автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Изучение сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии

Автореферат диссертации по теме "Изучение сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии"

На правах рукописи

Куликов Андрей Иванович

ИЗУЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ЧУВСТВ ПАЦИЕНТОВ И ПСИХОТЕРАПЕВТОВ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Специальность: 19.00.04 — Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева МЗ РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Медицинская Академия им И.И. Мечникова

на заседании диссертационного совета (Д 208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева МЗ РФ» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева МЗ РФ».

Ташлыков Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Защита диссертации состоится

» июня 2004 г. в 13 часов

Автореферат разослан мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю. Я. Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии невротических и иных расстройств, всегда привлекала внимание исследователей. По мнению ведущих специалистов, специфика и качество психотерапевтического контакта является одним их важнейших лечебных факторов, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум СИ., 1959; Мясищев В.Н., 1960; Ташлыков В.А., 1974, 1984, 1989, 1997; Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Александров А.А., 1997, 2000; Абабков В.А., 1998; Кулаков С.А., 1998; Решетников М.М., 2003;. Дежерин Ж., Гоклер Е., 1912; Фрейд 3., 1912; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Fenichel О., 1945).

В разработанной В.Н. Мясищевым и его сотрудниками патогенетической психотерапии особое значение придается изучению таких аспектов проблемы «врач-больной», как отражение системы жизненных отношений больного в общении с врачом, преодоление сопротивления больных в процессе анализа причин их переживаний, конфронтация, активность врача и его этическая ответственность (Мясищев В.Н., 1960; Мягер В.К., 1973, 1976; Тупицын Ю.Я., 1973; Зачепицкий Р.А., 1974, 1980; 1978; Ташлыков В.А., 1974, 1984; Подсадный С.А., 1994; Алексеев Б.Е., 2001). Исключительное значение имеет система отношений больного и врача в реализации одного из главных принципов реабилитации при нервно-психических заболеваниях — «принципа партнерства» (Кабанов М.М., 1974, 1985).

Несмотря на значительное число работ в отечественной психотерапии, сексологии и медицинской психологии, посвященных проблеме взаимоотношений психотерапевта и пациента отмечается как различное понимание тех или иных аспектов данной проблемы, так и недостаточная их разработанность.

Анализ работ отечественных психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов показал практически полное отсутствие или игнорирование такого важного аспекта в терапевтическом взаимодействии врача и пациента как эротические и сексуальные чувства, возникающие у пациента к психотерапевту и у психотерапевта к пациенту.

В то же время изучение работ зарубежных авторов свидетельствует, что этой проблеме уделяется значительное внимание не только в' сфере психотерапии, но и медицине в целом (Фрейд 3., 1915;!

Е., 1995). Так, в 14 штатах США сексуальные отношения между врачом и пациентом являются преступлением, и обвиняемый врач может столкнуться с уголовным преследованием. Раздел № 10 «Принципов этики для психоаналитиков» (2000) Американской Психоаналитической Ассоциации указывает, что «Сексуальные взаимоотношения между аналитиком и пациентом являются неэтичными в лечении и неприемлемы при любых обстоятельствах. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является нарушением этого принципа этики». Аналогичная позиция реализуется в этических кодексах психиатров, психологов и психотерапевтов различных школ (Gabbard G., Lester E., 1995).

Проблемы, возникающие в связи с влиянием на врача сексуальных чувств пациента обсуждаются как в общемедицинских, так и психотерапевтических работах. При этом обзор литературы показывает, что основным источником информации, обсуждения и исследования данного феномена в психотерапии является психоаналитическая литература (Фрейд 3., 1912, 1915; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Blum Н., 1973; Apfel R., Simon В., 1985; Gabbard G., Lester E., 1995, и др.). Данный подход реализуется в базисных концепциях эротического и эротизированного (секуализиро-ванного) переноса, контрпереноса психотерапевта и феномена сексуальных нарушений психотерапевтических границ во время психоанализа и психотерапии. Нарушения терапевтических границ, травматически действуют на пациентов и приводят к разрушению психотерапевтических отношений

Учитывая научную, практическую и этическую значимость проблемы, которая до последнего времени практически игнорировалась в отечественной психотерапии, тема исследования является, безусловно, актуальной.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов другу к другу в процессе психотерапии.

Достижение данной цели потребовало решения следующих задач:

1. Идентифицировать сексуальные чувства для городской взрослой популяции.

2. Определить у пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, наличие идентифицированных сексуальных чувств к психотерапевтам.

3. Исследовать основные формы, частоту и характер сексуальных чувств пациентов к психотерапевтам.

4. Выявить различия в сексуальных чувствах пациентов в зависимости от вида психотерапии.

5. Изучить основные формы, частоту и характер эмоциональных и поведенческих реакции психотерапевтов (контрперенос) при влиянии на них сексуальных чувств пациентов.

6. Выявить различия в контрпереносных чувствах психотерапевтов в зависимости от вида терапии.

7. Предложить меры превенции нарушений психотерапевтических границ психотерапевтами в случае возникновения у пациентов и у психотерапевтов сексуальных чувств по отношению друг к другу.

Научная новизна. Впервые в отечественной психотерапии проведено исследование частоты, основных форм проявления сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу, а также изучены эмоциональные и поведенческие реакции психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов. Исследован характер чувств психотерапевтов в зависимости от вида психотерапии.

Предложены меры превенции сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Психотерапевтами проведена оценка предлагаемых превентивных мер.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования имеют важное научно-методическое, этическое и практическое значение.

Понимание и знание причин, основных форм и значимости сексуальных чувств как пациентов, так и психотерапевтов позволяет лучше контролировать психотерапевтический процесс, соблюдая этические, деонтологические и правовые границы психотерапии. Результаты исследования способствуют повышению эффективности психотерапии и предотвращению нарушений сексуальных границ в психотерапии, оказывающих, как правило, травматическое действие на участников психотерапевтического процесса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пациенты и психотерапевты достаточно часто испытывают сексуальные чувства во время психотерапии по отношению друг к другу.

2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта, проявляясь в виде контрпереносных чувств психотерапевтов.

3. Частота, характер и выраженность контрпереносных чувств психотерапевтов зависят от вида психотерапии.

4. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут проявляться в виде сексуальных нарушений психотерапевтических границ.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации докладывались на IV Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа в 2003 г. «Аналитическое пространство и его границы». Материалы диссертации используются в лекционных курсах для слушателей Восточно-Европейского института психоанализа и в рамках последипломного усовершенствования по психоаналитической психотерапии для выпускников ВЕИП.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и приложений, изложенных на 190 страницах машинописного текста. Содержит 16 таблиц, 3 диаграммы, а также указатель литературы, включающей 131 работу на русском и 45 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в несколько этапов: 1-й этап включал аналитический обзор отечественных и зарубежных работ по проблеме сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов во время психотерапии.

2-й этап заключался в экспериментальном исследовании с целью идентификации сексуальных чувств и ранжирования их по степени сексуальности для взрослого населения. В исследовании участвовали 140 человек (70 женщин и 70 мужчин, жители Санкт-Петербурга в возрасте от 20 до 69 лет).

В качестве метода исследования был использован семантико-лингвистический анализ слов (метод тематической выборки), обозначающих эмоциональные состояния в современном русском языке. В семантико-лингвистическом анализе участвовало три высококвалифицированных, независимых эксперта-филолога. Каждый эксперт самостоятельно выписал из толкового словаря СИ. Ожегова (1990) те слова, которые, по его мнению, обозначают эмоциональные состояния: эмоции, чувства, аффекты, переживания.

При выборе методов исследования сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов на 3-м этапе работы мы столкнулись с техническими трудностями. Оказалось, что отсутствуют не только подобные исследования, но и методы для измерения сексуальных чувств в ходе психотерапии. Для удобства и более тщательного изучения была специально разработана «карта опроса» сексуальных чувств. В данном исследовании испытуемым предлагался список слов, обозначающих эмоциональные состояния. Задание заключалось в распределении эмоциональных состояний на три группы: сексуальные - амбивалентные - несексуальные.

Для повышения надежности результатов изучались только те пациенты, сексуальные чувства которых были установлены и подтверждены их психотерапевтами. С этими же целями в ходе исследования дополнительно использовались прямые анкеты, выявляющие наличие и характер сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу.

4-й этап включал экспериментально-клиническое исследование влияния сексуальных чувств пациентов на эмоциональное состояние психотерапевта. На данном этапе исследования участвовали 180 человек, по 30 человек в каждой из 6 экспериментальных групп. 90 пациентов: 3 группы по 30 человек (в каждой группе 10" мужчин и 20 женщин), проходящих терапию различных психотерапевтических направлений: психоаналитическая терапия, личностно-ориентированная (реконструктивная) и гешталь-терапия. 90 психотерапевтов: психотерапевты, работающие или обучающиеся в Восточно-Европейском Институте Психоанализа (ВЕИП) и использующие в своей работе психоаналитическую психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, работающие или проходящие стажировку в отделении неврозов и психотерапии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева и использующие в своей работе личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, — 30 человек (15 мужчин и 15 женщин); психотерапевты, использующие гештальт-терапию (сборная группа), — 30 человек (10 мужчин и 20 женщин).

На данном этапе экспериментального исследования применялись следующие методы: клинико-анамнестическая беседа; классификация эмоциональных переживаний в процессе психотерапии по степени их частоты; анкетирование — самооценка состояний, испытываемых в процессе терапии пациентами и психотерапевтами, по форме, разработанной и апробированной в ходе исследования.

5-й этап включал группировку данных, семантический анализ, статистическую обработку полученных результатов, их интерпретацию, выводы и рекомендации.

Математико-статистический анализ проводился и использованием компьютерной обработки на основе статистического пакета SPSS — Statistical Package for the Social Science (А. Бюль, П. Цёфель, 2002), являющейся одной из современных статистических программ, охватывающих практически весь спектр разработанных к настоящему времени статистических методов (Вассерман Л.И. и др., 1997).

Результаты собственных исследований.

Экспериментальное исследование сексуальных чувств взрослого городского населения. В результате семантико-лингвистического анализа экспертами филологами был получен список из 115 слов, распределенных в алфавитом порядке В список вошли разнообразные эмоциональные состояния: эмоции, чувства, аффекты, переживания, — различные по длительности, силе и содержанию, которые мы в дальнейшем определяем как «чувства».

Полученный в результате семантико-лингвистического анализа список эмоциональных состояний далее использовался для идентификации чувств, наиболее тесно связанных с сексуальностью. Термин «эротические» чувства мы не использовали, так как рассматриваем эротичность как эмоциональный аспект сексуальности.

На этом этапе работы применялась «карта опроса» сексуальных чувств. Испытуемым предлагался список слов, обозначающих эмоциональные состояния, которые они сортировали на три группы: сексуальные - амбивалентные - несексуальные.

Большинством респондентов указанные чувства были отнесены либо к «сексуальным» либо к «несексуальным». Некоторые чувства были отнесены одновременно и к «сексуальным», и к «несексуальным», то есть были признаны амбивалентными. Каждое из 115 чувств было оценено как сексуальное не менее чем двумя испытуемыми. Таким образом, по мнению респондентов, каждое из 115 чувств, оценивается как сексуальное в различной степени выраженности. Данный факт интерпретируется следующим образом: сексуальные отношения могут сопровождаться любыми чувствами, а не только положительно окрашенными.

Для определения степени сексуальности каждое чувство оценивалось количественно: если чувство квалифицировалось как «сексуальное», ему приписывалось 2 балла, «амбивалентное» — 1, «несексуальное» — 0. По каждому чувству оценки сум-

мировались. Каждое чувство получило определенную сумму баллов, приписанных респондентами данному чувству. Поскольку количество участников опроса равнялось 140, то количество баллов для каждого чувства оказалось в интервале от 0 до 280. Например, максимальное количество баллов по степени сексуальности (278) набрало такое эмоциональное состояние, как оргазм. Минимальное количество баллов (11) набрали апатия, ужас, уныние.

В итоге, были получены три основных показателя: 1) суммарный количественный показатель сексуальности — «сексуальной заряженности» (Б-фактор), каждого чувства для женщин, 2) суммарный количественный показатель сексуальности (Б-фактор) для мужчин и 3) общий количественный показатель «сексуальной заряженности» (Б-фактор) каждого чувства для выборки, смешанной по полу.

Сравнение с помощью 1-критерия средних значений всех 115 чувств в мужской и женской выборках позволило сделать следующие выводы: уровневые различия (по средним значениям) между оценками женщин и мужчин не значимы, что свидетельствует об общегендерном значении чувств по 1-критерию (1=1 1,939); корреляция между «женским» и «мужским» списком из 115 чувств, напротив, значима (г=0,971), что позволяет говорить о преобладании сходства над различиями и возможностью подсчета суммарных оценок сексуальной заряженности по выборке в целом.

Путем ранжирования всех 115 чувств по суммарному количеству баллов был получен рейтинг «сексуальной заряженности» (Б-фактор) чувств, то есть список чувств в порядке убывания их сексуальной наполненности по «сырым» очкам.

Далее была выполнена математическая операция нормирования оценок для их дальнейшего сравнения в разных группах. Для этого был получен сексуальный индекс каждого чувства — Б-индекс. Для этого Б-индекс самого сексуального чувства — «оргазма» в рейтинге 115 чувств был принят за «+100», а самого несексуального — «апатии» за «-100». В результате использования компьютерной программы все остальные чувства получили индексы от +100 до -100 в соответствии со своим рангом. Таким образом, для каждого чувства был получен его сексуальный индекс, который может быть также рассчитан по формуле:

s index - ~ бдДЛтт )x 200j ^

где «S-индекс» — сексуальный индекс конкретного чувства; «балле» — суммарный балл чувства, полученный при опросе; «баллпил» — минимальный суммарный балл в рейтинге= «бИщтах» — максимальный суммарный балл в рейтинге=278.

Например, S-индекс второго чувства «удовольствие» равен 92,51, S-индекс 39-го чувства («изнеможение») близок к нулю, а чувства, начиная с 39-го (амбивалентные чувства), имеют отрицательные индексы. Чем больше отрицательное значение, тем меньше сексуальная заряженность чувства.

Полученный рейтинг чувств был поделен на три квантили (количественные выражения качественных признаков) по степени выраженности сексуальности: 1-я группа (1-38-е место) — сексуальные чувства; 2-я (39-77-е место) — амбивалентные чувства; 3-я (78-115-е место) — чувства с минимальной сексуальной «заряженно-стью».

Таким образом, 38 чувств носят сексуальный характер/ Большой разрыв в значениях между 23 и 24 чувствами, а также качественный анализ позволяет говорить о том, что первые 23 чувства можно отнести к чувствам с выраженной сексуальностью.

Таким образом, на третьем этапе исследования были идентифицированы сексуальные чувства и подсчитан сексуальный индекс каждого из 115 чувств.

Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии. В исследовании приняли участие 90 пациентов (по 30 человек в каждой подгруппе, состоящей из 10 мужчин и 20 женщин), проходящих психоаналитическую терапию (ПАТ), личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (ЛОРП) и гештальт-терапию (ГТ).

Количественно-качественный анализ данных показывает существенные различия только в продолжительности психотерапии. Максимальная средняя продолжительность — 123 сеанса в ПАТ, в ЛОРП — 32 сеанса, в ГТ — 24,5. Средний возраст пациентов примерно одинаков (37,4 года в ПАТ, 33,3 в ЛОРП и 33,8 года в ГТ).

Клиническая характеристика пациентов основывалась на исследовательских и диагностических критериях МКБ-10: класс V — «Психические расстройства и рас-

стройства поведения ^00^99)». Нозологическая принадлежность всех групп пациентов сходна, определяясь рамками пограничных нервно-психических расстройств.

В ходе исследования пациенты получали два задания: 1) классифицировать 115 чувств пациентов по частоте их встречаемости в процессе психотерапии («часто», «иногда», «никогда»); 2) ответить на вопросы прямой анкеты относительно сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов во время психотерапии.

В результате сортировки пациентами чувств, возникающих в процессе психотерапии на три группы по частоте проявления, были получены данные: 1) о частоте встречаемости и выраженности чувств в каждом из видов психотерапии с учетом пола пациента; 2) общие данные о частоте и выраженности чувств пациентов и 3) список преобладающих по частоте чувств пациентов в представленных направлениях психотерапии.

Установлены 38 доминирующих чувств, встречающихся во время психотерапии чаще, чем остальные переживания (из списка 115 чувств). Одновременно это те чувства, которые набрали более 30 баллов в подгруппах пациентов. Поскольку в каждой подгруппе было по 30 человек, это означает, что данные чувства испытывает каждый пациент хотя бы «иногда» («часто» — 2 балла, «иногда» — 1, «никогда» — 0).

Ранги сексуальности доминирующих чувств свидетельствуют о том, что 21 из них относится к сексуальным (55,2%), 12 — к амбивалентным (31,5%), и 5 — к несексуальным (13,5%). Таким образом, содержательно-количественный анализ показывает, что чувства пациентов носят сексуальный характер.

Половые различия в переживаниях пациентов не являются статистически значимыми, но могут быть оценены в рамках содержательного анализа как тенденции. Чувства, относящиеся к группе сексуальных, такие как — оргазм, любовь, страсть, влюбленность - отрицаются и/или вытесняются мужчинами. Женщины более открыто признают наличие сексуальных чувств к терапевту: нередко — любви, влюбленности, возбуждения. 13,3% (8 из 60 женщин) указали на переживание оргазма во время психотерапии.

Средние значения частоты встречаемости доминирующих чувств по выборке пациентов в целом (90 человек) позволили составить рейтинг 27 доминирующих переживаний всех пациентов. Эти чувства встречаются чаще, чем остальные из списка 115 чувств. Они получили более 30 баллов во всех подгруппах (по 30 человек), то

есть переживались каждым пациентом «иногда» или «часто» («иногда» — 1 балл, «часто» — 2). Из 27 чувств 18 относятся к сексуальным и 9 к амбивалентным.

На основании данных о частоте и выраженности чувств были получены данные о «сексуальной заряженности» чувств пациентов. «Сексуальный вес» каждого чувства определялся с учетом его S-индекса и частоты встречаемости в данном виде психотерапии. Для этого использована формула:

где «^-чувства» — показатель его сексуальной нагруженности (количественное выражение S-фактора), «балл-чувства» — частота его встречаемости в данном виде психотерапии, «S-mdex» — его индекс сексуальности по результатам оценки 140 респондентов.

Использование компьютерной статистической программы позволило оценить сходство и различия в проявлениях сексуальных чувств между тремя подгруппами пациентов. Согласно корреляционной матрице все попарные (9 пар) сравнения рейтингов 115 чувств показывают наличие достоверных корреляций между ними (сс=0,01). Это можно интерпретировать как то, что структура признака «сексуальность» сходна в разных подгруппах пациентов (по виду психотерапии и по полу).

Таким образом, выявлено сходство по структуре сексуальных чувств между всеми возможными 9 парами (с учетом пола, трех видов психотерапии и суммарных показателей). Это означает, что соотношение частоты встречаемости, иерархия чувств пациентов близки при различных видах психотерапии.

Использование ^критерия подтвердило статистическую достоверность различий (а=0,01) между средними значениями сексуальной заряженности 115 чувств пациентов трех направлений психотерапии с учетом пола. Таким образом, уровневые различия сексуальной заряженности чувств пациентов значимы между тремя направлениями психотерапии по 115 чувствам. Наблюдается тенденция нарастания сексуальной заряженности чувств от ПАТ и ЛОРП, к ГТ.

Сравнение средних значений сексуальной заряженности 115 чувств с учетом пола также выявило наличие значимых различий между всеми 9 подгруппами

(<Х'=0,01). Следовательно, степень сексуальной заряженности переживаний пациентов зависит от вида психотерапии и пола пациентов.

Сравнение средних значений 8-факгора по 38 сексуальным чувствам позволяет ранжировать подгруппы пациентов по силе переживания сексуальных чувств. Распределение видов психотерапии в порядке убывания сексуальной заряженности чувств оказалось следующим: ЛОРП — пациенты женщины 0,493; ГТ — пациенты мужчины 0,488; ПАТ — пациенты мужчины 0,457; ГТ — пациенты женщины 0,455; ПАТ — пациенты женщины 0,442; ЛОРП — пациенты мужчины 0,347.

Суммарные показатели среднего уровня выраженности сексуальных чувств для подгруппы независимо от пола таковы: ГТ=0,465, ПАТ=0,445, Л0РП=0,442. Наблюдается тенденция убывания степени выраженности сексуальных чувств от ГТ к ПАТ и ЛОРП.

Значимые различия (а=0,01) в силе переживания сексуальных чувств наблюдаются только в трех парах с учетом пола: 1) ПАТ — пациенты-женщины и ЛОРП — пациенты-женщины (0,4420,493); 2) ЛОРП — пациенты-мужчины и ПАТ — пациенты-мужчины (0,3470,457); 3) ЛОРП — пациенты-мужчины и ГТ — пациенты-мужчины (0,3470,488). Следовательно, пациенты всех направлений в целом имеют больше сходства, чем различий в степени переживания сексуальных чувств.

Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:

1. Все 115 чувств, по мнению пациентов, имеют место в психотерапии независимо от ее вида.

2. Сексуальные чувства (из эталонного рейтинга) имеют место в процессе психотерапии независимо от ее вида.

3. Структура (соотношение) чувств пациентов сходна в трех видах психотерапии и не зависит от ее вида.

4. Уровневые характеристики (частота и степень выраженности) 115 чувств зависят от вида психотерапии. Выявлены статистически значимые уровневые различия сексуальной заряженности (8-фактор) 115 чувств между тремя видами психотерапии.

5. Частота и степень выраженности 38 сексуальных чувств сходна в разных и видах психотерапии.

Клинико-экспериментальное исследование чувств психотерапевтов во время психотерапии (контрперенос). В исследовании участвовали 90 психотерапевтов трех направлений (по 30 человек в подгруппе): ПАТ (15 мужчин и 15 женщин); ЛОРП (15 мужчин и 15 женщин) и ГТ (10 мужчин и 20 женщин).

Анализ данных опроса показывает, что психотерапевты-мужчины старше по возрасту психотерапевтов-женщин и имеют больший психотерапевтический стаж. Психотерапевты психоаналитического направления чаще используют в своей работе обращение к супервизорам (26 человек) и имеют максимальный психотерапевтический стаж (7,5 лет). Из психотерапевтов-мужчин максимальный терапевтический стаж у специалистов в ЛОРП (8,7 лет), у женщин-психотерапевтов — в ПАТ (7,4 года). Почти все психотерапевты указали на опыт прохождения собственной психотерапии.

В ходе исследования психотерапевты получали 4 задания: 1) классифицировать 115 чувств по частоте их встречаемости у психотерапевтов в процессе психотерапии; 2) выбрать из заданных 115 чувств те, которые возникают в ответ на сексуальные чувства пациента-женщины; 3) выбрать из заданных 115 чувств те, которые возникают в ответ на сексуальные чувства пациента-мужчины; 4) ответить на вопросы прямой анкеты относительно сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии.

В результате сортировки психотерапевтами чувств на три группы по частоте проявления («часто», «иногда», «никогда») были получены «сырые» баллы частоты и степени встречаемости чувств психотерапевтов.

Использование статистических методов подтвердило, что чувства психотерапевтов во время психотерапии имеют схожую структуру независимо от пола участников и вида психотерапии. Так все 115 чувств имеют место в терапии независимо от ее вида и пола участников. Внутри трех подгрупп (методов психотерапии) чувства одинаково соотносятся по частоте их встречаемости.

Также были получены данные о 45 доминирующих чувствах психотерапевтов в исследуемых направлениях психотерапии. Эти чувства встречаются чаще, чем остальные из общего списка чувств и получили более 30 баллов в каждой подгруппе (по 30 человек), то есть переживались всеми психотерапевтами «иногда» или «часто» («иногда» — 1 балл, «часто» — 2).

Средние значения частоты встречаемости доминирующих чувств по выборке в психотерапевтов целом (90 человек) позволили составить рейтинг доминирующих чувств по трем видам психотерапии без учета пола и вида психотерапии. В их числе 24 относятся к сексуальным (53,3%), 14 — к амбивалентным (31,1%), 7 — к асексуальным (15,6%).

Сравнение чувств психотерапевтов по полу позволяет говорить о некоторых тенденциях. Так, у женщин-психотерапевтов в сравнении с мужчинами-психотерапевтами наблюдается превышение значений (на 10 и более пунктов) по таким чувствам, как восхищение, печаль, грусть, тревога, беспомощность, бессилие. У мужчин-психотерапевтов превышение (их преобладание на 10 и более пунктов) наблюдается по чувствам: влюбленность, увлечение, уверенность, спокойствие, безразличие.

На основе «сырых» баллов частоты встречаемости 115 чувств были также получены данные о «сексуальной заряженности» (8-фактор) чувств психотерапевтов в трех видах психотерапии. Для подсчета «сексуального веса» каждого из 115 чувств была использована формула:

где «8-чувства» — его сексуальный вес, «балл-чувства» — частота его встречаемости в данном виде психотерапии, «8-Шех» — его индекс сексуальности по результатам оценки 140 респондентов.

На основе 8-индекса была получена таблица значения «сексуальной заряженности» каждого чувства (с учетом его 8-индекса и частоты встречаемости) в трех видах психотерапии. В результате была составлена сводная корреляционная матрица для всех возможных 9 пар, составленных по трем признакам (с учетом пола, трех видов психотерапии и суммарных показателей).

Корреляционный анализ (попарное сравнение «сексуальной заряженности» 115 чувств) показал, что существуют положительные корреляции (коэффициенты корреляции имеют значения от г=0,872 до до г=0,984 между всеми 9 подгруппами). Взаимосвязи между всеми подвыборками по 8-фактору значимы (а=0,01). Это означает,

что структурные различия в чувствах психотерапевтов в различных видах психотерапии отсутствуют.

Большая сексуальная заряженность 115 чувств психотерапевтов наблюдается в ЛОРП, затем в ГТ и ПАТ. Использование 1-критерия для оценки значимости уровне-вых различий подтверждает статистическую достоверность различий между двумя из трех пар: 1) между ЛОРП (-0,131) и ПАТ (-0,174) (а=0,01); 2) между ГТ (-0,149) и ПАТ (-0,174) (а=0,05).

По средним значениям сексуальной заряженности относительно 38 сексуальных чувств по подгруппам психотерапевтов наблюдается тенденция к увеличению веса сексуальных чувств от ЛОРП (0,482) и ПАТ (0,504) к ГТ (0,524).

Использование 1-критерия для оценки различий в степени сексуальной заря-женности (8-фактор) для 38 чувств показало, что различия статистически не значимы (включая различные сочетания по полу). Таким образом, установлены значимые различия между психотерапевтами трех направлений для всех 115 чувств, и отсутствуют значимые различия для 38 сексуальных чувств.

Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:

1. Структура 8-фактора («сексуальная заряженность» чувств) одинакова во всех подвыборках психотерапевтов.

2. Сексуальные чувства психотерапевтов различных видов имеют структурное сходство независимо от пола участников и вида психотерапии.

3. Выявлены значимые уровневые различия в сексуальной заряженности 115 чувств между психотерапевтами трех видов.

Клинико-экспериментальное исследование чувств психотерапевтов (контрперенос) во время психотерапии в ответ на сексуальные чувства пациентов. Психотерапевтам предлагалось из предложенного списка 115 чувств выбрать те чувства, которые возникают у них, если пациент женского (мужского) пола испытывает к ним сексуальные чувства.

В результате опроса были получены оценки частоты встречаемости контрпереносных чувств психотерапевтов с учетом пола и психотерапевта и пациента. На их основе получен рейтинг наиболее часто встречающихся контрпереносных чувств и реакций психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов (20 из 115 чувств в порядке убывания частоты): волнение; ответственность; беспокойство; интерес; бо-

язнь; терпение; напряжение; такт; растерянность; озабоченность; дружелюбие; смущение; сочувствие; симпатия; тревога; юмор; удивление; сопротивление; возбуждение; вина.

Отмечается некоторое преобладание амбивалентных чувств (11) над «сексуальными» (9), что может свидетельствовать о том, что большая часть психотерапевтов с беспокойством относится к сексуализации психотерапевтических отношений.

Исследование «сексуальной заряженности» контр переноса по 115 чувствам у психотерапевтов и корреляционный анализ показал, что корреляции между всеми 12 подвыборками (различающимися по виду психотерапии и полу) по Б-фактору положительны и значимы (а=0,01). Следовательно, структура Б-фактора («сексуальная за-ряженность» чувств) одинакова по всем подвыборкам.

Средние значения свидетельствуют о том, что максимальный уровень общей сексуальной заряженности контрпереносных чувств наблюдается в разнополых парах в ПАТ, а минимальный — в однополых парах ГТ. Во всех однополых парах Б-фактор ниже.

Использование 1-критерия подтверждает, что 6 из 12 сравниваемых пар достоверно (а=0,01) различаются по сексуальной заряженности контрпереносных чувств:

1. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,002).

2. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,027).

3. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (+0,015) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,020).

4. ПАТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,008) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-женщина (-0,027).

5. ЛОРП: психотерапевт-мужчина / пациент-мужчина (-0,016) и ГТ: психотерапевт-мужчина / пациент-мужчина (-0,056).

6. ЛОРП: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,002) и ГТ: психотерапевт-женщина / пациент-мужчина (-0,020).

Исследование сексуальной заряженности контрпереносных чувств по 38 сексуальным чувствам у психотерапевтов и корреляционный анализ подтверждает достоверность корреляции между всеми 12 подвыборками (различающимися по виду пси-

хотерапии и полу) (а=0,01). Следовательно, структура 8-фактора («сексуальная заря-женность» чувств) одинакова по всем подвыборкам психотерапевтов.

Данные о частоте встречаемости контрпереносных чувств психотерапевтов также позволили подсчитать средние значения 8-фактора по 38 сексуальным чувствам с учетом пола и направления психотерапии.

Для оценки значимости различий между средними значениями использовался 1-критерий. В результате чего подтвердилась гипотеза о достоверности различий в переживании сексуальных чувств в 6 из 12 сравниваемых пар ( а=0,01). Все значимые различия касаются разнополых пар психотерапевтов и пациентов.

Максимальные различия наблюдаются между следующими подгруппами:

1-е место. ГТ: психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,237) и ЛОРП: психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,107).

2-е место. а) ПАТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,129) и ЛОРП: терапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,079); б) ПАТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,129) и ГТ: психотерапевты-женщины / пациенты-мужчины (0,082).

3-е место. ПАТ психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,136) и ЛОРП психотерапевты-мужчины / пациенты-женщины (0,107).

Между однополыми парами (6 пар) различия не значимы.

Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:

1. Структура контрпереносных чувств одинакова во всех подвыборках психотерапевтов. Психотерапевты испытывают близкие чувства в ответ на сексуальные переживания пациентов.

2. Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств между психотерапевтами трех видов по общему списку 115 чувств и 38 сексуальным чувствам.

3. Межгрупповые различия проявляются только при сравнении разнополых пар «психотерапевт - пациент». В случае однополых пар уровень сексуальной заряженно-сти ниже, а межгрупповые различия не значимы.

Обобщенные результаты прямого анкетирования пациентов. В целях анализа вопросы были сгруппированы в четыре тематических блока: 1) наличие сексуальных чувств, 2) характер сексуальных чувств, 3) влияние сексуальных чувств на психоте-

рапию 4) границы психотерапевтических отношений. Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых пациентов.

1. Наличие сексуальных чувств. Пациенты всех психотерапевтических направлений указывают на возможность возникновения сексуальных чувств у пациентов к психотерапевту (100% в ГТ, 93,4% в ПАТ, 87,5% в ЛОРП); также как и у психотерапевтов к пациентам (95% в ГТ, 93,3% в ПАТ, 80% в ЛОРП).

Во время прохождения психотерапии сексуальные чувства к психотерапевту чаще отмечают пациенты в ПАТ (63,4%) и ГТ (52,5%) (ЛОРП — 39,8%). Выявлены половые различия: женщины в ПАТ (75%) и ЛОРП (44,4%) психотерапии, чаще мужчин (40% и 33,3%) отмечают у себя сексуальные чувства к психотерапевтам. В ГТ сексуальные чувства чаще отмечают мужчины — 60% (женщины — 45%).

Таким образом: 1) большая часть пациентов во всех подгруппах признает наличие сексуальных чувств, возникающих во время психотерапии как у пациента, так и психотерапевта; 2) пациенты, проходящие ПАТ, чаще осознают и признают свои сексуальные чувства к психотерапевту.

2. Характер сексуальных чувств. Чувства пациентов носят преимущественно гетеросексуальный характер (от 73,7 до 86,1%).

Пациенты в ГТ (40,4%) и ЛОРП (40%) в 2 раза чаще испытывают во время психотерапии сексуальное возбуждение, чем пациенты в ПАТ (16,6%). Сексуальные чувства, реализуемые в виде попыток физического контакта с психотерапевтом, отметили только пациенты в ГТ — 13,9% (женщины чаще мужчин: 15,4% и 12,5%)

3. Влияние сексуальных чувств на психотерапию. Все группы пациентов указывают, что их собственные сексуальные чувства и сексуальные чувства психотерапевтов к ним могут быть препятствием для психотерапии (от 63,2% до 80%) Чаще других из-за сексуальных чувств к психотерапевту прерывали психотерапию пациенты в ГТ (22,5%). Реже других — пациенты в ПАТ (3,3%); они же чаще других обсуждают с психотерапевтом свои сексуальные переживания — 65,4% (27,5% — в ГТ, 15% —в ЛОРП).

Пациенты в ПАТ (65,2%) и ГТ (58,3%), как правило, сами инициируют обсуждение своих сексуальных чувств к психотерапевту. В ЛОРП это чаще делает психотерапевты (62,5%).

Таким образом, обсуждение пациентами своих сексуальных чувств, предпринимаемое по их собственной инициативе, а также вербальный характер психотерапии, может снижать напряженность сексуальных чувств, делая их более безопасными и контролируемыми.

4. Границы психотерапевтических отношений. Пациенты обоих полов информированы о нарушениях сексуальных границ, как самими пациентами, так и психотерапевтами. В ПАТ (56,7%) и ЛОРП (37,5) нарушения совершаются в равной степени пациентами и психотерапевтами. В ГТ, нарушения границ чаще допускается пациентами — 34,5% (психотерапевтами — 17,5%). Наибольшую осведомленность о нарушениях сексуальных границ в психотерапии показывают пациенты в ПАТ (56,7%); минимальную — в ГТ (34,5%).

На допустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом чаще указывают пациенты в ЛОРП — 57,5%, в ГТ — 32,5%, в ПАТ — 10%. Пациентки в ПАТ указывают на недопустимость сексуальных отношений между пациентом и психотерапевтом (100%).

Вероятно, большая информированность психоаналитических пациентов о нарушениях сексуальных границ в психотерапии и негативных последствиях этого может определяться рядом факторов: открытым обсуждением этой темы в популярной и научной психоаналитической литературе; максимальной продолжительностью ПАТ — 123 сеанса (в ЛОРП — 32, ГТ — 24,5 сеанса), что способствует вовлеченности пациентов в терапевтический процесс и интересу к психоанализу. Особым вниманием, которое уделяется в ПАТ, анализу отношений пациент-психотерапевт; структурированностью психотерапевтических отношений. Таким образом, направленность на максимальную открытость пациентов, вербальный характер и структурированность терапевтических отношений позволяют снизить риск нарушения терапевтических границ.

Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:

1. Подтверждается, что пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии.

2. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов друг к другу могут приводит к нарушениям сексуальных границ в психотерапии.

Обобщенные результаты прямого анкетирования психотерапевтов В целях анализа вопросы были сгруппированы в пять тематических блоков: 1) наличие сексуальных чувств, 2) характер сексуальных чувств, 3) влияние сексуальных чувств на психотерапию, 4) границы терапевтических отношений, 5) меры превенции нарушения сексуальных границ в психотерапии. Ответы представлены в процентном выражении от числа опрашиваемых психотерапевтов.

1. Наличие сексуальных чувств. Все психотерапевты указывают на возможность возникновения у пациентов сексуальных чувств к психотерапевтам (100%) и у психотерапевтов к пациентам (в ПАТ и ГТ — 100%, в ЛОРП — 93,3%) в процессе психотерапии.

Психотерапевты также подтвердили, что во время психотерапии они испытывали к пациентам сексуальные чувства: ПАТ (93,3%), ГТ (86,6%) и ЛОРП (70%); психотерапевты-мужчины в ПАТ (100%) и ЛОРП (86,7%) чаще, чем психотерапевты-женщины (ПАТ — 86,7%, ЛОРП — 53,3%).

Таким образом, частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов зависит от вида психотерапии.

2. Характер чувств психотерапевтов. У психотерапевтов по отношению к пациентам доминируют гетеросексуальные чувства. У психотерапевтов-женщин значительно чаще, чем у мужчин возникают гомосексуальные чувства.

Формы проявления сексуальных чувств психотерапевтов в ПАТ и ЛОРП идентичны, проявляясь в виде: 1) фантазий, о которых психотерапевт не сообщает пациенту, 2) сексуального возбуждения, 3) сновидений, а также 4) фантазий, о которых психотерапевт сообщает пациенту.

В ГТ структура проявлений сексуальных чувств несколько отличается (фантазии, о которых психотерапевт не сообщает пациенту; сексуальное возбуждение; фантазии, о которых психотерапевт сообщает пациенту; сновидения).

Мужчины-психотерапевты в ЛОРП и ГТ чаще психотерапевтов-женщин делятся своими сексуальными фантазиями с пациентами. Все женщины-психотерапевты (ЛОРП 100%, ГТ 64,3%, ПАТ 61,5%) чаще, чем психотерапевты-мужчины (ПАТ 53,3%, ЛОРП 38,5%, ГТ 25%) испытывают сексуальное возбуждение. Они также указывают на большее число эротических сновидений (за исключением психотерапев-

тов-женщин в ГТ). Психотерапевты (100%) всех направлений отрицают выражение сексуальных чувств к пациентам через попытки физического контакта.

Таким образом, вид психотерапии не оказывает значительного влияния на структуру сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам. В ПАТ и ЛОРП структура сексуальных чувств психотерапевтов идентична и незначительно отличается в ГТ.

3. Влияние сексуальных чувств на психотерапию. По мнению большинства психотерапевтов сексуальные чувства пациентов (в ГТ — 96,7%, ПАТ — 66,7%, ЛОРП — 60%), так и их собственные чувства к пациентам могут быть препятствием для психотерапии (в ГТ — 96,7%, ПАТ — 76,7%, ЛОРП — 73,3%).

Почти все психотерапевты обсуждают сексуальные чувства пациентов с ними (100% — в ПАТ, 96,7% — в ГТ, 80% — в ЛОРП). Инициатива в обсуждении принадлежит пациентам. Собственные сексуальные чувства к пациентам психотерапевты, как правило, не обсуждают.

Психотерапевты психоаналитического направления максимально толерантны к сексуальным чувствам пациентов и реже, чем специалисты других направлений, прерывали психотерапию из-за сексуальных чувств пациентов (ПАТ — 20%, ЛОРП — 33,3%, ГТ —40%).

4. Границы терапевтических отношений. Большей части психотерапевтов известны случаи нарушения сексуальных границ как психотерапевтами (ПАТ и ЛОРП — 73,3%, ГТ — 56,7%), так и пациентами (ЛОРП — 70%, ПАТ — 66,7%, ГТ — 56,7). Все психотерапевты указывают на недопустимость сексуальных отношений между пациентами и психотерапевтами во время психотерапии, за исключением психотерапевтов-женщин в ГТ (6,7%).

5. Меры превенции нарушения сексуальных границ в психотерапии. На необходимость таких мер указывает подавляющее большинство психотерапевтов всех направлений. Женщины-психотерапевты более активно, чем мужчины поддерживают различные меры предупреждения нарушения сексуальных границ. Незначительный процент психотерапевтов-мужчин (6,7%) в ПАТ и психотерапевтов-женщин (6,7%) в ГТ указанным мерам не придают значения.

Наиболее эффективными признаются те меры, которые, прежде всего направлены на профессионализацию психотерапевта и его идентификацию с психотерапев-

тическим методом, то есть собственный тренинг психотерапевта и супервизии. В ПАТ и ГТ, с их сложившейся моделью подготовки, на первое место выходит именно тренинговая подготовка для психотерапевтов. В модальности ЛОРП, где не принята и не разработана тренинговая подготовка психотерапевтов, особое значение приобретает супервизорский процесс. Специалисты всех направлений указывают на значимость этического регулирования взаимоотношений пациент-психотерапевт.

Таким образом, все психотерапевты признают уязвимость психотерапевтических границ и информированы о нарушениях сексуальных границ как пациентами, так и психотерапевтами.

Полученные данные позволяют прийти к следующему заключению:

1. Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии.

2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта в форме контрпреносных чувств.

3. Частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов (контрперенос) определяется видом психотерапевтического метода: чаще сексуальные чувства к пациентам испытывают психотерапевты в ПАТ (93,3%), затем в ГТ (86,6%) и ЛОРП (70%).

4. Вид психотерапии оказывает незначительное влияние на структуру сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам. В ПАТ и ЛОРП структура сексуальных чувств психотерапевтов к пациентам идентична и незначительно отличается в ГТ.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. Распределение чувств пациентов сходно в психоаналитической, личност-но-ориентированной (реконструктивной) и гештальт-терапии, то есть не зависит от вида психотерапии.

2. Частота и степень выраженности сексуальных чувств зависит от пола пациента / психотерапевта и вида психотерапии. У пациентов и психотерапевтов наблюдается тенденция убывания степени выраженности сексуальных чувств от гештальт-терапии к психоаналитической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

3. Структура (распределение) сексуальной заряженности чувств, сходна в трех подгруппах психотерапевтов независимо от пола участников.

4. Структура контрпереносных чувств одинакова во всех подвыборках психотерапевтов. Психотерапевты испытывают сходные чувства в ответ на сексуальные чувства пациентов.

5. Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств между психотерапевтами трех направлений. Максимальный уровень наблюдается в разнополых парах в психоаналитической терапии, а минимальный — в однополых парах в гештальт-терапии. Во всех однополых парах 8-фактор ниже.

6. Межгрупповые различия проявляются при сравнении разнополых пар «психотерапевт - пациент». В случае однополых пар уровень сексуальной наполненности ниже, а межгрупповые различия не значимы.

7. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут приводить к нарушениям сексуальных границ в психотерапии, что приводит к осложнению психотерапевтического процесса и значительно снижает эффективность психотерапии.

8. Предупреждение нарушений психотерапевтических границ предполагает комплекс мероприятий: признание и понимание значимости сексуальных чувств в системе «пациент-психотерапевт»; прохождение психотерапевтом дидактической (обучающей) психотерапии и супервизорской подготовки; следование правовым и этическим стандартам при оказании психотерапевтической помощи; включение в образовательные программы подготовки психотерапевтов занятий по этике и нарушениям терапевтических границ в психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Случай аналитической психотерапии пациента с пограничным расстройством // Актуальные проблемы пограничной психиатрии: Материалы Всероссийской научной конференции, 1998. — С. 122-124.

2. Специфика проблематики современного российского пациента // Психоаналитический вестник. — 1999. — № 2 (8). — М.: НФП. — С. 142-151.

3. Дистанционный тренинг: особенности тренингового анализа и супервизий слушателей заочных отделений ВЕИП // Вестник психоанализа. — 2000. — № 1. СПб.-.НФП. — С. 109-121.

4. Остроумие и его отношение к психотерапии // Вестник психоанализа. — 2001. — №2. — СПб.: НФП. — С. 33-38.

5. Этнический пациент и проблемы идентичности // Психотерапия. — № 8. — М.: Литера, 2003. — С. 35-38.

6. Сексуальные чувства в психотерапии и восприятие психотерапевтических границ // Психоанализ. — 2003. — № 3. — Киев, МИГП. — С. 112-134.

7. Сопротивление. Эротический перенос. Эротизированный (сексуализирован-ный) перенос. Контрперенос. Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоанализе и психотерапии. Проработка: Методические рекомендации для студентов и специалистов ВЕИП, клинических психологов, психотерапевтов, психиатров и врачей общей практики. — ВЕИП, 2003. — 66 с.

Подписано в печать 12 05.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В М.Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № 11. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

P1Ö85 ï

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата медицинских наук, Куликов, Андрей Иванович, 2004 год

Введение.

Глава I. Анализ сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии (Обзор литературных данных).

1.1. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в отечественной психотерапии.

1.1.1. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

1.1.2. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в модальности суггестивной психотерапии.

1.1.3. Взаимоотношения «пациент — психотерапевт» в семейной психотерапии и сексологии.

1.2. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в геш-тальт-тер апии.

1.3. Проблема взаимоотношений «пациент — психотерапевт» в психоаналитической психотерапии.

1.3.1. Отечественная психотерапия и психоанализ.

1.3.2. Перенос (трансфер) как основа психотерапевтических взаимоотношений.

1.3.2.1. Эротический перенос (трансфер) в психоаналитической психотерапии.

1.3.2.2. Эротизированный (сексуализированный) перенос в психоаналитической психотерапии.

1.3.3. Контреперенос (контртрансфер) в системе взаимоотношений «пациент — психотер апевт».

1.3.4 Эротический контрперенос и нарушения сексуальных границ в психоаналитической терапии и психотерапии.

Глава 2. Материалы и методы клинико-экспериментальных исследований сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии.

2.1. Описание исследования.

2.2. Методы исследования.

2.3. Предварительное экспериментальное исследование сексуальных чувств на массиве взрослого городского населения.

2.3.1. Выбор характеристик чувств.

2.3.2. Идентификация сексуальных чувств с помощью «карты опроса».

2.3.3. Результаты классификации чувств по критерию «сексуальной заряженности» на «сексуальные — амбивалентные — несексуальные».

2.3.4. Рейтинг сексуальных чувств на основе S-индекса.

Глава 3. Результаты клинико-экспериментальных исследований.

3.1. Клинико-экспериментальное исследование чувств пациентов к психотерапевтам в процессе психотерапии.

3.1.1. Исследование чувств пациентов к психотерапевтам.

3.1.2.Сексуальная заряженность чувств пациентов.

3.1.3.Сравнение средних значений выявленных чувств пациентов.

3.1.4. Сравнение средних значений S-фактора для выделенных сексуальных чувств пациентов.

3.2. Клинико-эмпирическое исследование чувств психотерапевтов в процессе психотерапии (контрперенос).

3.2.1. Исследование чувств психотерапевтов методом классификации.

3.2.2. Сексуальная заряженность чувств психотерапевтов.

3.2.3. Сравнение средних значений выявленных чувств психотерапевтов.

3.2.4. Сравнение средних значений S-фактора для выделенных сексуальных чувств психотерапевтов.

3.3. Исследование чувств психотерапевтов (контрперенос) в процессе психотерапии в ответ на сексуальные чувства пациентов.

3.3.1. Исследование сексуальной заряженности чувств психотерапевтов.

3.3.2. Сравнение средних значения S-фактора контрпереносных чувств по выделенным сексуальным чувствам психотерапевтов.

3.4. Обобщенные результаты анкетирования пациентов и психотерапевтов.

3.4.1. Результаты анкетирования пациентов.

3.4.2. Результаты анкетирования психотерапевтов.

Глава 4. Выводы.

Введение диссертации по психологии, на тему "Изучение сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов в процессе психотерапии"

Актуальность темы. Проблема взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии невротических и иных расстройств всегда привлекала внимание исследователей. По мнению ведущих психотерапевтов, специфика и качество психотерапевтического контакта является одним их важнейших лечебных факторов, от которого зависит успех психотерапии в целом (Консторум С.И., 1959; Мясищев В.Н., 1960; Ташлыков В.А., 1974, 1984, 1989, 1997; Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Александров А.А., 1997, 2000; Абабков В.А., 1998; Кулаков С.А., 1998; Решетников М.М., 2003;. ДежеринЖ., Гоклер Е., 1912; Фрейд 3., 1912; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000; Fenichel О., 1945).

Развитие научных представлений о терапевтическом значении взаимоотношений психотерапевта и пациента совпадает с эволюцией психотерапии в целом. Выдвинутые виднейшими деятелями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г. А. Захарьиным, С.П. Боткиным и другими принцип нервизма и тезис — лечить не болезнь, а больного человека — способствовали не только углублению гуманных принципов медицины, но и стали теоретическими основами медицинской деонтологии и обусловили развитие психотерапевтического подхода к больным с самыми различными заболеваниями (Кабанов М.М., 1974, 1985).

В разработанной В.Н. Мясищевым и его сотрудниками патогенетической психотерапии особое значение придается изучению таких аспектов проблемы «врач—больной», как: отражение системы жизненных отношений больного в общении с врачом, преодоление сопротивления больных в процессе вскрытия причин их переживаний, конфронтация, активность врача и его этическая ответственность (Мясищев В.Н., 1960; Мягер В.К., 1973, 1976; Зачепицкий Р.А., 1974, 1980; Ташлыков В.А., 1974, 1984; Карвасарский Б.Д., 1985, 1990; Абабков В.А., 1998). Исключительное значение имеет система отношений больного и врача в реализации одного из главных принципов реабилитации при нервно-психических заболеваниях — «принципа партнерства» (Кабанов М.М., 1985).

Несмотря на значительное число работ в отечественной психотерапии, сексологии и медицинской психологии, посвященных проблеме взаимоотношений психотерапевта и пациента в процессе психотерапии отмечается как различное понимание тех или иных аспектов данной проблемы, так и недостаточная их разработанность.

Анализ работ отечественных психотерапевтов, сексологов и медицинских психологов показал практически полное отсутствие или игнорирование такого важного аспекта в терапевтическом взаимодействии врача и пациента как эротические и сексуальные чувства, возникающие у пациента к психотерапевту и у психотерапевта к пациенту.

В то же время изучение работ зарубежных авторов, свидетельствует, что этой проблеме уделяется значительное внимание не только в сфере психотерапии, но и в медицине в целом (Фрейд 3., 1915; Кернберг О., 2000 а, б; Blum Н., 1973; Gabbard G., Lester Е., 1996). Так в 14 штатах США сексуальные отношения между врачом и пациентом являются преступлением, и обвиняемый врач может столкнуться с уголовным преследованием. Раздел 10 «Принципов Этики для Психоаналитиков» (2000) Американской Психоаналитической Ассоциации указывает, что «сексуальные взаимоотношения между аналитиком и пациентом являются неэтичными в лечении и неприемлемы при любых обстоятельствах. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является нарушением этого принципа этики».

Проблемы, возникающие в связи с влиянием на врача эротических и сексуальных чувств пациента, приведены как в общемедицинских, так и психотерапевтических работах. При этом обзор литературы показывает, что основной источник информации об этом феномене в психотерапии обсуждается в основном в психоаналитической литературе (Фрейд 3., 1912, 1915; Гринсон Р., 1994; Кернберг О., 2000 a; Blum Н., 1973; Apfel R, Simon В., 1985; Gabbard G., Lester E., 1996, и др.). Данный подход реализуется в базисных концепциях эротического и эротизированного (секуализиро-ванного) переноса, контрпереноса психотерапевта и феномена сексуальных нарушений психотерапевтических границ во время психоанализа и психотерапии.

Учитывая научную, практическую и этическую значимость этой проблемы, которая до последнего времени практически игнорировалась в отечественной психотерапии, тема исследования является, безусловно, актуальной.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов другу к другу в процессе психотерапии.

Достижение данной цели потребовало решения следующих задач:

1. Идентифицировать сексуальные чувства для городской взрослой популяции.

2. Определить у пациентов, проходящих психотерапевтическое лечение, наличие идентифицированных сексуальных чувств к психотерапевтам.

3. Исследовать основные формы, частоту и характер сексуальных чувств пациентов к психотерапевтам.

4. Выявить различия в сексуальных чувствах пациентов в зависимости от вида психотерапии.

5. Изучить основные формы, частоту и характер эмоциональных и поведенческих реакций психотерапевтов (контрперенос) при влиянии на них сексуальных чувств пациентов.

6. Выявить различия в контрпереносных чувствах психотерапевтов в зависимости от вида терапии.

7. Предложить меры превенции нарушений психотерапевтических границ психотерапевтами в случае возникновения у пациентов и у психотерапевтов сексуальных чувств по отношению друг к другу.

Научная новизна. Впервые в отечественной психотерапии проведено исследование частоты, основных форм проявления сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов друг к другу, а также изучены эмоциональные и поведенческие реакции психотерапевтов в ответ на сексуальные чувства пациентов. Исследован характер чувств психотерапевтов в зависимости от вида психотерапии.

Предложены меры превенции сексуальных нарушений психотерапевтических границ. Психотерапевтами проведена оценка предлагаемых превентивных мер.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования имеют важное научно-методическое, этическое и практическое значение.

Понимание и знание причин, основных форм и значимости сексуальных чувств как пациентов, так и психотерапевтов позволяет лучше контролировать психотерапевтический процесс, соблюдая этические, деонтологические и правовые границы психотерапии. Результаты исследования способствуют повышению эффективности психотерапии и предотвращению нарушений сексуальных границ в психотерапии, оказывающих, как правило, травматическое действие на участников психотерапевтического процесса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Пациенты и психотерапевты достаточно часто испытывают сексуальные чувства во время психотерапии по отношению друг к другу.

2. Сексуальные чувства пациентов влияют на эмоциональное состояние психотерапевта, проявляясь в виде контрпереносных чувств психотерапевтов.

3. Частота, характер и выраженность контрпереносных чувств психотерапевтов зависят от вида психотерапии.

4. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут проявляться в виде сексуальных нарушений психотерапевтических границ.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации докладывались на IV Летней Школе Национальной Федерации Психоанализа в 2003 г. «Аналитическое пространство и его границы». Материалы диссертации используются в лекционных курсах для слушателей Восточно-Европейского института психоанализа и в рамках последипломного усовершенствования по психоаналитической психотерапии для выпускников ВЕИП.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов и приложений, изложенных на 190 страницах машинописного текста. Содержит 16 таблиц, 3 диаграммы, а также указатель литературы, включающей 131 работу на русском и 45 на иностранных языках.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. Распределение чувств пациентов сходно в психоаналитической, лич-ностно-ориентированной (реконструктивной) и гештальт-терапии, то есть не зависит от вида психотерапии.

2. Частота и степень выраженности сексуальных чувств зависит от пола пациента / психотерапевта и вида психотерапии. У пациентов и психотерапевтов наблюдается тенденция убывания степени выраженности сексуальных чувств от гештальт-терапии к психоаналитической и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

3. Структура (распределение) сексуальной заряженности чувств, сходна в трех подгруппах психотерапевтов независимо от пола участников.

4. Структура контрпереносных чувств одинакова во всех подвыборках психотерапевтов. Психотерапевты испытывают сходные чувства в ответ на сексуальные чувства пациентов.

5. Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств между психотерапевтами трех направлений. Максимальный уровень наблюдается в разнополых парах в психоаналитической терапии, а минимальный — в однополых парах в гештальт-терапии. Во всех однополых парах S-фактор ниже.

6. Межгрупповые различия проявляются при сравнении разнополых пар «психотерапевт - пациент». В случае однополых пар уровень сексуальной наполненности ниже, а межгрупповые различия не значимы.

7. Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут приводить к нарушениям сексуальных границ в психотерапии, что приводит к осложнению психотерапевтического процесса и значительно снижает эффективность психотерапии.

8. Предупреждение нарушений психотерапевтических границ предполагает комплекс мероприятий: признание и понимание значимости сексуальных чувств в системе «пациент-психотерапевт»; прохождение психотерапевтом дидактической (обучающей) психотерапии и супервизорской подготовки; следование правовым и этическим стандартам при оказании психотерапевтической помощи; включение в образовательные программы подготовки психотерапевтов занятий по этике и наруше ниям терапевтических границ в психотерапии.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата медицинских наук, Куликов, Андрей Иванович, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. — СПб.: Изд-во СПб Гос. Универс., 1998. — 76 с.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд.— М.: Медицина, 1988. — 528 с.

3. Агарков С.Т. Клиника невротических расстройств у мужчин при истинной и мнимой сексуальной несостоятельности: Дисс. канд. мед. наук. —Харьков, 1984. — 198 с.

4. Агаркова Т.Е. Клиника невротических расстройств у женщин при сексуальной дезадаптации супружеской пары: Дисс. канд. мед.наук. —Харьков, 1985. — 171 с.

5. Агишева А.К. Аверсия в супружеских отношениях и ее психотерапевтическая коррекция: Дисс. канд. психол. наук. — СПб., 1992. 219 с.

6. Агишева Н.К. Психологические и социально-психологические факторы в развитиии и психологической коррекции сексуальной дисгармонии супружеской пары: Автореф. дисс. канд. психол. наук. —Л., 1990. —25 с.

7. Актуальные вопросы медицинской психологии: сборник статей / Под ред. М.М. Кабанова, И.М. Тонконогого. — Л.: Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. ин-т, 1974. — 143 с.

8. Александров А.А. Современная психотерапия: курс лекций. — СПб.: Академический проект, 1997. — 335 с.

9. Александров А.А. Личностно-ориентированные методы в психотерапии. — СПб., 2000. — 239 с.

10. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. 399 с.

11. Алексеев Б.Е. Психосексуальная сфера больных с эндогенными психозами: Автореф. дисс. доктора, мед. наук. — СПб., 2001. — 38 с.

12. Блейхер В.М., Завилянская Л.И., Завилянский И.Я. О проявлениях бессознательного в психиатрической симптоматике и необходимость учета этого фактора в психотерапии // Бессознательное: в 4 т. — Тбилиси, 1978. Т.2. — С. 403-411.

13. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике. — Киев: Наукова думка, 1989. — 200 с.

14. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. Психотерапия психопатий и молопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями. — М.: Медицина, 1989. — 303 с.

15. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением: Научный доклад на со-иск. учен, степени д-ра мед. наук. — СПб., 1998. — 58 с.

16. Буртянский Д.Л., Кришталь В.В., Смирнов Г.В. Медицинская сексология.

17. Саратов: Изд-во Саратовского Университета, 1990. — 270 с.

18. Бюль А., Цёфель П. SPSS: искусство обработки информации. Пер. с англ.

19. М.: DiaSoft, 2002. — 521 с.

20. Вассерман Л.И., Дюк В.А., Иовлев Б.В., Червинская К.Р. Психологическая диагностика и новые информационные технологии. — СПб.: 1997. — 203 с.

21. Веселова Н.Л. Особенности психологических конфликтов и копинг-поведения у лиц, обращающихся за психологической консультативной помощью и больных неврозами: Дисс. канд. психол. наук. — СПб., 1995. —262 с.

22. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. — СПб., 1993, —236 с.

23. Викторова Д.И. Роль психологических особенностей личности в возникновении нарушений сексуальной функции психогенного характера у мужчин молодого возраста: Автореф. дисс. . канд. психол. наук. —Л., 1988. — 23 с.

24. Голынкина Е.А. Динамика социально-психологических характеристик больных с неврозами в процессе групповой психотерапии: Дисс. канд. психол. наук.1. СПб., 1992.-253 с.

25. Гринсон P.P. Техника и практика психоанализа. Пер. с англ. — Воронеж: НПО МОДЭК, 1994.—491 с.

26. Гринуолд Дж. А. Базовые принципы гештальт-терапии. // Гештальт-терапия: теория и практика. Пер. с англ. —М.: Апрель Пресс, Изд. Эксмо, 2002. — С. 33-52.

27. Групповая психотерапия / Под ред. проф. Б.Д. Карвасарского, проф. С. Ледера. — М.: Медицина, 1990. — 384 с.

28. Гудман П. Программа психотерапии. // Гештальт-терапия: теория и практика. Пер. с англ. — М.: Апрель-Пресс, Изд. Эксмо, 2002. —С. 309-318.

29. Дежерин Ж., Гоклер Е. Функциональные проявления психоневрозов и их лечение психотерапией. — М., 1912.

30. Дворкин Э.М. Методики психотерапии сексуальных расстройств у мужчин в амбулаторных условиях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1992. — 31 с.

31. Джонс Э. Жизнь и творения Зигмунда Фрейда. Пер с англ. — М.: Гуманитарий, 1997.—448 с.

32. Завилянская Л.И. Психотерапия неврозоподобных состояний. — Киев: Здоровье, 1987. — 126 с.

33. Захарова М.Л. Исследование дисфункциональных отношений у больных неврозами и их динамики в процессе психотерапии: Автореф. дисс. канд. психол. наук,—СПб., 2001. —23 с.

34. Зачепицкий Р.А. Социальные и биологические аспекты психологической защиты. // Социально-психологические исследования в неврологии. —Л., 1980. — С. 22-27.

35. Зачепицкий Р.А., Карвасарский Б.Д. Вопросы соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в свете опыта патогенетической терапии неврозов. // Бессознательное: в 4 т. — Тбилиси, 1978. Т.2. — С. 354-360.

36. Екимов М.В. Анэякуляторные нарушения (клиника и лечение): Дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1992. — 166 с.

37. Имелинский К. Сексология и сексопатология. Пер с польск. — М.: Медицина, 1986. — 424 с.

38. Иосебадзе Т.Т. Экспериментально-психологическое исследование системы отношений личности больных неврозами (в связи с задачами их диагностики и психотерапии): Автореф. дисс. канд. психол. наук. —Л., 1990. — 23 с.

39. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. —Л.: Медицина, 1985. — 216 с.

40. Кайдановская Е.В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии (в связи с задачами изучения ее эффективности): Автореф. дисс. канд. психол. наук. —Л., 1987. — 23 с.

41. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. —573 с.

42. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1985. — 303 с.

43. Кернберг О.Ф. Отношения любви: Норма и патология. Пер. с англ. — М.: Независимая фирма Класс, 2000. — 256 с. (а)

44. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. Пер. с англ. — М.: Независимая фирма Класс, 2000. — 464 с. (б)

45. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. Пер с англ. — СПб.: Б.С.К., 1997. — 96 с.

46. Кляйн М. Заметки о некоторых шизоидных механизмах. // Кляйн М., Айзеке С., Райвери Дж., Хайманн П. Развитие в психоанализе. Пер с англ. — М.: Академический проект, 2001. — С. 424-466.

47. Кодекс Психоаналитической Этики. // Психоаналитический Вестник. — М.:НФП, 1999, №2(8). —С. 112-116.

48. Козина Н.В. Исследование эмпатии и ее влияние на формирование «синдрома эмоционального сгорания» у медицинских работников: Дисс. канд. психол. наук,—СПб., 1998. —159 с.

49. Кондратенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. —Минск: Наука и техника, 1993.—478 с.

50. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. Труды гос. института психиатрии. Т. 21 / Под ред. Н.В. Иванова, Д.Е. Мелехова. —М., 1959. —224 с.

51. Кочарян Г.С., Кочарян А.С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. — М.: Медицина, 1994. —224 с.

52. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний: Пер с чешек. / Под ред. проф. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1991. — 336 с.

53. Кришталь В.В. Условия развития, варианты проявлений сексуальной дисгармонии супружеской пары и ее психотерапевтическая коррекция: Автореф. дисс. . доктора, мед. наук. — JI., 1984. — 32 с.

54. Кулаков С.А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков: Учеб.-метод пособие. — М., 1998. — 312 с.

55. Куликов В.А. Психологические исследования: Методические рекомендации по проведению, б-е изд. — СПб.: Речь, 2001. — 183 с.

56. Куттер П. Современный психоанализ: Введение в психологию бессознательных процессов: Пер с нем. / Под общ. Ред. В.В. Зеленского. — СПб.: Б.С.К., 1997.351 с.

57. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. Пер. с франц. — М.: Высш. Шк., 1996. —623 с.

58. Литвиненко И.В. Особенности самосознания психопатических личностей: Дисс. канд. психол. наук. М., 1989.

59. Личко А.Е. Проблема бессознательного и психология отношений. // Бессознательное: в 4 т. — Тбилиси, 1978. Т.2. — С. 449-453.

60. Лобзин B.C., Решетников М.М. Аутогенная тренировка. —Л., 1986. -240 с.

61. Лотан 3. Нежная любовь и трансфер: неопубликованные письма К.Г. Юнга и Сабины Шпильрейн. Пер с англ. // Вестник психоанализа. — СПб.: НФП, 2001,1 (спецвыпуск). — С. 87-106.

62. ЛутоваН.Б. Специфика взаимодействия комбинированной психофармакотерапии и психотерапии в лечении психозов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 2001, —26 с.

63. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. Пер. с англ. — М.: Независимая фирма Класс, 1998, —480 с.

64. Мальков Н.Р. Изучение ценностных ориентаций у больных депрессивными состояниями и их значение для реабилитации: Дисс. канд. психол. наук. — Л., 1988. — 146 с.

65. Мастерс У., Джонсон В., Колодны Р. Мастере и Джонсон о любви и сексе: Пер с англ. / Под ред. Е.З. Лозинского. В 2 ч. — СПб.: Ретур, 1991. Ч. 2. — 296 с.

66. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. — СПб.: ВОЗ. Женева, 1998. —208 с.

67. Мягер В.К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. —Л.: Медицина, 1976.166 с.

68. Мягер В.К. Этические аспекты взаимоотношений врача и больного неврозом. // Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. —Л., 1973. — С. 5359.

69. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. —Л.: Из-во ЛГУ, 1960. —425 с.

70. Наранхо К. Я и ты, здесь и сейчас: вклад гештальт-терапии. // Гештальт-терапия: теория и практика. Пер. с англ. — М.: Апрель-Пресс, Изд. Эксмо, 2002. — С. 5-32.

71. Нохуров А. Нарушения сексуального поведения: Судебно-психиатрический аспект. — М.: Медицина, 1988. —222 с.

72. Ожегов С.И. Словарь русского языка: 70000 слов / Под ред. Н.Ю. Шведовой. — 22-е изд., стер. — М.: Русский язык, 1990. — 921 с.

73. Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной. Пер. с англ. / Под ред. М.М. Решетникова. — СПб.: ВЕИП и Б.С.К., 1997.— 195 с.

74. Пезешкиан X. Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в Российской психотерапии: Дисс. в виде научного доклада на соиск. учен, степени д-ра мед. наук. —СПб., 1998, — 83 с.

75. Перлз. Л. Два примера гештальт-терапии. // Гештальт-терапия: теория и практика. Пер. с англ. —М.: Апрель-Пресс, Изд. Эксмо, 2002. — С. 77-96.

76. Перлз Ф. Опыты психологии самопознания (практикум по психотерапии). Пер. с англ. — М.: Гиль-Эстель, 1993. —240 с.

77. Подцубный Н.В. Психокоррекционная работа с разводящимися супругами как фактор профилактики невротических состояний: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — Л., 1986. — 21 с.

78. Полонская И. Б. Клиническая и психологическая характеристика больных, имеющих сексуальные нарушения при невротических и личностных расстройствах: Дисс. канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 146 с.

79. Полянская A.M. Психологический анализ интраиндивидуальных конфликтов у больных неврозами на различных стадиях психотерапии: Автореф. дисс. канд. психол. наук. — СПб., 2001. — 26 с.

80. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — СПб.: Речь, 2000. —402 с.

81. Подсадный С. А. Использование видеотехники в психотерапии больных неврозами. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1994. — 23 с.

82. Принципы Этики для Психоаналитиков и Меры по Исполнению Принципов Этики для Психоаналитиков. Американская Психоаналитическая Ассоциация 1975, 1983. Пер. с англ. — СПб.: ВЕИП, 2000.—21 с.

83. Психотерапия: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Б.Д. Карва-сарского. — СПб.: Питер, 2000. — 536 с.

84. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 1998. —743 с. (а)

85. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. 2-е дополненное и перераб. изд-е — СПб.: Питер, 2000. — 1019 с. (б)

86. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Пер. с англ. — СПб.: ВЕИП, 1995. — 288 с.

87. Ракер Г. Значение и использование контрпереноса. // Московский психотерапевтический журнал, 1998, — № 2 — С. 95-143.

88. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. — СПб.: ВЕИП, 2003. — 328 с.

89. Рожнов В.Е., Бурно М.Е. Учение о бессознательном и клиническая психотерапия: постановка вопроса. // Бессознательное: в 4 т. — Тбилиси, 1978. Т.2. — С. 346-353.

90. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова в 2 т. — М.: Медицина, 1988. Т. 1, —639 с.

91. Руководство по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского в 2 т. — М.: Медицина, 1983. Т. 2. — 544 с.

92. Савина О.Ф. Особенности структуры и процесса самосознания у психопатических личностей истерического и возбудимого круга: Дисс. канд. психол. наук. — М., 1992.—200 с.

93. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. Пер. с англ. 2-е изд. — М.: Смысл, 1995. — 194 с.

94. Сафуанов Ф.С. Эмоционально-смысловая регуляции восприятия у психопатических личностей истеро-возбудимого круга: Дисс. канд. психол. наук. — М., 1986.—226 с.

95. Свядощ A.M. Роль неосознаваемых мотивов в клинике неврозов. // Бессознательное: в 4 т. — Тбилиси, 1978. Т.2. — С. 361-367.

96. Свядощ A.M. Женская сексопатология. 3-е изд. — М.: Медицина, 1988. —175 с.

97. Свядощ A.M. Неврозы. 3-е изд. — М.: Медицина, 1982. — 367 с.

98. Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1990. — 575 с.

99. Семке В.Я. Истерические состояния. —М.: Медицина, 1988. — 223 с.

100. Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз. 3-е изд. — Киев: Здоровье, 1978.—479 с.

101. Соловьева С.Л. Агрессивность как свойство личности в норме и патологии: Дисс. д-ра психол. наук. — СПб., 1996. — 572 с.

102. Таукенова Л.М. Кросскультуральные исследования личностных и межличностных конфликов, копинг-поведения и механизмов психологической защиты у больных неврозами: Дисс. канд. мед. наук. — СПб., 1996. —213 с.

103. Ташлыков В.А. Взаимоотношения врача и больного в процессе психотерапии неврозов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. —Л., 1974. — 20 с.

104. Ташлыков В.А. Роль психологических отношений «врач-больной» в ранней диагностике неврозов. // Ранняя диагностика психических заболеваний. — Киев, 1989. —С. 240-250.

105. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных с неврозами и психосоматическими расстройствами: Методические материалы для специалистов. — СПб.: МАЛО, 1997, —23 с.

106. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л.: Медицина, 1984. — 191 с.

107. Томэ X., Кэхеле X. Современный психоанализ: Пер. с англ. / Под общ. ред. А.В. Казанской, в 2 т. — М.: Изд. Группа Прогресс -Литера, Яхтсмен, 1996. Т. 1. Теория, 576 е., Т. 2. Практика. —774 с.

108. Томэ Г., Кэхеле X. Современный психоанализ: Исследования: Пер. с нем. / Под общ. ред. А.В. Казанской. — СПб.: ВЕИП, 2001. — 304 с.

109. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1986. — 384 с.

110. Тукаев Р.Д. Механизмы гипноза и гипнотерапии (теоретический анализ и практическое применение в психотерапии психогений и неврозоподобных состояний): Автореф. дисс. . доктора, мед. наук. — СПб., 1999. —49 с.

111. Тупицын Ю.Я. Клинико-психологические аспекты диагностики и лечения истерии. // Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Под ред. Б.Д. Карвасарского, В.М. Воловика, Р.А. Зачепицкого, С.С. Либиха, В.К. Мягер. — Ленинград, 1973.—С. 86-91.

112. Тэхкэ В. Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. Пер. с англ. — М.: Академический Проект, 2001. — 576 с.

113. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия: Краткое руководство. Пер. с англ. ■— Российская психоаналитическая ассоциация, 1992.— 158 с.

114. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

115. Федорова А.И. Этиологические факторы и коррекция сексуальных дисгармоний на фоне хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 1997. —24 с.

116. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. — М.: Педагогика-Пресс, 1993. — 144 с.

117. Фрейд 3. Фрагмент анализа истерии. // Интерес к психоанализу: Избранное. Пер. с нем. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. — С. 178-336.

118. Фрейд 3. О психоанализе, пять лекций. // О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. — СПб.: Алетейя, 1999. — С. 7-68.

119. Фрейд 3. Что ждет в будущем психоаналитическую терапию? // О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. — СПб.: Алетейя, 1998. — С. 91-104.

120. Фрейд 3. Советы врачу при психоаналитическом лечении. // О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. — СПб.: Алетейя, 1998. — С. 189-201

121. Фрейд 3. Воспоминание, воспроизведение и переработка. // О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. — СПб.: Алетейя, 1999. — С. 145156.

122. Фрейд 3. Замечания о «любви в перенесении». // О психоанализе, пять лекций. Методика и техника психоанализа. — СПб.: Алетейя, 1999. — С. 173-188.

123. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия. // Психология бессознательного.— М.: Просвещение, 1989. — С. 383-424.

124. Фрейд 3. Конечный и бесконечный анализ. // Психоанализ в развитии: сб. переводов. — Екатеринбург: Деловая книга, 1998. — С. 4-42.

125. ХайманнП. О контрпереносе. //Антология современного психоанализа. Т. 1 (под ред. А.В. Рассохина). — М.: Институт психологии РАН, 2000. — С. 142-146.

126. Чазова А.А. Копинг-поведение врача и больного в процессе преодоления болезни: Автореф. дисс. доктора, психол. наук. — СПб., 1998. —47 с.

127. Частная сексопатология: Руководство для врачей / Под ред. Г.С. Василь-ченко в 2 т. —М.: Медицина, 1983. Т. 2. —351 с.

128. Шатровой О.В. Личностные характеристики психотерапевтов и их динамика в процессе последипомного обучения: Дисс. канд. психол. наук. — СПб., 1996. — 168 с.

129. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л.: Медицина, 1990.—190 с.

130. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 2-е изд. — СПб.: Питер, 1999. — 652 с.

131. Энрайт. Дж. Гештальт ведущий к просветлению. // Гештальт-терапия: теория и практика. Пер. с англ. —М.: Апрель-Пресс, Изд. Эксмо, 2002. — С. 53-32.

132. Эскузян Ф.Ф. Медико-психологические и социальные факторы в развитии сексуальной дисгармонии супругов при неврозах и организация ее психологической коррекции: Дисс. канд. мед. наук. — Сочи, 1994. — 190 с.

133. Alexander F. Analysis of the therapeutic factors in psychoanalytic treatment // Psychoanalytic Quarterly, 19, 1950. — P. 482-500.

134. Apfel R. J., Simon B. Patient-therapist sexual contact: I. Psycho-dynamic perspectives on the causes and results. // Psychotherapy and Psychosomatics, 43, 1985. — P. 57-62.

135. Arlow J.A. Some technical problems of countertrancference. // Psychoanalytic Querterly, 54, 1985. —P. 164-174.

136. Bergmann M. S. On the intrapsychic function of falling in love. // Psychoanalytic Quarterly 49, 1980. —P. 56-77.

137. Bergmann M. S. Platonic love, transference, and love in real life. // Journal of the American Psychoanalytic Association 30, 1982 — P. 87-111.

138. Blum H.P. The concept of erotized transference. // Journal of the American Psychoanalytic Association, 21, 1973. — P. 61-76.

139. Celenza A. The misuse of countertransference love in sexual intimacies between therapists and patients. // Psychoanalytic Psychology, 8, 1991. — P. 501-509.

140. Coen S. J. Sexualization as a predominant mode of defense. // J. Amer. Psycho-anal. Assn. 29, 1981. — P. 893-920.

141. Chasseguet-Smirgel J. The femininity of the analyst in professional practice. // International Journal of Psychoanalysis 65, 1984. —P. 169-178.

142. Epstein R. S. Keeping boundaries: Maintaining safety and integrity in the psychotherapeutic process. —Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.

143. Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. — New York: Norton,1945.

144. Finell J. S. Narcissistic problems analysts // International Journal of PsychoAnalysis, 66, 1985. —P. 433-445.

145. Freud S. Studies on hysteria. // Standard Edition, vol II. — Lndn.: Hogarht Press, 1895.

146. Freud S. Fragment of an analysis of a case of hysteria. // Standard Edition, vol VII. —Lndn.: Hogarht Press, 1905. —P. 1-122.

147. Freud S. The dynamics of transference. // Standard Edition, vol XII. — Lndn.: Hogarht Press. 1912.— P. 97-108.

148. Gabbard G.O., Lester E.P. Boundaries and Boundary violations in Psychoanly-sis. —New York: Basic Books, 1996.

149. Goldberger M., Evans D. On transference manifestations in male patients with female analysts. // International Journal of Psychoanalysis 66, 1985. — P. 295-309.

150. Gorkin M. Varieties of sexualized counertransference. // Psychoanal. Rev., 72, 1985. — P. 421-440.

151. Glover E. The Technique of Psychoanalysis. // New York: Int. Univ. Press.,1955.

152. Greenson R.R. The working alliance and the transference neurosis. // Psychoanalytic Quarterly, 34, 1965. — P. 155-181.

153. Haynal A. Introduction to the The correspondence of Sigmund Freud and San-dor Ferenczi (Vol. 1,1908-1914; P. T. Hoffer, Trans.). In: E. Brabant, K. Falzeder, P. Giampieri-Deutsch (Eds.). — Cambridge, MA: Harvard University Press, 1994.

154. Kernberg O.F. Borderline personality organization. // J. Amer. Psycho-anal. Assn., 15, 1967,—P. 641-685.

155. Kerr J. A most dangerous method: The story of Jung, Freud, and Sabin Spiel-rein. — New York: Knopf., 1993.

156. Khan M. Alienation in Perversions. —New York: Int. Univ. Press, k: Jason Ar-onson, 1979.

157. Klein M. The psycho-analysis of children. // The International PsychoAnalytical Library, No 22. — Hogarth, London, 1932.

158. Kumin I. Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation. // Int. J. Psycoanal. Psychoter. 11, 1985-1986. — P. 3-20.

159. Langs R. The therapeutic interaction: A synthesis. —New York: Janson Aron-son, 1977.

160. Lester E.P. The female analyst and the erotized transference. // International Journal of Psycho-Analysis, 66, 1985. — P. 283-293.

161. Maler M., Pine F., Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant. — New York: Basic Books, 1975.

162. Margolis B. Narcissistic Countertransference: Emotional Availability and Case Management. // Modern psychoanalysis, № 2, 1994.

163. Menninger R. Theory of Psychoanalytic Technique. — New York: Basic Books, 1958.

164. Person E.S. The erotic transference in women and in men: differences and consequences.//J. Amer. Acad. Psychoanal. 13, 1985. — P. 159-180.

165. Rapaport E.A. The management of an erotized transference. // Psychoanalytic Quarterly, 25, 1956, —P. 515-529.

166. Rappapor, E. A. The first dream in an erotized transference. // Internat. J. Psycho-Anal. 40, 1959. —P. 240-245.

167. Sanville E. Creativity and constructing of the self. // Psychonal. Rev. 74, 1987. — P. 263-280.

168. Saul L.J. The erotic transference. // Psychoanalytic Quarterly, 31, 1962. — P.54.61.

169. Schoener G.R., Milgrom J.H., Gonsiorek J.C., Luepker E.T., Conroe R.M. Psychotherapists' sexual involvement with clients: Intervention and prevention. — Minneapolis, MN: Walk-In Counseling Center, 1989.

170. Stone L. The psychoanalytic situation and transference: postscript to an earlier communication. // Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 1961. — P. 358.

171. Strachey J. The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. // International Journal of Psycho-Analysis, 15, 1934. — P. 127-159.

172. Swartz J. The erotized transference and other transference problems. // Psycho-anal. Forum 3. —New York: International Universities Press, 1972, 1967. — P. 307-318.

173. Thoma H., Horst K. Psychoanalytic Practice. Vol. 1 Principles. — Springer-Verlag Berlin; Heidelberg; New York; Paris; London; Tokyo, 1987. — 421 p.

174. Torras De Bea, E. A contribution to papers on transferens. // Int. J. Psychoanal., 68, 1987, —P. 63-68.

175. Welles J.K., Wrye H.K. The maternal erotic countertransference. // Int. J. Psycho-Anal., 72, 1991. —P. 93-106.

176. Winer R. Close encounters: A relational view of the therapeutic process. — Northvale, New Jork: Jason Aronson, 1994.

177. Wrye H.K., Welles J.K. The Maternal Erotic Transference. // Int. J. Psycho-Anal., 70, 1989. — P. 673-684 (IJP).