автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Личностные факторы резистентности больных депрессией к медикаментозному лечению

Автореферат диссертации по теме "Личностные факторы резистентности больных депрессией к медикаментозному лечению"

На правах рукописи УДК 159.9:61+616.89

Васильева Мария Николаевна

ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

19.00.04 - медицинская психология (психологические науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

2 8 НОЯ Ш

Санкт-Петербург - 2013

005539746

005539746

Работа выполнена на кафедре клинической психологии и психотерапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования города Москвы «Московского городского психолого-педагогического университета»

Научный доктор психологических наук, доцент

руководитель: Гаранян Наталья Георгиевна

профессор кафедры клинической психологии и психотерапии Московского городского психолого-педагогического университета

Научный кандидат медицинских наук

консультант: Брутман Виктор Иосифович

заместитель главного врача по медицинской части психиатрической больницы №13 Департамента здравоохранения г.Москвы

Официальные доктор медицинских наук, профессор оппоненты: Винокур Владимир Александрович

профессор кафедры психологии и педагогики СевероЗападного государственного медицинского университета им.И.И.Мечникова

доктор психологических наук, профессор Исаева Елена Рудольфовна

профессор кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова

Ведущая Федеральное государственное бюджетное учреждение

организация: «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «21» ноября 2013 г. в 15.00 часов на заседании Совета Д 212.199.25 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета имени А. И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корп. 11, ауд. 37. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д.48, корпус 5.

Автореферат разослан «15» октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат психологических наук, доцент Г.В. Семенова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования определяется ростом заболеваемости депрессивными расстройствами и их' тяжелыми последствиями. Распространенность депрессий среди населения - одна из самых высоких среди всех классов заболеваний; оценки различаются в зависимости от применяемых критериев, при этом показатели 2,5-5% общей популяции разных стран считаются надежно подтвержденными (Т.иБШп, М.БагЮпиз, 1995; Е.8.Рауке1, Т.Вп^Иа, Т.Ргуеге, 2005; Я.КеББкг, К.М.Оопа§1е, Б.гЬао, 1994). В России показатели распространенности депрессивных расстройств колеблются от 7% до 38 % (О.П.Вертогр адова, 1990; М.Н.Богдан, 1997; Л.М.Шмаонова, Е.А.Бакалова, 1999; М.Ю.Дробижев, 2003; В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, М.Е.Суэтин, 2005). Наряду с этой эпидемиологической тенденцией многие авторы отмечают увеличение доли больных хроническими формами депрессии в общем числе заболевших. Хронификация имеет место у 2-40% пациентов с аффективными расстройствами; масштабные эпидемиологические проекты выявляют эти формы расстройств у 3-5% популяционной выборки (Я.Н.Но\у1апс1, 1993; Н.Ак1зка1, 1993; Я-КеБвкг, 1994; М-АНотоп, 1997;

A.Ргапсев, Б.Оопоуап, 1998; Е.8.Рауке1, 2001; Н.РшсиБ, 2001; А.Б.Смулевич, 2002; А.С.Аведисова, Л.С.Канаева, Д.Ф.Ибрагимов, Н.ВЛюпаева, 2003; НЖтсИеп, 2005).

Депрессивные расстройства и, в особенности, их хронические формы приводят к утрате трудоспособности, что становится тяжелым экономическим бременем для бюджета здравоохранения развитых стран (Н.\МПсЬеп, 2005; Т.ОеЬие, 2009). Они также утяжеляют течение сопутствующих соматических заболеваний, сопряжены с суицидальным поведением и выступают факторами риска развития химической зависимости (Ж.Шиньон, 1993; А.Г.Гофман, 2002;

B.Н.Краснов, Т.В.Довженко, 2003; А.Б.Смулевич, 2003; О.П.Вертоградова, 2004; В.Ф.Войцех, 2004; Т.В.Довженко, 2008).

Совокупность этих данных указывает на необходимость изучения комплекса психологических факторов, связанных с их возникновением и хронификацией. Длительное время в психиатрии существует традиция, которая связывает депрессию с личностными характеристиками (Е.КгаереНп, Э.Кречмер, Б.Ргеис!). Отечественные клинические психологи и психиатры всегда рассматривали различные психические расстройства в контексте личностных особенностей больных (Б.С.Братусь, 1980; Б.В.Зейгарник, 1986; О.П.Вертоградова, 1988; В.Н.Краснов, 1986, О.А.Борисова, 1988; Е.Т.Соколова, 1989, 1995,2001; В.В.Николаева, 1980, 1995).

Эмпирические исследования свидетельствуют о высокой коморбидности депрессивных расстройств с личностными расстройствами (ХОшк1егеоп., Р.РЫПрБ, 1991; Н.А1оБка1, 1992; Ь.ОгипЬаиБ, 1994; А.Е.Бобров, С.А.Головин, 1997 и др.). Ряд авторов полагает, что сочетание депрессивных расстройств с личностными аномалиями снижает эффективность проводимого лечения (медикаментозного, психотерапевтического и комбинированного), нарушает рабочий альянс со специалистами, может служить причиной преждевременного

прерывания лечения (5.В1аП, О.С2шп1ап, Е.БЬеугоп, 1982; Р.РЫШрэ, J.Gunderson, 1990; У/.Запёегеоп, А.Веск, Ь.Кез\уаш, 1994; О.гигоА; 8.В1аП, Б.Бс^ку, 1Кгиртск, 2000).

В настоящее время исследователями и практиками активно обсуждается связь депрессивного реагирования с такими личностными факторами, как «перфекционизм» и «враждебность» (Я^Ьа^п, \V.Mansell, 2001; Р.НешШ, 2001; А.Б.Холмогорова, 2006; С.Н.Ениколопов, 2007; Т.Ю.Юдеева, 2007; Н.Г.Гаранян, 2010). Была установлена связь этих факторов с рядом психических расстройств (депрессивных, тревожных, нарушениями пищевого поведения) и суицидальным поведением (Я.8Ьа&ап, \V.Mansell, 2001; Н.Г.Гаранян, М.В.Москова, 2007; Н.Г.Гаранян, 2011). Обе личностные черты связаны со стойким негативным аффектом, интерперсональными трудностями и, в целом, интенсивным повседневным стрессом. Каждая из указанных связей может пролонгировать депрессивные эпизоды, снижать качество ремиссии, подрывать рабочий альянс со специалистами. Эти предположения не получили полноценной проверки в тщательно спланированных исследованиях с участием групп пациентов с разными формами течения депрессивных расстройств и применением валидных инструментов, тестирующих перфекционизм и враждебность в качестве многомерных личностных черт. Важным ограничением проведенных исследований является также преимущественное изучение перфекционизма в амбулаторных выборках пациентов. Таким образом, остается открытым вопрос о том, будет ли характерно следование чрезмерно высоким стандартам деятельности для пациентов с более тяжелым течением депрессивных расстройств и опытом госпитализации.

Актуальным направлением стало изучение связи стратегий совладания со стрессом и депрессивных расстройств. Предполагается, что неадаптивный копинг может выступать фактором пролонгирования депрессивного эпизода, кроме того, дисфункциональные личностные черты могут диктовать неадаптивные способы преодоления стресса (РХЗПЬеЛ, 1992; С.ЗЬегЬоигпе, Я.Науез, К.У/еПБ, 1995; О.Ьаш, Р.БЬаш, 2001).

Восполнение указанных пробелов научного знания является самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает проведение эмпирического исследования роли личностных факторов в хронификации депрессивных расстройств. Решение этой задачи актуально как для практики здравоохранения, так и общества в целом.

Цель работы - изучение личностных характеристик и стратегий совладания со стрессом, связанных с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и резистентностью к медикаментозному лечению.

Задачи исследования:

1. Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме личностных факторов манифестации и течения депрессивных расстройств.

2. Разработка комплекса психологических методик для оценки личностных дисфункций у пациентов с разными типами течения депрессивных расстройств.

3. Эмпирическое исследование перфекционизма и враждебности в стационарной выборке больных с депрессивными, расстройствами (респондеров и нонреспондеров) и здоровых испытуемых.

4. Оценка выраженности признаков личностных расстройств (по классификации ОБМ-ГУ) в стационарной выборке больных с депрессивными расстройствами (респондеров и нонреспондеров) и здоровых испытуемых.

5. Эмпирическое исследование совладания со стрессом в вышеуказанных группах испытуемых.

6. Установление связи между изучаемыми личностными характеристиками пациентов и показателями течения депрессивных расстройств.

Объект исследования - личностные факторы хронификации депрессии и терапевтической резистентности.

Предмет исследования — перфекционизм и враждебность как личностные факторы хронификации депрессивных расстройств.

Гипотезы:

1. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры) характеризуются более высокими показателями дисфункциональных личностных черт «перфекционизм» и «враждебность» в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

2. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры), характеризуются большей выраженностью признаков личностных расстройств по сравнению с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

3. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры), характеризуются неадаптивными стратегиями совладания со стрессом в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

Теоретико-методологической основой исследования служат: био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств соучаствуют биологические, психологические (в том числе личностные) и социальные факторы (СЕгще1, Н.Ак^ка!, М.Перре, ИЛ.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов); типологический и параметрический подходы к исследованию личности (А.РгапсеБ, Ь.С1агк, Т.\\Ы50П, Р.Кетгел, Г.Айзенк); многофакторная психологическая модель расстройств аффективного спектра (в частности, ее личностный уровень) (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян), патопластическая модель связи личностных дисфункций и депрессивных расстройств (М.Юет, 8.\Мэпс1егПсЬ, Т.ЗЬеа, 1993).

Основные понятия, использующиеся в работе:

К хроническим относятся депрессивные состояния, длительность которых достигает двух и более лет (G.Cassano, C.Maggini, H.Akiskal, 1983; А.Б.Смулевич, 2002).

К терапевтически резистентным относят депрессии, в лечении которых после двух последовательных курсов адекватной монотерапии препаратами с различным нейрохимическим механизмом действия (по 3-4 недели каждый) терапевтический эффект отсутствует или недостаточен (С.Н.Мосолов, 1995; Ф.Яничак, 1999; Г.Э.Мазо, 2005; M.H.Trivedi, 2003).

Методы исследования

1. Клинико-психологический метод - исследование клинических групп с помощью психологических методик.

2. Статистический метод - использование критериев математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена). Оценка влияния личностных факторов на показатели течения депрессивных расстройств проводилась с помощью дискриминантного анализа. Обработка полученных результатов производилась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows, Standard Version 13.0, Copyright © SPSS Inc., 2005.

3. Метод экспертных оценок - экспертные оценки эмоционального состояния испытуемых.

Для проверки сформулированных в работе гипотез были использованы следующие методики.

Для оценки эмоционального состояния испытуемых: Шкала тревоги (Beck Anxiety Inventory, BAI), Шкала депрессивности (Beck Depression Inventory, BDI).

Для оценки личностных характеристик: опросник перфекционизма (Н.Г.Гаранян и А.Б.Холмогорова), проективный тест враждебности (А.Б.Холмогорова и Н.Г.Гаранян), опросник SCID-II-Q (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders Questionnaire; SCID-II-PQ; M.First, R.L.Spitzer, M.Gibbon, J.B.Williams, 1997), Опросник личностных убеждений (Personality Beliefs Questionnaire, PBQ, A.Beck, A.Freeman, 1994).

Для оценки стратегий совладания со стрессом: Шкала СОРЕ (СОРЕ Inventory, C.S.Carver, M.F.Scheier, J.K.Weintraub).

Для оценки терапевтической динамики в медикаментозном лечении: Шкала общего клинического впечатления W.Guy (CGI), Опросник «Выполнение врачебных рекомендаций» R.Hays, R.Kravitz.

Характеристика обследованных групп

В исследовании приняли участие следующие группы испытуемых:

1. Группа нонреспондеров (пациенты с неблагоприятным течением депрессивного расстройства, с высокой частотой повторных эпизодов и неполными ремиссиями при вполне адекватно подобранной терапии) - 40 человек.

2. Группа респондеров (пациенты, страдающие депрессивными расстройствами, для которых характерны хорошие выходы из депрессивных эпизодов на одном курсе лечения антидепрессантами) - 40 человек.

3. Контрольная группа здоровых испытуемых - 48 человек.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с депрессивными расстройствами, находящиеся на стационарном лечении, характеризуются значимо более высокими показателями всех параметров перфекционизма в сравнении со здоровыми испытуемыми. При этом пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на медикаментозную терапию (нонреспондеры) демонстрируют более высокие показатели перфекционизма в сравнении с группой с хорошей реакцией на лечение (респондеры). Уровень перфекционизма может служить прогностическим признаком неблагоприятного течения этих расстройств и резистентности к медикаментозному лечению.

2. Пациенты с депрессивными расстройствами, находящиеся на стационарном лечении, характеризуются значимо более высокими показателями враждебности, в сравнении со здоровыми испытуемыми. Группа нонреспондеров характеризуется большей выраженностью параметра враждебности «Восприятие других людей как "холодных и равнодушных"» в сравнении с группой респондеров.

3. Пациенты с депрессивными расстройствами, находящиеся на стационарном лечении, характеризуются большей выраженностью признаков личностных расстройств (определяемых по классификации ОБМ-1У-г) в сравнении со здоровыми испытуемыми. Пациенты нонреспондеры характеризуются большей частотой признаков избегающего, обсессивно-компульсивного и депрессивного личностного расстройства в сравнении с другой группой пациентов. Признаки избегающего личностного расстройства служат прогностическим критерием неблагоприятного течения депрессивных расстройств и плохой реакции на их медикаментозное лечение.

4. Пациенты с депрессивными расстройствами, находящиеся на стационарном лечении отличаются от здоровых испытуемых более частным использованием неадаптивных (пассивных, избегающих) стратегий совладания со стрессом. Пациенты нонреспондеры достоверно реже респондеров прибегают к таким стратегиям совладания со стрессом как «использование юмора» и «религиозный копинг». Эти виды копинга, а также стратегия «использование инструментальной социальной поддержки» положительно связаны с характеристиками благоприятного течения депрессивных расстройств.

Научная новизна исследования. В отечественной клинической психологии впервые проведено эмпирическое сравнительное исследование личностных характеристик двух групп пациентов с разным типом течения депрессивных расстройств и ответа на фармакотерапию (нонреспондеров и респондеров). Установлено, что пациенты с депрессивными расстройствами, характеризующимися неблагоприятным течением и плохой реакцией на

медикаментозную терапию, демонстрируют достоверно более высокие показатели перфекционизма, враждебности, черт обсессивно-компульсивного, избегающего и зависимого личностных расстрйств.

В данной работе уровень перфекционизма и враждебности впервые оценивался в выборке пациентов стационара; он оказался повышенным в сравнении с аналогичным показателем здоровых лиц и близким к показателям амбулаторной группы больных.

Впервые исследовалась связь отдельных личностных черт (перфекционизма, враждебности, признаков личностных расстройств) с показателями течения депрессивных расстройств в группах пациентов стационара. Доказано, что отдельные дисфункциональные черты личности (перфекционизм, черты избегающего типа личности) могут служить надежными предикторами неблагоприятного течения депрессивных расстройств и плохой реакции на медикаментозное лечение.

Впервые в отечественной клинической психологии проведено сравнительное исследование стратегий совладания со стрессом в группах пациентов с разным типом течения депрессивных расстройств. Установлено, что пациенты нонреспондеры существенно реже прибегают к таким стратегиям совладания со стрессом как «Использование юмора» и «Религиозный копинг».

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования подтверждают и развивают ряд теоретических моделей:

Исследование подтверждает продуктивность совместного применения типологического и параметрического подходов к диагностике личностных характеристик больных депрессивными расстройствами. Его результаты свидетельствуют о том, что предикторами хронификации депрессии выступают как отдельные личностные черты (перфекционизм), так и типологические характеристики (черты личности избегающего типа/расстройства).

Исследование развивает положения многофакторной психосоциальной модели расстройств аффективного спектра. Показано, что дисфункциональные личностные черты «перфекционизм» и «враждебность» выступают не только факторами риска заболеть депрессивными расстройствами (как это предусмотрено данной моделью), но и важными факторами их неблагоприятного течения.

Результаты исследования служат весомым подтверждением т.н. «патопластической модели взаимосвязи личностных дисфункций и депрессий».. Они свидетельствуют о том, что высокий уровень перфекционизма и враждебности пациента, выраженные черты личностных расстройств третьего кластера (Б8М-1У) определяют вариант течения депрессий, при которым эпизоды становятся длительными, а ремиссии - короткими и неполными.

Результаты исследования убедительно подтверждают модель «генерирования стресса», где в качестве буферов против депрессий и факторов уязвимости к ним рассматриваются стратегии совладания со стрессом. По данным работы, стратегии «Религиозный копинг» и «Использование юмора»

положительно связаны с длительностью ремиссий и отрицательно связаны с общим количеством госпитализаций в жизни пациента.

Исследование развивает отечественную концепцию перфекционизма. В предшествующих работах высокие значения перфекционизма были установлены в амбулаторной группе больных депрессиями; в настоящем исследовании они установлены в группе длительно болеющих пациентов стационара. Этот результат позволяет рассматривать перфекционизм как универсальный фактор депрессивных расстройств.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования могут быть использованы клиническими психологами и психиатрами в ходе психотерапевтических и профилактических мероприятий с больными депрессивными расстройствами. Выделены личностные факторы хронификации депрессий, которые этим специалистам следует рассматривать как научно-обоснованные мишени психологической помощи. Разработанный комплекс методик может использоваться в психодиагностической работе клинических психологов. Использованные в работе диагностические методики позволяют специалистам выявлять личностные факторы депрессивных расстройств, прогнозировать течение заболевания и ответ пациента на медикаментозную терапию. Полученные результаты могут быть использованы в профессиональной подготовке клинических психологов и психотерапевтов при освещении разделов «Психологические факторы депрессивных расстройств», «Личностные расстройства».

Результаты исследования были апробированы и внедрены в работу ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава РФ и ГБОУ ВПО г.Москвы «Московского городского психолого-педагогического университета».

Апробация исследования

Основные положения и результаты работы докладывались на Российской конференции «Современные тенденции в организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), на международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской конференции «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 2011).

Структура диссертации

Работа изложена на 181 странице, состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, списка литературы из 172 наименований. Работа содержит 36 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснованы актуальность, научная новизна, теоретическая и практическая значимость; сформулированы предмет, цель, задачи и гипотезы исследования; раскрыты его теоретические основания; изложены методы исследования; представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Представления о личностных факторах депрессивных расстройств в основных психологических концепциях и подходах»

посвящена анализу истории вопроса о связи личностных дисфункций с депрессивными расстройствами.

В параграфе 1.1. «Личностные факторы депрессии с позиции психоаналитического подхода» приводятся положения психоаналитической концепции депрессивных расстройств. Ее авторы уделяют особое внимание роли онтогенетических факторов и преморбидных личностных характеристик. 3. Фрейд связывал меланхолию с «разочарованием в ранних объектах привязанности» и последующим болезненным реагированием на реальные или мнимые утраты в виде интроекции агрессии на собственное «Я», снижения самооценки и обеднения «Я» (З.Фрейд, 1998). К.Абрахам объяснял склонность к депрессии у взрослых фиксацией развития либидо на оральной стадии и формированием «оральных» личностных черт - зависимости, скрытой амбициозности и глубокой враждебности (Г.Полмайер, 1998; К.Абрахам, 2004). Таким образом, в классическом психоанализе в качестве главных личностных детерминант депрессии рассматриваются интроецированная агрессия и враждебность. Более поздние концепции (Эго-психология, теория объектных отношений) в качестве личностных факторов депрессии выделяют дефицит самоуважения, зависимость самооценки от внешних детерминант, беспомощность Эго в силу грандиозных амбиций (S.Rado, 1928; О.Фенихел, 2004; . E.Bibring, 1953; J.Jacobson, 1985). Интерперсональный подход в психоанализе акцентирует трудности автономности и, одновременно, установления близости с другими людьми в качестве важнейших личностных характеристик депрессивных пациентов (S.Arietti, J.Bemporad, 1976). Синтез этих идей позволил выделить два типа аффективных расстройств, которые связаны с определенными личностными факторами: аналитическую и интроективную депрессию. Первый тип характеризуется с мучительной зависимостью от близких людей и развивается после стрессогенных событий в межличностной сфере (разрывов, конфликтов, утрат), второй - с высоким самокритицизмом (перфекционизмом); развитию таких состояний предшествует жизненный стресс в виде критики, профессиональных неудач и т.д. (S.Blatt 1974).

В параграфе 1.2. «Личностные факторы депрессии с позиции когнитивного подхода» приводятся сведения о личностных факторах депрессивных расстройств в когнитивном подходе. В этом подходе в качестве факторов личностной уязвимости к аффективным расстройствам служат дисфункциональные когнитивные схемы (системы стойких убеждений о собственной личности, внешнем мире, будущем), актуализирующиеся при воздействии стрессогенных событий (А.Бек, А.Раш, Б.Шо, Г.Эмери, 2003; J. Beck, А. Butler, 1997).

В параграфе 1.3. «Личностные факторы депрессии в современных многофакторных моделях» приводятся сведения о личностных факторах депрессивных расстройств в современных многофакгорных концепциях. В основу этих концепций положена гипотеза о взаимодействии стрессогенных средовых факторов с факторами биологической и психологической уязвимости

(H.Akiskal, W.McKinneyl975; S.Kendler, C.Gardner, C.Prescott, 2002; А.Б.Холмогрова, Н.Г.гаранян, 1998). В отечественной клинической психологии А.Б.Холмогорова и Н.Г.Гаранян предложили гипотетическую многофакторную модель аффективных расстройств (1998). На личностном уровне данная модель связывает депрессивные и тревожные расстройства с дисфункциональными чертами в форме перфекционизма и враждебности. Результаты исследований подтвердили выдвинутую гипотезу - у пациентов с депрессивными расстройствами показатели этих черт личности значимо выше, чем в группе здорового контроля (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева, 2001, 2003; А.Б.Холмогорова, 2006; Т.Ю.Юдеева, 2007; Н.Г.Гаранян, 2010). Однако изыскания этого масштабного проекта проводились в выборках амбулаторных пациентов; изучение пациентов, находящихся на стационарном лечении, а также сопоставление больных с разными вариантами течения депрессивного расстройства и разной реакцией на терапию не осуществлялись. Указанные ограничения задают перспективу настоящей работы.

В параграфе 1.4. «Современные концептуальные модели связи личностных дисфункций и депрессивных расстройств» приводятся описания концептуальных моделей связи личностных дисфункций и депрессивных расстройств, предложенных американской рабочей группой по исследованию связи личностных дисфункций и депрессивных расстройств (Network Task Force on Personality and Depression; M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993). Эти модели позволяют систематизировать различные теории и эмпирические данные, накопленные за длительное время изучения проблемы.

Предиспозиционные модели, или модели уязвимости рассматривают личностные черты и расстройства как специфический фактор риска и условие развития депрессивного расстройства (P.Chodoff, 1972; R.Hirschfeld, GKlerman, 1977, 1979; J.Birchnell, 1984). Модели спектра рассматривают личностные дисфункции и депрессию как взаимосвязанные, но различные фазы одного и того же процесса; предполагается, что одно нарушение предшествует другому и выступает как более ранняя фаза (или менее развитая форма) другого нарушения (H.Akiskal, 1988; K.Phillips, J.Gunderson, 1990; С.Ю.Циркин, 1999). В моделях общей причинности личностные дисфункции и депрессивные расстройства рассматриваются как независимые клинические феномены, которые развиваются одновременно и обусловлены единой причиной. На эмпирическом уровне этой модели соответствуют исследования, изучающие вопросы коморбидности депрессивных и личностных расстройств (W.Sanderson, S.Wetzler, A.Beck, F.Betz, 1992; E.Corruble, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996). Патопластическая модель описывает взаимовлияние депрессивных расстройств и личностной патологии, рассматривая их как феномены с разной этиологией (О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, Г.С.Банников, 1998; Г.С.Банников, 1998). В рамках последней модели изучаются личностные факторы хронификации депрессий и резистентности при их лечении (R.Mulder, 2002; P.Bajaj, P.Tyrer, 2005).

В параграфе 1.5. содержится заключение по первой теоретической главе. Согласно основным психологическим подходам, развитие депрессивных состояний связано с широким спектром факторов личностной природы: интроецированного гнева и агрессии, враждебности, зависимости от проявлений заботы и любви со стороны других людей, чрезмерно жесткого Супер-Эго, грандиозных нарциссических желаний, порождающих состояния беспомощности и безнадежности.

В главе 2 «Личностные факторы неблагоприятного течения и резистентности в медикаментозном лечении депрессии» рассматриваются понятия хронификации депрессии, терапевтической резистентности при депрессиях; приводятся современные исследования личностных факторов этих явлений (в рамках типологического и параметрического подходов); приводятся данные о связи стратегий совладания со стрессом и депрессивных расстройств. Анализируется вопрос о связи личностных характеристик пациентов и комплаентности в медикаментозном лечении.

Параграф 2.1. посвящен проблеме хронификации депрессии. О.СаБэапо, С.М১1т и Н.А1а5ка1 определили хроническую депрессию как длительно присутствующее депрессивное состояние (от двух и более лет). Отмечается дефицит исследований, нацеленных на выявление предикторов хронического течения депрессии.

В параграфе 2.2. рассматривается понятие терапевтической резистентности при депрессиях, тесно связанное с явлением хронификации. К терапевтически резистентным относят депрессии, в лечении которых после двух последовательных курсов адекватной монотерапии препаратами с различным нейрохимическим механизмом действия (по 3-4 недели каждый) терапевтический эффект отсутствует или недостаточен (С.Н.Мосолов, 1995; Ф.Яничак, 1999; Г.Э.Мазо, 2005; М.Н.ТпуесН, 2003). Высказываются также предположения о том, что одним из факторов, способствующим формированию терапевтической резистентности, являются особенности преморбидной личности (С.Н.Мосолов, 2002; Г.Э.Мазо, С.Е.Горбачев, Н.Н.Петрова, 2008).

В параграфе 2.3. приводятся современные исследования личностных факторов хронификации депрессий и резистентности при их лечении с позиций типологического и параметрического подходов. Приведены достоинства и ограничения каждого из подходов.

В параграфе 2.3.1. приведены исследования личностных факторов депрессивных расстройств, проведенные в рамках типологического подхода. Их результаты носят сложный и противоречивый характер, что свидетельствует об отчетливой проблемной ситуации. Создается впечатление, что определенные личностные расстройства могут выступать в качестве фактора, снижающего эффективность некоторых видов лечения депрессий (например, длительного медикаментозного лечения антидепрессантами, психодинамической и интерперсональной форм психотерапии), не являясь таковыми для других форм терапии (например, краткосрочного медикаментозного лечения, ЭСТ, когнитивно-бихевиоральной психотерапии). Отсутствие ясности в данном

вопросе служит указанием на необходимость дальнейших исследований, которые позволят уточнить - какие именно личностные расстройства и в каких формах терапии выступают в качестве контртерапевтических, снижающих результативность, факторов (см. фундаментальный обзор R.Mulder, 2006; Н.Г.Гаранян, 2009).

В параграфе 2.3.2. рассматриваются исследования личностных факторов депрессивных расстройств, проведенные в рамках параметрического подхода. Приведены данные исследований таких личностных черт как нейротизм, экстраверсия, зависимость, перфекционизм и враждебность. Хроническая или «резистентная» депрессия, как правило, сопровождается ростом уровня нейротизма (E.Frank, D.Kupfer, M.Jacob, D.Jarrett, 1987; R.Hirschfeld, GKlerman, P.Lavori, M.Keller, P.Griffith, W.Coryell, 1989; J.Gunderson, J.Treibwasser, K.Phillips, C.Begin, 1999; M.Enns, B.Cox, 2001). Высокие показатели нейротизма выступают предиктором низкой эффективности лечения, независимо от того какой тип терапии применялся (S.Taylor, P.McLean, 1993). Низкие значения экстраверсии (положительной эффективности) служат предиктором неблагоприятного течения депрессивного расстройства (R.Hirschfeld, GKlerman, P.Clayton, M.Keller, 1983; E.Frank, D.Kupfer, M.Jacob, D.Jarrett, 1987; M.Enns, B.Cox, 2001). Межличностная зависимость усугубляется после депрессивного эпизода и может быть надежным прогностическим критерием медленной терапевтической реакции на лечение антидепрессантами (M.Enns, B.Cox, 2001; P.Luyten, B.Sabbe, S.Blatt, S.Meganck,

B.Jansen, C.DeGrave, F.Maes, J.Corveleyn, 2006).

К настоящему времени отечественные и зарубежные исследователи зафиксировали связь перфекционизма с показателями депрессии в различных клинических и популяционных выборках (S.Blatt, D.Quinlan, E.Chevron, 1982; A.Beck, 1983; P.Hewitt, GFleet, 1990; 1991; S.Blatt, 1995; Т.Ю.Юдеева, 2007; М.В.Москова, 2008; Н.Г.Гаранян, 2010). Канадским авторам удалось определить связь между показателями хронификации депрессий и отдельными параметрами изучаемой черты - «я-адресованным» и «социально-предписываемым» перфекционизмом (P.Hewett, G.Fleet, E.Ediger, R.Norton,

C.Flynn, 1998). В интервенционном исследовании, проведенным под эгидой Национального института психического здоровья США (NIMH), перфекционизм рассматривался как главный деструктивный фактор, снижающий эффективность краткосрочного лечения депрессий (медикаментозного и психотерапевтического) (S.Blatt, D.Quinlan, P,Pilkonis, T.Shea, 1995). Еще одно исследование выявило большие трудности в обращении за психологической помощью и ее утилизации у студентов с выраженным перфекционизмом (М.В.Москова, 2008). Вместе с тем, исследования перфекционизма в контексте проблемы хронификации депрессивных расстройств остаются крайне малочисленными.

В рамках исследований, подтверждающих многофакторную модель депрессий, установлены высокие показатели враждебности в группе больных депрессивными расстройствами (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова, Т.Ю.Юдеева,

2003). Зарубежные авторы показали, что высокая преморбидная враждебность может служить предиктором плохого терапевтического альянса в психотерапии депрессий; в свою очередь, рабочий альянс служит основным предиктором эффективности самых разных вмешательств (1Кгиртск, Б^Бку, 1\\^кт5, 1.Е1кт, Р.РПкотэ, 1996). Совокупность этих данных делает предположение о высоких показателях перфекционизма и враждебности у пациентов с неблагоприятным течением депрессивных расстройств вполне оправданным.

В параграфе 2.4. приводятся положения трехаспектной модели личности С. Клонинджера (1987). Параметр «избегание вреда» с наибольшей частотой выступает предиктором плохой реакции на медикаментозное лечение депрессии. Этот результат стимулирует интерес к изучению стратегий совладания со стрессом и, в частности, избегающего поведения в контексте проблемы хронификации депрессии.

В параграфе 2.5. изложены современные данные о стратегиях совладания со стрессом при депрессивных расстройствах. Исследователи отмечают, что депрессивные пациенты с высокой частотой прибегают к неадаптивным копинг-стратегиям (Я.Мооб, Я.Сгопкке, 1999; Л.Огше1, .Шеектап, 2000; АЛ^ег, йЗоштег, К.ВиЫег, Н.НиНепЬо^ 2001; Э.Ьат, а>Уоп§, Р.БЬат, 2001; А.Мс^ШашБ, В.Сох, М.Еппэ, 2003). Логично предположить, что неадаптивные способы совладания со стрессом (например, избегающие или фокусированные на эмоциях) могут быть фактором пролонгирования депрессивных эпизодов. Дополнительным аргументом в пользу предположения становятся данные о связи дисфункциональных черт личности (в частности, перфекционизма и враждебности) с неадаптивными копинг-стратегиями (М.В.Москова, 2008; Н.Г.Гаранян, 2010).

В параграфе 2.6. приводятся данные о связи личностных характеристик и неадаптивных стратегий совладания со стрессом пациентов с камплаентностью (О.гигой", КЭипсап, 1995; Б.Вк«, 1996; О.гигоАГ, Э.Ркграйск, 1996; 1Кгаршск, Б^вку, 1996; ТЛотег, Д.Соупе, 1999; ТЛотег, 2002; \l.Greenhause, В.Меуег, ЗЛоЬпбоп, 2000).

В параграфе 2.7. содержится заключение по второй главе.

Теоретическая часть работы завершается формулировкой гипотез и их тщательным обоснованием (раздел «Обоснование гипотез»).

В главе 3 «Организация и методы исследования» приводится клиническая и социодемографическая характеристика испытуемых (параграф З.1.), представлены методики исследования (параграф З.2.).

В сравнительном исследовании участвовали 3 группы испытуемых: респондеры, нонреспондеры и группа нормы. Группу респондеров составили 40 больных депрессивными расстройствами (Р32-35%; РЗЗ-65%, МКБ-10) с хорошим результатом при одном курсе лечения антидепрессантами, низкой частотой повторных депрессивных эпизодов, длительными ремиссиями с достаточно высоким качеством жизни при практически полном отсутствии депрессивной симптоматики, либо при ее незначительной выраженности в межприступном периоде. При ремиссии эти испытуемые могли участвовать в

профессиональной и повседневной жизни в полном объеме. Стаж заболевания в среднем составил 8,3 года. В группу нонреспондеров включены 40 больных депрессивными расстройствами (F32 — 17,5%; F33-82,5%, МКБ-10) с неблагоприятным течением заболевания, с высокой частотой повторных эпизодов и неполными ремиссиями при адекватно подобранной терапии. У этих пациентов в межприступном периоде сохранялось значительное число симптомов депрессии, отмечались затруднения функционирования. Состояние этих больных полностью соответствовало определению хронической депрессии. Стаж заболевания в среднем составил 10,8 лет. В контрольную группу были включены 48 испытуемых, чьи показатели по шкапам депрессивности и тревоги А.Бека соответствовали нормативным значениям.

Клиническую оценку состояния этих пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 и оценку его динамики проводили научный сотрудник отдела терапии психических расстройств ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» А.В.Городничев, доктор мед.наук, ведущий научный сотрудник Т.В.Довженко и зам.главного врача ПБ №13 канд.мед.наук В.И.Брутман.

Динамика психического состояния пациентов обеих групп оценивалась врачами-психиатрами дважды (в момент госпитализации в стационар и перед выпиской) по Шкале общего клинического впечатления (CGI). По шкале «Показатель эффективности терапии» CGI средний балл респондеров составил 3,6±2,3, нонреспондеров - 7,9±1,5 (р=0,001, U-Mann-Whitney).

В таблице 1 представлены клинические характеристики течения депрессивных расстройств в группах респондеров и нонреспондеров.

Таблица 1.

Характеристики течения депрессивных расстройств пациентов экспериментальных групп

Нонреспондеры М SD Респондеры М SD и- крктерий Манна-Уитни Уровень значимости Р

Давность заболевания 10,8* 5,5 8,3 4,6 485,000 0,014

Количество эпизодов 11,9** 7,2 4 4,0 20,000 0,000

Среднее число эпизодов в год 1,2* 0,5 0,8 0,3 57,500 0,034

Количество госпитализаций 7,2** 4,4 1,8 0,9 19,500 0,000

Длительность ремиссий (мес.) 3,1** 2,0 16,9 6,6 1,500 0,000

Длительность текущего эпизода (мес.) 4,6* 2,1 3 1Д 54,500 0,025

Длительность текущей госпитализации (мес.) 33** 1,6 1 0,6 11,000 0,000

Количество курсов 3,1** 1,1 1,1 0,4 3,000 0,000

М - среднее;

ЭЭ - квадратичное отклонение;

* - различия статистически достоверны, р < 0,05 (критерий Манна-Уитни); ** - различия статистически достоверны, р < 0,01 (критерий Манна-Уитни).

Анализ литературы свидетельствует о том, что важным поведенческим фактором неблагоприятного течения расстройств настроения и плохой реакции на проводимую терапию может быть низкая камппаентность пациента. В поисках ответа на вопрос - не могут ли установленные различия по показателям терапевтической динамики, а также длительности текущего эпизода расстройства и длительности пребывания в стационаре быть следствием низкой комплаентности пациентов-нонреспондеров - оценивались соответствующие показатели (Опросник «Выполнение врачебных рекомендаций» R.Hays, R.Kravitz).

По нашим оценкам, пациенты нонреспондеры оказались достоверно более комплаентными по сравнению с пациентами-респондерами (р>0,001). В течение последнего месяца они тщательно придерживались предписанного врачом режима приема препаратов, не предпринимали самостоятельных попыток корректировать лечебную схему.

Большую часть обследованных составили женщины (80,2%), в возрасте от 20 до 55 лег (средний возраст 42,2 года), с высшим образованием (50%), в группе респондеров работали на момент обследования 60% испытуемых, в группе нонреспондеров - 40%.

Статистическое сравнение с использованием критерия Pearson х2 показало, что все три группы испытуемых являются однородными по половому составу (р>0,05). Группы испытуемых не отличаются друг от друга по критерию возраста (р>0,05). Среди нонреспондеров больше неработающих испытуемых, чем среди респондеров и здоровых испытуемых. Эти данные соответствуют эпидемиологическим сведениями о большей трудовой дезадаптации при тяжелых депрессивных расстройствах. Большинство испытуемых состоят в браке; число одиноко проживающих в группе нонреспондеров составляет 40%, респондеров - 25%. Среди обследованных были испытуемые как со средним, так и с высшим и неоконченным высшим образованием. Критерий Pearson х2 на значимом уровне (р>0,05) показал, что все три группы испытуемых не отличаются друг от друга по уровню образования.

В главе 4 «Сравнительное исследование дисфункциональных личностных черт в группах больных депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых» приведены данные эмпирического исследования.

В параграфе 4.1. приводятся сведения о выраженности симптомов депрессии и тревоги в группах испытуемых (нонреспондеры, респондеры и группа нормы) (таблица 2).

Как свидетельствуют данные таблицы 2, как нонреспондеры, так и респондеры отличаются от здоровых испытуемых по показателям депрессии и тревоги: в группах пациентов эти показатели достоверно выше. Группа нонреспондеров также характеризуется статистически достоверно более высокими показателями депрессии в сравнении с респондерами. По показателям тревоги статистически значимых различий между клиническими группами не выявлено.

Таблица 2.

Показатели депрессии и тревоги в группах больных депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых (опросник депрессивности А.Бека и опросник

тревоги А.Бека)

Респондеры Здоровые U- Уровень

М SD М SD критерий значимости, р

Манна-

Уитни

Уровень депрессии 17,4** 8,6 5,1 3,1 446,000 0,000

Уровень тревоги 153** 7,8 4,9 3,1 695,500 0,000

Нонреспондеры Здоровые

Уровень депрессии 26,2** 12,1 5,1 3,1 223,500 0,000

Уровень тревоги 183** 11,4 4,9 3,1 88,500 0,000

Нонреспондеры Респондеры

Уровень депрессии 26,2** 12,1 17,4 8,6 149,00 0,001

Уровень тревоги 18,3 11,4 15,3 7,8 58,000 0,314

М (mean) - среднее

SD - квадратичное отклонение

** - различия статистически достоверны, р < 0.01 (критерий Манна-Уитни) В параграфе 4.2. приведены результаты исследования перфекционизма в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых (параметрический подход) (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели перфекционизма в группах больных депрессивными расстройствами (Опросник перфекционизма Н.Г. Гараняи, А.Б. Холмогоровой)

Шкалы опросника перфекционизма Нонреспондеры М SD Респондеры М SD Здоровые испытуемые М SD

1. Восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания (при постоянном сравнении себя с другими) 19,0 *d 7,4 16,2' 4,5 11,5 5,8

2. Завышенные притязания и требования к себе 11,2" 4,5 8,9 4,5 10,2 4,6

3. Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс «самых успешных» 12,1е 4,1 8,9 4,5 10,1 3,2

4. Селектирование информации о собственных неудачах и ошибках 73'" 3,1 6,0е 2,4 4,0 2,7

5. Поляризованное мышление -«все или ничего» 10,4е 3,5 9,1 4,0 9,1 2,8

Общий показатель перфекционизма 76,0м 20,9 59,1 20,1 60,6 16,1

М (mean) - среднее

SD - квадратичное отклонение

а-различие между группой нонреспондеров и группой респондеров [р<0,05) Ь-различие между группой нонреспондеров и группой респондеровр<0,01); с-различие между группой нонреспондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,05); d-различие между группой нонреспондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,01); е - различие между группой респондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,01).

17

Группа респондеров отличается от группы здоровых испытуемых более высокими показателями по ряду параметров перфекционизма: «Восприятию других людей как делегирующих высокие ожидания», «Селектированию информации о собственных неудачах и ошибках». В группе нонреспондеров с неблагоприятным течением депрессивных расстройств различия со здоровыми испытуемыми увеличиваются, здесь значения всех подшкал опросника перфекционизма превышают показатели здоровых испытуемых. Таким, образом, в стационарной выборке больных депрессивными расстройствами зафиксированы повышенные в сравнении с нормой показатели перфекционизма.

При сравнении групп нонреспондеров и респондеров фиксируются результаты, хорошо согласующиеся с выдвинутой гипотезой. Суммарный показатель опросника достоверно выше в группе нонреспондеров. В этой группе отмечаются также достоверно более высокие показатели таких центральных параметров изучаемого конструкта как «Завышенные притязания и требования к себе» и «Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс "самых успешных"». Нонреспондеров отличает более выраженная склонность к «Селектированию информации о неудачах и ошибках». Наконец, группа нонреспондеров характеризуется более высоким показателем интерперсонального параметра «Восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания».

Корреляционный анализ выявил ряд разнонаправленных связей между параметрами перфекционизма и показателями течения депрессивных расстройств. Ряд параметров перфекционизма («Восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания» (г-8реагтап=0,386, р<0,05), «Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс "самых успешных"» (г-Бреагтап=-0,413, р<0,05), «Поляризованное мышление - "все или ничего"» (г-Бреагтап=-0,522, р<0,01) и общий показатель перфекционизма (г-Бреагтап=-0,500, р<0,01) отрицательно связаны с длительностью ремиссий, то есть чем выше показатели перечисленных параметров, тем более короткие ремиссии переживает пациент. Общий показатель перфекционизма положительно связан с давностью заболевания (г-Бреагтап=0,281, р<0,01) и общим количеством госпитализаций (г-Бреагтап=0,437, р<0,01).

Эти результаты согласуются с данными зарубежного проспективного исследования, в котором перфекционизм оказался связанным с худшим результатом в краткосрочном лечении большого депрессивного расстройства (Б.В1ай й а1., 1998). Однако американский проект был основан на представлении о перфекционизме как об одномерном личностном конструкте, включающем лишь один параметр - «Высокие стандарты». Исследование, основанное на представлении о многомерности перфекционизма, позволяет точнее представить возможные связи между перфекционизмом и терпевтической резистентностью: 1) в силу чрезмерно высоких стандартов пациент может развивать нереалистичные ожидания от терапии, надеясь на «быстрое и чудесное» выздоровление; 2) склонность к селектированию

информации о неудачах и ошибках, поляризованной оценке результата деятельности может порождать «избирательную слепоту» на маленькие улучшения, в форме которых происходит прогресс в терапии; 3) интерперсональный перфекционизм может подрывать рабочий альянс со специалистами: стимулировать недоверие и частые разочарования из-за чрезмерно высоких требований к их профессионализму, отзывчивости, личностным качествам; 4) перфекционизм повышает стрессогенность повседневной жизни, что, в свою очередь, увеличивает риск неудач в изолированном медикаментозном лечении депрессий (М.Еппб, В.Сох, 1997, А.С.Аведисова, 2003; Е.В.Шмунк, 2009); 4) данная черта сопряжена с явлением «сверхмобилизации копинг-ресурсов» - особым стилем жизни в режиме постоянного совладания со стрессом (М.В.Москова, 2008). Это явление может приводить к хроническому переутомлению, сгоранию, психосоматическим срывам, таким образом пролонгируя депрессивные эпизоды.

В параграфе 4.3. приведены данные исследования враждебности в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых (параметрический подход) (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели враждебности у больных депрессивными расстройствами (проективный тест враждебности А.Б.Холмогоровой, Н.Г.Гаранян)

Шкалы опросника враждебности Нонресиондер ы Респондеры Здоровые испытуемые

М SD М SD М SD

1 фактор теста Восприятие других людей как «доминантных и завистливых» 40,0Ь 21,3 403е 21,3 29,0 21,7

2 фактор теста Восприятие других людей как «презирающих слабость» 56,0 15,6 56,5 22,2 48,6 22,3

3 фактор теста Восприятие других людей как «холодных и равнодушных» 50,9"ь 15,9 42,9 14,6 42,7 17,4

Средний показатель теста 50Д" 13,7 45,5е 12,9 41,2 14,7

М (mean) - среднее

SD - квадратичное отклонение

а - различие между группой нореспондеров и группой респондеров (р<0,01);

Ь - различие между группой нореспондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,05);

с - различие между группой респондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,05).

В сравнении со здоровыми лицами группа респондеров имела достоверно более высокие показатели шкалы «Восприятие других людей как "доминантных и завистливых"», а также общего показателя враждебности. Показатели враждебности в группе нонреспондеров также достоверно превышали аналогичные показатели контрольной группы. Эти пациенты в большей степени склонны к негативному восприятию окружающих людей в качестве доминантных и завистливых, холодных и равнодушных, не склонных к оказанию помощи. Общий показатель теста враждебности группы

19

нонреспондеров достоверно выше аналогичного показателя здоровых испытуемых. Таким, образом, в стационарной выборке больных депрессивными расстройствами зафиксированы повышенные в сравнении с нормой показатели враждебности.

При сравнении двух групп больных депрессивными расстройствами фиксируются следующие различия. В целом, группа нонреспондеров имела более высокие показатели теста и его суммарного балла. Для этих испытуемых оказалась характерна более враждебная картина социального окружения в сравнении с респондерами. Однако уровня статистической значимости различия между сравниваемыми группами достигают по третьему фактору теста - «Восприятие других людей как "холодных и равнодушных"».

Статистически достоверных корреляционных связей между личностной чертой в виде враждебности и показателями течения депрессивных расстройств установлено не было. Возможная причина такого результата связана со свойствами проективного инструмента, использованного для оценки враждебности. Таким образом, вопрос о связи враждебности с характеристиками течения требует дальнейшей проверки с включением традиционных порядковых шкал для тестирования враждебности. Психологические механизмы, в силу которых негативное восприятие социального окружения может затруднять успешное лечение депрессий, гипотетически представляются следующим образом: 1) склонность наделять других людей такими качествами как «холодность и равнодушие» может существенно искажать восприятие личностных качеств и действий лечащего врача, порождать недоверие к нему, что неизбежно подрывает рабочий альянс; 2) как и перфекционизм, враждебность сопряжена с повышенной стрессогенностью повседневной жизни (М.В.Москова, 2008; Н.Г.Гаранян, 2010). Восприятие других людей как «холодных и равнодушных» неизбежно порождает обиду и злость, одновременно стимулируя пациента к конфликтным или дистантным отношениям. Оно сопряжено с чувством глубокого одиночества и утратой надежды на теплый человеческий интерес, участие и взаимность. Такие переживания, в свою очередь, становятся источником хронического стресса. В то же время, восприятие других людей как «холодных и равнодушных» фактически отражает дефицит воспринимаемой социальной поддержки, которая, в свою очередь, служит главным фактором успешной переработки стресса. Ряд зарубежных и отечественных исследований убедительно свидетельствует о том, что дефицит близких поддерживающих межличностных отношений резко повышает риск депрессивных расстройств (M.Greenblatt, M.R.Becerra, E.A.Serafetinides, 1982; T.S.Brugha, 1995; А.Б.Холмогорова, 2006).

В параграфе 4.4. приведены данные исследования выраженности признаков личностных расстройств, выделяемых классификацией DSM-IV, в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых (типологический подход) (таблица 5).

Таблица 5.

Выраженность признаков личностных расстройств в группах респондеров и нонреспондеров (SCID-II-Q)

Признаки личностных расстройств Нонреспондеры М SD Респондеры М SD Здоровые испытуемые М SD

избегающего 63,6м 20,7 46,8' 23,3 23,2 19,7

зависимого 48,6" 19,1 51,1е 19,4 25,6 19,8

обсессивно-компульсивного 55,6" 21,8 46,4 20,1 42,3 26,4

пассивно-агрессивного 44,9 24,1 51,7е 20,6 35,4 24,5

депрессивного 60,8м 25,7 47,8е 18,7 17,3 18,1

параноидного 42,5е 27,2 46,8е 21,2 30,7 23,8

шизотипического 20,5 19,1 24,4 21,2 18,5 19,3

шизоидного 59,1" 18,8 61,8е 25,8 32,4 19,5

гистрионного 31,4 24,0 52,8* 26,5 34,2 21,2

нарциссического 25,2е 16,4 38,1 * 20,3 17,9 15,7

пограничного 49,1" 19,7 47,7е 24,6 25,8 21,8

антисо циального 10,4е 12,7 163 " 10,6 5,8 9,0

Общий индекс личностного неблагополучия 363" 10,5 38,7е 7,2 21,8 10,5

М (mean) - среднее

SD - квадратичное отклонение

а - различие между группой нонреспондеров и группой респондеров (р<0,05) b - различие между группой нонреспондеров и группой респондеров (р<0,01); с-различие между группой нонреспондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,05); d— различие между группой нонреспондеров и здоровыми испытуемыми {р<0,01); е - различие между группой респондеров и здоровыми испытуемыми (р<0,01)■

Гипотеза о более высоких значениях общего индекса «личностного неблагополучия» в группе нонреспондеров в сравнении с респондерами не нашла подтверждения в настоящем исследовании. Анализ отдельных показателей инструмента выявил характерные личностные профили испытуемых сравниваемых групп. Группа нонреспондеров характеризуется статистически достоверно большей выраженностью признаков избегающего, обсеесивно-компульсивного и депрессивного личностных расстройств, относящихся к третьему кластеру оси II DSM-IV. Наиболее высоким в сравнении с аналогичным показателем респондеров стал показатель выраженности признаков избегающего личностного расстройства. Этот результат соответствует важному тезису современных наук о психическом здоровье, согласно которому избегающее поведение служит фактором дезадаптации и хронификации депрессивных расстройств (А.Ш.Тхостов, 2000; М.Перре, 2002; А.Б.Смулевич, 2003; R.Mulder, 2002). Группа респондеров характеризуется достоверно большей выраженностью признаков гистрионного, нарциссического и антисоциального личностных расстройств, относящихся ко второму кластеру оси II DSM-IV. Результаты, полученные с помощью SCIDI-II-Q, полностью совпадают с данными опросника PBQ, тестирующиего дисфункциональные убеждения, присущие пациентам с личностными расстройствами.

Корреляционный анализ выявил ряд статистически достоверных связей между признаками личностных расстройств и клиническими характеристиками течения депрессивных расстройств. Установлены положительные связи между признаками избегающего (г-Бреагтап=0,4\0, р<0,05), зависимого (г-Бреагтап=0,3&1, р<0,05) и депрессивного (г-8реагтап=0,379, р<0,05) личностного расстройства и количеством курсов медикаментозной терапии антидепрессантами в текущей госпитализации. Признаки зависимого личностного расстройства оказались также положительно связанными с длительностью текущего эпизода депрессии (г-8реагтап=0,377, р<0,05) и длительностью нахождения в стационаре в ходе текущего эпизода (г-Бреагтап=0,Ш, р<0,01).

Гипотетическая связь между признаками избегающего личностного расстройства и хронификацией депрессии может быть представлена следующим образом: 1) личности этого типа придерживаются компенсаторной стратегии избегания в силу страха отвержения в социальных контактах, что блокирует развитие социальной компетентности и приводит к дефициту Эго-ресурсов; 2) эта стратегия сопряжена с риском социальной изоляции и дефицитом социальной поддержки; 3) она может служить препятствием для своевременного обращения к специалистам в силу присущих этому типу личностей социальных страхов. Гипотетическая связь признаков обсессивно-компульсивного личностного расстройства с хронификацией депрессии частично отражена в вышеизложенных представлениях об аналогичных связях перфекционизма.

В параграфе 4.5. приводятся данные исследования стратегий совладания со стрессом в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых.

В сравнении со здоровыми испытуемыми обе группы депрессивных пациентов достоверно чаще используют такие неадаптивные стратегии совладания со стрессом, как «фокусировка на эмоциях и их вентилирование», «отрицание» и «поведенческое избегание».

Гипотеза о более частом использовании избегающих копинг-стратегий пациентами с неблагоприятным течением депрессивных расстройств не подтвердилась. По данным самоотчета (шкала СОРЕ), респондеры достоверно чаще нонреспонедеров прибегают к таким стратегиям совладания со стрессом, как «религиозный копинг» (р<0,004) и «использование юмора» (р<0,006). Зафиксированы разнонаправленные связи между этими стратегиями и характеристиками течения депрессивных расстройств. Религиозный копинг и использование юмора положительно связаны со средней длительностью ремиссий и отрицательно связаны с общим количеством госпитализаций. Можно предположить, что юмор стимулирует в пациентах более легкое отношение к проблеме, позволяет им не фокусироваться на ее негативных сторонах и дает большую степень свободы в поиске разрешения. Одновременно чувство юмора предполагает дистанцирование от эмоционально тяжелого материала, что является первым шагом на пути к совладанию со стрессом.

Обращение к Богу в сложной жизненной ситуации может создавать чувство защищенности, формировать убежденность в хорошем исходе событий, подкреплять оптимизм.

В параграфе 4.6. приведены данные исследования влияния текущего аффективного состояния на показатели личностных тестов в группах пациентов с депрессивными расстройствами.

Как известно, текущее депрессивное состояние оказывает влияние на результаты личностных тестов (Т.ХУИщег, 1993; Т.Ю.Юдеева, 2007). Показатель депрессии у нонреспондеров был выше аналогичного показателя респондеров, что могло отразиться на результатах личностной диагностики. Таким образом, необходимо установить - являются ли различия между группами пациентов признаками большего личностного неблагополучия нонреспондеров, а не следствием более тяжелого эмоционального состояния?

Методом «Парных случаев» в составе каждой клинической группы было выбрано по 20 человек с идентичными показателями депрессии (нонреспондеры - М=22, 80=10, респондеры - М=22, 80=10; и = 199,500, р = 0,989). В дальнейшем сравнивались их показатели в различных личностных опросниках (опросник перфекционизма Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогоровой; опросник враждебности А.Б.Холмогровой, Н.Г.Гаранян; опросник БСШ-Н-С?).

При уравнивании групп по уровню депрессии суммарный показатель опросника перфекционизма остается в группе нонреспондеров достоверно более высоким, чем в группе респондеров. В группе нонреспондеров отмечается также достоверно более высокий показатель одного из центральных параметров перфекционизма - «Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс самых успешных».

Результаты опросника враждебности, установленные в группах респондеров и нонреспондеров с одинаковым уровнем депрессии, полностью дублируют данные основного исследования.

В результатах дополнительного исследования выраженности признаков личностных расстройств отмечается та же тенденция, что и в основном: нонреспондеры характеризуются большей выраженностью признаков личностных расстройств третьего кластера по классификации 08М-1У-г, а респондеры - второго кластера.

В параграфе 4.7. приводятся данные дискриминантного анализа, устанавливавшего влияния личностных характеристик (перфекционизма, враждебности и выраженностью признаков разных личностных расстройств, тестируемых БСЮ-Н-С}) на показатели течения депрессивных расстройств. Зависимой номинативной переменной являлась групповая принадлежность (отнесение к группе респондеров или нонреспондеров). Точной оценке подвергался вклад каждой из независимых переменных в показатель групповой принадлежности, что проясняло их участие в течении депрессивных расстройств.

В первую серию дискриминантного анализа были включены данные опросника перфекционизма (таблица 6).

Таблица 6.

Влияние показателей перфекционизма (опросник Н.Г.Гаранян, Л.Б.Холмогоровой) на зависимую переменную «групповая принадлежность» (отнесение испытуемых к группам респондеров и нонреспондеров)

Значимые переменные Уровень значимости Критерий И статистики исключения Толерантность Значение критерия X Предсказател ьная сила (%)

Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс «самых успешных» 0,002 6,5 0,98 0,78 72

Общий показатель перфекционизма 0,001 9,3 0,98

Дискриминатный анализ показал, что два показателя опросника позволяют развести группы испытуемых по характеру течения заболевания (более благоприятное и неблагоприятное) - общий показатель перфекционизма и фактор 3 («высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс "самых успешных"»). Предсказательная сила этих двух параметров позволяет развести группы в 72% случаев, что является надежным показателем.

Во вторую серию дискриминантного анализа были включены данные опросника БСГО-Н-(3 (таблица 7).

Таблица 7.

Влияние признаков личностных расстройств (опросника вСШ-Н-О) на зависимую переменную «групповая принадлежность»

Значимые переменные Уровень значимости Критерий И статистики исключения Толерантность Значение критерия X Предсказательная сила, %

Признаки избегающего личностного расстройства 0,003 6,38 0,98 0,81 81

Признаки гистрионного личностногоа расстройство 0,002 7,25 0,98

Дискриминантый анализ позволил выделить две переменные, вносящие значимый вклад в разведение двух групп. Предсказательная сила этих переменных (признаки избегающего и гистрионного личностных расстройств) составляет 81%, что является достаточно высоким показателем.

В третью серию дискриминантного анализа в качестве независимых переменных были включены общие показатели опросников: индекс общего личностного неблагополучия, общий показатель враждебности и общий показатель префекционизма. В соответствии со статистической значимостью, показателями критерия И статистики удаления и толерантностью независимых переменных наибольший вклад в различение двух выделенных групп

(респондеры и нонреспондеры) вносит только одна переменная: общий показатель перфекционизма (И статистика исключения = 13,2; толерантность = 1,00). Предсказательная сила общего показателя перфекционизма составляет 70%, что позволяет говорить о том, что перфекционизм является наиболее значимым предиктором неблагоприятного течения депрессивного расстройства.

В разделе Обсуждение результатов обобщены и проанализированы результаты исследования. Полученные данные сопоставлены с результатами проведенных ранее отечественных и зарубежных исследований. Результаты анализируются в контексте теоретических моделей связи личностных дисфункций и депрессии. Намечаются перспективы будущих разработок.

В Заключении обобщаются полученные результаты, анализируются прикладные аспекты исследования, рассматриваются его ограничения, очерчиваются перспективы будущих разработок.

ВЫВОДЫ

1. Представители основных психологических школ отмечают важную роль личностных характеристик в развитии и течении депрессивных расстройств. Надежные исследования личностных характеристик и стратегий совладания со стрессом у больных с разным типом течения депрессивных расстройств (диагностированных на основе МКБ-10) в отечественной клинической психологии практически отсутствуют.

2. Разработанный комплекс психологических методик позволяет выявлять личностные факторы депрессивных расстройств, прогнозировать течение заболевания и ответ пациента на медикаментозную терапию.

3. Для стационарной выборки больных депрессивными расстройствами характерны повышенные в сравнении с нормой показатели перфекционизма и враждебности.

3.1. Уровень перфекционизма может служить прогностическим признаком неблагоприятного течения депрессивных расстройств и резистентности к их медикаментозному лечению:

3.2. Больные депрессивными расстройствами, характеризующиеся неблагоприятным течением заболевания и плохой реакцией на медикаментозную терапию, характеризуются достоверно более высокими показателями перфекционизма в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на медикаментозную терапию.

3.3. Установлены статистически значимые связи между отдельными параметрами перфекционизма, его общим показателем и характеристиками течения депрессивных расстройств. Параметры «Восприятие других людей как делегирующих высокие ожидания», «Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс "самых успешных"», «Поляризованное мышление - "все или ничего"» и общий показатель перфекционизма отрицательно связаны с длительностью ремиссий. Общий показатель перфекционизма положительно связан с давностью заболевания и общим количеством госпитализаций.

3.4. Общий показатель перфекционизма и его параметр «Высокие стандарты деятельности при ориентации на полюс "самых успешных"» служат

надежными предикторами неблагоприятного течения депрессивных расстройств.

3.5. Больные депрессивными расстройствами, характеризующиеся неблагоприятным течением заболевания и плохой реакцией на медикаментозную терапию отличаются от группы с хорошим ответом на терапию достоверно более высокими значениями параметра враждебности «Восприятие других людей как "холодных и равнодушных"».

4. Больные с депрессивными расстройствами, проходящие стационарное лечение, в сравнении со здоровыми испытуемыми характеризуются достоверно большей выраженностью общего личностного неблагополучия.

4.1. Больные депрессивными расстройствами с неблагоприятным типом течения и плохой реакцией на медикаментозную терапию характеризуются статистически достоверно большей выраженностью признаков избегающего, обсессивно-компульсивного и депрессивного личностных расстройств.

4.2. Выявлены корреляционные связи между признаками личностных расстройств третьего кластера оси II 05М-1У и показателями течения депрессий. Черты избегающего, зависимого и депрессивного личностных расстройств положительно связаны с количеством курсов медикаментозной терапии антидепрессантами в текущей госпитализации. Черты зависимого личностного расстройства положительно связаны с длительностью текущего эпизода депрессии и нахождения в стационаре. Черты избегающего служат надежными предикторами неблагоприятного течения депрессий.

5. Оценка личностных характеристик, произведенная в уменьшенных по размеру и уравненных по выраженности депрессивной симптоматики подгруппах респондеров и нонреспондеров, свидетельствует об устойчивости зафиксированных различий и их независимости от влияния аффективного состояния.

6. Результаты, полученные при сравнении личностных характеристик в группах с разным типом течения депрессивных расстройств, подтверждают патопластическую модель связи личностных дисфункций и депрессии.

7. Больные депрессивными расстройствами достоверно чаще здоровых испытуемых используют пассивные способы совладания с жизненным стрессом («фокусировка на эмоциях и их вентилирование», «отрицание» и «поведенческое избегание»).

8. Больные депрессивными расстройствами с неблагоприятным типом течения и плохой реакцией на медикаментозную терапию отличаются от больных с хорошей реакцией на терапию достоверно меньшей склонностью к преодолению стресса с помощью стратегий «Использование юмора» и «Обращение к религии».

9. Установлены связи стратегий совладания со стрессом и характеристиками течения депрессивных расстройств. Религиозный копинг и использование юмора положительно связаны с длительностью ремиссий и отрицательно связаны с общим количеством госпитализаций, пережитых пациентом.

10. Признаки личностных расстройств и неадаптивные стратегии совладания со стрессом должны выступать в качестве важных мишеней психотерапии больных депрессивными расстройствами с неблагоприятным типом течения заболевания и резистентности к медикаментозной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Васильева М.Н. Дисфункциональные черты в структуре личности больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению / М.Н.Васильева // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена. Аспирантские тетради. - 2008. - №34. Часть II. - С.78-86. (0,7 пл.)

2. Васильева М.Н. Личностные характеристики больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению / Н.Г. Гаранян, М.Н. Васильева // Сибирский психологический журнал. -2009. - №31. - С.27-33. (0,5п.л./0,25 пл.)

3. Васильева М.Н. Личностные установки больных депрессией как контртерапевтические факторы лечебного процесса / Н.Г. Гаранян, М.Н. Васильева, Т.Ю. Юдеева // Современные тенденции в организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Материалы Российской конференции, 05-07 октября 2004 г. - М.: Медпрактика, 2004. - 438 с.-С. 137. (0,2/0,07 п.л.)

4. Васильева М.Н. Личностные факторы резистентности больных депрессией к медикаментозному лечению / М.Н.Васильева, Н.Г.Гаранян // Психосоматическая Медицина 2006: Материалы I Международного Конгресса. -СПб.: ООО «Медлайн Медиа», 2006. - 244 с. - С.52. (0,1п.л./0,05 п.л.)

5. Васильева М.Н. Особенности личности как фактор, влияющий на эффективность длительной профилактической терапии антидепрессантами при рекуррентной депрессии / А.В.Городничев, М.Н.Васильева, Е.Г.Костюкова, Н.Г.Гаранян, С.Н.Мосолов // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных: Материалы Российской конференции, 11-13 октября 2006. - М.: Медпрактика, 2006. - 427 с. - С. 36. (0,2 п.л./0,04 п.л.)

6. Васильева М.Н. Личностные характеристики пациентов с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами / М.Н.Васильева, Н.Г.Гаранян, В.И.Брутман // Четвертый национальный конгресс по социальной психиатрии, посвященный 90-летию ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского». Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты). Всероссийская конференция Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным / Под редакцией З.И. Кекелидзе и В.Н. Краснова. - СПб: Айсинг, 2011 г. - 474 с. -С.297. (0,1 пл./0,05 пл.)

Подписано в печать: 08.10.2013 Тираж: 100 экз. Заказ № 988 Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Васильева, Мария Николаевна, Москва

Московский городской психолого-педагогический университет

На правах рукописи

0-201453630

Васильева Мария Николаевна

ЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ БОЛЬНЫХ ДЕПРЕССИЕЙ К МЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Гаранян Наталья Георгиевна Научный консультант: кандидат медицинских наук, Брутман Виктор Иосифович

Москва-2013

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................4

ГЛАВА 1. Представления о личностных факторах депрессивных расстройств в основных психологических концепциях и подходах................................................13

1.1. Личностные факторы депрессии с позиции психоаналитического подхода... 13

1.2. Личностные факторы депрессии с позиции когнитивного подхода.................19

1.3. Личностные факторы депрессии в современных многофакторных моделях.. 23

1.4. Современные концептуальные модели связи личностных дисфункций и депрессивных расстройств...........................................................................................25

1.5. Заключение.............................................................................................................28

ГЛАВА 2. Личностные факторы неблагоприятного течения и резистентности в медикаментозном лечении депрессии.........................................................................30

2.1. Проблема хронификации депрессии....................................................................30

2.2. Понятие терапевтической резистентности при депрессиях..............................33

2.3. Современные исследования личностных факторов хронификации и резистентности депрессии............................................................................................36

2.3.1. Личностные расстройства как фактор хронификации и резистентности депрессии (типологический подход)...........................................................................37

2.3.2. Дисфункциональные черты личности как фактор хронификации и резистентности депрессии (параметрический подход).............................................44

2.3.2.1. Нейротизм.........................................................................................................45

2.3.2.2. Экстраверсия.....................................................................................................46

2.3.2.3. Зависимость......................................................................................................48

2.3.2.4. Перфекционизм................................................................................................50

2.3.2.5. Враждебность...................................................................................................57

2.4. Трехаспектная модель личности С. Клонинджера...........................................66

2.5. Связь стратегий совладания со стрессом и депрессивных расстройств..........68

2.6. Личностные характеристики пациента и комплаентность в медикаментозном лечении депрессии........................................................................................................72

2.7. Заключение.............................................................................................................76

Обоснование гипотез....................................................................................................79

ГЛАВА 3. Организация и методы исследования.......................................................87

3.1. Характеристика обследованных групп................................................................87

3.2. Методы исследования............................................................................................99

ГЛАВА 4. Сравнительное исследование дисфункциональных личностных черт в группах больных депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых......106

4.1. Выраженность симптомов депрессии и тревоги в обследованных группах.. 106

4.2. Исследование перфекционизма в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых................................................................107

4.3. Исследование враждебности в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых.................................................................111

4.4. Исследование выраженности признаков личностных расстройств по классификации DSM-IV в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых................................................................................................115

4.5. Исследование стратегий совладания со стрессом в группах пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых испытуемых....................................122

4.6. Исследование влияния текущего аффективного состояния на показатели личностных тестов в группах пациентов с депрессивными расстройствами.......128

4.7. Влияние личностных факторов на показатели течения депрессивных расстройств (по результатам дискриминантного анализа).....................................132

4.8. Заключение...........................................................................................................138

Обсуждение результатов............................................................................................141

Выводы.........................................................................................................................157

Заключение..................................................................................................................160

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

164

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Эпидемиологические тенденции распространенности отдельных расстройств и их влияние на показатели трудоспособности и продолжительности полноценной жизни человека определяют приоритеты в области здравоохранения. Специалисты отмечают, что в последние десятилетия особую значимость среди всех классов заболеваний приобретают проблемы психического здоровья. Таким образом, психические расстройства все чаще становятся предметом особого рассмотрения правительств, межгосударственных институтов, Всемирного банка (World Bank, World development report: Investing in health, 1993).

Основной причиной такого интереса является растущая экономическая нагрузка, связанная с психическими расстройствами. Эта нагрузка заключается не столько в финансовом обеспечении диагностики и лечения данных расстройств, сколько с косвенными расходами: трудовыми потерями, обеспечением разнообразных форм социальной поддержки, занятостью членов семьи заботами о заболевшем и т.д. Половина основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира связаны с психическими и поведенческими расстройствами. По данным ВОЗ, во всем мире снижение трудоспособности и возможностей социального функционирования в 12%, а в странах с высоким уровнем доходов населения - в 23% случаев связано с психическими расстройствами (J.Angst, 1993; Доклад ВОЗ от 7 октября 2010 г., Женева).

Актуальность диссертационного исследования определяется большой распространенностью депрессий. В большинстве экономически развитых стран в последние 40 лет специалистами отмечался значительный рост численности заболеваний депрессиями, которые стали к концу XX века одной из фундаментальных проблем человечества. Например, по данным Национального комитета по психическому здоровью США к 2020 году депрессия выйдет на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний как причина утраты

трудоспособности среди населения (C.Murray, A.Lopez, 1996; В.Я.Семке, Е.А.Корнетов, 2003).

Распространенность депрессий среди населения - одна из самых высоких среди всех классов заболеваний; оценки различаются в зависимости от применяемых критериев, но показатели 2,5-7% в разных странах считаются надежно подтвержденными (T.Ustun, N.Sartorius, 1995; E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers, 2005; R.Kessler, P.A.Berglund, O.Demler, R.Jin, E.Walters, 2005). Для России показатели распространенности колеблются от 7% до 38% (О.П.Вертоградова, 1990; М.Н.Богдан, 1997; Л.М.Шмаонова, Е.А.Бакалова, 1999; М.Ю.Дробижев, 2003; В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, М.Е.Суэтин, 2005).

Данные о высокой распространенности депрессивных расстройств и их тяжелые последствия указывают на необходимость изучения комплекса психологических факторов, связанных с их возникновением и хронификацией. Длительное время как в психиатрии, так и в клинической психологии существует традиция, которая связывает депрессию с личностными характеристиками (Е.Крепелин, Э.Кречмер, З.Фрейд). Отечественные клинические психологи также рассматривали различные психические расстройства в тесной связи с конституционально-личностными свойствами (Б.В.Зейгарник, 1986; Б.С.Братусь, 1980; О.П.Вертоградова, 1988; В.Н.Краснов, 1986, О.А.Борисова, 1988; Е.Т.Соколова, 1989,1995, 2001; В.В.Николаева, 1980,1995).

Исследования свидетельствуют о высокой коморбидности депрессивных расстройств с личностными расстройствами (J.Gunderson., P.Philips, 1991; H.Akiskal, 1992; L.Grunhaus, 1994; А.Е.Бобров, С.А.Головин, 1997 и др.). Сочетание депрессивных расстройств и выраженного личностного неблагополучия служит предиктором ранней манифестации заболевания (R.Hirschfeld, 1998), более тяжелой симптоматики (Р.Я.Вовин, И.О.Аксенова, 1982), худшего прогноза лечения (О.П.Вертоградова, 1998). Отдельные дисфункциональные личностные черты (например, нейротизм, зависимость) выступают значимыми факторами риска и хронификации депрессивных расстройств (S.Blatt, 1990; M.Enns, В.Сох, 2001). Сочетание депрессивных

расстройств с личностными и дисфункциональными чертами ухудшает результаты лечения, угрожает рабочему альянсу со специалистами, может вызвать преждевременное прерывание лечения (М.Тау1ог, Я.АЬгашэ 1975; Б.Вки, И.Ошпкп, Е.БЬеугоп, 1982; Р.РЫШрв, .Шипаегеоп, 1990; 8.В1а«, 1992; W.Sanderson, А.Веск, L.Keswani, 1994; .ГКгиртск, 8.8о1зку, .Г.АУайшк, 1.Е1кт, Р.РПкотБ, 1996; М.Епш, В.Сох, 1997; Б.гик^, Э.ВЬ«, 8.8о15ку, 1Кгиртск, 2000).

В последнее десятилетие внимание исследователей и практиков обращено на изучение связи депрессивного реагирования с личностными факторами, в частности, такими как «перфекционизм» и «враждебность» (Я^Иаб-ап, \V.Mansell, 2001; Р.Не\у1й, 2001; А.Б.Холмогорова, 2006; С.Н.Ениколопов, 2007). Работы последних лет установили связь этих личностных факторов с рядом психических расстройств и суицидальным поведением (Я.БЬайж!, \V.Mansell, 2001; Н.Г.Гаранян, М.В.Москова, 2007). Как показывают интервенционные исследования, перфекционизм и враждебность служат контртерапевтическими факторами, снижающими эффективность лечения депрессий (8.В1аИ, О.С)шп1ап, Р.РПкошБ, Т.БЬеа, 1995; М^еаг, 2007).

Указанные противоречия и пробелы свидетельствуют о том, что изучение личностных факторов хронификации депрессии является актуальной для здравоохранения и общества в целом задачей.

Целью работы является изучение личностных характеристик и стратегий совладания, связанных с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и резистентностью к медикаментозному лечению. Задачи исследования:

1. Анализ теоретических и эмпирических исследований по проблеме личностных факторов манифестации и течения депрессивных расстройств.

2. Разработка комплекса психологических методик для оценки личностных дисфункций у пациентов с разными типами течения депрессивных расстройств.

3. Эмпирическое исследование перфекционизма и враждебности в стационарной выборке больных с депрессивными расстройствами (респондеров и нонреспондеров) и здоровых испытуемых.

4. Оценка выраженности признаков личностных расстройств (по классификации ОБМ-ГУ) в стационарной выборке больных с депрессивными расстройствами (респондеров и нонреспондеров) и здоровых испытуемых.

5. Эмпирическое исследование совладания со стрессом в вышеуказанных группах испытуемых.

6. Установление связи между изучаемыми личностными характеристиками пациентов и показателями течения депрессивных расстройств.

Объект исследования - личностные факторы хронификации депрессии и терапевтической резистентности.

Предмет исследования - перфекционизм и враждебность как личностные

факторы хронификации депрессивных расстройств.

Гипотезы:

1. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры), характеризуются более высокими показателями дисфункциональных личностных черт «перфекционизм» и «враждебность» в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

2. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры), характеризуются большей выраженностью признаков личностных расстройств в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

3. Пациенты с неблагоприятным течением депрессивных расстройств и плохой реакцией на проводимую медикаментозную терапию (нонреспондеры), характеризуются неадапативными стратегиями совладания со стрессом в сравнении с пациентами с хорошей реакцией на лечение (респондерами) и здоровыми испытуемыми.

Теоретико-методологической основой исследования служат: био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств соучаствуют биологические,

психологические (в том числе личностные) и социальные факторы (G.Engel, H.Akiskal, М.Перре, И.Я.Гурович, Б.Д.Карвасарский, В.Н.Краснов); параметрический подход к исследованию личности (A.Frances, L.Clark, T.Watson, Р.Кеттел, Г.Айзенк); многофакторная психологическая модель расстройств аффективного спектра (в частности, раздел, изучающий личностный уровень аффективных расстройств) (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян). Основные понятия, использующиеся в работе

К хроническим относятся депрессивные состояния, длительность которых достигает двух и более лет (G.Cassano, C.Maggini, H.Akiskal, 1983; А.Б.Смулевич, 2002).

К терапевтически резистентным относят депрессии, в лечении которых после двух последовательных курсов адекватной монотерапии препаратами с различным нейрохимическим механизмом действия (по 3-4 недели каждый) терапевтический эффект отсутствует или недостаточен (С. Н. Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; M. H. Trivedi, 2003). Методы исследования

1. Клинико-психологический метод - исследование клинических групп с помощью психологических методик.

2. Статистический метод - использование критериев математической статистики (при сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых выборок; для установления корреляционных связей использовался коэффициент корреляции Спирмена). Оценка влияния личностных факторов на показатели течения депрессивных расстройств проводилась с помощью дискриминантного анализа. Обработка данных производилась с помощью пакета статистических программ SPSS for Windows, Standard Version 13.0, Copyright © SPSS Inc., 2005.

3. Метод экспертных оценок - экспертные оценки эмоционального состояния испытуемых.

Для проверки сформулированных в работе гипотез были использованы следующие методики.

Для диагностики эмоционального состояния испытуемых: Шкала тревоги (Beck Anxiety Inventory, BAI), Опросник депрессивности А.Бека (Beck Depression Inventory, BDI).

Для диагностики личностных характеристик: опросник перфекционизма (Н.Г.Гаранян, А.Б.Холмогорова), проективный тест враждебности (А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян), опросник SCID-II-Q (The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders Questionnaire; SCID-II-PQ; M.First, R.L.Spitzer, M.Gibbon, J.B.Williams, 1997), Опросник личностных убеждений (Personality Beliefs Questionnaire, PBQ, A.Beck, A.Freeman).

Для диагностики стратегий совладания со стрессом: Шкала СОРЕ (СОРЕ Inventory, C.S.Carver, M.F.Scheier, J.K.Weintraub).

Для оценки терапевтической динамики в медикаментозном лечении: Шкала общего клинического впечатления W.Guy (CGI), Опросник «Выполнение врачебных рекомендаций» R.Hays, R.Kravitz. Научная новизна исследования

В отечественной клинической психологии впервые проведено эмпирическое сравнительное исследование личностных характеристик двух групп пациентов с разным типом течения депрессивных расстройств и ответа на фармакотерапию (нонреспондеров и респондеров). Установлено, что пациенты с депрессивными расстройствами, характеризующимися неблагоприятным течением и плохой реакцией на медикаментозную терапию, демонстрируют достоверно более высокие показатели перфекционизма, враждебности, черт обсессивно-компульсивного, избегающего и зависимого личностных расстрйств.

В данной работе уровень перфекционизма и враждебности впервые оценивался в выборке пациентов стационара; он оказался повышенным в сравнении с аналогичным показателем здоровых лиц и близким к показателям амбулаторной группы больных.

Впервые исследовалась связь отдельных личностных черт (перфекционизма, враждебности, признаков личностных расстройств) с показателями течения депрессивных расстройств в группах пациентов

стационара. Доказано, что отдельные дисфункциональные черты личности (перфекционизм, черты избегающего типа личности) могут служить надежными предикторами неблагоприятного течения депрессивных расстройств и плохой реакции на медикаментозное лечение.

Впервые в отечественной клинической психологии проведено сравнительное исследование стратегий совладания со стрессом в группах пациентов с разным типом течения депрессивных расстройств. Установлено, что пациенты нонреспондеры существенно реже прибегают к таким стратегиям совладания со стрессом как «Использование юмора» и «Религиозный копинг». Теоретическая значимость исследования

Результаты исследования подтверждают и развивают ряд теоретических моделей. Исследование подтверждает продуктивность совместного применения типологического и параметрического подходов к диагностике личностных характеристик больных депрессивными расстройствами. Его результаты свидетельствуют о том, что предикторами хронификации депрессии выступают как отдельные личностные черты (перфекцион�