автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Гипнотерапия и анализ бессознательного в комплексном лечении больных фобическими тревожными расстройствами

Автореферат диссертации по теме "Гипнотерапия и анализ бессознательного в комплексном лечении больных фобическими тревожными расстройствами"

На правах рукописи. УДК: 616.85:159.961:615.851.2

Шурупов Николай Николаевич

ГИПНОТЕРАПИЯ И АНАЛИЗ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ФОБИЧЕСКИМИ ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

19.00.04 - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯНВ 2011

Москва-2011

4842718

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Егоров Борис Ефимович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович Доктор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

Защита состоится 16 февраля 2011 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (115419 Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У. X.

Общая характеристика исследования.

Актуальность проблемы.

Проблема лечения фобических тревожных расстройств актуальна, так как они имеют значительную распространённость в популяции - до 26%, являются одним из наиболее часто встречающихся проявлений неврозов - до 15 - 44% случаев, и являются наиболее часто встречающимися из всех навязчивых симптомов (Карвасарский Б.Д., 1980, Бурно М.Е., 1998, Ловелле Р.П., 2002, Краснов В.Н. 2007, Александровский Ю.А. 2009 и др.).

Фобические тревожные расстройства отличаются значительной резистентностью к терапии, склонностью к частому рецидивированию, к расширению их тематики, к затяжному течению (Асатиани Н.М., 1985, Каменецкий Д. А., 2002, Смулевич А.Б. и др. 2007, Kagan J., et al., 1988,).

Фобические тревожные расстройства приводят к значительной социальной дезадаптации пациентов, так как для них характерно формирование избегающего поведения (Свядощ A.M. 1982, Бурно М.Е., 1998, Лаврова Н.М. и др. 1998, Каменецкий Д.А. 2002, Старшенбаум В.Г. 2003, Снежневский A.B. 2007, Крылов В.И. 2009), что является причиной изоляции больного от таких значимых жизненных сфер, как любовь, секс, достижения, соперничество, агрессия, что, в свою очередь, приводит к значительным тягостно переживаемым фрустрациям, способствующим развитию пессимистических и депрессивных личностных тенденций (Мак-Вильямс Н., 2001, Джонсон С.М., 2001).

Невротические реакции тревожно-фобического типа, в отличие от неврастенических и истерических реакций, требуют более упорного и длительного лечения (Вельвовский И.З., Липгарт Н.К., Сухоруков В.И., 1984).

Существенной проблемой лечения фобических тревожных расстройств является то, что при их медикаментозной терапии после её прекращения обычно развивается рецидив заболевания (Шейдер Р., 1998, Аведисова A.C. 2006).

Актуальность интегративного подхода к терапии фобических тревожных расстройств обоснована полифакторностью их этиопатогенеза, и многоуровневостью задействования психической сферы патологическим

процессом, заключающейся в эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушениях личностного функционирования (Карвасарский Б.Д., 1980, Ушаков Г.К., 1987, Kagan J„ et al 1988, Фёдоров А.П., 1995, Мак-Вильямс Н., 2001, Джонсон С.М., 2001, Каменецкий Д.А., 2002, Толстикова А.Ю., 2003), а в структурном контексте - в нарушениях сознательных (копинг-стратегии) и бессознательных (психологические защиты) механизмов психологической адаптации (Егоров Б.Е., 2005, Тукаев Р.Д., 2003, Корабельникова Е.А., 2003). Следовательно, патогенетическая психотерапия фобических тревожных расстройств должна быть направлена на коррекцию сознательных и бессознательных механизмов психологической адаптации на уровнях эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер личностного функционирования пациента. Условие психотерапевтического воздействия на все звенья этиопатогенеза фобических тревожных расстройств может быть выполнено при оптимальном использовании всех элементов психотерапевтической трансакции: внушение, убеждение и психоанализ (Вырубов H.A., 1909, Грейденберг Б.С., 1912, Loewenfeld L., 1910 Валентин Ю.В., 1998, Егоров Б.Е., 2002). С этой целью необходима интеграция психотерапевтических методов разной направленности: суггестивных, поведенческих, рациональных, психоаналитических (Ловелле Р.П., 2001, Егоров Б.Е., 2002).

Цель исследования.

Разработка комплексной психотерапии фобических тревожных расстройств, основанной на интегративном использовании гипнотерапии и методов анализа бессознательного.

Задачи исследования.

1. Проведение комплексного обследования пациентов с фобическими тревожными расстройствами, включающего клиническое, клинико-анамнестическое, личностно-психологическое обследование и анализ бессознательного, для выявления этиопатогенетических факторов и

клинических проявлений заболевания, с целью разработки патогенетически направленного психотерапевтического воздействия.

2. Разработка принципов комплексной психотерапии фобических тревожных расстройств, основанной на интегративном использовании гипнотерапии и методов анализа бессознательного.

3. Сравнение эффективности психотерапии фобических тревожных расстройств, включающей только суггестивные методы, и психотерапии, интегрирующей суггестивные методы и методы анализа бессознательного

Научная новизна.

В данном исследовании впервые в отечественной психотерапии описана методика лечения фобических тревожных расстройств, основанная на интегративном использовании гипнотерапии и комплекса методов анализа бессознательного.

Впервые в отечественной психотерапии фобических тревожных расстройств использован комплекс различных методов анализа бессознательного, таких как анализ психопатологии обыденной жизни, метод управления «ущемлёнными» ассоциациями, анализ ранних воспоминаний, анализ сновидений, рисуночное тестирование, кататимное представление образов, с целью повышения достоверности анализа бессознательного.

Предложены теоретические разработки по результатам исследования механизмов психотерапии и механизмов выздоровления пациентов с фобическими тревожными расстройствами при интегративном применении гипнотерапии и методов анализа бессознательного. В частности, исследованы механизмы взаимовлияния процессов внушения и осознания на процесс выздоровления с позиции концепции психосемантики и на основании данных разработок обоснована целесообразность интегративного использования суггестивных методов, в частности гипнотерапии, и методов анализа бессознательного в психотерапии больных фобическими тревожными расстройсивами.

Практическая значимость работы.

Интегративное использование гипнотерапии и методов анализа бессознательного в психотерапии пациентов с фобическими тревожными расстройствами повышает эффективность их лечения за счёт взаимовлияния внушения и психоанализа на процесс выздоровления. Применение в комплексном лечении больных фобическими тревожными расстройствами психотерапии, включающей анализ бессознательного, позволит ускорить процесс осознания пациентами причин их проблем и заболевания и, таким образом, быстрее переориентировать вектор их мотиваций в сторону личностных изменений, что в свою очередь позволит сократить время восстановления трудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В развитии фобических тревожных расстройств важное значение имеет участие бессознательных психических процессов, прослеживаемых в их этиопатогенезе, в личностном функционировании пациентов и в симптомообразовании.

2. В психотерапии фобических тревожных расстройств необходима работа с бессознательной сферой психической деятельности пациентов с целью достижения оптимальной эффективности и адекватности их конструктивных личностных изменений.

3. Для повышения эффективности психотерапии фобических тревожных расстройств необходимо одновременное воздействие на все уровни психического функционирования, задействованные патологическим процессом: симптомы, когнитивные функции, личностные отношения, элементы жизненного сценария, бессознательные аффекты. С этой целью необходимо одновременное применение суггестивных методов, рациональной психотерапии и методов анализа бессознательного.

4. Психотерапия, включающая интеграцию гипнотерапии и методов анализа бессознательного, эффективнее психотерапии включающей только суггестивные методы и рациональную психотерапию.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы следующих лечебно-профилактических учреждений: МУЗ Городская Больница №7 города Тулы, Отделенческая больница на ст. Тула ОАО «РЖД», Медицинский Центр «Консультант» ООО «Медпроф», город Тула.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

IV конференции ОППЛ «Психотерапия на рубеже тысячелетий: опыт прошлого - взгляд в будущее», 11-13 апреля 2000г., Московская область, Лесной городок,

Весенней сессии ППЛ, 31 марта - 7 апреля 2001г., Московская область, Голицыно.

X итоговой конференции Европейской ассоциации психотерапии «Психотерапия Запада - Психотерапия Востока», 1 - 4 июля 2001г., Москва.

Международном конгрессе «Психотерапия Европы - Психотерапия Азии», 25 -26 мая 2002г., Москва.

Международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», 2002г., Москва.

Семинарах по психоанализу в Центре психоаналитических исследований профессора Егорова Б.Е., 2001 - 2009 г.г., Москва.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора.

Комплексное обследование 128 пациентов, включающее клиническое, анамнестическое, клинико-психологическое исследования, комплексный анализ бессознательной сферы психической деятельности пациентов, проведение комплексной психотерапии 128 пациентам, обработка результатов исследования и анализ полученных данных проведены лично автором.

Структура работы.

Работа состоит из семи разделов, содержит 15 таблиц и 12 диаграм, описание трёх историй болезни. Список литературы включает 371 источник, из них 329 олечественных и 42 зарубежных. Объём работы составляет 156 страниц машинописного текста.

Содержание исследования.

Общая характеристика включённых в исследование пациентов.

Критерии включения в группу исследования:

1. Диагноз «фобические тревожные расстройства», установленный в соответствии критериям МКБ-Х, рубрика Б 40;

2. Возраст 14-60 лет, соответствующий критериям определения «взрослый трудоспособный возраст»;

3. Отсутствие соматических и психических заболеваний, симптоматика которых занимает первое место в клинике заболевания, и/или препятствующих проведению психотерапии.

Всего обследовано 128 пациентов, из них: основная терапевтическая группа -102 пациента, контрольная группа - 26 пациентов. Пациенты основной терапевтической группы получали комплексную психотерапию, предусмотренную исследованием, интегрирующую суггестивные методы и методы анализа бессознательного. Пациенты контрольной группы получали психотерапевтическое лечение, включающее рациональную психотерапию, десенсибилизацию к фактору страха и симптоматическую гипносуггестию.

В составе основной группы исследования было 19 мужчин и 83 женщины. По возрастному составу основную долю пациентов (62 человека - 60.8%) представляли лица в возрасте 26 - 45 лет; 53 человека - 52% имели высшее образование; 57 человек - 55,9% пациентов имели статус служащего.

Из всех пациентов основной терапевтической группы по поводу имеющихся у них в настоящее время фобических тревожных расстройств ранее не получали психиатрической или психотерапевтической помощи 75 человек (73,5%).

Остальные пациенты (27 человек - 26,5%) лечились: у психолога - 12 человек; у психиатра - 9 человек; у психотерапевта - 6 человек, проводимая им ранее психотерапия была неэффективна и состояла из психофармакотерапии, какого-либо вида психотерапии или их сочетания.

Методы исследования.

В соответствии с задачами, поставленными перед исследованием, исследование включало следующие этапы:

1. Комплексное обследование пациентов;

2. Комплексная психотерапия пациентов;

3. Анализ результатов исследования.

Комплексное обследование.

Пациентам основной и контрольной групп проводились клиническое, анамнестическое и клинико-психологическое обследования (рисунок 1).

Рисунок 1. Методы обследования.

Методы анализа бессознательного применялись в работе только с основной группой пациентов. При использовании в психотерапии методов анализа бессознательного диагностика и лечение проводятся одновременно. Только при выполнении рисуночного тестирования, без интерпреиации, условно

можно исключить терапевтическое воздействие, поэтому этот метод отнесён к методам исследования.

Клиническое обследование.

Диагноз фобические тревожные расстройства устанавливался в соответствии с критериями МКБ-Х (Таблица 1). Таблица 1. Виды фобических тревожных расстройств у исследованной группы

пациентов.

Виды фобических тревожных расстройств по МКБ-Х Мужчины Женщины Всего

абс абс абс %

Единичные, в том числе: 12 53 65 63,7%

Агорафобия Р40.0 2 17 19 18,6%

Социальные фобии Р40.1 6 21 27 26,5%

Специфические фобии Р40.2 4 15 19 18,6%

Смешанные фобии 7 30 37 36,3%

Всего 19 83 102 100%

По степени тяжести, выявленные фобические тревожные расстройства были разделены на три группы в соответствии критериями, предложенными Асатиани Н.М. (1979) для определения степени выраженности навязчивых страхов.

I степень тяжести фобических тревожных расстройств была выявлена у 51 пациента (50%). С II степенью тяжести фобий было 40 пациентов (39,2%). С III степенью - 11 пациентов (10,8%).

Клинико-анамнестическое обследование.

В большинстве случаев пациенты не могли указать причин, с которыми они могли бы связать появление фобий.

Наиболее часто встречающимися моментами анамнеза у обследованных пациентов были те, которым сами пациенты не придавали большого или ни

какого значения, не только в качестве причин их заболевания, но даже в

контексте причинности их проблем. Этими моментами являются следуюшие:

1. Проявление агрессивных тенденций в детстве у 41,2% пациентов.

2. Переживание чувства брошенности в детстве родителями у 33,3% пациентов в обыденных жизненных ситуациях, в которых оказывались, например, 12,8% человек той же группы, но чувства брошенности у них не возникало.

3. Число пациентов, поведение которых в детстве характеризовалось тенденцией быть на втором месте (65,7% пациентов), не соответствует количеству выявленных пациентов, которых можно охарактеризовать, как тревожно-мнительных личностей с характерными периодами неуверенности, тревожности и мнительности (35,3%).

4. У 65,7% пациентов в детстве отмечались какие-либо страхи. Тема детских страхов ни у одного пациента не соответствовала теме имеющихся в настоящее время фобий.

5. О появлении интереса к противоположному полу в дошкольном возрасте рассказали 47% пациентов, что подтверждает концептуальное положение о появлении сексуальной функции ещё в детстве, что соответствует психотерапевтическим взглядам о психосексуальности как о важном факторе развития личности.

6. Тот факт, что всего 4 человека из 51, живущих с супругом (супругой), расценили сексуальные отношения между ними как регулярные, подтверждает взаимосвязь психопатологии и сексуальных нарушений, являющихся звеньями цепи проблем, создаваемых самим пациентом врезультате определённых поведенческих расстройств.

7. 55,6% пациентов расценили отношения между своими родителями как конфликтные или безразличные. Однако лишь 27,8% пациентов охарактеризовали семьи своих родителей как неблагополучные. То есть, половина пациентов, охарактеризовавших отношения между родителями как безразличие или конфронтация, характеризовали свои семьи как

благополучные, то есть бессознательно относили безразличие и конфронтацию в отношениях к норме.

8. Все пациенты смогли дать оценку, к кому из родителей относились более положительно, а к кому более отрицательно, даже если оба родителя оценивались положительным знаком. Различное эмоциональное восприятие родителей не могло не вызывать у ребёнка противоречивых аффективных переживаний, соответствующих в психоаналитическом понимании эдипову комплексу.

9. Значимость эмоциональных отношений между родителями в формировании аффективной сферы ребёнка и неосознаваемость восприятия этих взаимоотношений родителей подтверждается тем фактом, что 24 пациента отмечали снижение успеваемости в школе в периоды семейных конфликтов.

Данные факты анамнеза были семантически смежны с выявляемыми при дальнейшей психотерапевтической работе бессознательными тенденциями.

Клинико-психологическое обследование.

В работе использованы психологические тесты: ММР1 в модификации Березина Ф.Б. (377 вопросов) (Березин Ф.Б., 1976, Собчик Л.Н., 2002) и 16-и факторный опросник Р.Б.Кеттелла (187 вопросов) (Капустина А.Н., 2001) (диагрыммы 1, 2).

Диаграмма 1. Показатели средних значений икал теста ММР1

пациентов основной терапевтической группы до лечения.

Ь Р К1 23 4 5 б 1 И О

Диаграмма 2. Показатели средних значений шкап теста 16 ФЛО Кеттелла у пациентов основной терапевтической группы до лечения.

АВСЕРаН11.МХО 01 02 03 04

По данным клинико-психологического обследования всех пациентов усреднено можно охарактеризовать, как тревожно-мнительных личностей.

10

Наиболее частую выраженность имели (более 70% случаев) следующие личностные характеристики: тревожность, высокий интеллект, эмоциональная нестабильность, сдержанность,неорганизованность, эмоциональная

чувствительность, подозрительность, дипломатичность, высокий самоконтроль, напряжённость.

Целью исследования личностных особенностей больных было объективное определение выраженности различных личностных черт, отвечающих за функционирование личности в различных жизненных сферах. Данные клинико-психологического обследования позволяют дополнить и объективизировать результаты анализа бессознательного и, таким образом, использовать их в психотерапии.

Проведение анализа бессознательного.

В исследовании как с диагностической, так и с психотерапевтической целями мы использовали методы анализа бессознательного, удовлетворяющие требованиям наиболее быстрого и наиболее информативного анализа бессознательного: прогностические рисуночные тесты (в модификации Егорова Б.Е., 1997), анализ психопатологии обыденной жизни, метод управления «ущемлёнными» ассоциациями, анализ ранних воспоминаний (по А.Адлеру), анализ сновидений, кататимное представление образов (Лёйнер X., 1996., Менегетги А., 2000., Обухов Я.Л., 1998.).

Наиболее часто встречающимися бессознательными тенденциями, выявленными при рисуночном тестировании, у обследованной группы пациентов оказались: Заниженная самооценка - у 56 пациентов; Второстепенная оценка своей личности в различных ситуациях - у 23 пациентов; Различные нарушения межличностного общения - у 63 пациентов; Нарушение отношения к домашней ситуации - у 95 пациентов; Нарушение, до полного отсутствия, эмоциональных связей с родителями - у 87 пациентов; Неясность жизненных целей до полной их потери - у 94 пациентов; Нарушение бессознательной оценки своего возраста - у 82 пациентов; Влияние агрессивных тенденций - их

проявление и \ или ощущение их влияния со стороны окружения — у 66 пациентов; Различные нарушения межполовых отношений - у 102 пациентов.

Таким образом, при комплексном обследовании пациентов с фобическими тревожными расстройствами мы выявляем у каждого отдельного пациента индивидуальный комплекс клинических проявлений, индивидуальный личностный профиль, а также индивидуальный комплекс бессознательных переживаний.

Комплексная психотерапия.

Продолжительность каждой психотерапевтической сессии составляла 60 - 75 минут.

Психотерапевтическая работа имела личностно-ориентированную направленность в контексте осознания деструктивных тревожно-фобических поведенческих сценарных паттернов и формирования новых конструктивных вариантов поведения.

Каждая психотерапевтическая сессия состояла из двух условных составляющих: суггестивной психотерапии и психотерапевтической работы с материалом бессознательного.

Суггестивная психотерапия имела следующую направленность и содержала следующие методы (таблица 2):

Таблица 2: Методы суггестивной психотерапии и их терапевтическая

направленность.

Терапевтическая направленность применяемых суггестивных методов Применяемые методы суггестивной психотерапии

Лечение невротической симптоматики и астенического синдрома Рациональная психотерапия, симптоматическая гипносуггестия, гипноз-отдых

Снижение тревожности, возникающей в результате анализа бессознательного Рациональная психотерапия, гипносуггестия.

Десенсибилизация к факторам страха - разрыв связей круга симптоматики и круга бессознательных механизмов реагирования Методики НЛП: визуально-кинестетические диссоциации.

Внушение прекращения действия бессознательных тенденций, инициируемых комплексами «ущемлённых аффектов» и начала действия конструктивных

Гипносуггестия, основанная на результатах анализа бессознательного

личностных тенденции, выявленных на данной и предыдущих психотерапевтических сессиях.__

Психотерапевтическая работа с материалом бессознательного имела следующие составляющие:

1. Осознание деструктивных тенденций:

- Анализ психопатологии обыденной жизни

- Метод управления «ущемлёнными» ассоциациями:

ограничение комплексов «ущемлённых» аффектов; определение связей выявленных комплексов с проявлениями проблем пациента;

проработка связей прошлых событий с настоящими проявлениями заболевания;

проработка связей комплекса с другими настоящими событиями; • Анализ ранних воспоминаний.

- Анализ рисуночных тестов.

- Анализ сновидений.

- Метод кататимного представления образов: темы: цветок, луг;

2. Выявление и активизация латентных комплексов положительных аффектов, и формирование конструктивных вариантов поведения:

- Выявление латентных комплексов положительных аффектов в анамнезе;

- Контекстное рисуночное тестирование;

- Анализ контекстных сновидений;

- Кататимное представление образов и контекстная работа с образами -темы: прогулка вдоль ручья, восхождение на гору.

Стратегической задачей психотерапевтической работы с бессознательным пациентов было осознание деструктивных тревожно-фобических поведенческих сценарных паттернов и формирование новых конструктивных вариантов поведения. На этапе осознания комплексов неполноценности и их связей с заболеванием основным методом работы с бессознательным был метод управления «ущемлёнными» ассоциациями, дополняемый другими методами анализа бессознательного.

В результате анализа бессознательного пациентов обследованной группы, было выявлено 9 превалирующих комплексов «ущемлённых аффектов», определяющих их бессознательное реагирование:

1. Комплекс «брошенности» - у 49 пациентов - реагирование в трансакциях с заведомым предположением своей ненужности партнёру по трансакции и, соответственно, с предвзятой оценкой поведения партнёра по трансакции как незаинтересованного.

2. Комплекс «агрессии» - у 66 пациентов - неосознанное проявление агрессивных тенденций в трансакциях - физическая и эмоциональная грубость, авторитаризм в отношениях с более слабыми.

3. Комплекс «сверхморальности» - у 51 человека - чрезмерное следование идеализированным моральным принципам, сопровождающееся страхом разоблачения.

4. Комплекс «вины» - у 47 человек - реагирование в трансакциях с заведомым ощущением своей виновности в чём-либо.

5. Комплекс «эмоциональной холодности» - у 62 человек - неосознанное сдерживание положительной эмоциональной экспрессии.

6. Комплекс «второстепенности» - у 53 человек - неосознанное отставление личных интересов на второй план

7. Комплекс «гадкий утёнок» - у 56 человек - неосознанное понимание оценки себя окружающими, как всегда заведомо отрицательной.

8. Комплекс «страх перед противоположным полом» - у 43 человек -неосознанное избегание контактов с противоположным полом.

9. Комплекс «избегания проблем» - у 38 человек - неосознанный уход от решения проблем, сопровождающийся рационализацией своих действий.

У каждого пациента выявлялись в различной степени выраженные признаки нескольких, всреднем 4-5, комплексов «ущемлённых аффектов». Имеющийся у каждого пациента индивидуальный набор комплексов «ущемлённых аффектов» составлял его индивидуальный комплекс неполноценности, определяющий индивидуальный для данного пациента комплекс бессознательного личностного функционирования, жизненного сценария (Адлер А., 1912) в данном случае приводящего к деструктивному, тревожно-фобическому поведению.

Выявление и активизация латентных комплексов положительных аффектов, и формирование конструктивных вариантов поведения.

На данном этапе психотерапии внимание пациента проецировалось на конструктивных паттернах реагирования в его анамнезе, в жизни других людей, в ререзультатах контекстного рисуночного тестирования, с помощью контекстного представления образов, анализа контекстных сновидений и ранних воспоминаний. Найденные варианты реагирования рассматривались в контексте возможных перспектив их интериоризации. Полученный материал бессознательного о положительных аффектах, закреплялся в сознании пациента с помощью активной работы с образами и с помощью мотивированной гипносуггестии результатов анализа бессознательного. Успехи реализации результатов психотерапевтической работы in vivo обсуждались на следующей психотерапевтической сессии.

Результаты исследования.

Процесс выздоровления мы оценивали по следующим показателям:

1. Процесс осознания - осознание пациентом причин его заболевания и проблем на эмоционально-когнитивном и поведенческом уровнях.

2. Регресс клинической симптоматики - регресс общеневротической симптоматики и регресс фобической симптоматики.

С целью получения клинических данных о терапевтической значимости суггестивных методов и методов анализа бессознательного выбор последовательности введения различных психотерапевтических методов осуществлялся в соответствии с известной динамикой психотерапевтического процесса: в начале лечения преобладают симптоматические методы психотерапии в конце - методы, развивающие личность.

Динамика процесса выздоровления на различных стадиях комплексной психотерапии пациентов с фобическими тревожными расстройствами показана в таблице 3.

Таблица 3. Динамика процесса выздоровления пациентов с фобическими

тревожными расстройствами при проведении комплексной психотерапии.

Этапы ^^выздоровления. Методы психотерапии. | Осознание на эмоционально -когнитивном уровне ! Осознание на поведенческо м уровне | Регресс общеневротич еской симптоматики Регресс фобической симптоматики

Рациональная психотерапия 7 41

Симптоматическая гипносуггестия 8 35 7

Методы анализа бессознательного 48 29 26 21

Кататимное представление образов 19 11 9

Десенсибилизация 2 24 36

Мотивированная гипносуггестия 16 33 27

Улучшения не наступило 2 5 2

По полученным результатам можно сделать следующие выводы. Для регресса общеневротической симптоматики, в основном, достаточно симптоматических психотерапевтических методов. Регресс фобической симптоматики наиболее отчётливо наблюдался после применения методов десенсибилизации к

фобической ситуации и мотивированной гипносуггестии. Но регресс фобической симптоматики наблюдался только после того, как были проведены методы анализа бессознательного и наступило осознание на эмоционально-поведенческом уровне, для которого методы анализа бессознательных переживаний имели первостепенное значение.

Продолжительность психотерапевтического лечения всреднем составляла 4 месяца, всреднем 20 сессий, с частотой психотерапевтических сессий 2 раза в неделю в течение первого месяца, далее 1 раз в неделю, с последующим психотерапевтическим ведением больного - явка пациента при нарастании симптоматики или при возникновении каких-либо проблем.

Полный регресс фобической симптоматики наблюдался у 28 (27,5%) пациентов.

Частичный регресс фобической симптоматики, заключающийся в регрессе фобий, дезадаптирующих пациента и сохранении несущественных в социальном плане фобий при множественных фобиях, наблюдался у 56 (54,9%) пациентов.

Незначительный регресс фобической симптоматики, выражавшийся в снижении степени тяжести фобий, что, однако, было социально значимо, наблюдался у 16 (15,7%) пациентов

У двоих пациентов (1,9%) результаты терапии мы оценили как отсутствие социально значимой положительной динамики.

Из всех пациентов обследованной группы по поводу имеющихся у них в настоящее время фобических тревожных расстройств ранее не получали психиатрической или психотерапевтической помощи 75 человек (73,5%). Остальные пациенты (27 человек - 26,5%) лечились: у психолога - 12 человек; у психиатра - 9 человек; у психотерапевта - 6 человек. У этих пациентов, проводимая им ранее терапия была неэффективна, в связи с чем они обратились к психотерапевту. У всех пациентов данной группы ранее получаемое ими лечение одновременно не содержало методов анализа бессознательных переживаний и мотивированной гипносуггестии, основанной на результатах анализа бессознательного. Проведение этой группе пациентов комплексной

психотерапии даёт возможность сравнения её эффективности с эффективностью терапии, проводимой этим пациентам ранее.

Результаты лечения группы пациентов, получавших лечение ранее, оцениваемые по степени регресса фобической симптоматики, аналогичны результатам лечения всей основной группы пациентов (диаграмма 3), что позволяет сделать вывод о преимуществах, в плане клинической эффективности, комплексной психотерапии, интегрирующей гипнотерапию и методы анализа бессознательного.

Диаграмма 3. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов всей основной группы и пациентов лечившихся ранее.

519 54,9

18,5 25,9 15,7

3,7 Щ 1,9

А Б

А - пациенты, лечившиеся ранее, Б - вся основная группа. ■ отсутствие улучшения

□ частичный регресс фобической симптоматики

II значительный регресс фобической симптоматики

□ полный регресс фобической симптоматики.

Сравнение результатов лечения основной и контрольной групп пациентов.

В контрольной группе пациентов полный регресс фобической симптоматики наступил у 3 человек (11,5%), частичный регресс - у 12 пациентов (46,1%), незначительное улучшение наступило у 7 человек (26,9%), улучшения не наступило у 4 пациентов (15,%). Данные результаты свидетельствуют о большей эффективности комплексной психотерапии, включающей гипнотерапию, методы

анализа бессознательного и внушения, основанные на результатах анализа бессознательного.

Для статистического сравнения результатов лечения пациентов основной и контрольной групп мы применили статистический анализ результатов тестирования пациентов основной и контрольной групп до лечения и после лечения с помощью тестов: СМИЛ (ММР1) и 16-и факторного опросника Р. Кеттелла.

100

ш

Диаграмма 4. Сравнительная характеристика результатов лечения основной и контрольной групп пациентов.

60

& 5

а §-40

С 2

20

54,9

4Ь, I

26,9 15,4м 11 5 15,7 27,5

А 1,9 И

А Б

А - контрольная группа, Б - основная группа. ■ отсутствие улучшения

Ш незначительный регресс фобической симптоматики И частичный регресс фобической симптоматики □ полный регресс фобической симптоматики.

В результате наблюдений пациентов исследуемой и контрольной групп до и после лечения были получены выборочные средние характеристики для каждого показателя по двум тестам. При анализе средних значений шкал ММР1 и ФЛО Кеттелла до и после лечения исследуемой и контрольной групп наибольшие изменения выявлены в исследуемой группе, что позволяет сделать вывод о большей эффективности психотерапии, проводимой исследуемой группе.

Наглядно анализ разницы средних показателей шкал тестов до и после лечения показан на диаграммах 5 и 6.

Диаграмма 5. Сравнительный анализ выборочных средних разницы показателей по тесту ММР1 исследуемой и контрольной

групп.

15 10 5 0

1. К 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

□ исследуемая группа -2,6 5,3 -2,2 11,3 7,3 6,8 6,4 -2,2 7,7 7,5 3,5 -2,7 3,3

1 М1111 контрольная группа -0,7 2,1 -0,3 2,8 2,4 1,2 2,2 -1,4 1,2 3,6 1,6 -0,9 1,6

Диаграмма 6. Сравнительный анализ выборочных средних разницы показателей по тесту 16 ФЛО Кеттелла исследуемой и контрольной групп.

а А >4

И / 1

и и \

А В С Е Р С н 1 1 М N О 01 <22 03 04

□ исследуемая группа -1 0,2 -1 0 -1 -0 -1 0,6 -0 0,4 1,4 1,1 -1 -1 0 0,4

—контрольная группа -1 -0 -0 0 -0 -0 -0 0,2 -0 0,1 0,5 0,7 -1 -1 0 0,3

С целью анализа количества достоверных различий при уровне значимости р=0,01 между показателями тестов до и после лечения в исследуемой и контрольной группе пациентов нами были проведены статистические подсчеты количества различий по показателям тестов, попавшие и не попавшие в доверительный интервал для математического ожидания разницы по каждому показателю тестов до и после лечения (диаграммы 7 - 8).

20

Диаграмма 7. Сравнительный анализ % достоверных различий разницы показателей по тесту ММР1 до и после лечения в исследованной и контрольной группах.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

1. ¥ К 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

@до лечения 91 68 83 77 74 72 84 87 80 72 67 80 78

И после лечения 58 42 65 42 62 62 50 62 69 65 54 65 58

Таким образом, в ходе статистического исследования нами были получены следующие результаты. Статистически показано различие по показателям двух тестов (ММР1 и ФЛО Кеттелла) до и после проведения лечения в двух группах: исследуемой и контрольной. Сравнительный анализ значимых выборочных средних характеристик показателей до и после лечения обоих тестов показал существенные отличия при уровне значимости р=0,01 между исследуемой и контрольной группами.

5 а_ ; 1 ; -ИМ • !•

Диаграмма 8. Сравнительный анализ % достоверных различий разницы показателей по тесту 16 ФЛО Кеттелла исследуемой и контрольной группах до и после лечения.

При этом исследуемая группа показала больший процент существенных различий по ряду важных показателей обоих тестов, чем показатели контрольной группы, что подтверждает клинические данные большей эффективности комплексной психотерапии больных фобическими тревожными расстройствами, основанной на интеграции гипнотерапии и анализа бессознательного, чем психотерапии, содержащей только рациональную психотерапию и суггестивные методы.

Выводы:

1. Психотерапия пациентов с фобическими тревожными расстройствами, включающая интеграцию гипнотерапии и методов анализа бессознательного, эффективнее психотерапии, содержащей только суггестивные методы, что объясняется взаимовлиянием внушения и психоанализа на процесс выздоровления, а именно повышением внушаемости при применении методов анализа бессознательного и оптимизацией процесса осознания при применении суггестивных методов на всех этапах психотерапевтического процесса.

2. В психотерапии фобических тревожных расстройств необходимо одновременно проводить воздействие, как на симптомы, так и на бессознательные патогенетические механизмы заболевания, представленные сетью семантически взаимосвязанных комплексов аффектов тревожного реагирования, обусловливающей жизненный стиль тревожно-мнительной личности, развитие симптомов заболевания и синтетическую функцию психической деятельности, обеспечивающую поддержание стабильности круга симптоматики и бессознательных механизмов реагирования.

3. Суггестивную психотерапию необходимо применять на всех этапах лечения больных фобическими тревожными расстройствами; её действие направлено на ликвидацию невротической симптоматики, тревожности, возникающей при анализе бессознательного, на внушение результатов анализа бессознательного и

на ликвидацию фобической симптоматики. Регресс фобий наиболее отчётливо наблюдается при использовании мотивированной гипносуггестии и десенсибилизации, проводимых после применения методов анализа бессознательного, так как, в данном случае, внушаемая информация поддерживается семантическим полем, смежным с формирующимся желаемым личностным состоянием пациента.

4. Эффективность психотерапевтической работы с бессознательным обеспечивается применением симптоматической гипносуггестии и рациональной психотерапии, способствующих снижению сопротивления и вызывающих состояние успокоения, являющееся семантически переходным между исходным и желаемым состояниями, а также применением мотивированной гипносуггестии, основанной на внушении отрицания осознаваемых деструктивных тенденций и принятия прорабатываемых конструктивных тенденций.

5. Информативность и достоверность психотерапевтической работы с бессознательным обеспечивается одновременным применением комплекса методов анализа бессознательного (анализ психопатологии обыденной жизни, метод управления ущемлёнными ассоциациями, анализ ранних воспоминаний, анализ сновидений, кататимное представление образов, рисуночное тестирование), дополняемого многофакторным клинико-психологическим обследованием (СМИЛ, 16 ФЛО Кеттелла и др.).

6. При комплексном лечении больных фобическими тревожными расстройствами на всех этапах психотерапевтического процесса целесообразно использовать гипнотерапию при глубине гипнотического транса, соответствующей границе 1 и 2 стадий гипноза, являющейся оптимальной для одновременного восприятия пациентом информации внушений, получения и восприятия результатов анализа бессознательного, активной работы с бессознательным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шурупов H.H. Историческое и этиопатогенетическое обоснование применения психоаналитического подхода в психотерапии больных тревожными фобическими расстройствами. Вопросы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар. Том VII, № 4, 2001, с. 32 -43.

2. Шурупов H.H. Соотношение суггестивных и психоаналитических методик в психотерапии больных тревожными фобическими расстройствами. Вопросы ментальной медицины и экологии. Москва-Павлодар. Том VII, № 4,2001, с. 43 - 46.

3. Шурупов H.H. Полоролевые нарушения у пациентов с тревожными фобическими расстройствами. Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии. Материалы международной конференции. Москва 2002 год. Материалы представлены Министерством здравоохранения РФ, Московским НИИ психиатрии МЗ РФ, Российским обществом психиатров. ЗАО «МИСС ИКС», 2002, с. 133 - 135.

4. Шурупов H.H. Внушение и психоанализ как два условных полюса единого поля взаимодействия психотерапевта и пациента. Психотерапия. № 12,2004, с. 7 - 14.

5. Шурупов H.H. Психоанализ и гипноз в комплексной психотерапии фобических тревожных расстройств (обзор литературы). Психотерапия. № 7, 2006, с. 32 - 42.

6. Шурупов H.H. Психоаналитический аспект работы с личностными конфликтами при лечении пациентов с фобическими тревожными расстройствами. Вестник новых медицинских технологий. Тула. № 1,2008, с. 78 - 81.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 286. Тираж 100 экз.