автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Сравнительный анализ подходов и методов реабилитации психически больных в Мексике и России

Автореферат диссертации по теме "Сравнительный анализ подходов и методов реабилитации психически больных в Мексике и России"

МОСКОВСКИМ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М. В. ЛОМОНОСОВА

п г А пп Факультет психологии 1"! О и и

~ 1 ЬАЯ 199о На правах рукописи

КРУС ПЕРЕС ФЕЛИПЕ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОДХОДОВ

И МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ В МЕКСИКЕ И РОССИИ

19.00.04 — Медицинская Психология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание учёной степени кандидата психологических наук

М о с к в а - 1 9 9 2

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии Московского государственного Университета им. М. В. Ломоносова.

Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Ю. Ф. Поляков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. Ястребов; доктор психологических наук А. М. Тхостов.

Ведущее учреждение: Университет Дружбы Народов.

Защита состоится « Л<" » '_ 1993 г.

в_/*> . часов на заседании специализированного Совета

К 053.05.75 факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Адрес: 103009, Москва, К-9, ул. Моховая, 18, корпус 5, аудитория.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан « !у »

1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор психологических наук

В. В. Николаева

" «3 "

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .

, ' Актуальность исследования -В области охраны психического здоровья проблема реабилитации психически.больных всегда является актуальной, поскольку день за днем увеличивается ко-, личество людей, страдающих от тяжелых психических расстройств, сопровождающихся хронической недееспособностью. Они нуждаются в психосоциальном лечении для реинтеграции в свою семью и в общество.. ■

Поиск новых путей реабилитации психически' больных в последние годы привел к 'преодолению старых теоретических подходов, которые в течение долгого времени тормозили развитие и обмен теоретическим и практическим опытом. Реабилитационное движение развивалось одновременно с социологическим, требовавшим более гуманного отношения к психически больному, и с психоэкологическим, которое денонсировало больничную халатность и применялось для создания альтернативных ■ методов психосоциальной, реабилитации. /:

■ В настоящее время известно,что реабилитационная работа является задачей, „ которую необходимо разрешить с междисциплинарной точки зрения,, в рамках системы, содержащей различные уровни. Однако, вбе еще существуют концепции, центрирую-, щие работу лишь на одном персонале или развивающие всю работу на одном уровне.

Альтернативной для. преодоления такой Форш восприятия, реабилитации психически, больного является анализ и обмен теоретическим и практическим опытом, что может помочь расширить возможности создания новых форм организации реабилитационного процесса и - новых методов и техник, котрые способствуют поднятию уровней эффективности.

Основной целью настоящей работы явилось сравнение методов и подходов к реабилитации психически больных в Мексике и России.

Сравнение методов и аппроксимаций, используемых при реабилитации психически больных в Мексике и России, не сво-

ллтся к -равнению цифр и официальных отчетов. Скорее, это лспытка аналитически выделить достижения обеих школ, которые объединяет долгая история практической работы в поиске новых, альтернатив лечения, но которые отличаются тем, что одна из них - русская - всегда сохраняла сильную тенденцию влияния и развития, что отразилось в личностях и работе таких ярких ученых з области психологических и медицинских наук как Бехтерев, Павлов, Выгодский, Лурия, Зейгарник, которые внесли огромный вклад в изменение концепции понятий психического здоровья и психической болезни.

Вторая - мексиканская - несмотря на огромное, число практических попыток реорганизовать и реориентировать реабилитационную работу, набрала определенную силу лишь в последние 20 лет.

Анализ достижений, ограничений и - перспектив обеих систем реабилитации поможет нам найти новые формы работы с психически больными и провести обмен опытом, обсудить проблемы, затрудняющие в настоящее время' консолидацию мексиканской системы реабилитации и выживание русской системы реабилитации.

Были поставлены следующие задачи исследования:

1. Анализ эволюции концепции психической болезни и реабилитации психически больных.

2. Сравнение истоического. развития и современного состояния реабилитации психически больных в Мексике и России.

3. Обсуждение основных проблем, тормозящих развитие системы реабилитации психически больных в обеих странах.

Объект и методы исследования: В настоящей работе в основном применялись три метода исследования: •

1. Историографический - с тем, чтобы исторически упорядочить идеологически-культурные предпосылки, определившие различные концепции психической болезни и реабилитации.

2. Теоретически-методологический анализ - для ориентации сравнения методов и подходов к реабилитации психически больных а обеих странах.

3. Институционный (социопсихологический) анализ. - с- его помощью мы пытаемся проанализировать более широко социопсихологические, экономические и юридические аспекты, тормозящие развитие реабилитации психически .больных, а также анализ идеологически-культурных аспектов, : являющихся следствием ■ институционной проблематики. .'"'•_'.-

■ Научная новизна исследования. .Впервые проведен анализ теоретико-методологических и организационных аспектов обоих подходов к реабилитации'и сравнительное обсуждение проблем, .мешающих их развитию и экспансий. Было показано, ..что,, хотя русская система более развита, имеется недостаток коммуникации между различными уровнями организации.'' .Татар было пока- . зано,- что, хотя мексиканская система разработала огромное-количество техник!'терапевтического вмешательства, ока не смогла-четко сформулировать концепцию'и эффективно спланировать реабилитационный процесс. ■.-.-"

Впервые, проанализировано, "что системный подход как направляющий реабилитационную . концепцию ■ подход, необходимо' рассматривать с аналитической, боолее .критической и плюралистической точки .зрения,' которая может позволить, утвердиться ему как теоретической -платформе или провести его пересмотр.. Установлено,"что условием улучшения-систем реабилитации в- обеих странах является решение экономических, финансовых, эпидемиологических, демографических и культурных аспектов, которые напрямую.влияют на концепцию планирования и развития реабилитационного процесса.

Теоретическое значение: Было установлены теоретико-методологические предпосылки для углубления анализа системного • подхода . и для переоценки его значения как "направляющего подхода" к процессу реабилитации психически больных.

Полученные новые данные позволяют начать поиск форм теоретической интеграции, независящих от эклектических аспектов концепции реабилитации, что до сих пор имело место в системном подходе;

Практическое значение: Полученные в работе результаты

- б -

могут послужить спорой при реорганизации реабилитационного процесса Особенно по отношению к выработке конечных целей практической работы с хроническими психически больными и при пересмотре роли клинического психолога как активного и перспективного члена группы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту: 1. Критический и плюралистический анализ системного подхода является условием того, чтобы продолжать рассматривать его как методологическую платформу, реабилитации психически больных.

2. Необходимость поиска новых вариантов организации и техник для компенсации материальных ограничений системы реабилитации психически больных.

3. Необходимость создания уровня, следующего за процессом реабилитации, как условие улучшения самого реабилитационного процесса. Исходя из того, что по определению ВОЗа здоровье - не только отсутствие болезней, но состояние полного экономического, социального и духовного благополучия человека.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова 9 декабря 1992г. Содержание диссертации отражено в публикациях. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 147 страницах основного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 55 русских и 137 зарубежных названий.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность работы, определяются цель и. задачи исследования, его новизна, теоретическая и практическая значимость, а также положения, выносимые на защту.

В первой главе проводится историографический анализ эволюции концепций сумасшествия, -психической болезни и традиционных систем социальной реабилитации. Кроме того, хотелось ,бы провести анализ аспектов, влияющих на положение пси-

хическп больного внутри психиатрического учреждения. Попытаться понять историю понятия сумасшедшего и сумасшествия -значит не только провести рассмотрение истории психически больного и психической болезни, но и попытаться классифицировать эволюцию концепции психического здоровья и психической болезни, а таюке проследить,' как происходит эволюция от традиционных до современных систем психического" здоровья; Под традиционными будем подразумевать древние, • а не' консервативные системы.

Обосновывается положение о' том, что психическое здоровье является идеальной абстракцией, происходящей из концепции сумасшествия как полной спекуляции' и соотносится . с концепцией психической болезни как объективной конкретизацией патогенетического множества различных патологических картин.

• Анализируется историческая, взаимосвязь между развитием различных техгик- реабилитаций и моральной.и идеологической концепции больного и психической болезни, преобладавшей в древности, ' в эпоху Ренессанса и в классическую эпоху. С одной стороны, анализируется восприятие' психической болезни и социальных условий больного, с другой стороны - клиническая репрезентация болезни и рождение новой классифицирующей нозологии. '

В работе уделяется большое . внимание реформам Пинеля, поскольку они представляют собой не только переход к г умани- .' зации отношения к психически больному, но и поиск новых видов реабилитации, и_борьбу против предрассудков, стигматизации и изоляции, которой подвергается психически больной до настоящего времени. Кроме того, потому, что эти реформы являются выражением объединения .двойной истории психической болезни, которое происходит из запрещения применения традиционных техник в эпоху клинически религиозного отставания европейского христианства в начале средних веков.

Вторая глава в основном касается анализа развития сов-' ременных методов психосоциальной реабилитации для определе-

кия развития психотерапевтических техник и объяснения технических возможностей реабилитации.

Развитие наук о здоровье и уровень требований к решению социальных проблем (в данном случае при реабилитации психически больных), показал, что не существует изолированных методов, созданных спонтанно, что любая методология, техника или подход, каким бы новым и эффективным он не был, не может возникнуть из ничего. В основных аспектах всякой новой методологии синтезирован ряд элементов знания и традиционных, и современных методов. Уохет быть, различия заключается именно в уровнях применения и достигнутого успеха. Однако, это в • свою очередь сильно зависит не только от теоретической концепции, на которую опираются методы, но и от объективных условий места, где создается новый метод.

Успех одной модели нельзя оценивать исходя из успеха другой, находящейся в отличной системе.планирования и санитарной организации, ни исходя из существующих цифр (официальных и неофициальных), потому что зачастую они являются лишь обоснованием политики .организации служб здоровья и скрывает реальные достижения реабилитационной работы и реальное положение психически больного.

Кроме того, нужно иметь в виду, что эффективность системы зависит от - уровня ее открытости, для ассимиляции достижений других систем, что не означает необходимости прямого и механического копирования какой-либо модели планирования в полностью другие условия.

Дается описание происхождения социальной терапии, исходя .из вкладов, внесенных моральным лечением, ' методом присмотра и органобиологическим методом. Активная терапия и терапия занятостью анализируются как наиболее яркие попытки постороения системной модели психосоциальной реабилитации психически больных.

Терапия средой и терапевтическое сообщество оцениваются как наиболее важное нововведение в области концепции и организации реабилитации. Отсюда происходят (в различии* варгаи-

тах) предложения дневных стационаров и улучшается организация системы- открытых дверей:.

Новые варианты внутри- и внебольничной организации рёа- ■ билитации психически больных основаны на этих техниках, как' это было показано в предыдущей главе.

" Третья глава представляет собой ретроспективный анализ институционного развития реабилитации психически "больных в Мексике и в России. В ней предпринята попытка объяснить логику развития обеих систем, их сходств и различий. Чтобы проделать данный анализ, мы проводим историческое разделение, предполагающее существование шести периодов развития, характеризующихся изменениями социальной концепции реабили- . тации психически больного.

Можно выделить следующие периоды развития, которые, не являясь одинаковыми, имеют много общего, и которые мы можем • классифицировать следующим образом:

1. Период религиозной благотворительности, характеризу- . ющийся тем, что в институционном.аспекте лечение проводится ■ внутри религиозных учереждений, а также отсутствием четкого понятия социальной цели реабилитации.

Излечение.являлось лишь отпущением грехов через покаяние. Психически больной рассматривался лишь как религиозное воплощение материальной нищеты,- а мёдицинско-психологический аспект отходил на второй план. Целью являлась не реадаптация, а отпущение, кроме того, сумасшедший (психически больной) использовался религиозными учреждениями как средство для получения экономической помощи.

2. Филантропический период, характеризующейся появлением медицинской помощи как обязанности государства, созданием первых больниц и благотворительностью в виде официальных и частный институтов.

В этот период медицинско-психологический аспект начинает выходить на первый план по отношению к религиозному. В Мексике нехватка ресурсов ' и административная некомпетентность разрушили немногие достижения в области реабилитации

психически больных, полученные за предыдущий период.

В России царская политика и новые формы реабилитации внесли свой вклад в улучшение положения психически больного, но успех был достигнут лишь в некоторых больших городах.

3. Послереволюционный период; в обеих странах после соответствующих религиозных изменений началась институционная реорганизация психиатрической системы к борьба за гуманизацию реабилитационной работы. В России клинико-психиатрическая традиция позволила применить на практике новые формы больничной.организации, в Мексике недостаток традиций и способности к организации не позволили создать систему, отвечающую нуждам психиатрической помощи и реабилитации.

4. Период расширения (экспансии). Целью этого периода являлось достижение общественного обслуживания. В Мексике были созданы новые учреждения здравоохранения и была сделана •попытка создать современную систему реабилитации, однако преобладание старой медицинско-биологической модели привело к провалу этих попыток.

В России экстенсивное развитие системы здравоохранения и реабилитации с различных точек зрения: социальной, медико-психологической и экономической - позволяет создать новые варианты организации служб (дневной стационар, ДНИ). Медико-биологическая модель дополняет социально-трудовой режим. Это привело к тоцу, что в этот период русская школа превратилась в наиболее интересное течение реабилитации психически больных.

5. Период влияния общественных наук Больше всего в этот период заметно влияние социологии, психологии групп, статистики и эпидемиологии в области реабилитации психически больных.

В России заметно влияние западных школ в области теории психосоциальных техник; кроме того, в этот период имеет место теоретическая и практическая консолидация русской школы реабилитации.

3 Мексике имеет место' лишь институционная критика и

усугубляется кризис, который вызвал'в. дальнейшем теоретико-практический пересмотр реабилитации психически больных.в середине 70-х гг.

' 6. Период 'перехода к новым формам организации и управления психическим здравоохранением и его влиянием на реаби- ■ литацию психически больных. В этот период, в Мексике были созданы новые формы организации'и исследования реабилитации психически больных, , что помогло пересмотреть 1<о'нцепцию психосоциальной реабилитации,' были' созданы новые' институты и психолог стал значительным элементом в группе.реабилитации.

В России этот период парадоксален, .потому что была/соз ' дана огромная теоретическая и практическая база в области реабилитации психически-больных,■ что позволило русской шкале выработать свои теоретические положения, однако .изменения внутри-бывшего СССР также выявляет ряд ■ проблем,' которые-прямо влияют на реабилитацию психически-больных.

Четвертая глава'является частью анализа теоретических методологических, и организационных аспектов обеих'школ реабилитации. Исходя из анализа общих вопросов, таких как отношение' между теоретическим'и практическим знан'*ем, объективным и субъективным в изучений теории и практики, мы проводим анализ' сходств и различий между подходами, основными принципами, формами организации и техниками систем реабилитации в Мексике и в России.

Во-первых, анализируется взаимосвязь между объективным и субъективным мышлением при определении,задач реабилитации; исходя из этого проанализируем, как выбор модели, преобладающей идеологии и ориентирующей модели должен приниматься во внимание при проведении сравнительного анализа.

Анализ подходов показывает нам, как обе школы реабилитации обосновывают свои интерепретации системного подхода. Русская школа считает его единственным подходом, который может изучать человека в его экологическом окружении. Мексиканская, с более эклектичной и прагматичной позиции, считает системный подход объединяющим, который может изучать симео-

.тического человека на всех его уровнях.

Для русской.школы экологический уровень является- лишь -переходом между биологическим и социальным, для мексиканской школы символический уровень является'высшим уровнем'по отношению к биологическиму и социальному, который объединяет их. ' характеристики. -

Избыток уверенности в системном подходе, характерный для обеих школ, различается в следующем.

Мексиканская школа не очень критична по отношению к анализу американской школы и старается повторить все ее интерпретации, не принимая во внимание социо-культурные.различия. .

Русская школа критична по отношению к этому подходу и делает, свои теоретики-методологические предполомания, однако, сводит все к марксизму-ленинизму и,- таким* образом, исключает другие возможности интерпретации его системного вари-* анта. '

Обе школы считает состояние психически больного относи-. тельным и временным. Важным отличием является -то, ччто русская школа пытается объяснить процесс реабилитаций, а ■ мексиканская старается его -определить, что ограничивает ее способность обобщать и не дает максимально использовать вклады таких подходов как психоанализ и бихейвиоризм.

В настоящей работе также анализируется и критикуется интерпретация, которую обе школы даиг '"диффузным подмножествам". . .

• Основные направления реабилитационной работы обе школы выделяют исходя из своих основных методологических принципов, организация реабилитационного процесса.является практи-. ческим отражением обеих форм системной инт'ерепретации. Основное отличие заключается в различных формах и уровнях организации реабилитационного процесса; хотя в Мексике не существует лечебно-производственного уровня, это компенсируется развитием психотерапевтических техник. В России недавняя теоретическая открытость позволила применение других-

психотерапевтических подходов.

Пятая и последняя- глава анализирует наиболее существенные проблемы, стоящие■перед реабилитацией психически больных в Мексике и России. Хотя эти проблемы имеют, разное происхождение и различные характеристики, - их анализ и поиск путей их решения может "послужить .для того, чтобы не повторять ошибок и проанализировать, ' что может, случиться в централизованной системе планирования, (в случае России) и в трехсторонней административной системе (в случае Мексики).

Одна из "центральных ироблеам вытекает из концепции общества и социальной системы здравоохранения, что приводит к тому, что в России здравоохранение считается неизбежной обязанностью государства, а в Мексике.оно считается ответственностью (почти вероятной) правительства. 'Русская система открыта и обширна, мексиканская - селективна и централизована. В России реабилитация - цель системы здравоохранения, в Мексике система является профилактикой и популистской "и может и. не дойти до реабилитационного уровня. :

Инфраструктурный-организационный аспектв 'Мексике харк-теризуется нехваткой централизации и концентрации ресурсов. В России система реабилитации более широкая и имеет больше ■ уровней организации, что делает ее более эффективной, однако имеет'место нехватка профессионализма и конмпетентности органов управления. -В настоящее время русская система проходит через кризис, отражающийся в недостатке каналов связи между различными . уровнями системы. Профилактический уровень не очень эффективен, парадоксально, но функционирование ДНП затрудняет его реализацию. Регистрация пациентов не внушает доверия.

Демографический и эпидемиологичесие индексы Мексики отражают анархический рост больших городов, что обусловливает централизацию. В России нет банка данных, имеющих в своем распоряжении внушающие доверие сведения, что затрудняет пла-нированиеи распределение ресурсов.

Экономический и финансовый аспект в Мексике характери-

ауется низким финансированием реабилитации по сравнению с .■ финансированием администрирования и лечения. - Это отражается ' а прерывистом лечении и фармакологическом контроле над пси- ' хически больным; по сравнению с экономическими ресурсами частных больниц - государственные больницы в Мексике неконкурентоспособны. В России .постоянная девальвация .рубля и уменьшение. бюджета ведут к низким зарплатам и необходимости создания новых форм администрирования и организации, свободных. от государственного контроля. ■ - .

Юридически-социальные ..проблемы также являются препятствиями для реабилитации психически больных. -

Е Мексике не существует законодательства, . отвечающего за проблемы психически больных. В России, хотя недавно был подписан новый, закон, существует необходимость открытого обсуждения внутри профессиональных и .граждански организаций.

■ Все проанализированные проблемы обусловливают социальное и культурное восприятие больного.^ реабилитации и группы, реабилитации. • . -

В Мексике социо-культурный' и экономический 'контраст-,• . географическая' изляция;.и .смесь традиционных и современных методов накладывюгся на нехватку информации о. характеристиках и благах.реабилитации психически больных. Всё это приводит к неприятию системы психического здоровья. До ' сих пор все образовательные попытки и попытки распротранения прово-. дились лишь, внутри институтов психического здоровья.

■ В России существует недостаток доверия к системе психического здоровья. Система психиатрической помощи является стигматизированной структурой из-за злоупотреблений его, а фигура клинического.психолога до сих пор отсутствовала из-за недостатка, предложений -и психиатрической корпоративности, которая монополизирует использование системы психического здоровья. Как . и в Мексике, в России также проявляется недостаток информационной и профессиональной открытости в . об-' ласти реабилитационных психосоциальных мероприятий и это яв-

ляется одной из центральных проблем, стоящих перед . русской системой на- этом новом этапе.

В заключении обощаются основные результаты, полученные в работе. Исходя из историографического анализа развития концепции о сумасшествии - психической болезни; традиционных-современных систем, мы смогли объяснить, как происходит развитие современной концепции реабилитации психически больных, ее систем, форм, организации. В то же время мы постарались провести анализ проблем,.стоящих перед реабилитацией.

Оперативное разделение, проведенное нами в последних трех главах, позволило нам выделить следующие уровни:

- Институционный аспект (прагматический уровень). В этом аспекте развитие России выше, чем в Мексике, социальная' организация и русская психиатрическая традиция являются основой этого превосходства.

Taraos, русское течение внесло большой вклад в мировую реабилитацию в области'организационных аспектов реабилитации.

В последние годы стало более заметным его влияние, как внутри, так и вне страны, благодаря постоянной теоретической разработке практического опыта в свете современного психологического и психиатрического подходов.

Несмотря на то, что в Мексике нет такого широко развития на институционном и реабилитационном уровне, в последние 20 лет были сделаны явные попытки улучшить систему реабилитации.

Были созданы новые институты психического здоровья,, постепенно преодолевалась медико-биологическая модель, и это позволило создать новые формы организации и исследования, которые, не являясь столь развитими, как в России, позволили пересмотреть концепции психосоциальной реабилитации и роль психолога как наиболее перспективной фигуры в этой области.

- Теоретико-методологический уровень. В этом аспекте наиболее явным совпадением между обеими школами является:

Неумеренная уверенность в правильности системного под-

хода. Хотя обе школы рассматривают этот подход как . единственное решение проблемы интерпретации реабилитационного процесса, также существуют заметные- отличия.

Русская школа более критична и переоценивает его, хотя и сводит переоценку к простой производной марксизма-лениниз- . ма. С точки зрения философии можно проводить анализ систематического опдхода в свете частной философской доктрины, но в методологическом плане это ограничивает возможности анализа.

Мы уже сказали, что мексиканская школа менее критична по отношению к интерпретации системного подхода, однако аналитическое предложение, в отличие от русской школы, идет дальше, чем биопсихосоциальная интерпретация и проведение анализа символического опыта, не сводя его к феноменологизму или классифиционизму. Предложения по психодинамическому и символическому анализу, заключающие в. себе психосоциальное, не означают, что реабилитационная концепция в Мексике не проводится на номинально-определяющем уровне, что не позволяет провести методологическую интеграцию различных теоретических позиций в обобщенной теории реабилитации, исходя из вкладов различных теоретических течений. '

Русская шкода подходит к этой проблеме с более широкой' точки зрения и пытается не определить, а объяснить реабилитационный процесс как цель, процесс и подход, и это позволяет- преодолеть формальные и технические препятствия, которые зачастую создаются интерпретацией операционных определений (как в случае классического бихейвиоризма).

Необходимо лишь иметь в виду, что в последущих анализах придется более глубоко исследовать значение реабилитации как "динамической и диффузной системы", как- это предлагает русская школа. Трудно говорить о нечеткой истеме (в соответствие с.тем, каа системный подход интерпретирует диффузные множества или системы), и в то же время сказать, что зта система определяет цель, которая претендует на теоретическую и практическую объективность.

В этом смысле мексиканская школа более скептично насто-

рена. Она лишь заимствует идею диффузных множеств в качестве-опоры для планирования эпидемиологического исследования.

Основные принципы, вытекающие из методологического подхода, интнрпретируются обеими школами как основные направле- . ния работы по практической реабилитации.

Глобальная интеграция реабилитационного процесса в . системах и подсистемах интерпретации позволяет русской школе развить бол широкую точку зрения, чеем мексиканской. Успех рееабилитационного действия русской школы зависит от взаимодействия группы реабилитации и пациента.. В случае мексиканской школы он больше зависит от воли пациента, хотя центральная роль и отводится группе реабилитации.

В случае мексиканской школы явно выражены прагматизм- и эклектика, однако это позволило в последние годы развить новые формы организации реабилитационной работы. В случае русской школы это не очень явно выражено из-за директивного характера реабилитационной концепции внутри, государственных границ. Таким образом, синтез мексиканской школы эклектйчнен и прагматичен, а русской школы - централизован и директивен.

- Проблемы реабилитации. Не только инфраструктурный и теоретико-методологический аспекты определяют различные уровни развития реабилитации . психически больных в обеих странах. Преобладающие социальные концепции также определе-яют развитие реабилитации. Охрана психического здоровья как государственная обязанность определила в России открытую систему, считающую реабилитацию центральным вопросом в системе охраны психического здоровья. Напротив в Мексике, охрана психического здоровья - это возможная ответственность государства и реабилитационная система отходит на второй план, и,, таким образом, система охраны психического здоровья не изменяется, если не переходит на уровень реабилитации, что характеризует ее как профилактическую и популистсткую систему.

В настоящий момент в Мексике и в России происходят экономические и политические перемены, которые изменят форму

обеспечеккя служб здравоохранения. Б Мексике необходимо вести поиск"новых форм финансирования, которые увеличили бы эффективность системы здравоохранения- в целом. В России же необходимо, создать государственные, частные и смешанные инстанции, которые бы способствовали поддержанию уровня ра-зития служб здравохранения. В свете этих изменений необходимо раамотреть решение следующих проблем:

■ а) инфраструктрурных; б) демографически-эпидемиологических; в) экономически-финансовых; г) юридически-социальных.

- Социокультурное восприятие группы здравоохранения и реабилитации. В обеих ■странах проявляется недостаток информации о характеристиках . и возможностях реабилитации. В Мексике имеет место почти традиционное неприятие в следствие предубежденности, возникших из-за применения устаревших техник и наказаний.

В России в настоящее время существует стигматизация психиатрической помощи из-за ее использования в течение.дол-, гого времени для подавления инакомыслия, что вызвало предубеждение по отношению к ней некоторых секторов гражданского общества. .Это делает необходимым не только расширение доступа к информации, но и распространение преобразовательной политики, способной изменить образ врача-психиатра.'

В этом аспекте психолог может сыграть центральную роль и превратиться- не только в альтернативную, но и в новую фи-: гуру, предлагающую новые методы и техники,, дополняющие широкую систему реабилитации психически больных в России.

От решения всех этих проблем зависит развитие реабилитации в ■ Мексике и. сохранение достижений, реабилитации в России.

Выводы. По диссертации были сделаны следующие выводы:

1. Проведенный анализ свидетельствует о - целесообразности углубления теоретического и методологического пересмотра системного подхода с более плюралистической (в случае России) и более критичской (в случае Мексики) .точки зре-

•- 19 -

ния. Только таким образом можно будет оправдать или пе-. ресмотреть'.направляющую роль системного подхода в интерпретации реабилитации психически больных.

2. Необходимо осуществить более эффективное разделение по секторам служб реабилитации с помощью интеграции внутренних и внешних уровней госпитализации. Это поможет не проводить дважды диагномтическую и терапевтическую работу.

3. Исходя из экономических ограничений, влияющих на реабилитацию психически больных в обеих странах, необходимо аккуратно расматривать применение фармакологии и в то же время учитывать непрерывность или прерывистость лечения не как две противоположные альтернативы, а как два варианта проведения реабилитационного процесса.

Это позволит: 'а) увеличить доступ к службам реабилитации; б)' оценить междисциплинарную работу; в) применить и создать новые терапевтические техники; г) активизировать ■роль клинического психолога в стратегической терапевтической работе не только в области диагноза, как это было до сих .пор (особенно в Россйи).

4. Необходимо начать рассмотрение фазы реконструкции'(в психотерапевтическом смысле) после реабилитационного уровня.

Хотя обе школы говорят о "психологической реконструкции", на самом деле это не выполняется. В Мексике - из-за неясностей в области реабилитационной практики.- В России -из-за недостатка психотерапевтической психодинамической (реконструктивной) традиции.

'5. Переходом между реабилитационным и реконструктивным уровнями может стать лечебно-трудовой уровень.

Это могло бы помочь не выписывать пациентов без способностей к работе и без такой психологической структуры личности, которая бы позволила реинтеграцию пациента в среду социальных отношений. Именно в этой области могла бы применяться работа клинического психолога.

. - 20 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Охрана психического здоровья -в Мексике. // Вопросы пчихологии, ¿5, 1991, стр. - ' . (Соавт. -К! Ф.Поляков) ■

2. Elementos para la planeacion rehabilitatoria. .// Boletin"CENJEA, ¿6, México, 1989. pp. 8-23.

3. Lineas generales de trabajo con pacientes psiquiátricos. .// Boletín CENJEA, #6, México, 1989.. pp.2-8.

4. Programación de actividades en rehabilitación de enfermos mentales. // Boletín CENJEA, /4, México, 1990. "pp. 10-1-7. -•..".'

5. Manejo del paciente psicótico. // Boletín CENJEA, México, 1990. pp. 3-14.

6. Empatia, psicoterapia y rehabilitación psicosocial! // Boletín CENJEA, #5, México, 1990., pp. '25-31.-'

7. Aspectos clínico-metodológicos del " trabájo con enfermos mentales. // Boletín CENJEA, ¿3, México, 1991." pp. 3-7.