автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Психологические механизмы синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств

Автореферат диссертации по теме "Психологические механизмы синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств"

17 ОНО 1997

московским государственный университет

им.м.в.ломоносова

^

Факультет психологии

V. . ■ ■

На правах рукописи

колымба иветта георгиевна

психологические механизмы синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических

расстройств

Специальность 19.00.04- - Медицинская психология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва -1997

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им.М.ВЛомоносова

доктор психологических наук -

A.Ш.Тхостов

' доктор психологических наук, профессор - - ■ ' " В.В.Гульдан

- доктор психологических наук, профессор

B.К.Вилюнас

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия

им.И.М.Сеченова

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Защита состоится "_" _ 1937г. в *_" часов на заседании

диссертационного Совета К.053.05.75 факультета психологии МГУ им. М.ВЛомоносова по адресу. 103009, Москва, Моховая ул., 6, корп.5, аудит._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ им. М.ВЛомоносова.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь ]$

диссертационного Совета I/ ^

доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева

1. Общая характеристика работы.

■ Актуальность избранной темы определяется тем, что несмотря на широкую распространенность депрессивных и обсессивно-фобических расстройств, они относятся к числу наименее исследованных, областей патопсихологии. Отсутствие достаточно разработанной психологической теории, затрудняет их диагностику, понимание механизмов и ограничивает возможности коррекции.

Исследование механизмов коморбидносто депрессии и ОФР как взаимодействия двух расстройств эмоциональной сферы потребовало обращения к широкому кругу общепсихологических проблем теории эмоций и патопсихологической проблеме их нарушений.

Хотя проблема эмоциональной жизни была одной из центральных в философии и старой психологии (В.Джемс 1901, В.Вундт 1912), за последнее столетие она в значительной степени оказалась оттесненной на второй план. Как в общей, так и в патопсихологии, в первую очередь интенсивно разрабатывались теоретические и практические области когнитивной сферы (восприятия, мышления), тогда как проблемы эмоций й их' нарушений оставались в стороне психологического исследования.

В работе мы исходили из принципиального положения Л.С.Выготского о том, что патологический материал позволяет осмыслить принципы "работы" нормального психического явления, а сущность патологии можно понять лишь в контексте знания о "нормальном " функционировании. Эта еде я на сегодняшний день остается ведущим направлением клинической психологии.

Теоретическая актуальность, работы для общей психологии заключается в том, что обращение к проблеме взаимодействия двух расстройств эмоциональной сферы позволяет дополнить теорию эмоциональных явлений новыми фактами о природе, структуре и знаково-символическом опосредствовании эмоций.

Теоретическая актуальность для патопсихологии заключается в разработке проблемы патологии эмоций в рамках учения о высших психических функциях, построении патопсихологических синдромов нарушений аффективной сферы.

.Практическая актуальность работы определяется возможностью использования полученных данных о структуре и механизмах сочетания депрессивных и обсессивно-фобических расстройств для выбора мишени и адекватных методов терапевтического воздействия.

Методологической основой работы является использование культурно-исторического подхода (Л.С.Выготский, А.Н.Леонтьев, АРЛурия) для анализа механизмов аффективных расстройств.

Предметом исследования стала патология эмоциональных составляющих депрессивных и обсессивно-фобических расстройств, а также закономерности различных вариантов их взаимодействия.

Гипотеза исследования. Психологический механизм синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств заключается в формировании общего содержания двух патологических аффектов (тоски и тревоги) и возможности их взаимодействия через общее предметное поле. Патологический характер этих аффектов определяется утратой произвольности, нарушением связи с объектом и невозможностью разрядки.

Цель работы - изучение психологических механизмов совместного проявления (коморбидности) депрессивных и обсессивно-фобических расстройств.

Объектом исследования были больные, находившиеся на стационарном лечении в отделе пограничных расстройств и психосоматической патологии Научного Центра психического здоровья РАМН, в клинической картине болезни которых сочетались проявления депрессивного и обсессивно-фобического расстройств.

В соответствии с целью были выдвинуты следующие задачи.

1. Теоретический анализ психологического содержания коморбид-ности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (ОФР).

2. Психологический анализ патологии эмоциональных составляющих депрессии и ОФР.

3. Экспериментально-психологическое исследование патологических аффектов при устойчивом сочетании депрессивного и обсессивно-фобического расстройств.

4. Построение психологических синдромов и синдромный анализ психологического содержания устойчивых вариантов коморбидных расстройств.

Научная новизна работы.

Проведен психологический анализ депрессивных и обсессивно-фобических расстройств, в структуре синдромов выделены эмоциональные составляющие - аффекты тоски и тревоги.

Проведен анализ становления эмоции в онтогенезе и закономерностей ее нарушения с точки зрения культурно-исторического подхода.

Изучены структурные и содержательные характеристики патологии эмоций при депрессии м обсессивно-фобическом расстройстве.

Предложена модель механизмов взаимодействия двух самостоятельных расстройств в рамках одного синдрома.

• Предпринята попытка построения патопсихологических синдромов устойчивых вариантов сочетания депрессизных и обсессивно-фобических расстройств с выделением первичных, вторичных и третичных расстройств.

Практическая значимость работы. Модель, предложенная в исследовании, позволяет рассматривать эмоциональные расстройства как сложные образования, находящиеся в динамическом взаимодействии. Проведенный синдромный анализ позволяет установить иерархию первичных (основных) и производных расстройств и адресовать психокоррекцконные мероприятия к определенному уровню нарушений.

Полученные результаты использовались в курсе "Психология телесности", читаемом на факультете психологии МГУ им.М.В Ломоносова. I

На защиту выносятся следующие положения.

1. В психопатологических синдромах депрессивного и обсессивно-фобического расстройств эмоциональные нарушения представлены патологическими аффектами тоски и тревоги.

2. Патологические аффекты тоски и тревоги отличаются от "нормальных" эмоций структурными, динамическими характеристиками и степенью произвольности?

3. Патологические аффекты тоски и тревоги, представленные в коморбидных синдромах, имеют общую предметную область.

4. Структурные и содержательные характеристики патологических аффектов тоски и тревоги определяют типологические различия устойчивых сочетаний коморбидных расстройств:

а)Депрессия с содержательным комплексом вины и фобиями несостоятельности; , ;*

б)Депрессия с ипохондрическими фобиями; ; . "

в)Депрессия с содержательным комплексом незащищенности и фобиями внешней угрозы.

Апробация работы. Работа обсуждалась на заседании кафедры нейро-и патопсихологии факультета психологии МГУ. Материалы работы был;!, представлены на Международных межвузовских конференциях студентов и аспирантов "Ломоносов-94", "Ломоносов-96", Всероссулс.лй конференции РПО "Психология сегодня"(Москва 1996). Основные результаты изложены в трех научных публикациях, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 124 наименования, из них 34 на иностранных языках и приложений. Текст

диссертации изложен на 145 страницах. Рабата содержит 10 таблиц, 6 рисунков, 4 графика и 1 диаграмму.

2.Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность избранной темы, формулируются предмет, цель, задачи, гипотеза, научная новизна исследования, приводятся положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена рассмотрению концепции коморбидности, а также основных подходов к проблеме депрессий и обсессивно-фобических расстройств. • -

В разделе 1.1. обсуждается традиция рассмотрения устойчивого сочетания нескольких самостоятельных психических расстройств. Анализируются несколько тенденций: установление каузальной связи -сведение одного расстройства к другому; постулирование вероятностных отношений - утверждение случайности совместного проявления. Альтернативный подход предлагается в рамках концепции коморбидности. Термин "коморбидность" (от лат. со + тогЫ - "ссболезненноегь") предложен в 1970г. А.Р.Ре1пз1е1п для обозначения сочетания самостоятельных заболеваний или расстройств. В рамках концепции коморбидности предполагается, что психопатологические, биологические, психологические проявления не сводимы к единой причине и находятся в отношениях., дополнительности. Этот подход предполагает реализацию

психопатологических расстройств в частично пересекающихся плоскостях. С психологической точки зрения в качестве такой общей области совместного проявления депрессии и обсессивно-фобического расстройства выступают нарушения эмоциональной сферы. Для анализа патологии эмоциональной - сферы при депрессии и ОФР проводится сравнительный анализ • использования в литературе понятий "эмоция" и "аффект", оговаривается значение этих терминов в работе. ' '

Раздел 1.2. посвящен обзору основных направлений исследования депрессии (как психологических, так и психопатологических). Анализируются принципы - построения типологий депрессии в психиатрии: 1)на основании причинно-следственного критерия (первичная-вторичная депрессия); 2>этиологического критерия(зкдогенная-экзогенная депрессия), 3)объема и

Ч.

степени выраженности патологических проявлений (психотическая-невротическая депрессия); 4)типа ведущего аффекта (тоскливая, апатическая, тревожная депрессии).

Рассматриваются основные психологические теории депрессии; 1 ¡психоаналитическая; 2)бихевиористская; 3)когнитивная.

В рамках классического психоанализа депрессия рассматривается как реакция на утрату объекта привязанности. По мнению Фрейда, при депрессии внешне направленная на себя враждебность (агрессия) в виде лишения энергии и самообвинений, на самом деле адресуется утерянному объекту, превратившемуся в результате идентификации в часть Ego.

Дальнейшее развитие психоаналитической концепции депрессии связано с- поиском нарушений -психосексуального развития, возникших на ранних стадиях онтогенеза и обусловленных разлукой с матерью (K.Abraham 1927, M.Klein 1948, D.W.Winmcott 1958, W.Fairbairn 1959).

Общей принципиальной позицией психоаналитиков является признание всех депрессий экзогенным расстройством, возникшим в ответ на психотравмирующее событие. При этом, невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате o&vjxra либидонозной привязанности, а психотическая - из-за активации латентных искаженных отношений с объектами, относящимся к ранним стадиям развития ребенка.

Поведенческие теория депрессии, также как и психоаналитические, относятся к этиологичесшм,' однако, в отличие от психоанализа, концентрирующегося на штрапсихических явлениях, в бихевиористских подходах вниманиз обращено к поведению, а рассуждения строятся на строго верифицированных феноменах.

Центральным конструктом, с помощью которого большинство бихевиористов объясняет возникновение депрессии, служит явление "обученной беспомощности" (М.ЗеКдтап 1975), описанное в результате опытов на животных. Предполагалось, что повторяющееся воздействие неизбежной боли или угрозы вызывают у человека страх, страдание и депрессию. При атом депрессия понимается как поведенческая реакция.

Когнитивная теория депрессии (А.Веск 1957, 1983) основывается на утверждении примата когнитивных процессов над аффекговными. Депрессии, по А.Веск, есть результат своеобразных ложных "бессознательных умозаключений". Для объяснения нарушения когнитивных процессов при депрессии привлекаются три теоретических концепта: а)когнитивная триада основных паттернов самосознания; б)когнитивные схемы как индивидуальные устойчивые способы концептуализации; в)когнитивные ошибки как механизм подкрепления низкой самооценки.

Принципиальной позицией сторонников когнитивной теории депрессии является утверждение, что познание является первичной детерминантой эмоций, настроения, мотивации и поведения.

В разделе приводится обзор основных патопсихологических исследований депрессии, которые могут быть условно разделены на следующие направления.

А. Исследования, решающие диагностические задачи:

1. выявление диагностически значимых признаков депрессивного расстройства (Л.С.Драгунская 1976);

2. дифференциально-диагностическая квалификация различных депрессивных синдромов (С.И. Криворучко 1975; И.И.Кутько, Л.Ф.Шестопапова 1983).

Б. Психологические исследования личности при депрессиях:

1.изучение связи между' возникновением депрессии и личностными особенностями (Е.Т.Соколова 1989,1995);

2.исследозание изменений личности у актуально больного депрессией (С.В.Днепровская 1371; Л.Ф.Шестопалова 1992);

3.изучение внутренней картины болезни больных депрессией (Л.Ф.Шестопапова 1992).

В заключение раздела 1.2. проводится анализ аффективных составляющих депрессии. В качестве облигатных эмоциональных явлений определены аффекты тоски и тревоги.

Раздел 1.3. посвящен обзору основных подходов к исследованию обсессивно-фобических расстройств. Приводится феноменологическое (клиническое) определение фобии как нерационального переживания страха, вынуждающего больного избегать специфический объект, деятельность или ситуацию. Обсуждается связь фобии с патологической тревогой, анализируется различия между "нормальной" и патологической тревогой (З.Фрейд 1995; и.Ырег-Иэог 1987; Р/ПШсЬ 1985).

Рассматриваются основные психологические теории фобий: 1)психоаналитическая; 2)поведенческая.

Возникновение "фобии по Фрейду, связано с защитой от вытесненного либидо, которое вызывает страх, проецирующийся на внешний объект или ситуацию. Фрейд уподобляет фобию окопу,' защищающему от внешней опасности, но трагически бесполезному, ибо опасность находится внутри. Моделью для понимания фобии, по Фрейду, является инфантильный детский страх перед чужими людьми, который оборачивается разочарованием и тоской, поскольку обмануты ожидания увидеть свою мать.

Страх и тревогу как результат переживания разрушения внутриутробного существования в акте рождения представляет концепция О.Капк (1923). -

В качестве еще одной причины возникновения фобий рассматривалось вытеснения агрессии, признанной наряду с либидо одним из первичных влечений (С.Шпильрейн 1Э34,3.Фремд 1992).

/

К.Ногпеу, развивая это направление. приводит механизмы формирования фобий в зависимости от направления вытесненной враждебности, используя вектор "субъект - внешняя среда"(1994).

Поведенческие теории ОФР используют для объяснения формирования фобий принципы стимульно-реактивного реагирования и оперантного обусловливания (.Ша^оп 1928).

В резюме первой главы формулируются положения, значимые для последующего рассуждения:

1. В депрессии и обсессивно-фобическом расстройстве облигатно присутствуют аффекты тоски'и тревога.

2. Выделенные аффекты характеризуются навязчивым, "овладевающим" характером.

3. Предполагается два различных пути формирования таких "неуправляемых" аффектов:

и патология витальных чувств (!.!.1-орег-!Ьог 1987, Е.Вгаип 1933, Н.Кипз 1993), клинически проявляющаяся в эндогенных формах расстройства

в переживания по поводу чрезмерно значимого объекта. В клинической традиции подобные переживания относят к категории сверхценностей и квалифицируют в рамках невротических расстройств.

Основное различие между ними заключается в феноменологическом своеобразии - бессодержательности, нелокапизованности, диффузном характере переживания первых по сравнении с содержательностью, предметностью, сохранением критики при вторых.

Глаза 2 посЕящена психологическому анализу эмоций и их нарушений при аффективной и тревожной патологии.

В разделе 2Л. приведен обзор психологических теорий эмоций и проводится анализ основных характеристик эмоциональных явлений. Несмотря на длительную историю изучения эмоций, эта проблема

парадокса, иным образом остается одной из наиболее сложных и мапоразработанных областей психологии [М.Бентлей 1928; Л.С.Выготский 1984, В.К.Вилюнас 1976; Е.Д.Хомская, Н.Я.Батова 1992].

Феноменологическое исследование эмоций в психологии как "воспроизведение переживаний во всей их конкретности" сталкивается с рядом методологических сложностей. Во-первых, эмоция трудноуловима в качестве объекта исследования, поскольку представляет собой особое содержание сознания, аффективную окраску явлений самих по себе эмоцией не являющихся. Во-вторых, описание эмоций затрудняет их переключаемость, когда предметом одной эмоции становится другая (я стыжусь своей радости, я упиваюсь своим горем), а также способность наслаиваться одна на другую, образуя череду труднодифференцируемых отражений. Особую методологическую сложность исследования образует двойная опосредованность эмоциональных явлений познавательными процессами и смысловой сферой личности.

Различные взгляды на проблему эмоций сходятся на характеристике ■ эмоционального явления как психологического образования, имеющего ■ двойственную природу. Подобно тому - как сознание всегда является сознанием "о чем-то", интенциональность эмоций выражается в их предметной отнесенности. Т.е. в. норме эмоция состоит из "собственно эмоционального переживания и того познавательно отражаемого объективного содержания, которое оно окрашивает" {В.К.Вилюнас 1976 стр.46].

Тесная связь эмоций с физиологическими системами, зависимость от потребностей, взаимодействие с интеллектуальными процессами в современной психологии эмоций получила объяснение в русле идеи опосредствования и сигнальной функции эмоций [Л.С.Выготский, А.Н-Леонтьев]. ' , ' '

Исходя из основных положений культурно-исторического подхода, предлагается рассматривать эмоцию как высшую психическую функцию,

обладающую всеми характеристиками последней: иерархическим строением, прижизненным, социальным характером формирования, знаково-символическим опосредствованием, произвольностью.

В онтогенезе эмоции формируются' на основе натурального аффективного отражения и реагирования в процессе освоения социальных форм их опознания, переживания и проявления. Дифференциация первичного чувственного'ощущения на отдельные чувства происходит с помощью взрослого. В первую очередь, эту функцию выполняет мать, которая опознает и "называет (означивает) мимические, двигательные, физиологические признаки состояния ребенка в терминах эмоций, т.е. радости, огорчения, печали и т.д. (Ты радуешься, сердишься, волнуешься, расстроен").

В диаде "взрослый - ребенок" происходит и усвоение форм проявления эмоций, причем как предписаний, так и запретов. Ребенок обучается устанавливать каузальную связь между своим внутренним состоянием (аффектом) и его возможной причиной (предметом): ("Ты радуешься новой игрушке"). Так же как потребность должна "прозреть" в результате встречи со своим предметом, аффективное состояние превращается в эмоцию путем установления -связи "аффект-Предмет". Это' событие' радикально меняет' ситуацию: крик ребенка из проявления страха становится орудием овладения л управления этим страхом - призывом о помощи. Таким образом, "приручение эффектов" происходит с использованием знаковых систем, в первую очередь эечи.

Другим "инструментом" знаково-символического опосредствования эмоций становится их предметная область. Ребенок обучается управлять :воими переживаниями через "овладение" их предметами. Элементарное )владение эмоцией может выражаться в "приближении" к объектам юложительных и "удалении" от объектов, вызывающих отрицательные 1Моции: '

Использование языковых и "предметных" средств, а также подвижность I большое число степеней свободы связи между эмоцией и ее предметом,

делают возможной их произвольную регуляцию. В норме это проявляется в широком ассортименте способов овладения - переключении, отвлечении, интеллектуализации, подавлении и т.д.

Признание сигнальной функции и знаково-символического опосредствоваения эмоций позволяет рассматривать их в-качестве знаковой системы. Это дает возможность интерпретировать ' отношения эмоционального переживания и его предмета не только в рамках причинно-следственных отношений, но и семиотических: в терминах означающего и означаемого (денотативного и коннатативного комплексов).

В разделе 2.2. рассматриваются формы нарушения эмоций при аффективной патологии.

Нарушение произвольности эмоций при депрессивном и обсессивно-фобическом расстройствах проявляется в "навязчивом", овладевающем характере патологических, аффектов тоски и тревоги. Это ведет- к дезадаптации, поскольку человек не может справиться со своим состоянием без посторонней помощи. Обычный репертуар языковых и предметных средств овладения эмоциями оказывается неэффективным: любые' манипуляции с предметом аффекта или рациональные убеждения в беспочвенности переживаний не приводят к их дезактуапизации.

Механизм нарушения произвольности при патологических аффектах тоски и тревоги основывается на структурных особенностях этих образований. Опираясь на традицию понимания эмоции как единства собственно чувства и предмета этого чувства, нами выделены два варианта нарушения этого единства - голотимный и кататимный аффект. Основные различия менаду ними проявляются в представленности предмета и характере связи с ним. '

Голотимный аффект связан с расстройствами на биологическом уровне, приводящими к нарушениям базового эмоционального отражения. В качестве модели нарушения базовой системы эмоционального отражения приводятся эксперименты по искусственному вызыванию эмоциональных явлений путем введения адреналина (Мораньон, Шехтер) и электрического раздражения

мозга(Х-Дельгадо 1971). Эта патология натурального базиса эмоции как бы воспроизводит ранний онтогенетический этап, когда аффект еще "не знает" своего предмета. Голотимная тоска и тревога характеризуется денотативной ' недостаточностью и стремятся получить "предметное завершение" во внешнем мире. Им свойственна непрочность, нестабильность связи с предметом, приводящая к недифференцированное™, неразработанности самого предмета. Нарушение произвольности в этом случае обусловлено эндогенным характером аффекта, его невыводимостью из контекста жизни больного, неадекватностью и отсутствием прижизненного сформированных средств регуляции.

Кататимный аффект сходен по структуре с нормальной эмоцией, возникает в контексте восприятия, но в силу особого строения мотивационной структуры больных отличается чрезмерной интенсивностью. Это патология мотивационного компонента эмоции, в силу особого значения ее объекта ограничивает степень свободы человека, ибо аффект "не знает" иного предмета. Кататимный тоска и тревога характеризуется денотативной избыточностью, жестким и однозначным характером связи с объектом. Невозможность произвольной регуляции в этом случае определяется "излишней" привязанностью и сверценным отношением предмету, недостаточностью прижизненно сформированных средств регуляции.

Предметная недостаточность голотимного (эндогенного) и предметная избыточность кататимного (реализующегося в рамках личностной патологии по толу сверхценности) аффектов детерминируют их динамические характеристики - неразряжаемость и ненасыщаемость.

Поскольку одно и то же означаемое может иметь несколько означающих, то денотатом тревога может стать содержание других аффективных синдромов. Тревога и тоска могут как бы "обмениваться" своими денотатами, приобретающими в' результате таких "обменов" ' дополнительное коннотативное значение, множественность семантических оттенков. Образование на денотативном уровне общего пересекающегося поля и есть,

на наш взгляд, механизм синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств (Рис. 1).

Коннатативная область тоска тревога

Рисунок 1.

Центральной является идея о взаимодействии аффектов посредством денотативного комплекса, т.е. взаимодействие двух аффектов происходит не прямо, а через предметную область.

В конце второй главы формулируется гипотеза исследования.

_ В главе 3 "Материалы и методы исследования" приводится описание обследованных больных, обосновывается методическая база исследования.

В разделе 3.1. приводятся демографические характеристики больных, описываются клинические критерии разделения выборки на группы. Было обследовано 64 больных, в клинической картине которых сочетались проявления депрессивного и обсессивно-фобического расстройств. Все больные находились на стационарном лечении в Научном центре психического здоровья РАМН, отдел пограничной психической патологии и психосоматических расстройств. Отбор больных для исследования проводился старшим научным сотрудником к.м.н. Андрющенко А.В. В выборку вошло 30 женщин и 34 мужчинам в возрасте от 19 до 52 лет. На основании клинических _ особенностей проявлений психопатологических синромов больные были разделены на три группы. Для больных первой группы характерны изменения по типу эндогенной депрессии (выраженный

депрессивный фон настроения, суточные колебания настроения), навязчивые самообвинения, идеи неисполнения долга, нарушения ответственности, контрастные навязчивости причинения вреда близким.

Клиническая картина во второй группе характеризовалась сочетанием-навязчивых ипохондрических опасений с симптоматикой депрессивного круга.

У больных третьей группы преобладали фобии внешней угрозы на фоне стертых депрессивных проявлений и значительных изменений мышления по шизофреническому типу.

В разделе 3.2. приводится обоснование выбора методов и описание процедуры исследования. • Поскольку предметом исследования были субъективные переживания больных основным инструментом выявления закономерностей взаимодействия психопатологических синдромов являлась направленная клиническая беседа. Клиническая беседа помогала уточнить модальность (какие чувства стоят за болезненными переживаниями) и содержание аффекта (что именно в этом страшного, печального).

Поскольку такие психические явления как эмоциональные проявления, мотивация, потребностная сфера' не даны непосредственнР и" отсутствует прямой способ их регистрации, перед нами стояла задача создать в экспериментальном исследовании формы проявления этих скрытых и опосредствованных психических образований. Ряд методов использовался для фиксации и стандартизированной оценки феноменологических проявлений (MMPI, Шкапа самооценки Спилбергера-Ханина, тест Розенцвейга, рассказы по сюжетным картинам TAT), другие же' были применены для анализа психологических механизмов симптсмообразования аффективных расстройств (методика самооценки, семантический дифференциал).

Результаты обрабатывались методами дискриптивной и многомерной статистики с помощью персонального компьютера и пакетов программного обеспечения EXCEL, STATISTICA for WINDOWS.

Глава 4 содержит обсуждение основных результатов исследования.

Раздел 4.1. посвящен описанию психологических феноменов совместного проявления депрессии и обсессивно-фобических расстройств, выявленные в результате экспериментально-психологического исследования.

Приводится содержательная интерпретация рассказов TAT типичных испытуемых каждой из групп. На основании анализа частотности тем, встречающихся в рассказах испытуемых, выделены специфичные для каждой группы темы. Для первой группы характерна значимое преобладание темы несостоятельности (слабость, неспособность справиться с ситуацией," недостаточность своих сил), для второй группы - темы болезни (операция, ' потеря здоровья, смертельное заболевание), для третьей - тема внешней угрозы (война, стихийное бедствие, нападение). Результаты исследования методикой Розенцвейга позволили выявить области наибольшей чувствительности к фрустрации и преобладающий тип реакции. Для больных первой группы наиболее травматичны ситуации обвинения. Для второй -наиболее характерная реакция на фрустрацию - подчеркивание неприятности происходящего.

. . Объективные психические изменения зафиксированы, с помощью методики ММИЛ. Выборка испытуемых характеризуется высоким уровнем дезадаптации, выраженностью депрессивной и тревожной симптоматики. Для первой группы больных дезадаптация в большей степени проявляется низкой самооценкой, сниженным психическим тонусом, переживанием своей несостоятельности. Содержание расстройств второй группы больных составляют вызывающие тревогу аффективно напряженные представления и идеи, обладающие большой устойчивостью и резистентные корригирующим воздействиям, следствием которых является сниженный фон настроения. В третьей группе на первый план выступают нарушения мышления и поведения, интенсифицируемые высоким уровнем эндогенной тревоги.

В разделе 4.2. приводятся модели трех вариантов синдромальной ко-морбидности депрессии и ОФР, психологическим механизмом которой

является образование общей предметной области аффектов тоски и тревоги.

Развитие сосуществующих синдромов может быть как параллельным, так и (или) последовательным. И в том, и в другом случае синдромальная коморбидность депрессии и тревоги реализуется не прямо, а последовательно, через денотативный комплекс. В первом случае - это использование готовых денотатов параллельного синдрома, во втором (более сложном) - денотат, превращая первичное аффективное расстройство в содержательное, способен сам "запускать" дополнительный синдром невротической депрессии или невротической тревоги.' В сложных случаях возможно образование порочного круга "усиливающихся отражений".

Особенности голотимного и кататимного аффектов определяют основное различие жалоб больных, выступающие в виде их "понятности", психологической выводимости, объяснимости.

Неопределенная витальная тоска у больных первой группы (в которую вошли преимущественно больные с диагнозом эндогенной депрессии) носит голотимный характер. Аффективные расстройства .начинаются вне связи с. предшествующими событиями. Больные мучительно переживая свою несостоятельность, точно не могут ответить, чем именно они так плохи, что у них не так. Фобии носят конкретный характер и связаны с возможностью причинения вреда окружающим и близким. Содержательная область голотимной тоски ("Я плохой") частично пересекается с содержательной областью аффекта тревоги ("Я не справляюсь"), формируя общую область ("Я несостоятелен").

Во вторую группы вошли больные с диагнозом невротической депрессии. Аффективные и . тревожные расстройства связаны с предшествующими травмирующими переживаниями (смерть близких, ятрогении, эпизод болезни и.т.д.) или сверхценным отношением к здоровью. Несообразно преувеличенные страхи больных характеризуется разработанностью и стабильностью концепции соматической болезни, подкрепляемой телесными ощущениями. Широкий арсенал объективных

средств проверки ипохондрических опасений не приводит к снижению тревоги. Содержательная область аффекта тоски ("Мне плохо") частично пересекается с содержательной областью аффекта тревоги ("Со мной может что-то случиться"), образуя общую область("Я болен").

Тревожный и тоскливый аффекты больных третьей группы (в которую вошли преимущественно пациенты с диагнозом атипичной тревожной депрессии) характеризуется отсутствием четко очерченного и устойчивого предмета. Аффективное и тревожное расстройства начинаются вне связи с предшествующими событиями. Фобии внешней угрозы носят вычурный нелепый характер. Содержательная область голотимной тоски ("Мир плох") пересекается с содержательной областью голотимной тревоги ("Мир опасен"), образуя общее поле ("Я незащищен").

Формирование ~ общей предметной области двух патологических аффектов отражается в структуре самооценки и особенностях субъективной семантики.

Общей характеристикой самооценки является отрицательная нагрузка на качества, связанные с проявлением эмоциональности. Понятие "эмоциональность" актуализирует у больных представления о тягостных переживаниях, составляя оппозицию здоровью и хорошему самочувствию. Выбор качеств, образующих "отрицательный" полюс совместно с параметром эмоциональности раскрывает содержательные отличия структуры самооценок трех групп больных. Для первой группы этой областью выступают настроение и самокритичность (клинически проявляющиеся в подавленности и чувстве вины). Во второй фуппе больных в качестве основного критерия самооценки и предмета переживаний выделяется состояние здоровья (клинически -ипохондрические опасения). В третьей группе структурные характеристики самооценки (недифференцированность, непонятность) не позволяют определенно выделить предметную область самооценки.

Общей характеристикой семантического пространства' обследованных больных выступает "субъективизация", выражающаяся в повышенной "оценочности" восприятия. Для первой группы характерна квалификация

стимулов с помощью двух оценочных факторов - эмоциональная оценка и степень предсказуемости объектов. Специфическое строение семантического поля проявляется з квалификации стимулов по степени субъективной близости, знакомости.

Вторую группу больных характеризует оценка стимулов исключительно через призму собственной безопасности.

Больные третьей группы квалифицируют стимулы в первую очередь по степени определенности. Любое неопределенное окружение оценивается этими больными отрицательно, поскольку может способствовать проекции страхов.

В разделе 4.3. обсуждается возможность построения патопсихологических синдромов для трех типов устойчивого сочетания депрессии и ОФР.

Первичным дефектом у больным первой группы выступает гипотимия в виде голотимной тоски' (слабость, снижение жизненного тонуса) как эндогенно возникающее расстройство, которое имеет своей причиной биологические изменения в организме (биохимические, органические и т.д.) Первичное расстройство вторично проявляется во всех сферах психической деятельности: динамических нарушениях мышления в виде истощаемости, утомляемости; перцептивном предпочтение знакомого, известного (отвечающего задаче экономии сил), неустойчивости или недостаточности мотивации. Третичным нарушением является реакция личности на болезнь в виде переживания собственной несостоятельности и вины перед близкими.

Нарушения у больных второй группы реализуются в основном в рамках личностной патологии. Базовое расстройство определяется особой мотивационной структурой больных, где ведущим. (смыслообразующим)

■ 1

выступает мотив самосохранения, выражающейся в повышенной заботе о своем здоровье и безопасности. Производными подобной мотивационной структуры являются искажение восприятия и нарушения личностной стороны мышления, проявляющиеся в чрезмерной пристрастности когнитивных процессов. Вторичные нарушения определяют гипертрофированное

внимание и переоценку своего соматического неблагополучия (гипернозогнозия).

Первичным нарушением у больных третьей группы является голотимные аффекты тоски и тревоги: гипотимия и нарушение способности к

у

структурированию внешнего мира. Вторичные расстройства: нарушения восприятия в виде когнитивной недифференцированное™ и операциональной стороны мышления. Вторичные нарушения определяют некритичное отношение к болезни: собственное болезненное состояние интерпретируется как тотальная угроза со стороны внешнего мира.

В заключении дан обзор основных результатов исследования.

По итогам исследования сформулированы следующие выводы.

1. В осиозе устойчивого сочетания (синдромальной коморбидности) депрессивных и обсессивно-фобических расстройств лежат эмоциональные нарушения, представленные патологическими аффектами тоски и тревоги.

2. Патологический характер, аффектов тоски и тревоги .р структуре депрессивного и обсессивно-фобического расстройств определяется утратой произвольности.

А. На феноменологическом уровне нарушение произвольности проявляется б навязчивом, . овладевающем характере патологических аффектов тоски и тревоги, и невозможности адекватной разрядки, ведущем к дезадаптации.

Б. Механизм утраты произвольности патологической тоски и тревоги заключается в нарушении связи аффекта с его предметом: либо ее недостаточности, либо избыточной жесткости:

3. Существование общей предметной области патологических аффектов тоски и. тревоги создает условия реализации синдромальной

коморбидности депрессивных и обсессивно-фобичеасих расстройств. Отношения между патологическим аффектами могут быть каузальными (когда предметное содержание одного аффекта может стать причиной возникновения другого), либо дополнительными (использование предметного содержания одного из аффектов для "опредмечивания" другого).

4. Экспериментально установленные структурные и содержательные характеристики патологических аффектов тоски и тревоги определяют типологические различия устойчивых сочетаний депрессии и ОФР.

A. Депрессии с содержательным комплексом вины и фобиями несостоятельности соответствует общая предметная область патологической тоски и тревоги - "Я несостоятелен".

Б. Депрессии с содержательным комплексом телесного неблагополучия и ипохондрическими фобиями соответствует общая предметная область - "Я болен"

B. Депрессии с содержательным комплексом уязвимости и фобиями внешней'угрозы соответствует общая предметная область - "Я незащищен".

5. Предложенный в работе методический комплекс может применяться для диагностики аффективных и тревожных расстройств, а также выбора психокоррекционных подходов при этой патологии.

-

Содержание работы отражено в следующих публикациях:

1 .Психологические механизмы синдромальной коморбидности депрессивных и обсессивно-фобических расстройств И Международная межвузовская конференция студентов и аспирантов по фундаментальным наукам "Ломоносов-94"(в печати). .

2.Самооценка больных с депрессивными и тревожными расстройствами II Международная межвузовская конференция студентов и аспирантов по фундаментальным наукам "Ломоносов-96"( в печати),

3. Проблема предметности эмоций в клинике аффективных расстройств (в соавторстве с АЖТхостовым) 11 Материалы I Всероссийской научной конференции по психологии Российского психологического общества "Психология сегодня" (31 января - 2 февраля 1996г.) Москва том 2, выпуск 3, с. .