автореферат и диссертация по психологии 19.00.04 для написания научной статьи или работы на тему: Восстановление речи у больных с афазией. Школа А.Р. Лурии и другие зарубежные подходы

Автореферат диссертации по теме "Восстановление речи у больных с афазией. Школа А.Р. Лурии и другие зарубежные подходы"

№

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В.ШЛОНОСОЕА

Факультет психологии

ШНИАРОВА Анна

ВОССТАНОВЛЕНИЙ РЕЩ У БОЛЪШХ С АФАЗИЕЙ: ИлОЛА А .Р. ЛЖИ И ^УГЖ аАРУБЕЫШ ПОДХОДЫ

1Э.Ш.04 - Медицинская психология

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва, 1992

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихология факультета психологии Московского государственного унлверсг тета им. М.Б.Ломоносова.

Научный руководитель - доктор психологических наук,

Официальные оппоненты - доктор психологических наук,

профессор С.Н.Карпова - кандидат психологических наук Е.М.Некрасова Ведущее учреждение - НИИ Дефектологии АПН СССР

на заседании специализированного Совета К.053.05.75. в МГУ им. иЛЗЛомоносова по адресу: г.Москва, К-9, пр. Маркса,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

профессор Л.С.Цветкова

Защита состоится

дом 18, корпус 5 , аудитория О Ю в

Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета, кандидат психологических наук, доцент

В.В.Николаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования» По статистике Всемирной Орга-язации Здравоохранения смертность от сосудистых заболеваний оловного мозга занимает третье место, а страдают этими завоеваниями 0,24-0,30$ населения. Для Чехо-Словакии это состав-яет ежегодно около 50 тысяч человек. Следует особо подчерк-уть , что половина этих больных - моложе 60 лет, и поэтому Чехо-Словакии проблема афазии требует своего безотлагатель-ого решения на серьезной основе с привлечении! научных иссле-ований в области нейропсихологии и восстановительного обуче-ия больных с афазией.

Публикации по изучению в области афазиологии появляются Чехо-Словакии редко, что затрудняет работу логопедов по овла-еншо теорией и практическими знаниями реабилитационной работы больными, страдающими афазией, а таксе вынуждает их зашство-ать зарубежные разработки, модифицируя и приспосабливая их к одному языку. Кроме того, отечественные реабилитаторы применит методики Грбка, Кимла, Тругларовой.

Таким образом, актуальность теш обуславливается, с одной тороны, большим количеством больных с афазией, и, о другой тороны, практическим отсутствием в нашей стране эффективных етодов восстановления речи, которые была бы специально разра-отаны для преодоления афазии с учетом ее природа и механиз-ов. Анализ литературы отечественных исследователей, а также йание практической работы с этш контингентои больных в пашей тране, дают нам основание говорить о преимущественно эмпири-еском подходе к восстановлению речи при афазии в Чехо-Слова-ии, а также о том, что логопедическая работа нередко своднт-я к попыткам преодоления внешних симптомов нарушения речи ри афазии, в то время как природа и механизмы этих нарушений зтаются вне поля зрения речевого терапевта. Современное сос-эяние научного знания в мире и развитие таких областей его ак нейропсихология, позволяют полагать, что описанное поло-еняе в логопедической практике работы с больными о афазией' элжно и может быть изменено.

Учитывая все вышесказанное, в настоящей работе предприми попытка дальнейшей разработки проблемы афазии и методов э преодоления. Для решения этой задачи мы остановились на - М)

сравнительном анализе эффективности методик нескольких авторов, чьи научные и методические позиции различаются. Это методики известного советского нейропсихолога Л.С.Цветковой, известного чешского врача-фонаатра Йозефа Киши (для чешской языка) и известного немецкого афазиолога-практика Ульрике Франке.

В основу нашего исследования положен нейропсихологичес-кий подход к анализу и методам преодоления дефектов речи при афазии. Нейропсихология является сравнительно молодой области научного знания, одним из основоположников которой является крупнейший психолог мира, советский исследователь А.Р.Лурия, много сделаший для теории и практики восстановления высших психических функций и преаде всего - речи при афазии.

До настоящего времени остается много дискуссионных вопр< сов по поводу классификации афазий, механизмов нарушений, методов восстановительной работы. Имеются серьезные расхождени,-между советской нейропсихологической школой и американской, использующей в своей работе с больными эмпирический подход.

В теоретической части нашей работы мы опирались на пред ставления советских нейропсихологов, разрабатывающих принципиально новый, научно обоснованный путь восстановления высши: психических функций, в основе которого лежит представление о высших психических функциях как социально-исторических по происхождению, опосредствованных и системных по строению и произвольных по протеканию, представление о функциональной системе как психофизиологической основе высших психических функций, а та гаке и учение о системной и динамической их лока лизации в головном мозге. Эти и ряд других положений, разработанных известными советскими исследователями Л.С.Выготским П.К.Анохиным, А.Р.1урия, А.НЛеонтьевым и др., позволили ина че подойти к проблеме путей, возможностей и методов восстановления высших психических функций. Особое место в решении проблем афазиологии занимает системный подход к восстановлению ШФ, разработанный А.Р.Лурией и Л.С.Цветковой.

Целью данной работы является поиск оптимальных путей и методов восстановительного обучения больных с афазией, повышения эффективности реабилитационной работы с помощью использования прогрессивных тучных и методических направлен^

- С5 -

этой области знания и практики, ¿та цель особенно актуальна I Чехо-Словакии в настоящее время.

В связи с этим нами были сформулированы следующие кон-зтные задачи:

1. Разработка специального скринингового теста для иссле-ваяия состояния шсиих психических фунвдий к насилу и по энчании курса восстановительного обучения СБратксла некий миологический тест - ЕАТ).

2. Проведение экспериментальных циклов восстановительного учения на основе использования ряда методик различных апологических направлений и выявление наиболее эффективных

них.

3. Сравнение с помощью БАГ результатов восстановительного учения больных с афазией с целью изучения эффективности медов, применяемых в различных научных школах.

Предметом исследования явилась речь больных во время оведения курсов восстановительного обучения и ответы боль-х в процессе тестирования.

Объектом исследования являлись больные с преимуществен-эфферентной моторной афазией.

Новизна работы заключается, прежде всего, в том, что ерше в ней проводится сравнительный анализ эффективности тодов восстановления речи при афазии разных научных школ , стран). Это по сути первая работа, в которой дается коли-ственный и качественный сравнительный анализ разных меток и их влияния на преодоление нарушений речи при эфферент-к моторной афазии. Новизна заключается и в том, что впервые Чехо-Словакии осуществлена адаптация нейропсихологических :тодов А.Р.Лурии обследования больных с афазией и применения [ндромного и качественного анализа дефекта по отношению к 1льным с афазией с целью выявления механизма нарушения речи, юме того, в работе проведена адаптация методов восстанови-1Льного обучения больных с афазией, разработанных Л.С.Цвет-1Вой в русле идей А.Р.Лурии. -

На защиту выносятся следующие положения: , Нейропсихологическая квалификация дефекта является необходимым компонентом в структуре восстановительного обучения больных с афазией.

•ть'

2. Эффективность методов восстановительного обучения во многом зависит от системного подхода к дефекту,, предполагающего использование "систем методов", а не отдельных разрозненных метод® и упражнений. "Система методов" воздейс вует на речь в делом, а не на отдельные ее вида или формы

3. Эффективность восстановления речь зависит от научного, а не эмпирического подхода к разработке методов обучения больных с афазией, требующего адекватности методов механизмам афазии и реализующего синдромный, а не симптоматический подход к анализу и преодолению дефекта.

Теоретическое значение работы состоит, в дальнейшей разработке научного обоснования методов реабилитации больных с афазией, углублении представлений об афазии в результате прс ведения сравнительного анализа дефекта, возникающего у люде! говорящих на различных языках.

Практическое значение нашей работы мы видим в повышенш эффективности восстановления речи у больных с афазией, т.к. она позволяет выбрать наиболее рациональные и эффективные ш тода восстановительного обучения и внедрить их в широкую логопедически практику и открывает путь к изучению их эффективности.

. Апробация работы. Материал диссертации отражен в 16 докладах, из них - 8 на международных конференциях, и в Г7 пуч ликациях (брошюра, учебные поообия, куриальные статьи), 3 статьи находятся в печати.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, пряло» ний (картиночкнй материал к восстановительному обучению, ыа< териал к ЕАТ) и списка литературы, включающего 130 названий Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 9 протоколов с результатами обследовали. а восстановительного обучения больных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Во введении обосновывается актуальность выбранной темы определяются цель, задачи, предмет и объект исследования. Обсуждается научная новизна., теоретическое и практическое з чение работа. Излагаются положения, которые выносятся на за

структура, и объем диссертация.

Первая глава предетавляет собой теоретическую часть рабо-;, в которой на основе анализа литературы, рассматривается м-мика проблемы теории и методов восстановления речи при афа-и, а такие и научных предзтавлений о ней. Мы кратко останемся на анализе содержания направлений п работ, отражающих зные этапы развития методов восстановительного обучения цри азии.

В 1885 году \Cusiznau/ первым начинает систематическое ¡чениэ нарушений речи у больных с афазией на основе лечебной ихотерапия, используя методы, которые ранее применялись при боте с глухими - оптико-тактильные методики. шолняет этот метод, подключая к нему письмо левой рукой. е/</з ЬасГы* и работали на основе метода повторения

южных (моторно трудных) бессмысленных слов, обращая особое • [икание'на артикуляции пациентов, Рго/пел+ и 7Псло</ отверг-I оптико-тактильный метод как неэффективный и основали вос-:ановление речи больных с афазией на так называемых "звуко-к картинах". §и+ипалп (1912) советует начинать восстановив речи 1он шзывает это'"лечебной работой" с речью) только юле некоторого покоя больного, когда на фоне медикаментазно-> лечения ожидается спонтанное улучшение речи. Фонпатры того >емени начинают лечить больных с нарушонгаз. речи через пол->да после набила заболевания. §и+ыпс,лг> подчеркивает,, что >и моторной афазии работу надо начинать над звуками в следую-м порядке: вначале следует отработать гласные звуки и лишь нем переходить к согласным. Он рекомендовал такие заниматься мнастикой речевых органов, использовать оптико-тактильные ¡тода, писать левой рукой, писать правой, если она в рабочем ютоянии. Он подчеркивал, что работа над произнесением слова ¡легчается, если перед больным находится картинка, соответст-тацая произносимому слову. §ч1гт«лп не отрицал и даже рэко-адовал опираться и на спонтанное восстановление речи, гсл-^/е/^ (1913) обращает внимание на дополнительные техничес-ю средства при работе с афазиками, такие как зеркало, ло-нка, а такие считал необходимой мануальную помощь терапевта. I же включил в свою работу создание картинного словаря для )льного с афазией. Нау^талп и (.1919) при

работе с моторной афазией считали необходимым обновление, тр нировку кинестетических движений.

Для этого этапа развития учения и практики восстановлен речи при афазии характерен механистический, подход к методам обучения, заимствованноеть их из других областей практики, и их несоответствие природе дефекта. Все это было отражением психоморфологического подхода к высшим психическим фунюшям, в том числе и речи, в их связи с мозгом.

Новый этап в изучении афазии, дачинается с периода Вторе мировой войны, которая предоставила, к сожалению, огромный эмпирический материал для исследования речевых нарушений, пс дробно описанных в работах Pe.ac.Aer- (1945) и 4946). ? ло л/л (1947) в своих исследованиях подчеркивал роль самоконтроля больного в процессе обучения. £е/</4/г/л

4948) разработал теорию, практику и организационные меропрЕ тия для работы с больными с афазией. В своей работе, он отмечает, что преморбидный уровень, личность больного влияют на тяжесть речевых нарушений, длительность самого заболевания I на продолжительность восстановительного периода. йгло{</

4949) считал весьма вредным психическое, и физическое перенапряжение для этих больных. Он предлагал для расширения вое монлостей общения обучать этих больных жестам, пантомимике I т.п. We.fi/naj,/> 4951) подчеркивал важность целостного подхс да в работе с больным, необходимость опоры на его личностные особенности и придавал большое значение профессиональной по; готовке речевого терапевта. 2оА/>е.// 4953) в своей работе описывает лечение афазии с помощью аудио-визуальной стимуляции с орального образа. Все перечисленные авторы являются представителями американской школы. Там же в США при работе с больными с афазией начинают применяться технические среде: ва, в частности, такое приспособление гак " ¿опционе. Маь-

", к которому Тау/ог и Магкх разработали словесш картаночный материал под общим названием " АсЛ/^е Й/елг/ Интерес к афазии в США проявился в создании при Бостонском университете афазиологического центра, основанного для изуч< ния и лечения афазии.

В эти года многие авторы пытаются определить главные принципы восстановления речи. Так в 1958 г. Когтей в

юей публикации говорит о том, что I) упражнения долзны быть юционально значимыми и вызывать только положительные эмоции, i работа должна начинаться гимнастикой голоса с использова-1ем ритма и мелодии, 3) необходимо применять гимнастику ре-iBoro аппарата (.оральную гимнастику).

Венгерские исследователи '/а*?о и (¡ereh ÍI959) раз-ботали программу восстанозительного обучения, основанную на пользовании возможности больных употреблять некоторые слова стихах и песнях.

В 1966 году В "/о ё-twu*. ctu (¡цда ОПубЛИКО-

на методика французских авторов и Ducame. ,

торые подчеркивают огромную роль семьи больного для успеш-стя реабилитационной работы. Широко известны работы немец-го исследователя £.¡ve.¡'$e.f (1961), который много занимался ■годом деблокадяя.

В 70-е года было опубликовано, много работ по афазии и, частности, по восстановлению мелодики речи. Так, bacfir (1972) описали метод поддерживающей интонационной запил в качестве методики для домашнего обучения, /¿о //гл 576) была разработана "рамковая программа" для лечения так зываемых "" афазий. Кроме того, этот автор в )ей работе использовал и невербальные коммуникативные сред-за, такие как жесты, мимика и др.

So то и соавт. 11973) предложили " -func.Jict\a1 Л/'е. i fc- ", в которой на основе всех жизненных ситуаций больного алья, работы, социальных контактов и т.п.) и с учетом его >аниченных возможностей строится индивидуальная реабялита->нная программа. Рое.с.к с соавт. 4977) занимаются разра-■кой лингвистическо-терапевтических'програш.

В Германии Ha^haflok (1979) разработал программу ис-дованяя и восстановления речи с помощью микроэлектронной :евой системы. Для этой цели им использовался soft »о/ч , «■в'vi>/*«. с цветным экраном. Им овладевали больше с мотор-афазией.

В 80-е годы Frank, Betftcn (США) описал технику визуаль-кошуникации, которая была разработана для шимпанзе. При оте с больными с афазией она не дала никаких результатов.

В 1980 году 5елсл (Бельгия) с соавт. занимался метода-

(01Г

ми графического изображения, которым руководят компьютер.. Осно ной пришил работа состоит в том, что печатная машина подключена к компьютеру, который на экране проставляет нуаное количество точек, соответствующее количеству букв в слове. Если буква выбращ неправильно, она не появляется ш экране и наобо рот. В случае двух ошибок больной дэлаен вернуться внонь к написанию слова. Таким образом методика улучшает визуальный контроль.

В 1982 году был издан материал с лингвистической программой упражнений для больных с афазией. Его авторами являются речевые терапевты , /¿о//«.л , oíte.dcrf и Ро-н-е*.

Willгпт и А>ес4 11984) провели исследования по теме спонтанного восстановления речи у больного с афазией. Авторы отмечают тот факт, что спонтанное улучшение минимально при наличии нарушений внимания у больного. Что касается понимания, то авторы не обнаружили его спонтанного восстановления. При восстановлении экспрессивной речи авторы отдают предпочтение работе с сшетными картинками.

В Чехо-Словакии первая работа по афазии принадлежит Ие,-ve,rcc-h , который опубликовал оригинальные работы, касающиеся кибернетической интерпретации афазий (1913). В I9S3 году чепе-кий врач Pe.iíк.an указал на. возможное изучение афазии с по- • мощью кибернетического подхода. Эти теории ке нашли своего, применения в восстановительном обучении. Лишь в 50-60-х годах начинается как исследовательская, так и восстановительная работа с больными с афазией. В Праге, в военной больнице была разработана методика обучения речи при афазии, ее автором, явился J. ¡¿¡ml . Он создал ее на базе рефлекторной теории. В чешской афаэкологической литературе появляются публикации Иг'Ьв.к , ¿е-чтапп , Ре-ИЛал , но они не вносят в теорию восстановительного обучения большого вклада. Известна такяе работа F. йгета , который описал работу с афазиками на базе методики J. I¿i mi о . Большой вклад в чешскую афазиологшо внесла в свое время M.Truk lár-o^á , которая составила общий картиночный материал восстановления речи. В нашей отечествен*» ной литературе известен у.МШа , который познакомил психологов и логопедов с работами А.Р.Лурии. В ¿983 году в Словакии была опубликована работа A tír/iiiorertj . Ока работала

группой из 30-ти больных, используя модифицированную методи-у т/г.

В 1985 г. fi.Mr-hg.ict п-сю для родственников больных была оздана простая в употреблении методика восстановления речи в омашних условиях, которая была опубликовага в виде брошюры и ашла свое применение.

Методические и теоретические исследования и практика это-о периода развития афазиологии и восстановительного обучения тличаются от предыдущего тем, что здесь уяе появляются попыт-и разработки, методов специально для афазия и новый взгляд на фазию. Однако, в целом и в этот период еще сильна тенденция акмствования методов и эмпирический подход к их разработке.

Мы очень кратко остановились на более чем столетнем перио-;е истории восстановления речи исследователями разных стран, ри анализе методов, которыми пользовались аыазиологи в разные ода, обращает на себя внимание их крайняя недифференцирован-:ость и отсутствие научного подхода к практике восстановитель-:ого обучения.

Новое учение о путях и методах восстановления речи при фазия появилось во время Второй мировой войны - в 40-е года ашего столетия, когда возникло и новое учение об афазии, бла-'одаря советским ученым - психологам, физиологам, неврологам ; др. Тогда же была создат новая область знания - яейропсихо-:огия - на стыке этих наук. Основоположником нейропсихология ¡ил известный в мире ученый - А.Р.Лурия, им же и было создано [овое учение об афазии, являющееся одной из составных частей [ейропсихология. В основе его лежат понятия, разработанные ! советской психологии Л.С.Выготским, А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лу-1Ией, А.В.Запорожцем, П.Я.Гальпериным и др.:

■ представление о высших психических функциях как явлениях, возникших в ходе общественно-исторического развития;

■ учение о функциональных системах или функциональных органах, как психологической основе психических функций и как единице интегративной работы мозга;

■ учение о динамической и системной локализации психических Функций в головном мозге, которое базируется на представлениях о сложной структуре ВПФ;

- понятие фактора, на основе которого проводатся качественны! анализ нарушения психических функций и вычленяется меха ни зг, нарушений;

- новое представление о нейропсихологическом симптоме;

- новое представление о нейропсихологическом синдроме.

Эти понятия и стали научной основой для понимания путей и возможностей восстановления высших психических функций Щветкова Л.С., 1935, с.50).

Значительный вклад в разработку проблем восстановления речи у больных с афазией был сделан в этот и последующий пер! од многими исследователями и прежде всего, В.М.Коганом, Э.С. Бейн. Э.С.Бейн принадлежит заслуга в разработке принципов и методов восстановления речи при афазии сосудистого происхожде ния.

Применение лингвистического подхода при анализе различнь форм нарушения речи и построение на этой основе специальных способов восстановления речи у больных с афазией получило свое отражение в исследованиях А.Р.Лурии, В.К.Орфинской, Л.С. Цветковой, Т.В.Ахутиной.

Клиническими проблемами афазии занимаются также В.В.Оп-пель, М.К.Шохор-Троцкая, Е.Н.Винарская.

Более подробно мы остановимся на анализе теоретических и методических разработок ученицы и сотрудницы А.Р.Лурии -Л.С.Цветковой. Важным в исследовательской работе по проблемам афазии является применение не только нейропсихологического, но и нейролингвистического анализа афазий, и опора на глубокие знания неврологти, физиологии, психологии и друтшс смежны областей знания. Под руководством Л.С.Цветковой были созданы не только ноше метода индивидуальных занятий, но разработаны также теория и метода социально-психологической реабилитации больных (групповые занятия) (Л.С.Цветкова, Ж.М.Глозман и со-авт., 19^5), а также метода,'позволяющие учитывать динамику восстановления речи в процессе, обучения больных и оценивать эффективность применяемых методов (Л.С.Цветкова, Т.В.Ахутиш, Н.М.Пылаева, 1975).

Л.С.Цветкова работала и над дальнейшим развитием теории восстановительного обучения. Ею были выдвинуты ноше принципы восстановительного обучения, ряд требований к методам и мате-

риалу обучения, а также и педагогических требований к проведению уроков. Кроме того,, был разработан и ряд новых, принципиально отличающихся от классических и современных методов преодоления дефектов речи при динамической, акустико-мнестической и моторной формах афазии.

Важными для оптимизации восстановительного обучения й повышения его эффективности являются исследования Т.В.Ахутиной, реализующие нейролингшстический подход к афазии.. Весьма полезными для восстановления речи при афазии являются данные, полученные в исследованиях Н.Н.Полонской и Т.В.Ахутиной о нарушениях функций глагола, о нарушениях семантического поля при разных формах афазии» Интересны и разработанные Л.С.Цветковой, Н.Н.Полонской и Н.М.Пылаевой аудио-визуальные методы»

Л.С.Цветковой и ЕЛД.Глозман проведено глубокое изучение аграмматизма при афазии, шделение его разных симптомов при. разных формах афазии, выделение психологического и лингвистического планов в понимания аграмматичной речи.

Дальнейшая работа в этом направлений должна углубить и -расширить наши представления о сущности афатических синдромов и стратегиях построения методических программ. Наша собственная работа является еще одним шагом на этом длительном и трудном пути.

Ео второй гласа ставится проблема наследования, списываются задачи и методика работы. Вше мы уже излагали проблему и задачи.

В исследования приняли участие 90 больных, которые были разделены на 3 группы для работы с тремя разными методиками.

Каждая из этих групп, в свою очередь, подразделялась на 3 подгруппы по степени тяжести дефекта: грубая, средняя и легкая (по 10 человек в каждой):

- подгруппа больных с грубыми нарушениями (примерно, 66-70$ нарушений речи);

- подгруппа больных со средними нарушениями (примерно, ЗП-66$);

- подгруппа, больных с легкими нарушениями речи (25-30$).

Все больные, принявшие участие в нашем эксперименте, в разное время перенесли нарушение мозгового кровообращения в системе вредней мозговой артерии слева и имели нарушения ре-

чи преимущественно по типу эфферентной моторной афазии. В группу входили мужчины и женщины в возрасте от 42 до 67 лег, средний возраст по группе составил 54 года.

Методика исследования.

Все больные, участвующие в нашем эксперименте, били обследованы разработанным нами специальным скрининговым тестом, который позволил достаточно быстро в клинических условиях без слонных вычислений оценить количественно и качественно с помощью графического изображения уровень нарушений речи, прак-сиса, гнозиса. Мы применяли этот тест, названный нами EAT, перед началом курса восстановительного обучения и по его окончании.

EAT включает 20 субтестов, разделенных на 4 блока. Первый блок состоит из 14 субтестов, направленных на диагностику экспрессивной речи. Второй блок исследует икпрессивную речь больного. Третий блок состоит из проб на исследование гнозиса, оптического и акустического. Последний, четвертый, блок оценивает состояние сферы праксиса.

Оценка производится следующим образом: выполнение каждого субтеста оценивается баллом от 0 до 5, таким образом за 20 субтестов можно получить максимальную оценку 100 баллов, что соответствует- 100$-ному выполнению теста. Полученные результаты представляются количественно 1в % или графически) и качественно.

Братиславекий Афазиологический Тест был апробирован на группе взрослых здоровых испытуемых, состоящей из 20 человек. Эти результаты в тексте работы обозначаются как "нормативные" при сравнении с данными, полученными на группах больных. EAT был разработан автором данного исследования и в настоящее, время им широко пользуются логопеды и афазиологи в Чехо-Сло-вакии.

Б третьей главе (экспериментальной части) представлен анализ работы по восстановительному обучению речи с больными трех групп с разными степенями тяжести афазии. С ниш велось восстановление речи ежедневно и планомерно приблизительно в течение одного месяца 1-2 раза по разным методическим материалам. Мы пользовались тремя методиками.

С первой группой больных восстановление речи осуществля-

лось по методике козефа Кпша. Этот чешет! исследователь афазии, считал необходимым работу над всеми речевыми функциями, и прежде всего над наиболее трушенной. Он был сторонником комплексного воздействия ва больного с афазией. В комплексную программу входят медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия. Основные принципы его работы следующие,

1. Необходимо тлеть план восстановительной работы.

2. Предполагается длительная работа с пациентом.

3. Выбор методик зависит от уровня (степени) трушения

речи.

4. Артикуляция и динамика заново разработанного элемента долнш многократно отрабатываться с опорой на слух и зрение -перед зеркалом,

5. Соединение звука и смысла должно происходить до тех пор, пока не наступит стереотипизация фонемы.

6. Ранее изученное, отработанное требует постоянного повторения.

7. Больного необходимо стимуллрость вопросами "Что это?", "Кто это?", "Что с ним делают?".

В. Основной стимул должен быть биологически значим для больного.

Логопед в работе с больным должен пользоваться, книгами, азбукой, магнитофоном к фиксировать в тетрада все, что происходит в процессе работы.

Эта методика не предполагает синдромологпческого анализа, имеет некоторый крен в сторону физиологически механизмов работы мозга, не учитывает современных данных психологии и нейропсихологии.

Со второй группой больных мы работали по методике У.Франке - немецкого исследователя. Эта методика представляет, собой комплекс упражнений для основных речевых функций. Это глобальная система упражнений не учитывает конкретную (форму афазии и степень тяжести, так как, по мнению автора, "каждый больной имеет свой симптоматический профиль" (1987), а, следовательно, нет необходимости такой генерализации^

Значительнее количество упражнений методики направлено на восстановление понимания. Вторая часть направлена на вое-

становление моторного компонента устной речи. Важность имеет работа над чтением - внутренним и вслух. В следующих упражнениях отрабатывается словарь больного, грамматические конструкции, лексические и лексико-грамматические конструкции. Специальный раздел включает упражнения для письма, начиная от самых простых -- написание букв, и кончая анкетой, которую должен составить больной. Специально выделен раздел по грамматическим упражнениям, которые направлены на. отработку лексико-граммати-ческих задач. В разделе "Счет" предполагается работа с картинками, реальными предметами, деньгами с ориентацией на общие задачи счета и га конкретные жизненные ситуации. В диссертации приводится часть стимульного материала методики Франке.

С третьей группой больных работа шла по методике Л.С.Цветковой, построенный на концептуальной основе нейропсихологичес-кой школы А.Р.Лурии.

Центральной задачей при эфферентной моторной афазии является преодоление инертности в речевом процессе. Целью является восстановление устной речи, писька, чтения, т.е. вербальных форм коммуникации (Цветкова Л.С., 1965, с.150). Мы пользовались методикой, которая включала: I* Прием повторения.

2. Ритмико-мелодаческяй метод.

3. Прием заканчивавши фразы.

4. Прием игр.

Перечисленные методы применяются на первой стадии обучения. Задачей второй стадии является восстановление активного произнесения отдельных слов. Мы пользовались методом последовательной активизации произнесения отдельных слов, снятия персевераций, который состоит из серий операций.

На третьей стадии обучения применялись следующие методы:

1. Прием заканчивания фразы недостающим словом.

2. Прием вербализации собственных действий.

3. Прием классификации флексий глаголов.

■ _ На четвертой стадии обучения мы применяли систему приемов:

1. Прием составления фраз по сюжетным картинкам.

2. Прием составления фраз по сериям сюжетных картинок.

3. Прием разбора предложений по частям речи.

К восстановлению собственной связной разговорной речи больного мы подходили в трех областях: I) чтение и письмо, 2) диалог, 3) ролевые речевые игры. . .

Все материалы подбирались так, чтобы они отвечали эмоциональности и индивидуальности больного. Все методики адаптировались к словацкому языку. Методику Ульрике Франке мы должны. были в связи с задачами нашего исследования осваивать заново: был сделан ее перевод на словацкий язык и реадаптация. Такая же работа была проделана в отношении методов А.Р.Лурии и Л.С. Цветковой.

В Заключении подводятся общие итоги проделанной работы, обсуждаются полученные результаты, их сопоставление, анализируется полученный экспериментальный материал, который дает возможность рассмотреть некоторые вопросы восстановительного . обучения. Это, прежде всего, вопросы зависимости эффективности методов от ряда их характеристик.

1. Происхождение методик.

а) Оригинальность и научная обоснованность или заимствование методик из других областей знания..

б) Эмпиризм или теретико-экспериментальный путь разработки методов.

2. Системное или изолированное, симптоматическое влияние методов на речь (на всю или отдельные ее виды).

3. Учет адекватности механизмам нарушения речи.

4. Учет форш афазии и степени тяжести речевого дефекта.

5. Степень участия терапевта в реализации методов.

Наш материал позволяет также сделать выводы и относительно неодинаковой динамики различных видов речи и выделить те условия или факторы, от которых зависит эта динамика в процессе восстановительного обучения.

При грубой степени афазии наиболее эффективными являются методики Франке Шрирост 18 баллов) и Цветковой (прирост 15 баллов). Методика Кимле оказалась наименее пригодной для этой группы больных (прирост 6 баллов).

При средней степени тяжести афазии наиболее" эффективными были методики Цветковой прирост 9,2 балла) и. Франке (прирост 8,5 балла) и менее эффективной оказалась методика Кимле (прирост 5,4 балла).

При легкой степени афазии эффективность всех методик оказалась одинаковой, хотя и незначительно превалирует эффективность методик Кимле и Франке (.прирост 4 балла), при приросте в 3,1 балла по методике Цветковой.

Качественный анализ материала с целью изучения эффективности методов разных авторов мы проводили по трем параметрам:

1. Изолированное или системное влияние методов на. речь.

2. Степень влияния метода на продуктивные и репродуктивные формы речи.

3. Степень участия, включенности терапевта в процесс выполнения больными задания.

Качественный анализ разработан на основе нейропсихологи-ческого анализа дефекта, выделения его механизма, на основе системного подхода к анализу и преодолению дефекта.

Методы Кимле и Франке для всех степеней тяжести афазии не обнаружили существенного влияния на все вида речи. Методика Цветковой, наоборот, влияет да динамику всех видов речи.

Далее, метода Кимле и Франке в меньшей степени влияют на динамику продуктивных фор.! речи в отличие от методов Л.С.Цвет-ковой, которые воздействуют не только системно, охватывая речь в целом, но преимущественно влияют на динамику продуктивных форл речи.

Анализ участия терапевта в процессе обучения показал следующее. Во-перзых, наибольшее участие терапевта в реализации методики и выполнения заданий с количественной стороны потребовала методика Франке, и особенно в работе с тяжелой степенью афазии. Здесь терапевту приходилось практически в течение всего обучения и у всех больных активно участвовать в выполнении задания. Кроме того, отсутствие четких правил .того, что и как надо делать, во многих случаях ведет к ятрогениза-ции больного и логопед вынужден, кроме непрерывной работы над упражнениями, психотерапевтически влиять на больного.

Методика Киыле также вынуждает логопеда постоянно работать с больным, объясняя ему что и как делать. Из-за этого у больного часто очень поздно возникает возможность самостоятельного речевого действия.

Методика Цветковой оказалась наиболее информативной, . содержательной и для больного и для терапевта. Ода требовала

шло разъяснительной работы (только инструкция по выполнению задания), и в этом смысле она практически не требовала участия терапевта.

Анализ материала показал в целом, что исследуемые нами методики принципиально различны по своему происхождению и строению, а также и по степени их эффективности в восстановительном обучении.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. По количественной характеристике результатов восстановления речи вез три методики показали пригодность к восстановительному обучению больных с эфферентной моторной афазией.

2. Количественный анализ результатов восстановления речи показал рост показателей по всегл трем методикам и для всех степеней тяжести эфферентной моторной афазии.

3. Количественные показатели дают основание сделать вывод о том, что все три методики с разной степенью эффективности влияют на данную форму афазии разной степени тяжести:

- для тяжелой степени афазии наиболее эффективными являются методики Цветковой и Франке;

- для средней степени тяжести - методики Цветковой и Кимле;

- для легкой степени тяжести - преимущество имеют методики Франке и Кимле.

4. Качественный анализ влияния методик на эффективность восстановления продуктивных форм речи и на полноту охвата видов речи показал, что наиболее э®ективнш,1и являются методика Л.С.Цветковой для всех степеней тяжести афазии, и в меньшей степени - методика Кимле для афазии тяжелой степени, и методика Франке для средней степени тяжести афазии.

5. По степени зависимости методик от количества и содер-' жанкя помощи педагога в процессе обучения наийенее зависимой является методика Л.С.Цветковой, а наиболее зависимой - методика Франке.,

6. Методика обследования больных ЛБАТ), разработанная автором и позволяющая определять не только форму афазии, но и степень ее тяжести, оказалась продуктивной и эффективной .для решения как специальных практических, так и научных задач.

По содержанию чиссертации опубликованы следующие работы:

HrncSiarovei A.;-Moznosti restitucie poruch fatickych funkcii. Treniin, 1985, Zbornik, s. 6

Hrn6iarov4 A. in сотр. VzEah urovne intelektu a osobnosti k reedukdcii redi a motoriky. Zivere&n^ spriva VII-5-5/7, Bratislava 1985, 15 s.

Hrnciarovci A. : Centreline poruchy redi; Logopedickci dokumenta-cia/zlepsovaci ndvrh, Bratislava 1985

Hrnciarovd A.: Ako pomoct pacientovi afatikovi. Obzor, Bratislava 1985, 24 s. - brozura

Hrnfiiarovci A.: Possibilities of restituting speech dissorders. Joint meeting of neurology, Praha, 1986, Abstracts.

Hrn£iarovci A. : К ргоЫётот diagnostiky afizie, Speci^lna pedagogika, 1., 1979, 36-37 s.

Hrnciarovd A. a kol.: Analyza poruch reii u mozgoviho poskodenia a ich ovplyvnenie reeduk&ciou, zdvereini sprava, Bratislava 1980, 180-307, c. 25

Hrnciarovd А.: К rieseniu problematiky afaxii, SpeciSlna pedagogika, 2., 1981 s. 60-62.

Hrnfiiarov4 A.; Tilingerovd V. ; V^znam reedukcie reci u pacientov s cievnou mozgovou prihodou. XVII. Dunajske sympozium v neuro-logii, MOSVA, 1984, Tezy

Hrnciarovi A.; in Bal^z J. a kol.: Interpersonilna komunika-cia a jej poruchy. Moznosti restitiicie fatickych poruch, 234-237 s. !9Sf

HrnSiarovd A.; Vyjidcikov£ M. ; Bartko D.; Vztah Orovne lr.tclektu a osobnosti k reedukcicii reci, Rehabilitacia-suplementum 36-37/88, 130-136 s.

Hrnciarovd A.; Czefalvag Z.; in Lechta V. a kol.; Logopedicke repetitorium - Afizia. Bratislava SPN 1990, 191-209.