автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Когнитивная терапия тревожно-депрессивных расстройств при гипертонической болезни в стационарных условиях

Автореферат диссертации по теме "Когнитивная терапия тревожно-депрессивных расстройств при гипертонической болезни в стационарных условиях"

На правах рукописи

Баранов Максим Леонидович

Когнитивная терапия тревожно-депрессивных расстройств при гипертонической болезни в стационарных

условиях

19.00.04 - Медицинская психология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва-2014

005554018

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович

Официальные оппоненты:

Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии института профессионального образования (ИПО) Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Голубев Михаил Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории психотерапии и медицинской психологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ города Москвы».

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской федерации

Защита состоится «/ /» 2014 г. в //ужасов на заседании

диссертационного совета'Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан / /<•///_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева Уммурайзат Хизриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время гипертоническую болезнь относят к заболеваниям, имеющим высокую распространенность, которая среди взрослого населения составляет 15-25% [Оганов Р.Г., 2000]. По данным ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин растущей смертности во всем мире. Большое число как отечественных, так и зарубежных исследований, свидетельствуют о том, что пациенты с гипертонической болезнью, в силу целого комплекса причин, являются более подверженными развитию аффективной патологии [Чазов Е.И., 2000; Задионченко B.C., Цыганков Б.Д., Петухов О.И., 2002; Coelho R. et al., 1997; Davies S., Ghahramani P., Jacson P.R. et al., 1999;Kessler R.S., Wittchen H.U., 2002)]. Так, расстройства настроения и тревожные расстройства у больных гипертонической болезнью выявляются в 64% и 80% случаев соответственно. А частота коморбидности этих состояний достигает 70% [Смулевич А.Б., 2000].

Значительное место тревожно-депрессивных расстройств в континууме гипертонической болезни определяет важную роль психотерапии в комплексном лечении данного заболевания. При этом точками приложения психотерапевтического воздействия могут быть стратегии совладания со стрессом; элементы системы отношений пациента, которые определили возникновение гипертонической болезни и развитие невротических «наслоений»; социальное функционирование больного, реадаптация в семье и обществе; потенцирование эффективности лечебных воздействий биологического характера.

Актуальной остается проблема взаимовлияния личностно-типологических особенностей больных гипертонической болезнью и их стратегий совладания со стрессом и поиска оптимальных терапевтических мишеней для определения объема психотерапевтической помощи в стационарных условиях для этих больных [Исаева Е.Р., 2009; Набиуллина P.P., Цыганков Б.Д., Ослопов В.Н., 2009].

В этой связи, важным становится разработка и внедрение в практику эффективных психотерапевтических подходов на основе изучения клинико-психологических и индивидуально-личностных параметров больных, страдающих

3

гипертонической болезнью, выявление их стратегий совладания со стрессовыми ситуациями, формирующихся в период становления психосоматических нарушений. Такие подходы позволят положительно влиять не только на лечение заболевания, но и на его прогноз, что может способствовать улучшению качества жизни как интегрального показателя общего здоровья человека.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечебно-реабилитационного воздействия на пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при гипертонической болезни на основе разработки и применения адаптированного варианта когнитивной терапии в стационарных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психологические и личностно-типологические особенности больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ и оценить их качество жизни до начала проведения лечения.

2. Разработать оптимальный адаптированный вариант метода когнитивной терапии, дополненного техниками когнитивной гипнотерапии для лечения больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ в условиях стационара.

3. Исследовать динамику клинико-психологических характеристик больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ и их корреляционные взаимоотношения в процессе психотерапии.

4. Определить стабильность эффекта адаптированного варианта когнитивной терапии в комбинации с фармакотерапией для больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ в катамнезе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-психологические особенности больных с тревожно-

депрессивными расстройствами при гипертонической болезни

характеризуются значительным уровнем психоэмоционального

напряжения с высокими показателями реактивной и личностной

тревожности, проявлений алекситимии, высокой напряженностью

4

предпочитаемых копинг-стратегий и сниженным качеством жизни.

2. Выбор ведущих стратегий совладания со стрессом у больных с тревожно-депрессивными расстройствами при гипертонической болезни имеет определенную взаимосвязь с базовыми личностно-типологическими и тендерными особенностями этих пациентов. Личности тревожно-мнительного, истероидного и эмотивно-лабильного типов предпочитают стратегию «поиска социальной поддержки». Педантичные личности, чаще используют копинг-стратегию «самоконтроль». Личности с дистимической и шизоидной акцентуациями больше выбирают стратегии «дистанцирования» и «бегства-избегания». Целевое поведение лиц женского пола осуществляется путем выбора стратегии «поиска социальной поддержки», а у мужчин стратегии «самоконтроля».

3. Разработанный адаптированный вариант когнитивной терапии представляет собой комплекс методов, который включает в себя когнитивную терапию, дополненную техниками когнитивной гипнотерапии. Его точкой приложения и мишенями психотерапевтического вмешательства являются часто используемые копинг-стратегии, содержащие высоко напряженные дисфункциональные когнитивные схемы и основные типы дисфункциональных убеждений, формирующие когнитивное содержание аффективных расстройств у больных ГБ.

4. В результате применения адаптированного варианта когнитивной терапии у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при гипертонической болезни наблюдается значимое снижение клинико-психологических характеристик реактивной и личностной тревожности, алекситимии, повышение качества жизни, а также улучшение клинических параметров коморбидно текущей аффективной патологии (депрессивный эпизод легкой степени и смешанное тревожное и депрессивное расстройство) и может использоваться как дополнительное средство в терапии ГБ в стационарных условиях.

5

Научная новизна работы. Впервые разработан дифференцированный адаптированный вариант когнитивной терапии для больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ в условиях стационара, который основывается на когнитивном и поведенческом содержании стратегий совладания со стрессовыми жизненными ситуациями, коррелирующими с определенной личностной типологией и формой психопатологических нарушений. Исследованы клинико-динамические характеристики и проанализированы клинические и психологические изменения, наблюдающиеся при использовании данного метода в лечении больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ. Определены основные точки приложения и мишени психотерапевтического вмешательства, основу которых составляют часто используемые копинг-стратегии, содержащие высоко напряженные дисфункциональные когнитивные схемы. Выявлены основные типы дисфункциональных убеждений и схем, формирующих когнитивное содержание аффективных расстройств у больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что получены знания об особенностях совладающего поведения и их взаимосвязи с личностно-типологическими особенностями больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ, выявлены когнитивные аспекты, лежащие в основе личностно-типологических особенностей больных ГБ, а также избыточного использования отдельных копинг-стратегий. Это позволит повысить качество жизни больных ГБ, эффективность проводимого лечения, научную обоснованность разрабатываемого адаптированного варианта когнитивной терапии, сделать его более эффективным, а мишени длительного психотерапевтического воздействия более индивидуализированными. В исследовании решены сложные прикладные задачи диагностики клинико-психологических параметров больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ. Результаты диссертационной работы могут использоваться как в практической работе врачей психиатров-психотерапевтов, медицинских психологов, так и в учебном процессе преподавателями кафедр

6

психиатрии, психотерапии и клинической психологии при подготовке студентов и при повышении квалификации разных групп специалистов.

Личное участие автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Соискателем лично проведено обследование 102 пациентов, включенных в обследование. Автор лично проводил клиническое, психологическое обследование с применением современных методик, самостоятельно проанализировал полученные данные. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный в результате проведенного исследования метод позволяет усовершенствовать процесс лечения и реабилитации пациентов с ГБ, в том числе с коморбидно протекающими аффективными расстройствами, повысить эффективность лечебных мер, сократить восстановительный период и улучшить прогноз. Результаты диссертационной работы внедрены в процесс медико-психологического сопровождения, психологического консультирования и психокоррекции пациентов Главного военного клинического госпиталя Внутренних Войск МВД России.

Апробация работы

Обсуждение диссертационной работы проведено на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России. Основные положения диссертации были представлены на четвертом национальном конгрессе по социальной психиатрии, посвященном 90-летию ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва, 12-14 декабря 2011 г.; 10-й Московской городской и Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 30 мая 2012 г.; Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Саратовского

7

государственного медицинского университета, Саратов, 16 мая 2013 г.; 11-й Московской городской и Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 29 мая 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 211 источников, из них 121 отечественных и 90 иностранных источников. Диссертация проиллюстрирована 38 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования было проведено сравнительное изучение однородного клинического материала. Исследование проводилось на базе центра восстановительной медицины Главного военного клинического госпиталя Внутренних Войск МВД России с 2010 по 2013 г.г. Основное предназначение данного центра заключается в оказании квалифицированной и специализированной лечебно-восстановительной помощи в комплексном реабилитационном лечении раненых, а так же больных хирургического и соматического профиля.

Было обследовано 237 человек с диагнозом гипертоническая болезнь I и II стадий. Из этого количества было выделено 102 пациента, обнаруживающих расстройства аффективного спектра. Среди них количество мужчин составило 80 (78,4 %), женщин - 22 (21,6 %). Средний возраст составил 43,1±8,5 лет. У этих больных нами были диагностированы следующие аффективные расстройства: депрессивный эпизод легкой степени (Г32.0) у 42 (41,2%) человек, смешанное

8

тревожное и депрессивное расстройство (Р41.2) у 58 (56,8%) человек. Возрастной диапазон обследованных пациентов был от 25 до 55 лет. Эти пациенты были включены в собственное исследование и рандомизированно разделены на 2 однородные группы. Основную группу, численностью 62 человека, составили пациенты, получавшие терапию методом когнитивной терапии, дополненной техниками когнитивной гипнотерапии, а так же получавшие психофармакотерапию. Контрольная группа состояла из 40 человек, лечение которых проводилось в соответствии с лечебными стандартами, и применением психофармакотерапии, без использования когнитивной терапии и когнитивной гипнотерапии. Группы были сопоставимы по социально-демографическим и клиническим параметрам. Соответственно основной группе, наличие у пациентов диагноза гипертонической болезни. Критериями включения в группы были: наличие установленного на основании клинического осмотра смешанного тревожного и депрессивного расстройства |Т41.2] или легкого депрессивного эпизода [Р32.0], а так же возраст от 25 до 55 лет.

В исследование не включались лица, страдающие тяжелой соматической патологией, затрудняющей обследование пациентов, а так же обнаруживающие признаки тяжелой психической патологии, затрудняющей исследование: органическим психическим расстройством (Р00-Р09 по МКБ-10), эндогенными психозами (Р20-Р29), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19), умственной отсталостью (Р70-Р79).

При обследовании больных оценивштся соматический статус, исследовались психологические показатели.

Клиническое обследование заключалось в сборе жалоб, изучении анамнеза, общесоматическом и клинико-психологическом обследовании.

Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: опросник Леонгарда, шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, Торронтскую шкалу алекситимии, опросник «Способы совладающего поведения»

Р. Лазаруса, Опросник качества жизни ЯР-36 Неа1Ш51а1из8ип'еу (опросник качества жизни 8Р-36), Госпитальную шкалу тревоги и депрессии.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи прикладных программ «81аг1й11са 8.0», Мюгояо11Ехсе1 2010, Рассчитывали следующие параметры: среднюю арифметическую вариационного ряда, стандартное отклонение, среднюю ошибку средней арифметической (для п>30 и п<30). Для определения достоверности различий между показателями 2-х групп использовали критерий достоверности Стьюдента. Так же для оценки различий между двумя независимыми выборками использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения корреляционной связи использовался коэффициент корреляции (метод квадратов Пирсона). Оценка корреляции осуществлялась по величине коэффициента корреляции (г) при прямой (+) или обратной (-) связи: малая - 0-0,29; средняя - 0,3-0,69; сильная - 0,7-1,0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе до лечения проводилось клинико-психологическое обследование основной и контрольной групп, что позволило получить следующие данные. Пациенты основной и контрольной групп характеризовались высокой личностной тревожностью, умеренной реактивной тревожностью и наличием повышенного уровня алекситимии. Ведущими стратегиями совладания со стрессом, определявшимися опросником «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса, в обеих группах были «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «планирование решения проблемы», напряженность которых была на высоком уровне. Меньше всего больные ГБ предпочитали стратегию «принятие ответственности».Клинико-психологические показатели основной и контрольной групп до лечения представлены в Таблице 1.

Группы Основная Контрольная

Опросники До лечения

Тревожность Реактивная 32,1 32,4

Личностная 47,2 47,5

Алекситимия 66,7± 11,3 68,0±9,8

Копинг-стратегии Конфронтационный копинг 8,3±2,5 8,5±1,7

Дистанцирование 8,4±1,5 8,1±1,3

Самоконтроль 13,7±2,6 13,2±2,4

Поиск социальной поддержки 11,9±2,9 12,6±2,7

Принятие ответственности 6,2±1,9 5,9±1,6

Бегство - избегание 9,6±3,6 9,1 ±3,4

Планирование решения проблемы 11,7±2,8 12,1±2,3

Использование в исследовании процедуры корреляционного анализа позволило показать статистически значимую взаимосвязь личностно-типологических особенностей представленных больных с применяемыми этими больными стратегиями совладания со стрессом, о чем свидетельствует Таблица 2. Так, тревожно-мнительные пациенты чаще истероидных и эмотивно-лабильных пациентов предпочитали стратегию «поиска социальной поддержки» (г=0,263;р<0,05), у педантичных преобладал «самоконтроль» (г=0,349; р<0,05), личности дистимического круга выбирали преимущественно стратегии «дистанцирования» и «бегства-избегания». У личностей с шизоидными акцентуациями доминировали стратегии «бегства - избегания», конфронтационного копинга и дистанцирования. Женщины чаще (г=0,298; р<0,05) использовали для достижения своих целей стратегию «поиска социальной поддержки», а мужчины (г=0,342; р<0,05) предпочитали стратегию «самоконтроль».

Значение коэффициента корреляции Пирсона при анализе взаимосвязи личностно-типологических особенностей и предпочитаемых копинг-

Конфронтация Дистанцирование Самоконтроль Поиск социальной Принятие ответственности Бегство -избегание Планирование решения проблемы Положительная переоценка

Тревожно-мнительные 0,58 0,61 0,57 0,26* 0,61 0,65 0,52 0,54

Истероидные 0,65 0,54 0,48 0,23* 0,73 0,57 0,63 0,67

Эмотивно-лабильные 0,49 0,72 0,52 0,32* 0,64 0,67 0,51 0,53

Дистимические 0,55 0,26* 0,48 0,59 0,69 0,37* 0,54 0,48

Педантичные 0,76 0,71 0,35* 0.52 0,75 0,49 0,55 0,65

Шизоидные 0,32* 0,23* 0,67 0,55 0,61 0,29* 0,57 0,49

* - р<0,05

Полученные данные позволили на следующем этапе проводить более дифференцированную в соответствии с личностной типологией психотерапевтическую работу, направленную на выявление иррациональных убеждений, лежащих в основе часто применяемых напряженных копинг-стратегий, пересмотр этих убеждений, а затем формирование адаптивных и конструктивных стилей реагирования и поведения в конкретном микросоциальном окружении.

Исходные показатели качества жизни, отражающие психоэмоциональный статус, были примерно одинаковыми в обеих группах пациентов (52,4±6,4 - в основной группе и 52,2±5,5 - в контрольной группе). Фоновые значения показателей КЖ, отражающие физический статус, были также примерно одинаковыми в обеих группах пациентов до лечения (60,4±12,7- в основной группе и 60,1±12,6 - в контрольной группе).

Далее с учетом выявленных клинико-психологических особенностей больных с ГБ был применен разработанный вариант когнитивной терапии и проведена оценка стабильности его эффекта. Адаптация когнитивной терапии для

лечения тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ГБ в нашем исследовании, заключалась в методологической интеграции практики когнитивной терапии [Beck А. et al., 1979; Beck J., 1995; Дж. Бек,2006] и когнитивной гипнотерапии [Е. Томас Дауд, 2003] в единый психотерапевтический подход. Разработанная на его основе программа когнитивной терапии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ГБ включала в себя протокол 2 индивидуальных и 10 групповых психотерапевтических сессий длительностью 1,5 часа каждая.

Мишенями психотерапевтического воздействия были когнитивные дисфункциональные схемы, составляющие основу избыточно используемых стратегий совладания со стрессом, а так же аффективных расстройств у пациентов с различной личностно-типологической картиной, страдающих ГБ.

Критерием эффективности используемого варианта KT в комплексном лечении исследуемой группы больных с тревожно-депрессивными расстройствами при гипертонической болезни в условиях стационара явилась более значимая в сравнении с контрольной группой положительная динамика основных клинико-психологических параметров, а также показателей стратегий совладания со стрессом и качества жизни, отражающих психоэмоциональный и физический компоненты здоровья.

По завершению терапевтического курса нами оценивалась сравнительная динамика основных клинико - психологических параметров исследованных пациентов.

Так, анализ данных шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина показал, что в обеих группах произошло снижение реактивной тревожности, при этом в основной группе это снижение было более выражено. Уровень личностной тревожности в основной группе снизился с высокой до умеренной личностной тревожности, в контрольной группе уровень личностной тревожности остался в диапазоне высоких значений, не смотря на некоторое снижение этого показателя, что отражено в Таблице 3.

Динамика показателей реактивной, личностной тревожности и алекситимии _в основной и контрольной группах до и после лечения_

Тревожность Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Реактивная 32,1 27,6' 32,4 29, Г

Личностная 47.2 44,4' 47,5 46, Г

Алекситимия 66,7± 11,3 65,2±9,8* 68,0±9,8 73,7±10,2*

' - р<0,05

Полученные результаты отражены в статье: Джангильдин Ю.Т., Баранов М.Л. Клинико-психологические особенности больных гипертонической болезнью и их динамика в процессе комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия // Медицинский вестник МВД.-2012. - №2. -Т.2-С. 53-56.

Такие результаты находились во взаимосвязи со снижением количества

жалоб со стороны сердечно - сосудистой системы, а так же с улучшением общего состояния пациентов. Более значимая положительная динамика частоты встречаемости жалоб в основной группе в сравнении с контрольной была статистически достоверна (р< 0,05).

Исследование так же показало, что в результате применения КТ произошло статистически значимое (р<0,05) снижение уровня алекситимии в основной группе, а в контрольной группе наблюдалась отрицательная динамика (возрастание) этого показателя (см. Таблицу 3). Данный факт интерпретировался с позиций психосоматических соотношений, когда при редукции психосоматических расстройств, а затем и невротических закономерно снижается тревога. Однако при отсутствии психологической проработки происходит усиление концептуализации соматической картины болезни, что выражается не столько в жалобах, сколько в углубляющемся не осознавании эмоций. Это обстоятельство также косвенно может подтверждать эффективность использования психотерапии.

В Таблице 4 отражена сравнительная динамика выраженности копинг-стратегий в основной и контрольной группах до и после лечения. По результатам оценки опросника «Способы совладающего поведения» Р.Лазаруса в основной группе после лечения наблюдалось снижение напряженности предпочитаемых

копинг-стратегий, причем более выраженное в основной группе, что опосредованно влияло на показатели качества жизни. При этом в основной группе рост значений показателей КЖ по всем шкалам был больше в сравнении с контрольной группой. При оценке психического и физического компонентов КЖ была выявлена более выраженная положительная динамика психического компонента в сравнении с физическим компонентом.

Таблица 4.

Сравнительная динамика выраженности копинг-стратегий, показателей качества жизни по двум суммарным компонентам в основной и контрольной группах до и после лечения_

Группы Основная Контрольная

Опросники До лечения После лечения До лечения После лечения

Копинг-стратегии Конфронтационный копинг 8,3±2,5 7,8±1,9* 8,5±1,7 8,2±2,6*

Дистанцирование 8,4±1,5 8,7±1,3 8,1±1,3 8,6±1,5

Самоконтроль 13,7±2,6 12,5*2,2* 13,2±2,4 13,8±1,7*

Поиск социальной поддержки 11,9±2,9 11,6±2,4* 12,6±2,7 12,7±1,6*

Принятие ответственности 6,2±1,9 6,5± 2,1* 5,9±1,6 6,1±0,8*

Бегство - избегание 9,6±3,6 9,7±3,1 9,1±3,4 8,9±1,7

Планирование решения проблемы 11,7±2,8 11,1±2,3* 12,1 ±2,3 11,9±0,8*

Качество Физический компонент 60,4±12,7 67,1±11,1 60,1±12,6 62,6±12,3

жизни Психический компонент 52,4±6,4 63,7±4,3 52,2±5,5 56,5±3,3

- р<0,05

Данная таблица отражена в статье: Джангильдин Ю.Т., Баранов М.Л. Значение динамики основных клинико-психологических показателей больных гипертонической болезнью в оценке эффективности их комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия / Психическое здоровье. М. - Ноябрь 2011. - С. 37-43.

Динамика показателей КЖ у больных ГБ до и после проведения

психотерапии в зависимости от особенностей личности свидетельствовала

положительной тенденции значения КЖ у всех больных, о чем свидетельствует

Рис. 1. Однако максимальное их увеличение было у эмотивно-лабильных,

демонстративных больных, а минимальное у педантичных и тревожных личностей, что согласуется с характеристикой их акцентуации. Показатели физического и психоэмоционального статусов увеличились по-разному - у больных с дистимическими и тревожными свойствами личности в результате лечения в равной степени изменялись показатели, влияющие как на физический, так и на психоэмоциональный статусы.

0 физический компонент ■ психический компонент

Шизоидные Педантичные Дистимические Эмотивно-лабильные Истероидные Тревожно-мнительные

0 1 2 3 4 5

Рис. 1. Динамика показателей КЖ пациентов с различными личностно-типологическими особенностями на фоне терапии. Данный рисунок отражен в статье: Джангильдин Ю.Т., Баранов М Л. Значение динамики основных ютинико-психологических показателей больных гипертонической болезнью в оценке эффективности их комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия / Психическое здоровье. М. - Ноябрь 20! 1. - С. 37-43.

Проведенный корреляционный анализ полученных данных позволил выявить слабую обратную связь алекситимии и копинг-стратегии «принятие ответственности», и прямую связь со стратегией «положительная переоценка». Так же результаты корреляционного анализа продемонстрировали существование статистически значимых взаимосвязей между реактивной тревожностью, копинг-стратегией «положительная переоценка» и шкалами опросника вР-Зб: «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность», «психическое здоровье».

Данный факт, возможно, объясняется тем, что возникающая тревога опосредованно ухудшает физическое состояние, влияет отрицательно на эмоциональную сферу, что существенно затрудняет выполнение трудовой и повседневной деятельности, а так же ведет к ухудшению психического здоровья. Присутствие тревоги само по себе мешает больным ГБ абстрагироваться от проблем и уменьшить их значимость, а также присвоить полученный опыт как позитивный. Кроме того, была выявлена отрицательная корреляционная связь копинг-стратегии «самоконтроль» и шкалы 8Г-36 «психическое здоровье». Такая взаимосвязь свидетельствовала о низком качестве психической жизни «контролирующих» больных, избыточно прибегающих к стратегии «самоконтроль», что сопровождается постоянным психофизическим напряжением, которое направлено на регулирование своих чувств и действий с целью «сохранения своей целостности».

На втором этапе нашего исследования проводилась оценка изменений клинических и психологических характеристик у больных ГБ с различными формами аффективных расстройств под влиянием проведенного психотерапевтического воздействия.

Сравнение полученных данных опросника «Способы совладающего поведения» Р. Лазаруса у таких пациентов показало, что значительных различий между предпочитаемыми копинг-стратегиями пациентами с гипертонической болезнью, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством и легким депрессивным эпизодом выявлено не было. По опроснику оценки КЖ так же существенных отличий между двумя группами аффективных расстройств не выявлено.

У больных ГБ с легким депрессивным эпизодом по данным шкалы госпитальной тревоги и депрессии происходило большее снижение уровня депрессии и личностной тревожности в сравнении с больными со смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Положительная динамика показателей тревоги у представленных категорий больных была примерно одинакова. При этом у больных ГБ с тревожным и депрессивным расстройством происходило

17

более выраженное снижение апекситимии и реактивной тревожности в сравнении с пациентами с депрессивным эпизодом, у которых наблюдалась отрицательная динамика апекситимии (см. Рис.2.)

Рис.2. Динамика клинико-психологических показателей у пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством и депрессивным эпизодом легкой степени по опросникам: HADS, реактивной и личностной тревожности, алекситимии (TAS).

Такие результаты позволили высказать предположение о том, что проведенный объем психотерапевтического вмешательства, ограниченный рамками стационарного лечения, оказался недостаточным для пациентов с депрессивным эпизодом. По всей видимости, для достижения поставленных целей в отношении таких больных требуется более длительное психотерапевтическое воздействие, дополненное техниками, направленными на более глубокое осознавание и проработку своих эмоций.

Анализ динамики параметров качества жизни больных основной группы показал, что у пациентов, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством, значения коэффициента улучшения более выражены, чем у пациентов с легким депрессивным эпизодом. Представленные данные суммарных показателей КЖ свидетельствовали о более выраженной положительной динамике коэффициента улучшения физического и психического компонентов

здоровья у больных, страдающих смешанным тревожным и депрессивным расстройством в сравнении с больными, имеющими легкий депрессивный эпизод.

С целью оценки стабильности эффекта предложенной психотерапевтической модели нами проводилось катамнестическое исследование пациентов через 6 месяцев и 1 год после выписки из стационара. В течение первых 6 месяцев удалось охватить катамнестическим обследованием 40 (65,0%) пациентов основной группы и 24 (60,0%) пациента контрольной группы. В течение 1 года число пациентов составило - 36 (58,1%) пациентов основной группы и 21 (52,5%) контрольной группы.

Оценка отдаленных результатов (через 6 месяцев после окончания терапии) показала, что существенных различий от первоначальных данных не было отмечено, а через год после окончания терапии наблюдалось уже некоторое увеличение показателей реактивной и личностной тревожности в обеих группах, однако статистически достоверный характер оно носило только в контрольной группе. Так же произошло изменение показателей КЖ в сторону ухудшения по двум суммарным измерениям в обеих группах при сравнении показателей сразу после лечения и после 1 года после выписки. Не смотря на это, статистически значимые изменения коснулись пациентов только контрольной группы. Улучшение клинико-психологических параметров, достигнутое в ходе терапии, было более стойким в тех группах, в которых применялись психотерапевтические методики.

Результаты катамнестического наблюдения свидетельствовали о том, что пациенты основной группы реже повторно поступали на стационарное лечение в отличие от пациентов контрольной группы, что, возможно, свидетельствовало о формировании более устойчивой ремиссии, чем у больных контрольной группы, принимавших только лекарственные средства. Улучшение клинико-психологических параметров, достигнутое в ходе терапии, было более стойким в тех группах, в которых применялись психотерапевтические методики.

Таким образом, разработанный вариант когнитивной терапии, нацеленный на коррекцию когнитивного и поведенческого содержания стратегий совладания

19

со стрессовыми жизненными ситуациями, коррелирующих с определенной личностной типологией и формой психопатологических нарушений, позволяет повысить эффективность терапевтических мер в отношении тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ГБ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психологические особенности больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ характеризуются значительным уровнем психоэмоционального напряжения с высокими показателями реактивной и личностной тревожности и проявлений алекситимии. С этими параметрами коррелирует высокий уровень напряжения ведущих стратегий совладания со стрессом, среди которых в обеих группах отмечались как адаптивные стратегии преодоления в виде «самоконтроля», «поиска социальной поддержки», «планирования решения проблемы», так и неадаптивные, в виде «бегства-избегания», «дистанцирования» и «положительной переоценки». Исходные показатели КЖ, отражающие психоэмоциональный и физический статусы, были одинаково низкими в обеих группах пациентов до проведения лечения.

2. Выбор ведущих стратегий совладания со стрессом у больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ обнаруживает определенную корреляционную связь с базовыми личностно-типологическими и тендерными особенностями этих пациентов. Личности тревожно-мнительного, истероидного и эмотивно-лабильного типов предпочитают стратегию «поиска социальной поддержки». Педантичные личности используют копинг-стратегию «самоконтроль». Личности с дистимической и шизоидной акцентуациями выбирают стратегии «дистанцирования» и «бегства-избегания». Целевое поведение лиц женского пола осуществляется путем выбора стратегии «поиска социальной поддержки», а у мужчин стратегии «самоконтроля».

3. Разработанный адаптированный вариант метода когнитивной терапии для лечения больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ в условиях стационара, представляет собой комплекс методов когнитивной терапии и техник когнитивной гипнотерапии, точкой приложения которых являются избыточно используемые копинг-стратегии, содержащие высоко напряженные дисфункциональные когнитивные схемы и основные типы дисфункциональных убеждений, формирующие когнитивное содержание тревожно-депрессивных расстройств у больных ГБ.

4. Статистически значимая (р<0,05) положительная динамика показателей тревожности, алекситимии и стратегий совладания со стрессом в процессе терапии может служить критерием клинико-психотерапевтической эффективности разработанного метода когнитивной терапии в комплексном лечении больных с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ в условиях стационара. Значимое улучшение показателей КЖ у больных ГБ находится в прямой корреляционной зависимости от ведущей структуры психической индивидуальности и демонстрирует их максимальное увеличение у эмотивно-лабильных и демонстративных больных.

5. Клиническими особенностями пациентов с ГБ, которым показан разработанный метод когнитивной терапии, являются различные формы коморбидных тревожно-депрессивных расстройств, что подтверждается статистически значимыми (р<0,05)изменениями их основных клинических и психологических характеристик. Обнаруженная в процессе терапии отрицательная динамика уровня алекситимии и менее выраженная положительная динамика коэффициента улучшения физического и психического компонентов здоровья у пациентов с легким депрессивным эпизодом, в сравнении с больными страдающими смешанным тревожным и депрессивным расстройством предполагает для этой группы исследуемых необходимость расширения объема психотерапевтического вмешательства, дополненного техниками, направленными на более глубокое осознавание и

проработку своих эмоций, и его продление вне рамок стационарного лечения.

6. Применение психотерапевтических методик в системе комплексной терапии пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ приводит к увеличению стабильности эффекта лечения.

Данные катамнестического исследования подтверждают эффективность предлагаемого адаптированного варианта когнитивной терапии и устойчивость достигнутых положительных результатов лечения в отношении клинико-психологических параметров и ЮК больных гипертонической болезни, а также коморбидно текущей аффективной патологии. Применяемые психотерапевтические методики позволяют сократить восстановительный период и улучшить прогноз данной категории больных, проходящих лечение в условиях многопрофильного стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью с тревожно-депрессивными расстройствами необходимо оказание психотерапевтической помощи. С этой целью необходимо активно привлекать к работе психотерапевтов, психиатров, психологов.

2. В комплексное обследование пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ, наряду с клиническими методами, рекомендуется включать исследование реактивной и личностной тревожности, алекситимии, копинг-поведения, качества жизни, что позволит получить актуальные характеристики психологической адаптации к болезни.

3. При проведении психотерапии, необходимо учитывать параметры оценки копинг-стратегий, личностной типологии, наличие тревожно-депрессивных расстройств, что позволит повысить обоснованность и точность прогноза течения болезни, эффективность проводимого лечения и научную обоснованность создаваемых программ, индивидуализировать мишени психотерапии.

4. Апробированный в данном исследовании комплекс методик для исследования психоэмоциональных особенностей пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при ГБ, базисных стратегий совладающего поведения и личностных особенностей рекомендуется использовать в психодиагностической работе медицинских психологов психиатрических служб.

5. Продолжить разработку более индивидуализированных когнитивно-поведенческих технологий в психотерапевтическом разделе лечебно-восстановительной терапии больных, страдающих гипертонической болезнью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джангильдин Ю.Т. Значение динамики основных клинико-психологических показателей больных гипертонической болезнью в оценке эффективности их комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия / Ю.Т. Джангильдин, М.Л. Баранов // Психическое здоровье. М. — Ноябрь 2011. - С. 37-43.

2. Баранов М.Л. Значение динамики показателей качества жизни больных ГБ в оценке эффективности их комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия / М.Л.Баранов, Ю.Т. Джангильдин // 4-ый национальный конгресс по социальной психиатрии. - М. - 12-14 декабря

2011.-309 с.

3. Джангильдин Ю.Т. Роль и место психотерапии в лечении больных гипертонической болезнью в стационарных условиях (Обзор литературы) / Ю.Т. Джангильдин, М.Л. Баранов // Медицинский вестник МВД. - 2012. - №1(56). - С. 57-59.

4. Джангильдин Ю.Т. Клинико-психологические особенности больных гипертонической болезнью и их динамика в процессе комплексного лечения с использованием методов психотерапевтического воздействия / Ю.Т. Джангильдин, М.Л. Баранов // Медицинский вестник МВД. -

2012. - №2. - Т.2 - С. 53-56.

5. Баранов М.Л. Особенности использования когнитивной психотерапии в комплексном лечении больных гипертонической болезнью / М.Л. Баранов, Ю.Т. Джангильдин // Материалы 10-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции -2012.-№10,- С. 40-43.

6. Баранов М.Л. Динамика показателей качества жизни больных гипертонической болезнью с коморбидными аффективными расстройствами / М.Л. Баранов, Ю.Т. Джангильдин // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 90-летию кафедры психиатрии,

наркологии, психотерапии и клинической психологии Саратовского государственного медицинского университета.-2013. -№11.-С. 115-126.

7. Джангильдин Ю.Т. Когнитивная психотерапия в комплексном лечении больных ГБ / Ю.Т. Джангильдин, МЛ. Баранов // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 90-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Саратовского государственного медицинского университета. - 2013. - №11.- С. 126-131.

8. Баранов М.Л. Значение динамики показателей качества жизни в оценке эффективности психотерапии больных гипертонической болезнью // М.Л. Баранов, Ю.Т. Джангильдин // Материалы 11-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции -2013. -№11,- С. 30-34.