автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Факторы, влияющие на успешность социореадаптации больных с нарушением психический деятельности слухового и сосудистого генеза

Автореферат диссертации по теме "Факторы, влияющие на успешность социореадаптации больных с нарушением психический деятельности слухового и сосудистого генеза"

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В.ЛОМСНОСОБА

Факультет психологии

На правах рукописи

КОВЯЗИНА МАРИЯ СТАНИСЛАВОВНА

ФАКТОРЫ,ВЛИЯЮЩИЕ НА УСПЕШНОСТЬ ССЦИОРЕАДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОПУХОЛЕВОГО И СОСУДИСТОЮ 1ЖЕЗА.

19.00.04 - медицинская поихолошя

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

АВТОРЕФЕРАТ

Москва - 1994

Работа выполнена на факультете психологии МГУ имени М.В.Ломоносова

Научный руководитель - кандидат психологических наук,

ведущий научный сотрудник Ж.М.Глозман

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,профессор, заведующий отделением реабилитации 1ШИ нейрохирургии имени Бурденко РАМН В.Л.Найдин

- кандидат психологических наук, старший научный сотрудник,заведующий консультативно-диагностическим отделением Института кор~ рекционной педагогики РАО И.Т.Власенко Ведущее учреждение - НИИ неврологии РА1Л

Защита диссертации состоится ". п^^¿^¿ЬеЛ^ 199

в_часов на заседании Специализированного Совета

К.053.05175 факультета психологии МГУ им. Н.В.Ломоносова по адресу:103009.Москва,К-9,

. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке гокуль-тета психологии МГУ им М.В.Ломоносова

Автореферат разослан " ^О "^^^^с^/ь^^Р_19эЗ г.

/

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат психологических наук В.В.Николае!

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛЕСУШ.

Актуальность проблемы. В последние три-четыре десятилетия реабилитации больных и инвалидов стало уделяться огромное внкма-ше во всех развитых странах, В связи с этим,не только расширяет-:я практическое применение психологии в клинике,но и возрастает злияние психологических взглядов на общемедипинские проблем«, Од-юй из таких проблем является проблема социальной реабилитации 5опьннх,перенесших или переносящих тяжелое заболевание.

Актуальность проблем социальной реабилитации объясняется [•остом напряженности жизни,что влечет за собой большие нервно-психические затраты во всех сферах человеческой киэнеделтольиос-ги. Поэтому растет число сердечно-сосудистых,нервно-психических, психосоматических заболеваний,черепно-мозгсвых опухолей. Зтн за-Золенлния связаны с комплексным и стойким нарушением функций,сопровождавшимся длительной утратой трудоспособности,снижением ак-гиыюс.ти р социально-бытовой с^ере. Ее актуальность связана такс тем,что предъявляются все более высокие требования к вдэмож-юс1ям человока,государство затрачивает много ресурсов на подготовку гьсококпалшУицировпнных кадров,что дсллет более значимой потери трудоспособного члена общества.

Всо ото об7лсняет научный интерес к разработке психологических аспектов 111 облип реабилитации.связанни!!,ьрсвде всиго, с 1к.ностьи пониг.пния сущности и механизмов компенсаторных процес-гов, с изучением возможности направленного воздействия на больных с пелыо оптимизации и укрепления компенсаторного потенциала личности.

П]и от ом,на практике часто встает вопрос,кок оценить результат реабилитации? Что в таком случае будет служить критерием , ч*;о " пнет; угоптом " для этой оигиии? Какие объективные г'якторк

влияют не результат реабилитации. Без решения этих вопросов невозможно найти оптимального пути реабилитации.

Теоретическая значимость обращения к это(! теме обусловлена растущим интересом различных наук к человеку,т.е. гуманизацией наук и связанной с этим логикой развития медицинского мышления. Р.Конечный и М.Боухал (1983) считают,что только благодаря принципиальным изменениям медицинского мышления,психология стала пользоваться огромным влиянием в медицине и здравоохранении. Га; витие. медицины идет от нозоцеитрической ориентации (направленность на болезнь) к антропоцентрической (направленность на больного человека ) и к социоцентрической (направленность на общественные факторы жизни индивида). Иначе говоря,акцент переносится с того,какая болезнь у человека,на то,у какого человека, с какими социальными связями и отношениями эта болезнь. Поэтом! в настоящее вреш 'щ и изучении различных заболеваний все большее значение приобретают исследования личности больного и ("акторов социальной среды,окружающей его. А это объясняет большой интерес к проблеме социальной реабилитации больных в психиатрии, неврологии и нейрохирургии. Еще Е.!,;.Мяснщев (13С5) обратил внимание на личность больного в системе общественных отношений.

Го мнению В.В.Николаевой (1987) .тяжелое заболевание "... существенно изменяет прежде всего всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет уровень его психических возможностей осуществления деятельности,ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми.часто по объективным причинам приводит к ограничению его деятельности,т.е. меняется объективное место, занимаемое человеком в жизни...".(Николаева,1У87,с.23).

Клинические,клинико-лабораторные и экспериментальные исследования,проводимые ранее и сейчас,показали огромное значение изучения проблемы реабилитации и позволили теоретически рассмотреть реабилитацию как "систему" взаимодействия различных сне-

3.

даалистов и самого больного,обосновать приуроченность реабилитационных мероприятий к овногенетическим механизмам и вскрыть течение реабилитации в восстановлении функций при различных 1аболеваниях нервной системы.

В научной разработке проблемы реабилитации принимают учас-ие самые различные специалисты,однако в настоящее время не су-»ествует единого мнения по очень многим вопросам этой проблемы, [рт единой терминологии,остается дискуссионным вопрос о содержали и задачах реабилитации и критериях оценки ее объективности.

Таким образом,теоретическое остасленме проблемы реабилита-ии делает все более актуальным изучение психологической природы ?ого " каческтва жизни которого достиг больной после перенесе-гия тяжелой болезни. А это означает необходимость исследования эазличных групп факторов,влияющих на эффективность реабилитации I необходимость создания специальных методик,оценивающих результат реабилитации.

Объектов исследования в данной работе послужили 115 больных грех нозологических групп: больные,перенесшие операцию по поводу >пухоли мозга,больные после инфаркта миокарда'и больные,страдающие паркинсонизмом.

Цель исследования заключалась в анализе социальной ситуации эазвития человека в условиях тяжелой болезни,с тем чтобы устано-¡ить,как сам больной оценивает свое качество жизни,как преодолевает болезнь,какие объективные Лекторы (параметры) влияют на его сочестго Ш1зни.

Постановка цели исследования определила необходимость реше-шя следующих задач:

I. оценить социальную реадаптацию у различных нозологичес-шх групп болышх, отражающих социальную ситуации острого-(на мокли нейрохирургической операции и инфаркта миокарда) и хрени-юского (на модели болезни Паркинсона) тяжелого заболевания це-

ребральной (опухоль мозга.болезнь Паркинсона) и экстрацеребраль ной ( инфаркт миокарда) локализации. Сопоставить эти группы между собой и выявить нозологическую специфику отражения болезни в психике больного.

2. проанализировать зависимость социореадаптвции от трех групп объективных параметров: в) нейропсихологические параметры включающие в себя шроту,степень выраженности и структуру нейро-психологического синдрома.динамику нейропсихологического синдрома после лечения} б) клинические параметры - этиология заболевания .локализация и латерализация поражения,наличие осложнений после проведенного лечения.динамика неврологической симптоматим после лечения; в) демографические параметры,связанные с социальным опытом и социальной позицией больного - его пол,возраст,образование. Провести системный яналиэ этих параметров и выявить их относительную значимость,выявить общие (не зависящие от нозологии) и специфические параметры.влияющие на результат реабилитации.

3. исследовать различные уровни социальной реадаптации (такие как уровень общественно-трудовой,семейно-бытовой активности, уроеснь сеНообслужкпеиия) их взаимодействие и возможности гегугс пневых перестроек у различных нозологических ггупп большие.

4. апробировать и стандартизировать основную »етодику иссле доваиия - шкалу социореадаптации,предложенную )..II.Глозь'ан (1990)

Научная ноьизна работы:

1. Впервые для оценки эффективности реабилитации реализован социальный подход,делающий акцент на восстановлении социальных,п том числе семейных связей больного при учете степени его трудового восстановления.

2. Впервые шкалирование социальной реадепташш сочетается с комплексным нейролсихояогическим исследованием структуры и »ишм-хики синдрома нарушений высших гсихических '¿ункш'}; (Ь1У) •

3. Впервые в рамкех одного психологического исследования 110гедпн системный анализ влияния на процесс реадаптации разных ■рцпп 1'праметров,связанных как с особенностями болезни,ток и с юрг.ктсрпсткпг.и больного.

4. Выделены общие,не зависящие от нозологии и нозологически шепш'ичесшю параметры, опредолям'чно гнТГективность соцкорсадап-•опии болышх. Изучена нозологическая спепи'ика влияния острой

I хронической болезни на " качество жизни " больного человека.

Гологония.выносимые на защиту:

1. "^честно жизни человека в ног о!' социальной ситуации раз-1ития в условиях последствий перенесенного или симптомов переполи ого тяжелого заболевания зависит кок от объективных характерно, •ик болезни и психических и физических воз! .оглюстей больного,

•гк и от результатом внутренне!! переработки им это}! ситуации раз-штля.

2. Влияние объективных и субъективных Гекторов нл результат югбллптлши пи онингково ври разных нозолопшх.

3. П;кпля согиорепдаптоции является адекветиым инструментом да оценки результатов реабилитации, т.к. через субъективное юсгриянн' больным изменения своего качества киани в условиях юлезш- гл1' юсле неё по сравнению с грег-о].бидныг- уревнем, г/охшо •удить о ста спи удовлетворенности болыиа; результатами лечения, щенке своих возможностей и перспектив в различных аспектах жкз-юдолтслиюсти и в разных сферах социального гзаимодсйстяпя.

Л. Дггл:-з когг.снсг.тогиых 1.гг.урогневнх и внутрлу! орпсвнх .ергстроск в шкале социореадоптвции позволяет судить не только >б ; ров: г с сонпореаднгтации, но и о личностной i е.]л'ргботке боль-:п. егеих дгосктсв.

Г., La.г г; к/.;.гдого из трех jpoBJieJ; соцгогосдглтпги (общест-)снио-трудоро) о, сег.ейно-бытоЕого, сегообслул;"гьнпя) в общ::!-) г°-п лылт ] г;.г>г.>!;тг-ы'и обусловлен личностной ьерерлбеткоь больше

свс^о ^мзичеокого и сощ!ального состояния в условиях болезни.

Практическое значение работы заключается,во-первых, в создании простого и максимально доступного для психологов и врачей методического средства для оценки эффективности реабилитации ;

во-вторых, в возможности использования выделенных объективных параметров эффективности социореадаптации для прогнозирования результатов процесса реабилитации,для выявления "группы риска" среда больных,требующих особого внимания психологов и врачей;

в-третьих, в объективной и интегративиой оценке различных аспектов реадаптации больных после тяжелого инвалидизирую-щего заболевания, в выявлении групп больных с более или менее благоприятной картиной реабилитации. Это позволяет,с одной сто роны, на основании выделенных критериев, прогнозировать социальные последствия различных заболеваний, а с другой стороны, использовать получаемые данные.для разработки медико-исихологи ческих рекомендаций для больных.

Использованная в работе шкала социореадаптации внедрена в практику обследования больных в клинике нервных болезней 1«М им. Сеченова и в акстрапирамидном центре каседры невропатологии Центрального института усовершенствования врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции центра реабилитации больных с поражениями мозга Ко-пенгагенскогр университета (Дания.декабрь 1991),на ^уриевских чтениях (ноябрь 1992), на 6 конгрессе международной психогериатрической ассоциации (Берлин,сентябрь 1993), на заседании кафедры нейро- и патопсихологии (сентябрь 1993). Материалы длс-сертвции отражены в пяти публикациях.

Структура и объем диссертация.

Диссертация состоит из введения, восьми глав, выводов, списка литературы и приложения. Основной тенот занимает 150 страниц. Список литературы включает III наименований, из них 55 работ на русском языке и 56 - на иностранном. D диссертации 39 таблиц и II рисунков. В приложении приводится методика исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ Olli.

Во введении дается общая характеристика работы, определяется со актуальность,'с!орыуллруются цель и конкретные задачи исследования, обосновывается его новизна, теоретическая и практическая значимость.

В пергой главе,обсуждающей понятие "реабилитация" и связанные с ним понятия, подчеркивается сложность проблемы реабилитации, обусловленная многообразием мнений по очень многим ион] ссьм üToli проблемы. До сих пор нет ециноП терминологии. В главе дается анализ наиболее признаваемых определений реабилитации и их систематизация. Противоречивость большого числа определен^! реабилитации связана с нечеткой трактовкой некоторыми авторами взаимоотношения разчих медико-социальных мероприятии - лечения,профилактики и реабилитации (Fildor, Fidlor I9GI ,WiJsonbook, Lindner IS£k.,Froedman I9G7,Capltm, Caplan i9e7,Wolea 1972,Zankel I97<; и др.). Ряд авторов исходят из целей процессе реабилитации. Другие авторы выделяют в своих определениях системную организацию этого процесса или делают iiKHCH'j im i енультат реабилитации.

Что га кясястся других терминов в ptir/кнх этой гроблем^, то такие термины как ресоциолпзацня,реадаптация,социореадапта-пия 1 псе;тр:п','11'Ч'ся либо кок синоним' тс].кипу реабилитация

либо как эташ реабилитации.

Анализ литературы показал,что остается дискуссионным вопрос о содержании и задачах реабилитации. И здесь подходы отечественных специалистов выгодно отличает акцент на ее социальном аспекте. Сейчас в отечественной теории и практике реабилитации можно выделить два основных взаимодополняющих направления:

1. Главная роль реабилитации отводится восстановлению ВПФ,- Ьто в свою очередь позволяет привести к достижению конеч ной цели - реабилитации больного,восстановлению его личного и социального статуса (Цветкова 1985);

2. Реабилитация понимается как ресоциализацил больного, как возможно более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности больного (Кабанов 1У85).

Объединяет и сближает эти два направления прежде всего то,что оба придают первостепенное значение социальному аспекту реабилитации.

Другой подход характеризует работы современных зарубежных авторов,которые считают,что реабилитация больных должна быть направлена не столько на ликвидацию болезни или уменьшение ее симптомов,сколько на минимизацию функциональных послед ствий болезни после ее стабилизации. Целью является создание душ больного максимальной возможности независимого существова ния (ЗсЬиоЬашш 1983,Мо01а*;сМе а е1. 1У63). Однако, н зависимость больного,в зарубежной литературе, очень часто понимается как функциональная (преимущественно двигательная) ил »

экономическая.независимость от других людей и не учитываются соплельныо функции больного по отношению к окружающим его лк>-дям,которые.он выполнял до болезни.

Таким образом, как показывает анализ литературы, этот вопрос остается спорным и сложным. Все точки зрения можно

эбъеденить в два подхода к задачам реабилитации. Первый -Тункционалышй. т.е. главным в реабилитации является степень максимального восстановления возможностей ('ункционировения Зольного: уменьшение степени зависимости от других людей и сохранение ( восстановление) трудоспособности. Второй подход -социальный - делает акцент на восстановлении социальных, в том числе семейных связей и отношений больного, его престижа в собственных глазах и глазах окружающих при учете степени трудового и когнитивного восстановления,

В нашем исследовании мы придерживаемся второго подхода и в кечсство рабочего определения реабилитации приняли определение :::.Г.:.Глозман : "...реабилитация может бить только социальной , имеющей психофизиологические (Оуша^юнпльнкс перестройки,регенерация,реституция ) и психологические (мотивация, ислеполегание,самосознание.направленность личности и др.) механизмы. В током случае социальная реабилитация - это комплексная системе деятельности больного и реабилитационного персонала ( врачей,психологов; и .др.) по активизации этих механизмов и восстеновлонию личного и социального статуса больного, обеспеченна ему оптимального качество жизни" (Глозман, 1990, с. 1Ь).

Качество жизни для нас есть субъективная удовлетворенность больного психическими и физическими характеристиками своей йизнеди.тельностп.

К| 0!,е того, нам представляется ьозмошып расчленение те-ришов !.1!£|6ил1;тйпия и реадаптация через т ограничение процессе я конечною результата. Гак, реабилнтащ!я - это процесс (система методой, г. ероприятий, совместных усилий и т.д.). Реедчпта-пия - конечна; результат,определяющий качество жизни болиного после 'илелои болезни, не ограничивающийся только трудовой реадпптсьисй ,а охватывающий псе системы и уровни взеимодег-

ствий больного о окружающей действительностью.

В настоящее время стало уже очевидным, что реабилитация является сложной системой и решение проблемы реабилитации невозможно в рамкех только одной науки. Невозможно также игнорировать социальный аспект реабилитации. Однако вопросы актив ности больного в преодолении своих дефектов, а не пассивного приспособления к ним, места больного человека в сложной системе реабилитации остаются открытыми. Недостаточно раскрыть^ остаевся вопрос и о том, как оценить реадаптацию больного, т.е. вопрос качественной и количественной оценки э<-фективност реабилитации.

Вторая глава анализирует литературу по проблеме оценки эффективности реабилитации.

В начале главы обсуждаются критерии оценки эффективности реабилитации. Выбор критериев зависит от задач, которые решаются при помощи реабилитационных мероприятий. На основании двух подходов к задачам реабилитации (функционального и социального ) выделяется две группы критериев - гункциональ-¡шь и социальные и проводится, критический анализ существу»них Крите),1.ов в рамках каждого подхода.

Нам П]едставляется,что элективный подход к оценке результатов реабилитации должен использовать показатели, объединяющие социальные и функциональные критериг., т.к. реабилитация включает в себя как медншшские аак и социальные мероприятия. Поэтому подробно анализируются точки зрения отечественных и зарубежных авторов, объединивших оти две группы кри-*

терпев ( Ьелевич 1974, Зиеае* аг а1.1979, логан.иайдлн 1и£ь) . Еатеы аI¡визируются средства и способы оценки эфйекти-внос'Ш реабилитации, оти средства очень разнообразии: от простых неблхделнИ, бесед с родственниками 1: самп/. болышм до создания специальных 'опросников, профилей, ыкгл.

иВ отечественной литературе очень мало работ посвящено :пособам оценки эффективности реабилитации. Но если и годни-лается эта проблема,то чаще всего она ограничивается лишь опи-занием показателей, а не способов получения этих показателей.

Существующие способы (методы) оценки эффективности pea-5илитации также рассматриваются в логике двух, указанных вы-ие групп критериев. К функциональному подходу мы отнесли показатели {¿аккавейского и Кадыскина (1973) »матричный подход Кляйн [1982), шкалы: экспертов ВОЗ (I9C8), социально-бытовой активности Демиденко (1982), Aotivity oí Daily living, Klein, 'ell (1982), Barthel-index, Mahoney, Barthel (is65),ADL, Katz, Ford, et al (i%3) f Halstead, Harthey (1975), Disability Rating Scale, Rappaport, Holl (1982) и

Перечень методов, основывающихся на социальном подходе, т.е. включающие в себя кроме физических, социальные я личностные критерии, очень скромный. Это шкала Seltzer, Oranger (1982), »eychooooial Rating Soale, Fryer, Haffey (1987), шка-

ла Коцюбинского и Вида (1973), Funotional Life Scale, Sarno et al (1973), Evaluation Rating Soale, Connell, íeatee (1989).

Существует много шкал оценки эффективности реабилитации, различающихся по объему и качеству включенных характеристик. Диапазон отих характеристик очень широк, от чисто («экологических (например,уровень сознания и бодрствования) до самых обида социально-психологических (например, навыки прокисания в общество или эмоциональная сфера), которые характеризуют cjaoy всю или почти всю сферу жизнедеятельности человека. Неудивительно, что все эти шкелы, несмотря но их большое количество, не удовлетворяют специалистов в области реабилитации.' Kaveri! автор создает свой вариант, пытаясь преодолеть нидо-стстки других.

Такая задача вотала и перед нами при разработке шкалы оценки социореадаптации (Глозман, Ковязина 1991). Мы укажем те требования, которыми мы руководствовались при ее создании после критического анализа литературы вопроса: I) шкала должна отражать качество жизни больного и преде всего в субъективном восприятии, отсюда 2) формулировки пунктов шкалы доданы быть доступны пониманию больного, 3) дожиа быть предусмотрена система контроля за адекватностью ответов больного, 4) мы стремились обеспечить компактность шкалы, т.е. отбирались пункты необходимые и достаточные для характеристики качества жизни больного, 5) необходимо также было добиться иерархичности строения шкалы, так чтобы она отражала разные уровни жизнедеятельности, такие как общественно-трудовая активность, оемеПно-бытовая активность, самообслуживание, б) шкала должна предусматривать дифференцированную систему оценки каждого уровня шкалы. Такая шкала, по нашему мнению, цолжна позволить не только оценить эффективность проведенных реабилитационных и лечебных мероприятий, но и служить инструментом для выявления различных параметров, влияющих на социальную реадаптацию больных. Этот вопрос в литературе также недостаточно изучен.

Анализу немногочисленных работ,рассматривающих параметры, влияющие на эффективность реабилитации, посвящен конец пторо!' главы. Самую обширную группу параметров, ьцделяемнх в литературе, составляют клинические параметры (длительность коми,

длительность посттравматической амнезии и т.д.). Однако, некоторые» авторы1 ( ОоппвИ, Увatвв ЗЬаЬ, Уапс1ау вt а1. ЮУс

выделяй! также группу когнитивных и демографических показателей. Следует подчеркнуть,что в этих работах анализируются у;;.е не просто отделышо переменные, влияющие на результат реабилитации, л группы этих переменных.

Проблема предикторов (предсказателей) результата реабилитации' будет решена тогда, когда удастся найти самую информативную группу параметров (¿[акторов), т.е. необходимо выяснить относительную значимость выделенных переменных для эффективности реабилитации.

' В третьей главе на основании проведенного выше теоретического анализа, обосновывается актуальность данной работы, практическая и теоретическая ее значимость. Формулируется цель, задачи и гипотеза исследования.

Подробное описание методики и материал исследования составили четвертую главу.

шкала социор<?адаптации включает три основных уровня, отражающих различные, но взаимосвязанные сферы жизнедеятельности человека. Каждый из этих уровней имеет ряд подуровней, которые тоже делятся на несколько пунктов, оцениваемых соответствующим колическтвом баллов.

Первый уровень - возвращение к активной общественной и трудовой жизни; задача этого уровня шкалы установить!

1) вернулся ли больной на прежнее место работы,

2) справляется ли больной со своими прежними обязанностями по работе,

3) перешел ли больной на более легкую работу,

4) выполняет ли больной некоторые виды надомной индивидуально-трудовой деятельности,

5) участвует ли больной в общественной и культурной жизни (собрания,театры,кино и пр.),

(.) монет ли больной пользоваться общественным транспортом.

Второй уровень - активность в семейно-бытовой сфере. Этот уровень оценивает помощь и поддержку больного другим членам

семьи. Он включает:

1) работу по дому (приготовление пищи,стирка и т.д.)

2) участие в планировании и распределении семейного бюджете,

3) участие больного в решении вопросов о проведении отдыха, отпуска,

4) воспитание детей (внуков),

Б) помощь престарелым родителя« или родственникам,

6) участие больного в обсуждении с другими членами семьи или друзьями их производственных и учебных дел,

7) поддержание контактов с родными и друзьями.

Третий уровень - уровень самообслуживания. Этот уровень включает подуровни, касающиеся элементарных навыков и действий, которыми должен владеть человек, чтобы себя обслуживать ежедневно. Его задача.показать, насколько больной самостолтел! и не нарушает возможностей трудовой деятельности и Финансовое положение других членов семьи.

В шкале предусматривается контроль за точностью и правдивостью ответов больного.

Описана процедура апробации и стандартизации школы, в результате которых математически выделены шесть степеней социо-реадпптяции и изложена система количественно)' и качественной оценки каждого уровня социореадаптпшш.

Материал исследования. В ходе исследования было проведено шкалирование 115 больных трех нозологических групп - 54 нейрохирургических больных, больных с иш,'£рктоп мюкарда, 30 больных паркинсонизмом.

Группа нейрохирургических больных, перенесиых операция.» по поводу опухоли мозга в клинике нервных болезней ¡Л,Л им. Се ченова, состояла из 20 мужчин и 34 женщин от 16 до СИ лет. ¡акалиревг'нпо больных проводилось через €-7 г-.есяпон I осле ь]с-ье,;енш[ операции и ¿<: больных били обследованы повторно,че-

16.

реэ 6-16 месяцев после первого шкалирования.

Группа больных инфарктом миокарда включала 8 женщин и 23 мужчины в возрасте от 34 до 73 лет. Исследование проводилось на базе кардиологического санатория " Михаиловское" Подольского района, через 6-7 месяцев после инфаркта.

Больные паркинсонизмом ( 16 мужчин и 15 женщин ) в возрасте от 33 до 77 лет были госпитализированы в клинике нервных болезней ША им. Сеченова. Продолжительность болезни варьировала от I года до 19 лет.

Все больные перед шкалированием социореадаптации проходили полное нейропсихологическое обследование по схеме А.Р.Лу-рия.

В пятой главе рассматриваются особенности социореадаптации нейрохирургических больных.

Из 64 больных, 1Б человек (28%) вернулись к трудовой деятельности. Только 4 человека из 16 больных имеют полную сохранность I уровня по шкале (общественно-трудовая активность) и 3 человека - относительную его сохранность. Следует отметить, что из 15 человек, вернувшихся к работе, II уровень по шкале ( семейно-бытовая антивность ) сохранен полностью только у 4 больных, а у II больных понижен, т.к. организм еще ослаблен и затруднения в трудовой сфере компенсируются за счет снижения активности в других сферах жизнедеятельности.

Из 39 больных не вернувшихся к работе, I уровень по шкале у всех значительна снижен. Но, 19 больных из них пытаются быть социально активными, как и до болезни. Таким образом, снижение уровня общоственно-трудогбй активности н] ¿исходит из-за отсутствия трудовой деятельности, а не социальных взоимод-действий.

Протоколы шкалирования показали,что уровень семейно-бы-

товой активности так же важен для качества жизни, как и трудовая деятельность. Больные пытаются компенсировать отсутствие трудовой деятельности интенсивной семс1,но-бытовой активностью. Подобные компенсаторные межуровиевые перестройки характерны почти для всех нейрохирургических больных.

Далее рассматривается зависимость социореадаптеции нейрохирургических больных от трех групп параметров - нейрохирургических, клинических и демографических. Успешность социореада-птации значимо зависит от степени выраженности нг^ропсихоло-■гического синдрома послс операции и от характера его динамики по сраьнешго с дооперационным состоянием больного. Кроме того, социореадпптацип значимо зависит от локализации поражения, Наиболее негативные результаты на социорсадаптаций больных оказывает поражение задних отделов левого полушария, непосредственно связанных с блоком переработки информации. И наоборот, при поражении правого полушария опухоль в задних отделах более благоприятна, чем в передних. Значимая зависимость социореодапташш была получено и от степени удаления спуу.оли, от положительной или отрицательной динашки неврологической симптоматики после операции, от возраста больного ( наиболее оптимальные результаты получены » группе больных среднего возраста, у которых ужо имеется некоторый социальны!, опг.т преодоления жизненных препятствий, но еще не появились негативные возрастные изменения ) и от образования больного ( дмцм с высшим образованием луч^е социореадаптируются, чем люци со средним и средне- специальным образованием).

Локглтшшое прослаивание больных, во-первых, подтверждает стабильность достигнутого урошщ соцлореэднптацкп и том самим c!i;c раз говорит о достоверности данных, получаемых отим »методом шкалирования. Во-вторых, лонгктмдное исследован>¡о подтверждает и делает еще нагляднее значимость для cour,opea-

даптацпи ряда параметров, выявленных npii первом шкалировании: регресса дефектов Blli, характере опухоли и степени ее удаления, наличия осложнений в послеоперационном периоде, возраста н ибраиовашт йолъних. Параметры пола и латералнзацин поражения обнаружили свое влияние лишь в отдаленном периоде, т.е. они влияют в основном на теш социореадаптации.

Особенности социореадаптации больных, перенесших инфаркт миокарда рассматриваются в шестой главе.

Из 31 больного 12 человек {39?') вернулись на прежнее место работы, а с0% из 12 человек - на полную ставку с полным рабочим днем. У большинства больных, вышедших на работу не наблюдается компенсаторного снижения социальной и семейио- бытовой активности. А большинство из тех кто не вернулись к работе (Ik; человек из 1у) не только не сохранили свою социальную и сеьеНно-бцтовую активность на доболезненном уровне, но и снизили ее. Такие интересные результаты подтвердили, что страх за свою жизнь, испытанный больным инфарктом миокарда, типичный для синдрома инфаркта, становится страхом на всю жизнь. Такие больные строго дозируют свои нагрузки, стараются переложить на близких свои обязанности и.хлопоты. Наступает как бы списания на деятельности сердца. " Мучительный, витальны!: страх, испытываемый больными ... несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру своему с обычными человеческими чувствами и перекиваниями ... . Резкое сужение интересов больного, весь внутренний мир которого'кск бы фокусируется теперь в области его сердца, к]а/!шн: эгоцентризм... обусловливают установку на все более растительное существование " ( Тополянский, Струковскпя 1906,с.X,114).

Таким образом, проведенное исследование позволяет увидеть end №; ические особенности соцкореадаптедни больных с инОарн-

том миокарда. Так, можно думать, что возможность раннего трудоустройства после инфаркта миокарда будет способствовать более успешной социореадаптации ( не в ущерб медицинскому лечению) и иредотвоащению серьезной опасности ярлыка "коронарного больного ". Нередко эти больные не столько не могут работать, сколько боятся вновь вернуться к труду и общественной активности. Особое значение монет преобрести страх любого резкого движения, любого физического усилия. Причем, ипохондрич-ческие расстройства могут зависеть как от премо]кЗидньгх особенностей личности, так и ит снижения общего жизненного тонуса, которое обусловлено или усилено инфарктом миокарда. Подобные депрессивно-ипохондрические расстройства при удовлетворительном соматическом состоянии больного, в конце концов, могут привести его к шшалиднэшщи.

Анализ результатов показал также зависимость уровня сонно] еадлптпнии от степени выраженности пеГропспхологичсского синдрома и от возраста больного.

1ретья нозологическая группа - больные паркинсонизмом -и их социореодоптмшн рассматриваются в седьмой главе.

I) вюй Г1)уппе больных выделилось три подгруппы. Первая подгруппа (1и больных) продолжают работать. Все эти люди до-пенсионного возраста, болеющие менее пяти лет. Всех их отличает повышенная утомляемость при выполнении своих щогТессиональ-ныч обязанностей. 8 из 10 больных беспокоятся по поводу того, что коллеги "замечают", "пока не заметили" или "замечают,но не показывают вида" симптомы их болезнг (скованность движений, изменение почерка, речи, общая замедленность, дрол:ание). Причем, больные искренне считают, что стрпдает не качество работа, а ее ^еми, ее количество. 9 человек отмечают изменение своих социальных интересов, но только 2 больных из у скязшш-ют это с болезнью. Остальные считают, что болезнь здесь не

причем, {ложно предположить, что снижение социальных интересов носит компенсаторный характер, т.е. компенсирует трудности, напряжение, усталооть в трудовой деятельности. С другой стороны, это может отражать личностную переработку ситуации болезни, а именно просто вытеснение из сознания снижения этих ({орм. активности в силу большей личностной значимости трудовой деятельности. Что же касается семейно-бытовой активности, то именно здесь симптомы болезни переживаются более открыто и осознано, т.к. в семье о болезни все знают.

Вторая подгруппа (10 человек) - это больные, прекратившие работать из-за болезни. Характерно то, что эта подгруппа больных боится полного бездействия. Их внутренняя активность "разбивается" о физические и умственные возможности, т.е.. возникает противоречие между высокой мотивацией к деятельности и суженными операционально-техническими возможностями ее осуществления. Все это способствует развитию апатии, депрессии, резкому падение самооценки."Причем по клинической симптоматике эта подгруппа больных мало отличается от порвой подгруппы. Таким образом, социальная адаптация определяется не только ( а нередко и не столько) выраженностью клинических симптомов паркинсонизма, сколько личностной переработкой дефектов. В семе1,но-бытовой с^ере также отмечается снижение активности из-за болезни.

Третья подгруппа - 10 больных, находящихся сейчас на пенсии. Часть из них заболела уже в пенсионном возрасте, а честь-будучи на работе. Показатели социороадаптации этих больных очень схожи с показателями больных второй подгруппы. Но здесь есть свои особенности. Во-первых, большинство этих больных старческого возраста и поэтому снижение активности во всех сферах жизнедеятельности у этих больных связано не только с болезнью. Во-вторых, пережнЕпше инвалидности здесь тагоса

иное, т.н. эти люди "отработали" свое. Поэтому личностная переработка своих дефектов в этой подгруппе больных более продуктивна.

Так же как и в предыдущих ноэологичеоких группах, мы проанализировали зависимость сониореадаптании от трех групп параметров. Результаты показали зависимость социореадаптации от степени выраженности нейропсихологического синдрома, от давности заболевания, от латерализации поражения, от возраста и от образования больных.

Последняя восьмая глава роботы посвящена обсуждению полученных результатов. В этой главе дэется с]яянительннй анализ трех нозологических групп. Анализ проводится по двум дихотомиям. Первая дихотомия состоит в сравнении сошюреадсштв-ции больных хроническим и прогрессирующим заболеванием (болезнь Паркинсона) и больных после острого тяжелого, но упе

не!снесенного заболевания (нейрохирургическая операция и ин-

•

фаркт миокарда). Вторая дихотомия анализа разделяет больных с церебральной (нейрохирургическая операция и болезнь Ппршш-сона) и экстрацеребральной (инфаркт миокарда) ьатологией. Выделяется группа общих для всех трех нозологнМ г»акторов (параметров), группа общих для церебральных нозологий факторов и специфические для каждой нозологии г" акторы, влияющие на успешность социореадаптации.

ВЬ'ВОДИ.

1,П].оведенное исследование показало адекватность применения шкалы социореадаптации для исследования результатов реебшшташш и субъективного восприятия болмтм! изменения своего качества кизни в условиях болезни или после нее. ¿кала сопиореядиптации доступна больным всех трех исследованных

нозологии (нейрохирургические (Зольные, (Зольные инфврктом миокарда, (Зольные паркинсонизмом), позволяет оценить социальную реадаптацию у различных нозологических групп (Зольных и вскрыть особенности социореадаптации при каждой нозологии.

' 2. Особенности социореадаптации кавдой нозологической груг.пы вскрываются через анализ мелуровневых и внутриуровневых номпенсаторньх перестроек в шкале. Именно эти компенсаторные перестройки позволяют не только получить количественную оценку уровня социореадаптации (или ее степени), но и качественную характеристику личностной переработки больным своих дефектов,

3. lij-оводеннов исследование показало, что влияние объективных и субъективных факторов на социорсадаптацию неодинаково у больных трех нозологий. Так, социореадоптация больных инфарктом пюкарда в большей степени зависит от личностной по]сриботки больными своих дефектов и социальной ситуации болезни, чем от объективных характеристик болезни и актуального yi.oj.iih психических и физических возможностей больного.

Ооииореадаптацил нейрохирургических болз.ных характеризуется наиболее адекватной среди изученных нозологий личностной nej ц иботкоГ, объективных факторов, определяющих успешность соьпориыдышщии и данной социальной ситуации болезни.

jlî отличие от этой группы, социорвадаптацпя больных нар-KHiiLOjjnuf. ом тага: о мроядс всего определяется объективный) психическими и гизпческими возможности больного. Одлако, личности; я ¡:t:j с-работка их не вполне адекватна л л ранних сошиш,-ш.'х ептушшях и в разных сферах л:изпедеятелыюсти (сопиачь-но-vpy ч<г,ц ь, cei. епно-Лытовая) н мокет гринодить либо к nui о-

опенке, либо к недооценке своих физических возможностей.

4« Среди объективных параметров, определяющих успешность соцпореадаптации больных выделяются общие для всех трех но-зологи/' - это степень вырог.енности нейропснхологического синдрома и возраст больных; общие для церебральных нозологив-ато литерализация мозгового поражения и образование болышх. Каждая нозология имеет также специфические переметры, влияющие на уровень (степень) соцпореадаптации, а также различную иерархию (относительную значимость) отдельных параметров.

5. Гюложительная динамша нейропсихологической спгптога-тшш после поеденного лечения и реабилитации является важным прогностическим показателем успешности последующей сопи ореада птации.

С.Активность в трех основных сферах шганедеятелыюстк человека в условиях болезни пли поело нее восстанавливается неодинаково. Снижение уровня соцпореадаптации происходит претде всего за счет I уровня шкалы (согивльно-трудо^ая активность). ¡¡о уровень сег.,е1;по-быгого1'. активное-!« играет не гнми.-шу;о (а в случае нейрохирургических больных даг;е больыуы) роль дня восстановления преморбидного качества з.;изни, чем Уiолень социально-трудовой активности.

7. Анализ компенсаторных внутриуровневых и межуровиемых перестроек в шкале социоресдапталии в сочетании с объективными (¡изическики и клштческими характернее кадя больных позволяет улидеть личностную значимость того или иного уровня жизненной активности для разных нозологических групп болышх

и определить стратегию реабилитации.

Публикации по теме дисоертеции.

■ I. Глозман II.М., Ковяэина U.C.-Исследование социальной реабилитации нейрохирургических больных. - Ж, Невропатологии и психиатрии им. C.G. Корсакова, 1991, том 91, № II, 0.37-42.

2. Ковяэина М.С. О двух подходах к оценке эффективности реабилитации больных. - Вестник [.'.осковского Университета, серия 14 Психология, 1993, Л 4, о. 66-62.

3. Глозман Ш.М., Артемьев Д.В., Дамулин И.В., Ковяэина L.C. Особенности нейропсихологическнх расстройств при болезни Гаркинсона. - Вестник Московского Университета, серия 14 психология, 1994, в печати.

4. Ковязина Ы.С. Личностные установки и отношения больных, кик фактор их социореадаптации после тяжелой болезни. -Вестник Московского Университета, серия 14 Психология, 1994, в печати.

5. Yakhno N.N,, Damulin I.V., Qlosman J. M., Artemiev D.V., Kovjazina M.S. The Parkieon в dlseaae in the elderlyi ¡The olinioal, neuropeyohologioal and CT atudy. - Ini Challenges In a challenging world payohogerlatrloa at the torn to the tirenty-firat oentury , Berlin, 1993, p.l60.