивных средств - представителей четырех фармакологических групп: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, диуретиков и (3-блокаторов.

Изучен характер влияния этих препаратов на изменения высших психических функций в ходе 24-х недельного лечения у пожилых больных. Получены факты, свидетельствующие о том, что, несмотря на специфичность действия каждого препарата, они обладают схожим типом влияния на протекание психических процессов. Выявлены положительные и отрицательные эффекты этих воздействий в отношении различных видов психической деятельности и ее отдельных звеньев. Описаны "нейропсихологические" спектры действия фозиноприла, амлодипина, индапамида ретард и метопролола сукцината.

Полученные данные вносят дополнительный вклад в понимание регуляторно-адаптационных механизмов психического функционирования в условиях фармакологического воздействия на поздних этапах онтогенеза.

Практическая значимость работы.

Выявлены положительные и отрицательные эффекты изучаемых агентов в отношении различных видов психической деятельности и составляющих их компонентов. Это позволило оценить эффективность факрмакотерапии, ее влияние на качество жизни больных артериальной гипертензией, а также оценить фармакоэкономический аспект проблемы повышения качества жизни.

Получены данные, подтверждающие необходимость лечения эссенциальной артериальной гипертензии у пожилого контингента больных. Кроме того, описан нейропсихологический синдром при « гипертонии, отличающийся от синдромов нормального физиологического старения. Эти данные вносят существенный вклад в понимание артериальной гипертенезии как болезни, а не как возрастной нормы, и, соответственно, в понимание необходимости ее своевременного лечения.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Выводы.

- дефицитарность в сфере праксиса, в большей степени динамического, что указывает на дисфункцию премоторных отделов лобной области левой гемисферы;

- снижение возможностей программирования, регуляции и контроля психической деятельности, то есть симптомы снижения уровня активности префронтальных отделов лобной коры левого полушария; .

- нарушения пространственного анализа и синтеза встречаются значительно чаще, чем в норме, и характеризуются наличием таких видов ошибок (метрические и структурно-топологические), которые в большей степени характерны для патологических форм старения;

- наименее выраженные различия выявляются в энергетическом и нейродинамическом обеспечении психических процессов.

4.Под влиянием монотерапии формируется новый нейропсихологический синдром, включающий в себя как положительные, так и отрицательные эффекты, избирательно затрагивающие отдельные звенья разных видов психической деятельности:

- положительные эффекты достигаются в отношении таких высших психических функций, как праксис и мышление, а также тех составляющих памяти, которые связаны с программированием, регуляцией и контролем психической деятельности;

Заключение.

Проведенное исследование позволило установить ряд особенностей когнитивного функционирования человека в условиях соматического заболевания - артериальной гипертензии -на поздних этапах онтогенеза, и проследить динамику изменений, происходящих на фоне гипотензивной терапии. Результаты общего нейропсихологического обследования свидетельствуют о наличии собственного синдрома при АГ, характеризующегося более выраженным, чем при нормальном старении, дефиците в работе зоны ТРО правой гемисферы, структурно относящейся ко II блоку мозга, и страдании III блока мозга. Это проявляется в усилении возрастных симптомов дефицита проекционной составляющей оптико-пространственной деятельности. Кроме того, появляются характерные для патологических форм старения симптомы дефицита метрической и структурно-топологической составляющих оптико-пространственной деятельности. Вместе с тем, отмечается достаточно выраженное снижение функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности.

Синдром пожилых больных АГ имеет не менее существенные отличия от синдромов нарушения ВПФ при патологических формах старения. Это проявляется, во-первых, менее выраженным дефицитом в работе I блока мозга, во-вторых, относительной сохранностью мнестической функции в отдельных ее аспектах, в-третьих, отсутствием столь грубых, как при деменциях, нарушений в оптико-пространственной деятельности и праксисе.

Известно, что при нормальном физиологическом старении в психических процессах происходят различные перестройки, связанные с мобилизацией произвольной регуляции деятельности. Иными словами, адаптационные задачи, стоящие перед человеком в связи с возрастными ограничениями, с необходимостью предполагают высокий уровень функционирования левого полушария, в первую очередь, его лобных отделов. Вместе с тем, именно эти отделы являются "слабым звеном" больных АГ. По этой причине больные АГ составляют группу риска развития деменции (71).

В этой связи тем более важным и прогностически значимым представляется эффект положительного воздействия гипотензивной терапии на функционирование лобных долей мозга, проявляющийся в улучшении функций программирования, регуляции и контроля психической деятельности. Кроме того, на фоне лечения, по данным ОФЭКТ, отмечается улучшение кровоснабжения указанных отделов.

Не менее важным и нуждающимся в обсуждении является вопрос о разнонаправленности действия препаратов, то есть не только о положительных векторах воздействия, но и об отрицательных последствиях в виде снижения возможностей психического функционирования в оптико-пространственной сфере. Ответ на этот вопрос может быть дан не столько в контексте избирательного влияния гипотензивных препаратов на отдельные структуры мозга, сколько в связи с перестройками межполушарных отношений как одним из механизмов реализации компенсаторных резервов мозга, осуществляемым в ответ на сильное переутомление, стресс, резкую смену климато-географических условий и другие воздействия (35). Среди таких воздействий особое место занимает фармакотерапия, предъявляющая повышенные требования к адаптационным возможностям организма, и следующие за ней перестройки на различных уровнях систем организма, регулирующих и поддерживающих гомеостаз. В этом контексте становятся понятными негативные изменения в работе правого полушария мозга, происходящие в ответ на фармакологическое воздействие. Вывод о дисфункции правого полушария у пациентов, страдающих АГ, согласуется с аналогичными данными, полученными при исследовании нормального старения (17,44), и свидетельствующими о преимущественной роли ассоциативной зоны правого полушария мозга в процессе адаптации (44).

Нейропсихологические исследования нормального физиологического старения, проведенные в последние годы, позволили выделить общие особенности психических процессов в позднем возрасте и сделать вывод об их обусловленности недостаточностью функционирования подкорковых структур мозга (5,17,23). В нашем исследовании получены данные и о негативном влиянии гипотензивных средств на указанные церебральные отделы.

Биологический смысл такого распределения положительных и отрицательных эффектов кроется, по всей видимости, в регуляторно-адаптационных механизмах пожилых людей: складывающиеся компенсаторные стратегии, направленные на преодоление имеющихся трудностей, охватывают лишь самое важное для оптимального функционирования систем в целом. Уменьшающийся объем психической деятельности препятствует успешному выполнению действий по решению двух одновременно поставленных задач. В такой ситуации главной становится возможность компенсации различных количественных показателей выполнения деятельности за счет дополнительных затрат, но при генерализованной сохранности уровня контроля, программирования и регуляции психических функций (23).

Кроме того, с возрастом происходят перестройки в потребностно-мотивационной сфере, появляются новообразования, характерные для позднего онтогенеза (4,11,66). Формируется и на определенных этапах становится ведущей деятельность, направленная на сохранение и улучшение здоровья, физического благополучия. В этой связи гипотензивная терапия, улучшая соматическое состояние больных АГ, предоставляет им возможности для самореализации в различных сферах бытия.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Варако, Наталия Александровна, Москва

1. Айвазян Т.А. Психосоматические соотношения при артериальной гипертензии. //Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней. Обзорная информация ВНИИМИ.1980. М.

2. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью. //Кард,-1989-№9-с.43-46.

3. Альбокринов A.B. и др. Роль личности в этиологии гипертонии и язвенной болезни. //Проблемы медицинской психологии. JL, Медгиз, 1976

4. Анцыферова Л.И. Психологические закономерности развития личности взрослого человека и проблема непрерывного образования.//Психологический журнал, т. 1 №2 1980г.

5. Балашова Е.Ю. Нарушение пространственных функций при сосудистых и атрофических деменциях позднего возраста //Дисс. . канд. психол. наук. Москва, 1995.

6. Балашова Е.Ю., Медведев A.B., Щербакова Н.П. Особенности нарушений психических функций при сосудистой деменции.// I Международная конференция памяти А.Р.Лурия. Тезисы докладов. М. 1997г.

7. Барышникова З.М. Состояния эмоциональной напряженности у больных эссенциальной артериальной гипертензией пожилого возраста. Дипломная работа. МГУ, 2001г.

8. Буклина С.Б. Клинические и нейропсихологические аспекты атеросклеротических поражений магистральных артерий мозга.// Нейропсихология сегодня. М. МГУ. 1995г.

9. Вассерман Л.И., Тец И.С. Динамика нейропсихологических характеристик мнестической деятельности у больных эпилепсией в процессе хирургического лечения.// В сб. Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии. Л. 1981г.

10. Ю.Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Геронтологические аспекты современной концепции сосудистой деменции.//Журнал «Клиническая геронтология» 1995г. №2.

11. П.Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. Изд-во Академии пед. Наук РСФСР. М. 1960г.

12. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии // Кард. 1997. - Т. 9. - С.70-80.

13. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихологических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с черепно-мозговой травмой. Автореф. дисс. . канд. психол. наук. Москва, 1990г.

14. М.Гогин Е.Е. Шмырев В.И. Цереброваскулярные осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты. //Терапевтический архив. 1997 №4 стр. 5-10.

15. Гургенян C.B., Адамян К.Г., Крищян Э.М. Влияние гемодинамического и гормонального факторов на развитие гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертонией. // Кард. 1998. - № 7. - С.46-51.

16. Гургенян C.B., Адамян К.Т., Ватинян С.Х. Регрессия гипертрофии левого желудочка под влиянием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла у больных гипертоничесой болезнью // Кард. 1998. № 7. - С.7-10.

17. Зуева Ю.В. Варианты нейропсихологических синдромов при нормальном старении и особенности процессов узнавания и воспроизвдения. Дипломная работа. МГУ, 1998г.

18. Кабалава Ж. Д. Арифон долговременная качественная коррекция гипертензии // Практический врач. - 1996. - № 1. -С.10-12.

19. Казначеев В.П., Чуприков А.П. «Функциональная асимметрия и адаптация человека»; М., НИИ психиатрии, 1976.

20. Киященко Н.К., Арсенина Н.В. К проблеме реминисценции. //Психологические исследования, МГУ, 1973г.

21. Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Филипычева H.A. Мозг и память. М. МГУ. 1975г.

22. Кобельт Г. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клин. фарм. и тер. 1999. - Vol. 3. - Р.60-64.

23. КорсаковаН.К. О механизме формирования нейропсихологических симптомокомплексов при отсутствии очаговых поражений мозга. // II Международная конфенеция памяти А.Р.Лурия. Тезисы докладов. Москва, 2002г. С. 75-76.

24. Корсакова Н.К. Психическое старение в норме и патологии (синдромный подход). //А.Р.Лурия и психология 21 века. Под ред. Т.В.Ахутиной, Ж.М.Глозман. ООО "Федоровец". 2003г.

25. Корсакова Н.К., Дыбовская Н.Р., Рощина И.Ф., Гаврилова С.И. Учебно-методическое пособие по нейропсихологической диагностике деменций альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера и сенильная деменция). М. 1992г.

26. Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности в позднем возрасте // Вестник МГУ, 1995.-№ 1.-С.18-23.

27. Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю. Особенности памяти в пожилом возрасте.// Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. . Под. ред. Дворецкого Л.И., Лазебника Л.Б. Москва, Новая волна-Оникс, 2000, с.120-135.

28. Корсакова Н.К., Сурикова М.И. Особенности памяти в возрасте инволюции // Вопросы геронтопсихиатрии. 1991. - № 4.

29. Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. О принципе динамичности в концепции А.Р.Лурия (модель нормального старения).// Вопросы психологии,- 2002.-№4,- с. 96-100.

30. Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю. Нейрокогнитивные изменения при нормальном физиологическом старении.// Вестник МГУ. Серия 14. Психология, №4, 2001г.

31. Корсакова Н.К., Прахт Н.Ю., Рощина И.Ф., Гаврилова С.И. Функциональная асимметрия когнитивных функций в позднем возрасте.// Социальная и клиническая психиатрия.-2001г.-№1.-с.37-45.

32. Костерина Э.Ю. Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС при лечении церебролизином.//1

33. Международная конфенеция памяти А.Р.Лурия. Тезисы докладов. Москва, 1997г. С. 51.

34. Кроткова O.A. Межполушарное взаимодействие и процессы восстановления при очаговых поражениях мозга. //I Междунар. Конфер. памяти А.Р. Лурия. Сборник докладов. Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. М., Рос. Психол. Об-во, 1998, с. 126131.

35. Лазебник Л.Б., Комиссаренко H.A., Милюкова О.М. Изолированная систолическая гипертония.// Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. Под. ред. Дворецкого Л.И., Лазебника Л.Б. Москва, Новая волна-Оникс,2000, с.32-62.

36. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.МГУ, 1973г.

37. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. МГУ. 1962г.

38. Маношкина Е.М., Метелица В. И., Айвазян Т.А. Влияние длительной монотерапии пропранололом и нифедипином на качество жизни и психологический статус больных гипертонической болезнью // Тер. Арх. 1993. - Т. 65. - № 9. -С.43-47.

39. Медведев A.B. Сосудистая деменция. // Современная психиатрия. 1998. -№4. -С.20-23.

40. Мельникова Т.В., Антипенко Е.А., Романенко Ж.В. Высшие психические функции при постинсультных очаговых пораженияхмозга в среднем и пожилом возрасте.// А.Р.Лурия и психология 21 века. Под ред. Т.В.Ахутиной, Ж.М.Глозман. ООО "Федоровец". 2003г.

41. Нейропсихологическая диагностика под ред. Е.Д. Хомской. 4.12. Москва, 1994г.

42. Некрасова Е.М. Особенности познавательной деятельности и эмоционально-личностной сферы у больных артериальной гипертензией при ранних и обратимых формах нарушения мозгового кровообращения.// Автореф. дисс. . канд. психол. Наук, Москва, 1987.

43. Нестерова М.В. Фармакоэкономические аспекты лечения больных пожилого возраста с эссенциальной артериальной гипертензией.//Дисс. . канд. мед. наук. Москва, 2001г.

44. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Нестерова М.В., Рыбкина Т.Е. Влияние гипотензивной терапии на качество жизни пожилых больных мягкой и умеренной эссенциальной артериальной гипертензией. //Пожилой больной и качество жизни. Сборник тезисов. М., 1999г.

45. Постнов В.Г., Корсакова Н.К «Классификация нейропсихологических вариантов сосудистых и атрофических деменций позднего возраста»// Тезисы докладов I международной конференции памяти А.Р.Лурия.

46. Прахт Н.Ю. К вопросу о межполушарном взаимодействии в позднем возрасте.//1 Международная конференция памяти А.Р.Лурия. Тезисы докладов. М. 1997г.

47. Прахт Н.Ю. Межполушарная асимметрия и межполу тарное взаимодействие в когнитивных процессах в позднем возрасте (в норме и патологии). Дисс. . канд. психол. наук. МГУ, 2001г.

48. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М. Прогресс, 1979

49. Ретер Д. Способность к обучению у взрослых. // Вопросы психологии №1,1985г.

50. Рощина И.Ф. Нейропсихологическое исследование сенильной деменции // Вопросы геронтопсихиатрии. М.: МЗ СССР, 1991, с.111-115.

51. Рощина И.Ф. Структура и динамика нейропсихологического синдрома при сенильной деменции. Дисс. . канд. психол. наук. МГУ, Москва, 1993г.

52. Рощина И.Ф. «Нейропсихологические синдромы начальных стадий деменций позднего возраста»// Тезисы докладов I международной конференции памяти А.Р.Лурия.

53. Рощина И.Ф., Жариков Г.А. Нейропсихологический подход к доклинической диагностике деменции альцгеймеровского типа.// А.Р.Лурия и психология 21 века. Под ред. Т.В.Ахутиной, Ж.М.Глозман. ООО "Федоровец". 2003г.

54. Рухманов A.A. Особенности структуры личности больного гипертонической болезнью по данным теста Роршаха. //Седьмой Всесоюзный съезд неврологов и психиатров. М., 1981, т.З

55. Семенович A.B., Умрихин С.О. Пространственные представления при отклоняющемся развитии. Москва, 1998г.

56. Сурикова М.И. Особенности нарушения памяти у лиц пожилого возраста. Дипломная работа.М. МГУ. 1990г.

57. Схема нейропсихологического обследования детей под ред. A.B. Семенович. Москва, 1999г.

58. Тхостова Э. Б., Прошин А. Ю., Белоусов Ю. Б. Гипотензивная эффективность цинта (моксинидина) у больных с мягкой и умеренной гипертонией по данным суточного мониторирования артериального давления. // Клин. фарм. и тер., 1999, № 1. С.36-38.

59. Фролькис В.В. Природа старения. Москва: Наука, 1969.С.97-104.

60. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М. «Медицина», 1996г.

61. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз сонных артерий и нарушения мозгового кровообращения. Москва, 1963. С. 143-154.

62. Awad I.F., Spotyler R.F., Hodk J.А. e.a.// Stroke 1986 - vol. 17 -p.1084-1089.

63. Babikian V., Ropper A.H.// Stroke 1987 - vol. 18. - p.2-12.

64. Baseline characteristics according to age groups and gender in the study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE). Hansson L,et al. 11-th european meeting on hypertension. Milan (Italy) June 15/19 2001.

65. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services // Buckinham-Philadelphia: Open University Press. -1997. P.79-98.

66. Breteler MB, Claus JJ, Grobbee DE, Hofman A. Cardiovascular disease and distribution of cognitive function in elderly people: The Rotterdam Study. Br Med J 1994; 308: 1604-8.

67. Cognition and quality of life at baselife in SCOPE. Hansson L, et al. 11-th european meeting on hypertension. Milan (Italy) June 15/19 2001.

68. Cognitive performance in hypertensive older subjects. Harrington F., Saxby B.K.McKeith I.G., et fl. Hypertension. 2000 Dec; 36 (6): 107982.

69. Cognitive imparment and dementia in hypertension; the effect antihypertensive medication. Birkenhagen W.H., de-Leeuw P.W., et al. Ned - Tijdschr - Geneeskd. 2000 Jul. 29; 144 (31): 1469-74.

70. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive pations. Tedesco M.A., Ratti G.,Menella S. Et al. - American Journal Hypertention. 1999 Nov; 12 (11 Pt 1): 1130-4.

71. Cruickshank J.M. In: Left ventricular hypertrophy and regression // Eds. J. M. Cruickshank. F.H. Messerli. London. 1992. - P.71-81.

72. Daum I., Craber S., Schugens M.M., et all. Memory dysfunction of the frontal type in normal aging. // New York Report- 1996-7.

73. Devereux R. B., Reichek N. Echocardargraphic assesment of left ventricular mass in man // Circulation. 1977. - Vol. 55. - P.613-618.

74. Event related potentials in the elderly with new mild hypertension. Cicconetti P., Cacciafesta M.,et al. Clin-Exp-Hypertens. 2000 Aug; 22 (6): 583-93.

75. Fisher C.M.// J. Neurol. 1989 -vol. 236. - p.65-79.

76. Gio Z., Fratiglioni L. Occurrence and Progression of Dementia in a Community Population Aged 75 Years and Older // Arch. Neurol. -1999. Vol. 56. - P.991-996.

77. Gosse P., Sheridan D. J., Dubourg O. Diuretics versus angiotensin-converting enzyme inhibitors in the regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the LIVE study // J. Hypertens. -1999. -Vol 17. Suppl. 3. - P.73.

78. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments // J. Rheumatol. 1995. - Vol. 22. - № 6. - P.l 188-1 190.

79. Hachinski V.C. Vascular Dementia: A radical redefinishion./ In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed by L.A. Carlson, C.G. Gottfries, B. Winblad. Basel etc.: S. Karger, 1994. - p.2-4.

80. Hanson L. Left ventricuiar hypertrophy // High Blood Pressure. -1993. Vol. 2. - Suppl. 1. - P.2-4.

81. Hershey Z.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia.// In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. By J.C. Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. - p.335-351.

82. Impaired cognitive status in elderly hypertensive patients. Sorbino J, Domenech M, Roma J, et al. 11-th european meeting on hypertension. Milan (Italy) June 15/19 2001.

83. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease // Europ. Heart J. 1996. - Vol. 17. - Suppl. A. - P.2-7.

84. Kaskia B., Niederehe G. Neuropsycologicall evaluation of senile dementia. Neuropsychological Review. 1995,2.

85. Kilander L., Nyman H., et fl. Hypertension and associated metabolic disturbances are related to cognitive impairment. A 20-year follow-up of 999 men. Hypertension 1998; 31: 780-6.

86. Kong B.W., Bean J.A., Stephens D. Assesment of the Vital Signs Quality of Life Questionaire in three studies on hypertension // J. Hum. Hypertens. 1995. - Vol. 9. - № 4. - P.255-262. 57

87. Lehrl S., Ctrassel E., Eicke C. Effectiveness of felodipine in hypertensive patients with mild cerebral cognition desorders in a randomized double-blind study. Dtsch Med. Wochenschr. 2000 Nov 10; 125(45): 1350-5.

88. Long-term predictors of cognitive outcome in cohort of older people with hypertension. Cervilla J.A., Prince M, Joels S, et al. Br-J-Pscychiatry 2000 Jul; 17766-71.

89. Lundren Y. Adaptive changes of cardiovascular design in spontaneaus and renal hypertension (thesis). Acta Physiol Scand 1974; supple 408: 1-62.

90. Mark D.B. Economics of treating heart failure // Am. J. Cardiol. -1997.-Vol. 80.-P.33-38.

91. Mendez M.F., Mendez M.A., Martin R., Smyth K.A., Whitehouse P.J. (1990). Complex visual disturbances in Alzheimer's disease. Neurology,40.

92. Monsch A.U., Bondi M.W., Butters N., Salmon P.P., Katzman R., Thai L.J. (1992). Comparions of the Alzheimer type. Archives of Neurology. 49.

93. O'Brein 1994 M.D. How does cerebrovascular disease cause dementia / In: Vascular Dementia. Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects. Ed by L.A. Carlson, C.G. / Gottfries, B. Winblad. Basel etc.: S. Karger, 1994 - p.5-8.

94. Olsson G., Tuomilehto J., Bergund G. // Am. J. Hyprtens. 1991 -Vol. 4. - P.151-8.

95. Penfield B.W. Consciousness, memory and man's conditioned reflexes // On the biology of learning , N.Y. , Harcourt, Brace and Iovanovich, 1969.

96. Prasad N., Davey P.G., Watson A.D., Peebles L. Safe withdrawal of monotherapy for hypertension is poorly effective and not likely to reduce health-care costs // J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. - Pt 1. -P. 1519-1526.

97. Schlaich M. P., Schmieder R. E. Left ventricular hypertrophy and its regression: pathophysiology and therapeutic approach: focus on treatment by antihypertenive agents // Am. J. of Hypertension. -1998. -Vol. 11. P. 1394-404.

98. Schmieder R.E., Martus P., Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analisis of randomized double-blind studies // JAMA. 1996. - Vol. 275. -P.1507-1513.

99. Silvertsson R. The hemodynamic importance of structural vascular changers in essential hypotension. Acta Physiol Scand 1970; supple 343: 1-56.

100. Skoog I., B.Lernfelt., Landahl S. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 11411145.

101. Spilberger C., Krasner S. and Solomon E. The experience, expression and control of anger. Helth psychology: Individufl differences and stress. N.Y/ 1988

102. Storandt M. Psychological aspects of aging // J. Gerontol 32:175, 1977.

103. Swan G.E., Carmelli D., LaRue A. Perfomance on the Digit Symbol Substitution test and 5-year mortality in the Western Collaborative Group Study // Am. J. Epidemiol. 1995. - Vol. 141. -P.32-40.

104. Tanum L., Malt U.F. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disoder // Scand. J.Gastroenterol. 1996. - № 31. -P.318-325.

105. Tatemichi TK, Foulkes MA, et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort: prevalence, incidence, risk factors, and computed tomografic findings. Stroke 1990; 21: 858-66.

106. The effects of antihypertensive treatment on cognitive function: results from the HOPE study Starr J.M., Whalley L.J. Deary I.J. - J.American - Geriatric - Society. 1996 Apr; 44(4): 411-5.

107. T-hi-TK, Desmond D.W., Mayeux R., et al. Dementia after stroke: Baseline frequency, risks, and clinical features in a hospitalized cohort. Neurology 1992; 42: 1 185-93.

108. The Merck Manual of Geriatrics // Ed. Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R. N.Y., USA. - 1995. - p. 494-513.

109. Wu C. Brain scand hint why elderly forget faces .//Sci. News 1995 -148, 3.