автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения

Автореферат диссертации по теме "Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения"

; 0 'у) й

На правах рукописи

РЕЗНИКОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ: СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени донора медицинских наук

Санкт - Петербург 1998

Работа выполнена в Институте мозга человека Российской Академии наук

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение: Санкт-

докгор медицинских наук, профессор В. А. Ташлыков

доктор медицинских наук профессор Я. А. Меерсон

доктор медицинских наук, доцент Н. П. Ванчакова

Петербургский университет

Защита состоится " №" 1998 г. в /4 ч;

на заседании диссертационного совета по защите докторск диссертаций (шифр Д 084.13.01) при Санкт-Петербургском V учно-исследовательском психоневрологическом институте I/ В. М. Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д< 3, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " // " 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шерешевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение нейропсихологических основ иости больного человека является одной из главных проблем медицин-\ психологии. Как известно, в настоящее время количество заболеваний -юго профиля во всем мире постоянно растет в связи с резким ухудше-м экологических условий, повышением нервно-психических и змоцио-ьных нагрузок, неправильным образом жизни, недостаточным воспита-м грамотного отношения к своему физическому и психическому здоро-|. В этом плане значение "внутренней картины болезни" (ВКБ) как личного фактора, воздействующего на весь процесс развития и лечения за-еваний, приобретает особую актуальность.

В современном понимании ВКБ - это реально существующий пси-згический комплекс, отражающий патологические изменения в организ-психике и мозгу человека и одновременно события внешнего мира и дставляющий собой внугриличностную структуру взаимосвязанных ком-ентов. При этом ВКБ как личностный феномен высшего порядка явля-ч хорошей моделью для изучения закономерностей формирования 1кциональной организации и динамики субъективного мира человека, занного с болезнью. Универсальность феномена ВКБ заключается в , что в нем находят отражение как общие свойства личности и общие Яства центральной нервной системы, так и индивидуальные особенно-присущие каждому конкретному человеку. Вместе с тем, ВКБ не явля-з абсолютно самостоятельным и изолированным явлением, а интегра-чо связана с личностью, психическими процессами, психическим со-анием с одной стороны, с другой - имеет нейрофизиологический фунда-1Т, и, следовательно, определяется функциональным состоянием мозга.

Таким образом, ВКБ как феномен опосредуется и психической, и ебральной деятельностью, в основе объединения которых лежит ин->мация о болезни. В связи с этим представляет интерес раскрытие об-1 структуры ВКБ в аспекте информационного единства психологических цессов и физиологических механизмов и выявление закономерностей амических изменений ВКБ в процессе лечения.

Важность и актуальность изучения различных аспектов проблемы »(нейропсихологических, нейрофизиологических, психотерапевтических, иальных) позволяет глубже понять взаимоотношения в системе "мозг -хика - соматика". Выраженность органических и функциональных нару-шй, особенное™ личности, степень осознания и переживания болезни яют на формирование структуры ВКБ. Наличие неадекватно сформиро-ной ВКБ утяжеляет клиническую картину заболевания и может опосре-анно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, становить-тормозом для реализации сложных жизненных программ личности, а гда - способствовать изменению самой личности, развитию внутренних фликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Знание и по-|ание ВКБ необходимы врачу для определения тактики в работе с боль-л и выборе определенных форм лечения и методов коррекции.

Впервые идею о проблеме ВКБ высказали в первой трети текущего столетия немецкий невропатолог А. Гольдшейдер (1929) и отечественный терапевт Р. А. Лурия (1935), представляя ВКБ как психологическую надстройку над объективными проявлениями болезни. Авторы выделяли две части ВКБ: сенситивную, как сумму всех ощущений, связанных с патологией, и интеллектуальную, созданную мышлением больного. ВКБ рассматривалась ими как переживания и представления больного о своей болезни, причинах и возможном исходе. Такой психологический комплекс, по мнению Р. А. Лурия и А. Гольдшейдера, выступает, главным образом, в роли генератора разнообразных невротических реакций, тем самым подчеркивалась отрицательная роль ВКБ. В действительности ВКБ может регулировать поведение больного, направляя его на преодоление болезни. Идеи А. Гольдшейдера и Р. А. Лурия о ВКБ для своего времени являлись прогрессивными, поскольку без понимания содержания и механизмов ВКБ никакая психотерапия невозможна, а лечебный процесс зачастую оказывается малоэффективным.

Вопросами ВКБ в различных аспектах занимались многие авторы (Рохлин Л. Л., 1950, Краснушкин Е. К., 1960, Лебединский М. С., Мясищев В. Н., 1966, Смирнов В. М., 1975, Вассерман Л. И., 1989 и др.). Имеются работы, посвященные исследованию особенностей ВКБ при различных заболеваниях (Николаева В. В., 1970, Зикеева Л. Д., 1974, Халфина А. Б., 1976, Виноградова Т.В.,1979, Костерева В.Я., 1979, Квасенко A.B., Зубарев Ю.В., 1980, Ташлыков В. А.,1986, Кпубова Е.Б.,1995, Штрахова А. В., 1997 и др.). В основном они связаны с вопросами типологии и коррекции ВКБ.

Таким образом, несмотря на то, что феномен ВКБ известен давно, актуальность его изучения сохраняется до настоящего времени. Это объясняется сложностью, важностью и многогранностью проблемы ВКБ, имеющей прямое отношение к диагностике, патогенезу, лечению и реабилитации больных. По литературным данным до сих пор остаются недостаточно изученными общая внутренняя организация и нейрофизиологические основы структуры ВКБ. Сохраняются трудности объективизации ВКБ. Актуальны и поиски новых эффективных методов воздействия на психопатологические элементы ВКБ с целью коррекции, восстановления и формирования адекватной ВКБ в процессе лечения и реабилитации больных. В связи с этим весьма плодотворными могут оказаться'комплексные методические подходы в изучении структуры ВКБ и разработке новых методов ее коррекции с учетом психологических и нейрофизиологических механизмов.

Информационное единство психологических и физиологических механизмов ВКБ предполагает возможность рассмотреть ее структурные изменения при лечебном воздействии на регуляторные механизмы мозга немедикаментозными методами. В этом отношении заслуживает внимания внутримозговой феномен долговременной памяти, названный арти-фициальными (искусственными) стабильными функциональными связями (АСФС) и впервые описанный В. М. Смирновым и Ю. С. Бородкиным

(Смирнов В. М., Бородкин Ю. С., 1975). Авторы установили, что в условиях активации подкорковых структур и импульсной стимуляции мозга, создаваемых различными способами, быстро и прочно формируются АСФС независимо от воли и сознания человека без участия мотивации и потребностей. АСФС отличается от известных ранее функциональных связей (условных и безусловных рефлексов, импрМинга) и обладает свойствами

селективности, стабильности, полимодальным "входом" и широким "выходом" в систему интрацентральной регуляции, а также универсальным свойством управляемости. Сформированные АСФС сохраняются длительное время без подкрепляющего фактора.

В нашей работе использовался неинвазивный способ формирования АСФС, основанный на сенсорных импульсных воздействиях [фотостимуляциях) заданной частоты, которая фиксируется с помощью однократного введения фармакологического препарата этимизола как активатора и неспецифического коннектора. При этом возникает комплексный эффект, свидетельствующий о взаимодействии и вовлечении в процесс определенных церебральных структур и систем, связанных с оптимизацией функционального состояния мозга. Возникновение такого рода эффектов В. М. Смирнов и Ю. С. Бородкин (1979) объясняют образованием внугримозговых функциональных связей. Основой таких связей являются матрицы долговременной памяти, хранящие информацию о частотной характеристике фотостимула и о вызванных изменениях функционального состояния мозга.

Активации АСФС - это воздействие фотостимуляции заданной частоты, при которой формировались АСФС. Сеанс активаций представляет собой определенное количество посылок фотостимуляций, проводимых последовательно с интервалом не меньше трех минут.

Было показано, что многократные активации АСФС приводят к дестабилизации устойчивого патологического состояния, поддерживающего механизмы патологических симптомов (Бехтерева Н. П. и др., 1977) и, как следствие, приводят к быстрому распаду и редукции симптомоком-плекса заболевания, поэтому курсы активации АСФС стали широко применяться в лечебно-диагностических целях (Смирнов В. М., Бородкин Ю. С., 1979, Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1982, 1985). По сравнению с традиционными методами, например фармакотерапии, он обладает рядом преимуществ: более физиологичен, прост в применении, не вызывает осложнений и зависимости (Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1982).

Плодотворность этого метода как метода изучения работы мозга, метода диагностики и лечения длительно текущих заболеваний нервной системы подтверждены научно-исследовательскими работами, проведенными под руководством В. М. Смирнова (1975-1989). Метод АСФС, благодаря первоначальному использованию его при лечении больных органической патологией с имплантированными в мозг электродами, расценивался как клинико-физиологический. Разработка новых неинвазивных вариантов и модификаций метода АСФС (Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1982) и их эффективное применение для лечения больных органическими заболев-ниями и функциональными расстройствами нервной системы дало основа-

ние оценивать этот метод и как нейропсихологический (Резникова, 1985). I процессе формирования и активаций АСФС изучались механизмы стру> турных изменений ВКБ и исследовались возможности применения метод для коррекции психопатологических отклонений на разных уровнях псию ческой деятельности. При активациях АСФС быстро меняются режимы рг боты мозга и тем самым создается возможность проследить, как при это1 меняются психологические характеристики ВКБ во взаимосвязи с другим показателями психического состояния и структуры личности. В этом план представляется ценным использовать метод АСФС в сочетании с комппе! сом психологических методик. Такой новый сочетанный подход клинике психологического исследования с использованием метода АСФС поможе дать целостное представление о единой структуре функционирования ВК и исследовать сложные системные механизмы управления высшими фог мами психической деятельности на уровне внутреннего мира человека, также глубже раскрыть природу и механизмы ВКБ, дать возможность пол} чить новый материал для понимания ее структуры, выявить динамически характеристики с целью определения особенностей и параметров ВКБ дл клинико-психологической диагностики и восстановления адекватной стру| туры ВКБ в процессе лечения и реабилитации больных.

Цели исследования

Разработать общую модель ВКБ в аспекте единства и взаимоде( ствия психологических процессов и нейрофизиологических механизмов н основе клинико-психологического исследования больных с органической функциональной патологией, а также в этом плане определить новые во: можности эффективной коррекции ВКБ в связи с задачами лечения и ре. билитации больных.

Задачи исследования

1. Выявить основные психологические компоненты в структуре ВКБ помощью комплекса клинико-психологических методик и ее психологич« скую организацию на основе анализа индивидуальных моделей ВКБ бол) ных с органическими заболеваниями и функциональными расстройствам нервной системы.

2. Изучить общую структуру ВКБ, взаимосвязанную с особенностям личности и психическим состоянием у больных с органической и функци< нальной патологией в аспекте единства и взаимодействия психологически процессов и нейрофизиологических механизмов.

3. Определить объективные и субъективные параметры, характеризующие динамику функциональной структуры ВКБ во взаимосвязи с дру-

ими показателями психической деятельности - особенностями личности, юихического состояния и психических процессов.

4. Изучить закономерности динамики субъективных ощущений как инди-атора ВКБ. Провести систематизацию субъективных ощущений больных ia сенсорное импульсное воздействие, выделив основные классы субъек-ивных эффектов и установить их взаимосвязи с личностными характеристиками. Выявить диагностическое и прогностическое значение субъектив-1ых эффектов и проанализировать их функциональные механизмы.

5. Изучить динамику психического состояния и личностных расстройств, ia фоне которых протекают структурные изменения ВКБ, в процессе лече-1ия больных длительно текущими заболеваниями нервной системы органическими и функциональными) методом формирования и активаций ЮФС.

6. На основе сочетания клинико-психологических исследований и мето-а формирования и активаций АСФС выделить и изучить характерные пси-ологические и невротические механизмы, связанные с ВКБ, на фоне рас-¡ада и редукции патологической симптоматики. Определить возможности очетанного использования психологических тестов и метода АСФС как но-ого нетрадиционного подхода в изучении психической деятельности чело-ека.

7. Определить и показать возможности использования метода форми-ования и активаций АСФС, в основе которого лежит мозговой феномен .олговременной памяти, для коррекции нарушений в структуре ВКБ, психи-еского состояния и личностных расстройств.

Мы полагаем, что решение поставленных задач поможет наметить ути разработки нового научного направления в нейропсихологии - изуче-ия динамики психической деятельности человека (психических процессов состояний, личности, ВКБ и т.д.) при направленных сенсорных импульс-ых воздействиях заданной частоты.

Научная новизна.

Впервые разработана общая модель ВКБ на основе системного и нформационного подхода, раскрывающая структуру ВКБ как сложного шогокомпонентного внутриличностного образования, формирующегося од влиянием информации о болезни. По сравнению с ВКБ А. Гольдшей-ера и А. Р. Лурия, которые рассматривали ее как психологическую над-тройку над объективной клинической картиной в виде совокупности пере-сиваний и представлений больных о своей болезни, а также факторной мо-ели (Штрахова А. В., 1997). наша модель представляет функциональную рганизацию ВКБ в виде единства и взаимодействия двух блоков: внутри-ичностной структуры, состоящей из множества взаимосвязанных психоло-пческих компонентов, и нейрофизиологического базиса, в основе которого ежат церебральные системные механизмы.

Впервые разработан новый методологический подход к оценке убъективных ощущений как индикатора ВКБ и показана взаимосвязь

субъективных ощущений с психопатологическими особенностями личности, что имеет диагностическое и прогностическое значение.

Впервые разработан новый нетрадиционный методологический подход к изучению психической деятельности человека и коррекции психопатологических расстройств, сочетающий комплекс психологических методик с методом формирования и активаций АСФС. Результаты комплексного клинико-психологического исследования позволили рассматривать его в качестве основы нового научного направления в нейропсихологии - изучения психической деятельности (положительных структурных перестроек ВКБ, динамики психического состояния, психических функций, личностных расстройств) при запрограммированном формировании и активациях АСФС.

Впервые изучено воздействие направленных сенсорных импульсных стимуляций заданной частоты на структуру ВКБ, психическое состояние и личность больных, определена их роль как регулятора психической деятельности человека.

Впервые показаны возможности использования метода формирования и активаций АСФС для лечения функциональных расстройств нервной системы и коррекции нарушений психического состояния, структуры ВКБ и психопатологических особенностей личности.

Разработаны новые комбинированные варианты метода формирования и активаций АСФС,- позволяющие более эффективно вызывать целенаправленные психологические эффекты, связанные с коррекцией психопатологических отклонений в психической деятельности человека, в том числе, в структуре ВКБ, и восстановление нарушенных психических состояний и личностных расстройств. Это открывает новые перспективные на правления в области новейших психотехнологий, применение которых е нейропсихологии и клинической психологии будет способствовать дальнейшему и более глубокому изучению механизмов психической деятельно сти.

Положения, выносимые на защиту:

1. Общая модель ВКБ характеризуется единством и взаимодействиел двух блоков: психологического и нейрофизиологического.

2. Основным источником и индикатором изменений в структуре ВКБ яв ляются субъективные ощущения.

3. Основные механизмы, связанные со структурными изменениями ВКБ раскрываются в процессе распада и редукции синдромокомплекса различ ных заболеваний при целенаправленных сенсорных импульсных воздейст виях.

4. Одним из способов коррекции психопатологических отклонений I структурно-функциональной организации ВКБ является метод формирова ния и активаций АСФС.

Научно-практическое значение работы.

Представления о структуре ВКБ с позиций единства и взаимодействия психологических и нейрофизиологических механизмов позволяют глубже понять закономерности субъективного мира больного человека, что цает возможность улучшить диагностику и качество лечения больных за счет одновременного учета органических нарушений и психологических расстройств и одновременного использования комплекса методов, направленных на их купирование.

Разработанные параметры оценки субъективных ощущений - индикаторов ВКБ, могут использоваться как критерии для диагностики психологических структурных перестроек и служить основанием для проведения коррекции ВКБ на протяжении всего лечебного процесса.

Установлена эффективность формирования и активаций АСФС для коррекции неадекватной ВКБ у больных органическими и функциональными заболеваниями. Показано положительное действие активаций АСФС на психическое состояние и личностные расстройства у больных с различной патологией и у здоровых людей.

Разработан комбинированный вариант метода формирования и активаций АСФС с седуксеном, использование которого особенно эффективно при неврозах. Зарегистрировано изобретение "Способ лечения неврозов", A.C. Na 1156700, 1985 (совм. с В. М. Смирновым). Это послужило основанием для развития целого направления в области новейших психотехнологий по разработке новых запрограммированных вариантов формирования и активаций АСФС, эффективно примененных в различных областях медицины и клинической психологии.

Курсы активаций АСФС показаны для коррекции отклонений в психической деятельности больного человека: личностных расстройств, нарушений психического состояния и психических функции, оптимизации структуры ВКБ. Активации АСФС эффективны для повышения умственной работоспособности, психической активности и устойчивости к стрессу у здоровых лиц. Однократные сеансы активаций АСФС с помощью сенсорных импульсных стимуляций определенной частоты показаны для экстренного снятия страха, тревоги, сдвигов патологических ощущений у больных в ситуации обострения невротических явлений.

Разработана лечебная компьютерная программа по методике АСФС и технологический комплекс "фотостимулятор - компьютер - программа" (совместно с российско-швейцарским предприятием "Интеркомпэкс"), 1992 год.

Результаты исследований используются для подготовки и специализации широкого круга врачей и психологов, работающих с больными.

Реализация результатов исследования.

Работа выполнялась по комплексной программе АН и АМН ССС1 а также по плановым научно-исследовательским темам, утвержденным IV СССР.

Отдельные положения работы по проблеме ВКБ и АСФС опубл кованы в трех коллективных монографиях в виде глав. В качестве изобр тения зарегистрированы два новых метода лечения с использование АСФС и одно рационализаторское предложение. Разработана лечебнг компьютерная программа по методике АСФС, которая реализована в те ническом комплексе "фотостимулятор - компьютер - программа" (совм. российско-швейцарским предприятием "Интеркомпэкс").

Методика формирования и активаций АСФС используется д; лечения больных органическими заболеваниями и функциональными ра стройствами нервной системы в клинике Института мозга человека РА (Санкт-Петербург), а также в ряде клиник других городов Росс1 (Екатеринбург, Краснодар, и др.)

Результаты работы использовались в многочисленных лекциях докладах по проблеме ВКБ и АСФС.

Апробация работы.

Материалы работы докладывались на международных симпози мах и конференциях: 1. "Психиатрические и психологические аспекты се дечно-сосудистой патологии" (Москва,1985), 2. "МНЕМО-89" (НРБ, Варн 1989), 3. "Условный рефлекс в системе нейронаук" (Ленинград,1991

4."Познание и его возможности" (Москва,1994), 5. "Физиологические и би химические основы мозговой деятельности" (1994), 6. По нейрокибернети! (Ростов-на-Дону, 1983,1992).

На Всесоюзных конференциях, симпозиумах и съездах: 1. По псих терапии (Харьков, 1979), 2. "Актуальные вопросы профилактики и лечен! неврозов" (Сухуми, 1979), 3. Шестой съезд психологов (Москва, 1983), Съездах физиологического общества им. И. П. Павлова (1983, 1987,199(

5. "Нейропсихологические аспекты изучения психической деятельности личности больного человека" (Ленинград, 1985), 6. 26 и 29 совещаниях I ВНД (Ленинград, 1981,1989), 7. Съезде невропатологов, психиатров и на кологов (1988), 8. "Экспериментальная и клиническая фармакология б леуголяющих средств" (Ленинград, 1986), а также на многих республика ских симпозиумах и научно-практических конференциях, на заседани: проблемной комиссии "Нейропсихология и стереотаксическая неврологи (1979, 1982, 1983, 1984, 1985); научных обществах физиологов (1983), т рапевтов (1987), стоматологов (1988) и др.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Материал диссертации изложен на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Список литературы включает 269 русских и 114 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами, решаемыми в ходе исследования, было проведено три серии исследований и осуществлено психологическое обследование 479 больных разной патологии (длительно текущими заболеваниями нервной системы, соматическими заболеваниями и функциональными расстройствами), проведенные с помощью комплекса психологических методов за период 1968 -1995 год. Часть больных (295 человек) обследовалась в клинических отделениях Ленинградского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов. Другая часть больных (184 человека) - на клинической базе Института экспериментальной медицины АМН СССР (неврологическое отделение больницы N2 26 г. Ленинграда) и на клинических отделениях (неврологическом, нейрохирургическом и кардиологическом) Института мозга человека РАН.

Все больные отбирались в рамках научно-исследовательских тем и проходили полное клиническое обследование, эпектрознцефалографиче-ское и психологическое исследования.

Контрольную группу составляли 34 человека, в которую вошли практически здоровые лица молодого возраста (17-30 лет, практически не болевшие). Из них у 3 человек были отмечены легкие явления гастрита и холецистита. Обследование здоровых лиц осуществлялось в условиях стационаров описанных выше клинических подразделений.

Первая серия исследований проведена на 479 больных с разной патологией. В нее вошли группы больных паркинсонизмом ригидно-дрожательной формы - 20 чел., сосудистыми заболеваниями головного мозга (атеросклероз сосудов головного мозга, васкулиты, последствия инсультов в виде легких парезов, афазий) - 45 чел., последствиями черепно-мозговой травмы и нейроинфекции в виде диэнцефального синдрома, парезов и др. - 57 чел., нарколепсией - 84 чел., опухолями головного мозга -19 чел., вегето-сосудистой дистонией -25 чел., фантомно-болевым синдромом - 17 чел. олигофренией в степени дебипьности - 73 чел, неврозами - 74 чел, хроническими неспецифическими заболеваниями легких -17 чел., ишемической болезнью сердца - 28 чел., парестезиями слизистой оболочки полости рта - 20 чел. Возраст больных составлял 17-60 лет с преобладанием 40 - 50 лет (87 %).

Разнообразный контингент больных был выбран специально для выявления более полного общего представления о структурно-функциональной организации ВКБ независимо от нозологической формы.

Для выявления крайних, возможно контрастных вариантов ВКБ исследов; лись группы здоровых лиц и лиц, имеющих психический дефе1 (олигофрены в степени дебильности), а также группы больных с различнь ми органическими и функциональными заболеваниями.

Первая серия исследований в соответствии с основными целяп* подразделялась на части, посвященные:

Т) изучению структуры ВКБ на основе выделения основных психолоп ческих характеристик ВКБ, общих для всех интеллектуально и личность сохранных больных, независимо от нозологии и этиологии заболевания;

2) изучению особенностей структурной организации ВКБ в связи с ра ным характером патологии: церебральными нарушениями, интеллектуал! ным дефектом, невротическими расстройствами;

3) разработке общей концептуальной модели ВКБ с учетом психолоп ческой структуры и нейрофизиологического базиса и развитию теоретиш ских представлений о структурно-функциональной организации ВКБ.

Основными методами в данной серии исследований являлись м< тод психологического исследования ВКБ и метод теоретического модел! рования.

Методика исследования ВКБ заключалась в наблюдении, бесед клинико-психологическом и электрофизиологическом обследовании. В пр< цессе беседы подробно выяснялись представления больного о своем з; болевании. Основой таких представлений, в первую очередь, являлась и1 формация о проявлениях заболевания, которая отражалась в жалобе больного. Проводился психологический анализ жалоб с выделением сл< дующих параметров: сила, продолжительность, пространственное раш ложение болей и неприятных ощущений, эмоциональное отношение к ни! При этом больному предлагалось оценить их силу в баллах по 5-балльнс системе. Кроме того, больной субъективно определял место и "ценност каждого симптома среди различных жалоб. С помощью специального 01 роса выяснялись такие структурные компоненты ВКБ, как "модель ведущ1 симптомов", "модель болезни", "модель прогноза", "модель ожидаемых полученных результатов лечения", программы и цели личности в отнош< нии заболевания, семейные взаимоотношения, ценностные ориентации, у тановки. С этой целью был создан специальный перечень основных вопр< сов по ВКБ. Полученные данные сопоставлялись с результатами клиниЧ' ского исследования и определялась структура ВКБ.

Теоретическое моделирование осуществлялось в несколько эт. пов. Первоначально, на основании комплексного исследования с помощь вышеперечисленных методов, изучалась ВКБ каждого конкретного больн го, выделялись ее основные звенья, оценивались факторы, влияющие ^ данную ВКБ и строилась индивидуальная модель ВКБ. Затем проводилс обобщающий анализ всех индивидуальных моделей, и, наконец, констру ровалась общая теоретическая модель ВКБ.

Вторая серия исследований проведена на 20 больных органиче-

скими (паркинсонизм) и 50 больных функциональными (неврозы) заболеваниями и контрольной группе (20 чел.) здоровых лиц (из общего количества обследованных лиц) и посвящена сравнительному изучению динамики структуры ВКБ при деструкции синдромокомплекса заболевания в процессе лечения методом формирования и активаций АСФС, основанного на сенсорных импульсных стимуляциях заданной частоты.

Третья серия исследований выполнена на смешанной группе в 87 человек (из общего контингента обследованных больных), включая неврозы (13 чел.), ишемическую болезнь сердца (28 чел.), вегето-сосудистую дистонию (12 чел.), последствия черепно-мозговой травмы и нейроинфек-ций в виде арахноидитов, парезов и др. симптомов (34 чел.), и посвящена изучению динамики субъективных ощущений как индикатора ВКБ при воздействии активаций АСФС стандартными параметрами.

Основными методами во второй и третьей сериях исследований являлись клинико-психологический и экспериментально-психологический в сочетании с методом формирования и активаций АСФС. Главный акцент был сделан на изучении структурных изменений ВКБ во взаимосвязи с другими процессами психической деятельности - психическими функциями, психическим состоянием и личностными особенностями. Наряду с исследованиями ВКБ, описанными выше, использовался комплекс психологических методик, включающий наблюдение, беседу, опрос и психологические тесты - "двойной" (Мучник Л. С., Смирнов В. М.,1969), корректурный (вариант с кольцами) (Генкин А. А. и др., 1963), Крепелина, шкала тревожности (Taylor, 1957), адаптированный вариант MMPI (Березин Ф. Б. и др., 1976).

Выбор метода формирования и активаций АСФС для данной работы был связан с тем, что сенсорные импульсные стимуляции заданной частоты (активации АСФС) вызывают быстрые изменения функционального состояния мозга и связанный с ним распад и редукцию синдромокомплекса заболевания, что создает условия для изучения динамических характеристик ВКБ во взаимосвязи с показателями психического состояния и особенностями личности. Кроме того, разработанные новые варианты и модификации метода АСФС (Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1982), позволившие эффективно применять его для лечения невротических расстройств, дали основание рассматривать этот метод и как нейропсихологический.

Общее количество обследованных больных, прошедших лечение методом формирования и активации АСФС -177 чел.

Метод формирования и активаций АСФС, применяемый в лечебных целях, содержит 3 этапа: проведение диагностических фотостимуляций, формирование АСФС и активации АСФС.

Диагностические фотостимуляции - это проведение импульсных фотостимуляций различной частоты для определения чувствительности к ним больных и здоровых. Для формирования АСФС применялось однократное введение фармакологического препарата этимизола (активатора и неспецифического коннектора), после чего однократное введение седуксена (или реланиума) и проведение фотостимуляции заданной частоты на

фоне их совместного действия. Активации АСФС представляли собой сеансы фотостимуляций заданной частоты, т.е. той частоты, при которой формировались АСФС. Каждый сеанс активаций АСФС состоял из 4 - б посылок фотостимуляций заданной частоты и длительностью от 2 до 10 се-куцц. Использовался стандартный фотостимулятор типа ФС-50, лампа которого располагалась на расстоянии около 70 см от закрытых глаз больного, находящегося в положении лежа или сидя.

У больных неврозами использовался описанный выше вариант методики АСФС для целенаправленного воздействия на ведущую невротическую симптоматику, а у больных паркинсонизмом и у здоровых лиц - простые формы АСФС, для формирования которых применялся только этами-зол, на фоне действия которого подавалась фотостимуляция заданной частоты.

Психологическое исследование проводилось на разных этапах лечебного процесса: в фоне, после диагностических фотостимуляций, после формирования АСФС и после курса активаций АСФС, а также до и после каждого сеанса активаций в отдельных группах больных. Особое внимание уделялось исследованию субъективных ощущений, оценка которых проводилась подобно описанной выше (в первой серии исследований).

Разница в оценке субъективных ощущений больного после каждой фотостимуляции по сравнению с состоянием до начала сеанса (фоновым) считалась "субъективным эффектом". Эта разница могла выражаться в изменении интенсивности, пространственного расположения и характера субъективных ощущений, а также эмоционального тона ощущений и отношения к ним.

Принимая во внимание трудности объективизации внутреннего мира человека и обозначение субъективных процессов в виде математических и цифровых параметров, а также быструю изменчивость и взаимозависимость субъективных ощущений, компонентов ВКБ, психического со стояния и особенностей личности в процессе воздействия активаций АСФС, мы отслеживали динамику ВКБ, во-первых, по данным субъектив ных ощущений, являющихся тонким индикатором ВКБ, во-вторых - по дан ным психологических тестов и в третьих - по результатам кпинико психологических наблюдений и анализа конкретных примеров больных.

Использованный нами методический подход позволил получить многопараметрическую информацию о психологических особенностях личности больных, структурной организации ВКБ, а также о динамике психического состояния и личностных расстройств больных в ходе лечения методом формирования и активаций АСФС, о психологических адаптационных механизмах в процессе лечебных воздействий. Такой подход позволил провести анализ структурных психологических перестроек под действием активаций АСФС и с позиций стабильных функциональных связей мозга человека по-новому подойти к пониманию механизмов личности, з также способствовать теоретическому обоснованию показаний к

жменению метода для использования в медицинской психологии осстановления психических процессов, оптимизации психического со-гояния, подавления психопатологических симптомов, коррекции личностях расстройств).

Помимо психологического исследования, регистрировали ЭЭГ, ве-ггативно-сосудистые показатели (температуру кожи, артериальное давле-ie, частоту сердечных сокращений), пороги чувствительности ритическую частоту слияния световых мельканий, пороги электрокожного зздражения, эстезиометрию), клинические данные, которые в работе спе-1ально не рассматриваются, но привлекаются в некоторых случаях для доставления с психологическими данными.

Для статистической обработки материала использовались пара-етрические и непараметрические методы: критерий Стьюдента, а также >итерий Вилкоксона, критерий Краскел-Уоллиса и коэффициент корреля-w Спирмена в пакете профамм "Statistica for Windows 1.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование структурно-функциональной организации ВКБ.

На первом этапе с помощью клинико-психологического исследова-1Я и теоретического моделирования выделялись основные элементы ВКБ строились индивидуальные модели у 479 больных разной патологии, что зет возможность анализировать широкий спектр разнообразных вариан->в. В качестве контрольной группы были исследованы практически здоро->ie лица (34 чел.). С помощью ретроспективного психологического анали-I появления компонентов ВКБ выявлено, что источником развития ВКБ шяется значимая для личности информация, полученная из внешнего ира или внутренней среды организма. В 90 % случаев у обследованных зльных этой информацией являлись субъективные ощущения, сигнализи-дощие о неблагополучии и отклонениях в состоянии здоровья. В реализа-1И субъективных ощущений отражались и преломлялись не только пато-изиологические механизмы, но и личностные и социальные факторы истема ценностей, мотивации, ролевые функции и др.). Субъективные цущения, связанные с проявлениями заболевания, являлись основой для ормирования модели ведущих симптомов и связанных с ней других моде-;й.

Анализ и обобщение индивидуальных моделей ВКБ позволил вы-глить общие характерные для всех больных: модели ведущих симптомов, эдель болезни, модель прогноза, модели ожидаемых и полученных ре-'льтатов лечения, а также такие важные компоненты ВКБ, как потребно-■и, мотивации, тип эмоциональных отношений. Было обнаружено, что об-ая структура ВКБ является многокомпонентным образованием, включает 1мплекс определенным образом связанных психологических элементов, 1ждый из которых имеет свою нейрофизиологическую основу.

Из общего числа обследованных больных была выявлена группа в 29 чел., у которых наиболее полно представлена структура ВКБ. В состав

этой группы вошли больные с разной органической и функциональной п; тологией. В психологическом плане больные характеризовались сохрани стью интеллекта и отсутствием выраженных отклонений в личностной сф| ре.

У подавляющего числа больных этой группы (96,9%) на осное анализа жалоб выявлены патологические субъективные ощущения, леж щие в основе модели ведущих симптомов.

У большинства больных (59.4%) обнаружен гипернозогностичесю тип эмоциональных отношений, у 27,9% - гипонозогностический тип и лии у некоторых больных (12,7%) - адекватный тип эмоциональных отношени Следует отметить, что тип эмоциональных нозогностических отношеж может меняться в течение заболевания. Одной из причин этого являете психологическая адаптация к заболеванию. Практически у всех больнь имеются цели и программы относительно заболевания и его лечени сформирована модель болезни. Больше половины больных (56,8 %) име< положительный самопрогноз относительно заболевания. При этом поч" все больные активно лечатся. Однако по оценке эффективности печет модель полученных результатов положительная у 44,6 %, отрицательная у 49,3 %, у остальных больных (6,1 %) - без изменений.

Большой удельный вес в структуре ВКБ занимает тревога. У бол шинства больных выявлен симптом тревоги (72,2 %). Высокий уровень тр вожности можно объяснить тем, что ВКБ формировалась без должно! психотерапевтического влияния врачей, а в отдельных случаях обнаруж ны ятрогении. Факторы, вызывающие тревогу, множественны и перемени! и каждый имеет свой "удельный вес". Все это вызывает нестабильное ВКБ. Например, при обострении болей активизируется весь комплекс BKI Чем больше выражены неприятные ощущения, боль, дискомфорт, тем я; че ВКБ. С другой стороны, тревога за свое состояние здоровья способе вует развитию ВКБ. Возникновение отрицательной модели прогноза усил вает тревожность. Возникает порочный круг отрицательного взаимодейс вия компонентов ВКБ, что способствует усилению клинической картины б лезни и развитию патологической структуры ВКБ с гипертрофированны или редуцированными компонентами, требующими специальной коррекци

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о toi что у интеллектуально и личностно сохранных больных структура ВН включает комплекс психологических компонентов определенным образе взаимосвязанных между собой и представляет собой единое интеграти ное внугриличностное образование, которое формируется у больных с ра личной патологией.

Ретроспективный психологический анализ формирования развития ВКБ у больных позволил говорить о чрезвычайной подвижности как отдельных элементов, так и всей структуры ВКБ. Такое свойство дина-

мичности свидетельствует о пластичности структурной организации ВКБ и имеет адаптационное значение.

В отличие от больных, в группе здоровых лиц ВКБ практически отсутствовала. В трех случаях при наличии признаков гастрита и холецистита наблюдались отдельные слабо выраженные компоненты ВКБ на уровне констатации субъективных ощущений, не представляющих психологическую структуру. Общие представления о болезнях, информация о которых получена из прошлого опыта и внешних источников (прочитанных книг, окружающих людей) не актуальны для формирования ВКБ. Вместе с тем, у здоровых лиц выявлялась иная личностная структура, связанная со здоровьем - внутренняя картина здоровья, как представления, своеобразный образ, эталон здорового человека.

В другой части обследованных больных (230 чел.), в которую входили группы больных нарколепсией, олигофренией, неврозами, опухолями, выявились особенности ВКБ, а именно, в виде неполной деформированной структуры и слабо выраженной организации ВКБ.

У лиц с интеллектуальным дефектом (олигофренов) при наличии остаточных неврологических нарушений (последствий родовых травм, ней-роинфекций и др.) в виде парезов, косоглазия и т.д. или развития других заболеваний (соматических, кожных) выявляются отдельные компоненты ВКБ на уровне констатации субъективных ощущений и только в 5 случаях (из 73 чел.) отмечалась бедная, статичная, структурно разрозненная ВКБ.

При отсутствии явных органических дефектов и неврологических знаков ВКБ у олигофренов отсутствовала (18 чел. из 73). Наряду с этим, в отдельных случаях (3 чел.) проявлялась внутренняя картина психического дефекта - как элементарное отражение своих психических возможностей.

Следовательно, при интеллектуальном дефекте на уровне дебиль-ности ВКБ представлена в виде отдельных, слабо выраженных компонентов, не объединенных в структурное образование.

- При неврозах ВКБ характеризуется деформациями, искажениями и инертностью отдельных компонентов. Структурная организация неравномерно развита с доминированием и гипертрофированием или выпадением и ослаблением компонентов ВКБ. Такой психологический комплекс ВКБ у больных неврозами способствует неадекватным формам поведения в условиях болезни вплоть до полной дезорганизации.

Особенно ярко дезорганизующие формы поведения проявляются у фобических больных в ситуации острого страха, который полностью вытесняет структуру ВКБ и препятствует ее развитию. Все это подчеркивает роль личностного фактора в развитии организации ВКБ.

У больных нарколепсией при выраженном снижении уровня бодрствования ВКБ недостаточно развита, все компоненты нерезко выражены или не развиты, формирование структуры ВКБ заторможено в результате низкого уровня психической активности. Таким образом, недостаточная активность, связанная с поражением мозга на стволовом уровне при сохранности интеллекта способствует формированию бедной, недостаточно развитой и слабо организованной ВКБ.

Сравнение ВКБ больных при различной мозговой патолопии пока зало, что особенности структуры ВКБ не всегда совпадают с локализацией выраженностью и характером церебральных нарушений. Наблюдения по называют, что имеются крайние варианты, когда массивные поражения мозговой ткани, например, при опухолях или черепно-мозговой травме не вызывают нейропсихологических дефектов и изменений в структурное формировании ВКБ.

Качественная сравнительная оценка ВКБ в обследованных группа) больных свидетельствует о разных факторах торможения в развитии ее структуры. При неврозах в ситуации страха резко заторможено формиро вание ВКБ. У больных нарколепсией при выраженном снижении уровня бодрствования ВКБ недостаточно развита, все компоненты слабо выраже ны, формирование ВКБ заторможено в результате низкого уровня психиче ской активности. У олигофренов неразвитость структуры ВКБ связана с ин теллектуальным дефектом.

Таким образом, в недостаточное развитие структуры ВКБ могу! вносить вклад в равной степени и характер поражения мозга, и нарушение интеллекта, и личностные расстройства, и отсутствие информации о болез ни. В теоретическом плане это позволяет говорить о двойной детермина ции нозогностической информации, связанной с изменением взаимодействия порогов мозговых и личностных механизмов.

Теоретическое конструирование общей модели ВКБ.

На основании индивидуальных ВКБ с помощью теоретического моделирования (Резникова Т. Н., Смирнов В. М., 1979, 1980, Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1983) были разработаны теоретические положения по функциональной структуре ВКБ, в основу которых было положено понятие о церебральном информационном поле болезни и формируемой на его основе психологической зоне информационного поля болезни. Каждое из этих полей представляет собой сложное образование высшего порядка, тесно и неразрывно связанные между собой на основе единства информационных процессов нейрофизиологических систем и личностных структур. Ретроспективный анализ появления компонентов ВКБ выявил основные источники информации о болезни. При адекватном варианте развития ВКБ отдельные компоненты - это осознанные информационные психологические структуры, действующие и подвижные. Сигналы из внешней и внутренней среды организма улавливаются личностью и на основе интеллекта, знаний, психического состояния, особенностей личности и установок, перерабатываются и переводятся в сознание полностью, частично или подавляются. Под влиянием внешних (10%) или внутренних (90%) источников информации о болезни или неблагополучии в состоянии здоровья личностью формируются основные психологические модели, такие как модель ведущих симптомов, модель болезни, модель прогноза, модель ожидаемых и полученных результатов лечения. В формировании ВКБ играют роль потребности, мотивации, тип эмоциональных отношений. Совокупность определенным образом взаимодействующих компонентов

ВКБ составляет ее структуру и входит в психологическую зону информационного поля болезни.

Таким образом, психологическая зона информационного поля болезни представляется нами в теоретическом плане как единая психологическая действующая система, базирующаяся на нейрофизиологическом фундаменте. Выделенные основные компоненты ВКБ подтверждаются результатами обработки материала индивидуальных ВКБ.

Церебральное информационное поле болезни - это совокупность различных структур и систем мозга, связанных единством восприятия, переработки, хранения и извлечения информации о болезни. В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего церебральное информационное поле болезни и психологическую зону информационного поля болезни существенную роль играет система "схемы тела" - мозговой аппарат, важнейшим звеном которого является таламо-париетальная система. Благодаря деятельности такой системы, сенсорные и висцеросен-сорные процессы получают пространственную отнесенность и локализацию, а также формируется психологический образ тела, влияющий на структуру ВКБ.

В церебральном информационном поле болезни находятся нейрофизиологические механизмы, являющиеся основой активационной, эмоциональной, мотивационной и гностической составляющих ВКБ, которые одновременно могут являться и составляющими психического состояния и структуры личности.

Анализ особенностей структуры ВКБ в группах обследованных лиц подтверждает теоретическое положение о правомерности выделения понятия церебрального информационного поля болезни, поскольку к нейрофизиологическому базису ВКБ имеют отношение многие участки мозга. В развитии ВКБ принимают участие различные структуры и механизмы коркового и подкоркового уровня, локальные нейронные участки и системные образования, что позволяет говорить о церебральном информационном поле болезни как обобщенном представлении о совокупности церебральных механизмов и облегчает понимание нейрофизиологических основ сложных высших психологических структур внутреннего мира человека, таких как внутренняя картина болезни, внутренняя картина здоровья, внутренняя картина несуществующей болезни, внутренняя картина психического дефекта.

Исследование динамических характеристик ВКБ, психического состояния и личностных расстройств при редукции патологической симптоматики.

Данная серия исследований осуществлялась с помощью комплекса психологических методик в сочетании с методом формирования и активации АСФС.

Исследования были проведены в группах больных с устойчивой органической патологией - паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма (20 человек), функциональными расстройствами нервной системы - невроз

навязчивых состояний (50 человек) и в контрольной группе практическ здоровых лиц (20 человек).

Динамика психического состояния и личностных расстройств 01 ределялась по результатам психологических тестов до и после курса леч< ния с помощью комплекса стандартных методик. Показатели выбраннь психологических тестов дают представление об активационной, гностич« ской, эмоциональной и мотивационной составляющих психического состоз ния, на фоне которого развивается и изменяется функциональная струкг ра ВКБ.

В фуппе больных паркинсонизмом наблюдалось достоверно повышение (р < 0,05 по критерию Стьюдента) всех показателей л "двойному" тесту и снижение времени выполнения и количества ошибо увеличение пропускной способности зрительного анализатора по корре! турному тесту. В группе больных неврозами и в группе здоровых лиц п результатам психологических исследований до и после курса АСФС был выявлено достоверное ( р < 0,01 по критерию Стьюдента) улучшение все показателей всех патопсихологических тестов. При этом диапазон индив! дуальных показателей после курса лечения по сравнению с фоновым (д курса) варьировал в группе больных: повышение индекса кратковременно памяти на 60-80%, объема непосредственной памяти - на 50-80%, повь шение умственной работоспособности на 20-60%, а в группе здоровых: с< ответственно индекс кратковременной памяти - до 93%, объем непосре; ственной памяти - до 40%, объем оперативной памяти - до 70%, пропуа ная способность зрительного анализатора - до 42%. Эти данные свид< тельствуют об улучшении психического состояния больных с органическо и функциональной патологией, а также здоровых лиц в процессе воздейс вия методом формирования и активации АСФС.

Во всех группах больных исходный уровень тревоги по шкале тр< вожности был значительно выше нормы. После курса лечебных активаци у больных паркинсонизмом достоверно снижалась невротическая и обща тревога (р < 0,05 по критерию Вилкоксона), а в группе неврозов - все вид тревоги (соматической, психической, социальной и общей). В контрольно группе здоровых лиц показатели тревоги были в исходном состояния в пр< делах нормы, после курса АСФС отмечалась тенденция к снижению все показателей тревоги.

По методике ММР1, проведенной до и после курса АСФС в групп« больных паркинсонизмом отмечалось достоверное снижение усредненно го профиля по 1, 6 и 8 шкалам (р < 0,05 по критерию Вилкоксона), у боль ных неврозом достоверное снижение этого показателя наблюдалось пс шкалам невротической триады 1, 2, 3 и 7 шкале (р < 0,05). При анализ« индивидуальных профилей у больных независимо от патологии наблюда лась разнообразная конфигурация. Характерным признаком являлись вы соко расположенные профили, наличие пиков и выходящих за предель нормы снижений, что свидетельствовало об определенном уровне лично стной дезинтеграции и состояния психологической дезадаптации. Пр1 сопоставлении индивидуальных профилей по сравнению с фоновым! (до лечения) выявлялись качественные изменения, которые были

разделены на три подгруппы: снижение профиля при сохранении его конфигурации (21%), снижение или повышение отдельных шкал (49%), изменение конфигурации профиля - смешанный вариант (29%), у одного человека характер профиля не изменился. Кроме того, у 12% больных изменение профиля происходили в пределах нормативных значений. Существенные количественные (больше 7 единиц) изменения профиля по клиническим шкалам были у подавляющего большинства больных (91%), несущественные (меньше 7 единиц) - у 9%. В 6 случаях, при исходно выраженных изменениях профиля, когда по показаниям продлевались или проводились дополнительные курсы АСФС и соответственно исследовался профиль ММР1, прослеживались дальнейшие оптимизирующие перестройки структуры личности, причем у двух больных этот процесс протекал через стадию выраженной дестабилизации профиля с последующей его гармонизацией.

В группе здоровых лиц профиль ММР1 находился в границах нормы, достоверных изменений в процессе АСФС по группе в целом выявлено не было. В отдельных случаях, когда исходно уровень тревожности или показатели ММР1 были завышены (у 3 человек) при воздействии АСФС наблюдалось их существенное снижение. По конфигурации профиля до курса АСФС отмечался смешанный тип реагирования, включающий психастенический и стенический варианты, в то время как после проведенных сеансов активаций АСФС на первый план отчетливо выступает стенический.

Таким образом, проведенные исследования по ММР1 и сценка тревожности по шкале Тейлор могут свидетельствовать о включении компенсаторных психологических механизмов в процессе перестройки, происходящей в структуре личности обследованных лиц при проведении лечебных активаций АСФС.

Наблюдения показывают, что, чем выше отклонение исходных показателей психологических тестов, тем более выражен компенсаторный эффект при АСФС. Это подтверждается диаграммами рассеяния, которые демонстрируют зависимость изменения каждого показателя после курса АСФС по сравнению с исходными значениями (арифметическая разность) от исходных значений этого показателя. Линия регрессии отражает обратную зависимость между этими показателями.

Полученные результаты психологических исследований свидетельствуют об оптимизирующих компенсаторных перестройках в структуре личности и психическом состоянии больных, независимо от нозологической формы заболевания. Повышение процессов саморегуляции личности отмечается и у здоровых лиц. Метод формирования и активаций АСФС может использоваться для коррекции личностных расстройств и восстановления психических функций, что свидетельствует о возможностях физиологическим путем достаточно быстро компенсировать различные состояния психологической дезадаптации. Поскольку аналогов подобных исследований в литературе нет, можно лишь сказать, что с данным выводом согласуются и другие результаты исследований АСФС (Смирнов В. М. и др., 1989), которые указывают на снижение патологической симптоматики, улучшение биохимических и электрофизиологических показателей. Все это

говорит об ослаблении устойчивого патологического состояния (Бехтере ва Н. П., 1980) и связанных с ним проявлений болезни в процессе форми рования и активаций АСФС, в том числе и на различных высших уровня: психической деятельности, связанных с ВКБ.

Результаты клинико-психологических исследований на фоне по ложительной динамики психического состояния и распада патологичесш симптоматики позволили выделить характерные психоневрологические ме ханизмы, связанные с ВКБ, как результат переходных режимов структурны: перестроек под влиянием АСФС. Прежде всего, это восприятие "схемы те ла" или "образ тела" как основа ВКБ. Мы рассматривали "восприятие сво его тела" при развитии заболевания не только как представление об образ! тела, его границах, размерах, пространственной соотнесенности, но и ка1 проекцию тех или иных патологических ощущений в интра- или экстракор поральное пространство.

Характерной особенностью динамики патологических ощущений I процессе лечебных активаций является не простое их снижение, как на пример, при фармакотерапии, а сложный процесс отражения дестабилиза ции, флюктуации, расщепления и редукции синдромокомплекса заболева ния. Он затрагивает интенсивность, локализацию и характер ощущений I тесно связан с системой оценок и ценностей личности. Механизм дефраг ментации патологических ощущений, связанный с распадом целостных зо* психосенсорных процессов на отдельные части, механизм смещения точе| фиксации, присвоения или отчуждения новых форм субъективных ощуще ний прослеживается и в группе больных с органической патологией, и 1 фуппе больных с функциональными нарушениями. Например, у больны: паркинсонизмом это зоны ощущений мышечной напряженности, а у боль ных неврозами - зоны болевых ощущений, которые при воздействии акти ваций АСФС могут фрагментироваться, распадаться, смещаться и посте пенно гаснуть. Такие картины быстрых и отчетливых изменений субъектив ных ощущений наблюдались "с ходу" при подаче одной посылки фотости муляции. У здоровых лиц такого рода эффектов мы не наблюдали, лишь I отдельных случаях (3 человека) при наличии болевых ощущений отмеча лось быстрое их снижение вплоть до исчезновения. Мы связывали это < отсутствием у здоровых лиц устойчивой патологической симптоматики.

Образ тела имеет большое значение для понимания механизме! развития ВКБ. У большей части больных паркинсонизмом он отражает ос новную симптоматику, связанную с двигательными нарушениями. Это це лостный "образ паркинсоника" с фиксацией на ощущениях, значимых длг больного частях тела. Треть больных проецирует свой образ паркинсонию в социальную среду и отраженно, негативно воспринимают его как отвер жение или сочувствие окружающих людей. Это свидетельствует о том, чт( личность больного отчуждает свой образ и свое "Я" от социальной среды тем самым заранее выключая себя из общественной жизни. Снижение па-

тологической симптоматики и восстановление двигательных функций в процессе лечебных активаций АСФС сопровождается быстрым усилением положительных моделей ведущих симптомов, прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения. Образ тела у больных паркинсонизмом оказывается более ригидным, статичным, сохраняется длительно, особенно при тяжелых формах болезни и невротических наслоениях, способствуя ау-топсихогенной активации симптомов болезни. Для его перестройки требуется курс или несколько курсов лечения методом АСФС.

У больных неврозами "образ тела" является более подвижной категорией по сравнению с больными паркинсонизмом. В трех случаях в структуре фобического невроза отмечались явления отчуждения частей тела, в одной из них - отчуждение "Я" и окружающего пространства. В этих случаях за период 12-25 сеансов активаций АСФС наблюдалась деструкция невротического синдромокомплекса с редукцией приступов отчуждения, положительной динамикой структуры ВКБ и психического состояния. В двух случаях у больных неврозом навязчивых состояний наблюдались имитационный гиперкинез (присвоение "образа паркинсоника") и истерический парез правой нижней конечности (вытеснение "образа правой ноги") развившийся как защитная реакция на социальную среду. В неврологической картине больных отмечалась легкая диффузная органическая микросимптоматика. Использование метода АСФС способствовало достаточно быстро в одном случае подавлению имитационного гиперкинеза (за 3 сеанса активаций), в другом - восстановлению вытесненного образа правой ноги с нормализацией ощущений ее границ, а затем постепенному восстановлению двигательных функций.

Клинико-психологический анализ реализации патологических образов тела позволяет нам рассматривать эти случаи как актуализацию защитного бессознательного личностного механизма в сочетании с дисфункцией системы "схемы тела", а также легкой диффузной органической микросимптоматикой. При активации АСФС происходит распад синдромокомплекса заболевания и восстановление нарушенных функций. В этих условиях сохранить патологические образы тела оказывается невозможным и они угасают.

Недостаточность и неполноценность функционирования системы "схемы тела", лежащей в основе развития неврозов, проявляется в эффектах восприятия своего тела, возникающих при воздействии фотостимуляций. Частота появления подобного рода эффектов у больных неврозами во много раз выше, чем у больных паркинсонизмом. К ним относятся наряду с присвоением или отчуждением частей тела, ощущения изменения положения тела на плоскости и в пространстве, легкие соматогнозии, ощущения инородного тела, фиксации ощущений на различных органах и др. Эти преходящие эффекты восприятия своего тела в свете концепции АСФС мы рассматриваем как отражение переходных режимов функционирования различных уровней системы "схемы тела" и, главным образом, психологического, что связано с изменением порогов мозговых и личностных систем.

Таким образом, клинико-психологические исследования с исполь зованием АСФС раскрывают значение и важную роль образа тела в фор мировании невротических механизмов ВКБ и неврозов. Применение метода лечебных активаций открывают новые пути и возможности быстрой и эф фективной коррекции и восстановления адекватных психологических обра зов тела, являющихся основой ВКБ.

Под влиянием АСФС в процессе деструкции основного синдромо комплекса заболевания меняется комплекс эмоциональных характеристи! ВКБ. Среди эмоциональных эффектов различаются тимолептический, се дативный, транквилизирующий, анксиолитический. Клинико психологический анализ эффектов показывает, что чем выше исходны! уровень тревоги и нервно-психического напряжения, тем резче и сильнее эффект успокоения и релаксации при тех же режимах активации АСФС Субъективные ощущения страха при фотостимуляции быстро вытесняют« и амнезируются. Выявляются закономерности подавления тревожно фобических явлений, которые протекают в определенной последователь ности: страх снижается по интенсивности, теряет способность к генерали зации и становится управляемым для личности. Периоды страха уменьша ются по длительности, количество приступов снижается, увеличивают светлые промежутки без страха до полного подавления. На последних се ансах лечебного процесса исчезают отдельные "наплывы" страха и состоя ние предстраха, которые рассматриваются нами как кратковременные ру дименты исходных приступов и быстро подавляются одной посылкой фото стимуляции. Тревога как симптом при воздействии АСФС постепенно сни жается, расслаивается и расщепляется на отдельные виды (базисную, си туационную, ассоциативную), каждый из которых поэтапно подавляется Наиболее стабильной является базисная тревога, составляющая фон пси хического состояния больных, которая подавляется в последнюю очеред| в ряду тревожно-фобических явлений. Кроме того, как при органически так и при функциональных заболеваниях у больных наблюдается уменьше ние и исчезновение отрицательного эмоционального тона каких-либо ощу щений, после чего в психологическом плане отмечается их дезактуализа ция, индифферентность, изменение иерархической ценности и угашение.

Во всех группах у обследованных лиц было выявлено повышени эмоционального фона настроения и эмоциональной устойчивости к стрес сорным факторам.

Результаты клинико-психологического анализа эмоциональны эффектов при воздействии АСФС совпадают с данными экспериментам ного тестирования и раскрывают сложные механизмы перестройки эмс циональной составляющей ВКБ на уровне эмоциональных реакций, змс ционального тона ощущений, эмоционального состояния. Метод АСФС мс жет использоваться для коррекции эмоциональных нарушений в структур ВКБ, а также при эмоциональных перегрузках у здоровых лиц.

В процессе сеансов воздействий фотостимуляциями заданной частоты выявлялись акгивационные эффекты в виде повышения психи-

ческой активности или появления сонливости, эффекты физического и психического расслабления, вегетативно-сосудистые реакции, проявляющиеся локально или генерализованно. Это свидетельствует о том, что в процессы психологической компенсации вовлекаются разные системные механизмы интрацентральной регуляции, неразрывно связанные с психическими функциями. На уровне структуры ВКБ эти изменения отражаются в положительной динамике моделей прогноза, ожидаемых и полученных результатов лечения и личностных характеристиках в виде появления чувства оптимизма, перспективы, решительности, уверенности, повышении самооценки, контактности, коммуникабельности, желания деятельности.

Клиника-психологический анализ невротических механизмов в структуре ВКБ, активно проявляющихся в период деструкции синдромо-комплекса заболевания при активациях АСФС, позволил выделить среди них основные: механизмы последовательного викарирования невротических симптомов, механизм типа "аутокатарзиса", отставания осознания от объективных изменений, ипохондрической фиксации, отчуждения и присвоения, отрицательного прогнозирования, подавление отрицательных комплексов типа ущербности, механизм психологических стереотипов, ригидности системы оценок и ценностей и др. Активация и актуализация этих механизмов является кратковременной и отражает переходный период компенсаторных психологических перестроек, затрагивающий неосознанные и бессознательные процессы, механизмы управления высшими психическими функциями.

Таким образом, АСФС, являясь регуляторным механизмом в церебральном информационном поле болезни и звеном системы интрацентральной регуляции, контролирует психологические процессы разного уровня, связанные с ВКБ. Результаты исследований позволяют говорить о единстве, взаимодействии и неразрывности физиологических и психологических процессов и возможностях физиологическим путем достаточно быстро корригировать и восстанавливать различные нарушения и отклонения психической деятельности, в том числе и ВКБ.

Исследование динамики субъективных ощущений как индикатора ВКБ

Одной из поставленных в работе задач являлось исследование субъективных ощущений как чуткого и тонкого параметра, отражающего процесс формирования и дийамику ВКБ. Многие клиницисты придавали большое значение субъективным ощущениям в развитии заболевания, справедливо указывая на роль личности, способной по разному преломлять реальные нарушения процессов жизнедеятельности организма вплоть до патологического искажения (Мудров М. Я., 1949, Рохлин Л. Л., 1950, Краснушкин Е. К., 1950 и др.). Некоторые авторы рассматривают субъективные ощущения как психологическую надстройку над объективными проявлениями болезни (Гольдшейдер А., 1929, Лурия Р. А., 1935). Тхостов А. Ш. (1991) при изучении интрацепции в структуре ВКБ рассматривал ее не как простой рефлекторный акт, а как "высшую психиче-

скую" функцию, подчеркивая важность исследования закономерносте субъективного, поскольку болезнь доступна субъекту лишь в форме ощ\ щений, переживаний, знаний. Мы согласны с мнением большинства автс ров о важности и необходимости изучения субъективных ощущений при зг болевании и рассматривать их как высший психический феномен субъе1< тивного мира человека, включающий, объединяющий и интегрирующий себе психологический, физиологический и социальный уровни.

Исследование было проведено на смешанной группе больных (8 человек) с разнообразными психологическими особенностями и отклоне ниями при соматических заболеваниях, функциональных расстройствах органической патологии нервной системы. Такой смешанный континген обследованных лиц позволяет анализировать достаточно большой диапа зон значений каждого признака (субъективных ощущений и личностны особенностей) и выявить общие закономерности их динамики при быстры перестройках режимов работы мозга под влиянием АСФС. В состав это общей группы больных вошли следующие подгруппы: ишемическая бс лезнь сердца - 28 чел., вегетососудистая дистония - 12 чел., невроз* (смешанная форма) - 13 чел., больные с органической патологие (преимущественно с последствиями черепно-мозговой травмы и нейроин фекциями) - 34 чел. (в том числе арахноидитом головного мозга -10 чел.] Возраст больных - преимущественно от 20 до 60 лет, женщин - 30 человеь мужчин - 57.

Для исследования субъективных ощущений в процессе воздейсп вия АСФС был проведен анализ динамики психического состояния больны за период курса лечения, на фоне которого они проявлялись

Общая фуппа больных оценивалась по результатам психологиче ского исследования, включающего наблюдение, беседу и комплекс психс логических тестов (корректурный, "двойной", Крепелин, шкала тревожност и ММР1), которые проводились до и после курса лечения методом АСФС.

В целом общая группа больных характеризовалась высоким уров нем тревожности по шкале Тейлор и отклонениями от нормы по данньи ММР1 в виде высоко расположенного профиля или пиков, превышающи уровень нормы. После курса лечения методом АСФС наблюдалось сниже ние соматической, невротической и общей тревоги (р < 0,001 по критериь Вилкоксона) и снижение показателей по 1, 6, и 8 шкалам (р < 0,05 по кру терию Вилкоксона), при этом наблюдались следующие варианты измене ния индивидуальных профилей ММР1: общее снижение профиля в 19°/ случаях, снижение выраженности пиков в 74%, разнонаправленные изме нения разных шкал (изменение структуры профиля) и смешанные вариант! в 5% случаев. Эти изменения мы рассматриваем как отражение улучшени психического состояния больных в целом.

Все показатели патопсихологических тестов исходно у большинства больных находились в пределах нормы. После курса лечения методом АСФС отмечалось достоверное (р < 0,01 по критерию Вилкоксона) повышение следующих показателей: пропускной способности по коррек-

турному тесту, показателей оперативной и непосредственной памяти и индекса кратковременной памяти по "двойному" тесту и работоспособности по тесту Крепелина. Это свидетельствует об улучшении психических процессов памяти, внимания, повышении психической активности, продуктивности умственной работоспособности.

При изучении связи между изменениями значений каждого показателя психологических тестов с их исходными значениями была выявлена обратная линейная зависимость между ними (линия регрессии отражает обратную зависимость между этими показателями на диаграммах рассеяния). Происходит снижение исходно завышенных показателей и повышение низких, причем, чем больше исходное отклонение показателей от нормы, тем отчетливее эти изменения.

Таким образом, отмечается общая положительная динамика со стороны психической деятельности в общей группе больных при лечении методом АСФС. Выявлены изменения в структуре личности и психическом состоянии больных, которые носят характер оптимизации (исходно отклоненные показатели изменяются в сторону нормы) и гармонизации (сглаживание пиков).

На этом фоне положительной динамики психической деятельности изучались субъективные ощущения, при исследовании которых использовались стандартные условия: проведение диагностических фотостимуляций, формирование комбинированных АСФС с реланиумом на частоту 20 Гц и 10 сеансов активаций АСФС, каждый из которых включал по 4-6 посылок фотостимуляции длительностью 10 секунд с интервалом 3-5 мин интенсивностью 0,7 Дж. В наших исследованиях субъективные ощущения являются объектом самостоятельных исследований с помощью комплекса психологических приемов - наблюдения, беседы, опроса в сочетании с методом формирования и активаций АСФС. Субъективные ощущения оценивались больными: выраженность по пятибальной системе, описание характера, локализация, эмоциональность тона и отношение к ним.

Все субъективные ощущения, связанные с фотостимуляциями, воспринимались больными как естественные и натуральные изменения в организме, проявляющиеся в виде отражения реакций и состояний. Больные легко описывали все параметры субъективных ощущений, исключение составляли необычные для больных субъективные ощущения, которые они затруднялись описать словами. По времени возникновения все субъективные ощущения разделялись на непосредственные, отсроченные и отдаленные, возникающие в ответ на фотостимуляции - сразу, через 1-3 мин и больше. По длительности субъективные ощущения могут быть кратковременными и продолжительными, сохраняясь от нескольких секунд до нескольких часов.

Анализ субъективных ощущений при общем количестве сенсорных воздействий в виде 5202 посылок фотостимуляций (суммарно по всей группе больных) выявил их большое разнообразие по характеру. Среди них встречались, например, наиболее типичные в виде ощущения сонливости или бодрости, "прикосновения или дуновение ветерка", дви-

гательного беспокойства или подергивание мышц, чувство робости, весе лья, тревоги, колебания настроения, потливости, жара или холода, ощуще ния инородного тела, ощущения частей тела, изменения положения тела I пространстве, чувства комфорта, оптимизма или угнетенности и др. Внут ренний мир субъективных ощущений при фотостимуляциях чрезвычайно богат, разнообразен и динамичен. Он отражает включение и взаимодейст вие различных функциональных систем и механизмов организма, мозга I психики (центральных и периферических).

Субъективные ощущения, возникающие на одну посылку фотости муляции могут быть простыми и сложными. Последние состоят из сочета ния разного рода ощущений. Для удобства и дальнейшего анализа выде лялся субъективный эффект как разница субъективных ощущений поел! каждой посылки фотостимуляции по отношению к фоновому субъективно му ощущению.

Все субъективные эффекты были разделены на классы. В основ такой классификации был положен функциональный принцип деления, т.е изменение каких функций жизнедеятельности организма находили отраже ние в субъективных ощущениях при воздействии фотостимуляций, незави симо от других параметров (интенсивности, локализации, соответстви: объективным данным, степени сложности и др.). Это позволило разделил их на 9 классов: акгивационные, вегетативные, эмоциональные, двигатель ные, болевые, восприятие своего тела, психические, сенсорные и прочие Дополнительно был выделен класс "расслабление", где суммировалис ощущения общего расслабления - физического и психического, независим от привязанности этого ощущения к какой-либо функциональной систем (мышечной, эмоциональной или общей). К числу "прочих" относились субъ ективные ощущения неопределенного характера, необъяснимые состоя ния.

Наличие отчетливых параметров и классов субъективных ощуще ний говорит об отражении в сознании человека совокупности изменений мозге, организме и психике, возникающих вследствие фотостимуляций, т.« связанных между собой общностью происхождения механизмов и характе ризующих определенные изменения психических и физиологических прс цессов на разных уровнях организма и личности.

С целью сопоставления субъективных ощущений с другими психс логическими показателями нами определялась частота появления субъе> тивных эффектов как среднее количество субъективных эффектов того ил иного класса на одну посылку фотостимуляции. Этот показатель вычислят ся отдельно для диагностических фотостимуляций, формирования АСФС активаций АСФС с определением достоверности изменения этого показг теля по Краскел-Уолису внутри каждого класса и по этапам лечебного прс цесса, при этом изменение частоты появления субъективных эффекте высоко достоверно (р < 0,001) на различных этапах лечебного процесса, достоверно (р < 0,05) внутри следующих классов: вегетативного, активац! онного, восприятия своего тела, сенсорного и расслабления.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют: во-

первых, об изменении субъективных ощущений в процессе лечебно-диагностических мероприятий по методике АСФС, и во-вторых, о разной вероятности появления субъективных эффектов разных классов, среди которых наиболее часто встречаются субъективные ощущения, связанные с вегетативными процессами (р < 0,001 по критерию Вилкоксона для диагностических фотостимуляций и формирования АСФС).

Для определения взаимосвязей между личностными особенностями и частотой появления субъективных эффектов при воздействии АСФС были проведены следующие исследования: во-первых, проведен анализ особенностей личности у больных (10 человек) с практическим отсутствием субъективных эффектов - 1 группа, и больных (10 человек) с максимальным количеством субъективных эффектов - 2 группа. По данным теста ММР1 и уровню тревожности (по шкале Тейлор) эти группы существенно отличались (Р, 1, 3,4, 5, 7, 8 и 9 шкалам по ММР1 и показателям соматической тревоги - р < 0,05 по критерию Вилкоксона). Больные второй группы характеризовались высокой степенью психической напряженности, озабоченностью своего состояния, повышенной тревожностью и ипохондрической фиксацией на проявлениях заболевания, недостаточной активностью в требовании помощи и находились в состоянии, близком к декомпенсации, в отличие от больных первой группы, которые менее активны, уступчивы и не имеют достаточных побуждений в поисках помощи со стороны окружающих.

После курса лечебных активаций АСФС в первой группе наблюдались достоверные изменения (по критерию Вилкоксона) по шкалам К (повышение, р < 0.05), 5 и 6 (снижение, р < 0.05), а во второй снижение по шкалам 7 (р < 0.05) и 8 (р < 0.01), а также уровеню соматической тревоги (р < 0.05). Таким образом, в первой группе мы наблюдаем гармонизацию профиля ММР1, а во второй - снижение отдельных исходно завышенных шкал и соматической тревоги.

Полученные данные мы интерпретируем следующим образом. Выявленные особенности личности свидетельствуют о явной дезадаптации личности у больных второй группы, в то время как больные первой группы достаточно компенсированы. Максимальное количество эффектов во второй группе, которое встречается при небольших функциональных нагрузках в виде фотостимуляций, выявляет процессы дизрегуляции на личностном уровне. С позиции концепции АСФС эти расстройства проявляются через систему интрацентральной регуляции, связанной с определенными (различными) мозговыми системами, что выражается, в конечном итоге, в виде тех или иных ощущений. Разнообразие субъективных эффектов (СЭ), связано с большим количеством ослабленных звеньев в различных психофизиологических системах. Однако в процессе лечебных активаций АСФС наблюдаются компенсаторные перестройки и на личностном уровне, о чем свидетельствуют данные ММР1 в динамике.

Для более глубокого понимания этих механизмов был проведен корреляционный анализ между частотой СЭ разных классов, возникающих при диагностических фотостимуляциях (ДФС), формировании и ак-

тивациях АСФС, и показателями психологических тестов. Использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена, учитывались корреляции > 0.3 (для выборки п = 86, р < 0.05). Наиболее демонстративными в этом отношении оказались тест ММР1 и шкала тревожности Тейлор, в то время как тест Люшера и патопсихологические методики выявили значительно меньшее количество корреляционных связей. Обнаружена взаимосвязь личностных особенностей психопатологического плана с вероятностью появления СЭ при таких воздействиях, причем корреляции были как правило положительные, т.е. чем выше значение по шкале ММР1, тем чаще встречались СЭ определенного класса. Исключение составляли 2 и 0 шкалы (депрессии и социальной интраверсии), практически не дающие корреляций. Это свидетельствует о том, что изменения субъективных ощущений у больных были не связаны с депрессивными тенденциями и степенью включенности в социальную среду (интенсивностью социальных контактов). Наибольшее количество связей отмечалось по 4, 6, 7, 8 и 9 шкалам, т.е. так называемым психотическим шкалам. Результаты этих исследований свидетельствуют о взаимосвязи личностных особенностей психопатологического плана с вероятностью появления СЭ при сенсорных импульсных стимуляциях. Сравнительный анализ корреляционных связей при ДФС, формировании и активациях АСФС показал постепенное и значительное увеличение их в процессе этих лечебно-диагностических мероприятий, достигая максимальных значений при активациях. Это касается теста ММР1 (4, 5, 7, 8, 9 шкалам) и шкал тревожности. Причем, как правило, все связи положительные, кроме 5 шкалы (мужественности - женственности), где они отрицательные. Полученные результаты позволяют высказать предположение о том, что в процесс наших воздействий вовлекается все большее количество мозговых систем, с одной стороны, с другой - возникает взаимодействие АСФС мозга человека с механизмами личности, чем и объясняются, по всей вероятности, оптимизирующие структурные перестройки психической деятельности больных.

Таким образом, мы предполагаем наличие взаимодействия механизмов, обусловливающих возникновение СЭ при воздействии АСФС с рядом психопатологических личностных механизмов, в то время как воздействие АСФС на другие психологические механизмы (по данным патопсихологических методик и теста Люшера) не связано с механизмами генерации СЭ. АСФС обусловливает более тесное взаимодействие механизмов генерации СЭ с механизмами личности. Однако, такие взаимодействия не обнаруживаются с некоторыми личностными параметрами, что позволяет предполагать, что механизмы, связанные с этими параметрами функционируют независимо от механизмов генерации СЭ. Формирование и активации АСФС играют ведущую роль в оптимизирующих и компенсаторных перестройках личностной дезадаптации, возникающей при развитии заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование, построенное на принципах системного и нформационного подхода, позволило построить концептуальную модель КБ, проследить взаимосвязи между психологическими компонентами ВКБ, собенностями личности и психическим состоянием и выявить механизмы зменений в структуре ВКБ, обусловленные клинической редукцией основ-ого синдромокомплекса заболевания.

В развитии структурно-функциональной организации ВКБ как одой из частных личностных моделей играют роль источники информации: нешние по отношению к личности и внутренние, отражающие общее пси-офизиологическое состояние человека. Основным источником информа-[ии для формирования ВКБ являются внутренние субъективные ощуще-1ия, которые ложатся в основу проявлений заболевания, эмоционального пгношения к ним, формирования представлений о болезни, ее течения и юхода, методов лечения, целей и программ личности, направленных на ¡реодоление болезни.

Таким образом, субъективные ощущения являются индикатором формирования нового психологического образования во внутреннем мире «еловека - ВКБ. Вместе с тем, мы рассматриваем любое субъективное >щущение как сложное многоуровневое и полисистемное психологическое образование, в котором интегративно связаны психологические и физиоло-ические механизмы. В реализации субъективных ощущений принимает /частое личность, отражая свои внутренние потребности и мотивации, активизируя, актуализируя, подавляя или искажая их. В оценке личностью своих субъективных ощущений играют роль осознанные, неосознанные и бессознательные механизмы. Показано, что у интеллектуально и личностно сохранных больных, независимо от нозологической формы заболевания, формируется целостная, хорошо выраженная структура ВКБ.

На основании собственных клинико-психологических исследований и теоретического моделирования индивидуальных ВКБ больных различными формами заболеваний органического, функционального и смешанного генеза нами создана общая теоретическая модель ВКБ. Эта модель состоит из двух блоков: психологической зоны информационного поля болезни и церебрального информационного поля болезни, один из которых составляет психологический комплекс определенным образом взаимосвязанных психологических компонентов - моделей ведущих симптомов болезни, моделей болезни, типа эмоциональных отношений, моделей ожидаемых и полученных результатов лечения, потребностей и мотиваций, второй -комплексом церебральных систем и механизмов, таких, как система "схемы тела", матрицы долгосрочной памяти и др., лежащих в основе психологических образований ВКБ.

Понятия церебрального информационного поля болезни и психологической зоны информационного поля болезни облегчают понимание сложного взаимодействия высших форм психической деятельности и нейрофизиологических систем. Эти представления являются развитием

теоретических положений В. М. Смирнова (1976) об информационных ш лях мозга. Эти информационные поля мозга имеют вертикальную и ropi зонтальную организацию, включают элементы разной сложности, каждь из которых представляет комплексы психофизиологических систем. V взаимодействие в общей системе "организм - мозг - психика - внешний ми| осуществляется за счет интрацентральной регуляции, объединяющей и с< гласующей работу по внутреннему и внешнему взаимодействию как о дельных компонентов, так и общей структуры ВКБ в целом по принципу с. морегуляции. В отличие от представления о ВКБ Р. А. Лурия и А. Голь/ шейдера (Гольдшейдер А., 1929, Лурия Р. А., 1935), где аутопластическа картина болезни представлена как психологическая надстройка над объе< тивными проявлениями болезни, созданная мышлением больного, в наше модели ВКБ наряду с выделением основных компонентов, показано вза! моотношение и неразрывное взаимодействие психологических и нейроф| зиологических механизмов.

Таким образом, оба блока: психологическая зона и церебрально информационные поля болезни представляют собой высшие формы инт< гративных образований, внутри которых каждый компонент взаимосвязан взаимодействует с другими компонентами данного блока и с компонентам другого блока, объединенных по принципу информационного единства. Пр этом каждый компонент имеет относительно самостоятельное значение i вместе с тем, объединяясь в структуру ВКБ, может функционировать кг единый комплекс. Такое понимание неразрывности единства и взаимоде! ствия психологических и физиологических механизмов ВКБ предполагае наличие множества функциональных связей разного класса и разного п< рядка, позволяющих объединять различные компоненты между собой, а\ тивность и согласованность работы которых обеспечивается за счет mi трацентральной регуляции мозга, при нарушении которой возникают дизр< гуляторные расстройства, наблюдаемые при органических поражени; мозга, личностных нарушениях, функциональных расстройствах нервнс системы.

В общей структуре ВКБ все компоненты психологической зон информационного поля болезни и церебрального информационного пог болезни определенным образом взаимосвязаны, что определяет характе внутренней организации. На модели больных с органической патологие! интеллектуальным дефектом, функциональными расстройствами, а так» группе здоровых лиц с дефицитом или отсутствием информации о болезн нами показано, что структурная организация ВКБ зависит от разных факп ров. Характер мозговой патологии, нарушения психической сферы, отсу ствие информации о болезни способствуют формированию слабо разв! той, неполной, недостаточно выраженной и неадекватной структуры BKI Следовательно, эти исследования подчеркивают в одинаковой стелен важную роль психологической и нейрофизиологической составляющих дг формирования полноценной организации ВКБ.

На примере больных с разной церебральной патологией установлено, что в церебральном информационном поле болезни могут быть

представлены как локальные, так и общецеребральные элементы структурно-функциональной организации мозга, влияющие на структуру ВКБ. Это могут быть различные области коры, подкорковых структур, ретикулярной формации и др. Центральным аппаратом церебрального информационного поля болезни является система "схемы тела", составляющая стержневой аппарат личностной структуры "Я". Высшие уровни системы "схемы тела" участвуют в формировании образа тела, играющего в структуре ВКБ важную роль.

В церебральном информационном поле болезни отражается функциональное состояние мозга и состояние патологических систем. В случае устойчивого патологического состояния, учение о котором развивается Н. П. Бехтеревой (1974, 1980), жестко удерживаются патологические механизмы органических нарушений и функциональных расстройств. При ослаблении деятельности интрацентральной регуляции даже слабая микроочаговая неврологическая симптоматика в сочетании с небольшими психологическими нарушениями на фоне аффективной реакции способна объединяться в мощный патологический механизм, объединяющий функциональные и органические звенья (Резникова Т. Н., 1977). Информация о происходящих внутримозговых и психологических изменениях (функционального состояния мозга и психического состояния) прочно фиксируется в матрицах долговременной памяти церебрального информационного поля болезни. Варианты развития структуры ВКБ при смешанном генезе заболевания, сочетающего патофизиологические и психопатологические механизмы, продемонстрированы на примерах конкретных больных. Лечение таких заболеваний традиционными способами крайне затруднено. Гипотетически необходим такой инструмент, который мог бы одновременно воздействовать на общий патологический механизм синдромокомплекса заболевания и отклонения в сложной системе координат и взаимосвязей ВКБ.

Использование разработанного модифицированного варианта метода формирования и активаций АСФС (Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1982), основанного на сенсорной импульсной стимуляции определенной частоты явилось тем приемом, который в сочетании с психологическими исследованиями, позволили подтвердить разработанную модель структурно-функциональной организации ВКБ, изучить механизмы психической деятельности, в том числе ВКБ и проводить коррекцию ВКБ у больных с различной патологией.

АСФС является внутримозговым феноменом долговременной памяти, впервые описанным В. М. Смирновым и Ю. С. Бородкиным (1975), и искусственным механизмом системы интрацентральной регуляции, благодаря чему сенсорные импульсные стимуляции заданной частоты запрограммировано воздействуют на функциональное состояние мозга и связанные с ним другие системы организма, что вызывает оптимизирующий комплексный эффект широкого спектра действия, главным компонентом которого являются активационный и снижение патологической симптоматики (Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1985, 1988, Смирнов В. М. и др., 1989). Курсы активаций АСФС вызывают положительный клинический

эффект при органических и функциональных заболеваниях нервной сист< мы (Смирнов В. М., Бородкин Ю. С., 1975, Бережкова Л. В., 1984, Каза! екая В. К., 1986, Пчеляков А. В., 1988, Татаркин А. Н„ 1996 и др.)

Закономерности изменения структуры ВКБ совпадают с общин/ процессами дестабилизации, распадом и редукции общего синдромоког плекса заболевания под влиянием активаций АСФС независимо от нозол! гической картины. Последовательность деструкции синдромокомплекс связана с пороговыми изменениями патологических механизмов, которь на определенных этапах курса лечебных активаций могут подавляться, ai тивизироваться, актуализироваться, что проявляется в определенных кои плексных эффектах. При этом АСФС одновременно воздействует на орг< нические и функциональные патологические механизмы Отражением 3tv внутримозговых интрацентральных перестроек на уровне ВКБ являютс субъективные ощущения, которые имеют отчетливый положительный сдв1 и связаны с особенностями личности, что подтверждается проведенным клинико-психологическими исследованиями. Эти изменения происходят момент подачи сенсорной импульсной стимуляции заданной частотой, т.< при активации АСФС. Они выражаются в отражении личностью изменен в психофизиологическом состоянии, касающихся различных систем орп низма, мозга и психики непосредственно или отсрочено. Наибольшее кол1 чество непосредственных субъективных ощущений связано с вегетативно системой, а также с активационными и эмоциональными реакциями, t.i основными процессами обеспечения жизнедеятельности организма и ли1 ности.

Под влиянием сенсорных импульсных воздействий определение частоты на функциональное состояние мозга перестраиваются различны составляющие ВКБ: эмоциональная, активационная, мотивационная, гн< стическая. На фоне деструкции и распада клинического синдромокомпле са заболевания прослеживаются и раскрываются невротические механи мы, вплетающиеся в структуру ВКБ: осознание эффектов, фиксации, вию рирования симптомов и др. В нашей работе показан спектр возможных и менений со стороны психической деятельности. Результаты экспериме! тально-психологических исследований показали, что одновременно и е взаимодействии с оптимизирующей перестройкой структуры ВКБ протека« положительная динамика психических процессов, психического состояни; Подтверждены компенсаторные перестройки адаптационного плана структуре личности.

Таким образом, материалы исследования позволяют подтвердил и доказать теоретические положения о взаимодействии церебрального И1 формационного поля болезни и психологической зоны информационно! поля болезни в функциональной структуре ВКБ и развить концепцию двойной детерминации порогов мозговых и личностных механизмов, уп| ляемых посредством интрацентрапьной регуляции мозга. Метод формир< вания и активации АСФС обеспечивает оптимизирующие изменения структуре ВКБ за счет единства церебральных и психологических механи мов. Все результаты проведенных исследований способствуют развити теоретических положений о неразрывном единстве, взаимодействии и

взанмозависимостм психологических и церебральных механизмов в общей структуре ВКБ независимо от нозологической формы заболевания.

Комплексный методический подход может использоваться в фундаментальных исследованиях, связанных с нейропсихологией личности. Анализ психологических данных и опыт применения метода АСФС в сочетании с клинико-психологическими методиками позволил сформулировать показания к его использованию для коррекции структуры ВКБ и личностных расстройств, а также для восстановления нарушенных психических процессов и состояний. При этом сохраняется возможность использования его в комплексе с другими методами лечения и воздействия.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Разработана общая концептуальная модель ВКБ, отражающая неразрывное единство и взаимодействие психологических процессов и нейрофизиологических механизмов и представляющая собой личностное образование, формирующееся под влиянием информации о болезни. Выделены основные структурные компоненты ВКБ: модели ведущих симптомов, модель болезни, модели ожидаемых и полученных результатов лечения, модель прогноза, типы эмоциональных отношений, потребности и мотивации, которые формируются у интеллектуально и личностно сохранных больных независимо от нозологической формы заболевания Определена роль ВКБ как регуляторного механизма психической деятельности и поведения человека, а также связь ВКБ с эмоционально-личностными нарушениями и функциональными расстройствами нервной системы.

Среди нейрофизиологических механизмов, принимающих участие в формировании ВКБ, особая роль принадлежит системе "схема тела" как основы психологической структуры "Я". Представленная модель ВКБ помогает глубже понять отношения сверхсложных высших психологических и нейрофизиологических систем.

2. Основным источником формирования ВКБ и индикатором структурных изменений являются субъективные ощущения. В характере субъективных ощущений наряду с физиологической основой отражается нозологическая специфика и иерархия синдромокомплекса заболеваний, эмоциональное состояние, мотивации и особенности личности.

Субъективные ощущения как психологический феномен разной сложности является результатом взаимодействия физиологических и психологических механизмов. Выделенные параметры субъективных ощущений могут использоваться как индикаторы структурных перестроек ВКБ при психологической диагностике в процессе лечения и реабилитации больных.

3. Выделено 9 классов субъективных эффектов, в основу которых по ложен функциональный принцип деления, связанный с изменением основ ных функций жизнедеятельности человека. К ним относятся: активацион ный, вегетативный, эмоциональный, двигательный, болевой, восприяти' своего тела, психические, сенсорные и прочие. Для анализа динамики ВК1 разработан показатель частоты появления субъективных эффектов. Субъ ективные эффекты коррелируют с психопатологическими особенностям! личности больных, что имеет диагностическое и прогностическое значение Наличие разного рода классов субъективных эффектов и их разная частот появления на этапах лечения методом АСФС говорят о вовлечении в про цесс структурных перестроек ВКБ разнообразных механизмов и систем ин трацентрапьной регуляции мозга (психологических и физиологических).

4. Выявлена положительная динамика психического состояния и сну жение выраженности личностных расстройств в разных группах больных ( органической и функциональной патологией). Причем, чем выше откпоне ние исходных показателей психологических тестов, тем более выраже эффект действия. Такой характер изменений свидетельствует об оптиму зирующих компенсаторных перестройках в структуре личности и психиче ском состоянии больных, независимо от нозологической формы заболевг ния.

Использование психологических тестов в сочетании с методом фор мирования и активации АСФС открывают новый подход в нейропсихологи для изучения механизмов в целостной интегративной психической деятель ности человека при целенаправленном запрограммированном воздействи сен сорных импульсных стимуляций определенной частотой.

5. Установлены структурные изменения ВКБ в процессе быстрой сме ны доминирующих симптомов при активациях АСФС. В процессе активаци раскрываются взаимоотношения отдельных компонентов ВКБ, связанных системой оценок, ценностей и отношении к проявлениям болезни, а такж прослеживаются неврологические механизмы типа викариирования сил птомов болезни, отставания осознания от объективных изменений, психс логических стереотипах, фиксаций, присвоения или отчуждения отдельны ощущений, целостных образов тела или его частей, ролевых функци больного человека, которые наблюдаются как у больных неврозами, так и больных органическими заболеваниями нервной системы. Полученны данные свидетельствуют о сложной многокомпонентной и многоуровневс структуре ВКБ, которая интегративно связана с клиническими проявление ми органического и функционального характера.

6. Определены возможности метода формирования и активаций 1СФС, который позволяет немедикаментозным физиологическим путем осредством целенаправленного сенсорного импульсного воздействия остаточно быстро компенсировать различные отклонения в структуре ВКБ

восстанавливать их функционирование. Совокупность психологических зменений при активациях АСФС составляет психологический комплекс-ый эффект, в котором отражается информация о сдвигах, в психической еятельности человека, в том числе структуре ВКБ. Такой психологический омплексный эффект дает представление об одновременных и взаимосвя-анных одним источником воздействия изменениях на психологическом ровне и позволяет оценивать как эффект одиночного сенсорного им-ульсного воздействия, так и курса лечения методом АСФС, что имеет начение для клинико-психологической диагностики. Отдельные сеансы ак-иваций АСФС могут быть использованы для экстренного подавления пригулов страха, тревоги и других психопатологических состояний.

7. Разработаны новые варианты метода формирования и активации ЛФС, позволяющие программировать лечебный эффект в зависимости от едущей патологической симптоматики и с учетом особенностей ВКБ, пси-ического состояния и личностных расстройств. Решение этой задачи соз-ает перспективные направления по разработке новых подходов в диагностике и коррекции нарушений психической деятельности.

Полученные данные позволяют наметить новые пути психологиче-кой науки - изучение структурных изменений психической деятельности ри направленных сенсорных импульсных воздействиях заданной частоты ак внутримозгового регуляторного механизма.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об оценке функционального состояния центральной нервной :истемы в норме и патологии II Нейрофизиологические механизмы психи-[еской деятельности человека. - Л. Наука, 1974. Стр. 201-213 (Зимкина V.M., Асафов В.Д., Лоскутова Т.Д., Святогор И.А.)

2. Оценка функционального состояния нервной системы по некото-1ым физиологическим и психологическим критериям и их значение для экс-|ертной практики // Клинические и социальные вопросы врачебно-трудовой »кспертизы. Л,, 1975. - Стр. 41-46 (Асафов В. Д., Лоскутова Т. Д.)

3. О моделировании "внутренней картины болезни" // Проблемы ледицинской психологии. Л., 1976. - Стр. 122-124

4. "Внутренняя картина болезни" и патология высшей нервной деятельности человека // 25 совещание по проблемам ВНД, посвящ. памятс И. П. Павлова. - Л., 1977. - Часть 2 - Стр. 130-131

5. "Внутренняя картина болезни" и вопросы психотерапии и реабилитации // Психотерапия и деонтология в комплексе лечения и реабилитации больных на курорте. - Харьков, 1979 - Стр. 44-46 (Смирнов В. М.)

6. "Внутренняя картина болезни" при неврозах /У Актуальные вопросы профилактики и лечения неврозов. - Сухуми, 1979. - Стр. 42-46 (Смирнов В. М.)

7. Методологические вопросы моделирования "внутренней картины болезни" // Теоретико-методологические аспекты пограничной психиатрии. -Л., 1979. - Стр. 127-134 (Смирнов В. М.)

8. Нейропсихологические и личностные аспекты "внутренней картины болезни" II Нейропсихологические исследования в неврологии, нейрохирургии и психиатрии. - Л., 1981. - Стр. 13-21 (Смирнов В. М., Мучник Л.С.)

9. О роли артифициальных стабильных функциональных связей е изучении мозга человека // 26 совещание по проблемам ВНД. - Л., 1981. ■ Стр. 46-49 (Смирнов В. М.)

10. Артифициальные стабильные функциональные связи в механизмах саморегуляции мозга человека // Повреждения и регуляторные процессы организма. Тбилиси, 1982. - Стр. 72 (Смирнов В. М.)

11. Психологические аспекты изучения артифициальных стабильных функциональных связей мозга человека // Проблемы психофизиологии Диагностика нарушений и восстановление психических функций у человека - 1983. - Часть 2 - Стр. 187-188 (Смирнов В. М.)

12. Артифициальные стабильные функциональные связи - звено системы интрацентральной регуляции мозга II Проблемы нейрокибернети-ки. - Ростов-на-Дону, 1983. - Стр.116-117 (Смирнов В. М.)

13. Основные принципы и методы психологического изучения "внутренней картины болезни"// Кабанов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983. - Гл. 2. - Стр. 38-62 (Смирнов В. М.)

14. Некоторые психофизиологические методы исследования // Ка-ба-нов М. М., Личко А. Е., Смирнов В. М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л. Медицина, 1983. Гл. 9. - Стр. 193-208 (Смирнов В. М.)

15. Артифициальные стабильные функциональные связи как метод исследования и лечения в условиях патологического состояния II Вестник Академии медицинских наук СССР - 1985, № 9, Стр.18-22 (Смирнов В. М.)

16. Нейропсихологические аспекты изучения системы интрацентральной регуляции мозга И Принципы и механизмы деятельности мозге человека. Л., 1985. - Стр. 58-61

17. Динамика психического состояния больных неврозами в проц-цессе лечения методом формирования и активаций АСФС-2 // Принципы и механизмы деятельности мозга человека. Л.: Наука, 1985. - Стр. 181 (Головкина H.A.)

18. Артифициальные стабильные функциональные связи в механизмах интрацентральной регуляции мозга человека II Ассоциативные системы мозга. - Л.: Наука, 1985. - Стр. 274-278 (Смирнов В. М.)

19. Использование метода артифициальных стабильных функцио иальных связей для лечения некоторых алгических симптомов (фантомно-болевой синдром, кардиология, парестезии полости рта) // Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств: Тез. докл. Всесоюзной конф. - Л., 1986. - Стр.115 (Смирнов В. М., Казанская В. К.)

20. Артифициальные стабильные функциональные связи как механизм управления в системе интрацентральной регуляции мозга человека // Матер. 15 съезда Всесоюзного физиологического общества им. И. П. Павлова. - Л., 1987. - Стр. 137-138 (Смирнов В. М., Махотина Б. Б., Мелючева П. А.)

21. Артифициальные стабильные функциональные связи и нейро-регуляторная коррекция психовегетативных расстройств // Ж. Физиол. чел. -1987, - № 5 - Стр. 715-722 (Смирнов В. М., Дорничев В. М., Губачев Ю. М.)

22. Клинико-физиологические и биохимические аспекты артифициальных стабильных функциональных связей мозга человека // Ж. Высш. нервн. деят. Им. И. П. Павлова. - 1987, - №4 - Стр. 665-673 (Смирнов В.М., Цорни- чев В.М., Губачев Ю.М.)

23. Структурно-функциональная организация головного мозга // Механизмы деятельности мозга человека. Часть1. Нейрофизиология человека. - Л.: Наука, 1988. - Гл.1 - Стр. 71-150 (Смирнов В. М.)

24. Межполушарные артифициальные стабильные функциональные связи //Ж. Физиол. чел. -1988, - № 4. - Стр. 531-544 (Смирнов В. М.)

25. Мозговые механизмы психофизиологических состояний. - М.: Наука, 1989. -152 с. (Смирнов В. М., Губачев Ю. М„ Дорничев В. М.)

26. Память и артифициальные стабильные функциональные связи Ч Моделиране и стимулиране на човешката памет: МНЕМО-89. - 1989. -Стр.152 (Смирнов В. М.)

27. Применение метода формирования и активаций артифициальных стабильных функциональных связей второго вида для лечения больных парестезиями слизистой оболочки полости рта // Стоматология. -1989 -№ 2 - Стр. 21-23 (Казанская В. К.)

28. К теоретическому моделированию комплексов стабильных функциональных связей мозга человека // X Всесоюзная с международным участием конференция по нейрокибернетике. Ростов-на-Дону, 1992. - Стр. 137-138 (Солдатенков Ю. В.)

29. Проблема естественнонаучной и гуманитарной интерпретации резервных механизмов работы мозга // Наука и ценности - Л.: Изд-во ЛГУ, 1990. - Стр. 147-155 (Маркова О. Ю., Смирнов В. М.)

30. О комплексах стабильных функциональных связей в систем интрацентральной регуляции мозга человека // Условный рефлекс в систе ме нейронаук. - Л.: Наука, 1991. - Стр. 91-92

31. О коррекции психического состояния и личностных расстройст с помощью активаций комплексов стабильных функциональных связе мозга человека // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехге рева. -1993, - № 4 - Стр. 143-146

32. Новые познавательные возможности медицинской практики Познание и его возможности. М., 1994. - Стр. 63-66 (Маркова О. Ю.)

33. Психофизиологические подходы к оценке больных с болевой безболевой формой ИБС II Терапевтический архив. - 1995, - № 12 - Стр. î 11 (Липовецкий Б. М., Ильина Г. Н., Петухова Н. В., Стоянов А. М.)

34. Использование метода формирования и активаций артифиф альных стабильных функциональных связей мозга человека для лечени больных ишемической болезнью сердца II Актуальные вопросы клинию диагностики и лечения. - СПб, 1995. - Стр. 580-581 (Ильина Г. Н., Липове1. кий Б. М.)

35. Возможности коррекции невротических расстройств с помощы метода формирования и активаций артифициальных стабильных функцис нальных связей мозга человека // Проблемы оптимизации образа жизни здоровья человека. - СПб, 1995. - Стр. 161-162 (Петухова Н. В., Стоянов / М.)

36. Комплексы стабильных функциональных связей мозга человек в лечении нервно-психических расстройств // Вопросы общей и погранично психиатрии. - Екатеринбург, 1995. - Стр. 160-168

37. Лечение больных неврозами с помощью метода формировгни и активаций артифициальных стабильных функциональных связей мозг человека // Вопросы общей и пограничной психиатрии. - Екатеринбур 1995. - Стр. 168-175 (Петухова Н. В.)

38. Psychophysiological Estimation of Patients with Painful and Sile Forms of Ischemic Heart Disease // Physiological and Biochemical Basis of Bra Activity: The International Symposium. - St. Petersburg, 1994. - p. 12 (Lipovetsky B.M., lljina G.N., Mochovikova I.A., Stojanov A.M., Petuchova N.V.]

39. Stable Functional Connections and Their Role in Mechanisms of tf Brain Self-Regulation // 4th IBRO World Congress of Neuroscience: Abstracts Kyoto, 1995 ( Petuchova N. V., Stojanov A. M.)

40. Complexes of the Stable Functional Connections as a Model of tt Environmental Rhythms Participation in the Regulation of Psychophysiologic State II Problems of Geocosmos: Supplement to the Book of Abstracts of Inte national Conference (Section B. The Geospace

Effects on Biosphere).- St. Petersburg, 1996,- p.2 (Petuchova N. V., Stojam A.M.)

41. Artificial Stable Functional connections of the Brain in Investigate and Correction of Deflexions of Human Psychic Activities // XXXIII Internatior Congress of Physiological Sciences: Abstracts.-St. Petersburg, 1997.-P087.I (Petukhova N. V., Stojanov A. M.)