Продуктивность познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами

Ершов, Борис Борисович

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Продуктивность познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами

Автореферат

Автор научной работы: Ершов, Борис Борисович
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2011
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Продуктивность познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УГ

Ершов Борис Борисович

ПРОДУКТИВНОСТЬ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (сравнительное экспериментально - патопсихологическое исследование)

Специальность 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 9 ЯНВ 2С12

Санкт-Петербург 2011

005008299

Диссертация выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Овчинников Борис Владимирович

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор,

декан факультета клинической психологии, заведующий кафедрой общей и прикладной психологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Аверин Вячеслав Афанасьевич

доктор психологических наук, доцент

кафедры психиатрии и наркологии с курсами общей

и медицинской психологии и психосоматической медицины

с основами психотерапии Санкт-Петербургского

государственного медицинского университета

им. академика И.П. Павлова

Исаева Елена Рудольфовна

Ведущая организация: Российский государственный

педагогический университет им. А.И. Герцена

Защита состоится « ^ »2012 г. в часов на заседании совета Д.

212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском

государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, факультет психологии, ауд.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан <Л"К> Тб-^-^Р-^ 2011 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Основной целью психологической диагностики в психиатрической клинике является уточнение данных клинического обследования с раскрытием психологических механизмов и структуры нарушения психики, закономерностей распада психической деятельности при нервных и психических заболеваниях в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме (Зейгарник Б.В., 2008; Херсонский Б.Г., 2003; Lezak M.D. et al., 2004; Groth-Marnat G., 2005).

Психодиагностическое обследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения синдромологического и нозологического диагнозов может быть особенно востребованным в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Щелкова О.Ю., 2007; Plante T.G., 2005; Pomerantz A.M., 2011). Традиционной задачей психологической диагностики считается разграничение эндогенных психических заболеваний и органических психических расстройств со сходной клинической картиной когнитивных и эмоциональных нарушений (Гкпьяшева И.Н., 1983; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Fujii D.E. et al., 2004; Bora E. et al., 2009). Психологическая диагностика в данном случае должна быть направлена на оценку структуры познавательных процессов при органических психических расстройствах и ее отграничении от сходных нарушений познавательной деятельности при шизофрении, аффективных и других психозах (Корнилов A.A., Вишневская Э.С., 2007; Меметов С.С., Шумихина A.B., 2008; Meilers J.D.C. et al., 2000; Leclercq M., Azouvi P., 2005). Помимо задачи дифференциальной психологической диагностики, большое значение имеют оценка эффективности лечения, реабилитационных мероприятий, а также задача получения относительно объективной информации в различных видах экспертиз: медико-социальной, военной, судебной (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 20003; Соловьева С.Л., 2007; Карвасарский Б.Д., 2010; Barker С., Pistrang N., Elliott R., 2002).

Проведение патопсихологического анализа особенностей нарушений психических процессов и уточнение критериев их психологической диагностики у больных с органическими психическими расстройствами позволяет повысить эффективность терапии и оптимизировать тактику медицинской и социальной реабилитации (Меметов С.С., Шумихина A.B., 2008; Саковская В.Г., 2009; Mathias J.L., Wheaton P. , 2007; Lange R.T., Iverson G.L., Franzen M.D., 2008).

Другой традиционной задачей психологической диагностики в психиатрической клинике является задача разграничения отдельных клинических форм шизофрении, в том числе таких, как шизоаффективное и шизотипическое расстройства. В этих случаях разработка критериев оценки познавательной деятельности пациентов может быть полезна для прогноза, тактики лечения, определения плана реабилитационных мероприятий (Болотов П.В., Критская В.П., Мелешко Т.К., 2009; Романов Д.В., Шишова A.A., 2010; Goldstein G. et al., 2005; Dickey C.C. et al., 2005; Fiszdon J.M. et al., 2007).

Используемые в отечественной психологии патопсихологические методы (Серебрякова P.O., 1974; Гильяшева И.Н., Иовлев Б.В., 1975; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейх.р В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Херсонский Б.Г., 2003 и др.), ориентированные, главным образом, на качественный анализ результатов и процесса решения заданий, моделирующие различные стороны психической деятельности, предоставляют данные, необходимые для дифференциальной диагностики. Применение количественных методов в экспериментально-психологическом обследовании позволяет, однако, оценить изменения интенсивности и структуры тех или иных психических процессов и состояний, определить степень и глубину патологических проявлений (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Херсонский Б.Г., 2003; Ануфриев А.Ф., 2010; Heinrichs R.W., 2005; Groth-Marnat G., 2005). Применение стандартизированных методов оценки познавательной деятельности в сочетании с традиционным качественным патопсихологическим анализом может повысить надежность полученных данных в рамках диагностического психологического обследования.

Работы, посвященные проблеме дифференциальной психологической диагностики шизофрении и органических психических расстройств, в современной литературе представлены недостаточно. Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется необходимостью разработки критериев комплексной патопсихологической диагностики для получения информации о механизмах нарушений познавательной деятельности при эндогенных и экзогенно-органических психических расстройствах, уточнении и расширении представлений о структуре когнитивных нарушений в рамках шизофренического и органического патопсихологических симптомокомплексов в соотношении с клинико-психологическими и социально-демографическими

характеристиками больных с различными показателями длительности заболевания, уровня социальной и профессиональной активности.

Цель исследования: многомерное комплексное экспериментально-психологическое изучение основных компонентов познавательных процессов больных шизофренией и органическими психическими расстройствами в контексте продуктивности познавательной деятельности в связи с задачами дифференциальной психологической диагностики, оценкой эффективности лечения и реабилитационных мероприятий. В настоящем исследовании под продуктивностью понимается эффективность выполнения тестовых заданий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать критерии оценки продуктивности познавательной деятельности пациентов с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.

2. Провести сравнительный экспериментально-патопсихологический анализ познавательной деятельности больных с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, оценить диагностическое значение полученных данных в соотношении с социально-демографическими характеристиками испытуемых.

3. Сопоставить критерии оценки нарушений познавательной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами с социально-демографическими характеристиками испытуемых.

4. Провести сравнительный анализ продуктивности познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами с выделением соответствующих критериев, имеющих наибольшее диагностическое значение.

5. На основе многомерной математической модели статистически оценить дифференциально-диагностическое значение выделенных критериев оценки познавательной деятельности.

Объект исследования. Пациенты с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.

Предмет исследования. Продуктивность познавательной деятельности, оцениваемая по показателям перцептивной организации, внимания, кратковременной и оперативной памяти, вербально-логического и пространственного индуктивного мышления, интегральным показателям интеллектуальной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами.

Гипотезы исследования:

1. Критерии оценки продуктивности познавательной деятельности различаются в зависимости от клинической формы заболевания и социально-демографических характеристик пациентов.

2. Существенные различия между пациентами с различными формами расстройств шизофренического круга определяются уровнем сохранности перцептивной организации и невербального индуктивного мышления.

3. Наибольшим дифференциально-диагностическим значением при разграничении пациентов с расстройствами шизофренического круга и органическими психическими расстройствами обладают показатели внимания, кратковременной и оперативной памяти, а также уровень умственной работоспособности и скорость психических процессов.

Методологическую и теоретическую основу исследования составили субъектно-деятельностная парадигма (Рубинштейн С.Л., Леонтьев А.Н., Брушлинский A.B. и др.), согласно которой познание как деятельность, направленная на формирование и функционирование образа действительности, рассматривается в качестве сложного сочетания функциональных, операциональных и мотивационных групп психических образований (Знаков В.В., 1997); принцип единства детерминистического (С.Л. Рубинштейн, 1959) и вероятностного (Е.В. Шорохова, 1969) подходов к исследованию психических явлений, генетический (Ж. Пиаже, 1994), культурно-исторический (Л.С. Выготский, 1956) и антропологический (Б.Г. Ананьев, 1969) принципы психологии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный экспериментально-патопсихологический анализ критериев оценки продуктивности познавательной деятельности пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, в процессе которого установлено диагностическое значение показателей перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, концентрации и устойчивости внимания.

Новыми являются результаты сравнительного анализа нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами, которые свидетельствуют о том, что наибольшим дифференциально-диагностическим значением для различения данных психических расстройств обладают критерии, отражающие объем и широту круга общих знаний, словарного запаса, показатели перцептивной организации, аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков, невербального

индуктивного мышления.

Новым является также применение многомерной математической модели, позволившей объективизировать диагностическое значение критериев оценки познавательной деятельности больных эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что на обширном эмпирическом материале, на разных уровнях когнитивной активности испытуемых и с помощью различных

психодиагностических методов прослежены формальные и содержательные характеристики продуктивности познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами. Полученные данные расширяют представления о патопсихологических механизмах нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.

Практическая значимость работы состоит в выявлении и обосновании критериев, позволяющих дифференцировать пациентов с расстройствами шизофренического спектра от пациентов с органическими психическими расстройствами. Кроме того, выявлены показатели познавательной деятельности, с помощью которых можно разграничить прогредиентные формы психических расстройств от малопрогредиентных. Использование полученных результатов в практике медицинского психолога позволит повысить надежность и прогностическую точность данных экспериментально-психологического обследования больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.

Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологический метод включал клиническую беседу, наблюдение и изучение медицинской документации. Экспериментально-психологические методики составляли следующий диагностический комплекс: таблицы Шульте (Рубинштейн С.Я., 1998), таблица Шульте в модификации Ф.Д.Горбова (1971), шкала оценки интеллекта взрослых Векслера (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 2006), стандартные прогрессивные матрицы Равена (Равен Дж.Ю с соавт., 2002). Полученные результаты обрабатывались с использованием стандартных- методов математической статистики, включенных в статистические пакеты, Statistica 6.0v (Statsofl, 1999) и Excel 2007 (Microsoft 2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушения познавательной деятельности в каждой группе обследованных пациентов с психическими расстройствами имеет специфическую структуру в зависимости от клинической формы заболевания и социально-демографических характеристик испытуемых, что определяет направленность и содержание диагностического процесса.

2. Общими для пациентов с расстройствами шизофренического круга являются нарушения различения существенного от несущественного при решении различных, особенно социально опосредованных заданий, а также нарушения произвольной регуляции целенаправленной познавательной деятельности: нарушения переключения и распределения внимания, а также ограничение объема оперативной памяти.

3. Для решения задачи разграничения пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют показатели перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, а также показатели внимания, отражающие уровень сохранности произвольного контроля познавательной деятельности.

4.Для решения задач дифференциальной психологической диагностики больных шизофренией и органическими психическими расстройствами наибольшее значение имеют критерии, отражающие объем и сохранность круга общих знаний, словарного запаса, показатели перцептивной организации, конструктивных навыков, невербального индуктивного мышления.

5.Снижение скорости психических процессов, нарушения переключения и распределения внимания, ментальной «гибкости» могут быть обусловлены не только собственно патологическим процессом, но и негативными психологическими и социальными последствиями хронического процессуального заболевания, то есть ограничением социальной и профессиональной активности больных вследствие врачебных показаний.

Апробация результатов исследования. Материалы исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Четвертой международной конференции по когнитивной науке (Томск, 2010 г.), на Второй международной конференции по двойной патологии (Барселона, 2011 г.). Результаты и основные положения диссертации рассматривались на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии СПбГУ. Результаты настоящего исследования используются в работе психологической службы ГПНДС №7 г. Санкт-Петербурга. Основные результаты проведенного исследования отражены в пяти публикациях автора.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, изложенных на 147 страницах компьютерного набора, содержит 41 таблицу, 12 рисунков, указатель литературы, включающий 133 источника, из них 77 - на русском и 56 - на иностранных языках, а также 5 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы исследования, определяется цель, задачи, гипотезы, объект, предмет, характеризуются методологические основы исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Исследования познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами: обзор литературы» на основе литературных источников рассматривается проблема и конкретные результаты экспериментально-психологического изучения когнитивных нарушений у пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами.

Раздел 1.1. посвящен теоретически-методологическим аспектам проблемы. Рассмотрены различия в теоретических и практических подходах к изучаемой проблеме отечественных и зарубежных специалистов.

В разделах 1.2. и 1.3. представлены результаты экспериментально-психологического изучения когнитивных нарушений у больных различными клиническими формами шизофрении (параноидная шизофрения, шизоаффективное и шизотипическое расстройство).

В разделе 1.4. изложены данные исследования когнитивных нарушений пациентов с органическими психическими расстройствами.

В разделе 1.5. рассматриваются данные сравнительного анализа показателей познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.

В разделе 1.6. изложены обобщенные выводы по обзору литературы, где подчеркивается сложность и неоднозначность проблемы дифференциальной диагностики познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.

Во второй главе «Методы и материал исследования» описаны применяемые методы и методики исследования, методы математической статистики. Представлена характеристика групп обследованных больных. Всего в исследовании приняли участие 196 человек в возрасте от 20 до 50 лет (в среднем 32,1 ± 9,3 года) со средним и высшим образованием, из них 111 мужчин и 85 женщин. Все участники исследования были распределены по следующим группам: 1 группа - 43 пациента с параноидной формой шизофрении, 2 группа - 38 пациентов с шизоаффективным психозом, 3 группа - 33 пациента с шизотипическим расстройством, 4 -группа 46 пациентов с органическим психическим расстройством (отдаленные последствия черепно-мозговой травмы - легкой (сотрясение и легкий ушиб мозга) и среднетяжелой (ушиб мозга средней тяжести) без длительной потери сознания с пограничными нервно-

психическими расстройствами не психотического уровня. Контрольную, 5 группу составили 36 пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Группы испытуемых были нормированы по возрасту, полу, полученному образованию. Все испытуемые на момент обследования находились в состоянии устойчивой лекарственной ремиссии, не проявляли признаков актуальных галлюцинаторно-бредовых переживаний и добровольно, на условии информированного согласия, выразили желание участвовать в исследовании. Кпинико-психологические и социально-демографические характеристики участников исследования изложены в таблице 1.

Таблица 1. Социально-демографические характеристики участников исследования

Характеристики пациентов Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 Всего

Пол мужской 35 17 23 27 13 115

женский 8 21 10 19 23 81

Возраст к моменту обследования 20-30 19 14 15 15 13 76

30-40 17 15 10 14 9 65

40-50 7 10 6 17 15 55

Образование среднее 28 17 21 31 20 117

высшее 15 21 12 15 16 79

Семейное положение холост/ не замужем 27 11 22 23 14 97

женат/ замужем 8 9 9 8 10 44

разведен/ разведена 8 18 2 15 12 55

Непрерывный трудовой стаж отсутствует 19 13 17 14 12 75

от 1 до 5 лет 14 9 8 13 10 54

более 5 лет 10 16 8 19 14 67

Возраст манифеста заболевания до 25 32 21 29 13 11 106

25-35 9 11 4 18 7 49

35-50 2 6 0 15 18 41

Длительность заболевания менее 1 года 5 5 10 12 7 39

от 1 до 5 лет 21 15 12 21 16 85

более 5 лет 17 18 11 13 13 72

Наличие группы инвалидности отсутствует 26 25 27 24 25 127

3 группа 7 3 4 14 3 31

2 группа 10 10 2 8 8 38

Для экспериментального исследования подбирались методики, обеспечивающие максимальный охват различных уровней когнитивной активности больного и основных познавательных психических процессов: восприятия, внимания, памяти и мышления. Были использованы следующие методики: таблицы Шульте, таблица Шульте в модификации Ф.Д.Горбова, шкала оценки интеллекта взрослых Векслера, стандартные прогрессивные матрицы Равена. Ввиду того, что полученные данные в основном не соответствовали критериям нормального распределения, для описания центральных тенденций, помимо традиционных показателей (арифметическое среднее (М) и величина стандартного отклонения (а)), был использован показатель медианы (Md), а также медианные критерии различия (критерий Манна—Уитни для двух независимых групп). Для оценки корреляционных связей был использован метод непараметрической ранговой корреляции Спирмена. Математико-статистическая обработка полученных данных была осуществлена с использованием программных продуктов Excel 2007 и Statistica 6.0. Для проверки надежности дифференциально-диагностической ценности полученных количественных показателей был использован метод канонического дискриминативного анализа.

В третьей главе «Экспериментально-психологическое исследование познавательной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра» представлены результаты эмпирического исследования пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Анализ полученных результатов проводился по следующим критериям: особенности перцептивной организации (анализ целого по его частям, анализ частей целого), характеристики внимания (концентрация, устойчивость, переключение, распределение), объем кратковременной и оперативной памяти, вербально-логическое и невербальное зрительно-пространственное мышление, интегративные показатели интеллектуальной деятельности. В главе отражены результаты сопоставления показателей познавательной деятельности пациентов с различными клиническими формами шизофрении (параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство) и испытуемых контрольной группы (пациенты соматического профиля).

В разделе 3.1. представлены данные анализа показателей перцептивной организации визуального стимульного материала. Перцептивная организация была изучена по двум основным аспектам: анализ частей целого, где в наибольшей степени отражается способность испытуемого различать существенное от несущественного, и анализ целого по его частям, где основное значение приобретают конструктивные и аналитико-синтетические способности. Для анализа целого по его частям были использованы результаты выполнения испытуемыми субтеста 8 «недостающие детали» теста Векслера и серии А стандартных прогрессивных

матриц Равена. По второму аспекту (анализ целого по его частям), для распознавания неполного фрагментарного изображения испытуемому необходимо было из [.редставленных частей составить целое: будь то определенный узор (субтест 9 «кубики Коса» теста Векслера), целостное изображение визуального объекта (субтест 11 «складывание фигур» теста Векслера) или определенную социальную ситуацию в динамике ее развития (субтест 10 «последовательные картинки» теста Векслера).

Обобщенные результаты исследования перцептивной организации анализа частей целого указывают на нарушения у пациентов с расстройствами шизофренического спектра способности дифференцировать существенное от несущественного при опознании изображений реальных предметов или ситуаций, что отличало их от испытуемых контрольной группы (р<0,01). Анализ целого по его частям дополнительно продемонстрировал более глубокие, чем у остальных испытуемых, нарушения аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков у пациентов с параноидной формой шизофрении (р<0,05). По крайней мере, для некоторой части пациентов с шизоаффективным расстройством также были свойственны аналогичные нарушения, особенно если эффективность решения тестового задания была связана с зрительно-моторной координацией и ограничением времени выполнения. Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков, зрительно-моторной координации были не типичны.

Следует отметить, что работая с абстрактным формализованным материалом (например, субтест 9 «кубики Коса» и серия А стандартных прогрессивных матриц Равена) пациенты с расстройствами шизофренического круга демонстрировали, как правило, удовлетворительные результаты (9,00<Мс1<10,00), чего, однако, не наблюдалось в случаях решения социально опосредованных задач, распознавания неполных изображений реальных предметов или ситуаций в динамике их развития (субтест 8 «недостающие детали», субтест 10 «последовательные картинки» и субтест 11 «сложение объекта») (4,00<Мс1<9,00).

Установлено, что для больных с продуктивной симптоматикой, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями в анамнезе заболевания (параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство), были характерны более глубокие нарушения перцептивной организации, аналитико-синтетических способностей и конструктивных навыков, чем для пациентов с малопрогредиентной формой шизофрении (шизотипическое расстройство).

В разделе 3.2. представлены данные оценки характеристик внимания пациентов с расстройствами шизофренического спектра, включавших его концентрацию, устойчивость,

переключение и распределение. Были использованы методика таблиц Шульте, методика таблицы Шульте в модификации Ф.Д. Горбова, а также субтест 7 теста Векслера «шифровка».

Умеренно выраженные нарушения концентрации и устойчивости внимания оказались типичны для пациентов с параноидным и шизоаффективным расстройствами, что показано на рис 1. Нарушения переключения и распределения внимания, отражающие патологию произвольного контроля познавательной деятельности, были характерны для всех пациентов с расстройствами шизофренического спектра и не характерны для испытуемых контрольной группы (р<0,05). В то же время, посредственные результаты выполнения субтеста 7 «шифровка» теста Векслера испытуемыми контрольной группы (пациенты соматического профиля) (Мс1=9,00) позволяют предполагать, что ограничения социальной и профессиональной активности, обусловленные хроническим заболеванием, могут существенно влиять на распределение внимания, психическую активность и ментальную «гибкость» в целом.

проба 1 проба 2 проба 3 проба 4 проба 5

Рис. 1. Сравнение показателей концентрации и устойчивости внимания по методике

таблиц Шульте у больных шизофренией (время выполнения в секундах - медиана).

Также необходимо отметить тенденцию к ухудшению результатов в динамике выполнения заданий таблиц Шульте у больных параноидной шизофренией (58,00<M<1<63,00),

что может быть связано с умеренно выраженными явлениями психического истощения, снижением умственной работоспособности, обусловленными, по-видимому, как непосредственным влиянием заболевания, так и последствиями медикаментозного лечения.

Раздел 3.3. посвящен изучению показателей объема кратковременной и оперативной памяти пациентов с расстройствами шизофренического спектра. С этой целью были использованы результаты выполнения испытуемыми субтеста 5 теста Векслера «повторение цифр». Дополнительно, с целью оценки навыков оперирования числовым материалом и уровня сохранности академических навыков, был использован материал субтеста 3 теста Векслера «арифметический». В процессе исследования у больных параноидной шизофренией выявлено ограничение объема кратковременной памяти (повторение цифр в прямом порядке -М(1=6,00; М=5,77±1,17), что не было типичным для пациентов с шизоаффективным (Мс1=7,00; М=6,53±1,13) и шизотипическим расстройствами (М(1=6,00; М=6,40±1,10). Ограничение объема оперативной памяти было характерно для всех пациентов с расстройствами шизофренического круга (повторение цифр в обратном порядке - М(1=4,00).

В разделе 3.4. приведены результаты изучения особенностей мышления испытуемых: способность к абстрагированию, умение различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи, навыки построения аналогий и индуктивное обобщение. Для анализа запаса общих и социальных знаний, а также вербально-логического мышления были использованы результаты выполнения субтестов 1 «осведомленность», 2 «понятливость», 4 «сходство» и 6 «словарный» теста Векслера. Данные субтесты оценивают уровень знания и владения русским языком, интеллектуальные интересы, словарный запас. Субтест 2 («понятливость») отражает в некотором приближении социальный интеллект, точнее -представления о принятых стандартах поведения, практичность в быту. Субтест 4 «сходство» оценивает способности к абстрагированию, умение различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи.

Пациенты группы шизофренических расстройств в целом сохраняли тот запас знаний и представлений, который был сформирован ими до начала заболевания, хотя и значительно уступали в этом испытуемым контрольной группы (р<0,05). Однако практическое применение знаний у пациентов группы шизофренических расстройств пострадало в значительной степени. Проявлялись эти нарушения, главным образом, при оценке, анализе и принятии решений относительно как формальных, так и социально опосредованных задач, где решающее значение имеет опора на собственный личный или социальный опыт. Анализ данных стандартных прогрессивных матриц Равена представил картину существенного снижения аналитико-синтетических способностей, невербального индуктивного мышления у

пациентов с параноидным и шизоаффективным расстройствами, что, однако, было не свойственно пациентам с шизотипическим расстройством (р<0,05).

В разделе 3.5. рассмотрены результаты анализа интегральных показателей интеллектуальной деятельности испытуемых (показатели общего, вербального и невербального интеллекта) в соответствии с данными теста Векслера. При сравнительной сохранности круга общих знаний и представлений, словарного запаса пациенты с расстройствами шизофренического круга сталкивались с серьезными трудностями при применении своих знаний для решения как формальных, так и социально опосредованных тестовых заданий, что нашло отражение в показателях общего и вербального интеллекта.

1- параноидная шизофрения

2- шизоаффектиеное расстройство

3- шизотипическое расстройство 5- контрольная группа

п Медиана □ 25%-75%

Рис. 2. Интегральный показатель невербального интеллекта по тесту Векслера больных шизофренией и испытуемых контрольной группы (шкальная оценка).

Показатель невербального интеллекта, в свою очередь, оказался полезен для дифференциации прогредиентных форм шизофрении (параноидная шизофрения и шизоаффективное расстройство) от малопрогредиентных (шизотипическое расстройство). Это было связано с более глубокими нарушениями перцептивной организации, аналитико-синтетических способностей, зрительно-моторной координации у пациентов с параноидной шизофрении и шизоаффективным расстройством (р<0,05). Соответствующие данные представлены на рис 2. В то же время, значительное превосходство (р<0,05) испытуемых контрольной группы (пациенты соматического профиля) по всем интегральным показателям интеллектуальной деятельности с очевидностью указывает на выраженные в той или иной

степени нарушения указанных показателей у всех пациентов с расстройствами

шизофренического спектра.

В разделе 3.6. изложены обобщенные выводы по главе 3, а также результаты корреляционного и дискриминативного анализа. Общими для пациентов с расстройствами шизофренического круга являлись нарушения различения существенного и несущественного при решении социально опосредованных заданий, выраженные нарушения переключения и распределения внимания, а также ограничение объема оперативной памяти. Особенности произвольного контроля, направленности и организации познавательной деятельности позволили разграничить пациентов с прогредиентными формами шизофрении (параноидная шизофрения, шизоаффективный психоз) от пациентов с малопрогредиентной шизофрении, шизотипическим расстройством. Нарушения аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков были характерны для пациентов с параноидной формой шизофрении. По крайней мере, для части пациентов с шизоаффективным расстройством также были характерны такие нарушения. Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения аналитико-синтетических способностей и конструктивных навыков были не типичны, что отличало их от пациентов иных форм шизофрении (р<0,05). По данным непараметрической ранговой корреляции Спирмена, вербальные показатели познавательной деятельности больных шизофренией (общая осведомленность, понятливость, словарный запас, способность к абстрагированию) коррелировали (р<0,05) со следующими показателями качества преморбидного функционирования больных: уровень полученного образования, семейное положение и трудовой стаж. Невербальные показатели познавательной деятельности, показатели внимания и памяти достоверно (р<0,05) коррелировали с показателями тяжести текущего заболевания: возраст манифеста заболевания, длительность заболевания, наличие группы инвалидности по психическому заболеванию.

По итогам дискриминативного анализа в первую каноническую функцию с наибольшим значением вошли: оценка выполнения методики таблиц Шульте (пробы 1 и 2), методики таблица Горбова-Шульте (проба 1), повторение цифр в прямом порядке (сырые баллы), отражающие концентрацию и устойчивость внимания, а также объем кратковременной памяти. Во вторую каноническую функцию вошли: показатель невербального интеллекта и продуктивность выполнения заданий серии Е стандартных прогрессивных матриц Равена, которые связаны с конструктивными и аналитико-синтетическими способностями испытуемых. Данные представлены на рис 3.

о параноидная шизофрения □ шизоаффективное расстройство о шизотппическое расстройство

каноническая функция 1

Рис 3. Точность классификации испытуемых по результатам

дискриминативного анализа.

Точность дифференциации оценивается для пациентов с параноидным расстройством в 85,19%, для пациентов с шизоаффективным расстройством в 93,10% и для пациентов с шизотипическим расстройством - в 85,71%. Общий показатель точности предсказания составил 88,31%.

В четвертой главе «Экспериментально-психологическое исследование познавательной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами» представлены результаты сравнительного анализа показателей познавательной деятельности пациентов, имеющих данные расстройства, с аналогичными показателями психически здоровых участников исследования. Анализировались следующие показатели: особенности перцептивной организации, характеристики внимания, объем кратковременной и оперативной памяти, вербально-логическое и невербальное зрительно-пространственное мышление, интегративные показатели интеллектуальной деятельности.

В разделе 4.1. представлены данные исследования перцептивной организации визуального стимульного материала. Результаты указывают на выраженные нарушения способности различать существенное от несущественного, нарушения аналитико-синтетических и конструктивных способностей пациентов с органическими психическими

расстройствами по сравнению с психическими здоровыми участниками исследования (р<0,01). Данные представлены на рис. 4.

сложение фигур

контрольная группа шическое расстройство

Рис. 4. Сравнение показателей перцептивной организации пациентов с органическими психическими расстройствами и испытуемых контрольной группы: анализ целого по его частям (значение медианы).

В разделе 4.2. представлены данные оценки характеристик внимания пациентов с органическим психическим расстройством: концентрация, устойчивость, переключение и распределение. Для пациентов с органическими психическими расстройствами были характерны ограничения объема, выраженные нарушения концентрации, устойчивости, переключения и распределения внимания, что не было свойственно испытуемым контрольной группы (р<0,01).

Раздел 4.3. посвящен изучению показателей объема кратковременной и оперативной памяти пациентов с органическим психическим расстройством. Существенное ограничение объема кратковременного запоминания (повторение цифр в прямом порядке) и оперативной памяти (повторение цифр в обратном порядке) были типичны для пациентов с органическими психическими расстройствами, но не для психически здоровых участников исследования (р<0,01).

В разделе 4.4. изложены результаты изучения особенностей мышления пациентов с органическим психическим расстройством: способность к абстрагированию, умение различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи, навыки определения аналогий и индуктивное обобщение. Пациенты с органическими психическими расстройствами в целом характеризовались ограниченным словарным запасом и сталкивались с выраженными трудностями при выполнении как вербально-логических, так и невербальных когнитивных задач, что отличало их от испытуемых контрольной группы (р<0,01).

В разделе 4.5. рассмотрены результаты анализа интегральных показателей интеллектуальной деятельности пациентов с органическим психическим расстройством (показатели общего, вербального и невербального интеллекта), измеряемые тестом Векслера. По всем показателям пациенты с исследуемой патологией отчетливо уступали испытуемым контрольной группы (р<0,05), что указывает на выраженные нарушения познавательной деятельности. Таким образом, снижение продуктивности познавательной деятельности у пациентов с органическими психическими расстройствами было выражено более отчетливо, чем у больных с расстройствами шизофренического спектра и охватывало все основные аспекты познавательной деятельности. Результаты представлены на рисунке 5.

контрольная групп: органическое расстройст

Рис. 5. Сравнение интегральных показателей интеллектуальной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами и испытуемых контрольной группы (значение медианы).

В разделе 4.6. изложены обобщенные выводы по главе 4. Для пациентов с органическими психическими расстройствами были характерны нарушения направленности, организации и целостности познавательной деятельности, что проявлялось, в частности, в снижении уровня абстрагирования, выраженных нарушениях аналитико-синтетических и конструктивных способностей. Нарушение способности дифференцировать существенное от несущественного было отмечено при интерпретации рисунков субтеста 8 «недостающие детали». Нарушения зрительно-моторной координации, конструктивных навыков, целостности перцептивной организации выявлялись по низким результатам пациентов при выполнении невербальных заданий теста Векслера (субтесты 9 «кубики Коса», 10 «последовательные картинки» и 11 «сложение фигур»). Снижение аналитико-синтетических способностей было установлено на материале заданий стандартных прогрессивных матриц Равена, где результативность пациентов с органическими психическими расстройствами была самой

низкой среди участников исследования. Данные выполнения испытуемыми таблиц Шульте и таблицы Горбова-Шульте показали, что для пациентов с органическими психическими расстройствами были характерны ограничения объема и выраженные нарушения концентрации внимания. Показатели объема кратковременной и оперативной памяти у пациентов с органическими психическими расстройствами по сравнению с показателями психически здоровых участников исследования были низкими (р<0,05).

По данным непараметрической ранговой корреляции Спирмена, вербальные и невербальные показатели познавательной деятельности достоверно (р<0,05) коррелировали со следующими показателями преморбидного функционирования больных органическими психическими расстройствами: уровень полученного образования, семейное положение, наличие профессии и трудовой стаж. Показатели внимания, кратковременной и оперативной памяти достоверно (р<0,05) коррелировали с такими показателями социального функционирования больных на момент обследования, как семейное положение, наличие профессии и трудовой стаж. С показателями тяжести текущего заболевания (возраст манифеста заболевания, длительность заболевания, наличие группы инвалидности по психическому заболеванию) достоверных корреляционных связей выявить не удалось.

В пятой главе «Сравнительный анализ показателей познавательной деятельности пациентов с расстройствами шизофреиического спектра и органическими психическими расстройствами» проведено сравнение трех групп пациентов с расстройствами шизофренического спектра и группы с органическими психическими расстройствами.

В разделе 5.1. представлены данные сравнительного изучения деятельности пациентов с расстройствами шизофренического круга и органическими психическими расстройствами по перцептивной организации визуального стимульного материала. Результаты исследования перцептивной организации (анализ частей целого) показали, что нарушения способности различать существенное от несущественного в контексте выполняемой задачи в той или иной степени встречается как у пациентов с расстройствами шизофренического круга, так и у пациентов с органическими психическими расстройствами. Анализ целого по его частям продемонстрировал более глубокие, чем у остальных испытуемых, нарушения аналитико-синтетических способностей, конструктивных навыков у пациентов с параноидной формой шизофренией и органическими психическими расстройствами. Для части пациентов с шизоаффективным расстройством также могут быть характерны подобные нарушения.

Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения аналитико-синтетических способностей и конструктивных навыков были не типичны (р<0,05). Данные представлены на рис. 6.

1 - параноидны шизофрения

2 • шиэоаффеютиниое расстройство ° Медиана

3 - шиэотилвческое расстройство □ 25%-75%

4 - органическое расстройство

Рис. 6. Сравнительная оценка конструктивных навыков по субтесту 11 «сложение фигур» теста Векслера больных шизофренией и органическими психическими расстройствами (шкальная оценка).

Следует отметить, что работая с абстрактным материалом (например, субтест 9 «кубики Коса» и серия А стандартных прогрессивных матриц Равена) пациенты с расстройствами шизофренического круга показали вполне определенное преимущество над пациентами с органическими психическими расстройствами (р<0,05), которое, однако, не отмечалось в случае решения социально опосредованных задач (субтест 8 «недостающие детали», субтест 10 «последовательные картинки» теста Векслера).

В разделе 5.2. представлены данные сравнительной оценки характеристик внимания пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами: концентрация, устойчивость, переключение и распределение. Для пациентов с органическими психическими расстройствами были характерны ограничения объема и нарушения концентрации внимания, тогда как пациенты с шизоаффективным расстройством отличались, главным образом, нарушениями устойчивости внимания. Достаточно выраженные нарушения переключения внимания были характерны для всех испытуемых с психическими нарушениями, включая пациентов с шизотипическим расстройством.

Раздел 5.3. посвящен изучения показателей объема кратковременной и оперативной памяти. Показатели кратковременной памяти пациентов с расстройствами шизофренического круга в целом превышали показатели пациентов с органическими психическими расстройствами (р<0,05). В то же время, по объему оперативной памяти различия выявлены

между группами пациентов не были. При необходимости применять свои знания и навыки для решения, например, арифметических задач, больные шизофренией также не показывали лучшей продуктивности по сравнению с пациентами с органическими психическими расстройствами.

В разделе 5.4. изложены результаты изучения особенностей мышления пациентов: способность к абстрагированию, умение различать существенное от несущественного в контексте решаемой задачи, навыки определения аналогий и индуктивное обобщение. Пациенты группы шизофренических расстройств в целом сохраняли тот запас знаний и представлений, который был сформирован у них до начала заболевания. Во всяком случае, у пациентов с органическими психическими расстройствами снижение по вербальным субтестам теста Векслера было прослежено более отчетливо, что связанно, в том числе, и с ограничением круга общих и социальных знаний (р<0,01). А вот применение или использование своих знаний у пациентов группы шизофренических расстройств страдало почти в той же степени, что и у пациентов с органическими психическими расстройствами. Проявлялись эти особенности, главным образом, при оценке, анализе и принятии решений относительно как формальных, так и социально опосредованных задач, где решающее значение имеет опора на собственный личный или социальный опыт. В тоже время, при решении формализованных невербальных заданий с фиксированными вариантами ответов (серии С и D стандартных прогрессивных матриц Равена) пациенты с расстройствами шизофренического круга показали явное преимущество над пациентами с органическими психическими расстройствами (р<0,05).

В разделе 5.5. рассматриваются результаты анализа интегральных показателей интеллектуальной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами (показатели общего, вербального и невербального интеллекта) в соответствии с данными теста Векслера.

При сравнительной сохранности круга общих знаний и представлений, словарного запаса пациенты с расстройствами шизофренического круга сталкивались с серьезными трудностями при применении своих знаний для решения как формальных, так и социально опосредованных тестовых заданий, что и было отражено в показателях общего и вербального интеллекта. Достаточно надежным критерием для дифференциальной психологической диагностики между пациентами с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами может служить показатель вербального интеллекта (р<0,05).

В разделе 5.6. изложены обобщенные выводы по главе 5. Пациентов с параноидной шизофренией и с органическими психическими расстройствами объединяли сходный уровень нарушений произвольного внимания и оперативной памяти, что можно было обнаружить при

выполнении как вербальных, так и невербальных заданий, и особенно, при условии ограничении времени выполнения. Пациенты с шизоаффективным и шизотипическим расстройствами зачастую демонстрировали более высокие результаты по данным заданиям (р<0,05). Для пациентов с органическими психическими расстройствами были характерны ограничения объема и нарушения концентрации внимания, тогда как больные параноидной шизофренией отличались снижением концентрации, пациенты с шизоаффективным расстройством, главным образом, нарушениями устойчивости внимания. Достаточно выраженные нарушения переключения внимания были характерны для всех испытуемых с психическими нарушениями, включая пациентов с шизотипическим расстройством.

Показатели кратковременной памяти пациентов с расстройствами шизофренического круга, в целом, превышали показатели пациентов с органическими психическими расстройствами. В тоже время, по объему оперативной памяти различия выявлены между пациентами не были. При необходимости применять свои знания и навыки для решения, например, арифметических задач, больным шизофренией также не удалось показать лучшую по сравнению с пациентами с органическими психическими расстройствами продуктивность. Кроме того, также как пациенты с органическими расстройствами, больные группы шизофрении сталкивались с известными затруднениями при различении существенного от несущественного в контексте представленной для решения задачи.

Представляют интерес анализ результатов выполнения испытуемыми заданий, ориентированных на оценку перцептивной организации: восприятие целого во взаимосвязи с его частями (субтест 8 «недостающие детали») и анализ целого по его частям (субтесты 9 «кубики Коса», 10 «последовательные картинки» и 11 «сложение фигур»). На этом материале выявить ясные различия между пациентами с параноидной шизофренией и органическими расстройствами не удалось. Выраженные нарушения зрительно-моторной координации и конструктивных навыков типичны для больных органическими психическими расстройствами. Для определенной части пациентов с параноидным и шизоаффективным расстройствами также были характерны эти нарушения. Для пациентов с шизотипическим расстройством нарушения конструктивных навыков были не характерны (р<0,01).Применение канонического дискриминативного анализа позволило подтвердить изложенные выше выводы. По итогам этого анализа, в первую каноническую функцию с наибольшим значением вошли: оценки по субтесту 1 «осведомленность», субтесту 6 «словарный запас», показатель вербального и общего интеллекта, отражающие уровень общей осведомленности, словарный запас, качество выполнения вербальных методик. Во вторую каноническую функцию вошли: оценки по субтесту 9 «кубики Коса», 11 «сложение фигур», показатель невербального интеллекта, которые тесно связаны с конструктивными и аналитико-синтетическими

способностями испытуемых. Данные дискриминативного анализа представлены на рисунке 7. Точность предсказания оценивается для пациентов с параноидным расстройством в 85,19%, для пациентов с шизоаффективным расстройством в 89,66%, для пациентов с шизотипическим расстройством - в 85,71%, для пациентов с органическими психическими расстройствами -100%. Общий показатель точности предсказания составил 90,99%.

-2 0 2 каноническая функция 1

параноидная шизофрения шизоаффективное расстройство шизотипическое расстройство органическое расстройство

Рис. 7. Точность классификации пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами по итогам дискриминативного анализа.

В заключении работы приводится обобщение полученных результатов исследования, подводятся итоги, формулируются выводы. Полученные результаты частично подтверждают выдвинутые предварительно рабочие гипотезы.

Выводы

1. Для трех групп пациентов с расстройствами шизофренического круга (параноидное, шизотипическое и шизоаффективное) общими являются нарушения разграничения существенного от несущественного при решении различных, особенно социально опосредованных, когнитивных задач и нарушения произвольной регуляции познавательной деятельности: нарушения переключения и распределения внимания, ограничение объема оперативной памяти.

2. Нарушения продуктивности познавательной деятельности у больных параноидной шизофрении выражено более сильно, чем у пациентов с другими формами шизофрении (шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстройство); степень когнитивных нарушений находиться в прямой зависимости от длительности заболевания, инвалидизации, уровня падения социального и профессионального статуса, и в обратной зависимости от уровня социального и профессионального функционирования в преморбиде (возраст манифеста заболевания, уровень полученного образования, наличие профессии и трудовой стаж).

3. В группе пациентов с шизоаффективным расстройством когнитивный дефицит затрагивал все области познавательной деятельности, однако снижение продуктивности познавательной деятельности у пациентов этой группы было выражено не столь глубоко, как у больных с параноидной шизофренией. Выраженность когнитивных нарушений находилась в прямой зависимости от длительности заболевания, степени инвалидизации, уровня падения социального и профессионального статуса, и в обратной зависимости от уровня социального и профессионального функционирования в преморбиде (возраст манифеста заболевания, уровень полученного образования, наличие профессии и трудовой стаж).

4. Снижение продуктивности познавательной деятельности у пациентов с шизотипическим расстройством, в отличие от пациентов с другими формами шизофрении, было менее выраженным. Выраженность когнитивных нарушений находилась в обратной зависимости от показателей преморбидного функционирования пациентов: уровня полученного образования, семейного положения, наличия профессии и трудового стажа, возраста манифеста заболевания.

5. Снижение продуктивности познавательной деятельности у пациентов с органическими психическими расстройствами было выражено более отчетливо, чем у больных с расстройствами шизофренического спектра и охватывало все основные аспекты познавательной деятельности. Особое значение в структуре когнитивных нарушений пациентов этой группы имели ограничение запаса общих и социальных знаний и

представлений, словарного запаса, нарушения внимания, снижение уровня невербального индуктивного мышления, падение конструктивных навыков. Выраженность когнитивного дефицита находилась в прямой зависимости от тяжести полученной травмы, актуального на момент обследования уровня социального и профессионального функционирования.

6. Для решения задачи разграничения пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами наибольшее дифференциально-диагностическое значение имеют показатели перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, а также характеристики внимания, отражающие уровень сохранности произвольного контроля

познавательной деятельности.

7. Для решения задач дифференциальной психологической диагностики больных шизофренией и органическими психическими расстройствами наибольшее значение имели показатели, отражающие объем и сохранность круга общих знаний, словарного запаса, оценки пространственного индуктивного мышления, связанные с уровнем абстрагирования, и результаты, указывающие на сохранность конструктивных навыков и аналитико-

синтетических способностей.

8. Снижение скорости психических процессов, нарушения переключения и распределения внимания, ментальной «гибкости» могут быть обусловлены не только собственно патологическим процессом, но и негативными психологическими и социальными последствиями хронического процессуального заболевания, ограничением социальной и профессиональной активности больных вследствие медицинских ограничений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Литвинцев C.B., Ершов Б.Б., Колчев А.И., Колчев С.А. Нейропсихология когнитивного дефекта и когнитивных расстройств у больных шизофренией позднего возраста/ Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы. Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (27-28 апреля 2010 г.), СПб, 2010-с. 151-156.

2. Литвинцев C.B., Колчев А.И., Баразелко К.В., Ершов Б.Б. Тревожные расстройства при эндогенных расстройствах/ Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (27-28 апреля 2010 г.), СПб, 2010-с. 157-162.

3. Ершов Б.Б. Особенности распознавания зрительных конфигураций у пациентов с галлюцинаторными расстройствами / Четвертая Международная Конференция по Когнитивной Науке (22-26 июня 2010 г., Томск, Россия), тезисы докладов, том 1- Томск, 2010 с. 263-264.

4. Ершов Б.Б. Нарушения перцептивной организации психической деятельности больиых шизофренией» / Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия «Психология». Выпуск 12,2011, с. 107-114.

5. Ершов Б.Б. Пнтегральпые показатели интеллектуальной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами / Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 12 «Психология, Социология, Педагогика». Выпуск 2,2011, с. 128-135

Подписано в печать 27.12.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 2373.

Отпечатано в ООО «Издательство "J1EMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Ершов, Борис Борисович, Санкт-Петербург

61 12-19/137

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЕРШОВ Борис Борисович

ПРОДУКТИВНОСТЬ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальность 19.00.04 - медицинская психология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор

Б.В. Овчинников

Санкт-Петербург 2011

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................3

Глава 1. ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (обзор литературы).............................................................12

1.1. Теоретико-методологические проблемы изучения познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами......................................................................................................12

1.2. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности больных шизофренией..................................................................15

1.3. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности пациентов с шизоаффективным и шизотипическим расстройством........................................................................................................23

1.4. Экспериментально-психологические исследования познавательной деятельности пациентов с органическими психическими расстройствами....26

1.5. Сравнительный анализ показателей познавательной деятельности пациентов с расстройствами шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами.............................................................................30

1.6. Заключение по главе...........................................................................33

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................35

2.1. Организация исследования, объем выборки и характеристики групп пациентов.....................................................................................................35

2.2. Методы исследования.........................................................................39

2.3. Методы математико-статистической обработки данных................49

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО КРУГА....................................51

3.1. Перцептивная организация.................................................................51

3.2. Характеристики внимания..................................................................60

3.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти.....................65

3.4. Показатели мышления........................................................................69

3.5. Интегральные показатели познавательной деятельности...............75

3.6. Заключение по главе...........................................................................79

Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.......................96

4.1. Перцептивная организация.................................................96

4.2. Характеристики внимания..................................................................99

4.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти...................100

4.4. Показатели мышления......................................................................101

4.5. Интегральные показатели познавательной деятельности.............103

4.6. Заключение по главе............................. ............................................105

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ОРГАНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ.....................110

5.1. Перцептивная организация...............................................................110

5.2. Характеристики внимания................................................................116

5.3. Показатели кратковременной и оперативной памяти...................120

5.4. Особенности мышления........................... .........................................123

5.5. Интегральные показатели познавательной деятельности.............128

5.6. Заключение по главе............................. ............................................131

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................................135

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................148

Приложение 1...................................................................................................163

Приложение 2...................................................................................................164

Приложение 3...................................................................................................173

Приложение 4...................................................................................................189

Приложение 5...................................................................................................192

ВВЕДЕНИЕ

Психодиагностическое обследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения синдромологического и нозологического диагнозов может быть особенно востребованным в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, в начальных стадиях и в периоде ремиссии (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Щелкова О.Ю., 2007; Plante T.G., 2005; Pomerantz A.M., 2011). Традиционной задачей психологической диагностики считается разграничение эндогенных психических заболеваний и органических психических расстройств со сходной клинической картиной когнитивных и эмоциональных нарушений (Гильяшева И.Н., 1983; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Fujii D.E. et al., 2004; Bora E. et al., 2009). Психологическая диагностика в данном случае должна быть направлена на оценку структуры познавательных процессов при органических психических расстройствах и ее отграничении от сходных нарушений познавательной деятельности при шизофрении, аффективных и других психозах (Корнилов A.A., Вишневская Э.С., 2007; Меметов С.С., Шумихина A.B., 2008; Meilers J.D.C. et al., 2000; Leclercq M., Azouvi P., 2005). Помимо задачи дифференциальной психологической диагностики, большое значение имеют оценка эффективности лечения, реабилитационных мероприятий, а также задача получения относительно

объективной информации в различных видах экспертиз: медико-социальной, военной, судебной (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 20003; Соловьева С.Л., 2007; Карвасарский Б.Д., 2010; Barker С., Pistrang N., Elliott R., 2002).

Группа экзогенно-органических заболеваний является одной из наиболее спорных в отношении места, занимаемого в современных классификациях психических расстройств, поскольку патогенез каждой из входящих в нее болезней отражает констелляцию не только четко определенных внешних, но и внутренних факторов (Пивень Б.Н., 1998; Тиганов A.C., 1999; Шереметьева И.И., 2008). Некоторые исследователи к экзогенно-органическим относят психические расстройства, которые не зависят от внешней вредности, а скорее определяются изменениями структуры и функций головного мозга, ею вызванной (Доброхотова Т.А., 2006; Корнилов A.A., Вишневская Э.С., 2007; Lishmann W.A., 2005; Mathias J.L., Wheaton P., 2007). Проведение патопсихологического анализа особенностей нарушений психических процессов и уточнение критериев их психологической диагностики у больных с органическими психическими расстройствами позволяет повысить эффективность терапии и оптимизировать тактику медицинской и социальной реабилитации (Меметов С.С., Шумихина A.B., 2008; Саковская В.Г., 2009; Mathias J.L., Wheaton P., 2007; Lange R.T., Iverson G.L., Franzen M.D., 2008).

Другой традиционной задачей психологической диагностики в психиатрической клинике является задача разграничения отдельных клинических форм шизофрении, в том числе таких, как шизоаффективное и шизотипическое расстройства. В этих случаях разработка критериев оценки познавательной деятельности пациентов может быть полезна для прогноза, тактики лечения, определения плана реабилитационных мероприятий (Болотов П.В., Критская В .П., Мелешко Т.К., 2009; Романов Д.В., Шишова A.A., 2010; Goldstein G. et al., 2005; Dickey C.C. et al., 2005; Fiszdon J.M. et al., 2007).

Используемые в отечественной психологии патопсихологические методы (Серебрякова P.O., 1974; Гильяшева И.Н., Иовлев Б.В., 1975; Рубинштейн С.Я., 1999; Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н., 2002; Херсонский Б.Г., 2003 и др.),

ориентированные, главным образом, на качественный анализ результатов и процесса решения заданий, моделирующие различные стороны психической деятельности, предоставляют данные, необходимые для дифференциальной диагностики. Применение количественных методов в экспериментально-психологическом обследовании позволяет, однако, оценить изменения интенсивности и структуры тех или иных психических процессов и состояний, определить степень и глубину патологических проявлений (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Херсонский Б.Г., 2003; Ануфриев А.Ф., 2010; Heinrichs R.W., 2005; Groth-Marnat G., 2005). Применение стандартизированных методов оценки познавательной деятельности в сочетании с традиционным качественным патопсихологическим анализом может повысить надежность полученных данных в рамках диагностического психологического обследования.

дифференциальной психологической диагностики, оценкой эффективности лечения и реабилитационных мероприятий. В настоящем исследовании под продуктивностью понимается эффективность выполнения тестовых заданий.

Задачи исследования:

Объект исследования. Пациенты с эндогенными и экзогенно-органическими психическими расстройствами.

интеллектуальной деятельности пациентов с расстройствами

шизофренического спектра и органическими психическими расстройствами.

Гипотезы исследования:

Методологическую и теоретическую основу исследования составили субъектно-деятельностная парадигма (Рубинштейн С. Л., Леонтьев А.Н., Брушлинский A.B. и др.), согласно которой познание как деятельность, направленная на формирование и функционирование образа действительности, рассматривается в качестве сложного сочетания функциональных, операциональных и мотивационных групп психических образований (Знаков В.В., 1997); принцип единства детерминистического (СЛ. Рубинштейн, 1959) и вероятностного (Е.В. Шорохова, 1969) подходов к исследованию психических явлений, генетический (Ж. Пиаже, 1994), культурно-исторический (Л.С. Выготский, 1956) и антропологический (Б.Г. Ананьев, 1969) принципы психологии.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный экспериментально-

патопсихологический анализ критериев оценки продуктивности познавательной деятельности пациентов с параноидным, шизоаффективным и шизотипическим расстройствами, в процессе которого установлено диагностическое значение показателей перцептивной организации, невербального индуктивного мышления, концентрации и устойчивости внимания.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что на обширном эмпирическом материале, на разных уровнях когнитивной активности испытуемых и с помощью различных психодиагностических методов прослежены формальные и содержательные характеристики продуктивности познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами. Полученные данные расширяют представления о патопсихологических механизмах нарушений познавательной деятельности больных шизофренией и органическими психическими расстройствами.

Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологический метод включал клиническую беседу, наблюдение и изучение медицинской документации. Экспериментально-психологические методики составляли следующий диагностический комплекс: таблицы Шульте (Рубинштейн С.Я., 1998), таблица Шульте в модификации Ф.Д.Горбова (1971), шкала оценки интеллекта взрослых Векслера (Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И., 2006), стандартные прогрессивные матрицы Равена (Равен Дж.К. с соавт., 2002). Полученные результаты обрабатывались с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты, Statistica 6.0. (Statsoft, 1999) и Excel 2007 (Microsoft 2007).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: