автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Клинические, психологические и социальные характеристики участников боевых действий и их динамика в процессе групповой психотерапии

Автореферат диссертации по теме "Клинические, психологические и социальные характеристики участников боевых действий и их динамика в процессе групповой психотерапии"

На правах рукописи

КОЛОВ Сергей Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Специальность 19 00 04 — Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11111111111111111111111111

0031502-72

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Александров Артур Александрович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ Ьорис Дмитриевич Карвасарский, доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович

Ведущая организация Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова

Защита диссертации состоится lá октября 2007 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 093 01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 11 сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

[Тупицын Юрий Яковлевич!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Отдаленные последствия боевой психической травмы (БПТ) составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне (Armfield F , 1994) Этим определяется особая социальная значимость лечения и реабилитации ветеранов (Шевченко Ю JI, Захаров В И, Шанин Ю Н, 1995, Archibald Н С, Tuddenham R D , 1965, Hobfoll S Е et al, 1991) Хотя в последние десятилетия участниками боевых действий стали тысячи наших соотечественников, высоко эффективных методов лечебного вмешательства, способных устранять хроническую постстрессовую симптоматику, до сих пор не создано Отсутствует и общесогласованная феноменология, на которой такая терапия могла бы основываться (Глушко А Н и др, 1994, Hobfoll S Е et al, 1991, Everly G S Jr, 1993)

Все ветераны подвергаются боевому стрессу (БС) который затрагивает все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия) и в ряде случаев приводит к формированию патологического состояния центральной нервной системы (ЦНС) — боевой психической травме, сопровождаемой нарастанием специфических личностных дисгармоний и готовности к психопатологическому синдромообразованию (Литвинцев С В , Снедков Е В , Резник А М , 2005) Официальные критерии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) не учитывают, что БС отражается у ветеранов в клинической картине не только в виде репереживаний и эхомнезий, но и в структуре приобретенных личностных изменений К тому же, концепция ПТСР игнорирует несопоставимый со всеми прочими экстраординарными событиями психологический аспект боевого стресса санкционированное истребление одних людей другими (Снедков Е В , 1997)

Отечественные психиатры видят основу хронических последствий БПТ именно в формирующейся в условиях продолжительного участия в войне характерной личностной трансформации ПБ Ганнушкин (1926) ядром клинической картины, названной им «одной из форм нажитой психической инвалидности», считал эпилептоидные изменения личности ОН Кузнецов иВМ Лыткин (1995) обозначили эти изменения «комбатантной акцентуацией» Е В Снедков (1997) установил типичные черты нажитой личностной дисгармонии, проявляющейся у ветеранов своеобразным сочетанием хронической тревожности и импульсивности Компенсаторно-приспособительные

трансформации эмоционально-поведенческого реагирования в последующем резко контрастируют с требованиями мирной жизни и становятся ведущей причиной социально-психологической дизадаптации бывших участников боевых действий (Маклаков А Г, Чермянин С В , Шустов Е Б, 1998) Однако дальнейшая динамика приобретенных изменений личности под влиянием «вторичных стрессоров» мирной жизни детальному научному анализу прежде не подвергалась Одно из характерных социальных проявлений у ветеранов является стремление к формированию «фронтового братства» и эта тенденция настолько значительна, что некоторые исследователи говорят о формировании новой популяции со своими собственными групповыми нормами (Бай-Балаева Е К, 1989) В такой групповой структуре социальная энергия может поддерживать, усиливать неконструктивные, морбидные личностные характеристики с помощью создания деструктивных и дефицитарных полей (Аммон Г, 2000)

В литературе освещается шкфокий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР у ветеранов войн Используются кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия, семейные методы, психообразовательные программы (Danieh Y, 1988, Kolb L С, 1987; Weisaeth L, 1990, Cozza К L , Hales R E, 1991, Rabm С, Nardi С , 1991, Smith W H, 1991, Motta R W, 1993) Описываются разные варианты методик поведенческой терапии, способствующих десен-ситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом (Пушкарев A JI, Доморацкий В А , Гордеева Е Г, 2000, Александров Е 0 , 2001, Scurfield RM, Wong L Е, Zeerocah Е В , 1992) Применение перечисленных методов у лиц с ПТСР, пострадавших в экстремальных ситуациях мирного времени, приносит ощутимую пользу, но их эффективность при лечении «военного» ПТСР оказывается ограниченной (Оливие Е Дж Ф , 1995, Shalev AY et al, 1996, Foa ЕВ et al, 1999) Хотя деструкция социальных отношений у ветеранов диктует необходимость использования групповых форм психотерапии (Allen S.N, Bloom S L, 1994), отечественных публикаций по данному вопросу найти не удалось Мнения зарубежных исследователей о результативности данного метода довольно противоречивы Одни специалисты (Schnurr Р Р et al, 2003) признают безуспешность групповой психотерапии ветеранов, другие же (Koller Р , Marmar С R, Kanas N, 1992) констатируют положительный эффект, но основывают такой вывод лишь на основании редукции симптомов ПТСР, не оценивая динамику личностных изменений

Таким образом, имеется целый ряд теоретических предпосылок к применению у ветеранов более эффективного, патогенетически обоснованного метода психотерапии, нацеленного на коррекцию осевой симптоматики отдаленных последствий БПТ, такого как методика групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова

Целью исследования явились изучение клиники и динамики постстрессовых изменений личности у ветеранов боевых действий, уточнение мишеней для психотерапевтического вмешательства, модификация метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, наиболее адекватного для данного контингента больных, и анализ его эффективности

Задачи исследования.

1 Изучить клинико-динамические особенности и структуру постстрессовых изменений личности у различных категорий ветеранов боевых действий

2 Провести сравнительную клиническую оценку отдаленных последствий БПТ в зависимости от продолжительности периода времени, прошедшего после возвращения ветеранов из зоны боевых действий, их профессионального и социального статуса

3 Оценить основные показатели психического здоровья и личностного статуса исследуемых групп ветеранов

4 Определить задачи и мишени психотерапии при работе с ветеранами боевых действий

5 Установить эффективность модифицированного метода групповой личност-но-ориентированной (реконструктивной) психотерапии непосредственно по завершении курса лечения и спустя шесть месяцев

Научная новизна результатов исследования Впервые с позиций системного динамического подхода проанализирована структура личности ветеранов боевых действий, ее конструктивные, деструктивные и дефицитарные составляющие Конкретизированы мишени для психотерапевтического вмешательства Создан вариант групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, специализированный для использования при комплексном лечении и реабилитации участников войн Произведена дифференцированная оценка эффективности личностного подхода в психотерапии изученных категорий ветеранов.

Практическая значимость и внедрение Полученные данные позволяют усовершенствовать клинико-патопсихологическую диагностику отдаленных последствий БПТ Предложенная модификация метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с установлением прогностических факторов его эффективности открывает новые возможности при оказании психолого-психиатрической помощи участникам боевых действий, способствует улучшению их адаптированности и психосоциального функционирования в условиях мирной жизни

Результаты исследования внедрены в практику работы психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн, научной и лечебной работы Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева, в том числе, учебного центра института и используются в учебном процессе кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Долговременная адаптация к боевой обстановке сопровождается формированием специфических постстрессовых изменений личности, которые впоследствии под влиянием психосоциальных условий мирной жизни с определенной закономерностью претерпевают свою дальнейшую трансформацию.

2 Избрание мишенями психотерапевтического воздействия структурных особенностей постстрессовых изменений личности, вместо отдельных симптомов ПТСР, позволяет оптимизировать лечебно-реабилитационную тактику в отношении ветеранов войн и является более результативным

3 Применение метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии участников боевых действий способствует коррекции деструктивных и дефицитарных центральных Я-функций в структуре личности, а в итоге — существенному улучшению состояния их здоровья и качества реадаптации

Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены на Российской научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, социальной психологии» (Курск, 20 — 23 октября 2003 г) и на ХХХХ1 межрегиональной научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 18 мая, 2006 г) По материалам диссертации опубликованы пять работ, в том числе три

— в рецензируемом издании

Структура и объем. Работа состоит из главной части и приложения Главная часть включает введение, 5 глав, выводы и список литературы Диссертация изложена

на_страницах машинописи, содержит_таблиц Список литературы включает

_источников_на русском и_на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. За период с февраля 2003 г по февраль 2004 г из больных, находившихся на стационарном лечении в отделении психотерапии Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн, методом случайной выборки были отобраны 90 пациентов — участников локальных боевых действий Для проведения исследования из них выделены две основные и одна контрольная группы, в каждой по 30 человек

В 1-ю, основную, группу вошли пациенты, которые в прошлом проходили службу в зоне боевых действий на территории Афганистана и Чечни, 76,6% из них — в качестве военнослужащих срочной службы 83,3 % пациентов этой группы принимали непосредственное участие в боевых действиях Со времени возвращения их к мирной жизни к моменту участия в исследовании прошло от 3 месяцев до 21 года (в среднем — 10,1)

2-я, основная, группа — кадровые военнослужащие силовых ведомств офицерского состава (83,3%) и рядовые-контрактники (16,7%), периодически (с интервалами от 6 до 12 мес) командируемые в зону боевых действий на Северном Кавказе на сроки от 3 до 12 мес Из них непосредственное участие в боевых действиях принимали 53,3%

Средний возраст обследуемых 1-й группы составил 31,7±1,5 года, 2-й группы

— 34,6±1,1 года Пациенты 1-й и 2-й групп различались между собой по объему социального опыта и военной подготовки перед направлением в зону боевых действий Суммарная продолжительность предшествующего пребывания в зоне боевых действий оказалась выше у пациентов 2-й группы (в среднем 17 мес ), у пациентов 1-й группы — в среднем 9 мес 54% пациентов 1-й группы и 61 % — 2-й группы перенесли боевые ранения (статистически значимых межгрупповых различий не выявлено) Контрольная (3-я) группа была использована для изучения эффективности приме-

нявшейся методики групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии В 3-ю группу включались как бывшие участники боевых действий (18 чел), так и военнослужащие, продолжающие периодически принимать в них участие (12 чел ) Контрольная группа была репрезентативной по среднему возрасту пациентов (35,6±1,3 года), суммарной экспозиции боевого стресса (8 мес в среднем) и удельному весу лиц, перенесших боевые ранения

В исследование не включались пациенты с наличием каких-либо нарушений психосоциального функционирования в довоенном периоде своей жизни, с психоорганическим синдромом или деменцией, а также с серьезными нестабильными сомато-неврологическими заболеваниями

Все обследуемые проходили стандартное лечение фармакотерапия, физиотерапия, индивидуальное консультирование с использованием поведенческой психотерапии и гипнотерапии Пациентам основных групп, помимо этого, проводилась групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по разработанной нами модификации общепринятой методики

Все исследуемые основных и контрольной групп с их добровольного согласия дважды подвергались комплексному обследованию перед началом курса лечения, продолжавшегося 30 дней, и по его завершении

Использовались следующие методы исследования клинико-патопсихологи-ческий, экспериментально-психологический, клинико-анамнестический, структурированное интервью (опросник) на основе критериев МКБ-10 и ОБМ-ГУ-Я, специально разработанный для комбатантов при проведении настоящего исследования для получения клинико-психологической и социальной характеристики комбатантов, симптоматический опросник 8СЬ-90-Я самоотчет пациентов, позволяющий оценивать выраженность показателей по 9 клиническим шкалам, а также разграничивать симптомы невротического и психотического регистров

Экспериментально-психологическое исследование включало

— Я-структурный тест Аммона (КТА) Личностная методика, разработанная на основе концепции динамической психиатрии Русскоязычная версия теста создана сотрудниками НИПНИ им В М Бехтерева при участии специалистов ГНЦС и СП им В П Сербского (Тупицын Ю Я, Чуркин А.А, Положий Б С и др, 1998).

— Методика Оценки Психического Здоровья (МОПЗ) Многомерный нели-

нейный тест, позволяющий интегрально оценить значимые показатели психического здоровья величину адаптационных возможностей, выраженность психопатологической стигматизации, психической реализованное™ личности (Бочаров В В., Тупицын Ю Я, 1999) На способ оценки психического здоровья получен российский патент на изобретение № 2162657 от 10 02 2001 г (Тупицын Ю Я и др, 1998)

Катамнестическое исследование было проведено спустя шесть месяцев после лечения пациентов основных и контрольной групп Для этих целей использовалась специально разработанная унифицированная анкета

Статистический анализ полученных результатов работы осуществлялся с помощью табличного редактора Excel и пакетов программ по статистической обработке данных Statistica for Windows и SPSS Использовались методы дескриптивной статистики, корреляционного анализа, а также t-критерий Стьюдента для определения достоверности межгрупповых различий и отличий от нормативных показателей

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Социальная адаптация. Социальная дизадаптация ветеранов максимально проявлялась в их семейной жизни Тенденция в различиях была установлена в отношении доли женатых ветеранов (0,1>р>0,05) между 1-й и 2-й группами и между 2-й и 3-й группами Во 2-й группе было выявлено значительно больше женатых ветеранов (80%), чем в 1-й (55,2%) и 3-й (46,7%). Во всех группах преобладал стресс, связанный с разводом, неожиданным уходом партнера, конфликтными семейными отношениями В 1-й группе — 63,3%, во 2-й — 56,7%, в 3-й — 60,0% Таким образом, более половины обследованных отметили нарушение межличностных отношений, что является значимым не только для психического здоровья, но и социальной адаптации. Психическое состояние ветеранов, особенно 1-й группы, отрицательно сказывалось на семейных отношениях, при этом стресс, связанный с разводом и конфликтами в семье ухудшал их психическое состояние, что создавало своеобразный порочный круг При опросе выявлено нарушение самооценки ветеранов, непонимание взаимосвязи участия в боевых действиях, измененного психического здоровья и семейных трудностей В 1-й груше только 23,3% считали, что участие в боевых действиях повлияло на развод, во 2-й группе — 10%, в 3-й — 20% Высокий процент женатых во 2-й группе, возможно, связан с тем, что ветераны 2-й группы периодически находились в дли-

тельных командировках, а это исключало выраженный кризис в семье, создавало периоды семейного благополучия в момент возвращения их из длительной командировки Имело значение и более стабильное финансовое состояние и льготы, которые получает семья военнослужащего

Результаты клинического исследования. У значительной части обследуемых ветеранов обнаруживались личностные изменения (табл 1) Чаще всего у них преобладали черты эксплозивного (возбудимого) круга В 1-й 1руппе таких расстройств личности значительно меньше 1-я группа — 30%, 2-я группа — 53,3%, 3-я — 46,6% Они были склонны к агрессивному и саморазрушающему поведению, импульсивности, непредсказуемости Обнаруживалась специфика эксплозивности На незнакомых людей агрессия часто изливалась сразу же, как при лабильных акцентуациях, не отличаясь большой силой По отношению к родным и близким аффект, часто накапливаясь, отличался большей силой и брутальностью, что сближало этих лиц с эпилеп-тоидами Одновременно отмечалась низкая толерантность обследуемых к внешним, обычным жизненным стрессам, повышенная обидчивость Эти симптомы проявлялись не во всех сторонах жизни ветеранов В своем кругу они демонстрировали терпимость, понимание, сочувствие, конструктивность, тогда как к родным и близким у них максимально проявлялась агрессия и импульсивность

Во всех группах ветеранов выявлены астенические проявления, в 1-й — 26,6%, 2-й — 23,3%, 3-й — 20% Главной их чертой являлось быстрое истощение, повышенная утомляемость, раздражительность с аффективными вспышками, которые также легко истощались и сменялись раскаянием

Возникли трудности при дифференциации ветеранов, у которых доминирующими чертами являлись крайне недоверчивое, враждебное отношение к окружающим с ощущением угрозы, исходящей от них, и отчужденность, негативизм, чувство внутренней пустоты, тенденция к социальной изоляции Эти черты могут быть отнесены к параноидному и хроническому расстройству личности после переживания экстремальной ситуации Поскольку по полученным анамнестическим сведениям изменения возникли после участия в боевых действиях, то они были квалифицированны как хроническое расстройство личности. В 1-й группе — 16,6%, 2-й — 6,6%, 3-й — 10% Истерические нарушения личности установлены в 1-й группе у 6,6 %, 2-й — 3,3%, 3-й — 6,6%, диссоциальные в 1-й группе - у 6,6 %, во 2-й и 3-й — не выявлены

Таблица 1

Изменения личности у комбатантов

Расстройства личности Шифр 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Абс число % Абс. число % Абс число %

Эмоционально неустойчивое (расстройства эксплозивного, аффективного, возбудимого, эпилептоидного круга) Б 60 3 9 30 16 53,3 14 46,6

Хроническое после переживания экстремальной ситуации Б 62 0 5 16,6 2 6,6 3 10

Органическое эмоционально-лабильное (расстройства астенического круга) Б 06 6 8 26,6 7 23,3 6 20

Диссоциальное расстройство Б 60 2 2 6,6 0 0 0 0

Истерическое расстройство Б 60 4 2 6,6 1 3,3 2 6,6

Как видно из приведенных данных, количество эксплозивных больше во 2-й группе, в 1-й больше хронических расстройств личности после переживания экстремальной ситуации

По анамнестическим данным после возвращения со службы у большей части ветеранов 1-й группы (76,6%) в течение года отмечались признаки эксплозивного расстройства личности Можно предположить, что эксплозивные нарушения личности являются адаптивными для боевой обстановки, поэтому они в значительной степени сохраняются у 2-й группы и преобладают у 1-й сразу после возвращения из зон боевых действий В условиях мирной жизни личностные характеристики ветеранов 1-й группы видоизменются и трансформируются в соответствии с требованиями окружающего их социума У ветеранов 2-й группы такой трансформации не отмечается Травма выступает как динамический процесс

У большинства комбатантов (93,3%) выявлено наличие в клинической картине тревожных и депрессивных состояний Их тяжесть по критериям МКБ-10 соответст-

вует легкой и умеренной У ветеранов с эксплозивным чертами личности преобладает ажитированный вариант депрессии, в группе астенических — тоскливый, однообразный, маловыразительный с витальным оттенком, ипохондричностью Депрессивные состояния ветеранов характеризует небольшая аффективная насыщенность, часто отсутствуют характерные для эндогенных депрессий суточные колебания настроения или витализация аффекта Так как традиционное клиническое исследование, определив некоторые особенности депрессивного синдрома у обследованных ветеранов, не дифференцировало их в достаточной степени, с целью объективизации клинических данных была использована клиническая шкала Гамильтона (HDRC)

Выявилась различная структура депрессий у ветеранов с эксплозивными расстройствами в 1-й и 2-й группах Во 2-й группе большее значение отмечено по шкале 2 «чувство вины» 1,78 и 3,13 (р<0,01), и шкале «сексуальные расстройства» 0, 2 и 0,63 (р<0,01)

Проведенный клинический анализ ветеранов с использованием клинического структурированного интервью, разработанного на основе классических критериев ПТСР МКБ-10 и DSM- IV выявил наличие ПТСР только у 10% обследованных ветеранов В 1-й группе — 10,0%, во 2-й — 13,3%, в 3-й — 6,7%

При этом симптомы ПТСР на субклиническом уровне были у всех ветеранов Чаще всего отмечались симптомы физиологической возбудимости (группа Г — 58,1%), далее симптомы эхомнезий (группа Б — 41,7%), реже симптомы избегания (группа В - 14,9%) Отмеченные выше соотношения сохранились в группах в 1-й — Б — 49,5%, В — 21,3%, Г — 61,3%, алкоголизация — 51,7%, во 2-й — Б — 42,4%, В — 13,0%, Г — 59,2%, алкоголизация — 35,0%, в 3-й—Б—33,3%, В—10,3%, Г —53,8%, алкоголизация — 47,5%

В настоящем исследовании ПТСР как самостоятельная диагностическая категория не играла определяющей роли.

В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии у комбатантов У ветеранов, реадаптирующихся к мирной жизни, выявлена большая, чем во 2-й группе, дисгармония по типу хронической личностной девиации после переживания экстремальных событий с эксплозивными напластованиями, которая со временем трансформировалась из экспло-

зивной дисгармонии При этом сохранялся выраженный тревожный радикал У ветеранов 2-й группы личностные дисгармонии формировались чаще по эксплозивному типу с выраженным тревожным радикалом

Результаты экспериментально-психологического исследования Структурный анализ личности с помощью опросника ИСТА. Во всех группах выявились изменения основных функций «Я» При этом максимальные изменения были выявлены в 1-й группе достоверное снижение по сравнению с нормой по всем шкалам конструктивности агрессии- 8,13 (р<0,05), тревоги- 7,03 (р<0,05) , внешнего-6,90 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничений - 8,10 (р<0,05), нарциссизма - 7,30 (р<0,05), исключение составила шкала сексуальности, при одновременном увеличении показателей по сравнению с нормой по шкалам деструктивности агрессии- 6,63 (р<0,001), тревоги - 3,63( р<0,05), внешнему - 5,03 (р<0,05) и внутреннему- 4,90 (р<0,05) Я-отграничениям, нарциссизму-5,50 (р<0,001), а также увеличение по некоторым шкалам дефицитарности тревоги - 5,47 (р<0,05), внешнего- 5,07 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничения - 6,17 (р<0,05) Во 2-й группе снижение показателей по сравнению с нормой относилось к меньшему количеству шкал конструктивного выражения Я-функций агрессия- 8,20 (р<0,05), внешнее - 6,87 (р<0,01) и внутреннее-8,03 (р<0,01) Я-отграничение, нарциссизм - 7,00 (р<0,05) с одновременным увеличением по шкалам деструктивности- агрессии- 6,43 (р<0,01) и сексуальности - 5,97 (р<0,05)

Достоверные различия между 1-й и 2-й группами выявились по шкалам дефицитарности агрессии - 4,70 и 3,23 (р<0,05), внешнего Я-отграничения - 5,07 и 3,43 (р<0,05), внутреннего Я-отграничения- 6,17 и 4,73 (р<0,05), а также шкалам деструктивности тревоги - 3,63 и 2,03 (р<0,05), внешнего Я-отграничения- 5,03 и 3,83 (р<0,05), нарциссизма - 5,50 и 4,00 (р<0,05) По этим шкалам испытуемые 2-й группы ближе к нормативным данным, чем 1-й группы По шкале деструктивной сексуальности показатели ветеранов 2-й группы (5,97, р<0,05) достоверно дальше от нормы, чем ветеранов 1-й группы (4,47).

Таким образом, для 1-й группы характерна более выраженная, чем во 2-й и 3-й группах, дефицитарная агрессия, понимаемая как запрет на реализацию любой конструктивной активности, в том числе и в области межличностного взаимодействия Это

подтверждает клинические данные — ветераны 1-й группы в большей степени отличаются недоверчивостью, отчужденностью, чем ветераны 2-й и 3-й групп

Изменению показателей агрессивности соответствует изменение параметра тревоги В 1-й группе значительно выше показатели, чем во 2-й и 3-й группах деструктивной тревоги, что также может быть причиной негативного контакта и отказа от сотрудничества с окружающими

В 1-й группе выше показатели деструктивного и дефицитарного внешнего Я-отграничения Это означает большее, чем во 2-й и 3-й группах, снижение способности дифференцировать и интегрировать свой жизненный и военный опыт, снижение эмоционального контроля за своим состоянием и поведением, непоследовательного и непредсказуемого Снижена способность ветеранов адекватно воспринимать как собственные чувства и потребности, так и эмоции и потребности окружающих

Так же как и при клиническом анализе, в тесте ИСТА у ветеранов 2-й группы выявились сексуальные проблемы Во 2-й группе значительно больше показатели деструктивной сексуальности и ниже показатели конструктивной, чем в 1-й и 3-й группах Возможно, у них это связано с повышенной соматизацией

По методике вСЪ-ЭО установлено, что во всех трех группах результаты значительно отличаются от нормы по всем шкалам. В 1-й группе в большей мере увеличены показатели по шкалам «тревога» — 1,11 (р<0,05), «агрессивность» — 1,19, (р<0,05), «фобии» — 0,77 (р<0,05), «дополнительная» — 1,04 и «общий симптоматический индекс» — 0,95 (р<0,01) Во 2-й группе значительно увеличены показатели шкал «соматизация» — 1,28 (р<0,01), «тревога» — 1,11 (р<0,05), «агрессивность» — 1,22 (р<0,05), «дополнительная» — 0,98 (р<0,05) В 3-й группе больше всего увеличены показатели по шкале «дополнительная» — 1,00 (р<0,001) Таким образом, полученные по симптоматическому опроснику данные подтверждают преобладание у ветеранов тревожного радикала с повышенной агрессивностью, импульсивностью У ветеранов 2-й группы тревожный радикал часто проявлялся соматизацией

Результаты исследования по методике МОГО. Эти данные приведены в табл 2 Полученные показатели по шкалам конструктивности, деструктивноети, де-фицитарности, индексам «а» и «Р» сравнивались с нормативными

Таблица 2

Результаты исследования комбатантов методикой МОПЗ (до психотерапии)

Шкала Группы Достоверность различий

Норма (А) М±т 1-я гр (Б) М±т 2-я гр (В) М±т 3-я гр (Г) М±т

53,80 ±0,31 45,70 ± 2,45 46,4 ± 2,21 45,87 ±2,18 А>Б, р<0,01; А>В, р<0,01, А>Г,р<0,001

82 20,60 ± 0,30 30,17 ±2,05 26,77 ±1,78 25,50 ±1,99 А<Б, р<0,001, А<В, р<0,01, А<Г, р<0,05

вз 20,30 ± 0,32 27,30 ± 2,63 21,30 ±1,69 21,90 ±2,05 А<Б, р<0,05, А<В, НЗ, А<Г, НЗ

Б4 33,20 ± 0,47 15,53 ± 3,48 19,63 ± 2,72 20,37 ±3,19 А>Б, р<0,001, А>В, р<0,001, А>Г, р<0,001

Б5 33,40 ± 0,52 18,40 ± 4,00 25,1 ± 2,89 23,97 ± 3,36 А>Б, р<0,001, А>В, р<0,01, А>Г,р<0,01

Условные обозначения. 81 — шкала конструктивности (А), Б2 — деструктив-ности (В), БЗ — дефицитарности (С); — индекс «а», Я5 — индекс «Р»

Показатели МОПЗ во всех трех группах выходят за рамки нормы, но в 1-й группе эти изменения наиболее выражены Оценки интегральных шкал А, В, С, индексов «а» и «р» показывают, что состояние психического здоровья пациентов 1-й группы при первом исследовании значительно хуже, чем психическое состояние пациентов 2-й и 3-й групп и это определяется наличием трех неблагоприятных тенденций низким адаптационным потенциалом (низкие показатели шкалы А, р<0,01), выраженной психопатологической стигматизацией (высокие значения по шкале В, р<0,001), недостаточным уровнем психической активности (высокие показатели шкалы С, р< 0,05)

В 1-й группе также более выражено снижение уровня психической компенсации относительно нормы (индекс «а», р < 0,001) и снижение уровня психической активности (индекс «р, р<0,001)

Таким образом, в структуре личности участников локальных войн преобладают деструктивно-дефицитарные выражения Я-функций при сильном снижении их конструктивных показателей, что указывает на разрыв отношений с самим собой, с другими людьми, с окружающим миром Наиболее выражены эти изменения в 1-й группе, свидетельствующие о закрепленных после участия в боевых действиях психических изменений, контрастирующих с требованиями мирной жизни, и что является источником дополнительного стресса и причиной трансформации клинических и личностных проявлений боевой психической травмы у ветеранов Изменения являются отражением глубинных и трудно курабельных проблем личности, следовательно, терапия должна быть направлена на преодоление чувства отчуждения, невозможности восстановить полноценное личностное функционирование при более активных попытках коммуникации Это требует стимулирования инициативы, настойчивости, конструктивной дискуссии, эмоционального отреагирования, прежде всего, с помощью механизма конфронтации Именно такой подход практикуется в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, определивший выбор методики психотерапии ветеранов боевых действий

Методика психотерапии. Основными целями (мишенями) групповой лично-стно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии после проведенного психолого-психиатрического обследования комбатантов являлись коррекция центральных личностных функций «Я» агрессии, тревоги, нарциссизма (патологического личностного статуса), максимальное восполнение имеющегося адаптационного дефицита, дефицита коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме По классификации специальной Комиссии совета директоров Международного общества по исследованию травматического стресса применявшийся метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии относится к комбинированному методу, «покрывающему»(поддерживающему) и «вскрывающему», где терапевтические интервенции направлены на работу с эмоциями и поведением, возникающими «здесь-и-сейчас», но могут переходить в плоскость «там-и-тогда» при работе с травматическим воспоминанием . Учитывая особенности контингента, например, трудности в контролировании таких сильных эмоций, как гнев и агрессия, повышенную недоверчивость и отчужденность, большое внимание уделялось подготовке к групповой работе С одной стороны, это создавало мотива-

цию к занятиям, с другой — позволяло избежать негативных последствий при применении конфронтационных и «вскрывающих» техник Перед групповой работой с каждым участником проводилось индивидуальное мотивационное интервью При этом демонстрировалось видеоинтервью предыдущих членов групп, где они обращались к будущим участникам, объясняя важность и эффективность этих занятий, и то, как себя следует вести в группе и каких эффектов о леи дать.

В краткосрочном (интегративном по своему содержанию) групповом методе использовались отдельные технические приемы экзистенциальной и гештальт-терапии, вскрывались экзистенциальные проблемы смерти, вины, ответственности, смысла С целью интенсификации лечебного процесса применялись такие приемы как установление лимита времени с постоянным напоминанием об этом «Осталось шесть занятий Достигли ли вы своих целей7 Как и на что вы тратите свое время7» Острую конфронтацию осуществляли посредством интенсивной обратной связи и насыщенной эмоциональной поддержки. Конфронтация была направлена не только на поведение и межличностные отношения комбатантов, но на их отношение к смерти, одиночеству, чувству вины, физическим симптомам

Перед окончанием групповой психотерапии пациентам предлагалось подвести итоги работы в группе и сформулировать те выводы, к которым они пришли (групповой вариант экзистенциальной техники «Эпитафия на Вашем могильном камне, характеризующая вашу жизнь7») Пациенты могли также видеть материалы, оставшиеся от других групп С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предусматривалась активная позиция психотерапевта

Результаты экспериментально-психологических исследований участников

боевых действий после окончания психотерапии Результаты исследования по методике 5СЬ-90. От 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшались следующие показатели В 1-й группе выраженное уменьшение по шкалам «агрессия» — 1,19 и 0,65 (р< 0,001), «дополнительная» — 1,04 и 0,61(р< 0,01), «индекс выраженности дистресса» — 0,95 и 0,70 (р< 0,01), «соматизация» — 0,99 и 0,76 (р< 0,01), «депрессия» — 0,94 и 0,70 (р< 0,05), «тревожность» — 1,11 и 0,89 (р< 0,05) Тенденция к достоверности различий установлена по шкалам «фобия» — 0,77 и 0,51(р<0,1), «паранояльность» — 0,84 и 0,64(р<0,1), «пси-

хотизм» — 0,65 и 0,47(р<0,1) По другим шкалам изменения не достигали достоверных различий

Во 2-й группе максимальное уменьшение показателей произошло по шкале «соматизация» в 1-м исследовании — 1,28, во 2-м — 1,06 (р<0,05), «паранояльность»

— 0,78 и 0,55 (р<0,05), «обсессивность - компульсивность» — 1,07 и 0,81 (р< 0,05) Меньшая динамика выявилась по шкале «тревожность» — 1,11 и 0,93 (р<0,1) В меньшей степени изменились показатели по шкалам «межличностная сенситивность»

— на 17,89%, «индекс выраженности дистресса» в81 — на 17,02%, «депрессия» — на 14,89%, «агрессия» — на 13,11%, но динамика показателей по этим шкалам статистически не достоверна

В 3-й группе достоверное уменьшение показателей произошло по шкалам «соматизация» — 1,12 и 0,74 (р<0,05), «тревожность» — 0,99 и 0,77 (р<0,05) и «дополнительная» — 1,0 и 0,75 (р< 0,05) Меньшие изменения произошли по шкалам «агрессия» — на 17,82%, «депрессия» — 14,29%, «индекс выраженности дистресса» 081 — на 10,98%, динамика показателей по этим шкалам статистически недостоверна

Таким образом, результаты исследования показали, что в процессе групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии отмечено статистически достоверное снижение показателей шкал симптоматического опросника 8СЬ-90, что является объективным подтверждением клинико-симптоматического улучшения Однако исследование динамики шкальных показателей в процессе психотерапии указывает на неравномерность их снижения Наибольшее улучшение отмечено в группах, которые участвовали в психотерапии В 1-й группе статистически достоверное улучшение установлено по 9 шкалам При этом в большей степени это относится к шкалам так называемого невротического регистра В меньшей степени были затронуты шкалы психотического регистра, но и там отмечается положительная динамика Во 2-й группе статистически достоверное улучшение произошло по 4 шкалам Изменения коснулись в основном шкал, отражающих спектр психотических реакций В 3-й группе достоверные изменения произошли по 3 шкалам

Следует отметить различную динамику изменения шкалы «агрессивность» в 1-й и 2-й группах Агрессия и способы ее контроля — это наиболее заявляемая проблема у комбатантов в групповой работе, много времени уходило на проработку именно этой темы и это касалось как комбатантов 1-й, так и 2-й группы Но во 2-й группе

шкала «агрессивность» изменилась значительно меньше, что, по-видимому, связано с важностью этого свойства психики в условиях боевых действий, а также с тем, что комбатанты 2-й группы могут пользоваться приобретенными психологическими «военными» навыками в условиях мирной жизни, это не требует от них реадаптации

Результаты исследования по методике ИСТА При изучении динамики показателей личностных характеристик было выявлено следующее

Наибольшая положительная динамика была отмечена у ветеранов 1-й группы, выразившаяся в росте значений по 3 шкалам конструктивного выражения Я-функций агрессии 8,13 и 9,33(р<0,05), тревоги 7,03 и 8,27(р<0,05), внешнего Я-отграничения 6,90 и 7,87(р<0,05), с одновременным снижением показателей по шкалам деструктив-ности агрессии 6,63 и 5,83(р<0,1), нарциссизма 5,5 и 4,1(р<0,01), а также показателей шкалы дефицитарного внутреннего Я-отграничения 6,17 и 4,60(р<0,05)

Во 2-й группе после психотерапии отмечено увеличение показателей по шкалам конструктивного выражения Я-функций внешнего Я-отграничения на 11,08%, нарциссизма на 9,57%, с одновременным снижением показателей по шкале дефици-тарной сексуальности на 13,04% и дефицитарного Я-отграничения на 9,09%, а также снижение по шкале деструктивного нарциссизма на 10% При этом не было выявлено статистической значимости по всем шкалам

В 3-й группе установлено увеличение показателей конструктивной тревоги на 5,4% и конструктивного нарциссизма на 10,34% Но статистической значимости этих показателей нет При этом увеличились показатели шкал деструктивной тревоги 1,93 и 3,33(р<0,01), дефицитарной сексуальности 1,73 и 2,33(р<0,01) и дефицитарного нарциссизма 2,83 и 3,43(р<0,1)

Изложенная динамика структуры личностного статуса ветеранов до и после психотерапии является отражением позитивного эффекта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Уменьшаются деструктивно-дефицитарные факторы, укрепляются конструктивные В 1-й группе изменения наиболее выражены

Возросла способность к дифференциации и интеграции жизненного опыта Усилился эмоциональный контроль за своим поведением, способность адекватно воспринимать свои собственные чувства и потребности, а также эмоции и потребности окружающих, следовательно — улучшилось социальное функционирование Вы-

росла самооценка пациентов, уменьшилась зависимость от окружающих, возможность установления и поддержания межличностных контактов и отношений без ущерба своим интересам, критика стала восприниматься без угрозы, окружающие перестали казаться чужими и враждебными Возросла толерантность к переживанию тревоги Редуцировалась конфликтность и собственно агрессивность, снизилась склонность к брутальности, взрывам насилия, склонность к обесцениванию других людей и межличностных отношений Уменьшилась возможность аутоагрессии Все эти изменения в большей степени произошли у ветеранов 1-й группы, в меньшей — во 2-й В 3-й группе, наряду с положительными тенденциями, выявлено и усиление напряженности патологического личностного статуса за счет усиления деструктивного страха, дефицитарных нарциссизма и сексуальности Это может быть обусловлено тем, что ветераны 3-й группы воспринимали ситуацию, когда они не участвовали в групповой психотерапии как «несправедливую» по отношению к себе, пытаясь решить ее за счет усиления сформировавшихся негативных личностных паттернов

Результаты исследования по методике МОПЗ. 1-я и 2-я группы после проведенного лечения с помощью психотерапии были повторно обследованы МОПЗ Были выявлены изменения по всем измеряемым шкалам (табл 3) По сравнению с обследованием до проведения психотерапии (табл 2) в 1-й группе значительно увеличились показатели уровня психической компенсации — индекс «а» (тенденция к достоверности различий обследований до и после психотерапии оценивалась разностным методом, используемым для связанных выборок, р<0,05) и уровня психической активности — индекс «р» (р<0,05)

Хотя показатели по-прежнему не достигли нормы и практически сравнялись с аналогичными показателями 2-й группы, которые также увеличились по индексу «а» (достоверность различий между данными до и после психотерапии, 0,1>р>0,05) и по индексу «р» (достоверность различий между средними значениями до и после психотерапии, р<0,05) Во всех группах уровень индекса «а» меньше значений индекса «Р» (р<0,001) В первом исследовании такая значимая разница отмечалась только во 2-й группе В 3-й группе во втором исследовании значения индекса «а» понизилось на 12,57% и индекса «р» на 7,64%, но изменение этих значений статистически недостоверно (табл 3)

Таблица 3

Результаты исследования комбатантов методикой МОПЗ (после психотерапии)

ы

Группы

Шкала 1-я тест М±ш 1-яретест М±т Р< 2-я тест Шга 2-я ретест М±т Р< 3-я тест М±т 3-я ретест М±т Р<

81 45,70 ±2,45 51,17 ±2,52 0,05 46,4 ± 2,21 49,17 ±1,79 0,1 45,87 ±2,18 45,73 ± 2,08 НЗ

82 30,17 ±2,05 28,10 ±2,12 нз 26,77 ± 1,78 25,80 ± 1,64 НЗ 25,50 ±1,99 27,93 ± 1,73 0,1

( 27,30 ±2,63 23,37 ±2,53 нз 21,30 ± 1,69 20,93 ± 1,66 нз 21,90 ±2,05 23,60 ±2,21 нз

15,53 ± 3,48 23,07 ±3,65 0,05 19,63 ± 2,72 23,37 ±2,61 0,1 20,37 ±3,19 17,80 ± 2,98 нз

Б5 18,40 ± 4,00 27,80 ±4,02 0,05 25,1 ±2,89 28,33 ± 2,72 нз 23,97 ±3,36 22,13 ±3,49 нз

Статистически значимые различия были отмечены в динамике показателей по шкале конструктивности (А) После проведения психотерапии в 1-й и 2-й группах показатели по этой шкале по сравнению с периодом до психотерапии возросли Достоверность различий по этой шкале в 1-й 1руппе — р<0,05, во 2-й в тенденции — 0,1>р>0,05

По шкалам деструктивности (В) и дефицитарности (С) в 1-й и 2-й группах после проведенной психотерапии по сравнению с периодом до психотерапии отмечалось снижение данных 1-я группа В — на 6,86%, С — на14,4%, 2-я группа В — на 3,62%, С — на1,75%, но их различия статистически незначимы В 3-й группе (психотерапия не проводилась) отмечалось повышение показателей по шкале деструктивности (р<0,1) и статистически недостоверное по шкале дефицитарности (на 7,2%)

Таким образом, состояние психического здоровья ветеранов по значениям интегральных шкал А, В, С и индексов «а» и «р» в наибольшей степени улучшилось в 1-й и в меньшей степени во 2-й и 3-й группах

Уровень психического здоровья по методике МОПЗ во 2-й группе пациентов был исходно выше, чем в 1-й, но ниже нормативных показателей Динамика показателей в процессе психотерапевтического лечения ниже, чем в 1-й группе, и выше, чем в 3-й

В 3-й группе выявилась наименьшая динамика положительных изменений Результаты катамнестического исследования. Через 6 месяцев после окончания психотерапии проводилось третье исследование Результаты оценивались по специальному опроснику, в котором выяснялись наличие и динамика изменений соматического и психического состояния, субъективное мнение комбатантов о причинах произошедшей динамики, а также наличие более глубоких изменений, связанных с гармонизацией системой отношений ветеранов боевых действий после лечения

По результатам опроса получены следующие данные В 1-й группе отмечено значительное улучшение — 70,0%, во 2-й — 39,9%, 3-й — 36,6%.

Рецидивы установлены в 1-й группе — 26, 6%, во 2-й — 60%, в 3-й — 60% Динамика улучшения у комбатантов 1-й группы свидетельствует о позитивном влиянии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Некоторое ухудшение состояния установлено сразу после выписки с последующим стойким улучшением у 30% 1-й группы, 3,3% — 2-й, 0% — 3-й

Не изменялось по субъективным оценкам до и после лечения состояние у больных в 1-й группе (3,3%), 2-й — 0%, 3-й — 3,3%

Улучшение состояния сразу после выписки отметили большинство пациентов, но во 2-й и 3-й группах намного больше рецидивов, чем в 1-й группе Во 2-й группе, возможно, это связано с тем, что комбатанты продолжали участвовать в боевых действиях и у них возникли устойчивые дезадаптивные состояния, которые, с одной стороны, удерживали их психику в определенном стабильном (хотя и дезадаптивном состоянии), с другой стороны, приводили к ослаблению адаптационных возможностей личности Это можно сравнить с патологической адаптацией, например, феноменом госпитализма у психически больных В 3-й группе высокий риск рецидивов можно объяснить отсутствием психотерапии и связанных с ней позитивных изменений в структуре личности Обращает на себя внимание, что в 1-й группе высок показатель «ухудшение, с последующим улучшением», это может быть связано с проведением личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, когда конфронтация с неадаптивными отношениями личности вначале приводит к ухудшению психического состояния с последующим стойким улучшением

Улучшение своего состояния часть обследованных связывают с проведенной фармако- и физиотерапией В 1-й группе — 23,3%, во 2-й — 33,3%, в 3-й — 67,8% С отдыхом (своеобразным «отпуском») в 1-й группе — 23,3%, во 2-й — 46,6 %, в 3-й — 30,2% С проведенной групповой психотерапией свое улучшение связывают 53,3% в 1-й группе, во 2-й — 20%, в 3 — 0% Таким образом, ветераны 2-й и 3-й групп считали, что улучшение их состояния связано с фармакотерапией и отдыхом (временный уход от жизненных проблем), 1-я группа делает выбор в пользу психотерапии и именно с ней связывала улучшение своего состояния

Изменили в ряде позитивных аспектов свое отношение к жизни за время лечения 80% пациентов из 1-й группы, 63,3% — из 2-й, 3,3% — из 3-й Не отмечено никаких изменений у 20% в 1-й группе, 36,6% — 2-й, 96,6% — 3-й Можно с большей долей уверенности предположить, что эти изменения определялись проведенной психотерапией

ВЫВОДЫ

1 В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные

черты нажитой личностной дисгармонии У комбатантов, реадаптирующихся к мирной жизни, больше, чем в группе военнослужащих силовых ведомств, наблюдаются изменения по типу хронической личностной девиации после переживания экстремальных событий с эксплозивными проявлениями и с сохраняющимся выраженным тревожным радикалом, для лиц, продолжающих военную службу, более характерны нарушения по эксплозивному типу с выраженным тревожным радикалом

2 Усиление формирующихся в боевой обстановке изменений личности является у комбатантов фактором социально-психологической дизадалтации при возвращении к мирной жизни, при этом расстройства личности видоизменяются и трансформируются под воздействием социальной среды — эксплозивные расстройства замещаются хронической личностной трансформацией после экстремальных событий Боевая психическая травма является динамическим процессом, клинические и психологические особенности которой определяют специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий

3 Показатели клинико-психологического состояния комбатантов значительно отличаются от нормы У ветеранов в 1-й группе выявлено преобладание показателей по шкалам «агрессивность», «тревожность», «фобии» методики 8СЬ-90, во 2-й группе более высокие показатели по шкале «соматизация», «тревожность», «агрессия»

4 У комбатантов 1-й группы по сравнению со 2-й группой отмечен более низкий уровень психического здоровья по шкале Методики определения уровня психического здоровья Личность их характеризуется более низким адаптационным потенциалом, выраженной психопатологической стигматизацией, недостаточным уровнем психической активности

5 В группах выявлена разная сохранность и функциональная организация центральных личностных функций Деструктивно-дефицитарные показатели в большей степени выражены у комбатантов 1-й группы

6 Психотерапия ветеранов боевых действий была направлена на изменения личностного статуса, выявленного как клиническим, так и клинико-психологаческим методом

7 Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с интегрированными элементами экзистенциального анализа и гештальт-терапии является наиболее действенным инструментом воздействия на такие центральные личностные функ-

ции комбатантов как агрессия, тревога, нарциссизм

7 1 Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная преимущественно на патологические паттерны поведения, которые дизадаптиро-вали комбатантов, достоверно улучшила психосоциальные параметры личностной структуры комбатантов 1-й группы увеличились показатели по шкалам конструктивного выражения Я-функций (агрессии, тревоги, внешнего Я-отграничения), уменьшились показатели по шкалам деструктивности (агрессии, нарциссизма), а также показатели шкалы дефицитарного Я-отграничения Во 2-й группе после психотерапии также отмечалась положительная динамика, но изменения не достигли степени достоверности У комбагантов 3-й группы выявилась незначительная положительная динамика

7 2 После лечения у ветеранов значительно улучшились показатели психического здоровья по всем интегральным шкалам А, В, С и индексов «а» и «|3» В наибольшей степени показатели улучшились в 1-й группе, в меньшей степени во 2-й и 3-й группах

7 3 Под влиянием психотерапии выявлена значительная динамика шкальных показателей методики 8СЬ-90 Наибольшее улучшение показателей отмечено в группах, в которых проводилась групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия В 1-й группе в большей степени изменились показатели невротического регистра, во 2-й группе — психотического В 3-й группе выявлены наименьшие изменения, близкие по структуре в изменениях шкал во 2-й группе

8 При катамнестическом исследовании через 6 месяцев наиболее устойчивый эффект от психотерапевтического воздействия с меньшим количеством "рецидивов установлен у комбатантов 1-й группы, у которых наряду с улучшением психического и соматического здоровья, отмечено изменение системы представлений об окружающем мире и самооценки

9 Функциональная организация и динамика центральных личностных функций у комбатантов 2-й группы по сравнению с 1-й группой диктуют необходимость дифференцированной направленности, интенсивности и длительности психотерапевтического воздействия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Колов С А Динамика показателей методики SCL-90 у участников боевых действий после прохождения курса лечения / Колов С А , Остапенко А В , Кривцов А Г // Материалы III съезда Российской психотерапевтической ассоциации и научно-практической конференции — Курск, 2003 —С 56-60

2 Колов С А Динамика клинико-психологических характеристик участников боевых действий в процессе личностно-ориентированной психотерапии / Остапенко А В , Колов С А, Кривцов А Г // Вестник психотерапии — 2004 — №11(16) — С 69-81

3 Колов С А Психологические исследования при посттравматическом стрессовом расстройстве обзор / Колов С А, Остапенко А В , Кривцов А Г // Вестник психотерапии — 2005 —№13(18) —С 23-35

4 Колов С А Эффективность краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии у ветеранов войн/ Колов CA// Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей — Ульяновск, 2006 — С 110-111

5 Колов С А Эффективность краткосрочной групповой психотерапии у ветеранов войн / Колов С А //Вестник психотерапии —2006 —№17(22) —С 9-15

Колов С А Клинические, психологические и социальные характеристики участников боевых действий и их динамика в процессе групповой психотерапии Автореф дисс канд.мед наук 19 00 04 / Колов Сергей Александрович, ГУ СПб НИПНИ им В М Бехтерева Росздрава - СПб., 2007 -26 с

Подписано в печать 03 09 2007 Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В М Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 102 Тираж 100 экз

Типография СПб НИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева д 3, тел. 365-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидата психологических наук, Колов, Сергей Александрович, 2007 год

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты исследования

Глава 4. Модифицированный вариант групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для лечения ветеранов боевых действий

Глава 5. Исследование эффективности проведенного лечения

Введение диссертации по психологии, на тему "Клинические, психологические и социальные характеристики участников боевых действий и их динамика в процессе групповой психотерапии"

Актуальность проблемы. Отдаленные последствия боевой психической травмы (БПТ) составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне (Armfield F., 1994). Этим определяется особая социальная значимость лечения и реабилитации ветеранов (Шевченко Ю.Л., Захаров В.И., Шанин Ю.Н., 1995; Archibald Н.С., Tuddenham R.D., 1965; Hobfoll S.E. et al., 1991). Хотя в последние десятилетия участниками боевых действий стали тысячи наших соотечественников, высоко эффективных методов лечебного вмешательства, способных устранять хроническую постстрессовую симптоматику, до сих пор не создано. Отсутствует и общесогласованная феноменология, на которой такая терапия могла бы основываться (Глушко А.Н. и др., 1994; Курпатов В.И., 1994; Александров А.А., 2004; Hobfoll S.E. et al., 1991; Everly G.S. Jr., 1993).

Ветераны подвергаются боевому стрессу (БС), который затрагивает все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия) и в ряде случаев приводит к формированию патологического состояния центральной нервной системы (ЦНС) — боевой психической травме, сопровождаемой нарастанием специфических личностных дисгармоний и готовности к психопатологическому синдромообразованию (Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник A.M., 2005). Официальные критерии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) не учитывают, что БС отражается у ветеранов в клинической картине не только в виде репереживаний и эхомнезий, но и в структуре приобретенных личностных изменений. К тому же, концепция ПТСР игнорирует несопоставимый со всеми прочими экстраординарными событиями психологический аспект боевого стресса: санкционированное истребление одних людей другими (Снедков Е.В., 1997).

Отечественные психиатры видят основу хронических последствий БПТ именно в формирующейся в условиях продолжительного участия в войне характерной личностной трансформации. П.Б. Ганнушкин (1926) ядром клинической картины, названной им «одной из форм нажитой психической инвалидности», считал эпилептоидные изменения личности. О.Н. Кузнецов и В.М. Лыткин (1995) обозначили эти изменения «комбатантной акцентуацией». Е.В. Снедков (1997) установил типичные черты нажитой личностной дисгармонии, проявляющейся у ветеранов своеобразным сочетанием хронической тревожности и импульсивности. Компенсаторно-приспособительные трансформации эмоционально-поведенческого реагирования в последующем резко контрастируют с требованиями мирной жизни и становятся ведущей причиной социально-психологической дизадаптации бывших участников боевых действий (Маклаков А.Г., Чермянин С.В., Шустов Е.Б., 1998). Однако дальнейшая динамика приобретенных изменений личности под влиянием «вторичных стрессоров» мирной жизни детальному научному анализу прежде не подвергалась. Одно из характерных социальных проявлений у ветеранов является стремление к формированию «фронтового братства» и эта тенденция настолько значительна, что некоторые исследователи говорят о формировании новой популяции со своими собственными групповыми нормами (Бай-Балаева Е.К., 1989). В такой групповой структуре социальная энергия может поддерживать, усиливать неконструктивные, морбидные личностные характеристики с помощью создания деструктивных и дефицитарных полей (Аммон Г., 2000).

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР у ветеранов войн. Используются кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия, семейные методы, психообразовательные программы (Danieli Y., 1988; Kolb L.C., 1987; Wei-saeth L., 1990; Cozza K.L., Hales R.E., 1991; Rabin C., Nardi C., 1991; Smith W.H., 1991; Motta R.W., 1993). Описываются разные варианты методик поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом (Пушкарев A.JL, Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000; Александров Е.О., 2001; Scurfield R.M., Wong L.E., Zeerocah Е.В., 1992). Применение перечисленных методов у лиц с ПТСР, пострадавших в экстремальных ситуациях мирного времени, приносит ощутимую пользу, но их эффективность при лечении «военного» ПТСР оказывается ограниченной (Оливие Е.Дж.Ф., 1995; Shalev A.Y. et al., 1996; Foa E.B. et al., 1999). Хотя деструкция социальных отношений у ветеранов диктует необходимость использования групповых форм психотерапии (Allen S.N., Bloom S.L., 1994), отечественных публикаций по данному вопросу найти не удалось. Мнения зарубежных исследователей о результативности данного метода довольно противоречивы. Одни специалисты (Schnurr P.P. et al., 2003) признают безуспешность групповой психотерапии ветеранов, другие же (Koller P., Marmar C.R., Kanas N., 1992) констатируют положительный эффект, но основывают такой вывод лишь на данных о редукции симптомов ПТСР, не оценивая динамику личностных изменений.

Таким образом, имеется целый ряд теоретических предпосылок к применению у ветеранов более эффективного, патогенетически обоснованного метода психотерапии, нацеленного на коррекцию осевой симптоматики отдаленных последствий БПТ, такого как методика групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова.

Целью исследования явились изучение клиники и динамики постстрессовых изменений личности у ветеранов боевых действий, уточнение мишеней для психотерапевтического вмешательства, модификация метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, наиболее адекватного для данного контингента больных, и анализ его эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности и структуру постстрессовых изменений личности у различных категорий ветеранов боевых действий.

2. Провести сравнительную клиническую оценку отдаленных последствий БПТ в зависимости от продолжительности периода времени, прошедшего после возвращения ветеранов из зоны боевых действий, их профессионального и социального статуса.

3. Оценить основные показатели психического здоровья и личностного статуса исследуемых групп ветеранов.

4. Определить задачи и мишени психотерапии при работе с ветеранами боевых действий.

5. Установить эффективность модифицированного метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии непосредственно по завершении курса лечения и спустя шесть месяцев.

Научная новизна результатов исследования. Впервые с позиций системного динамического подхода проанализирована структура личности ветеранов боевых действий, ее конструктивные, деструктивные и дефици-тарные составляющие. Конкретизированы мишени для психотерапевтического вмешательства. Создан вариант групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, специализированный для использования при комплексном лечении и реабилитации участников войн. Произведена дифференцированная оценка эффективности личностного подхода в психотерапии изученных категорий ветеранов.

Практическая значимость и внедрение. Полученные данные позволяют усовершенствовать клинико-патопсихологическую диагностику отдаленных последствий БПТ. Предложенная модификация метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с установлением прогностических факторов его эффективности открывает новые возможности при оказании психолого-психиатрической помощи участникам боевых действий, способствует улучшению их адаптированности и психосоциального функционирования в условиях мирной жизни. Результаты исследования внедрены в практику работы психотерапевтического отделения Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн, научной и лечебной работы Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, в том числе, учебного центра института и используются в учебном процессе кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Долговременная адаптация к боевой обстановке сопровождается формированием специфических постстрессовых изменений личности, которые впоследствии под влиянием психосоциальных условий мирной жизни с определенной закономерностью претерпевают свою дальнейшую трансформацию.

2. Избрание мишенями психотерапевтического воздействия структурных особенностей постстрессовых изменений личности, вместо отдельных симптомов ПТСР, позволяет оптимизировать лечебно-реабилитационную тактику в отношении ветеранов войн и является более результативным.

3. Применение метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии участников боевых действий способствует коррекции деструктивных и дефицитарных центральных Я-функций в структуре личности, а в итоге — существенному улучшению состояния их здоровья и качества реадаптации.

Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены на Российской научно-практической конференции «Психосоциальные проблемы психотерапии, коррекционной педагогики, социальной психологии» (Курск, 20 — 23 октября 2003 г.) и на XXXXI межрегиональной научно-практической конференции «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 18 мая, 2006 г.). По материалам диссертации опубликованы пять работ, в том числе три — в рецензируемом издании.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

выводы

1. В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии. У комбатантов, реадаптирующихся к мирной жизни, больше, чем в группе военнослужащих силовых ведомств, наблюдаются изменения по типу хронической личностной девиации после переживания экстремальных событий с эксплозивными проявлениями и с сохраняющимся выраженным тревожным радикалом; для лиц, продолжающих военную службу, более характерны нарушения по эксплозивному типу с выраженным тревожным радикалом.

2. Усиление формирующихся в боевой обстановке изменений личности является у комбатантов фактором социально-психологической дизадаптации при возвращении к мирной жизни, при этом расстройства личности видоизменяются и трансформируются под воздействием социальной среды — эксплозивные расстройства замещаются хронической личностной трансформацией после экстремальных событий. Боевая психическая травма является динамическим процессом, клинические и психологические особенности которой определяют специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий.

3. Показатели клинико-психологического состояния комбатантов значительно отличаются от нормы. У ветеранов в 1-й группе выявлено преобладание показателей по шкалам «агрессивность», «тревожность», «фобии» методики SCL-90, во 2-й группе более высокие показатели по шкале «соматизация», «тревожность», «агрессия».

4. У комбатантов 1-й группы по сравнению со 2-й группой отмечен более низкий уровень психического здоровья по шкале Методики определения уровня психического здоровья. Личность их характеризуется более низким адаптационным потенциалом, выраженной психопатологической стигматизацией, недостаточным уровнем психической активности.

5. В группах выявлена разная сохранность и функциональная организация центральных личностных функций. Деструктивно-дефицитарные показатели в большей степени выражены у комбатантов 1-й группы.

6. Психотерапия ветеранов боевых действий была направлена на изменения личностного статуса, выявленного как клиническим, так и клинико-психологическим методом.

7. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с интегрированными элементами экзистенциального анализа и гештальт-терапии является наиболее действенным инструментом воздействия на такие центральные личностные функции комбатантов как агрессия, тревога, нарциссизм.

7.1. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная преимущественно на патологические паттерны поведения, которые дизадаптировали комбатантов, достоверно улучшила психосоциальные параметры личностной структуры комбатантов 1-й группы: увеличились показатели по шкалам конструктивного выражения Я-функций (агрессии, тревоги, внешнего Я-отграничения), уменьшились показатели по шкалам деструктивности (агрессии, нарциссизма), а также показатели шкалы дефици-тарного Я-отграничения. Во 2-й группе после психотерапии также отмечалась положительная динамика, но изменения не достигли степени достоверности. У комбатантов 3-й группы выявилась незначительная положительная динамика.

7.2. После лечения у ветеранов значительно улучшились показатели психического здоровья по всем интегральным шкалам А, В, С и индексов «а» и «р». В наибольшей степени показатели улучшились в 1-й группе, в меньшей степени во 2-й и 3-й группах.

7.3. Под влиянием психотерапии выявлена значительная динамика шкальных показателей методики SCL-90. Наибольшее улучшение показателей отмечено в группах, в которых проводилась групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. В 1-й группе в большей степени изменились показатели невротического регистра, во 2-й группе — психотического. В 3-й группе выявлены наименьшие изменения, близкие по структуре в изменениях шкал во 2-й группе.

8. При катамнестическом исследовании через 6 месяцев наиболее устойчивый эффект от психотерапевтического воздействия с меньшим количеством рецидивов установлен у комбатантов 1-й группы, у которых наряду с улучшением психического и соматического здоровья, отмечено изменение системы представлений об окружающем мире и самооценки.

9. Функциональная организация и динамика центральных личностных функций у комбатантов 2-й группы по сравнению с 1-й группой диктуют необходимость дифференцированной направленности, интенсивности и длительности психотерапевтического воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отдаленные последствия боевой психической травмы (БПТ) составляют от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне. Этим определяется особая социальная значимость лечения и реабилитации ветеранов. Хотя в последние десятилетия участниками боевых действий стали тысячи наших соотечественников, высоко эффективных методов лечебного вмешательства, способных устранять хроническую постстрессовую симптоматику, до сих пор не создано. Отсутствует и общесогласованная феноменология, на которой такая терапия могла бы основываться.

Официальные критерии посттравматического стрессового расстройства не учитывают, что боевой стресс отражается у ветеранов в клинической картине не только в виде репереживаний и эхомнезий, но и в структуре приобретенных личностных изменений.

Отечественные психиатры видят основу хронических последствий БПТ именно в формирующейся в условиях продолжительного участия в войне характерной личностной трансформации. Компенсаторно-приспособительные трансформации эмоционально-поведенческого реагирования возникающие у ветеранов в последующем резко контрастируют с требованиями мирной жизни и становятся ведущей причиной социально-психологической дизадап-тации бывших участников боевых действий. Однако дальнейшая динамика приобретенных изменений личности под влиянием «вторичных стрессоров» мирной жизни детальному научному анализу прежде не подвергалась.

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР у ветеранов войн. Используются кризис-ориентированная интервенция, гештальт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия, семейные методы, психообразовательные программы. Описываются разные варианты методик поведенческой терапии, способствующих десенситизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом. Применение перечисленных методов у лиц с ПТСР, пострадавших в экстремальных ситуациях мирного времени, приносит ощутимую пользу, но их эффективность при лечении «военного» ПТСР оказывается ограниченной. Хотя деструкция социальных отношений у ветеранов диктует необходимость использования групповых форм психотерапии, отечественных публикаций по данному вопросу найти не удалось.

Таким образом, имеется целый ряд теоретических предпосылок к применению у ветеранов более эффективного, патогенетически обоснованного метода психотерапии, нацеленного на коррекцию осевой симптоматики отдаленных последствий БПТ, такого как методика групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова.

Целью исследования явились изучение клиники и динамики постстрессовых изменений личности у ветеранов боевых действий, уточнение мишеней для психотерапевтического вмешательства, модификация метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, наиболее адекватного для данного контингента больных, и анализ его эффективности. В связи с этим решались следующие задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности и структуру постстрессовых изменений личности у различных категорий ветеранов боевых действий.

2. Провести сравнительную клиническую оценку отдаленных последствий БПТ в зависимости от продолжительности периода времени, прошедшего после возвращения ветеранов из зоны боевых действий, их профессионального и социального статуса.

3. Оценить основные показатели психического здоровья и личностного статуса исследуемых групп ветеранов.

4. Определить задачи и мишени психотерапии при работе с ветеранами боевых действий.

5. Установить эффективность модифицированного метода групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии непосредственно по завершении курса лечения и спустя шесть месяцев.

За период с февраля 2003 г. по февраль 2004 г. из больных, находившихся на стационарном лечении в отделении психотерапии Волгоградского областного клинического госпиталя ветеранов войн, методом случайной выборки были отобраны 90 пациентов — участников локальных боевых действий. Для проведения исследования из них выделены две основные и одна контрольная группы, в каждой по 30 человек.

В 1-ю, основную, группу вошли пациенты, которые в прошлом проходили службу в зоне боевых действий на территории Афганистана и Чечни; 76,6% из них — в качестве военнослужащих срочной службы. 83,3 % пациентов этой группы принимали непосредственное участие в боевых действиях. Со времени возвращения их к мирной жизни, к моменту участия в исследовании прошло от 3 месяцев до 21 года (в среднем — 10,1±3,85).

2-я, основная, группа — кадровые военнослужащие силовых ведомств " v офицерского состава (83,3%) и рядовые-контрактники (16,7%), периодически (с интервалами от 6 до 12 мес.) командируемые в зону боевых действий на Северном Кавказе на сроки от 3 до 12 мес. Из них непосредственное участие в боевых действиях принимали 53,3%.

Средний возраст обследуемых 1-й группы составил 31,7±1,5 года; 2-й группы — 34,6±1,1 года. Пациенты 1-й и 2-й групп различались между собой по объему социального опыта и военной подготовки перед направлением в зону боевых действий. Суммарная продолжительность предшествующего пребывания в зоне боевых действий оказалась выше у пациентов 2-й группы (в среднем 3,07±7,28 года.), у пациентов 1-й группы — в среднем 2,15±6,88 года. 54% пациентов 1-й группы и 61 % — 2-й группы перенесли боевые ранения (статистически значимых межгрупповых различий не выявлено). Контрольная (3-я) группа была использована для изучения эффективности применявшейся методики групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В 3-ю группу включались как бывшие участники боевых действий (18 чел.), так и военнослужащие, продолжающие периодически принимать в них участие (12 чел.). Контрольная группа была репрезентативной по среднему возрасту пациентов (35,6±1,3 года), суммарной экспозиции боевого стресса (3,07±7,86 года в среднем) и удельному весу лиц, перенесших боевые ранения.

В исследование не включались пациенты с наличием каких-либо нарушений психосоциального функционирования в довоенном периоде своей жизни, с психоорганическим синдромом или деменцией, а также с серьезными нестабильными соматоневрологическими заболеваниями.

Все обследуемые проходили стандартное лечение: фармакотерапию, физиотерапию, индивидуальное консультирование с использованием поведенческой психотерапии и гипнотерапии. Пациентам основных групп, помимо этого, проводилась групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по разработанной нами модификации общепринятой I методики.

Все исследуемые основных и контрольной групп с их добровольного согласия дважды подвергались комплексному обследованию: перед началом курса лечения, продолжавшегося 30 дней, и по его завершении.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопато-логический; экспериментально-психологический; клинико-анамнестический; структурированное интервью (опросник) на основе критериев МКБ-10 и DSM-IV-R, специально разработанный для комбатантов при проведении настоящего исследования с целью получения клинико-психологической и социальной характеристики комбатантов; симптоматический опросник SCL-90 - R. Экспериментально-психологическое исследование включало: Я-структурный тест Аммона (ISTA) и Методику оценки психического здоровья (МОПЗ).

Катамнестическое исследование было проведено спустя шесть месяцев после лечения пациентов основных и контрольной групп. Для этих целей использовалась специально разработанная унифицированная анкета.

Статистический анализ полученных результатов работы осуществлялся с помощью табличного редактора Excel и пакетов программ по статистической обработке данных: Statistica for Windows и SPSS. Использовались методы дескриптивной статистики, хи-квадрат, факторного анализа, а также t-критерий Стьюдента для определения достоверности межгрупповых различий и отличий от нормативных показателей.

В результате исследования выяснено, что социальная дезадаптация ветеранов максимально проявлялась в их семейной жизни. Тенденция в различиях была установлена в отношении доли женатых ветеранов (0,1>р>0,05) между 1-й и 2-й и 2-й и 3-й группами. Во 2-й группе было выявлено значительно больше женатых ветеранов (80%), чем в 1-й (55,2%) и 3-й (46,7%). Во всех группах преобладал стресс, связанный с разводом, неожиданным уходом партнера, конфликтными семейными отношениями. В 1-й группе — 63,3%, во 2-й — 56,7%, в 3-й — 60,0%. Таким образом, более половины обследованных отметили нарушение межличностных отношений, что является / значимым не только для психического здоровья, но и социальной адаптации. Психическое состояние ветеранов, особенно 1-й группы, отрицательно сказывалось на семейных отношениях, при этом стресс, связанный с разводом и конфликтами в семье ухудшал их психическое состояние, что создавало своеобразный порочный круг. При опросе выявлено нарушение самооценки ветеранов, непонимание взаимосвязи участия в боевых действиях, измененного психического здоровья и семейных трудностей. В 1-й группе только 23,3% считали, что участие в боевых действиях повлияло на развод, во 2-й группе — 10%, в 3-й — 20%.

У значительной части обследуемых ветеранов обнаруживались личностные изменения. Чаще всего у них преобладали черты эксплозивного (возбудимого) круга. В 1-й группе таких расстройств личности меньше: 1-я группа — 30%, 2-я группа — 53,3%, 3-я — 46,6%. Они были склонны к агрессивному и саморазрушающему поведению, импульсивности, непредсказуемости. Обнаруживалась специфика эксплозивности. На незнакомых людей агрессия часто изливалась сразу же, как при лабильных акцентуациях, не отличаясь большой силой. По отношению к родным и близким аффект, часто накапливаясь, отличался большей силой и брутальностью, что сближало этих лиц с эпилептоидами. Одновременно отмечалась низкая толерантность обследуемых к внешним, обычным жизненным стрессам, повышенная обидчивость. Во всех группах ветеранов выявлены астенические проявления: в 1-й — 26,6%, 2-й — 23,3%, 3-й — 20%. Главной их чертой являлось быстрое истощение, повышенная утомляемость, раздражительность с аффективными вспышками, которые также легко истощались и сменялись раскаянием.

Возникли трудности при дифференциации ветеранов, у которых доминирующими чертами являлись крайне недоверчивое, враждебное отношение к окружающим с ощущением угрозы, исходящей от них, и отчужденность, негативизм, чувство внутренней пустоты, тенденция к социальной изоляции. Они были квалифицированны как хроническое расстройство личности. В 1-й группе — 16,6%, 2-й — 6,6%, 3-й — 10%). Истерические нарушения личности установлены в 1-й группе у 6,6 %, 2-й — 3,3%, 3-й — 6,6%, диссоциальные в 1-й группе - у 6,6 %, во 2-й и 3-й — не выявлены.

Количество эксплозивных больше во 2-й группе, в 1-й больше хронических расстройств личности после переживания экстремальной ситуации.

По анамнестическим данным после возвращения со службы у большей части ветеранов 1-й группы (76,6%) в течение года отмечались признаки эксплозивного расстройства личности. Можно предположить, что эксплозивные нарушения личности являются адаптивными для боевой обстановки, поэтому они в значительной степени сохраняются у 2-й группы и преобладают у 1-й сразу после возвращения из зон боевых действий. В условиях мирной жизни личностные характеристики ветеранов 1-й группы видоизменяются и трансформируются в соответствии с требованиями окружающего их социума. У ветеранов 2-й группы такой трансформации не отмечается. Травма выступает как динамический процесс.

У большинства комбатантов (61,1%) выявлено наличие в клинической картине тревожных и депрессивных состояний. Их тяжесть по критериям МКБ-10 соответствует легкой и умеренной. У ветеранов с эксплозивным чертами личности преобладает ажитированный вариант депрессии, в группе астенических — тоскливый, однообразный, маловыразительный с витальным оттенком, ипохондричностью. Депрессивные состояния ветеранов характеризует небольшая аффективная насыщенность, часто отсутствуют характерные для эндогенных депрессий суточные колебания настроения или витализация аффекта.Выявилась различная структура депрессий по шкале Гамильтона ((HDRC) у ветеранов с эксплозивными расстройствами в 1-й и 2-й группах. Во 2-й группе большее значение отмечено по шкале 2-й «чувство вины»: 1,78 и 3,13 (р<0,01), и шкале «сексуальные расстройства»: 0, 2 и 0,63 (р<0,01).

Проведенный клинический анализ ветеранов с использованием клинического структурированного интервью, разработанного на основе классических критериев ПТСР МКБ-10 и DSM- IV выявил наличие ПТСР только у 10% обследованных ветеранов. В 1-й группе — 10,0%, во 2-й — 13,3%, в 3-й — 6,7%. При этом симптомы ПТСР на субклиническом уровне был^ у всех ветеранов. Чаще всего отмечались симптомы физиологической возбудимости (группа Г — 58,1%), далее симптомы эхомнезий (группа Б — 41,7%), реже симптомы избегания (группа В — 14,9%). Отмеченные выше соотношения сохранились в группах: в 1-й — Б — 49,5%, В — 21,3%, Г — 61,3%, алкоголизация — 51,7%; во 2-й — Б — 42,4%, в 3-й — 13,0%, Г — 59,2%, алкоголизация — 35,0%, в 3-й—Б—33,3%, В—10,3%), Г —53,8%), алкоголизация — 47,5%.

В настоящем исследовании ПТСР как самостоятельная диагностическая категория не играла определяющей роли.

Во всех группах выявились изменения основных функций «Я». При этом максимальные изменения были выявлены в 1-й группе: достоверное снижение по сравнению с нормой по всем шкалам конструктивности: агрессии — 8,13 (р<0,05), тревоги — 7,03 (р<0,05), внешнего — 6,90 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничений — 8,10 (р<0,05), нарциссизма — 7,30 (р<0,05), исключение составила шкала сексуальности, при одновременном увеличении показателей по сравнению с нормой по шкалам деструктивности: агрессии —

6,63 (р<0,001), тревоги — 3,63 (р<0,05), внешнему — 5,03 (р<0,05) и внутреннему — 4,90 (р<0,05) Я-отграничениям, нарциссизму — 5,50 (р<0,001), а также увеличение по некоторым шкалам дефицитарности: тревоги — 5,47 (р<0,05), внешнего — 5,07 (р<0,05) и внутреннего Я-отграничения — 6,17 (р<0,05). Во 2-й группе снижение показателей по сравнению с нормой относилось к меньшему количеству шкал конструктивного выражения Я-функций: агрессия — 8,20 (р<0,05), внешнее — 6,87 (р<0,01) и внутреннее — 8,03 (р<0,01) Я-отграничение, нарциссизм — 7,00 (р<0,05) с одновременным увеличением по шкалам деструктивности: агрессии — 6,43 (р<0,01) и сексуальности — 5,97 (р<0,05).

Достоверные различия между 1 -й и 2-й группами выявились по шкалам дефицитарности: агрессии — 4,70 и 3,23 (р<0,05), внешнего Я-отграничения — 5,07 и 3,43 (р<0,05), внутреннего Я-отграничения — 6,17 и 4,73 (р<0,05), а также шкалам деструктивности: тревоги — 3,63 и 2,03 (р<0,05), внешнего Я-отграничения — 5,03 и 3,83 (р<0,05), нарциссизма — 5,50 и 4,00 (р<0,05). По этим шкалам испытуемые 2-й группы ближе к нормативным данным, чем 1-й группы. По шкале деструктивной сексуальности показатели ветеранов 2-й группы достоверно дальше от нормы, чем ветеранов 1-й группы (5,97 и 4,47 р<0,05).

Таким образом, для 1-й группы характерна более выраженная, чем во 2-й и 3-й группах, дефицитарная агрессия. Изменению показателей агрессивности соответствует изменение параметра тревоги. В 1-й группе значительно выше показатели, чем во 2-й и 3-й группах, деструктивной тревоги. В 1-й группе выше показатели деструктивного и дефицитарного внешнего ЯI отграничения.

Так же как и при клиническом анализе, в тесте ISTA у ветеранов 2-й группы выявились сексуальные проблемы. Во 2-й группе значительно больше показатели деструктивной сексуальности и ниже показатели конструктивной, чем в 1-й и 3-й группах.

По методике SCL-90 установлено, что во всех трех группах результаты значительно отличаются от нормы по всем шкалам. В 1-й группе в большей мере увеличены показатели по шкалам: «тревога» — 1,11 (р<0,05), «агрессивность» — 1,19, (р<0,05), «фобии» — 0,77 (р<0,05), «дополнительная» — 1,04 и «общий симптоматический индекс» — 0,95 (р<0,01). Во 2-й группе значительно увеличены показатели шкал: «соматизация» — 1,28 (р<0,01), «тревога» — 1,11 (р<0,05), «агрессивность» — 1,22 (р<0,05), «дополнительная» — 0,98 (р<0,05). В 3-й группе больше всего увеличены показатели по шкале «агрессии» — 1,18 (р<0,05) и «тревоги» — 0,99(р<0,05). Таким образом, полученные по симптоматическому опроснику данные подтверждают преобладание у ветеранов тревожного радикала с повышенной агрессивностью, импульсивностью. У ветеранов 2-й группы тревожный радикал часто проявлялся соматизацией.

Показатели МОПЗ во всех трех группах выходят за рамки нормы, но в I

1-й группе эти изменения наиболее выражены. Оценки интегральных шкал А, В, С, индексов «а» и <ф» показывают, что состояние психического здоровья пациентов 1-й группы при первом исследовании значительно хуже, чем психическое состояние пациентов 2-й и 3-й групп и это определяется наличием трех неблагоприятных тенденций: низким адаптационным потенциалом (низкие показатели шкалы А, р<0,01); выраженной психопатологической стигматизацией (высокие значения по шкале В, р<0,001); недостаточным уровнем психической активности (высокие показатели шкалы С, р< 0,05).

В 1-й группе также более выражено снижение уровня психической компенсации относительно нормы (индекс «а», р < 0,001) и снижение уровня психической активности (индекс <ф, р<0,001).

Основными целями (мишенями) групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии после проведенного психолого-психиатрического обследования комбатантов являлись коррекция центральных личностных функций «Я»: агрессии, тревоги, нарциссизма (патологического личностного статуса), максимальное восполнение имеющегося адаптационного дефицита, дефицита коммуникативных и других социальных навыков, деформированных отношений в микросоциуме, метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии относится к комбинированному методу, «поддерживающему» и «вскрывающему», где терапевтические интервенции направлены на работу с эмоциями и поведением, возникающими «здесь-и-сейчас», но могут переходить в плоскость «там-и-тогда» при работе с травматическим воспоминанием. Учитывая особенности контингента, например, трудности в контролировании таких сильных эмоций, как гнев и агрессия, повышенную недоверчивость и; отчужденность, большое внимание уделялось подготовке к групповой работе. С одной стороны, это создавало мотивацию к занятиям, с другой — позволяло избежать негативных последствий при применении конфронтационных и «вскрывающих» техник. Перед групповой работой с каждым участником проводилось индивидуальное мотивационное интервью. При этом демонстрировалось ви- ? деоинтервью предыдущих членов групп, где они обращались к будущим участникам, объясняя важность и эффективность этих занятий, и то, как себя i следует вести в группе и каких эффектов ожидать.

В разработанном нами краткосрочном (интегративном по своему содержанию) варианте группового метода психотерапии использовались отдельные технические приемы экзистенциальной и гештальт-терапии, вскрывались экзистенциальные проблемы смерти, вины, \ответственности, смысла. С целью интенсификации лечебного процесса применялись такие приемы как установление лимита времени.

Острую конфронтацию осуществляли посредством интенсивной обратной связи и насыщенной эмоциональной поддержки. Конфронтация была направлена не только на поведение и межличностные отношения комбатантов, но на их отношение к смерти, одиночеству, чувству вины, физическим симптомам.

Перед окончанием групповой психотерапии пациентам предлагалось подвести итоги работы в группе и сформулировать те выводы, к которым они пришли. С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предусматривалась активная позиция психотерапевта.

После окончания групповой психотерапии были получены следующие результаты. От 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшались следующие показатели. В 1-й группе: выраженное уменьшение по шкалам «агрессия» — 1,19 и 0,65 (р< 0,001); «дополнительная» — 1,04 и 0,61(р< 0,01); «индекс выраженности дистресса» GSI — 0,95 и 0,70 (р< 0,01); «соматиза-ция» — 0,99 и 0,76 (р< 0,01); «депрессия» — 0,94 и 0,70 (р< 0,05); «тревожность» — 1,11 и 0,89 (р< 0,05). Во 2-й группе максимальное уменьшение показателей отмечено по шкале «соматизация»: в 1-м исследовании — 1,28, во 2-м — 1,06 (р<0,05); «паранояльность» — 0,78 и 0,55 (р<0,05); «обсессив-ность — компульсивность» — 1,07 и 0,81 (р< 0,05). Меньшая динамика выявилась по шкале «тревожность» — 1,11 и 0,93 (р<0,1). В меньшей степени изменились показатели по шкалам «межличностная сенситивность» — на 17,89%, «индекс выраженности дистресса» GSI — на 17,02%, «депрессия» — на 14,89%, «агрессия» — на 13,11%, динамика показателей по этим шкалам статистически недостоверна.

В 3-й группе достоверное уменьшение показателей установлено по шкалам «соматизация» — 1,12 и 0,74 (р<0,05), «тревожность» — 0,99 и 0,77 (р<0,05) и «дополнительная» — 1,0 и 0,75 (р< 0,05). Наибольшее улучшение отмечено в группах, которые участвовали в психотерапии. В 1-й группе статистически достоверное улучшение установлено по 9 шкалам. При этом в большей степени это относится к шкалам так называемого невротического регистра. В меньшей степени была затронута шкала «психотизма. Во 2-й группе статистически достоверное улучшение отмечено по 4 шкалам. В 3-й группе достоверные изменения произошли по 3 шкалам.

При изучении динамики показателей личностных характеристик было выявлено следующее. Наибольшая положительная динамика была отмечена у ветеранов 1-й группы, выразившаяся в росте значений по 3 шкалам конструктивного выражения Я-функций: агрессии — 8,13 и 9,33 (р<0,05), тревоги — 7,03 и 8,27 (р<0,05), внешнего Я-отграничения — 6,90 и 7,87 (р<0,05), с одновременным снижением показателей по шкалам деструктивности: агрессии — 6,63 и 5,83 (р<0,1), нарциссизма — 5,50 и 4,10 (р<0,01), а также показателей шкалы дефицитарного внутреннего Я-отграничения — 6,17 и 4,60 (р<0,05).

Во 2-й группе после психотерапии отмечено увеличение показателей по шкалам конструктивного выражения Я-функций: внешнего Я-отграничения на 11,08%, нарциссизма на 9,57%, с одновременным снижением показателей по шкале дефицитарной сексуальности на 13,04% и дефицитарного внутреннего Я-отграничения на 9,09%, а также снижение по шкале деструктивного нарциссизма на 10%. При этом не было выявлено статистической значимости по всем шкалам.

В 3-й группе установлено увеличение показателей конструктивной тревоги на 5,4% и конструктивного нарциссизма на 10,34%. Но статистической' достоверности изменения этих показателей нет. При этом увеличились показатели шкал деструктивной тревоги — 1,93 и 3,33 (р<0,01), дефицитарной, сексуальности — 1,73 и 2,33 (р<0,01) и дефицитарного нарциссизма — 2,83 и 3,43 (р<0,1). I

По методике МОПЗ выявлены изменения по всем измеряемым шкалам/ I

По сравнению с обследованием до проведения психотерапии в 1-й группе значительно увеличились показатели уровня психической компенсации — индекс «а» (тенденция к достоверности различий обследований до и после психотерапии оценивалась разностным методом, используемым для связанных выборок, р<0,05) и уровня психической активности — индекс <ф» (р<0,05). Хотя показатели по-прежнему не достигли нормы и практически сравнялись с аналогичными показателями 2-й группы, которые также увеличились по индексу «а» (достоверность различий между данными до и после психотерапии, 0,1>р>0,05) и по индексу «р» (достоверность различий между средними значениями до и после психотерапии, р<0,05). Во всех группах уровень индекса «а» меньше значений индекса <ф» (р<0,001). В первом исследовании такая значимая разница отмечалась только во 2-й группе. В 3-й группе во втором исследовании значения индекса «а» понизилось на 12,57% и индекса «(3» на 7,64%, но изменение этих значений статистически недостоверно.

Статистически значимые различия были отмечены в динамике показателей по шкале конструктивности (А). После проведения психотерапии в 1-й и 2-й группах показатели по этой шкале по сравнению с периодом до психотерапии возросли. Достоверность различий по этой шкале в 1-й группе — р<0,05, во 2-й в тенденции — 0,1>р>0,05.

По шкалам деструктивности (В) и дефицитарности (С) в 1-й и 2-й группах после проведенной психотерапии по сравнению с периодом до психотерапии отмечалось снижение данных: 1-я группа В — на 6,86%, С — на14,4%, 2-я группа В — на 3,62%, С — на1,75%, но их различия статистичеI ски незначимы. В 3-й группе (психотерапия не проводилась) отмечалось по- -вышение показателей по шкале деструктивности (р<0,1) и статистически недостоверное по шкале дефицитарности (на 7,2%).

Таким образом, состояние психического здоровья ветеранов по значениям интегральных шкал А, В, С и индексов «а» и «(3» в наибольшей степени улучшилось в 1-й и в меньшей степени во 2-й и 3-й группах.

Уровень психического здоровья по методике МОПЗ во 2-й группе пациентов был исходно выше, чем в 1-й, но ниже нормативных показателей. Динамика показателей в процессе психотерапевтического лечения ниже, чем в 1-й группе, и выше, чем в 3-й.

В 3-й группе выявилась наименьшая динамика положительных изменений.

Через 6 месяцев после окончания психотерапии проводилось третье исследование. Результаты оценивались по специальному опроснику, в котором выяснялись наличие и динамика изменений соматического и психического состояния, субъективное мнение комбатантов о причинах произошедшей динамики, а также наличие более глубоких изменений, связанных с гармонизацией системы отношений ветеранов боевых действий после лечения.

По результатам опроса получены следующие данные. В 1-й группе отмечено значительное улучшение — 70,0%, во 2-й — 39,9%, 3-й — 46,6%.

Рецидивы установлены в 1-й группе — 26, 6%, во 2-й — 60%, в 3-й — 40,0%.

Динамика улучшения у комбатантов 1-й группы свидетельствует о позитивном влиянии групповой психотерапии. Некоторое ухудшение состояния установлено сразу после выписки с последующим стойким улучшением у 30% 1-й группы, 3,3% — 2-й, 0% — 3-й.

Не изменялось по субъективным оценкам до и после лечения состояние у больных в 1-й группе (3,3%), 2-й — 0%, 3-й — 13,3%.

Улучшение своего состояния часть обследованных связывают с проведенной фармако- и физиотерапией. В 1-й группе — 23,3%, во 2-й — 33,3%, в 3-й — 63,3%; с отдыхом (своеобразным «отпуском») в 1-й группе — 23,3%, во 2-й — 46,6 %, в 3-й — 36,4%. С проведенной групповой психотерапией свое улучшение связывают 53,3% в 1-й группе, во 2-й — 20%, в 3 — 0%. Изменили в ряде позитивных аспектов свое отношение к жизни за время лечения 80% пациентов из 1-й группы, 63,3% — из 2-й, 3,3% — из 3-й. Не отмечено никаких изменений у 20% в 1-й группе, 36,6% — 2-й , 96,6% — 3-й. Можно с большей долей вероятностью утверждать, что эти изменения определялись проведенной психотерапией.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Колов, Сергей Александрович, Санкт-Петербург

1. Абдурахманов Р.А. Психологические проблемы послевоенной адаптации ветеранов Афганистана / Р.А.Абдурахманов // Психологический журнал.—1992. — Т. 13, № 1. —С. 131—134.i

2. Абдурахманов Р.А. Психологические трудности в общении, их коррекция у ветеранов боевых действий в Афганистане: автореф. дис. . канд. психол. наук / Р.А.Абдурахманов. — М., 1994. — 22 с.

3. Аведисова А.С. Общие вопросы психофармакотерапии психогений в результате действия экстремальных факторов / А.С.Аведисова // Россий-. ский психиатрический журнал. — 2003. — № 2.'— С. 4—6.

4. Агарков В.А. Диссоциация как механизм психологической защиты вконтексте последствий психической травмы: автореф. дис. . канд. психол.наук / В.А.Агарков; Ин-т психологии РАН. — М., 2002. — 22 с.

5. Александров А.А. Личностно-ориентированные методы психотерапии / А.А.Александров. — СПб.: Речь, 2000. — 238 с.

6. Александров А.Ат Психотерапия: ; учебное пособие / -А.А.Александров. —> СПб. Литер,2004. — 480 с.

7. Александров Е.О. Взорванный мозг. Посттравматическое стрессовое расстройство. Клиника и лечение / Е.О.Александров. — Новосибирск, 2001.160 с. X

8. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А.Александровский. — М.: Медицина, 2000.— 495 с.

9. Александровский Ю.А. Проблема посттравматического стрессового расстройства и подходы к лечению / Ю.А.Александровский. — М., 2005. — 223 с.

10. Ю.Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства' / Ю.А.Александровский // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1992. — № 2. — С. 5-10.

11. П.Амбрумова А.Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика / А.Г.Амбрумова // Психологический журнал. — 1985. — Т. 6, № 6.1. С. 107-115.

12. Аммон Г. Психосоматическая терапия / Гюнтер Аммон. — СПб.: Речь, 2000. —238 с.

13. Ахмедова Х.Б. Фанатизм и идея мести у лиц, имеющих посттравматические стрессовые расстройства / Х.Б.Ахмедова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 2. — С.24-32.

14. Баранников А.С. Клинико-психологическая характеристика раненных участников боевых действий / А.С.Баранников и др.// XIII Съезд психиатров России, Москва, 10-13 октября 2000 г.: Материалы съезда. — М., 2000. — С. 100.

15. Белинский А.В. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в многопрофильном госпитале / А.В.Белинский, М.В.Лямин // Военно-медицинский журнал. — 2000, № 1. — С. 62— 66.

16. Бинсвангер JI. Бытие в мире / Л.Бинсвангер. — М., СПб., 1999. —300 с.

17. Василевский В.Г. История вопроса и клинико-психопатологические особенности ПТСР у комбатантов / В.Г.Василевский, Г.А.Фастовцов // Посттравматическое стрессовое расстройство / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. — М., 2005. —С. 32—53.

18. Василевский В.Г. Формирование взглядов на проблему боевого посттравматического стрессового расстройства / В.Г.Василевский, Г.А.Фастовцов // Российский психиатрический журнал. — 2005. — № 2 — С. 7—10.

19. Вахов В.П. Профилактика состояний психоэмоционального напряжения у сотрудников правоохранительных органов / В.П.Вахов, И.В.Колос, Н.А.Лопушанская // Современная психиатрия. — 1998. —№ 1. — С. 15—19.

20. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии) / В.М.Волошин. — М.: Анахарсис, 2005. — 200 с.

21. Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства / В.М.Волошин // Журнал неврологии и психиатрии. — 2004. — Т. 104, № 1. — С. 17—23.

22. Волошин В.М. Феноменологические аспекты посттравматического стрессового расстройства (обзор) / В.М.Волошин // Психическое здоровье. — 2006. — № 3. — С. 27—31.

23. Ганнушкин П.Б. Постановка вопроса о границах душевного здоровья / П.Б.Ганнушкин // Избранные труды ; под ред. О.В. Кебрикова. — Ростов на Дону:Феникс, 1998. — С. 291—309.

24. Гарнов В.М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства / В.М.Гарнов // XIII Съезд психиатров России, Москва, 10-13 октября 2000 г.: Материалы съезда. — М., 2000. — С. 101.

25. Гехт К. Реабилитация пациентов с посттравматическим эмоционально-стрессовым синдромом в аспекте практической медицины катастроф / К.Герег, Е.Саволей, Г.Тене // Российский психиатрический журнал. — 2003.5. —С. 10— 14.

26. Гиляровский В.А. Психиатрия: Руководство для врачей и студентов / В.А.Гиляровский. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с.

27. Глушко А.Н. О проблеме психофизиологической реабилитации / А.Н.Глушко и др. // Военно-медицинский журнал. — 1994. — № 3. — С. 4647.

28. Грининг Т. Посттравматический стресс с позиций экзистенциально-гуманистической психологии / Т.Грининг // Вопросы психологии. — 1994. — № 1. — С. 4—15.

29. Групповая психотерапия / под ред. Б.Д.Карвасарского и С.Ледера.

30. М.: Медицина, 1990. — 384 с.

31. Дауд Е.Т. Когнитивная гипнотерапия / Е.Т.Дауд. — СПб.: Питер, 2003. —224 с.

32. Дидерихс-Пешке В. Групповой процесс и групповые феномены в ходе групповой аналитической работы / В.Дидерихс-Пешке // Психоаналитический журнал Харьковского областного психоаналитического общества. — 2001. — № 2. — С. 44—56.

33. Дмитриева Т.Б. Транзиторные психотические состояния у комбатантов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (судеб-но-психиатрический аспект) / Т.Б.Дмитриева, В.Г.Василевский,

34. Г.А.Фастовцов 11 Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 3. — С. 38—41.

35. Ена А.И. Психосоматические расстройства у участников боевых действий / А.И.Ена и др.// Проблемы реабилитации. — 2000. — № 1. — С. 60— 64.

36. Ениколопов С.Н. Психотерапия при посттравматических стрессовых расстройствах / С.Н.Ениколопов // Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 3. — С. 50— 56.

37. Журбин В.И. Понятие психологической защиты в концепциях 3. Фрейда и К. Роджерса / В.И.Журбин // Вопросы психологии. — 1990. — № 4.1. С. 14—20.

38. Знаков В.В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане / В.В.Знаков // Вопросы психологии. — 1990. — № 4. — С. 108—116.

39. Ильюченок Р.Ю. Память хорошая, память плохая / Р.Ю.Ильюченок.

40. Новосибирск: Наука, 1991.—161 с.

41. Исследование и оценка нервно-психического здоровья населения: пособие для врачей / НИПНИ им.В.М.Бехтерева; сост.: Ю.Я.Тупицын, В.В.Бочаров, Б.В.Иовлев, С.П.Жук. — СПб., 2000. — 23 с.

42. Исурина Г.Л. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и основные тенденции ее развития / Г.Л.Исурина // Психотерапия:от теории к практике: Материалы 1 съезда Российской Психотерапевтической Асоциации. — СПб., 1995. — С. 81— 87.

43. Исурина Г.Л. Механизмы психологической коррекции личности в процессе групповой психотерапии в свете концепции отношений / Г.Л.Исурина // Групповая психотерапия; под ред. Б.Д.Карвасарского, С.Ледера. — М., 1990. — С. 89 — 120.

44. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных / М.М.Кабанов. — Л.: Медицина, 1985. — 216 с.

45. Калмыкова Е.С. Взаимосвязь типа привязанности и признаков посттравматического стресса (сообщение 2) / Е.С.Калмыкова, С.А.Комиссарова, М.А.Падун, В.А.Агарков // Психологический журнал. — Т. 23, № 6. — С. 89—97.

46. Калмыкова Е.С. Качество привязанности как фактор устойчивости к психической травме / Е.С.Калмыкова, М.А.Падун // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2002. — № 1. — С. 23 — 28.

47. Калмыкова Е.С. Особенности психотерапии посттравматического стресса / Е.С.Калмыкова, Е.А.Мисько, Н.В.Тарабрина // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22, № 4. — С. 70 — 80.

48. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство / П.В.Каменченко //Журнал невропатологии и психиатрии. — 1993. — № 3. — С. 21—32.

49. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия: в. 2-х т. / Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок. — М.: Медицина, 1994. — 670 с.

50. Караяни А.Г. Психологическая реабилитация участников боевых действий / А.Г.Караяни, М.С.Полянский // Военная психология: в 3-х кн. — М.:ВУ, 2004.—304 с.

51. Карвасарский Б.Д. Групповая психотерапия при неврозах / Б.Д.Карвасарский, В.А.Мурзенко // Актуальные вопросы медицинской психологии: Сб.науч.трудов НИПНИ им. В.М.Бехтерева. — Л., 1974. Т.75. — С. 70 — 77.

52. Карвасарский Б.Д. Групповая психотерапия: значение и перспективы использования в комплексном лечении больных неврозами /

53. Б.Д.Карвасарский // Групповая психотерапия при неврозах и психозах: Сб.науч.трудов НИПНИ им.В.М.Бехтерева. — Л., 1975. Т.76. — С. 19 — 26.

54. Кекелидзе З.И. Психиатрия чрезвычайных ситуаций / З.И.Кекелидзе, И.Г.Морозова // Руководство по социальной психиатрии; под. ред. Т.Б. Дмитриевой. — М.: Медицина, 2001. — С. 415 — 446.

55. Кемпински А. Экзистенциальная психиатрия / А.Кемпински — М.: Совершенство, 1998. — 320 с.

56. Кеннард Д. Групп-аналитическая психотерапия / Д.Кеннард, Дж.Робертс, Д.Уинтер. — СПб.: Питер, 2002. — 192 с.

57. Киндрас Г.П. Влияние посттравматических стрессовых расстройств на адаптацию воинов-интернационалистов — ветеранов войны в Афганистане / Г.П.Киндарас, А.М.Турохаджаев // Социальная и клиническая психиатрия.—1992.—№ 1. —С. 33 —36.

58. Клиническая психиатрия: пер. с англ. / под ред. Т.Б. Дмитриевой. — М.:ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 505 с.

59. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / под ред. В.Н. Краснова и И .Я. Гуровича. — М., 1999. —223 с.

60. Когнитивная психотерапия расстройств личности / под ред. А. Бека, А. Фримена. — СПб.: Питер, 2002. — 544 с.

61. Колодзин Б. Как жить после психической травмы / Б.Колодзин: пер. с англ. — М.: Шанс, 1992. — 95 с.

62. Колчев А.И. Влияние выраженности интрапсихического конфликта на течение постстрессорного периода у участников боевых действий / А.И.Колчев, С.В.Литвинцев, В.Ю.Шанин // Российский психиатрический журнал. — 1998. — № 3. — С. 25-27.

63. Кори Дж. Техники групповой психотерапии / Дж.Кори, М.Кори, П.Колланэн, Дж.Рассел. — СПб.: Питер, 2001. — 320 с.

64. Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях / Ц.П.Короленко. — Л.: Медицина, 1978. — 224 с.

65. Короткова Н.В. Психологические и медико-психологические особенности ветеранов: автореф. дис. . канд. психол. наук / Н.В.Короткова. — СПб., 2000. —24 с.

66. Коттлер Дж. Психотерапевтическое консультирование / Дж.Коттлер, Р.Браун. — СПб.: Питер, 2001. — 464 с.

67. Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: Теория и практика / Р.Кочюнас: пер. с лит. — М.: Академический проект, 2000. — 240 с.

68. Крамник М.Е. Социально-психологическая реабилитация комбатантов к условиям гражданской жизни: автореф. дис. . канд. психол. наук / М.Е.Крамник. — М., 2004. —21 с.

69. Красило А.И. Психологическое консультирование посттравматических состояний: учебное издание / А.И.Красило. — М., 2004. — 96 с.

70. Краснянский А.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов афганской войны / А.Н.Краснянский, П.В.Морозов // Русский медицинский журнал. — 1995. — №4. — С. 32.

71. Крылов К.Е. Клиника посттравматических стрессовых расстройств у военнослужащих срочной службы, участвовавших в боевых действиях: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Е.Крылов; ВМедА. — СПб., 2000. — 20 с.

72. Кузнецов О.Н. Динамически-ситуативная акцентуация личности у участников локальных войн / О.Н.Кузнецов, В.М.Лыткин // Информационный бюллетень по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий и флотов. — 1993. — № 88. — С. 151 — 158.

73. Куксова Н.А. Психологическая коррекция постреактивной личностной изменчивости у военнослужащих после сочетанной боевой травмы: ав-тореф. дис. . канд. психол. наук / Н.А.Куксова. — Ставрополь, 2005. — 23 с.

74. Курпатов В.И. Профилактика, лечение и реабилитация психогенно обуслоленных расстройств у плавсостава Военно-Морского флота: автореферат дис. . .д-ра мед. наук / В.И.Курпатов; ВМедА. — СПб., 1994—64с.

75. Кучер А.А. Способы защиты от сотравматизации и профессионального выгорания / А.А.Кучер. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002.64 с.

76. Кучер А.А. Теория и практика психологической коррекции и реабилитации при посттравматическом стрессовом расстройстве / А.А.Кучер. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. — 107 с.

77. Лазебная Е.О. Военно-травматический стресс: особенности по- 1 сттравматической адаптации участников боевых действий / Е.О.Лазебная, М.В.Зеленова // Психологический журнал. — 1999. — № 5. — С. 62—74.

78. Лебедев В.И. Личность в экстремальных условиях / В.И.Лебедев. — л М.: Политиздат, 1989. — 304 с.

79. Леонтьев Д.А. Экзистенциальная тревога и как с ней бороться / • Д.А.Леонтьев // Московский психотерапевтический журнал. — 2003. — № 2.1. С. 12 — 23.

80. Линдауэр Р.Й.Л. Нейробиология посттравматического стрессового расстройства / Р.И.Л.Линдауэр, И.В.Е.Карльер, Б.П.Р.Герсонс // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 1.— С. 146 — 150.

81. Литвинцев С.В. Боевая психическая травма: Руководство для врачей / С.В.Литвинцев, Е.В.Снедков, А.М.Резник. М.: Медицина, 2005. — 432 с.

82. Литвинцев С.В. Посттравматические стрессовые расстройства / С.В.Литвинцев, В.М.Лыткин, В.К.Шамрей // Проблемы реабилитации. — 2000. — № 2. — С. 46 — 54.

83. Литвинцев С.В. Психологические факторы формирования и течения стрессогенных расстройств у участников афганской войны / С.В.Литвинцев, О.Н.Кузнцов // Вестник психотерапии. — 1996. — № 3(8). — С. 46 — 60.

84. Лихи Р. Посттравматическое стрессовое расстройство: когнитивно-бихевиоральный подход / Р.Лихи, Р.Сэмпл // Московский психотерапевтический журнал. — 2002. — № 1. —С. 141 158.

85. Личностно-ориентированная интегративная психотерапия: методические рекомендации / НИПНИ им, В.М.Бехтерева; сост.: А.А.Александров, Б.А.Бараш, Г.Л.Исурина и др. — СПб., 1992. — 32 с.

86. Ловелле Р.П. Психотерапевтическое лечение фобических состояний и посттравматического стресса / Р.П.Ловелле. — М.: Маренго Интернейшнл принт, 2001.— 154 с.

87. Лыткин В.М. Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов локальных войн / В.М.Лыткин // Война и психическое здоровье. Юбилейная науч. конф., посвященная 90-летию со дня рождения проф. Ф.И. Иванова. — СПб., 2002. — С. 45 — 52.

88. Лямин М.В. Медико-психологическая реабилитация военнослужащих, участников боевых действий в Чечне в условиях многопрофильного госпиталя: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В.Лямин. — М., 1999. — 22 с.

89. Магомед-Эминов М.Ш. Психология уцелевшего / М.Ш.Магомед-Эминов // Вестник МГУ. Сер.14: Психология. — № 3. — 2005. — С. 3—6.

90. Мазур Е.С. Гештальт-подход при оказании психотерапевтической помощи пострадавшим от землетрясения / Е.С.Мазур // Московский психотерапевтический журнал. — 1994. ■—№ 3. — С. 81—91.

91. Маклаков А.Г. Проблемы прогнозирования последствий локальных военных конфликтов / А.Г.Маклаков, С.В.Чермянин, Е.Б.Шустов // Психологический журнал.— 1998. —Т. 19, №2. — С. 15—25.

92. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н.Мясищев. — Л.: Изд.ЛГУ, I960. —425 с.

93. Незнанов Н.Г. Психология отношений В.Н.Мясищева и динамическая психиатрия Г.Аммона: две школы — один путь в современной биопсихосоциальной медицине / Н.Г.Незнанов, А.В.Васильева // Российский психиатрический журнал. — 2006. — №1. —С.29—33.

94. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования Г' Р.Нельсон-Джоунс: пер с англ. — СПб.:Питер, 2000—464с.

95. Нечипоренко В.В. Особенности формирования аддиктивных рас— стройств в условиях боевой обстановки / В .В.Нечипоренко, С.В Литвинцев, Е.В.Снедков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. —2001. —№2.— С. 5-13.

96. Нечипоренко В.В. Современный взгляд на проблему боевой психической травмы / В.В.Нечипоренко, С.В.Литвинцев, Е.В.Снедков // Военно-медицинский журнал. — 1997. — № 4. — С. 22—26.

97. Новиков B.C. Психофизиологическое обоснование проблемы коррекции и реабилитации участвовавших в боевых действиях военнослужащих / В.С.Новиков, А.А.Боченков, С.В.Чермянин // Военно-медицинский журнал. — 1997. — № 3. — С. 53-57.

98. Нуллер ЮЛ. Аффективные психозы / Ю.Л.Нуллер, И.НМихаленко. — Л: Медицина, 1988. — 264 с.

99. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация: проблема коморбид-ности / Ю.Л.Нуллер // Депрессия и коморбидные расстройства; под ред. А.Б. Смулевича. — М., 1997 — С. 103—112.

100. Нуллер Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров / Ю.Л.Нуллер // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1993.—№ 1. —С. 29 — 38.

101. Нуллер Ю.Л. Парадигмы в психиатрии / Ю.Л.Нуллер // Роль аффективных нарушений в развитии психической патологии (прошлое, настоящее, будущее): Сб. науч.трудов НИПНИ им. В.М.Бехтерева; под ред. Н.Г. Незнанова. — СПб., 2006.— С.8—50.

102. Ю8.0ливие Т.Дж.Ф. (Olivier T.J.F.). Посттравматическое стрессовое расстройство / Е.Дж.Ф.Оливье // Русский медицинский журнал. — 1995. — №4. —С. 29-31.

103. Ольшанский Д.В. Смысловые структуры личности участников афганской войны / Д.В.Ольшанский // Психологический журнал. -— 1991. — Т. 12, № 5. —С. 120—131.

104. Омаев С.А. Особенности психологической защиты и совладания у больных с пограничными расстройствами, переживших травматические события: автореф. дис. . канд. психол. наук / С.А.Омаев; ТНЦ ПЗ. — Томск, 2004, —26 с.

105. Ш.Ормонт Л.Р. Групповая психотерапия: от теории к практике (I часть) / Л.Р.Ормонт: пер с англ. — СПб., 1998. — 135 с.

106. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование / Под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. — СПб., 2003. — 438 с.

107. Павлов И.П. Условные рефлексы / И.П.Павлов. — М., 1952. — 201с.

108. Перлз Ф.С. Гештальт-подход и свидетель терапии / Ф.С.Перлз: пер.с англ. — М.: Либрис, 1996. — 240 с.1. ■

109. Перлз Ф.С. Эго, голод и агрессия / Ф.С.Перлз: пер. с англ. — М.: Смысл, 2000. —358 с.

110. Пожидаев Д.Д. От боевых действий — к гражданской жизни / Д.Д.Пожидаев // Социология. — 1999. — № 2. — С. 18 — 23.

111. Поликарпов В.А. Социально-психологические факторы риска возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств у участников военных действий / В.А.Поликарпов, Н.Р.Чернобай // Проблемы реабилитации. — 2000. — № 2. — С. 60 — 65.

112. Попов Ю.В. Реакции на стресс / Ю.В.Попов, В.Д.Вид // Современная психиатрия. — 1998. — № 1. — С. 9—13.

113. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В.Попов,

114. B.Д.Вид. — СПб.: Речь, 2000. 400 с.

115. Поправка С.Н. Методические подходы к организации реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечностей /,

116. C.Н.Поправка, В.А.Сергеев // Военно-медицинский журнал. — 2000. — № 1.1. С. 17—19.

117. Посттравматическое стрессовое расстройство // Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — М.: Медиа Сфера, 2002. — С. 858-867.

118. Психогении в экстремальных условиях / Ю.А.Александровский,, О.С.Лобастов, Л.И.Спивак, В.П.Щукин. — М.: Медицина, 1991. — 96 с.

119. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей и психологов / НИПНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: Л.И.Вассерман и др. — СПб., 1998. — 48 с.

120. Психотерапия /под ред. Б.Д.Карвасарского. — СПб.: Питер, 2007.672 с.

121. Пушкарев А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия / А.Л.Пушкарев, В.А.Доморацкий, Е.Г.Гордеева. — М., 2000. — 128 с.

122. Резник A.M. Особенности стресс-провоцированного суицидального поведения военнослужащих / А.М.Резник, Г.А.Фастовцов // Военно-медицинский журнал. — 2004. — № 6. — С. 36 — 41.

123. Решетников М.М. Психическая травма / М.М.Решетников. — СПб., 2006. — 322 с.

124. Решетников М.М. Психопатология героического прошлого и будущие поколения / М.М.Решетников // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: учебное пособие. — СПб., 1995. — С. 38 — 45.

125. Ротштейн В.Г. Посттравматический стрессовый синдром / В.Г.Ротштейн // Руководство по психиатрии: в 2-х т.; под ред. А.С. Тиганова.

126. М: Медицина, 1999. —Т. 2. — С. 517— 526.

127. Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессорным нагрузкам. — М.: Медицина, 2004. — 400 с.

128. Рутан Дж. Психо динамическая групповая психотерапия / Дж.Рутан, У.Стоун: пер. с англ.— СПб.: Питер, 2002. — 400 с.

129. Рыбников О.Н. Особенности социально-психологической адаптации военнослужащих, получивших ранение в боевых действиях / О.Н.Рыбников, В.В.Манихин // Военно-медицинский журнал. — 2004. — № 3. —С. 29-33.

130. Семке В.Я. Типология и клиническая динамика посттравматических стрессовых расстройств у комбатантов / В.Я.Семке, Е.М.Епачинцев // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 5. -— С. 19—23.

131. Сидоров П.И. Клинико-социальные особенности развития алкоголизма у ветеранов войны в Афганистане / П.И.Сидоров, В.М.Лыткин,, М.Ф.Лукманов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1993. — № 2. — С. 5—12.

132. Сидоров П.И. Психическое здоровье ветеранов афганской войны / П.И.Сидоров, С.В.Литвинцев, М.Ф.Лукманов; под ред. П.И. Сидорова. — Архангельск, 1999. — 384 с.

133. Смулевич А.Б. Посттравматическое стрессовое расстройство при эндогенных заболеваниях / А.Б.Смулевич, Е.В.Колючкая, Н.А.Алмаев и др. // Психиатрия. Научно-практический журнал. — 2003. —№ 3. — С. 12—18.

134. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.В.Снедков; ВМедА. — СПб., 1997.54 с.

135. Снедков Е.В. Медико-психологические последствия боевой психической травмы: клинико-динамические и лечебно-реабилитационные аспекты / Е.В.Снедков, С.В.Литвинцев, В.В.Нечнпоренко, В.М.Лыткнн // Современная психиатрия. — 1999. —■№ 1. — С. 21-25.

136. Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе / Г.В.Старшенбаум. — М., 2005. —320 с.

137. Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении / С.Г.Сукиасян // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1993. ■—- № 1. — С. 61-70.

138. Тарабрина Н.В. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние проблемы / Н.В .Тарабрина, Е.О.Лазебная // Психологический журнал. — 1992. — Т. 13, № 2. — С. 14 — 26.

139. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В.Тарабрина. — СПб.: Питер, 2001. — 272 с.

140. Торчинская Е.Е. Роль ценностно-смысловых образований личности в адаптации к хроническом стрессу / Е.Е.Торчинская // Психологический журнал.—2001. —Т. 22, №2. —С. 27—35.

141. Урсано Р. Психодинамическая психотерапия. Краткое руководство / Р.Урсано, С.Зонненберг, С.Лазар: пер. с англ. — М., 1992. — 160 с.

142. Фастовцов Г.А. Нарушения сна у комбатантов / Г.А.Фастовцов // Психиатрия в развитии: проблемы и перспективы: Материалы XIV съезда психиатров России, Москва, 15-18 ноября 2005 г. —М., 2005. — С. 174.

143. Федоров А.Э. Вариант концепции комплексного решения проблемы медико-психологической реабилитации лиц с отдаленными последствиями боевой психической травмы / А.Э.Федоров // Проблемы реабилитации. — 2000.—№2, —С. 66-70.

144. Франкл В. Психотерапия на практике / В.Франкл: пер. с англ.— СПб.: Речь, 2001. —256 с.

145. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия / З.Фрейд // Психология бессознательного: Сб. произведений; сост.: М.ГЛрошевский. — М.: Просвещение, 1990. — С. 382-^124.

146. Холмогорова А.Б. Психологическая помощь людям, пережившим травматический стресс / А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян. — М.: МГППУ, 2006, — 112 с.

147. Хохлов JI.K. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема коморбидности / Л.К.Хохлов // Социальная и клиническая психиатрия.1998.-№2. —С. 116-122.

148. Червинская К.Р. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний / К.Р.Червинская, О.Ю.Щелкова; под ред. Л.И. Вассермана. — СПб: Ювента; М.: Академия, 2002. — 624 с.

149. Шабалина Н.Б. Психологические особенности инвалидов — бывших участников войны в Афганистане / Н.Б.Шабалина, Л.Н.Чикинова, Е.В.Назимок и др.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1999.1. —С. 21-24.

150. Шанин Ю.Н. Психосоматические расстройства у участников военных действий в отдаленном периоде боевых стрессорных повреждений / Ю.Н.Шанин, В.И.Захаров, А.А.Стрельников, В.В.Грызунов // Клиническая медицина и патофизиология. — 1995. — № 1. — С. 53-57.

151. Шапиро Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: Основные принципы, протоколы и процедуры / Ф.Шапиро. — М.: Класс, 1998.— 496 с.

152. Шевалёв Е.А. Течение и исход реактивных состояний, связанных с психической травмой / Е.А.Шевалев // Невропатология и психиатрия. — 1937. — Т. VI., Вып. 9. — С. 3 —20.

153. Шевченко Ю.Л. Проблема реабилитации / Ю.Л.Шевченко, В.И.Захаров, Ю.Н.Шанин // Раневая болезнь и медицинская реабилитация. ■— СПб.: Глаголъ, 1995. — С. 4 —7.

154. Шейдер Р. Психиатрия / Р.Шейдер. — М.: Практика, 1998. — 485с.

155. Шерток JI. Рождение психоаналитика. От Месмера до Фрейда / Л.Шерток, Р.Соссюр: пер. с франц. —М.: Прогресс, 1991. — 288 с.

156. Шинаева Н.Н. Роль медико-психологических методов в комплексном лечении пограничных психических расстройств / Н.Н.Шинаева, Р.Г.Акжигитов, Е.В.Небольсина // Российский психиатрический журнал. — 2003. — № 2. — С. 69 —74.

157. Штроо В.А. Исследование групповых защитных механизмов В.А.Штроо // Психологический журнал. — 2001. —■ № 1. — С. 5 — 15.

158. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / под ред. Э. Фоа, Т.М. Кина, М. Фридмана. — М.: «Когито-Центр», 2005, —467 с.

159. Юркова М.В. Структура и динамика защитных механизмов личности в процессе ее социализации: автореф. дис. . канд. психол. наук / .В.Юркова. — Ярославль, 2000. — 23 с.

160. Юрковский О.И. Комплексная система реабилитации больных с постстрессовыми расстройствами / О.И.Юрковский, Ю.Н.Замотаев. — М.: Медицина, 2006. — 233 с.

161. Ялом И. Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы / И.Ялом: пер. с англ. —-М.: Класс, 1997. — 288 с. .

162. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / И.Ялом: пер. с англ. — СПб.: Питер, 2000. — 640 с.

163. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / И.Ялом: пер. с англ. — М.: Класс, 1999. —576 с.

164. Ясперс К.Общая психопатология / К.Ясперс. — М.: Практика, 1997. —1056 с.

165. Я-структурный тест Аммона. Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне: пособие для психологов и врачей / НИПНИ им. В.М.Бехтерева; авторы-сост.: Ю.Я.Тупицын, В.В.Бочаров и др. —СПб., 1998. —70 с.

166. Allen S.N. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder / S.N.Allen, S.L.Bloom // The Psychiatric Clinics of North America. — 1994. — Vol. 17, №2,—P. 425—437.

167. Archibald H.C. Resistant stress reaction after combat: A 20-year fol-lowup / H.C.Arhibald, R.D.Tuddenham // Archives of General Psychiatry. — 1965. —№4.—P. 561 —571.

168. Armfield F. Preventing posttraumatic stress disorder resulting from military operations / F.Armfield // Military Medicine. — 1994. — Vol. 159, № 12.1. P.739 —746.

169. Begic D. Aggressive behavior in combat veterans with post-traumatic stress disorder / D.Begic, NJokic-Begic // Military Medicine. — 2001. — Vol. 66, № 8, —P.671 — 688.

170. Blair D.T. PTSD and the Vietnam veteran: the battle for treatment / D.T.Blair, N.A.Hildreth // Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services. — 1991.—Vol. 29, № 10. —P. 15 — 20.

171. Blank A.S.Jr. Clinical detection, diagnosis, and differential diagnosis of post-traumatic stress disorder / A.S.Jr Blank // The Psychiatric Clinics of North America. — 1994. — Vol. 17, № 2. — P. 351 — 83.

172. Boudewyns P.A Posttraumatic stress disorder conceptualization and treatment / P.A.Boudewyns // Progress in Behavior modification. — 1996. — № 30, —P. 165-189.

173. Brende J.O. Combined Individual and Group Therapy for Vietnam Veterans / J.O.Brende // International Journal of Group Psychotherapy. —1981. — Vol. 31, № 3. —P. 367—378.

174. Brende J.O.Integrated diagnostic and treatment approach for the medical patient who has had psychologic trauma / J.O.Brende, J.E.Dill, B.Dili, G.A.Sibcy // Southern Medical Journal. —1998. —Vol. 91, № 4. —P. 318— 324.

175. Breslau N. Post-traumatic stress disorder: The etiologic specificity of wartime stressors / N.Breslau, G.Davis // American Journal of Psychiatry. —1987.

176. Vol. 144, № 5. —P. 578— 83.

177. Britvic D. Long-term dynamic-oriented group psychotherapy of posttraumatic stress disorder in war veterans: prospective study of five-year treatment /

178. D.Britvic, N.Radelic, I.Urlic // Croatia Medical Journal. —2006. —Vol. 47, № 1. —P. 76—84.

179. Calhoun P.S. Caregiver burden and psychological distress in partners of veterans with chronic posttraumatic stress disorder / P.S.Colhoum, J.C.Beckham, H.B.Bosworth // Journal of Traumatic Stress. —2002. —№ 15. —P. 205—212.

180. Chemtob C.M. Anger regulation deficits in combat-related posttraumatic stress disorder / C.M.Chemtob, R.W.Novaco, R.S.Hamada, D.M.Gross // Journal of Traumatic Stress. —1997. —Vol. 10, № 1. —P. 17—36.

181. Chemtob C.M. Cognitive-behavioral treatment for severe anger in posttraumatic stress disorder / C.M.Chemtob, R.W.Novaco, R.S.Hamada, D.M.Gross // Journal of Consulting and Clinical Psychology. —1997. —Vol. 65, № 1. —P. 184—196.

182. Chemtob C.M. Post-traumatic stress disorder among Special Forces Vietnam veterans / C.M.Chemtob, G.B.Bauer, G.Neller et al. // Military Medicine. —1990. —Vol. 155, № 1. —P. 16—20.

183. Colosimo C.P. Use of hypnosis in the military / C.P.Colosimo // Psychiatry in Medicine. —1992. —Vol. 10, № 1. —P. 149—167.

184. Cozza K.L. Psychiatry in the Army: a brief historical perspective and current developments / K.L.Cozza, R.E.Hales // Hospital & Community Psychiatry.—1992.—Vol. 149.—P. 413—418.

185. Danieli Y. Treating survivors and children of survivors of the Nazi Holocaust / Y.Danieli // Posttraumatic Therapy and Victims of Violence; ed. by F.Ochberg. — New York: Brunner/Mazel, 1988. — P. 278—294.

186. Davidson J.R.T. Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study / J.R.T.Davidson, D.Hughes, D.G.Blazer, L.K.George // Psychological Medicine. —1991. —№ 2. —P. 713—721.

187. Derogatis L.R. The Hopkins Symptom Checklist (HSCL): A self-report symptom inventory / L.R.Derogatic et al. // Behavioral Science. —1974. —Vol. 19.—P. 1—15.

188. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision. — Washington: DS, American Psychiatric Association, 2000. — 942 p.

189. Dowd E.T. The use of hypnosis in cognitive-developmental therapy/ E.T.Dowd // Practicing Cognitive Therapy: A Guide to Interventions. — New-York: Jason Aronson, 1997. — P. 21—37.

190. Dunn N.J. Personality disorders in veterans with Post-traumatic Stress Disorder and Depression / N.J.Dunn et al. // Journal of Traumatic Stress. —2004. —Vol. 17, № 1. —P. 75—82.

191. Egan G. The Skilled Helper: A Model for Systematic Helping and Interpersonal Relating / G.Egan. — Monterey, Calif.: Brooks/Cole, 1986. — 343 p.

192. Everly G.S. Jr. Psychotraumatology: two-factor formulation of posttraumatic stress / G.S.Everly // Integrative Physiological and Behavioural Science. —1993. —Vol. 28, № 3. —P. 270-278.

193. Foa E.B. The expert consensus guideline series. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. The Expert Consensus Panels for PTSD / E.B.Foa, J.R.T.Davidson, A.Frances // Journal of Clinical Psychiatry. —1999. —Vol. 60, № 16.—P. 3—76.

194. Fodor I. Reflections on September 11: When therapist and client participate in the same trauma / I.Fodor // British Gestalt Journal. —2002. —Vol. 10, № 2. —P.80—85.

195. Forbes D. Comorbidity as a predictor of symptom change after treatment in combat-related posttraumatic stress disorder / D.Forbes et al. // Journal of Nervous and Mental Disease. —2003. —Vol. 191, № 2. —P. 93—99.

196. Frankl V. Man's search for meaning: an introduction to Logotherapy / Y.Frankl. — New-York, 1963. — 197 p.

197. Freud S. Analysis terminable and interminable / S.Freud. — L.: Hogarth press and the Institute of Psychoanalysis, 1964. —Vol. XXIII. — P. 216—253.

198. Frid E. Individuation through group psychotherapy / E.Frid // International Journal of Group Psychotherapy. —1970. —№ 20. —P. 450— 490.

199. Friedrich W.N. Psychotherapy of Sexually Abused Children and Their Families / W.N.Friedrich. — New York: Norton, 1990. — 354 p.

200. Frueh B.C. Disability compensation seeking among veterans evaluated for posttraumatic stress disorder / B.C.Frueh et al. // Psychiatric Service. —2003. —Vol. 54, №6.—P. 910—1010.

201. Golier J.A. The Relationship of Borderline Personality Disorder to Posttraumatic Stress Disorder and Traumatic Events / J.A.Golier et al. // American Journal of Psychiatry. —2003. —№ 160. —P. 2018—2024.

202. Green B.L. Psychosocial research in Traumatic Stress: an update / B.L.Green // Journal of Traumatic Stress. —1994. —Vol. 7, № 3. —P. 341—361.

203. Gregurek R S. Group psychotherapy in the treatment of post-traumatic stress disorder / R.Gregurek et al. // Lijecnicki Vjesnik. —1998. —Vol. 120, № 1. —P. 38—41.

204. Gregurek R. Countertransference problems in the treatment of a mixed group of war veterans and female partners of war veterans / R.Gregurek // Croatia Medical Journal. —1999. —Vol. 40, № 4. —P. 493—507.

205. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness / M.Hamilton // British Journal Social and Clinical Psychology. —1967. —№ 6. — P. 278—296.

206. Hammond D.C. Handbook of hypnotic suggestions and metaphors / D.C.Hammond. — Des Plaines, IL: American Society of Clinical Hypnosis Press, 1990. —602 p.

207. Hassan S. Conflict in group therapy of chronic schizophrenics: Coping with aggression / S.Hassan, C.Cing-Mars, M.Sigman // American Journal of Psychotherapy. —Vol. 54, № 2. —P. 243—256.

208. Herman J.L. Trauma and recovery / J.L.Herman. — New York: Basic Books, 1992.—276 p.

209. Hobfoll S.E. War-related stress. Addressing the stress of war and other traumatic events S.T.Hobfoll, C.D.Spielberger, S.Berznitz et al. // American Psychologist. —1991. —Vol. 46, № 8. —P. 848—855.

210. Horner M.D. Neurocognitive functioning in posttraumatic stress disorder / M.D.Horner, M.B.Hammer // Neuropsychology Review. — 2002. —Vol. 12, № 1.—P. 15-30.

211. Horowitz M.J. Diagnosis of posttraumatic stress disorder / M.J.Horowitz, D.S. Wiess, C.Marmar // Journal of Nervous and Mental Disease. —1987. —Vol. 175, № 5. —P. 267—269.

212. Horowitz M.J. Phase oriented treatment of stress response syndromes / MJ.Horowitz // American Journal of Psychotherapy. —1973. —Vol. 27, № 4. — P. 506—515.

213. Horowitz M.J. Stress response syndromes / M.J.Horowitz. — North-vale: NJ. Aronson, 1986. — 344 p.

214. Jonhson D.R. An existential model of group therapy for chronic mental conditions / D.R.Jonhson // International Journal of Group Psychotherapy. —1997, Vol. 47, № 2. —P. 227—250.

215. Jonhson D.R. The therapeutic use of ritual and ceremony in the treatment of post-traumatic stress disorder / D.R.Jonhson, S.C.Feldman, H.Lubin, S.M. South wick // Journal of Traumatic Stress. —1995. —Vol. 8, № 2. —P. 283— 298.

216. Joubert J. A Gestalt aid program for the child with enuresis from a social work perspective / J.A.Joubert // Dissertations International Section A: Humanities and Social Sciences. — 1999. — Vol. 60, (1-A). — P. 248—253.

217. Kennedy E. On Becoming Counselor: A Basic Guide for Non-Professional Counselors / E.Kennedy. — New York: The Seabury Press, 1977. — 278 p.

218. Kingsbury SJ. Brief hypnotic treatment of repetitive nightmares / S.J.Kingsbury // American Journal of Clinical Hypnosis. —1993. —Vol. 35, № 3. — P. 161—169.

219. Kirsch I. Hypnotic enhacement of cognitive-behavioral weight loss treatments: Another metareanalysis / I.Krisch // Journal of Consulting and Clinical Psychology. —1996. —№ 64. —P. 517—519.

220. Kolb L.C. Treatment of chronic post-traumatic stress disorders / L.C.Kolb // Current Psychiatric Therapies. —1986. —Vol. 23. —P. 119— 127.

221. Koller P. Psychodynamic group treatment of posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans / P.Koller, C.R.Marmar, N.Kanas // International Journal of Group Psychotherapy. —1992. —Vol. 42, № 2. —P. 225—246.

222. Kottler J.A. Introduction Therapeutic Counseling / J.A.Kottler, R.W.Brown. —New York: Thomson Learning, 2000. — 452 p.

223. Kraus G. The psychodynamics of constructive aggression in small groups / G.Kraus // Small Group Research. —1997. —Vol. 28, № 1. —P. 122— 124.

224. Lauterbach D. Personality Profiles of Trauma Survivors / D.Lauterbuch // Traumatology. —2001. —Vol. 7, № 1. —P. 5—17.

225. Lauterbach D. The Relationship Between Posttraumatic Stress Disorder and Self-Reported Health Problems / D.Lauterbuch, R.Vora, M.Rakow // Psychosomatic Medicine. —2005. —№ 67. —P. 939—947.

226. Layton B. Memory Mechanisms in Posttraumatic Stress Disorder / B.Layton,R.Krikorian // Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. —2002. —№ 14. —P. 254—261.

227. Lifton R.J. Home from the War: Vietnam veterans, neither victims nor executioners / R.J.Lifton. — New York, 1973. — 342 p.

228. Litz B. Information processing in anxiety disorders: application to the understanding of post-traumatic stress disorder / B.Litz, T.Keane // Clinical Psychology Review. —1989. —№ 9. —P. 243—257.

229. Livingston M.S. Conflict and aggression in group psychotherapy: a self psychological vantage point / M.S.Livingston, L.R.Livingston // International Journal of Group Psychotherapy. —1998. —Vol. 48. —№ 3. —P. 381—391.

230. Maercker A. Therapie der posttraumatischen Belastungsstorung / A.Maercker // Therapy of posttraumatic stress disorder. — Berlin: Springer; 2003. —364 p.

231. Mann J. Tune-limited psychotherapy / J.Mann. — New York: Plenum, 1973. —343 p.

232. Mannar C.R. An integrated approach for treatment posttraumatic stress disorder / C.R.Marmar, D.Foy, B.Kagan et al. // Review of Psychiatry; ed. by

233. J.M.Oldman, M.B.Rida, A.Tasman. — Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. —Vol. 12, —P. 121—129.

234. Marmar C.R. Brief dynamic psychotherapy of post-traumatic stress disorder / C.R.Marmar//Psychiatric Annals. —1991. —№ 21. —P. 405—414.

235. Marmar C.R. Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans / C.R.Marmar, D.S.Wiess, W.E.Schlenger et al. // American Journal of Psychiatiy. —1994. —Vol. 151, № 6. —P. 902—917.

236. May R. The Meaning of Anxiety / R.May. — New York: Norton, 1977. — 126 p.

237. Meichenbaum D. Stress inoculation training: A clinical guidebook / D.Meichenbaum. —New York: Allyn & Bacon, 1985. — 264 p.

238. Melnick J. Diagnosing in the Here and Now. A Gestalt Therapy Approach / J.Melnick, S.Nevis // Handbook of experiential psychotherapy; ed. by L.Greenburg, J.Watson, G.Lietaer. — New York: Guilford Press, 1998. — P. 428— 446.

239. Motta R.W. Psychotherapy for Vietnam-related Posttraumatic Stress Disorder / R.W.Motta // Psychological Reports. —1993. —Vol. 73, № 1. —P. 67—77.

240. Nelson-Jones R. The Theory and Practice of Counselling / R.Nelson-Jones. — London: Cassell, 1995. — 398 p.

241. Nitsun M. The Anti-Group: Destructive Forces in the Group and Creative Potential / M.Nitsun. — London: Routledge, 1996. — 318 p.

242. Ormont L. The Leader's Role in Dealing with Aggression in Groups / L.Ormont // International Journal of Group Psychotherapy. —1984. —Vol. 34, № 4. —P. 553— 572.

243. Palmer S.E. Group treatment program for abusive husbands: long-term evaluation / S.E.Palmer, R.A.Brown, M.E.Barrera // American Journal of Or-thopsychiatry. —1992. —Vol. 62, № 2. —P. 276—283.

244. Perls F.S. Gestalt Therapy Verbatium / F.S.Perls. — Lafayette, CA: Real People Press, 1969. — 302 p.

245. Perls F.S. The Gestalt Approach and Eyewitness to Therapy / F.S.Perls. — London: Science and Behavior Books, 1973. — 121 p.

246. Pitman R.K. Psychiatric complications during flooding therapy for posttraumatic stress disorder / R.K.Pitman, B.Altman, E.Greenwald et al. // Journal of Clinical Psychiatry. —1991. —№ 52. — P. 17—20.

247. Plutchik R. A structural theory of ego defense and emotions / R.Plutchic, H.Kellerman, H.Conte // Izard E. Emotions in personality and psycho-pathology. — New York, 1979. — P. 229—257.

248. Rabin C. Treating posttraumatic stress disorder couples: a psychoedu-cational program / C.Rabin, C.Nardi // Community Mental Health Journal. —1991. —Vol. 27, № 3. —P. 209—224.

249. Resnick H.S. Effect of prior trauma on acute hormonal response to rape / H.S.Resnick, R.Yehuda, D.W.Foy, R.Pitman // American Journal of Psychiatry. —1995. —№ 152. —P. 1675— 1677.

250. Rozynko V. Trauma Focus group therapy for Vietnam veterans with PTSD / V.Rozynko, H.E.Dondershine // Psychotherapy. —1991. —№ 28. —P. 157—161.

251. Rutan J. Psychodynamic Group Psychotherapy / J.Rutan, W.Stone. — New York: Guilford, 2001. — 396 p.

252. Saxe G.N. Somatization in patients with dissociative disorders / G.N.Saxe, G.Chinman, R.Bercowitz et al. // American Journal of Psychiatry. — 1994.—Vol. 151.—P. 1329—1335.

253. Scurfield R.M. An evaluation of the impact of «helicopter ride therapy» for in-patient Vietnam veterans with war-related PTSD / R.V.Scurfield, L.E.Wong, E.B.Zeerocah // Military Medicine. —1992. —Vol. 157, № 2. —P. 67—73.

254. Shalev A.Y. Levels of trauma: A multidimensional approach to the treatment of PTSD / A.Y.Shalev, T.Galai, S.Eth // Psychiatry. —1993. —№ 6. — P. 166—177.

255. Shalev A.Y. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Review / A.Y.Shalev, O.Bonne, S.Eth // Psychosomatic Medicine. —1996. —Vol. 58. —P. 165—182.

256. Sheftel S. Just Say Everything: A Festschrift in Honor of Hyman Spotlight / S.Sheftel. —New York: Association for Modern Psychoanalysis, 1991. —■ 240 p.

257. Smith W.H. Antecedents of posttraumatic stress disorder: wasn't being raped enough? A brief communication / W.H.Smith // International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. —1991. —Vol. 39, № 3. —P. 129—133.

258. Somasundaram D.J. Treatment of massive trauma due to war / D.J.Somasundaram // Advances in Psychiatric Treatment. —1997. —№ 3. —P. 321—331.

259. Southwick S.M. Personality disorders in treatment seeking combat veterans with posttraumatic stress disorder / S.M. South wick, R. Yehuda, E.L.Giller // American Journal of Psychiatry. —1993. —№ 150. —P. 1020—1023.

260. Southwick S.M. Psychobiologic research in post-traumatic stress disorder / S.V.Southwick, D.Bremner, J.H.Krystal, D.S.Charney // Psychiatric Clinics of North America. —1994. —Vol. 17, № 2. —P. 251—264.

261. Spiegel D. Dondershine H.E. Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder / D.Spigel, T.Hant // American Journal of Psychiatry. — 1988. —Vol. 145, № 3. —P. 301—305.

262. Spiegel D. New uses of hypnosis in the treatment of posttraumatic stress disorder / D.Spiegel, E.Cardena // Journal of Clinical Psychiatry. —1990. — №51.—P. 39—43.

263. Stevens J.O. Awareness: Exploring, Experimenting, Experiencing / J.O.Stevens. — Lafayette: Real People Press, 1971. — 316 p.

264. Stevenson V.E. Premature treatment termination by angry patients with combat-related post-traumatic stress disorder / V.E.Stevenson, C.M.Chemtob // Military Medicine. —2000. —Vol. 165, № 5. —P. 422—444.

265. Thomb M.D. The Phenomenology of Post-Traumatic Stress Disoder / M.D. Thomb // Post-Traumatic Stress Disoder: The Psychiatric Clinics of North America. —1994. —Vol. 17, № 2. —P. 237—250.

266. Thrasher S. Information processing in post-traumatic stress disorder / S.Thrasher, T.Dalgeish, W.Yule // Behaviour Research and Therapy. —1994. — Vol. 32, № 2. —P. 247—254.

267. Tillet R. Gestalt therapy in theory and practice / R.Tillet // British Journal of Psychiatry. —1984. —№ 6. —P. 231—249.

268. Walker J.I. Group Therapy in the Treatment of Vietnam Combat Veterans / J.I.Walker, J.L.Nash // International Journal of Group Psychotherapy. — 1981.—Vol. 31, № 3. —P. 379—389.

269. Weisaeth L. From war psychiatry to disaster and crisis psychiatry / L.Weisaeth // Nordisk Medicin. —1990. —Vol. 105, № 6-7. —P. 177—188.

270. Williams-Keeler L. Psychosis as precipitating trauma for PTSD: a treatment strategy / L.Williams-Keeler; H.Milliken, B.Jones // American Journal of Orthopsychiatry. —1994. —Vol. 64, № 3. —P. 493-^98.

271. Yalom I.D. Existential Psychoterapy / I.D.Yalom. — New York: Basik Books, 1980. —481 p.

272. Yalom I.D. Love's Executioner and Other Tales of Psychotherapy / I.D.Yalom. — London: Bloomsbury, 1989. — 288 p.

273. Yalom I.D. The Theory and Practice of Group Psychotherapy / I.D.Yalom. — New York: Basic Books, 1995. — 546 p.

274. Yehuda R. Managing anger and aggression in patients with posttraumatic stress disorder / R.Yehuda // Journal of Clinical Psychiatry. —1999. —Vol. 60, № 15.—P. 33—37.

275. Yehuda R. Plasma norepinephrine and MHPG concentrations and severity of depression in combat PTSD and major depressive disorder / R.Yehuda, L.Sielver, M.H.Teicher et. al // Biological Psychiatry. —1998. —Vol. 44. —P. 970—75.

276. Yehuda R. Urinary catecholamine excretion and severity of PTSD symptoms in Vietnam combat veterans / R.Yehuda, S.M.Southwick, E.L.Giller et al. // Journal of Nervous and Mental Disease. —1992. —Vol. 180, № 5. —P. 321—325.-J