автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Влияние личностных особенностей и социального окружения на реабилитацию онкологических больных

Автореферат диссертации по теме "Влияние личностных особенностей и социального окружения на реабилитацию онкологических больных"

Н С; <) ;

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ЛЕШНА, ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ И ОРДША ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В.ЛОШНОСОВА

Факультет психологии

На правах рукописи

у

КОЩУГ Наталья Гурьевна {

УДК 159.9:616-006-08-039.76

ВЛИЯНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ И СОЦИАЛЬНОГО ОКРУЖЕНИЯ НА РЕАБИЛИТАЦИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

19.00.04 - медицинская психология

АВТОР

диссертации на степени кандидата

ЕФЕРА Т

соискание ученой психологических наук

Москва - 1990

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова.

Научный руководитель - кандидат психологических наук,

доцент В.В.НИНЖЕВА,

0(и.-дальше оппоненты: доктор психологических наук

¿едущее учреждение - Всесоюзный Научный Центр медицинской реабилитации и физической терапии Ш СССР

К-053.05.75 факультета психологии МГУ им.М.В.Лошносова по адресу: 103009, г.М'~ква К-9, просп.ЬЬркса, 18, корп.5, факультет психологии МГУ, ауд. _.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

В.В.ГУЛУ1А.Н

кандидат психологических наук Н.Д.СЕМЕНОВА

Защита диссертации состоится

в

часов на заседании Специализированного Совета

Автореферат

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат психологических наук, доцент с^^ЛЗжМ.ДЕЕЙШВЙЛИ

.Актуальность работы. Восстановительное лечение онкологических вольных приобретает сегодня все большее значение в свя-(Ш^Щ^рличивающимся числом излеченных больных. Статистика показывает, что ежегодно в СССР берутся на учет около 600 тыс, человек со злокачественными новообразованиям!, многие из которых становятся практически здоровыми после проведенного радикального лечения (Н.П.Напалков и др., 1982). Однако конечной целью лече!шя является оказание пошщи больному для того, чтобы он снова мог занять свое прежнее положение в семье и обществе.

Большинство проявлений болезни могут быть зафиксированы в статистических показателях, однако существуют некоторые факторы, которые не могут быть выражены с помощью чисел и диаграмм, К их числу относятся основные элементы, определяющие качество жизни больного, т.е. его комфорт, ощущение счастья и полезности. Таким образом, реабилитация (т.е. восстановление здоровья и трудоспособности) онкологических больных становится насущной проблемой онкологии. На это направлены так называемые сохранные эперации, этим целям служит восстановительное лечение и психологическое приспособление больного к новым условиям существования.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что "самостоятельное" возвращение к труду, восстановление психического состояния и социальных связей воз ".охаю лишь для небольшой части леченных больных (менее 50%) (Д.П.Березкин и др., 1978; Ю.В.Ар-тюшенко, 1980; В.Н.Герасименко и др., 1982). Большинство из них нуждаются в проведении реабилитации, т.е. системы государственных, социально-экономических, медицинских, психологических и других мероприятий, цель которых - возможно полное и раннее восстановление здоровья и возвращение больного к общественно полезному труду (Ы.М.Кабанов, 1985), Между тем, до последнего времени этому вопросу не уделялось должного внимания. Это связано, во-первых, с тем, что концепция реабилитации онкологических больных относительно нова, во-вторых, глубоки! пессимизм, сопровождающий диагноз рака, приводил к тому, что больных, страдающих злокачественными новообразованиями, считали бесперспективными с точки зрения реабилитации, и, в-третьих, в настоящее время нот еще повсеместно адекватных условий для ее проведения в необходимом объеме.

Цель лечения состоит не только в том, чтобы избавить бол! ного от тягостных последствий заболевания, но и изменить к нш отношение как самого больного, так и окружающих его лиц. Поэте му во всех случаях необходимо обращение к личности больного че ловека (М.м.Кабанов, 1982). Задача восстановления личностного социального статуса больного также не ыэжет быть решена в отрыве от окружающей социальной среды. В психологических и клинических исследованиях не раз подчеркивалась значимость таких факторов как социальные установки больного, его ценностные ориентации, интересы и мотивы деятельности в период после лече ния, а также те социально-психологические условия, в которые попадает больной после выписки из стационара. Так, по многочис ленным литературным данным (Д.П.Березкин и др., 1978; В.И.Еки-ШВ, 1978; к^.ЬагЛат, А.Б1 ^^еаппагЛогЛо, 1988), значительным компенсаторным фактором является возвращение на работу. Тем не менее, вопросы, касающиеся успешной реабилитации больного в связи с восстановлением его личностного и социального статуса, профессиональной деятельности, его роли в семье, остаются недостаточно разработанными.

Цель исследования. Целью настоящей работы является исследование влияния трудовой установки больного и определяющих ее факторов на восстановление трудовой деятельности, а также изучение отношения к больному со стороны социального окружения и возможностей реализации социальных установок больного в обществе.

Реализация цели настоящего исследования предполагает решение следующих задач:

1. Выделить социальные и ценностные ориентации больного, структуру его самооценки, уровень субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности.

2. Определить характер трудовой установки больного, ее стабильность и ее роль в восстановлении трудовой деятельности.

3. Установить взаимосвязь между социальными и ценностными ориентациями больного, его трудовой установкой и соответственно дальнейшей трудовой реабилитацией.

4. Исследовать общественные представления в отношении онкологических заболеваний у разных социальных групп населения.

5. Установить взаимосвязь между представлением о сущности злокачественных опухолевых заболеваний (представления об их за- 2 -

разности, наследственности, излечимости, возможности профилактики) и отношением к онкологическому больному.

В работе предполагается подтвердить несколько гипотез:

1. Одним из определяющих факторов возврата больного к трудовой деятельности является его трудовая установка. При прочих равных условиях, именно она будет определять успешность социальной адаптации больного, его реабилитационный прогноз.

2. Степень близости контакта человека с онкологическим больным определяется его представлением о сущности злокачественных опухолевых заболеваний: чем адекватнее представления о раке, тем реальнее человек оценивает возможный контакт с больным.

3. Характер представлений о сущности рака определяется уровнем образования и наличием специальных знаний о болезни: чем выше уровень образования и чем больше специальных знаний у человека, тем более объективными и непротиворечивыми являются представления о сущности онкологических заболеваний.

Предмет исследования составляют социальные установки больного, социальные и ценностные ориентации, роль этих характеристик в восстановлении трудовой деятельности, а также общественные представления в отношении онкологических больных, представления об их трудовых возможностях и степени близости возможного контакта.

Объектом исследования явились 160 больных после радикальной ш.стэктомии, 72 больных после операции по поводу рака желудка (47 мужчин и 25 женщин) и 100 здоровых испытуешх (50 мужчин и 50 женщин). При исследовании социальных установок со стороны общества по отношению к онкологическим заболеваниям и онкологическим больным было опрошено 1000 человек разных социальных групп.

Научная значимость и новизна исследования заключаются прежде всего в том, что впервые в результате теоретического анализа и эмпирического исследования показана роль трудовой установки и определяющих ее факторов в успешной адаптации онкологических больных. Предложен компактный, диагностический критерий,в качестве которого может быть применен метод самооценки для различения больных с положительными и отрицательными трудовыми установками.

Вццелены факторы социального характера и личностных осо-

бенностей больного, положительно влияющие на трудовую реабилитацию. К их числу относятся: благоприятное, адекватное отношение к больным со стороны общества, положительное отношение семьи к реальной или возможной трудовой деятельности больного, а также использование значимых для больного ценностных ориен- . таций, способствующих его возвращению к профессиональной деятельности после лечения.

Впервые предпринят анализ общественных представлений в отношении онкологических заболеваний онкологических больных, выделены факторы, определяющие отношение к больным. В работе показано, что в обществе существуют определенные негативные тенденции по отношению к онкологическим больным. Установлено, что главным фактором, определяющим степень близости контакта человека с онкологическим больным, являются представления о сущности злокачественных опухолевых заболеваний.

Дан анализ роли социальных установок в реабилитации онкологических больных и предложены пути изменения существующих отрицательных социальных установок по отношению к онкологическим больным. В работе отмечается, что целенаправленная, психологически обоснованная медико-санитарная пропаганда, учитывающая представления конкретных групп населения о сущности рака, должна стать основным инструментом изменения представлений о раке. Воздействуя на представления о характере злокачественных образований и возможностях их лечения, можно изменять и корригировать существующие отрицательные социальные установки по отношению к онкологическим больным.

В диссертации предпринята попытка дальнейшей разработки концепции реабилитации на социальном уровне.

Теоретическая значимость работы заключается в определении содержания социальных установок по отношению к онкологическим больным и факторов, определяющих ото отношение. В работе также исследовано влияние критической жизненной ситуации на структуру самооценки, выявлена взаимосвязь самооценки с характером трудовой установки больных.

Практическая згачиыость работы. Полученные автором результаты могут быть эффективно использованы в совершенствовании программ реабилитации онкологических больных. При разработке индивидуальных программ данные исследования позволят определить конкретные пути в деле формирования адекватной трудовой уста-

новки. Предложен конкретный метод диагностики характера трудовой установки больных. Анализ результатов позволяет правильно ориентировать больных в отношении социальных установок со стороны окружения, дает возможность целенаправленного проведения противораковой пропаганды среди широких слоев населения, учитывающей конкретные представления о раке у разных профессиональных и социальных групп. Практическое применение данные исследования могут получить и в учебных курсах, затрагивающих проблемы социальной адаптации онкологических больных к новьш условиям существования, а также общие вопросы концепции реабилитации.

Результаты исследования нашли практическое применение в непосредственной работе с больными отделения восстановительного лечения ВОНЦ АМН СССР, больными клиники онкологии Молдавского НИИ профилактики и клинической медицины, в работе специализированной ЕГЭК, а также в учебном процессе на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ.

Положения, выносише на защиту:

1. Одним из определяющих факторов возвращения больного к ТРУДУ после лечения при отсутствии прогрессирования заболевания и послеоперационных осложнений является характер его трудовой установки: при наличии устойчивой трудовой установки, независимо от стадии заболевания, при прочих равных условиях, больные возвращаются к труду. При наличии неустойчивой трудовой установки, ведущий фактор, определяющий возвращение на работу - отношение ближайшего социального окружения к реальной или возможной трудовой деятельности больного. Характер трудовой установки тесно связан с ценностными ориентациями и структурой самооценки.

2. Реализация трудовой установки больного* происходит в определенном социальном пространстве и связана с существующими установками по отношению к онкологическому больному со стороны социального окружения. Отношение к больному в обществе зависит от сложившихся в данной социальной культуре представлений о сущности злокачественных опухолевых заболеваний. Характер представлений о сущности рака определяется социальной принадлежностью, уровнем образования и наличием специальных знаний о болезни у таселения.

3. Эффективная реабилитация онкологического больного долж-

на включать в качестве обязательного звена коррекцию собственных неадекватных установок больного и отрищтельных установок по отношению к больному со стороны общества.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на четвертой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Молдавии (Кишинев, 1986). Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ 12 декабря 1989 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения четырех глав, заключения, выводов, списка литературы и приложе' ний. Общий объем - 206 страниц. Текстовая часть изложена на 147 страницах шпшнописного текста. В диссертации 35 таблиц и I рисунок. Список литературы содержит 135 наименований. В приложении приведены методики исследования и данные штештиче-ской обработки результатов.

ОСНОВНОЕ (ХЩЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы трудовой реабилитации онкологических больных, отражается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

Первая глава - "Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных. Проблема исследования" - посвящена анализу зарубежной и отечественной литературы, отражающей роль личностного компонента и социального окружения в восстановлении трудовой деятельности больных.

При анализе современного состояния проблемы реабилитации отмечается, что возобновление трудовой деятельности в ранние сроки после операции способствует успешной социальной реадаптации больного и тесно связано с проблемой его "качества" жизни (В.Н.Герасименко, 1988; с.МеПИп et а1., 1983; С.А.Напеу, 1984). Правильно подобранные виды труда стимулируют восстановление утраченных функций и развитие компенсаторных механизмов. Среди больных, которые возвратились к труду, процент компенсированных случаев с удовлетворительным эмоциональным тонусом отмечался у 76% больных. Среди больных, которые получили инвалидность, число компенсированных случаев составило лишь 32% (Д.П.Березкин и др., 1978).

Многими исследователями предпринимались попытки выяснить факторы, определяющие возвращение больного к трудовой деятельности, попытки классификации этих факторов, выяснения роли лич-

ностного компонента в трудовой реабилитации. Было предпринято сравнение мотивов возвращения или невозвращения к труду в зависимости от ценностных ориентации (В.А.Ядов, 1978; В.Н.Герасименко, 1982; В.Г.Узунова, 1983).

Ряд исследователей указывают, что возвращение к труду определяется как профессией, квалификацией, уровнем общего и специального образования, характером труда, так и системой ценностных ориентаций больных, их трудовой направленностью (В.Ф.Се-миглазов, 1979; В.Г.Узунова, 1983; В.Г.Узунова и др., 1988). В цитируемых работах отмечается, что одним из определяющих факторов восстановления трудовой деятельности в период после лечения являются ценностные ориентации больного, его трудовая установка.

Приведенные литературные данные, отражая характер ценностных ориентации больных, уходят от рассмотрения центрального вопроса: какое влияние оказывает заболевание на структуру мотивов, не вццеляют изменения в мотивационной сфере онкологического больного. Трудовая установка, система ценностных ориентации определяются существующей иерархией мотивов. Поэтому имеющаяся у больного трудовая установка зависит от степени изменения мо-тивационных структур, типичных для онкологических заболеваний. Необходим} выяснить влияние, оказываемое измененной мотивационной сферой на ценностные ориентации больного, на его трудовые установки, а также показать роль трудовых установок в восстановлении трудовой деятельности больного после лечения.

Трудовая установка, играющая важную роль в восстановлении трудовой деятельности онкологического больного, зависит от ряда характеристик. В первую очередь, она определяется измененной мотивационной сферой больного, системой его ценностных ориентации, сформированными стереотипами, привычками. В каждом конкретном случае, на одном больном учесть все эти факторы невозможно. Поэтому представляется необходимым провести специальные исследования, направленные на отыскание общих закономерностей и механизмов, объясняющих тот или иной характер трудовой установки.

Трудовая установка больного, определяясь разными причинами, во многом зависит и от социального окружения, в которое попадает больной после лечения. Здесь важны как характер семейной ситуации, так и отношение к больному со стороны общест-

ва в целом.

До мнению ряда авторов, значение социальной среды, в которую попадает больной, трудно переоценить (Д.П.Березкин и др. 1978; U.C.Bettex, 1983; E.J.Clark, 1983; D.Ehrmaim-I'eldnan et al., 1987).

По данным p.Cans (1985), сравнение по двум группам (ста]: ше и моложе 65 лет), вопреки ожиданиям, показало, что ьюлодым больным труднее справляться с психосоциальными проблемами, осс бенно в вопросах, связанных с работой.

В Канаде впервые выполнено специальное исследование, с целью получения оценки отношения работодателей к больным, излеченным от новообразований. По сравнению с контрольной группой дискриминация на работе в группе излеченных от новообразований выражена более чем на 30%, а в группе больных с неблагоприятным прогнозом - на 100%. По данным D.Ehrmann-Feldman et al. (1987), в СИА 25% излеченных онкологических больных испытывают дискриминацию на рабочем песте.

Таким образом, в катамнестическом периоде одним из главных условий успешной реабилитации больного являются положительные, адекватные отношения с социальным окружением.

Онкологический больной, остро нуждающийся в эмоционально* и моральной поддержке, часто встречается с настороженным, и даже отрицательным отношением к себе. Очевидна необходимость изменения подобной ситуации, создания адекватных условий для успешной социальной адаптации больного, т.е. таких условий, которые бы способствовали реализации имеющихся или сформированных потребностей, установок. А для этого необходимо выяснить, чем определяется отношение к онкологическим больным со стороны социального окружения.

До сих пор проблет отношения к онкологическим больным и изучение факторов, определяющих это отношение, не была предметом специального исследования.

Итак, для проведения эффективной, комплексной, научно обе снованной реабилитации больных необходим), во-первых, исследование особенностей индивидуального реагирования на онкологическое заболевание и влияние заболевания на систему ценностных ориентации больного, его трудовые установки, а во-вторых, изучение реально существующих условий для реализации данных установок в социуме. Решению именно этих проблем посвящено наше исследование.

Данные литературы, отражая роль ценностных ориентации в трудовой реабилитации больного, не выделяют изменения в моти-вационной сфере онкологического больного, Систет ценностных ориентации, трудовая установка определяются существующей иерархией мотивов. Поэтому имеющаяся у больного трудовая установка зависит от степени изменения мотивационных структур, типичных для онкологических заболеваний. На наш взгляд, необходимо выяснить влияние, оказываемое измененной мотивационной сферой на ценностные ориентации больного, на его трудовые установки, а также показать роль трудовых установок в восстановлении трудовой деятельности больного после лечения.

Трудовая установка определяется разными причинами. Вместе с тем, вопрос о факторах, определяющих трудовую установку, остается недостаточно разработанным, поэтому необходимо провести специальное исследование, направленное на отыскание общих закономерностей и механизмов, объясняющих тот или иной характер трудовой установки и отражающих реальные изменения, происшедшие в мотивационной сфере онкологического больного. В связи с этим мы обратились к анализу структуры самооценки. Существует традиция изучения самооценки в связи с исследованием мотивационной сферы (З.В.Кузьмина, 1973; ЕЛ.Серебрякова, 1958). Самооценка связана с мотивационной сферой, с формированием ценностных образований, с достижениями личности и проявляется в деятельности человека.

Кризисная жизненная ситуация, в которой находится онкологический больной, приводит к искажению его мотивационной сферы, а это является причиной изменения и его самооценки. Самооценка в данном случае является показателем состояния мотивационной сферы. Если изобразить схематически представленную цепочку, связанных между собой образований, то она будет иметь

следующий вад: мотивационная сфера - самооценка -

трудовая установка.

Для успешного проведения восстановительного лечения в полном объеме необходим учет как возможностей самого онкологического больного, так и возможностей и желания социальной среды этого больного принять, т.е. обязательным условием эффективной реабилитации является готовность общества принять бывших больных как равноправных' членов.

Моральная поддержка в этом случае может быть интерпрети-

рована как позитивная социальная установка по отношению к онкологическим больным. Однако ни в одном эмпирическом исследовании проблема таких социально-психологических установок не была предметом специального исследования.

В целях создания необходимых условий для успешной социальной реабилитации больного необходимо выяснить, чем определя ется отношение к онкологическим больным со стороны общества. Оказывает ли влияние на это отношение опыт общения с такими больными в прошлом, возраст контактирующих с больным, уровень их образования, наличие специальных знаний о болезни.

Постановка проблемы определила гипотезы и задачи исследования, сформулированные во введении.

Для решения поставленных задач предприняты три самостоятельных исследования. Первое исследование было посвящено изуч( нию наиболее общих механизмов формирования трудовой установки, Исследовалась структура самооценки онкологических больных и контрольной группы. Предпринят анализ значимых различий у бол! ных с разным характером трудовой установки.

Второе исследование состояло в определении характера трудовой установки больных, ее стабильности и ее роли в восстаю] лении трудовой деятельности.

В рамках третьего исследования изучались общественные представления в отношении онкологических заболеваний и онкологических больных у разных социальных групп населения. Исследовались факторы, определяющие отношение к больным со стороны общества.

Во второй главе представлена общая характеристика больных и здоровых испытуемых трех эмпирических исследований, а также излагаются методики' каждого исследования.

В первом параграфе дана общая характеристика больных и испытуемых каждого исследования.

Для решения задач первого исследования, посвященного анализу наиболее общих закономерностей формирования трудовой установки и структуры самооценки было проведено клинико-психоло-гическое обследование 110 больных раком молочной железы и 72 больных раком желудка, находившихся на лечении в клинике ВОНЦ АМН СССР в течение 1985-1989 гг.

Выбор таких локализаций злокачественного новообразования определялся следующими соображениями. Рак желудка, занимая nej вое место среди всех злокачественных новообразований, приводит

- IQ -

к тому, что основным дефектом, наблюдаемым у больных после радикального лечения, является наличие астении, которая оказывает существенное влияние на трудоспособность. Специфическое лечение при этом опухолевом процессе, как правило, не приводит к выраженным косметическим дефектам,и оценка личностных достижений, энергетических показателей, представлений о трудоспособности строится в зависимости от собственного состояния больного.

Больше раком молочной железы находятся в несколько ином положении. Если в клинике рака желудка ведущие симптомы сказываются на общем самочувствии больного, то рак молочной железы протекает практически бессимптомно, и на общем самочувствии сказывается намного меньше. Однако специфическое лечение при этой локализации приводит к выраженному косметическому дефекту, что усложняет процесс социальной реабилитации больных.

В качестве контрольной группы в экспериментах участвовало 100 здоровых испытуемых (50 мужчин и 50 женщин), соответствовавших грушам больных по полу, возрасту и образованию.

С целью определения характера трудовой установки больных в стационаре и амбулаторно-поликлиническом отделении Московского городского онкологического диспансер, в течение 19811983 гг. было проведено клинико-психологическое обследование 50 больных раком молочной железы.

Все больные перенесли радикальные операции в различных модификациях. Часть больных в послеоперационном периоде получали специфическое лечение, соответствовавшее локализации злокачественного процесса, стадии заболевания, гистологической структуре опухоли, возрасту и т.д. Обследование проводилось дважды: непосредственно перед выпиской из стационара и спустя 1/2 года после операции.

В рамках третьего исследования, посвященного анализу факторов, определяющих отношение к больным со стороны общества, был проведен опрос населения.

Опрос проводился в б социальных группах: 200 сельских жителей, 200 рабочих, 200 студентов, 200 служащих, 100 врачей общего профиля и 100 врачей-онкологов. Всего было опрошено 1000 человек.

Избранные для опроса группы отражали весь спектр мнений основных социальных групп населения. Группа врачей (врачи об- II -

цего профиля и врачи-онкологи) выстутла в качестве контрольной группы, обладающей специальными знаниями.

Во втором параграфе представлены методики трех эмпирических исследований.

Для исследования наиболее общих закономерностей и механиг мов формирования трудовой установки использовались следующие методы: исследование структуры самооценки (актуальной, ретроспективной и проспективной), определение уровня субъективного контроля в различных сферах жизнедеятельности, ранжирование ценностей.

При исследовании структуры самооценки использовался вариант, предложенный А.Щ.Тхостовым и ДЛ.Степанович (1987). В этом варианте применялся большой набор саыооценочных шкал. Первичная обработка состояла в прямом измерении длины отрезка в миллиметрах от левого конщ линии до отметки испытуемого. Полученные данные подвергались факторному анализу.

Для определения уровня субъективного контроля в различны: сферах жизнедеятельности применялась методика определения ло-куса контроля. В данной работе уровень субъективного контроля базовая характеристика, определяющая отношение к деятельности, активность больных, их уровень мотивации.

При ранжировании ценностей больному предлагался список из восьми ценностей и затем его просили проранжировать эти ценности по степени значимости: напротив самой важной ценности поставить цифру "I", против второй по значимости - цифру "2" и т.д.

Предметом анализа, как при проведении описываемого исследования, так и при проведении, следующего, посвященного роли трудовой установки в восстановлении трудовой деятельности, сл] жил характер поведения больного во время экспериментально-психологического обследования.

Для определения характера трудовой установки, ее стабильности и ее роли в трудовой реабилитации использовались следующие методы: анализ истории болезни, направленная беседа, самооценка, рассказ по сюжетным картинкам, шкалирование ценностей, выбор суждений.

Специальное внишние обращалось на характер трудовой деятельности больного до заболевания, мотивацию возвращения к труду, отношение больного к возшжности вообще не работать,

выяснялось отношение близких, родных к реальной или возможной трудовой деятельности больного.

Для исследования социальных представлений о раке и готовности к социальному контакту различных групп населения с бывшими пациентами онкологической клиники нами была составлена специальная анкета.

Она включала в себя два раздела. Вопросы первого раздела касались общих представлений об онкологических заболеваниях, о возможности их лечения и профилактики. Ответы на вопросы второго раздела позволяли судить о положительном или отрицательном отношении к больным в различных сферах жизнедеятельности.

В третьей главе описаны результаты ампирического исследования наиболее общих механизмов формирования трудовой установки. С этой целью исследовалась структура самооценки онкологических больных и контрольной группы. Как уже отмечалось, ситуация онкологического заболевания, изменяя структуру ведущих мотивов, приводит и к качественным изменениям структуры самооценки, которая, с одной стороны, является показателем состояния мотивационной сферы, а с другой, наиболее общим механизмом, объясняющим тот или иной характер трудовой установки.

В самооценке онкологических больных появляются новые смысловые оттенки (акценты), сешнтические поля шкал самооценки меняются по сравнению с контрольной группой, меняется смысл икал. Выявлено, что здоровые люди и онкологические больные пользуются разными системами самооценки, у них отмечается различная категориальная структура самооценки.

При анализе структуры самооценки факторы, выделенные з контрольной группе, являются четкими, независимыми и сквозными. Трудоспособность зависит от ведущих ориентации, системы ценностей и определяется выделением энергетических факторов.

В структуре самооценки больных трудоспособность связана с самочувствием или здоровьем, оценка энергетических показателей, личностных, ттериальных достижений, характера строится в зависимости от собственного состояния больного. Поэтому факторы, описывающие самооценку больного, являются более обобщенными, более глобальными. Шкалы, входящие в их состав, взаимозависимы и сцеплены со шкалами самочувствия и здоровья. Трудовая установка больных определяется представлением о собственном состоянии, его тяжести, представлением о том, явля-

- 13 -

ется ли труд помехой, или наоборот, способствует более быстрому выздоровлению. У онкологических больных, при внешнем сходстве с трудовой установкой здоровых, меняется ее внутренний смысл, когда ведущим является мотив сохранения здоровья или самочувствия.

У больных с разным характером трудовой установки (как положительным, так и отрицательным) имеется сходная структура самооценки, отличная от структуры сашоценки здоровых людей. Внутри этой структуры сашоценки можно выделить больных, отличающихся по качествам, которые определяют характер трудовой установки. В рамках одинаковой структуры ценностей больные по-разному оценивают собственное состояние и возможности. Существует различие в оценках по шкалам между больными с устойчивой положительной и отрицательной трудовыми установками. Установлено, что в качестве диагностического критерия для различения больных с разным характером трудовой установки может быть использован метод самооценки. Для этого было сформулировано решающее правило, позволяющее это сделать. Решающее правило позволяет оценить, по каким качествам, оценкам мы можем отличить больных с положительной и отрицательной трудовой активностью, т.е. можно указать на те качества, которые определяют трудовую установку. С помощью предложенного критерия, на основании небольшого количества измерений, в короткое время, достоверно можно определить характер трудовой установки больного.

В четвертой главе изложены результаты двух эмпирических исследований, отражающих роль собственных социальных установок больного и влияние социального окружения в восстановлении трудоспособности онкологических больных.

Исследование, результаты которого представлены в первом параграфе - "Роль трудовой установки и ближайшего социального окружения в реабилитации больных раком молочной железы" - было направлено на изучение трудовой установки больного, ее характера, динамики в условиях эксперимента. В рамках данного исследования перед нами стояли следующие задачи: I) оценка трудовой установки у обследуемых больных и ее роли в восстановлении трудоспособности, 2) изучение роли ближайшего социального окружения в восстановлении трудоспособности онкологических больных.

Результаты свидетельствуют, что трудовая установка явилась одним из определяющих факторов возврата больного к труду.

В группе лщ с устойчивой трудовой установкой 11% больных вернулись к труду. В группе с неустойчивой установкой на труд 37,5/5 больных вернулись к труду. В основном вернулись к труду больные с I и 11 стадиями заболевания. В группе с отрицательной трудовой установкой никто из больных не вернулся к прерванной деятельности, независимо от стадии заболевания. Таким образом, вывод, что при отсутствии прогрессирования заболевания и послеоперационных осложнений характер трудовой установки является стабильным образованием, играющим определяющую роль в восстановлении трудовой деятельности больных, подтвердил выдвинутую наш гипотезу I.

При наличии устойчивой положительной или отрицательной трудовой установки больной, в случае восстановления трудовой деятельности или от:-аза от нее, руководствуется собственными стремлениями и побуждениями. Ближайшее социальное окружение не оказывает влияния на практическое восстановление его трудовой деятельности.

В случае неустойчивой трудовой установки возвращаются к труду в основном больше с I и П стадиями заболевания. Решающим фактором возврата больного к трудовой деятельности является отношение близких, родных к его возможной или реальной профессиональной деятельности. Родственники больных с неустойчивой установкой на труд и не вернувшихся к профессиошльной деятельности с одобрением относились к решению больного не работать, поддерживали его во мнении, что главное на данном этапе - здоровье. Родственники больных, вернувшихся к профессиональной деятельности, либо оставляли этот вопрос на усмотрение самого больного, либо советовали вернуться к труду.

Таким образом, коррекция неадекватных установок может производиться как непосредственно, при индивидуальной работе, используя значимые для больного оценочные шкалы в целях его трудовой ориентации, так и через ближайшее социальное окружение больного, используя положительное влияние характера семейной ситуации.

Во втором параграфе - "Социально-психологическое исследование отношения к онкологическим больным" - описаны|результаты изучения отношения к онкологическим больным со стороны разных социальных груш населения и проанализированы факторы, определяющие это отношение.

Реализация собственных социальных установок больного воз можна лишь при благоприятном отношении к больному со стороны общества. Однако на атом пути больной встречается с рядом тру, ностей, заключающихся в том, что общество не всегда готово принять бывших больных как равноправных членов, и препятствующих успешной, эффективной социальной реабилитации больного.

Установлено, что в обществе существуют определенные нега> тивные тенденции по отношению к онкологическим больным.

Среди населения широко распространено представление о за разности онкологических заболеваний. Чаще всего такие предста ления встречаются среди сельских жителей и рабочих. В среднем 25% всех опрошенных относят онкологические заболевания к числу заразных болезней.

Наиболее образованная часть населения считает, что онкологические заболевания, хотя и не во всех случаях, излечимы. Рабочие и сельские жители менее информированы о возможностях лечения (сельские жители в 33,3% случаев считают рак абсолютно неизлечимым).

Большинство опрашиваемых стали бы поддерживать дружеские отношения с человеком, который перенес онкологическое заболевание. Отрицательные ответы чаще всего встречаются среди лиц сельского населения.

В целом следует признать шксишльную дистанцию по отношению к онкологическим больным в группах сельских жителей и рабочих и минимальную - в группах студентов и врачей-онколого;

В группах с низким уровнем образования все виды дистанци менее дифференцированы, выделяется меньшее число факторов, описывающих систему отношений с онкологическим больным, а сам факторы более однородны и весомы;

В группах с высоким уровнем образования готовность к кон такту носит более дифференцированный характер, т.е. высокая дистанция в одной сфере общения не означает такую же в другой

Установлено, что главным фактором, определяющим степень близости контакта человека с онкологическим больным, являются представления о сущности злокачественных новообразований, гла ными из которых являются представления о наследственности, за разности, излечимости: чем адекватнее представления о раке, тем выше степень готовности к социальному контакту.

Характер представлений о сущности рака определяется соци альной принадлежностью, уровнем образования и наличием специ-

альных знаний о болезни у населения* чем выше уровень образования и больше специальных знаний у населения, тем более объективными и дифференцированными являются представления о сущности рака и более адекватным отношение к контакту с онкологическим больным.

В целом результаты проведенного исследования подтверждают выдвинутые гипотезы 2 и 3.

В заключении формулируются основные результаты и практические рекомендации, вытекающие из результатов исследований.

Эффективная, научно обоснованная реабилитация онкологического больного должка рассматриваться как процесс, включающий в себя два основных момента. Во-первых, это реабилитация на индивидуальном уровне, предполагающая диагностику и коррекцию неадекватных установок больного и, во-вторых, реабилитация на социальном уровне, которая состоит в создании благоприятных условий для социальной адаптации больного и коррекции существующих отрицательных установок со стороны общества.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что возвращение к трудовой деятельности является управляемым процессом. Один из путей воздействия та характер трудовой установки больного состоит в использовании значимых для него оценочных шкал в целях его трудовой ориентации, В случае неустойчивой трудовой установки решающим фактором возврата больного к трудовой деятельности является отношение близких, родных к его возможной или реальной профессиональной деятельности, что позволяет обозначить еще один конкретный путь воздействия га характер трудовой установки больного. Выявлено, что родственники больных с неустойчивой установкой на труд и не вернувшихся к профессиональной деятельности с одобрением относились к решению больного не работать. Родственники больных, вернувшихся к профессиональной деятельности, либо оставляли -этот вопрос на усмотрение сашго больного, либо советовали вернуться к труду.

Таким образом, рекомендация, обращенная к медицинским психологам, онкологам, социальным работникам заключается в том, что коррекция неадекватных установок может производиться как непосредственно, при индивидуальной работе, используя значите для больного оценочные шкалы в целях его трудовой ориентации, так и через ближайшее социальное окружение, используя положительное влияние характера семейной ситуации.

Однако, следует пошить, что возвращение к трудовой деятельности не всегда отражает истинную трудоспособность. Поэтому в реабилитационных програмшх при формировании трудовой установки необходимо учитывать данные о заболевании и прогноз. Формирование трудовой установки целесообразно только у тех больных, которым не противопоказано (по медицинским показаниям) продолжать работу.

Формируя адекватную трудовую установку, необходимо помнга что реализация собственных установок больного возможна лишь при благоприятном отношении к нему со стороны общества. Однакс на этом пути больной встречается с рядом трудностей, заключающихся в том, что общество не всегда готово принять бывших боль ных как равноправных членов.

Среди населения существуют неправильные представления о причинах возникновения, заразности, характере течения и возмоя ности лечения онкологических заболеваний.

Очевидна необходимость изменения существующей социальной ситуации, когда онкологический больной, нуждающийся в социальной поддержке и расширении круга общения, сталкивается со сдержанным, если не отрицательным, отношением к себе. Наиболее действенным инструментом изменения представлений о раке в стру туре общественного сознания должна стать целенаправленная, пек хологически обоснованная, медико-санитарная пропаганда, учитывающая представления конкретных групп населения о сущности онкологических заболеваний.

Наша рекомендация, обращенная к организаторам здравоохранения, состоит в том, что в противораковой пропаганде необходимо дать конкретные разъяснения, что подразумевается под профилактическим мероприятием в онкологии. Профилактика онкологических заболеваний, в первую очередь, предуештривает устранение вредных привычек, неправильного образа жизни, выявление предопухолевых заболеваний и проведение лечебных мероприятий до развития злокачественного процесса.

Особенно следует подчеркивать, что ограничение контактов и стремление к увеличению дистанции в различных сферах деятельности не является профилактическим мероприятием в отношении онкологических заболеваний.

При проведении противораковой пропаганды необходимы более четкие разъяснения характера и причин возникновения онкологических заболеваний, разграничение понятий "заразности" и

- 18 -

"наследственности", доказательства несостоятельности мнения о "заразности" рака, а следовательно, и безвредности личных контактов с больными.

Воздействуя на представления о характере злокачественных образований и возможностях их лечения, можно изменять и корригировать существующие отрицательные социальные установки по отношению к онкологическим заболеваниям и онкологическим больным, что будет способствовать их эффективной социальной реабилитации.

С учетом изменчивости общественных представлений и социальных установок необходима. регулярность подобных опросов на самой широкой социальной основе, что позволит своевременно и направленно ориентировать задачи медицинского просвещения.

ВЫВОДЫ

I. Эффективная реабилитация онкологического больного должна рассматриваться как процесс, включающий в себя два основных момента: I) реабилитация на индивидуальном Уровне, предполагающая диагностику и коррекцию неадекватных установок больного, и 2) реабилитация на социальном уровне, которая состоит в создании благоприятных условий для успешной социальной адаптации больного и связана с коррекцией существующих социальных установок по отношению к нему со стороны общества.

2; Одним из определяющих факторов возврата больного к трудовой деятельности после лечения, при отсутствии прогрессировать заболевания и послеоперационных осложнений, якмется характер его трудовой установки. При прочих равных условиях, независимо от стадии заболевания, при наличии устойчивой трудовой установки больные возвращаются к труду. При наличии неустойчивой трудовой установки, ведущий фактор, определяющий возвращение на работу - это отношение ближайшего социального окружения к реальной или возможной трудовой деятельности больного.

3. Трудовая установка тесно связана с ценностными ориентация™ и структурой самооценки. Исследование структуры самооценки может быть использовано в качестве диагностического критерия для определения характера трудовой установки.

4. Представления о сущности злокачественных опухолевых заболеваний (главныш из которых являются представления о на- 19 -

следственности, заразности, излечимости, возможности профилактики) определяют степень близости контакта человека с онкологическим больным: чем адекватнее представления о раке, тем выше степень готовности к социальному контакту.

5. Характер представлений о сущности рака определяется социальной принадлежностью, уровнем образования и наличием специальных знаний о болезни у населения: чем выше уровень образования и больше специальных знаний у населения, тем более объективными и дифференцированными являются представления о сущности злокачественных опухолевых заболеваний и тем более адекватным отношение к контакту с онкологическим больным.

6. Формирование адекватной трудовой установки может производиться как на социальном уровне (через ближайшее социальное окружение больного и при подаци специально ориентированной противораковой пропаганды, направленной на изменение общественных представлений в отношении онкологических больных), так и на индивидуальном уровне (использование значимых для больного мотивов, коррекция неадекватных ценностных ориентации).

Основное содержание диссертации отражено в следующих пуб-ДШИИШ^ЕШа:

1. О роли трудовой установки в реабилитации больных раком молочной железы // Вопр.онкол, - 1985. -Pl.- C.97-I0I (в соавт. с Николаевой В.В., Шубиным Б.М,).

2. Социальные установки и отношение к онкологическим боль ным // Вопр.онкол. - 1986. - № II. - С.50-55 (в соавт. с Герасименко В.Н., Тхостовым А.Ш.).

3; Значение трудовой реабилитации для психологической адаптации онкологических больных // 4-й Всесозн.съезд онкологов: Тез,докл. - Л., 1986. - С.375-376 (в соавт. с Тхостовым А.Ш., Акриловой Т.Ю.).

4. Психологическое исследование отношения к онкологическим больным // Вестн. АМН СССР. - 1987. - № 12. - С.46-50 (в соавт. с Герасименко В.Н., Тхостовым А.Ш.).

Подл, в печ. 6/4-90. Зак. 185. Тир. 100

Офсетное пр-во 3-ей типогр. из-ва "Наука" Москва К-45, ул. Рождественка, 12