автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Внутренняя картина болезни при расстройствах речи и ее роль в диагностике и психотерапии

Автореферат диссертации по теме "Внутренняя картина болезни при расстройствах речи и ее роль в диагностике и психотерапии"

ПГБ ОД

. > ОПТ ¡У>53

На правах рукописи

КАЛЯГИН Виктор Александрович

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ РЕЧИ И ЕЁ РОЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ И ПСИХОТЕРАПИИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 19.00.04 - МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ 14.00.04 - БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения РФ

Научные консультанты:

член корреспондент РАО, д.психол.н., проф. В.М.ШклОвский

Д.М.Н., проф. А.А-Ланцов д.м.н., проф. В.А.Ташлыков

Официальные оппоненты: д-м.н., проф. Б.Д.Карвасарский д.м.н., проф. С.С.Либих д.м.н., проф. А.И.Лопотко

Ведущая организация"- Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Защита диссертации состоится 17 октября 1996 г. в 14 часов на заседании специализированного ученого совета для защиты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук (шифр Д 084.13.01) Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева.

С.-Петербург, ул.Бехтерева, д. 3, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н., проф.

А.М .Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Полноценная речь является необходимым словием становления и функционирования человека, в частности, его оммуникативных возможностей, лежащих в основе формирования ичносги. Вместе с тем различные речевые расстройства имеют значительное аспространение во всем мире. Только заиканием страдает не менее одного роцента взрослых и более двух процентов детей. Наблюдающийся в астоящее время в России демографический кризис заключается не только в меньшении рождаемости, но и в снижении индекса здоровья оворожденных, что в свою очередь приводит к повышению заболеваемости, том числе к речевой патологии. Указанные проблемы делают задачу овершенствования методов лечения и реабилитации данного контингента ольных высоко социально значимой и актуальной.

Об актуальности темы свидетельствует приказ МЗ СССР № 465 от 8 преля 1985 года "О мерах по дальнейшему совершенствованию огопедической помощи больным с нарушениями речи", а также остановление правительства Российской Федерации от 2 апреля 1995 года № 83 "О федеральной целевой программе "Неотложные меры по эвершенствованшо психиатрической помощи (1995 - 1997 годы)". В остановлешш говорятся о приоритетном развитии психотерапевтической омощи населению и о внедрении в практику методов медико-сихологической коррекции девиантного поведения детей и подростков.

В области психодиагностики и психотерапии речевых расстройств акоплен значительный практический и экспериментальный материал реимущественно в отношении заикания [Шкловский В.М., 1979, 1994; [екрасова Ю.Б., 1984, 1985; Bloodstain О., 1969, 1974; Guitar В., 1981; arkovski Z., 1992, 1994; Armson Z., Kalinovski J., Stuart A., 1994; Bertens A., 994 at al.J. Значительно меньше сведений имеется о других видах речевой атологии; они касаются в основном расстройств голоса [Орлова О.С., 1996; елеляева Л.М., 1990; Behrendi W., Pasher W., Schmidt V., 1989; Wilson D.K., 990; Mondelarrs B.J.E., 1996] и речевых расстройств на почве нарушений iiyxa [Рахманов В.М., 1988, 1993]. Вместе с тем в настоящее время для своего азвития психотерапевтическое направление логотерапии нуждается в допой концептуальной базе. Отсутствие такой базы сдерживает не только эвершенствование методов помощи больным, но и более широкое их рименение в отношении различных видов речевой патологии и разных озрастных групп населения, особенно детей.

Объектом психотерапии является личность человека в условиях болели [Мясищев В.Н., 1979; Карвасарский Б.Д., 1985]. Различные авторь определяют участие личности в заболевании с помощью таких понятий ка] переживание болезни [Захарьин Г.А., 1909; Банщиков В.М., Гусаров B.C. Мягков И.Ф., 1967; Ковалев В.В., 1979], сознание болезни [Рохлин Л.Л. 1972], реакция адаптации [Шевалев Е.А., 1936], позиция к болезни [Ивано: Н.В., 1970], концепция болезни [Мясищев В.Н., 1960; Либих С.С., 1974] Вместе с тем наибольшей полнотой обладает концепция, определяема термином внутренняя картина болезни (в дальнейшем - ВКБ), которьи предложил Р.А.Лурия (1939), опираясь на представления A.Goldcheider ol аутопласгаческой концепции болезни (1929). К ВКБ по определении Р.А.Лурия относится "все то, что испытывает и переживает больной, вс масса его ощущений ... его общее самочувствие, самонаблюдение, еп представления о своей болезни, о ее причинах...". Согласно концепции внутреннюю картину болезни формируют три фактора - болезш окружающая микросоциальная среда и личность больного субъектг Очевидно, что центральным фактором является личность, о че! свидетельствуют явления непризнания себя больным (анозогнозии) ши наоборот, мнимой болезни. В структуру ВКБ входят чувсгвепнс эмоциональный (ощущения и переживания), интеллектуальный поведенческий компоненты.

Таким образом, концептуальной основой настоящей работы являете представление о том, что личность под влиянием болезни микросоциальной среды создает ВКБ, ориентированную на использовани своих адаптивных возможностей. Для речевой патологии это поведение процессе интерперсонального взаимодействия, а основная функция этот взаимодействия - коммуникативная.

Актуальность решения теоретических вопросов ВКБ в приложении речевой патологии заключается также в том, что оно позволит более полно эффективно осуществлять патогенетическую терапию этих больны [Мясищев В.Н., 1960]. Перспективность дальнейшего развития распространения данной концепции, находящей всё более широкс применение в отношении различных заболеваний, в значительной мер определяется тем, что она позволяет реализовать принцип целостног подхода в понимании и лечении больного человека [Гашлыков В.А., 198' 1989, 1990; Николаева В.В., 1987; Коржова Е.Ю., 1994; Волков В.Т., Стрелг А.К., Караваева Е.В. и др., 1995].

Основной целью настоящей работы явилась разработка модели ВКБ как основы для повышения эффективности диагностики и психотерапии лиц, страдающих речевой патологией.

Конкретные задачи исследования заключались в следующем:

1. Разработка модели ВКБ для центральной и периферической речевой и голосовой патологии функционального и органического генеза.

2. Определение степени соответствия заикания развития критериям построения модели ВКБ для патологии речи и голоса с помощью клинических и экспериментальных методов исследования.

3. Анализ характера переживаний заикающихся по поводу своего речевого дефекта, а также переживаний, вызванных этим дефектом с учетом ценностно-мотивационных аспектов личности.

4. Описание концептуальной составляющей ВКБ заикающихся как системы осмысления ими своего заболевания и отношений, возникающих в результате заболевания.

5. Разработка метода оценки адаптивных тактик поведения в процессе общения. Анализ на примере заикания интерлерсонального поведения как основного объекта психотерапевтического воздействия, наиболее значимого цля речевых больных.

6. Предложение на основании полученных данных стратегии выбора психотерапевтических средств помощи заикающимся и её апробация в условиях стационара.

7. Выявление возрастной динамики ВКБ .при заикании, а также ее динамики в процессе лечения и в катамнезе.

8. Апробация разработанной психодиагностической и психотерапевтической стратегии на других видах речевой и голосовой патологии.

9. Разработка учебной программы для обучения специалистов методам психодиагностики и психотерапии с учетом сведений о ВКБ.

Научная новизна работы.

1. Разработана модель ВКБ для речевой и голосовой патологии функционального и органического генеза; предложена концепция адаптивных тактик поведения в процессе интерперсональных ззаимодействий.

2. Выявлена зависимость степени фиксации на своем речевом дефекте тг индивидуальных психологических особенностей пациента.

3. Показано, что выраженность переживаний по поводу своего дефекта эбусловлена степенью его тяжести, а не характером дефекта.

4. Прослежена возрастая динамика ВКБ при хроническом течении речевого расстройства в виде формирования тревожного комплекса и снижении дифференцированности психических реакций на различные жизненные ситуации, а также ее динамика в процессе лечения и катамнезе.

5. Предложены способы учета индивидуальных особенностей логопа-толога с целью оптимизации процесса психодиагностики и психотерапии.

6. Разработан метод оценки адаптивных стилей поведения в условиях интерперсоналыюго взаимодействия (тест оценки темперамента - ТОТ).

7. Выделены субшкалы в методике оценки коммуникативных отношений R.Erickson, позволяющие получать дополнительную информацию о характере отношений пациента к своему речевому дефекту.

Практическое значение исследования.

1. Разработан алгоритм распознавания ВКБ в виде поэтапной психодиагностической процедуры.

2. Предложена модификация аутогенной тренировки с учегом специфики больных, страдающих патологией речи, в том числе для детей дошкольного возраста.

3! Созданы аудиовизуальные психотерапевтические программы ("Проекция", "Катарсис", "Возрождение").

4. На основе сведений о ВКБ: а) предложена специальная психотерапевтическая программа, ориентированная на повышение психической адаптации лиц, страдающих речевой патологией, в том числе в виде семейной психотерапии; б) выработаны критерии выбора традиционных психотерапевтических методов с учетом индивидуальных особенностей внутренней картины болезни пациентов.

5. Разработана программа обучения врачей и логопедов приемам психодиагностики и психотерапии на основе распознавания ВКБ.

6. Разработан вопросник для оценки социальной дистанции.

7. Создана анкета для оценки нарушений речи.

8. Разработана шкала оценки уровня речевых притязаний.

9. Предложен способ оценки уровня притязаний при выполнении тестов "Лабиринты" и Шулье-Платонова.

10. Созданы компьютерные программы для обработки тестов М.Lusher и теста оценки адаптивных тактик поведения.

Апробация и внедрение. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на семинаре логотерапевтов Алтайского края (г. Барнаул, 1985), республиканском семинаре Коми АССР для логопатологов (г. Сыктывкар,

1985), на Герценовских чтениях (С.-Петербург, 1990), на областном цикле-семинаре для фониагров, оториноларингологов, фонопедов, логопедов (г. Екатеринбург, 1992), международной конференции по нейрокибернетике (г. Ростов-на-Дону, 1992), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии и фонопедии" (г. С.-Петербург, 1993), международной конференции "Впервые в медицине" (г. С.-Петербург, 1994), 1-й Российской конференции "Генетика в оториноларингологии и логопатологии" (г. С.Петербург, 1995), международной конференции "Актуальные вопросы фониатрии " (г. Казань, 1995), 15 съезде оториноларингологов России (г. С.Петербург, 1995), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии" (г.Екатеринбург, 1996).

На заседаниях, секции логотерапевтов Ленинградского общества оториноларингологов: 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1988, 1990; на конференциях логопатологов: 1981,1982, 1990, 1992, 1994; на заседании оторино-парингологического факультета народного университета медицинской науки и практики (1986), симпозиуме "Медицина и религия" (г. С.-Петербург, 1993).

Результаты работы использовались при проведении занятий со специалистами при С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, а также при чтении лекций в С.-Петербургском Областном институте усовершенствования учителей и в Российском обществе "Знание".

Разработана и утверждена Главным управлением учебных заведений МЗ Российской Федерации учебная программа "Специализация врачей и логопедов по методам психодиагностики и психотерапии".

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований С.-Петсрбургского НИИ уха, горла, носа и речи, утвержденным МЗ Российской Федерации (регистрационный номер 01.9.20002675).

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, из них одна коллективная монография, 19 статей, 4 тезисов, 3 методические рекомендации, 2 пособия для больных, создано четыре учебные программы.

Объем работы. Текст диссертации изложен на 410 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 107 таблицами. Указатель литературы включает 376 названий работ отечественных и зарубежных авторов. Имеется приложение на 34 страницах.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. ВКБ представляет собой программу адаптивного поведенш личности в условиях болезни. Для патологии речи и голоса это прежде всегс поведение в процессе интерперсонального взаимодействия (коммуникативное поведение).

2. Программа адаптивного поведения субъекта в условиях болезш строится на основании его ценностно-мотивационной ориентации индивидуально-типологических особенностей и приобретенного опыта.

3. ВКБ как программа адаптивного поведения обусловлена по преимуществу тяжестью речевого дефекта, а не его спецификой.

4. Диагностируемый тип ВКБ по показателям степени и структурь переживаний с учетом ценностно-мотивационной составляющей и характер* концептуализации своей болезни (осознаваемой и неосознаваемой ориентированной на самого себя, заболевание или ситуацию) позволяет; выбирать адекватные этим характеристикам психотерапевтические пособия.

5. Определение адаптивного интерперсонального стиля поведенш специалиста, оказывающего помощь речевому больному, позволяв оптимизировать процесс лечебной коммуникации.

Методы и объект исследования.

Всего обследованию с помощью клинических, физиологических i экспериментально-психологических методов было подвергнуто 418S заикающихся (1525 детей и 2663 взрослых) в возрасте 7 лет и старше, 17] больной, страдающий коммуникативными нарушениями на почве други? расстройств речи голоса и слуха, 50 больных с различными формам! неврозов, проходивших лечение в С.-Петербургской клинике неврозов им И.П.Павлова, а также около 300 здоровых лиц. Большинство исследованш проводилось во время пребывания больных в стационаре С.-Петербургскогс НИИ уха, горла, носа и речи.

Все больные, поступавшие на лечение, обследовались невропатолого.ч и логопедом. Оценка речи производилась с помощью клинических i экспериментальных методов, в частности, путем измерения временны; парамегров, с помощью субъективного шкалирования и некоторым! другими приемами. В качестве психо-физиологических показателей был! использованы измерения скорости простой двигательной реакции, скорости двигательных актов различной сложности, частоты сердечных сокращений алгезиметрия, модификация методики измерения кожно-гальваническо! реакции. Внимание, память и мышление оценивались с помощью таки? зарекомендовавших себя в условиях клиники методов как корректурньи

зобы, методика Шульте-Платонова, методика запоминания 10 слов, .поминание рядов цифр, тест зрительной ретенции А.Ь.ВеШоп, жтограммы.

При анализе переживаний больных исследованию были подвергнуты 1 ценносгно-мотивационная ориентация с помощью различных методов ¡мооценки, определения уровня притязаний, модифицированной методики ;енки ценностных ориентации М-ЯокеасЬ, геста цветовых отношений ДО), разработанного в психоневрологическом институте им. .М.Бехтерева, ориентационной шкалы -ЬВаБв, шкалы оценки речевой эевоги Я.Епскзоп, вопросника выявления психологических защит .КеНегтап-Р.РШсЫк. Также определению подвергалась структура >евожного комплекса с помощью шкалы оценки тревоги ХА.Теу1ог, 1ЧПОСПЮГО вопросника НЛ.Еувепск, методики оценки личностной и активной тревоги С.О,8рПЬег«ег, шкшш оценки речевой тревоги .Епсквоп, цветового теста М.ЬшЬсг, измерения кожно-гальванической ¡акции, алгезиметрии и рисуночных тестов.

Для изучения содержательного компонента ВКБ при речевых устройствах были применены следующие методики: шкала Я-Епск^оп, шжирование форм речи по субъективной трудности, объективное ¡мерение качества речи под влиянием преимущественно физиологических га психологических факторов, тест репертуарных решеток С.А.КеИу, ггодика для психологической диагностики типов отношений к болезни, □работанная в психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, [суночный тест "Я и моя болезнь".

Поведение больных было исследовано в специфической для данного да патологии сфере интерперсональных отношений с помощью «гинальной методики оценки тактик адаптивного поведения, зработанной автором, теста оценки акцентуаций личности Н.ЗсЬяиевЬек, ста оценки коммуникативных отношений ТХеагу, социометрического ста, теста оценки фрустрационной толерантности З.Иояепги^, ММР1, ста "Незаконченные предложения", шкалы оценки взаимоотношений циента с врачем или логопедом, рисуночного теста "Моя семья".

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на мпыотере 1ВМ-386 с помощью программы "Стадия" и включала оценку едних значений, достоверности различий, корреляционных связей, жторный анализ данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Разнообразие и сложность речевых расстройств потребовали выбор такого из них, которое позволило бы построить базовую модель ВКБ дл всех видов речевой патологии. Выбор был произведен с учетом следующи критериев: 1. наличие явных затруднений коммуникативной функции в прс цессе интерперсонального взаимодействия. 2. возможность дифференцирс ванной количественной оценки дефекта; 3. отсутствие органических пораж* ний мозга, могущих исказить психическую реакцию на болезнь; 4. пред ста! ленность различных возрастных и половых групп; 5. наличие выраженно системы психических реакций на свой дефект.

Сопоставление сведений о больных с речевыми и голосовым расстройствами органического и функционального генеза (афазиз дизартрия, экстирпация гортани, дисфонии органической и функционально этиологии, ринолалия, заикание, тахилалия) позволило рассматривать качестве претендента на такую роль заикание развития, которое наибольшей степени соответствует перечисленным критериям. Оно являете одним из наиболее распространенных речевых расстройств, в том числ превосходя по представленности в популяции две другие формы заикания неврогеиную и психогенную [Guitar В., 1981]. Кроме того психосоматически аспектам заикания в мировой литературе посвящено наибольшее количеств исследований.

Проведенный тщательный анализ отобранной группы больны; включавший изучение семейной отягощенности, психо-физически характеристик, особенностей речи, позволил идентифицировать их именно заиканием развития.

Апробация разработанной базовой модели ВКБ производилась н центральных и периферических нарушениях речи и голоса функционалыюг и органического генеза (ринолалия, дисфонии, экстирпация гортани).

1. Ценностно-мотивационный аспект ВКБ и тревожный комплекс.

Эмоциональная составляющая ВКБ обеспечивает контроль степен адаптации личности в условиях болезни. Она определяется тем, наскольк конкретная ситуация позволяет реализовать жизненные ценности субъект: соответствует удовлетворению мотивов его поведения. В качеств программы адаптивного поведения ВКБ формируется под влияние: ценностных образований личности, которые играют ключевую роль в с становлении [Тхостов А.Ш., 1993], в том числе при речевой патологи [Селиверстов В.И., 1995]. Вместе с тем можно было ожидать, что наличи речевого расстройства изменит общую ценностную ориентацию личности, том числе его самооценку, его "Я-концепцшо". В связи со сказанным задач

настоящего раздела работы заключались в том, чтобы: 1. Оценить степень фиксации заикающихся на своем речевом дефекте. 2. Установить адекватность оценки своего речевого дефекта. 3. Определить самооценку заикающимися функционального состояния. 4. Выявить характер общих ценностных ориентации заикающихся. 5. Оценить уровень общих и речевых притязаний заикающихся.

Методы самооценки позволили сопоставить степень субъективной неудовлетворенности своей речыо с аналогичным показателем при оценке других характеристик, включая общее здоровье, психические процессы (внимание, память, интеллект) и личностные особенности (характер, счастье) (табл. 1). Оказалось, что речь получает достоверно более низкие

Таблица 1

Средние показатели самооценок (степени неудовлетворенности по 9-балльной шкале) 1654 взрослых заикающихся 31 здоровых взрослых лиц

Характе- Здоровые лица Заикающиеся

ристики X б СУ* X б СУ р**

Здоровье 3,84 1,19 31 4,05 1,09 27 0,2040

Ум 3,39 0,88 26 4,22 0,80 19 0,0001

Характер 3,42 1,06 31 4,35 1,44 33 0,0023

Счастье 3,65 1,20 33 4,70 1,28 27 0,0037

Речь 3,16 1,49 47 6,22 1,18 19 0,0000

Внимание 3,19 1,01 32 4,22 1,35 32 0,0002

Память 3,87 1,38 36 4,20 1,50 36 0,0733

X 3,50 1,17 33,7 4,57 1,23 27,6

б 0,27 0,20 6,5 0,76 0,23 6,7

* - коэффициент вариативности в процентах; ** - уровень значимости.

оценки заикающихся (6,22 балла) по сравнению с другими характеристиками, в частности, общим здоровьем (3,96 балла) (Р=0), в то время как лица без речевой патологии хуже всего оценивают своё здоровье и память (3,84 и 3,87 баллов) и лучше всего - речь (3,16 балла) (Р=0,049). Также установлено, что заикающиеся в среднем достоверно хуже, чем здоровые лица оценивают все свои качества. Удалось показать, что самооценка речи заикающихся коррелирует с тяжестью речевого дефекта (Р<0.01), но такого соответствия самооценок не наблюдается с другими характеристиками, в том числе с объективными показателями памяти и внимания.

Факторный анализ мегодом главных компонент позволяет говорить о том, что заикающиеся жизненный успех связывают по-преимуществу с возможностью преодоления своего дефекта, а в качестве средства преодоления на первое место ставят личностные качества.

Самооценка функционального состояния заикающихся с помощьк семантического дифференциала, предложенного С.С.С^оос1 [Апайав! А. 1976] показала, что у мужчин больше выражен "фактор оценки" (0, 99 балла] у женщин "фактор силы" (0,91), наименее выражен у мужчин "факто] активности" (0,66), у женщин - "фактор оценки" (0,62).

Факторный анализ характеристик самочувствия методом главны компонент позволил выявить противоречивое самоощущение заикающихся проявляющееся, с одной стороны, в ощущении полноты физическот здоровья и возможностей, с другой, осознании своей малоценности в связи дефектом речи.

Шкала Л.Епскйоп (1969), созданная автором с целью диагностик: субъективных переживаний заикающимися своего дефекта, ориентирована н оценку их коммуникативных проблем. С целью определения степен фиксации на своем дефекте (уровня ценности речи) был использова суммарный показатель "речевой тревоги" в баллах (максимальный - 24 Результаты исследований показали - в среднем речевая тревога заикагощихс мужчин (17,4+4,6) достоверно ниже, чем у женщин (18,2+4,6) (Р<0,001). 1 незаикающихся соответственно 5,6+2,5 и 7,3+3,9. Имеется достоверное е нарастание с увеличением возраста заикающихся, что соответствует данны; Е.-М БПуеппап (1980).

У заикающихся речевая тревога достоверно коррелирует с времене чтения, что наиболее выражено у подростков (К=0,408; Р=0,007) и в меньше степени у взрослых (К=0,35; Р=0,04).

С помощью шкалы Ы.ЕпскБОп были обследованы больные, имеющи дефект небно-глоточного затвора, перенесшие реконструктивные операци на гортани, страдающие дисфониями органического и функциональног генеза. Удалось установить различия указанных групп больных по этом показателю.

Результаты обследования с помощью методики М.ЯокеасЬ показал! что общие ценности заикающихся близки к ценностям лиц без речево патологии, в частности, это проявляется в отношении здоровья, которое ош как и другие категории испытуемых, чаще всего ставят на первое или вторе места. В большей мере заикающиеся близки к группам логопедов студентов-педагогов в отличие от студентов-психологов и артистов. П отношению здоровья к занимающей самое последнее место идеологи наблюдаются следующие пропорции величин рангов в группах: логопедов 4,2, студентов-педагогов - 3,7, заикающихся - 3,5, студентов-психологов -2,1 артистов - 1,7.

Уровень общих притязаний заикающихся в среднем соответствуй таковому у лиц без речевой патологии. С возрастом наблюдаете достоверное их снижение, более выраженное у женщин (Р<0,001 Качественный анализ показал, что осознанная мотивация к исправленн речи формируется только у взрослых пациентов; при этом имеете определенная иерархия мотивов устранения речевого дефекта: 1. как помех в карьере; 2. как фактора, вызывающего ощущение собственно

неполноценности; 3. как источника огорчений близких людей. Анализ уровня речевых притязаний показал, в начале курса лечения он не отличается существенно у детей и взрослых, а также у лиц мужского и женского пола, составляя в среднем 16,5+2,8 баллов (из 24 возможных). В процессе лечения наблюдается достоверное увеличение речевых притязаний только у мужчин (Р<0,001). Выявляется достоверная корреляция между уровнем речевых притязаний и речевой тревогой (Р<0,01) и отрицательная - общих притязаний и речевой тревогой (Р<0,002).

Анкета J.Bass позволила выявить у заикающихся достоверную корреляцию ориентации на себя с речевой тревогой (К=0,596; Р=0,01), нейротизмом (К=0,567; Р=0,02) и меланхолией (К=0,526; Р-0,03). Также удалось выявить значимые корреляции мотивации к защите с меланхолией (К=0,5; Р=0,02), флегматическими чертами (К=0,44; Р=0,02) и интроверсией (К=0,45; Р=0,02).

Анализ общей тревоги в соответствии с субшкалами, выделенными Т.А.Немчиным, позволил установить достоверное преобладание у заикающихся нервно-психической и социальной тревоги по сравнению с физической (Р<0,01) и тенденцию к преобладанию социальной тревоги над нервно-психической.

Удалось показать увеличение корреляционных связей между различными видами тревоги с возрастом, что позволяет говорить о формировании тревожного комплекса, обусловленного переживаниями по поводу речевого дефекта, занимающими ведущее место у больных с речевыми нарушениями.

Обследование 952 заикающихся с помощью цветового теста M.Lusher позволило показать, что имеется определенная закономерность соотношения времени и порядка ранжирования цветов, связанная с содержательной интерпретацией теста. Цветовой тест M.Lusher может быть полезен в комплексе с другими диагностическими методиками, позволяя уточнять прежде всего неосознаваемые компоненты ВКБ.

Объективация круга тревожных явлений, имеющих место при речевых расстройствах, производилась также с помощью алгезиметрии и регистрации кожно-гальванической реакции (КГР). Удалось показать достоверное снижение у заикающихся порогов болевой чувствительности при исследовании точек, рекомендуемых для рефлексотерапии речевых расстройств (Стояновский Д., 1977). Регистрация КГР обоих рук позволила показать достоверное относительное повышение активности правого полушария (t=2,56; Р=0,015) под воздействием стресса (контрольного выступления).

Был проведен анализ характера и выраженности психологических защит у 20 детей и 90 взрослых заикающихся с помощью методики Kellerman-Plutcick. Результаты показали, что в среднем уровень психологических защит заикающихся умеренно повышен по сравнению с лицами без речевой патологии. При этом у взрослых выраженность защит больше, чем у детей, что соответствует общей картине нарастания психических реакций

заикающихся с возрастом. У мальчиков наиболее выражены реактивньк образования, проекция и компенсация, у девочек наибольший вес имею: проекция и реактивные образования. Среди взрослых заикающихся мужчш преобладают проекция и вытеснение, а среди женщин - проекция I реактивные образования. Удалось показать наличие корреляций мсжд; целым рядом защит и ценностей заикающихся, например, между стремление;, к власти и суммой защит (К=-0,519; Р=0,041) или материальными ценностям! и отрицанием (К=0,371; Р=0,045), а также нейротизмом и холерическим! чертами.

Полученные данные о том, что заикающимся свойственны различны' страхи в раннем детстве, которые постепенно теряют свою актуальность I возрастом, уступая место специфическому "страху речи". Знание это! закономерности позволяет определять направленность психотерапш заикающихся разного возраста.

Таким образом, удалось показать, что ценностно-мотивационньп аспект эмоционального компонента ВКБ, формирующиеся защитны! механизмы при заикании являются достаточно дифференцированными, ош обусловлены психологическими особенностями пациента, его возрастом полом и. характером заболевания. Вес и конкретная роль каждого и: перечисленных факторов во внутренней картине болезни носят строг« индивидуальный характер. При заикании осознание ценности речи (степеш фиксации на своем дефекте) нарастает постепенно с возрастом и отчетливс отделяется пациентом от состояния общего здоровья. Аналогична: закономерность наблюдается у лиц с нарушениями голоса.

Тревожный комплекс отражает механизмы реализации програм\ адаптивного поведения. При хроническом протекании патологии речи кш характере основного заболевания, сопряженном с опасностью для жизни тревожный комплекс становится малодифференцированным, что проявляете: в увеличении корреляционных связей между разными его компонентами 1 резистентностью к терапевтическим воздействиям.

2. Содержательный компонент ВКБ при заикании

В процессе болезни складываются сложные отношения межд; ощущениями и переживаниями, связанными так или иначе с болезнью, I позицией больного к ним. Не следует представлять концептуализащш больным своего недуга в виде законченного логического построения Больной создает некоторую систему координат с целью адаптации к новых для него условиям жизни. В свою очередь эта система координат влияет № только на его поведение, но и на оценку любой информации о своед состоянии. В сформированной больным системе отношений можно выделит) такие наиболее значимые как собственно отношение к болезни, характе] общих отношений и возможные при этом изменения структуры личности влияющие на его адаптивные возможности. Именно они и были подвергнуть анализу в настоящем разделе работы.

С помощью специально разработанной анкеты, удалось подтвердить выраженную дифференцированность нарушений различных форм речи, обусловленных как её характером (темпом, ритмом, степенью вокализации, отчасти семантической организацией) и психологическими факторами (привычность, эмоциональная насыщенность).

Результаты ранжирования различных форм речи по субъективной трудности совпадают у детей и взрослых, лиц мужского и женского пола и не зависят от степени заикания. Имеется достоверная корреляция субъективной оценки трудности речи и объективных признаков степени нарушения речи (Р<0,01). То есть оценка своей речи заикающимися является устойчивой и адекватной её объективным характеристикам.

Адекватность оценки своего речевого или голосового дефекта удалось показать также при обследовании лиц с другими видами патологии.

Было произведено сопоставление результативности чтения заикающимися разных по ритмической организации (стихов и прозы) и семантической сложности текстов в условиях задержанной обратной акустической связи, синхронизации с неречевыми движениями. Результаты по мнению автора позволяют объяснить эффективность некоторых приемов, применяемых при коррекции речи, тем, что они отвлекают пациента от тревожных переживаний по поводу возможных запинок, то есть обладают психотерапевтическим действием.

Клинические наблюдения и проведенный факторный анализ вопросов шкалы 11.Епск50п позволили выявить их содержательное структурирование по преимущественной ориентации на оценку самой речи, собственно общение, степень уверенности в своей речи. В соответствии с этим структурированием были выделены субшкалы для дифференцированной оценки речевой тревоги. Оказалось, что до лечения наиболее выражена у всех заикающихся тревога по поводу своей речи (техники речи), наименее - по поводу речевого общения. Обследование группы больных неврозами с помощью шкалы К.Епскяоп показало, что у последних при среднем суммарном балле 12+4 наблюдается иное соотношение показателей субшкал. У больных неврозами наиболее выражена тревога по поводу общения, а наименее - по поводу техники речи. Такое соотношение подтверждает направленность распространения тревоги у заикающихся и позволяет утверждать, что для заикания развития характерен первичный речевой дефект, на который возникает определенная психическая реакция.

Удалось установить достоверное снижение к концу курса лечения в группе детей только тревоги по поводу речи у мальчиков (Р<0,05). У взрослых наблюдается снижение показателей тревоги по всем трем субшкалам. Наиболее выражено оно в отношении речевого общения (Р<0,001), меньше снижена общая неуверенность во время речи (Р<0,01) и самому незначительному снижению подвергается тревога по поводу техники речи (Р<0,05).

Таким образом, анализ содержательной стороны переживаний заикающихся, обусловленных наличием у них речевого дефекта,

свидетельствует о том, что они носят дифференцированный характер I только по степени проявления, но и по своему качеству. Наибол< выраженными и стойкими являются переживания по поводу техники реч] причём, психологическая реакция носит адекватный речевому дефект характер.

Помимо специфической реакции на речевой дефект была произвела: оценка изменений всей системы отношений больного с помощью методик ТОБОЛ (табл. 2). Оказалось, что у 72% заикающихся наблюдаете преобладание одного из 12 возможных типов реагирования на болезнь. Пр этом степень выраженности отдельных типов реагирования различи Наиболее выражены сенситивный тип реагирования (соответственно у дете и взрослых - 19,8+9,5 и 23,0+9,4), гармоничный (15,8+20,3 и18,4+21,8 эргопатический (22,8+8,6 и 17,4+17,0), наименее - паранояльный (3,0+2,4 5,8+4,7) и апатический (3,2+4,8 и 5,0+5,7). Сходные данные получены пр обследовании детей и взрослых независимо от их половой прннаддежносп Смешанный и диффузный типы встречаются в единичных случаях. Тао можно говорить о достоверном преобладании адаптивных типе реагирования, а из неадаптивных в большей мере интрапсихического тип Выявлена тенденция к более выраженным в среднем реакциям различно! типа при наличии более высокой речевой тревоги.

С. помощью методики ТОБОЛ была показана специфика систем отношений 30 взрослых больных с нарушениями, голоса органического функционального характера (соответственно 10 и 20 человек) и 10 больных, которых была произведена экстирпация гортани. Наряду с общими для вс< больных с речевыми и голосовыми нарушениями выявлены некоторь различия отдельных групп больных.

Для оценки неосознаваемых отношений заикающихся был использове вариант метода незаконченных предложений Сакса и Сиднея (Румянцев Г.Г 1969), а также рисунок "Я и заикание". Результаты показали, что во всс обследованных группах отчетливо преобладают по отношению большинству тем положительные оценки. Вместе с тем общим является такя признание наличия у них страхов и чувства вины, наиболее выраженные заикающихся женщин. В отношении некоторых тем наблюдается бол! факультативное преобладание отрицательных оценок над положительным! например, у девочек младшего школьного возраста наблюдает! отрицательное отношение к себе и "подчиненным", то есть тем, кто младн их, у мальчиков старшего школьного возраста - по отношению "вышестоящим" (обычно учителям), а у взрослых мужчин и женщин оь выражается в виде неудовлетворенности собой и своим прошлым.

Таблица 2

Распределение средних значение отдельных шкал методики "Тип отношения к болезни" в группах взрослых заикающихся (I), больных с дисфонией функциональной (II) и органической (III) этиологии и безгортанных больных (IV)

№№ Типы отношения к I II III IV

п/п болезни

I Гармоничный 18,4 8,5 14,2 23,0

2 Эргопатический 17,4 20,1 24,4 21,2

3 Анозогнозический 13,4 13,0 6,1 8,2

X Блок I 16,4 13,9 14,9 17,7

4 Тревожный 9,8 10,6 11,9 4,8

5 Ипохондрический 9,5 9,3 12,1 8,8

6 Неврастенический 8,5 11,4 Ii,8 5,6

7 Меланхолический 6,3 4,8 4,9 0,8

8 Апатический 5,0 0,9 3,5 1,8

X Блок II 7.8. 7,4 8,8 4,4

9 Сенситивный 23,0 18,3 23,6 19,6

10 Эгоцентрический 10,1 9,5 10,9 10,2

11 Паранойяльный 5,8 7,4 6,7 4,6

12 Дисфорический 6,7 8,0 5,2 3,2

X Блок III 11,4 10,8 11,6 9,4

Анализ рисунков позволил установить ряд закономерностей. В

рисунках с изображением заикания по сравнению с другими темами (дом, дерево) заикающиеся достоверно больше используют различных цветов (Р<0,01), что свидетельствует о более эмоциональном отношении к этой теме. У детей старшего школьного возраста выявлена достоверная положительная корреляция, равная 0,4 (Р=0,004), размеров изображения самого себя с объективной тяжестью заикания и достоверная отрицательная корреляция, равная 0,34 (Р=0,01), размеров изображения самого себя с размерами изображения "заикания".

Таким образом, содержательный аспект ВКБ при патологии речи определенным образом связан со степенью фиксации на своем дефекте. Если нарушенная речь блокирует значимые ценности субъекта, у него формируются различные варианты концептуализации своего заболевания, реализуемые в виде анозогнозии, социализации (фиксация на нарушении межличностного взаимодействия) или биологизации (фиксация на технике речи, основном заболевании, например, в виде ипохондризации больных с нарушениями голоса и при удалении гортани). В некоторых случаях спонтанно формируется оптимальный конструктивный вариант ВКБ.

3. Анализ интерперсоналы юго поведения заикающихся в ситуациях речевого общения, нсспсцифических ситуациях фрустрации и в обычных жизненных ситуациях

В настоящем разделе будут рассмотрены непосредственные "планы" или программы поведения больного, страдающего нарушениями речи. По существу врач в диагностике и терапии в значительной мере ориентируется именно на поведение больного. Поскольку для речевых нарушений наиболее актуальным является поведение в процессе интерперсонального взаимодействия, задачи настоящего раздела работы заключались в:

I. оценке потенциальных возможностей психической адаптации заикающихся; 2. выявлении неадаптивных форм поведения (акцентуаций); 3. определении характерных .для них форм общения, в том числе в условиях фрустрации, в лечебной группе, в семье и с логопатологом.

Для выявления потенциальных возможностей адаптивного поведения была использована оригинальная методика количественной его оценки, в основу которой положена трактовка темперамента, как сочетания необходимых и достаточных тактик адаптивного поведения, в соответствии с которой адаптивная сущность классических темпераментов сводится к преобразованию внешней среды (холерия), её исследованию (сангвиния), настойчивому следованию принятым нормам (флегма) и способности соизмерять свое поведение с конкретной ситуацией (меланхолия).

Анализ тактик адаптивного поведения больных с различными видами речевой и голосовой патологии показал, что они не отличаются от таковых у здоровых лиц. Отсутствует какая-либо связь адаптивных тактик поведения с формами и тяжестью речевого или голосового дефекта. Вместе с тем выявлен ряд достоверных связей отдельных адаптивных тактик поведения с конкретными формами поведения в различных ситуациях.

Изучение акцентуаций заикающихся позволило выявить следующее. Средние величины акцентуаций для лиц мужского пола младшего школьного возраста - 14,5 балла, старшего школьного возраста - 12,5 балла и взрослых -

II,5 балла; для лиц женского пола соответственно: 13,7, 14,04 и 12,8 баллов, что позволяет говорить о том, что они чаще представлены у заикающихся женского пола независимо от возраста, а среди лиц мужского пола в большей мере у школьников. Связь степени акцентуаций с тяжестью речевого дефекта отсутствует.

Качественный анализ показал, что чаще всего у заикающихся представлены эмотивность, диклотимичность и экзальтированность, свидетельствующие об их повышенной эмоциональной возбудимости, неустойчивости. Этим особенностям соответствуют внимание и память заикающихся. Сведения об акцентуациях подтверждают предположение о вторичном характере нарушения психических процессов у заикающихся.

Удалось выявить достоверную дифференциацию акцентуаций в зависимости от различных тактик адаптивного поведения.

С помощью теста многоаспектной квантификащш межличностных отношений Т.Ьеагу не было выявлено достоверных различий заикающихся разного пола и возраста. В среднем у заикающихся наблюдаются адаптивные варианты межличностных отношений. Установлено достоверное преобладание доминантности у лиц с флегматическими чертами.

Вместе с тем оказалось, что выраженность корреляционных связен показателей всех шкал теста Т.Ьеагу в группе заикающихся достоверно выше по сравнению с группой лиц без речевой патологии, что может быть трактовано как показатель снижения их адаптивных возможностей (Дюк В. А, 1994).

По сравнению с больными неврозами для заикающихся более характерна несамостоятельность, а для последних упрямство. При выполнении вариантов теста "Я идеальный" и "Я реальный" заикающиеся и больные неврозами демонстрируют стремление к доминированию над другими людьми. Большую удовлетворенность заикающихся своей доброжелательностью можно связать с оценкой, которую им дают окружающие люди.

Оценки фрустрационной толерантное™ Б.Яохептлуо'д 375 заикающихся показала, что по направленности реакций взрослые приближаются к здоровым лицам. Дети чаще проявляют экстрапунитивныс реакции, то есть склонность приписывать возникающее напряжение каким-либо внешним обстоятельствам; со сверстниками и младшими они предпочитают внешнеобвинительные реакции, а со старшими - начинают чаще прибегать к самообвинительным. В целом заикающиеся в ситуации обвинения предпочитают самозащитные реакции.

Социометрия 23 лечебных групп заикающихся школьников и взрослых позволила выявить отчетливую дифференциацию членов группы по их статусу. Дети предпочитают выбирать более старших партнеров, среди взрослых наиболее активные выборы происходят между лицами среднего возраста, но вместе с тем возраст лидеров и отвергаемых членов группы может быть любым. Дети в отличие от взрослых ориентируются при выборе партнера на объективную выраженность речевого дефекта. Влияние на социальный статус показателей нейротизма, интроверсии, речевой тревоги и адаптивных тактик поведения субъекта установить не удалось.

Результаты обследования 112 взрослых заикающихся с помощью ММР1 (в сырых баллах) в сравнении с данными хорошо- и плохоадаптированных абитуриентов по данным В.А.Дюка (1994) в сырых баллах представлены в табл. 3. Они свидетельствуют о том, что показатели заикающихся ближе к данным плохоадаптированных абитуриентов.

Таблица 3

Усредненные данные по базисным шкалам ММР1 взрослых заикающихся (1), хорошоадаптированных (2) и плохоадаптированных (3) абитуриентов и результаты их сравнения по критерию Стьюдента

1 2 3 Критерий Стьюдента

X 5 X 8 X 5 1-2 1-3

ш ь 3,6 2,5 8,2 3,2 5,9 3,7 12,8 2,3

к р 9,9 5,1 3,8 2,6 7,7 7,7 12,4 4,7

а к 13,0 3,5 20,0 3,1 16,1 4,7 17,1 и,з

л 1 10,9 4,9_ 2,8 2,6 5,1 4,1 17,4 9,9

ы 2 25,3 5,5 20,3 3.2 21,7 4,6 9,2 5,4

3 19,7 6,4 20,0 4,1 19,2 5,9 0,5 0,6

4 20,4 5,6 14,7 2,9 18,4 2,8 10,5 0,3

5 31,2 4,5 22,9 3,5 25,4 4,5 16,8 9,4

М 6 14,4 3,9 9,5 1,9 11,1 3,9 13,3 6,4

М 7 21,0 8,3 5,7 3,3 12,0 6,7 20,4 9,1

Р 8 20,8 9,6 6,3 3,2 14,8 10,0 17,1 4,6

I 9 20,3 4,3 14,3 2,6 17,2 4,0 14,0 5,7

0 33,6 9,0 24,9 5,3 28,3 6,3 9,7 6,4

Применение интеркорреляционного анализа всех шкал позволилс подтвердить вывод о снижении психической адаптивности заикающихся которое проявляется в повышении корреляционных связей межд] показателями отдельных субшкал, а значит меньшей и; диффереицированности. Этот результат согласуется с данными о£ уменьшении дифференциации различных проявлений тревоги у заикающихсг по мере хронизации их заболевания, а также с данными о меньше! дифференциации их характеристик по показателям коммуникативны; отношений (тест Т.Ьеагу) и акцентуаций (тест Н.БсЬпневЬек).

4. Психотерапия больных с различными видами речевой и г олосовой патологии и обучение специалистов, основанные на сведениях о В КБ

Планирование и реализация психотерапии больных с нарушениям! речи и голоса осуществлялись с учетом выявляемой ВКБ следуюндо образом.

Диагностический этап осуществлялся с помощью различных методов, ] том числе экспериментально-психологических, при ведущей рош клинического метода, основное значение которого заключалось в синтезе

получаемых данных, направленном на воссоздание ВКБ с ориентацией на выявление основных системообразующих аспектов - ценностного, содержательного и поведенческого. Для осуществления диагностики могут быть применены разнообразные методы, но в результате, проведенных исследований удалось отобрать оптимальную их батарею, стратегию применения для построения наиболее общей, но вместе с тем достаточно полной в указанном выше смысле, модели КБ которая затем может быть уточнена с помощью других диагностических приемов, в том числе в процессе психотерапии. Существенное значение имеет наблюдение поведения пациентов вне занятий и во время групповой психотерапии.

С помощью выработанной диагностической тактики помимо заикающихся была исследована ВКБ детей и взрослых, страдающих различными формами нарушений голоса, больных, перенесших реконструктивные операции на гортани. Удалось установить ряд общих закономерностей для этих групп больных. Так, например, при наличии расстройств голоса осознание себя больным, как и при заикании, начинает формироваться преимущественно к подростковому возрасту. У всех групп больных выявляются одинаковые варианты индивидуальных адаптивных тактик поведения. Степень фиксации на своем речевом дефекте чаще всего адекватна его тяжести. Существенные различия наблюдаются в ценностной ориентации заикающихся, больных, страдающих дисфонией и безгортанных больных. У заикающихся преобладает ориентация на степень дефекта, который они воспринимают в качестве препятствия на пути своего личностного роста. Значительно более вариативно отношение к своему заболеванию больных с нарушениями голоса. Для больных с функциональными нарушениями характерны истерические и неврастенические проявления, признаки рентности, социально обусловленной резистентности к лечению. Дисфонии органического генеза сопровождаются обычно повышенной сенситивностыо, астенией, выраженной установкой на социальную реабилитацию. Основным ценностным радикалом больных, недавно перенесших операцию на гортани, являются витальные (экзистенциальные) переживания, связанные с основным заболеванием, в значительной мере осложненные внезапной потерей возможности говорить. Характер этих переживаний позволяет их квалифицировать как "синдром катастрофы".

Диагностические сведения о ВКБ были использованы для решения ряда задач: 1. подбора пациентов в лечебную группу; 2. осуществления индивидуальных и семейных консультаций; 3. контроля состояния пациента в процессе психотерапии; 4. выборе психотерапевтических средств; 5. организации специальных форм психотерапии, направленных на оптимизацию интерперсонального адаптивного поведения; 6. осуществление катамнестического контроля как формы поддерживающей психотерапии.

В зависимости от особенностей выявленной ВКБ производится выбор вида личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для каждого пациента, направленной преимущественно на: а) ценностные аспекты личности (экзистенциально-гуманистические формы терапии); б) её

содержательную, когнитивную, сферу (рациональная психотерапия); в) поведение (различные формы тренинга общения, в том числе с учетом индивидуальных адаптивных тактик поведения).

В рамках патогенетической терапии, ориентированной на выработку программ адаптивного поведения, использовались также методы воздействия на отдельные симптомокомплексы:

- при нарушениях эмоционально-волевой сферы - аутогенная тренировка, гипноз, аудио-визуальные программы;

- при психомоторных расстройствах - прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона, аутогенная тренировка J.Schultz, различные виды ритмики (логоритмика, фонопедическая ритмика, ритмопластика);

при ведущих коммуникативных нарушениях - групповая психотерапия, тренинг общения, семейная психотерапия.

На примере заикания были рассмотрены различные варианты динамики ВКБ, характеризующей возрастные изменения, изменения в процессе лечения и в катамнезе. Установлено, что с возрастом нарастает речевая тревога и в меньшей мере нейротизм, происходит уменьшение дифференциации различных проявлений тревоги. Нарастает степень осознания своего дефекта, преломляющаяся через прогноз его социальной оценки, а также формирование скрытых, плохо осознаваемых проявлений неуверенности, социальной депривации, инфантильности.

Удалось показать, что психогенно обусловленные пароксизмы заикания достоверно снижаются в зависимости от объема проводимых психотерапевтических мероприятий (табл. 4). В 1-й группе психотерапия не проводилась, во 2-й - были использованы элементы психотерапии в процессе проведения логопедических занятий и в 3-й группе проводилась интенсивная групповая психотерапия.

Получены данные о более выраженных акцентуациях у заикающихся по мере их взросления.

Имеется достоверное снижение общей тревоги в процессе лечения, но более выражено снижение речевой тревоги, причем у взрослых оно достоверно выше, чем у детей.

Катамнесгические сведения о 800 детях свидетельствуют о том, что наиболее устойчиво у больных сохраняются навыки выработанной речи, а наименее - уверенность в своей речи, возможности её реализации в различных жизненных ситуациях. После окончания курса лечения речевая тревога у большинства пациентов постепенно вновь возрастает.

Таким образом, психотерапевтическая практика подтвердила валидность предложенной модели ВКБ как программы адаптивного поведения, а также действенность выбранного диагностического алгоритма, включающего поэтапное гибкое использование различных методов исследования - оригинальной методики оценки индвидуального стиля адаптивного поведения (ТОТ) в сочетании с методикой H.Eysenck, шкалой R.Erickson, методикой Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева ТОБОЛ.

Таблица 4

Степень выраженности нарушений форм речи, причин и условий нарушений речи в баллах, а также речевой тревоги в 3-х лечебных группах взрослых заикающихся

Группы Х-1 б Х-2 б р**

на] рушенные фо р м ы речи

1 17,1 5,1 13,1 6,6 1,46

2 16,0 3,7 3,1 2,7 8,4 .001

3 17,0 4,0 4,9 3,0 7,26 .001

причины пароксизмов заикания

1 14,9 4,9 14,3 7,5 0,22

2 12,0 5,5 6,6 6,1 1,98

3 14,1 5,3 5,4 4,2 3,85 .01

условия возникновения пароксизмов заикания

1 10,3 2,6 7,0 4,0 1,89

2 7,4 2,8 3,5 2,7 3,0 .01

3 8,7 2,7 , 2,5 3,9 6,8 .001

речевая тревога

1 19,0 13,7 5,9 1,6

2 19,4 9,7 4,6 4,6 .01

3 19,4 6,5 . 3,3 10,0 .001

* - величина критерия Стыодента, ** - уровень значимости различий.

Предложенная форма активного группового обучения специалистов распознаванию внутренней картины болезни и собственных адаптивных тактик поведения направлена на реализацию не только личностно ориентированной, но и личностью осуществляемой психотерапии с учетом прогноза индивидуальных взаимоотношений пациента и логотерапевта и их оптимизации. Обучение подбору методов коррекции, исходя из характера ВКБ пациента позволяет повысить эффективность психотерапевтических воздействий.

Заключение

Целью настоящей работы было совершенствование оказания психотерапевтической помощи больным с патологией речи и голоса на основе распознавания их ВКБ. Прежде всего для её достижения необходимо было выбрать прототип концепции психосоматических отношений для данного вида патологии. Наиболее разработанной и перспективной представлялась концепция ВКБ, предложенная Р.АЛурия (1939). В

настоящее время она находит все более широкое признание [Костерева В.Я. 1979; Ташлыков В.А., 1987; Николаева В.В., 1987; Коржова Е.Ю., 1994], i частности в приложении к речевой патологии [Хавин А.Б., 1974]. I соответствии с представлениями Р.А.Лурия при лечении больной необходимо помимо различного рода лабораторных объективны; исследований знать всю систему психических реакций, которая формируете: под влиянием самой болезни, личности больного человека и его социальной окружения. В самой системе реакций автор выделяет сенситивный эмоциональный и концептуальный уровень, то есть те ощущения i переживания, а также представления, которые существуют у больной человека. ВКБ формирует личность. Личность, согласно представления» В.Н.Мясищева, является основным объектом психотерапии (1979), при это» он подчеркивает необходимость воздействия на все три стороны отношенш человека - эмоциональные, познавательные и поведенческие Б.Д.Карвасарский обращает внимание на особое значение измененш поведения больного (1985). Речь (шире - язык) также наиболее тесны» образом связана с главным объектом психотерапевтического воздействия личностью человека [Потебия А.А.,1976; Buhler К., 1993]. Важнейшш проявлением языка является его коммуникативная функция, чаще веете реализуемая в процессе интерперсонального взаимодействия. Систем; психических реакций больного человека представляет собой программ; поведения с целью адаптации к новым для него условиям. В случае речевы; расстройств это прежде всего интерперсональное поведение. Таким образом при патологии речи все три фактора, формирующие ВКБ - личность, болезн! и социум, находятся в тесном взаимодействии.

Личность создает программы адаптивного поведения в условия; болезни путем модификации тех программ, которыми она располагала д< болезни. В основе этих программ лежат тактиками адаптивного поведения соответствующие четырем классическим темпераментам [Павлов И.П., 1953 Гарбузов В.И., Захаров А.И.,Исаев Д.Н., 1977; Аболин Л.М, 1989], которьи следует понимать как преобразовательное поведение холерика познавательное - сангвиника, упорствующее - флегматика и согласующееся i обстоятельствами - меланхолика. Важную роль темперамента в процесс! формирования ВКБ отмечал и А.Р.Лурия (1939). Разработанная методик; оценки адаптивных тактик поведения позволила показать, что больные i разными видами патологии не отличаются между собой и от здоровых пс наличию у них тех или иных тактик. Вместе с тем имеющаяся у низ индивидуальная склонность реализовать преимущественно те или ипьк

тактики оказывает влияние на их актуальное поведение,- в частности, позволяя прогнозировать трудности интерперсонального взаимодействия.

В качестве базовой модели системы психических реакций больного с патологией речи и голоса было выбрано заикание развития, для которого характерна достаточная однородность дефекта, его отчетливая объективная количественная градация, отсутствие явной органической мозговой патологии и часто наблюдаемая развернутая система психических реакций на свой речевой дефект.

Изучение В КБ при заикании позволило показать специфику ценностных образований этой категории больных, заключающуюся в высокой избирательности переживаний по поводу утраты полноценной речевой функции, связанной с их личностными особенностями, степенью речевого дефекта и отчасти социальными факторами. Содержательная сторона ВКБ отражает имеющийся у больного опыт интерперсональных взаимодействий, а также суммарную степень их дезадаптации, в частности, выражающуюся в снижении дифференцированности личностных характеристик. Собственно поведенческие аспекты ВКБ отражают накопленный опыт реализации имеющихся у больных адаптивных тактик поведения, чаще всего носящих характер той или иной степени выраженности и разнообразия акцентуаций.

Выработанный алгоритм распознавания внутренней картины болезни позволил сопоставить её особенности при различных формах речевой н голосовой патологии и выявить характерные различия. Результаты применения выработанной диагностической тактики с опорой на основную батарею методик (ТОТ, личностный вопросник Еузепск, шкала Я.ЕпскБоп, ТОБОЛ) показали действенность предложенной концепции.

Также удалось показать, что предлагаемая концепция позволяет осуществлять выбор оптимальных методов психотерапии для каждого больного и гибко использовать различные психодиагностические и психотерапевтические подходы.

Она оказалась полезной для обучения специалистов логопатологов. Применение предлагаемых методов позволяет осуществлять не только личностно ориентированную психотерапию, но также оптимально использовать в процессе психотерапии личностные особенности самого психотерапевта.

Выводы

1. Разработана модель внутренней картины болезни для речевой патологии с учетом её специфики, заключающейся в нарушении коммуникативных функций, реализуемых преимущественно в процессе интерперсонального взаимодействия. Она формируется на основе системообразующих аспектов личности - ценностно-мотивационного, содержательного и поведенческого с учетом эмоциональных механизмов регулирования взаимоотношений субъекта с внешней средой.

2. Предложена оригинальная концепция психической адаптации как программы адаптивного поведения в процессе интерперсоналыгого взаимодействия, на основе которой построена классификация типов внутренней картины болезни при различных формах речевой патологии. Разработанный метод оценки адаптивных тактик поведения в процессе интерперсональных взаимодействий является адекватным условиям речевых коммуникаций, позволяет оперативно получать необходимую диагностическую информацию и использовать её в разнообразных формах психотерапевтической работы (индивидуальной, групповой, консультировании, семейной психотерапии). Предлагаемая концепция позволяет оптимизировать процесс адаптации больных при наличии речевой патологии, ориентируя процесс психотерапии не на "устранение" тех или иных тактик поведения, а на научение пациента выбору типа поведения из имеющегося у него арсенала, наиболее адекватного конкретной ситуации интерперсонального взаимодействия.

3. Показано, что заикание развития соответствует критериям построения модели внутренней картины болезни при речевой и голосовой патологии: а) оно затрудняет процесс ингерперсональной коммуникации; б), может быть оценено количественно и является достаточно дифференцированным; в) отсутствуют органические поражения мозга, могущие исказить психическую реакцию па болезнь; г) представлены различные возрастные и половые группы; д) имеется выраженная система психических реакций на свой дефект.

4. Установлены закономерности формирования ценностной ориентации на свой речевой дефект, различие степени фиксации на нем и факторы влияющие на эту фиксацию: пол, индивидуально-психологические особенности, значимая социальная ситуация. Вес и конкретная роль каждого из перечисленных факторов во внутренней картине болезни носят индивидуальный характер. При заикании осознание ценности речи (степень фиксации на своем дефекте) нарастает постепенно с возрастом и отчетливо отделяется пациентом от состояния общего здоровья. При расстройствах

олоса, носящих, как правило, внезапный характер, фиксация на заболевании i значительной мере социально обусловлена. Дети часто не осознают свой хефект, а для взрослых характерно в гой или иной мере формирование зентного отношения к его нарушению. При наличии глухоты высокой л епени возникающей в раннем детстве внутренняя картина болезни может годностью отсутствовать. При удалении гортани имеет место чередующаяся штальная и социальная мотивация.

5. Тревожный комплекс в виде осознаваемых и неосознаваемых, шчностных и реактивных, специфических и неспецифических проявлений этражает механизмы реализации программ адаптивного поведения. При фоническом протекании патологии речи или голоса, а также при характере эсновного заболевания, сопряженном с опасностью для жизни, тревожный комплекс становится малодифференцированным, что проявляется в увеличении корреляционных связей между разными его компонентами и резистентностью к терапевтическим воздействиям.

6. Для речевых больных характерны общие и специфические особенности представлений, в частности, в отличие от больных неврозами, о :воем заболевании, системе их межличностных отношений в условиях Залезли. Если нарушенная речь блокирует значимые ценности субъекта, у него формируются различные варианты концептуализации своего 5аболевания, реализуемые в виде анозогнозии, социализации (фиксация на нарушении межличностного взаимодействия) или биологизации (фиксация яа технике речи, основном заболевании - ипохондризация больных с нарушениями голоса и при удалении гортани).

При отсутствии значимых дезадаптивных изменений отдельных психических характеристик у взрослых пациентов при речевых или голосовых расстройствах наступает снижение адаптивных возможностей, проявляющееся в достоверном увеличении корреляционных связей между отдельными субшкалами (уменьшении их дифференцированное™).

7. Исследование интерперсонального поведения речевых больных |)ыявило особенности его проявляющиеся в ситуациях речевого общения [дифференцированную индивидуальную ориентацию на технику речи, собственно общение с помощью речи или уверенность в своей речевой компетенции), в неспецифических ситуациях фрустрации (различие направленности реакций в зависимости от возраста, меньшее количество импунитивных реакций и тенденция к преобладанию самозащитных реакций по сравнению со здоровыми испытуемыми), в обычном поведении (снижение коммуникативной компетентности, выраженность таких акцентуаций как эмотивность, циклотимичность и экзальтированность).

Поведенческий аспект внутренней картины болезни в наибольшей степени соответствует её задачам, как программы адаптивного поведения. Она формируется личностью, исходя из имеющихся у неё ценностей (направленности) и жизненного опыта (содержания), и реализуется г конкретные формы поведения. Существенное значение в процесса психической адаптации субъекта при возникновении патологии речи играют индивидуальные тактики адаптивного поведения.

В. Динамические характеристики внутренней картины болезни достоверно изменяются в процессе лечения, после его окончания, а также в зависимости от возраста пациентов. Направленная психотерапевтическая помощь позволяет оптимизировать переживания пациента по поводу своего дефекта по их характеру, и степени выраженности. Возрастные различия внутренней картины болезни обусловлены соответствующими изменениями личности пациентов.

9. Предложена стратегия выбора индивидуальных психотерапевтических средств на основе выделения продуктивных терапевтических подходов оптимизации внутренней картины болезни речевых больных: ценностно-ориентированного (в случаях ипохондризации или анозогнозических форм отношения к собственному речевому дефекту), содержательного (при наличии неадекватной характеру заболевания концептуальной компоненты заболевания) и поведенческого (при выраженных акцентуациях характера) .

10. Оригинальная концепция адаптивных тактик поведения позволил; разработать модификации методов индивидуальной, групповой, семейной психотерапии, а также консультирования, основанные на непосредственной коррекции поведенческих, адаптивных стереотипов интерперсональногс взаимодействия.

Показана возможность использования предложенной концепции для диагностики и психотерапии больных с различными нарушениями речи и голоса, а также при семейном консультировании детей с нарушениями слуха.

11. Разработаны программы обучения специалистов (врачей и дефектологов) с целью оптимизации лечебных коммуникаций:

а) оценке собственных адаптивных тактик поведения,

б) методам распознавания внутренней картины болезни,

в) приемам оказания внелечебной помощи с целью пропедевтики лечебно-коррекциош юго процесса.

Материалы, опубликованные по теме диссертации

1. Нормализация экспериментально вызванных нарушений условно-рефлекторной деятельности путем введения нового сложного ритмического сгреотипа // Тез. 22-го совещания по пробл. высш. нервн. деят. - Рязань. -1969. - С. Соавт. Н.Н.Лазуко, Н.П.Муравьева.

2. О межцетралышх отношениях в звуковом и зрительном анализаторах при наличии прочно закрепленной мозаики в звуковом анализаторе // Журн. высш. нервн. деят. - 1970. - № 5. - С. 908 - 919. Соавт. Н.П.Муравьева.

3. Некоторые особенности становления пространственной ориентации при леворукосги И Проблемы медицинской психологии,- Л., 1976. - С. 205 -206. Соавт. Г.М.Сумченко.

4. Задачи психологического тестирования больных с заикании // Неотложная помощь в оториноларингологии. Патология голоса и речи, г.Пермь. - М., 1983. - С. 180 - 181.

5. Результаты психологического тестирования взрослых больных с заиканием // Вопросы патологии голоса и речи. - М., 1983. - С. 23 - 31.

6. Характеристика внимания у больных с заиканием // Журн. невропат, и психиатр. - 1983. - № 12. - С. 1843 - 1845.

7. Коррекция заикания аппаратами типа АИР. Пособие для логопедов и врачей. - Л., 1985. - 31 с. Соавт. Ю.И.Кузьмин, Б.А.Карпов, Г.А.Коробков, В.П.Тихонов.

8. Основные свойства внимания у взрослых заикающихся // Изучение и коррекция речевых расстройств. - Л., 1986. - С. 29 - 34.

9. Типологические и личностные характеристики у взрослых заикающихся // Заикание. Экспериментальные исследования и методы реабилитации. - М., 1986. - С. 24 - 32.

10. Патофизиологические механизмы заикания и других нарушений образования и восприятия речи // Принципы и механизмы деятельности мозга человека. - Л., 1989. - С. 171. Соавт. Ю.И.Кузьмин, Б.А.Карпов, .А.Коробков, К.А.Зайцева, Е.Д.Дмитриева.

11. Заикание: тяжесть и прогноз II Механизмы речевого процесса и реабилитации больных с речевыми нарушениями. - Л., 1989. - С. 43 - 52.

12. Психодиагностика в процессе лечения заикания у детей школьного возраста // Тез. докл. науч.-пракг. конф. оторинолар. России и итоговой науч. сессии Лен. НИИ уха, горла, носа и речи. - Л., 1990. - С. 119 - 120.

13. Деонтология в процессе лечения больных с речевыми расстройствами // Мед. сестра. - 1991. - № 10. - С. 58 - 60.

14. Коммуникативные проблемы заикающихся и больных неврозами /У Заикание. Проблемы теории и практики. Коллективная монография / Ред. -М., 1991. - С. 64 - 76. Соавт. Л.В.Калягина

15. Методика психологического тестирования заикающихся. Метод, рекомендации. - СПб., 1992. - 15 с. Соавт. Киселева М.Н.

16. Психокоррекционная работа с заикающимися. Метод, рекомендации. - СПб., 1992. - 12 с. Соавт. В.В.Березниковский.

17. Внутренняя картина болезни при речевых расстройствах на примере заикания // Расстройства речи. Клинические проявления и методы коррекции. -СПб., 1994.-С. 81-91.

18. Групповая психотерапия при заикании // Расстройства речи. Клинические проявления и методы коррекции. - СПб., 1994. - С. 91 - 94. Соавт. В.В.Березниковский.

19. Семейная психотерапия заикания II Впервые в медицине. - 1995. -№2-3.-С. 71-72.

20. Внутренняя картина болезни при нарушениях голоса вследствие парезов и параличей гортани II Тез. докл. Всероссийской межвуз. конф. -Биробиджан. - 1994. - С. 49. Соавт. И.А.Поварова.

21. Наследование заикания, по данным семейного анамнеза // Новости оторинолар. и логопатол. - 1995. - № 2. - С. 102 - 105. Соавт. Т.Г.Маркова.

22. Сравнительный анализ личностных реакций на расстройство голоса и речи // Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума. - Казань. - 1995. - С. 46 - 47. Соавт. И.А.Поварова.

23. Социально-психологические отношения в лечебной группе заикающихся в связи с состоянием их речи и особенностями личности II XV съезд оториноларингологов России . 25-29 сентября 1995 г. - П том. - СПб., 1995. -С. 581 -587.

24. Структура тревожного комплекса при речевой патологии II Обозрение психиатр, и мед. психол. - 1995. - № 1. - С. 90 - 93.

25. Семейная психотерапия при речевой патологии // Обозрение психиатр, и мед. психол. - 1995. - № 2. - С. 78-81.

26. Организация психотерапевтической помощи детям с нарушениями голоса // Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. мевдуиар. симпозиума 29 - 31 мая в г. Екатеринбурге. - М., 1996. - С. 26 - 27.

27. Оценка особенностей речи и личности заикающихся с помощью личностных психодиагностических тестов //Дефектология, 1996. - № 3. - С. 36 - 42. Соавт. Г.М.Стспанова.