Психическое развитие детей дошкольного возраста с судорожными пароксизмальными состояниями

Туровская, Наталья Григорьевна

Темы диссертаций по психологии » Медицинская психология

автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психическое развитие детей дошкольного возраста с судорожными пароксизмальными состояниями

Автореферат

Автор научной работы: Туровская, Наталья Григорьевна
Ученая степень: кандидата психологических наук
Место защиты: Санкт-Петербург
Год защиты: 2013
Специальность ВАК РФ: 19.00.04

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Психическое развитие детей дошкольного возраста с судорожными пароксизмальными состояниями"

На правах рукописи УДК 159.9:61+616.89

Туровская Наталья Григорьевна

ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С СУДОРОЖНЫМИ ПАРОКСИЗМАЛЫ1ЫМИ СОСТОЯНИЯМИ

19.00.04 — медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

2 8 НОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539744

Работа выполнена на кафедре клинической психологии и психологической помощи федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена»

Научный доктор медицинских наук, профессор

руководитель: Алехин Анатолий Николаевич

профессор кафедры клинической психологии и

........................психологической помощи

Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена

доктор медицинских наук, профессор Никольская Ирина Михайловна

профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

кандидат психологических наук Грошева Елена Владимировна

медицинский психолог СПб ГУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия ........................им. С.С. Мнухина»

Ведущая ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

организация:.....педиатрический медицинский университет» Министерства

........................здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 19 декабря 2013 г. на заседании Совета Д 212.199.25 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена по адресу: 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д. 48, корп. 11, ауд. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена, 191186, г. Санкт-Петербург, наб. р. Мойки, д. 48, корпус 5.

Автореферат разослан октября 2013 г.

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор психологических наук, профессор

И.А. Горьковая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования особенностей психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями определяется частотой их встречаемости в детском возрасте: 17-20 случаев на 1000 (Баранов А.А., 2002; Сенаторова А.С. и др., 2011). Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет (Баранов А.А., 2002).

Частота развития судорожных приступов у детей связана с нестабильностью гомеостатических механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и другие) легко возникают на фоне действия патологических факторов (Карлов В.А., Фрейдкова Н.В., 2002). Причинами судорог в детском возрасте могут быть различные острые и хронические заболевания и повреждения головного мозга, генетические и хромосомные заболевания, токсические повреждения мозга. Судороги могут развиваться при эндокринных и электролитных нарушениях. Также возможны психогенные судорожные пароксизмы (например, аффективно-респираторные судороги). От 25 до 84% судорог возникает на фоне лихорадки (фебрильные, или гиперпирексические, судороги). Отдельную группу образуют судороги при эпилепсии, распространённость которой составляет 0,5 — 1% в общей популяции (Баранов А.А., 2002).

Анализ научных источников показывает, что судорожные пароксизмальные состояния способны вызывать у детей различные нарушения психики, частота которых, по данным разных авторов, может составлять от 3 до 50% (Baird Н., 1972).

В настоящий момент наиболее исследован вопрос о нарушениях психического онтогенеза детей, страдающих эпилепсией (Ковалев В.В., 1979; Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И., 1990; Аскоченская Т.Ю., 1990; Вассерман Л.И., 1998; Бадалян JI.O., 2001; Воронкова К.В., 2002; Исаев Д.Н., 2003; Лебединский В.В., 2003; Гузева В.И., 2007; Микадзе Ю.В., 2008; Гогберашвили Т.Ю., 2010; Lassonde М. et al., 2000; Austin J.K. et al., 2001; Oostrom K.J. et al., 2003; Elger C.E. et al., 2004; Hermann B. et al., 2006; Tuxhorn I. et al., 2010 и др.). Указанные авторы сообщают о нарушениях как когнитивных функций (активного внимания, памяти, мышления, речи), так и поведения у детей с данной нервно-психической патологией.

Между тем, у некоторых страдающих эпилепсией детей нарушения психики либо совсем не обнаруживаются, либо мало заметны при ненаправленной беседе (Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И., 1990; Бадалян Л.О., 2001; Исаев Д.Н., 2003 и др.).

Анализ результатов проведенных ранее клинико-психологических исследований не позволяет однозначно ответить на вопрос, какие связанные с этиопатогенетическими характеристиками заболевания факторы оказывают наибольшее отрицательное влияние на психический статус больных эпилепсией детей и каковы психофизиологические механизмы этих влияний.

Неэпилептические пароксизмальные состояния, как правило, прогностически более благоприятны, чем эпилептические (Благосклонова Н.К., Морозова М.А., 2006). Однако анализ результатов исследований J.H.Ellenberg et al. (1978), F.J.Jr.DiMario, J.A.Burleson (1992, 1993), C.M.Verity et al. (1998), S.Shinnar, T.A.Glauser (2002), M.Wong et al. (2002), R.Tarkka et al. (2003), F.Cendes (2004), Ying-Chao Chang et al. (2008) не позволяет категорично утверждать об отсутствии их негативного воздействия на психический онтогенез.

В диссертационных исследованиях, выполненных в последние годы, рассматриваются особенности интеллектуального развития и варианты нарушений высших психических функций у детей с фокальными формами эпилепсии (Воронкова К.В., 2002), особенности эмоциональной сферы и познавательной деятельности у детей и подростков в норме и при патологии ЦНС (Троицкая JI.A., 2009), синдромы нарушения высших психических функций у детей с парциальными формами эпилепсии (Гогберашвили Т.Ю., 2010).

В настоящий момент отсутствуют психологические исследования, посвященные комплексному изучению специфического влияния судорожных пароксизмальных состояний как одной из форм психомоторного уровня нервно-психического реагирования на психическое развитие детей, в частности, детей с преморбидной церебральной органической патологией. В отечественных и зарубежных исследованиях не представлены данные сравнительного анализа особенностей воздействия на психический онтогенез эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний. Мало изучены вопросы психологической коррекции нарушений психического развития у детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе.

В связи с этим одной из приоритетных задач в области детской клинической психологии является целенаправленное детальное изучение факторов, вызывающих патологию психического развития у детей с судорожньми пароксизмами, дифференциальный анализ этих нарушений и разработка рекомендаций с целью оказания помощи больному ребенку в последующей социальной и психологической адаптации.

Цель исследования - изучение особенностей психического развития детей дошкольного возраста с судорожными пароксизмальными состояниями (в связи с задачами психокоррекции).

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Анализ научной литературы с целью определения основных закономерностей и механизмов нормального и аномального психического развития в детском возрасте, особенностей влияния судорожных пароксизмальных состояний на протекание и развитие психических функций у детей.

2. Сравнительный анализ клинико-психологической структуры нарушений психического развития у детей с церебрально-органической

патологией, имевших и не имевших судорожные пароксизмальные состояния в анамнезе.

3. Сопоставление картин нарушения психического развития у детей с различными формами (эпилептические и неэпилептические приступы) и особенностями течения заболевания (возрастом начала, продолжительностью и количеством приступов в анамнезе).

4. Обоснование задач психологической коррекции нарушений психического развития у детей с судорожными пароксизмами в анамнезе.

Объект исследования: психическое развитие детей дошкольного возраста, перенесших судорожные пароксизмы в анамнезе.

Предмет исследования: нарушения психического развития детей дошкольного возраста, перенесших судорожные пароксизмальные состояния в анамнезе.

Гипотезы исследования:

1. Существуют статистически значимые различия психологической структуры нарушений психического развития у детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших судорожные пароксизмальные состояния в анамнезе.

2. Нарушения психического развития, сопровождающие наличие судорожных пароксизмальных состояний в истории жизни ребенка, опосредовано как характером протекания заболевания (возрастом начала, продолжительностью и количеством приступов в анамнезе), так и законами формирования высших психических функций в онтогенезе, в том числе, влиянием сензитивных периодов в развитии.

3. Эпилептические и неэпилептические пароксизмальные состояния сопряжены с различными количественно-качественными характеристиками патологии психических функций в детском возрасте.

A.Р.); представления о взаимосвязи между морфогенезом мозга и формированием психики (Выготский Л.С., Анохин П.К., Лурия А.Р., Гальперин П.Я., Леонтьев А.Н.), о сензитивных периодах развития психических функций в онтогенезе (Монтессори М., Выготский Л.С.), о закономерностях нормального и аномального психогенеза (Выготский Л.С., Лебединский В.В., Лубовский

B.И.), об уровнях нервно-психического реагирования (Ковалев В.В.), о параметрах психического дизонтогенеза (Лебединский В.В.), об определении и дифференциации судорожных пароксизмальных состояний (Карлов В.А., Коровин A.M., Болдырев А.И., Гузева В.И.). Научно-исследовательская работа осуществлялась с учетом принципов проведения нейропсихологического и патопсихологического исследований (Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Рубинштейн

C.Я.), опиралась на феноменологическое описание клинических, патопсихологических и нейропсихологических симптомов и синдромов нарушений психической деятельности (Зейгарник Б.В., Блейхер В.М., Лурия А.Р., Хомская Е.Д.).

Методы исследования. Для опытной проверки гипотез и решения задач, поставленных в диссертационном исследовании, использовались теоретические методы (анализ научных источников по проблеме исследования); клинико -биографические методы (изучение медицинской документации, анализ анамнестических сведений, заключений по результатам экспериментально-психологического (патопсихологического) и логопедического исследований, анкетирование, наблюдение); экспериментально — психологические методы (методы нейропсихологического исследования ВПФ (высших психических функций) у детей (Цветкова Л.С., 2002), диагностический комплекс «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Ясюкова JI.A., 2002)). Статистический анализ проведен с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS.

Положения, выносимые на защиту:

1. Развиваясь, преимущественно на фоне преморбидной церебрально-органической патологии, судорожные пароксизмальные состояния являются самостоятельным фактором психического дизонтогенеза. Являясь одной из форм психомоторного уровня нервно-психического реагирования, судорожные пароксизмы сопряжены с нарушениями в развитии функций двигательного анализатора (динамического и кинестетического праксиса). Они сочетаются с усугублением повышенной истощаемости психической деятельности, специфической картиной нарушений памяти (к нарушениям кратковременной слухоречевой памяти, которые у детей с пароксизмами вследствие инертности психической деятельности выражены слабее, чем у детей с резидуальной церебральной недостаточностью без приступов в анамнезе, присоединяются нарушения кратковременной зрительной памяти, явления амнестической афазии и более выраженные модально-неспецифические нарушения памяти), а в ситуации локализованной эпилептиформной активности — с дифференцированными нарушениями высших психических функций.

2. Сензитивные периоды в развитии психических функций оказывают патопластическое влияние на характер психического дизонтогенеза у детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе. Первично страдают функции, находящиеся в момент начала приступов в сензитивном периоде развития. Влияние продолжительности судорожных состояний в анамнезе на психический онтогенез ребенка также опосредовано действием сензитивных периодов в развитии функций.

3. Пароксизмальные состояния сочетаются с различными по психологической структуре нарушениями психического развития в зависимости от возраста начала, продолжительности, количества и характера приступов в истории болезни. Наиболее раннее начало приступов сопровождается нарушениями развития слухового восприятия, кратковременной речевой памяти, визуального линейного мышления и сопряжено с моторной неловкостью. При высокой продолжительности приступов в анамнезе у детей отмечаются нарушения развития кинестетического праксиса, а также, речевых функций и связанных с речью форм мышления. Количество приступов является наиболее значимым (по

сравнению с возрастом начала и продолжительностью в истории болезни) фактором, определяющим количественно-качественные параметры психического дизонтогенеза. Значительное количество пароксизмов в анамнезе сопряжено с тотальным нарушением развития психических функций. Неэпилептические пароксизмальные состояния сочетаются с менее выраженными нарушениями динамического праксиса, сомато-пространственного гнозиса, оптико-пространственного фактора, способности понимания логико-грамматических конструкций, модально-неспецифического компонента слухоречевой памяти, развития зрительно-моторной координации, речевого развития, развития визуального линейного, визуального структурного, понятийного логического, понятийного речевого, понятийного образного мышления, в эмоционально-волевой сфере, в поведении и в развитии интеллекта в целом.

4. Приоритетными в психокоррекционной работе с детьми с судорожными пароксизмальными состояниями должны стать: преодоление повышенной истощаемости психической деятельности; предупреждение нарушения и восстановление подвижности психических процессов; развитие двигательных функций (в первую очередь, динамического и кинестетического праксиса); развитие памяти; у детей с локализованной эпилептиформной активностью — профилактика и элиминация дифференцированных нарушений высших психических функций. Коррекционная работа с детьми с ранним началом пароксизмальных состояний в анамнезе должна начинаться с развития базовых уровней нарушенных функций (слухового восприятия, кинестетического восприятия, зрительного восприятия, наглядно-действенного мышления). При более позднем начале приступов и продолжительном их присутствии в онтогенезе основной мишенью коррекционного воздействия должно стать развитие речи и мышления (в первую очередь, понятийного логического и понятийного речевого). У детей, перенесших большое количество приступов в анамнезе, развивающие занятия должны носить комплексный многоцелевой характер. Особое внимание требуется уделять формированию функций, которые в момент начала заболевания находились в сензитивном периоде развития.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в ходе психологического исследования был проведен сравнительный анализ клинико-психологической структуры нарушений психического развития у детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния.

2. Впервые описаны специфические особенности психического дизонтогенеза у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, возникшими на фоне преморбидной церебрально-органической патологии.

3. Впервые экспериментальным путем доказано то, что судорожные пароксизмальные состояния, как одна из форм психомоторного уровня нервно-психического реагирования, сопряжены с нарушениями развития функций двигательного анализатора (динамического и кинестетического праксиса).

4. Впервые проведено сопоставление картин нарушений психических функций у детей с различными вариантами патологии биоэлектрической активности головного мозга (выявлением фоновой ЭЭГ дезорганизованного типа, выявлением на ЭЭГ эпилептиформной активности).

5. Впервые выявлена специфика патопластического влияния сензитивных периодов в развитии психических функций на психический дизонтогенез детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе.

6. Впервые представлена сравнительная характеристика нарушений психического развития у детей с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе.

7. Впервые исследованы особенности развития психических функций у детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе с помощью диагностического комплекса «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Ясюкова Л.А., 2002).

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что выявлены специфические особенности психического дизонтогенеза у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, развившимися на фоне преморбидной церебрально-органической патологии; дана характеристика нарушений психической деятельности у детей с различными вариантами патологии биоэлектрической активности головного мозга; описано сочетание особенностей течения заболевания у детей с судорожными пароксизмальными состояниями (возраста начала, продолжительности и количества приступов в анамнезе) с характером психического дизонтогенеза; проведен сравнительный анализ нарушений психического развития детей с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями в анамнезе.

Практическая значимость исследования состоит в том, что получены сведения о специфике нарушения развития психических функций у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, опора на которые позволяет прогнозировать особенности их психологической адаптации к школе; разработаны рекомендации по осуществлению психологического сопровождения развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе, в том числе, в целях формирования психологической готовности к обучению в школе; описаны мишени психокоррекционного воздействия в работе с детьми с судорожными пароксизмами в зависимости от характера (эпилептические и неэпилептические приступы) и особенностей течения заболевания (возраст начала, продолжительность и количество приступов в анамнезе); собран теоретический и эмпирический материал, который может быть включен в содержание программ учебных курсов по «детской клинической психологии» для студентов медицинских, психологических и педагогических вузов, использован в практике работы медицинских психологов, педагогов-психологов и дефектологов.

Достоверность результатов исследования обеспечивается теоретико-методологической обоснованностью исходных позиций; внутренней непротиворечивостью логики исследования; применением совокупности методов, адекватных природе изучаемого явления, целям и задачам

исследования; точностью, надежностью и валидностью применяемых в исследовании методик; репрезентативностью выборки; сочетанием количественного и качественного анализа результатов; проведением статистической обработки данных с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS, а также позитивным опытом внедрения результатов исследования.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы исследования были представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Р.Е.Левиной «Психолого-педагогические и социальные аспекты коррекции речевого развития» (Волгоград, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Образование и развитие детей и подростков: психологические и социально-педагогические проблемы» (Волгоград, 2011); научной конференции «Ананьевские чтения — 2011. Социальная психология и жизнь» (Санкт -Петербург, 2011); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я.Рубинштейн «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход» (Курск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения психического развития детей — междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2011); Больничной конференции для врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов «Медицинская психология в Волгоградской области, многообразие опыта» (Волгоград, 2012); Мемориальном заседании, посвященном 85-летию со дня рождения В.В.Лебединского, проходившего в рамках Московского международного конгресса, посвященного 110-летию со дня рождения А.Р.Лурия (Москва,

2012); Международной научно-практической конференции «Речевая коммуникация: междисциплинарное взаимодействие, проблемы и перспективы» (Волгоград, 2012); Международной научной конференции, посвященной памяти профессора С.С.Мнухина «XI Мнухинские чтения «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде» (Санкт-Петербург,

2013), V Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Москва, 2013).

Составленные по результатам исследования рекомендации по психологическому сопровождению детей с судорожными пароксизмальными состояниями применяются в процессе психологической коррекции на базе ГКУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница». Данный материал включен в содержание учебных курсов «Методы диагностики развития в норме и патологии» и «Практикум по детской клинической психологии», преподаваемых студентам факультета клинической психологии и социальной работы ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

С целью оказания помощи родителям в процессе психологической подготовки ребенка к школе опубликовано пособие «Тетрадь дошкольника 5 — 7 лет: готовимся стать учениками» (Тетрадь дошкольника 5 — 7 лет: готовимся стать учениками / авторы - составители И.Ю.Гайтукаева, Н.Г.Туровская. — Волгоград: Учитель, 2011. - 75 е.).

Материалы диссертации отражены в 13 публикациях.

Базами диссертационного исследования явились ГКУЗ «Волгоградская областная детская клиническая психиатрическая больница», ГУЗ «Волгоградская клиническая больница №8».

Структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах и состоит из введения, трех глав, выводов по первой и третьей главе, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 235 наименований (107 отечественных, 128 иностранных). Работа содержит 12 таблиц, 17 графиков и рисунков, и описание 5 клинических случаев.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, определяются предмет, объект, цель и задачи работы, формулируется гипотеза исследования, указываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость данной работы, обозначаются основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации «Теоретико-методологические аспекты изучения проблемы влияния судорожных пароксизмальных состояний на психическое развитие детей» посвящена рассмотрению вопросов, составляющих теоретическую основу исследования. В данной главе освещаются результаты анализа научных представлений о закономерностях и механизмах нормального и аномального психического онтогенеза, а также результатов эмпирических исследований, посвященных изучению влияния судорожных пароксизмальных состояний на психическое развитие детей.

В параграфе 1.1. «Основные закономерности нормального и аномального психического развития в детском возрасте» в процессе анализа работ отечественных и зарубежных ученых делается вывод о том, что в основе нормального психического развития ребенка лежит нормативное протекание морфо- и функциогенеза головного мозга; раскрываются законы нарушения психического онтогенеза под влиянием патологического действия биологических и социальных факторов (Выготский JI.C., Лурия А.Р., Хомская Е.Д., Цветкова Л.С., Бадалян Л.О., Симерницкая Э.С., Семенович A.B., Микадзе Ю.В., Лебединский В.В., Корсакова Н.К., Балашова Е.Ю., Вассерман Л.И., Ахутина Т.В., Пылаева Н.М., Крайг Г., Бокум Д. и др.).

В параграфе 1.2. «Влияние судорожных пароксизмальных состояний на протекание и развитие психических функций у детей» освещаются представления об этиологии, патогенезе и особенностях судорожных пароксизмальных состояний в детском возрасте (Карлов В.А., Болдырев А.И., Коровин A.M., Гузева В.И., Коростовцев Д.Д. и др.), описываются результаты

исследований влияния эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний на психическую деятельность (Ковалев В.В., 1979; Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И., 1990; Аскоченская Т.Ю., 1990; Вассерман Л.И., 1998; Бадалян Л.О., 2001; Воронкова К.В., 2002; Исаев Д.Н., 2003; Лебединский В.В., 2003; Гузева В.И., 2007; Микадзе Ю.В., 2008; Гогберашвили Т.Ю., 2010; Lassonde М. et al., 2000; Austin J.K. et al., 2001; Oostrom К J. et al., 2003; Elger C.E. et al., 2004; Hermann B. et al., 2006; Tuxhorn I. et al., 2010; Ellenberg J.H. et al., 1978; DiMario FJ.Jr., Burleson J.A., 1992, 1993; Verity C.M. et al., 1998; Shinnar S., Glauser T.A., 2002; Wong M. et al., 2002; Tarkka R. et al., 2003; Cendes F., 2004; Ying-Chao Chang et al., 2008 и др.). В данном параграфе проводится сравнительный анализ нарушений психики под влиянием эпилептических приступов у детей и взрослых (Галацкая С.3.,1940; Новлянская К.А.,1949; Каубиш В.К., 1972; Ковалев В.В.,1979; Болдырев А.И., 1990; Исаев Д.Н., 2003 и др.), приводятся данные исследований о взаимосвязи между этиопатогенетическими особенностями пароксизмов и характером нарушений психической деятельности (Ковалев В.В., 1979; Карлов В.А., 1990; Болдырев А.И., 1990; Бадалян Л.О., 2001; Троицкая Л.А., 2009; Fastenau et. al., 2004, 2009 и др.).

Во второй главе «Организация и методы проведения исследования особенностей психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями» описываются состав участвовавших в исследовании испытуемых и используемые в диссертационном исследовании методы.

В параграфе 2.1. «Состав испытуемых» дается характеристика состава испытуемых. В исследовании приняли участие 107 респондентов - детей и их родители (законные представители). Из них 102 человека - дети в возрасте от 6 до 8 лет, не посещающие школу (44 человека), посещающие первый (30 человек) и второй (28 человек) класс. 5 человек — дети в возрасте старше 9 лет, чьи результаты рассматривались индивидуально с использованием клинико-биографического метода.

Из принявших участие в исследовании детей 59 человек (55,14% от общего количества респондентов) имели в анамнезе различные по этиопатогенетическому признаку пароксизмальные состояния, 12 человек (11,21% от общего количества респондентов) - эпилептиформную активность на ЭЭГ (электроэнцефалографии) без приступов в анамнезе. У 51 % испытуемых (от количества испытуемых с пароксизмами) в анамнезе наблюдались только эпилептические пароксизмы, у 22,4% - только неэпилептические пароксизмы, у 22,4% - неэпилептические пароксизмы сменились эпилептическими, у 4,1% - эпилептические пароксизмы сменились неэпилептическими.

У 91,67% испытуемых пароксизмальные состояния развились на фоне преморбидной церебрально-органической патологии. С целью выявления нарушений психической деятельности, вызванных непосредственным действием судорожных пароксизмальных состояний, в группу респондентов были добавлены дети без пароксизмов и эпилептиформной активности на ЭЭГ

в анамнезе, но с резидуальной церебральной патологией. Данная группа была представлена в количестве 36 человек (33,64% от общего числа респондентов).

В параграфе 2.3. «Методы исследования» охарактеризованы методы, используемые в данном диссертационном исследовании.

С целью выявления количественно-качественных характеристик основных клинико-этиопатогенетических и социально-психолого-педагогических параметров исследования мы использовали клинико-биографические методы (были изучены истории болезни, собраны анамнестические сведения, касающиеся особенностей раннего развития ребенка, социальной ситуации развития, проанализированы результаты экспериментально-психологического (патопсихологического) и

логопедического обследований, данные ЭЭГ, МРТ (магнитно-резонансной томографии), KT (компьютерной томографии), Эхо - ЭС (эхоэнцефалоскопии). В качестве методов сбора данных об особенностях социально-психологической адаптации ребенка, выявления у него возможных нарушений поведения и динамического компонента психической деятельности, в том числе, вызванных наличием минимальной мозговой дисфункции, нами использовались «Анкета для родителей детей 5-15 лет для выявления ГРДВ (гиперактивного расстройства с дефицитом внимания) и минимальных мозговых дисфункций у детей» (Заваденко H.H., 2005), метод наблюдения за поведением ребенка в процессе исследования. Определение картины развития психических функций, в том числе, в рамках выявления особенностей психологической готовности к школе и проблем обучения в школе у детей с судорожными пароксизмами осуществлялось с помощью диагностического комплекса «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Ясюкова JI.A., 2002). С целью выявления нарушений развития или дефицитарности высших психических функций мы применили методику нейропсихологической диагностики детей, разработанную Л.С.Цветковой (Цветкова JI.C., 2002).

Статистический анализ проведен с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS. При проведении статистического анализа данных были использованы частотный анализ независимых переменных; анализ корреляционных связей для переменных, реализованных в интервальной и ранговой шкале на основе расчета рангового коэффициента корреляции Спирмена; проведение однофакторного дисперсионного анализа ANOVA, многофакторного многомерного дисперсионного анализа MANOVA, факторного анализа по методу главных компонент с вращением варимакс.

В третьей главе «Результаты экспериментально-психологического исследования особенностей психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями и их обсуждение» раскрываются полученные в результате эмпирического исследования данные.

В параграфе 3.1. «Сравнительный анализ клинико-психологической структуры нарушении психического развития детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния» освещаются результаты исследования картины психического дизонтогенеза у детей с церебральной органической патологией,

имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния; сравнительного анализа этих нарушений; описаны специфические особенности психического дизонтогенеза у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, возникшими на фоне преморбидной церебрально-органической патологии.

Результаты нейропсихологического исследования показали, что на фоне преморбидной церебрально-органической патологии у детей с пароксизмальными состояниями в анамнезе по сравнению с детьми, у которых данные состояния не отмечались, достоверно чаще отмечается преобладание нарушений функций динамического праксиса над нарушениями (несформированностью) регуляторных функций. Предположительно, ослабление динамического фактора является основой для возникновения и/или ответной реакцией головного мозга ребенка на действие судорожных пароксизмов (Рисунок 1).

70%

□ Пароксизмы а анамнезе отсутствуют

■ Пароксизмы в анамнезе присутствуют

1 2 3

Соотношение нарушений регуляторного и динамического праксиса

Примечание. 1 - нарушение (несформированность) регуляторного праксиса превосходит нарушение (несформированность) динамического праксиса; 2 - состояния регуляторного и динамического праксиса идентичны по количественным показателям; 3 - нарушение (несформированность) динамического праксиса превосходит нарушение (несформированность) регуляторного праксиса.

* Различия частот, в зависимости от наличия пароксизмов, статистически значимы (р<0,01) в категориях 1 и 3 по критерию хи-квадрат

Рисунок 1 - Соотношение нарушений регуляторного и динамического праксиса у детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния

Результаты проведенного исследования позволили сделать выводы о том, что пароксизмальные состояния вносят свой специфический вклад в картину нарушенного психического развития ребенка с преморбидной мозговой

недостаточностью. Они сочетаются с усугублением повышенной истощаемости психической деятельности (Р=6,444; р=0,013). Являясь одной из форм психомоторного уровня нервно-психического реагирования, судорожные пароксизмы сопряжены с нарушениями функций двигательного анализатора (динамической (Р=3,913; р=0,051) и кинестетической диспраксиями (Р=5,569; р=0,020)).

Если, выявление фоновой ЭЭГ дезорганизованного типа (что, как правило, является признаком органического поражения головного мозга), по данным психологического исследования, сопровождается ослаблением регуляторного фактора (Р=5,692; р=0,020), оптико-пространственного фактора (Р=5,И5; р=0,027), внимательности (Р=5,787; р=0,018) и усилением модально-неспецифических нарушений памяти (Р=6,494; р=0,013), то наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ сочетается с нарушением динамического праксиса (Р=3,636; р=0,030), кинестетического праксиса (Р=3,307; р=0,041) и способности понимания логико-грамматических конструкций (Р=3,191; р=0,046).

Выявление эпилептиформной активности на ЭЭГ с высокой степенью вероятности сочетается со снижением функции динамического праксиса даже в ситуации отсутствия приступов (Р=4,351; р=0,040) и усиливается с увеличением количества приступов в анамнезе (Р=3,707; р=0,021). При этом с патологией динамического праксиса одинаково коррелирует любая локализация очага эпилептиформной активности на ЭЭГ (в лобных отделах — Р=6,156; р=0,015; в центральных отделах - Р=7,975; р=0,006; в височных отделах - Р=7,543; р=0,007; в теменных отделах - Р=4,678; р=0,033; в затылочных отделах — Р=6,477; р=0,013; в правом полушарии - Р=7,408; р=0,008; в левом полушарии — р=5,852; р=0,018).

В ситуации локализованной эпилептиформной активности судорожные пароксизмальные состояния сопровождаются дифференцированными нарушениями высших психических функций. Присутствие эпиактивности в лобных отделах сочетается с патологией регуляторного праксиса (Р=5,480; р=0,021); в центральных отделах - кинестетического праксиса (Р=4,831; р=0,031); в височных отделах - регуляторного праксиса (Р=4,900; р=0,029), кинестетического праксиса (Р=6,660; р=0,012), оптико-пространственного фактора (Р=5,465; р=0,022), способности понимать логико-грамматические конструкции (Р=4,170; р=0,044), фонематического восприятия (Р=3,950; р=0,050); в теменных отделах — кинестетического праксиса (Р=4,720; р=0,032), оптико-пространственного фактора (Р=9,303; р=0,003).

Чем позже начинаются судорожные пароксизмальные состояния в анамнезе, тем меньше у ребенка выражены лабильность (р=0,248; р=0,019) и пресыщаемость (р=0,386; р=0,000) психической деятельности. Можно предположить, что формирование инертности психической деятельности становится возможной по мере созревания лобных (в первую очередь, префронтальных) отделов коры больших полушарий головного мозга ребенка.

У детей с судорожными пароксизмами, также как у детей с любой другой церебральной патологией экзогенно- и эндогенно-органического генеза, в

подавляющем большинстве случаев отмечаются недифференцированные нарушения памяти (у 97,18 % и 97,6% - соответственно) (Рисунок 2).

Нарушении памяти присутствуют

Нарушения памяти отсутствуют

□ Пароксизмы в анамнезе отсутствуют

■ Пароксизмы о анамнезе присутствуют

* Различия частот, в зависимости от наличия пароксизмов, статистически не значимы (р~1) по критерию хи-квадрат

Рисунок 2 - Недифференцированные нарушения памяти у детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния

Однако, у детей с судорожными пароксизмальными состояниями наблюдается специфическая картина нарушений памяти: к нарушениям кратковременной слухоречевой памяти, которые у детей с пароксизмами (вследствие инертности психической деятельности) выражены слабее, чем у детей с резидуальной церебральной недостаточностью без приступов в анамнезе (Р=3,455; р=0,036), присоединяются усиливающиеся с увеличением количества приступов в анамнезе нарушения кратковременной зрительной памяти (Р=4,248; р=0,013), явления амнестической афазии (наблюдались у 18,64% испытуемых от количества детей с пароксизмальными состояниями в анамнезе) и более выраженные модально-неспецифические нарушения памяти (по результатам факторного анализа).

Имеются существенные различия состава факторов, ведущих в картине нарушенного психического развития у детей с церебральной органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния. У детей, перенесших в анамнезе судорожные пароксизмы, также как и у детей без них наиболее значимыми являются нарушения развития мышления и памяти. Однако, у больных с пароксизмами помимо нарушений кратковременной речевой памяти на первый план также выходят нарушения кратковременной зрительной памяти и модально-неспецифические нарушения памяти, к нарушениям мышления и речи присоединяются дифференцированные нарушения высших психических функций,

морфофизиологической основой которых является деятельность ассоциативных зон коры больших полушарий головного мозга, а также нарушения функций двигательного анализатора (динамическая и кинестетическая диспраксии).

В параграфе 3.2. «Сочетание этиопатогенетических характеристик заболевания у детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе с особенностями психического дизонтогенеза» описаны результаты изучения и сопоставления картин нарушения психического развития у детей с различными формами (эпилептические и неэпилептические приступы) и особенностями течения заболевания (возрастом начала, продолжительностью и количеством приступов в анамнезе).

Результаты исследования показали что, чем позже в анамнезе начинаются приступы, тем менее выражены у детей нарушения слухового восприятия (F=3,263; р=0,030), кратковременной речевой памяти (F=5,312; р=0,003), визуального линейного мышления (F=3,272; р=0,030) и моторная неловкость (F=4,111; р=0,012) (Рисунок 3).

Примечание. 1 - слуховое восприятие; 2 - кратковременная речевая память; 3 - визуальное линейное мышление; 4 - моторная неловкость; по оси У - чем выше числовое значение, тем выше уровень развития функции (1, 2, 3) или уровень патологии (4).

Рисунок 3 - Сочетание возраста возникновения судорожных пароксизмальных состояний в анамнезе с нарушением развития психических функций

Наибольшая патология слухового восприятия, кратковременной речевой памяти и визуального линейного мышления сопряжена с началом приступов до 1 года, моторных функций - от 1 года до 3 лет. Возможно, данный феномен вызван патопластическим влиянием на характер психического дизонтогенеза при пароксизмальных состояниях хронологии сензитивных периодов развития психических функций.

Продолжительное присутствие в анамнезе ребенка дошкольного возраста пароксизмальных состояний, в первую очередь, сопряжено с патологией

развития у него кинестетического праксиса (Р=3,598; р=0,021), номинативной функции речи (Р=3,302; р=0,029), способности понимать логико-грамматические конструкции (Р=4,568; р=0,007), речи в целом (Р=6,039; р=0,002) и связанных с речью форм мышления, в частности, понятийного логического (Р=4,560; р=0,008) и понятийного речевого мышления (Р=4,749; р=0,006) (Рисунок 4).

Примечание. 1 - кинестетический праксис; 2 - номинативная функция речи; 3 - способность понимания логико-грамматических конструкций; 4 - речевое развитие; 5 - понятийное логическое мышление; 6 - понятийное речевое мышление; по оси У — чем выше числовое значение, тем выше уровень развития функции (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Рисунок 4 - Сочетание продолжительности судорожных пароксизмальных состояний в анамнезе с нарушением развития психических функций

Обращает на себя внимание незначительно более высокий уровень развития отдельных психических функций (номинативной функции речи, речевых функций в целом, понятийного логического и понятийного речевого мышления) при продолжительности приступов в анамнезе сроком более пяти лет по сравнению с продолжительностью приступов в анамнезе сроком от 3 до 5 лет. Возможно, данный феномен объясняется возрастом начала приступов: при продолжительности приступов более пяти лет у детей 6-8 лет высока вероятность их начала в младенческом возрасте - периоде, который не является сензитивным для развития речи, понятийного логического и понятийного речевого мышления. Можно предположить, что судорожные пароксизмальные состояния оказывают наибольшее отрицательное влияние на психические функции, находящиеся в сензитивном периоде развития непосредственно в момент их начала.

Дисперсионный анализ выявил прямую статистически значимую связь между количеством приступов и нарушением развития динамического праксиса (Р=3,707; р=0,021), сомато-пространственного гнозиса (Р=4,240; р=0,012), способности понимания логико-грамматических конструкций (Р=4,046; р=0,027), активного внимания (Б=4,211; р=0,023), зрительно-моторной координации (Р=3,356; р=0,030), кратковременной зрительной памяти (Р=4,248; р=0,013), речевого развития (Р=3,789; р=0,020), развития визуального линейного (Р=3,575; р=0,024), визуального структурного (Р=3,389; р=0,029), понятийного интуитивного (Р=3,223; р=0,036), понятийного логического (Р=7,525; р=0,001), понятийного речевого (Р=4,973; р=0,006), понятийного образного (Р=3,640; р=0,023) мышления и общим снижением интеллекта (вплоть до глубокой интеллектуальной неполноценности) (Р=3,588; р=0,025) (Рисунок 5).

Количество приступов с анамнезе

Примечание. 1 - динамический праксис; 2 - сомато-пространственный гнозис; 3 - зрительно-моторная координация; 4 - общий интеллект; 5 - речевое развитие; по оси X: 1 -однократный приступ в анамнезе; 2 - единичные приступы; 3 - множественные приступы; по оси У - чем выше числовое значение, тем выше уровень развития функции (1, 2, 3, 4, 5).

Рисунок 5 - Сочетание количества судорожных пароксизмальных состояний в анамнезе с нарушением развития психических функций

Неэпилептические пароксизмы в отличие от эпилептических значительно реже сочетаются с нарушениями динамического праксиса (Р=5,850; р=0,020), сомато-пространственного гнозиса (Р=5,898; р=0,019), оптико-пространственного фактора (Р=6,463; р=0,015), способности понимания логико-грамматических конструкций (Р=5,321; р=0,026), модально-неспецифического

компонента слухоречевой памяти (Р=9,200; р=0,004), развития зрительно-моторной координации (Р=6,530; р=0,014), речевого развития (Б=8,790; р=0,005), развития визуального линейного (Р=5,261; р=0,027), визуального структурного (Р=5,695; р=0,022), понятийного логического (Р=12,748; р=0,001), понятийного речевого (Р=9,955; р=0,003), понятийного образного (Р=6,717; р=0,013) мышления, возникновением эмоционально-волевых нарушений (Р=4,724; р=0,035), проблем поведения (Р=4,639; р=0,037) и патологией интеллекта в целом (Р=7,217; р=0,010) (Рисунок 6).

О Эпилептические пароксизмы

(Неэпилептические пароксизмы

7,0000000

ж 6,5000000 х

^ 6,0000000

« 5.5000000

5 X

О 5,0000000 §

и 4,5000000 4,0000000

7 8 9 Функции

10 11 И 13 14 15

Примечание. 1 - динамический праксис; 2 - сомато-пространственный гнозис; 3 - оптико-пространственный фактор; 4 - способность понимания логико-грамматических конструкций; 5 - модально-неспецифические нарушения памяти; 6 - зрительно-моторная координация; 7 -речевое развитие; 8 - визуальное линейное мышление; 9 — визуальное структурное мышление; 10 - понятийное логическое мышление; 11 - понятийное речевое мышление; 12 -понятийное образное мышление; 13 - эмоционально-волевые нарушения; 14 - проблемы поведения; 15 — состояние интеллекта; по оси У - чем выше числовое значение, тем выше уровень развития функции (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15) или уровень патологии (5, 13, 14).

Рисунок 6 - Сочетание эпилептических и неэпилептических судорожных пароксизмальных состоянии с нарушением развития психических

функций

Действие других патологических факторов на психический онтогенез детей с судорожными пароксизмальными состояниями оказывает дополнительное влияние на формирование общей картины нарушенного развития ребенка. Перинатальное поражение ЦНС (центральной нервной системы) сопряжено с моторной неловкостью у детей (Р=8,373; р=0,005). Действие экзогенных патологических факторов на головной мозг в постнатальном онтогенезе (черепно-мозговая травма, общий наркоз) отрицательно коррелирует с замедлением темпа деятельности (р=0,277; р=0,030), инертностью психической деятельности (р=0,314; р=0,002), вязкостью

аффекта (р=0,224; р=0,032). Выявление структурных нарушений в головном мозге с помощью МРТ и КТ (в первую очередь, очагов демиелинизации) положительно коррелирует с нарушениями понятийного логического мышления (р=0,448; р=0,036), дефицитом внимания (р=0,446; р=0,043), инертностью психической деятельности (р=0,425; р=0,038), сочетанием гиперактивности и инертности психической деятельности (р=0,580; р=0,003).

Неблагоприятная социальная ситуация развития ребенка сопряжена с нарушениями развития фонематического восприятия (F=3,293; р=0,002), оптико-пространственного фактора (F=2,898; р=0,039) и зрительно-моторной координации (F=2,803; р=0,044). Взаимное влияние пароксизмальных состояний и неудовлетворительной социальной ситуации развития сочетается с возникновением у детей выраженных нарушений устной речи (F=3,612; р=0,032; £=0,363). i

В параграфе 3.3. «Особенности психологической готовности к школе детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе и рекомендации по их психологическому сопровождению с целью профилактики и коррекции нарушений психического развития» конкретизируются особенности психического развития детей с судорожными пароксизмами в рамках определения особенностей психологической готовности к школе. Отмечается, что описанные выше нарушения психики затрудняют социальную и психологическую адаптацию ребенка к школе. Данные нарушения, как показывают описанные выше результаты исследования, дифференцируются в зависимости от формы и характера течения заболевания.

По результатам проведенного исследования разработаны рекомендации по психологической коррекции нарушений психического развития у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, в том числе, в рамках формирования психологической готовности к школе.

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, формулируются выводы, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и эмпирических исследований в рамках обозначенной в диссертации проблематики.

ВЫВОДЫ

1. На основе анализа научной литературы было установлено, что в основе нормального психического развития ребенка лежит нормативное протекание морфо- и функциогенеза головного мозга. Судорожные пароксизмальные состояния могут стать патологическим биологическим фактором, способным нарушить нормальное развитие нейрофизиологических функциональных систем и, как следствие, развитие психических функций. В данный момент наиболее полно изучено влияние на психическую деятельность больных детей эпилептических пароксизмальных состояний. Большинство исследователей отмечают, что эпилептические приступы оказывают значительное отрицательное воздействие как на интеллектуально-мнестическую, так и на эмоционально-волевую сферы личности. Взгляды исследователей на причины

психического дизонтогеиеза при эпилепсии отличаются неоднозначностью, а в отдельных случаях, противоречивостью. Влияние неэпилептических пароксизмальных состояний на психическое развитие детей до конца не определено. Данные анализа результатов научных исследований позволяют предположить, что при определенных обстоятельствах неэпилептические пароксизмы могут негативно влиять на психический онтогенез, как вследствие возникающей при них гипоксии головного мозга, так и в том случае, если они представляют собой дебют эпилептического процесса.

2. Результаты проведенного эмпирического исследования позволили сделать следующие выводы: нарушения психического онтогенеза у детей с судорожными пароксизмальными состояниями, развившимися на фоне преморбидной церебрально-органической патологии, формируются под влиянием как предшествующей мозговой недостаточности, так и судорожных пароксизмов (в частности, так возникают нарушения памяти и мышления у детей). Пароксизмальные состояния вносят свой специфический вклад в картину нарушенного психического развития больного ребенка: они сопряжены с усугублением повышенной истощаемости психической деятельности, с патологией функций двигательного анализатора (динамической и кинестетической диспраксиями), а в ситуации локализованной эпилептиформной активности — и с другими дифференцированными нарушениями высших психических функций.

3.У детей с судорожными пароксизмальными состояниями наблюдается специфическая картина нарушений памяти: к нарушениям кратковременной слухоречевой памяти, которые у детей с пароксизмами (вследствие инертности психической деятельности) выражены слабее, чем у детей с резидуальной церебральной недостаточностью без приступов в анамнезе, присоединяются усиливающиеся с увеличением количества приступов в анамнезе нарушения кратковременной зрительной памяти, явления амнестической афазии и более выраженные модально-неспецифические нарушения памяти.

4. Можно предположить, что влияние судорожных пароксизмальных состояний на психическое развитие детей имеет системно-динамический характер и определяется многими факторами (возрастом начала, продолжительностью, количеством и характером приступов в анамнезе; характером преморбидной церебральной патологии и особенностями социальной ситуации развития, в которой находится больной ребенок). Обращает на себя внимание роль сензитивных периодов в развитии психических функций и их сочетания с моментом начала приступов в истории болезни ребенка в формировании общей картины психического дизонтогеиеза. Предположительно, первично страдают функции, находящиеся в момент начала приступов в сензитивном периоде развития. Наиболее раннее начало приступов сочетается с нарушениями развития слухового восприятия, кратковременной речевой памяти, визуального линейного мышления и сопряжено с моторной неловкостью. Влияние продолжительности судорожных состояний в анамнезе на психический онтогенез ребенка также опосредовано действием сензитивных периодов в развитии функций. При высокой

продолжительности приступов в анамнезе у детей отмечаются нарушения развития кинестетического праксиса, а также, речевых функций и связанных с речью форм мышления. Количество приступов является наиболее значимым (по сравнению с возрастом начала и продолжительностью в истории болезни) фактором, определяющим количественно-качественные параметры психического дизонтогенеза. Значительное количество пароксизмов в анамнезе сопряжено с тотальным нарушением развития психических функций. Действие других патологических факторов на психический онтогенез детей с судорожными пароксизмальными состояниями (экзогенно- и эндогенно-органической патологии, неблагоприятной социальной ситуации развития) оказывает дополнительное влияние на формирование общей картины нарушенного развития ребенка.

6. Неэпилептические пароксизмы в отличие от эпилептических значительно реже сочетаются с нарушениями динамического праксиса, сомато-пространственного гнозиса, оптико-пространственного фактора, способности понимания логико-грамматических конструкций, модально-неспецифического компонента слухоречевой памяти, развития зрительно-моторной координации, речевого развития, развития визуального линейного, визуального структурного, понятийного логического, понятийного речевого, понятийного образного мышления, возникновением эмоционально-волевых нарушений, проблем поведения и патологией интеллекта в целом.

7. Описанные выше нарушения психики затрудняют социальную и психологическую адаптацию ребенка к школе. Данные нарушения дифференцируются в зависимости от формы и характера течения заболевания.

8. Приоритетными в психокоррекционной работе с детьми с судорожными пароксизмальными состояниями должны стать: преодоление повышенной истощаемости психической деятельности; предупреждение нарушения и восстановление подвижности психических процессов; развитие двигательных функций (в первую очередь, динамического и кинестетического праксиса); развитие памяти; у детей с локализованной эпилептиформной активностью — профилактика и элиминация дифференцированных нарушений высших психических функций. Коррекционная работа с детьми с ранним началом пароксизмальных состояний в анамнезе должна строиться с учетом принципа замещающего онтогенеза и начинаться с развития базовых уровней нарушенных функций (слухового восприятия, кинестетического восприятия, зрительного восприятия, наглядно-действенного мышления). При более позднем начале приступов и продолжительном их присутствии в онтогенезе основной мишенью коррекционного воздействия должно стать развитие речи и мышления (в первую очередь, понятийного логического и понятийного речевого). У детей, перенесших большое количество приступов в анамнезе, развивающие занятия должны носить комплексный многоцелевой характер. Особое внимание требуется уделять формированию функций, которые в момент начала заболевания находились в сензитивном периоде развития.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Туровская, Н.Г. Психические расстройства в детском возрасте. Возможности психологического сопровождения / Н.Г. Туровская, A.B. Тимофеев // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.-2012.-№2 (42).- С. 112-116 (0,56 п.л./0,28 п.л.).

2. Туровская, Н.Г. Дети с пароксизмальными состояниями в анамнезе: Структура нарушений психического развития и мишени психокоррекциоиного воздействия / А.Н. Алехин, Н.Г. Туровская // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013 (июль - сентябрь). - №3 (47). - С. 124 - 126 (0,44 п.л. / 0,22 п.л.).

3. Туровская, Н.Г. Нейропсихологический подход к диагностике и коррекции речевых расстройств в детском возрасте / Н.Г. Туровская // Психолого-педагогические и социальные аспекты коррекции речевого развития: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Р.Е.Левиной. — Волгоград: Издательство ВГПУ «Перемена», 2008. - С. 171 - 176 (0,34 пл.).

4. Туровская, Н.Г. Системный подход к диагностике психического развития / Н.Г. Туровская // Ананьевские чтения — 2011. Социальная психология и жизнь: материалы научной конференции. - Санкт-Петербург: Издательство СпбГУ, 2011.-С. 170- 171 (0,14 п.л.).

5. Туровская, Н.Г. Об актуальности выявления особенностей психического развития детей, перенесших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния / Н.Г. Туровская // Экспериментальные методики патопсихологии и опыт их применения: материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции к 100-летию СЛ.Рубинштейн. - Москва: Издательство МГППУ, 2011. - С. 162 - 165 (0,19 п.л.).

6. Туровская, Н.Г. К вопросу о нарушениях психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями (на модели детской доброкачественной эпилепсии с центротемпоральными спайками) / Н.Г. Туровская // Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: Издательство КГМУ, 2011. - С. 397 - 401 (0,33 п.л.).

7. Туровская, Н.Г. Возрастной аспект интерпретации результатов нейропсихологического исследования детей с органическими поражениями головного мозга / Н.Г. Туровская // Нарушения психического развития детей — междисциплинарная проблема: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск: Издательство СмолГУ, 2012. - С. 47 -49 (0,18 п.л.).

8. Туровская, Н.Г. Нарушения психического развития у детей при пароксизмальных судорожных состояниях / А.Н. Алехин, Н.Г. Туровская // Педиатр. - 2012. - № 4. - С. 10 - 12 (0,32 /0,16 п.л.).

9. Туровская, Н.Г. К вопросу о синдромах нарушенного психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями / Н.Г. Туровская // Идеи Виктора Васильевича Лебединского в психологии аномального развития: сборник научных статей / Под ред. М.К.Бардышевской, Л.С.Печниковой, А.Л.Рыжова. - М.: Акрополь, 2012. - С. 159 - 169 (0,6 п.л.).

10. Туровская, Н.Г. Значение пароксизмальных судорожных состояний в формировании высших психических функций у детей с резидуально-органическими заболеваниями центральной нервной системы / Н.Г. Туровская // Вестник Ассоциации психиатров Украины. - 2013 (январь). - №1. — Режим доступа: http: // www.mif-ua.com/archive/article_print/35069 (0,28 п.л.).

11. Туровская, Н.Г. Нарушения речи у детей с пароксизмальными состояниями: клинико-психологический аспект / Н.Г. Туровская // Грани познания: электронный научно - образовательный журнал ВГСПУ. - 2013 (февраль). - №1 (21). - С. 48 - 50. - Режим доступа: http: // grani.vspu.ru/avtor/516 (0,24 п.л.).

12. Туровская, Н.Г. К вопросу о нейропсихологической картине нарушений психического развития при судорожных пароксизмальных состояниях у детей с церебрально-органической патологией / Н.Г. Туровская // Актуальные проблемы психиатрии, клинической психологии семьи и детства: организация, диагностика, лечение, реабилитация, подготовка специалистов и работа в мультидисциплинарной команде: материалы Международной научной конференции, посвященной памяти профессора С.С.Мнухина. - Санкт-Петербург, 2013 (март). - С. 431 - 435 (0,33 п.л.).

13. Туровская Н.Г. Влияние судорожных пароксизмальных состояний на психическое развитие детей // Молодое поколение XXI века: Актуальные проблемы социально-психологического здоровья: материалы V Международного конгресса. - Москва: ООО ONEBOOK.RU, 2013 (сентябрь). -С. 87 — 88 (0,14 п.л.).

Подписано в печать 24.10.2013 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 528

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А

Текст диссертации автор научной работы: кандидата психологических наук, Туровская, Наталья Григорьевна, Санкт-Петербург

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный педагогический университет

им. А. И. Герцена»

На правах рукописи

04201455328

Туровская Наталья Григорьевна

«Психическое развитие детей дошкольного возраста с судорожными

пароксизмальными состояниями»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология (психологические науки)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А.Н. Алехин

Санкт-Петербург 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение..............................................................................................4

1. Теоретико-методологические аспекты изучения проблемы влияния судорожных пароксизмальных состояний на психическое

развитие детей...................................................................................16

1.1. Основные закономерности нормального и аномального

психического развития в детском возрасте................................................16

1.1.1. Ведущие закономерности и основные проявления

нормального психического онтогенеза......................................................16

1.1.2. Этиопатогенетические механизмы и общие закономерности психического дизонтогенеза........................................................................26

1.2. Влияние судорожных пароксизмальных состояний на

протекание и развитие психических функций у детей..............................45

1.2.1. Общая картина нарушений психической деятельности,

возникающих вследствие судорожных пароксизмальных состояний..................45

1.2.2. Дифференциальный анализ нарушений психических функций

при эпилепсии в детском возрасте............................................................65

1.2.3. Этиопатогенетические параметры пароксизмальных состояний как фактор, определяющий картину вызванных ими психических

нарушений............................................................................................82

Выводы по первой главе........................................................................91

2. Организация и методы проведения исследования особенностей психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями...............................................................................................95

2.1. Состав испытуемых......................................................................95

2.2. Методы исследования....................................................................101

3. Результаты экспериментально-психологического исследования особенностей психического развития детей с судорожными

пароксизмальными состояниями и их обсуяедение.................................106

3.1. Сравнительный анализ клинико-психологической структуры

нарушений психического развития детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших в анамнезе судорожные пароксизмальные состояния...........................................................................106

3.2. Сочетание этиопатогенетических характеристик заболевания

у детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе с особенностями психического дизонтогенеза..........................................130

3.3. Особенности психологической готовности к школе детей с судорожными пароксизмальными состояниями в анамнезе и рекомендации по их психологическому сопровождению

с целью профилактики и коррекции нарушений психического

развития..........................................................................................153

Выводы по третьей главе...................................................................159

Заключение.........................................................................................168

Список сокращений...........................................................................179

Список литературы...........................................................................180

Список иллюстративного материала...................................................203

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования особенностей психического развития детей с судорожными пароксизмальными состояниями определяется частотой их встречаемости в детском возрасте: 17-20 случаев на 1000 (Баранов A.A., 2002; Сенаторова A.C. и др., 2011). Около половины всех судорожных припадков приходится на возраст до 15 лет, из них наибольшее количество судорог отмечают в возрасте от 1 до 9 лет (Баранов A.A., 2002).

Частота развития судорожных приступов у детей связана с нестабильностью гомеостатических механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и другие) легко возникают на фоне действия патологических факторов (Карлов В.А., Фрейдкова Н.В., 2002). Причинами судорог в детском возрасте могут быть различные острые и хронические заболевания и повреждения головного мозга, генетические и хромосомные заболевания, токсические повреждения мозга. Судороги могут развиваться при эндокринных и электролитных нарушениях. Также возможны психогенные судорожные пароксизмы (например, аффективно-респираторные судороги). От 25 до 84% судорог возникает на фоне лихорадки (фебрильные, или гиперпирексические, судороги). Отдельную группу образуют судороги при эпилепсии, распространённость которой составляет 0,5 - 1% в общей популяции (Баранов A.A., 2002).

Т.Ю., 2010; Lassonde M. et al., 2000; Austin J.K. et al., 2001; Oostrom K.J. et al., 2003; Elger C.E. et al., 2004; Hermann B. et al., 2006; Tuxhorn I. et al., 2010 и др.). Указанные авторы сообщают о нарушениях как когнитивных функций (активного внимания, памяти, мышления, речи), так и поведения у детей с данной нервно-психической патологией. По данным Д.Н.Исаева (2003), легкое снижение интеллекта наблюдается у 20 - 25%, выраженное слабоумие - у 9 - 10%, грубые нарушения интеллекта - у 1% страдающих эпилепсией детей. Выявлены специфические эпилептические синдромы, или эпилептические энцефалопатии раннего детского возраста, при которых умственная отсталость отмечается в 70 -90% случаев (Бадалян Л.О., 2001).

T.Deonna, E.Roulet-Perez (2005) выделили пять основных моментов, которые могут объяснить когнитивные и поведенческие проблемы у детей при эпилепсии: патология головного мозга, эпилептогенное повреждение, эпилепсия (как основа электрофизиологической дисфункции), лекарственные препараты, психосоциальные факторы. По мнению F.Pinton et al. (2006), пароксизмальная активность может быть ответственной за ухудшение мозгового созревания даже в отделах, удаленных от очага эпилептической активности (Pinton F. et al., 2006).

Между тем, у некоторых страдающих эпилепсией детей нарушения психики либо совсем не обнаруживаются, либо мало заметны при ненаправленной беседе (Карлов В .А., 1990; Болдырев А.И., 1990; Бадалян JI.O., 2001; Исаев Д.Н., 2003 и

ДР-)-

Вопрос о воздействии на психическое развитие отдельных неэпилептических пароксизмальных состояний (фебрильных судорог, аффективно-респираторных приступов) изучался J.H.Ellenberg et al. (1978), F.J.Jr.DiMario, J.A.Burleson (1992, 1993), C.M.Verity et al. (1998), S.Shinnar,

T.A.Glauser (2002), M.Wong et al (2002), R.Tarkka et al. (2003), F.Cendes (2004), Ying-Chao Chang et al. (2008).

Неэпилептические пароксизмальные состояния, как правило, прогностически более благоприятны, чем эпилептические. Воздействие на головной мозг при них в основном сводится к гипоксии (Благосклонова Н.К., Морозова М.А., 2006). Однако, M.Wong et al. (2002), R.Tarkka et al. (2003), F.Cendes (2004), Ying-Chao Chang et al. (2008) отмечают, что длительные и повторяющиеся фебрильные судороги могут способствовать атрофическому поражению гиппокампа и мозговой дисфункции, проявляющейся снижением долгосрочной памяти, и эпилептизации головного мозга. В.А.Жмуров (2010) указывает, что в отдельных случаях аффективно-респираторные пароксизмы могут быть проявлением детской эпилепсии и, следовательно, предрасполагать к нарушениям психического развития.

В связи с этим одной из приоритетных задач в области детской клинической психологии является целенаправленное детальное изучение факторов, вызывающих патологию психического развития у детей с судорожными пароксизмами, дифференциальный анализ этих нарушений и разработка рекомендаций с целью оказания помощи больному ребенку в последующей социальной и психологической адаптации.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

2. Сравнительный анализ клинико-психологической структуры нарушений психического развития у детей с церебрально-органической патологией, имевших и не имевших судорожные пароксизмальные состояния в анамнезе.

Гипотезы исследования:

2. Нарушения психического развития, сопровождающие наличие судорожных пароксизмальных состояний в истории жизни ребенка, опосредованы как характером протекания заболевания (возрастом начала, продолжительностью и количеством приступов в анамнезе), так и законами формирования высших психических функций в онтогенезе, в том числе, влиянием сензитивных периодов в развитии.

Теоретико-методологические основания исследования составили: концепция о трех функциональных блоках мозга (Лурия А.Р.); теория системной динамической локализации высших психических функций (Лурия А.Р.); представления о взаимосвязи между морфогенезом мозга и формированием психики (Выготский Л.С., Анохин П.К., Лурия А.Р., Гальперин П.Я., Леонтьев А.Н.), о сензитивных периодах развития психических функций в онтогенезе (Монтессори М., Выготский Л.С.), о закономерностях нормального и аномального психогенеза (Выготский Л.С., Лебединский В.В., Лубовский В.И.), об уровнях нервно-психического реагирования (Ковалев В.В.), о параметрах психического дизонтогенеза (Лебединский В.В.), об определении и дифференциации судорожных пароксизмальных состояний (Карлов В.А., Коровин A.M., Болдырев А.И., Гузева В.И.). Научно-исследовательская работа осуществлялась с учетом принципов проведения нейропсихологического и патопсихологического исследований (Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Рубинштейн С.Я.), опиралась на феноменологическое описание клинических, патопсихологических и

нейропсихологических симптомов и синдромов нарушений психической деятельности (Зейгарник Б.В., Блейхер В.М., Лурия А.Р., Хомская Е.Д.).

Методы исследования. Для опытной проверки гипотез и решения задач, поставленных в диссертационном исследовании, использовались теоретические методы (анализ научных источников по проблеме исследования); клинико -биографические методы (изучение медицинской документации, анализ анамнестических сведений, заключений по результатам экспериментально-психологического (патопсихологического) и логопедического исследований, анкетирование, наблюдение); экспериментально - психологические методы (методы нейропсихологического исследования высших психических функций (ВПФ) у детей (Цветкова Л.С., 2002), диагностический комплекс «Прогноз и профилактика проблем обучения в школе» (Ясюкова Л.А., 2002)). Статистический анализ проведен с помощью компьютерной программы анализа статистических данных SPSS.

Положения, выносимые на защиту: 1. Развиваясь, преимущественно на фоне преморбидной церебрально-органической патологии, судорожные пароксизмальные состояния являются самостоятельным фактором психического дизонтогенеза. Являясь одной из форм психомоторного уровня нервно-психического реагирования, судорожные пароксизмы сопряжены с нарушениями в развитии функций двигательного анализатора (динамического и кинестетического праксиса). Они сочетаются с усугублением повышенной истощаемости психической деятельности, специфической картиной нарушений памяти (к нарушениям кратковременной слухоречевой памяти, которые у детей с пароксизмами вследствие инертности психической деятельности выражены слабее, чем у детей с резидуальной церебральной недостаточностью без приступов в анамнезе, присоединяются нарушения кратковременной зрительной памяти, явления амнестической афазии и более выраженные модально-неспецифические нарушения памяти), а в ситуации локализованной эпилептиформной активности - с дифференцированными нарушениями высших психических функций.

Неэпилептические пароксизмальные состояния сочетаются с менее выраженными нарушениями динамического праксиса, сомато-пространственного гнозиса, оптико-пространственного фактора, способности понимания логико-грамматических конструкций, модально-неспецифического компонента слухоречевой памяти, развития зрительно-моторной координации, речевого развития, развития в�